RU2556787C2

RU2556787C2 - Method for creating arteriovenous fistula in patients with used vascular age

Info

Publication number: RU2556787C2
Application number: RU2013157886/14A
Authority: RU
Inventors: Эдуард Николаевич Григорьев; Утеугали Ганиевич Карсакбаев; Валерий Семёнович Тарасенко; Валерий Иргюнович Ким
Priority date: 2013-12-25
Filing date: 2013-12-25
Publication date: 2015-07-20
Also published as: RU2013157886A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to vascular surgery. An atreriovenous fistula is created between the common iliac artery and the common iliac vein. That is ensured by delivering a prosthesis in subcutaneous fat of the anterior abdominal wall and creating a loop-shaped tunnel.

EFFECT: method enables forming a permanent vascular access for haemodialysis possessing a high aesthetic effect without limiting motion activity, providing the high haemodialysis efficacy in the patients with the used vascular age.

1 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в сосудистой хирургии у больных с хронической почечной недостаточностью для программного гемодиализа.The invention relates to medicine and can be used in vascular surgery in patients with chronic renal failure for program hemodialysis.

Постоянный сосудистый доступ (ПДС) для подключения к экстракорпоральной системе гемодиализа традиционно осуществлялся через создаваемую операционным путем артериовенозную фистулу. За последние 50 лет было предложено более ста модификаций артериовенозных фистул, в основе которых лежит принцип формирования анастомоза между периферической артерией и близлежащей подкожной веной. Большинство из ранее предложенных методов создания артериовенозных фистул не находят в настоящее время широкого практического применения и представляют интерес с точки зрения развития вопроса. На сегодняшний день стратегическая задача гарантированного обеспечения постоянного сосудистого доступа осталась нерешенной. До 18% пациентов умирают по причине невозможности сформировать надежный сосудистый доступ для проведения гемодиализа, особенно это касается проблемной категории пациентов, (пожилой возраст, поликистоз почек, заболевания сердечно-сосудистой системы, использованный сосудистый ресурс на конечностях, гипотония) находящихся на программном гемодиализе.Permanent vascular access (PDS) to connect to the extracorporeal hemodialysis system has traditionally been through an arteriovenous fistula created by surgery. Over the past 50 years, more than a hundred modifications of arteriovenous fistulas have been proposed, which are based on the principle of the formation of an anastomosis between the peripheral artery and the adjacent saphenous vein. Most of the previously proposed methods for creating arteriovenous fistulas do not currently find wide practical application and are of interest from the point of view of the development of the issue. To date, the strategic task of guaranteed constant vascular access has remained unresolved. Up to 18% of patients die due to the inability to form reliable vascular access for hemodialysis, especially for the problem category of patients (elderly patients, polycystic kidney disease, diseases of the cardiovascular system, vascular resource used on the limbs, hypotension) undergoing hemodialysis.

Увеличение количества больных из-за улучшения качества программного гемодиализа, возрастания продолжительности жизни, расширения показаний к гемодиализу приводит к необходимости в проведении реконструктивных хирургических операций на сосудах, формировании нестандартных артериовенозных фистул. Во многих случаях формирование стандартной дистальной или проксимальной артериовенозной фистулы невозможно по причине многочисленных предшествующих сосудистых операций, индивидуальных особенностей архитектоники сосудов или их патологических изменений. В данных ситуациях выбор способа обеспечения постоянного сосудистого доступа обычно осуществляется между имплантацией синтетического сосудистого протеза, формированием ретроградной артериовенозной фистулы (патент на изобретение RU №2168951 C1), транспозицией вены конечности.An increase in the number of patients due to an improvement in the quality of programmed hemodialysis, an increase in life expectancy, and an increase in indications for hemodialysis leads to the need for reconstructive surgical operations on the vessels, the formation of non-standard arteriovenous fistulas. In many cases, the formation of a standard distal or proximal arteriovenous fistula is impossible due to the numerous previous vascular operations, individual features of the architectonics of the vessels or their pathological changes. In these situations, the choice of the method of ensuring constant vascular access is usually carried out between the implantation of a synthetic vascular prosthesis, the formation of a retrograde arteriovenous fistula (patent RU No. 2168951 C1), transposition of a limb vein.

Уровень техникиState of the art

АНАЛОГИ: В 1966 г. американский исследователь M.J. Brescia (Brescia M.J. Cimino J.E. Appel K. Hurwich B.J. Chronichemodialysisusingvenipunctu reandsurgicallycreatedarteriovenousfistula. N. Engl. J. Med. 1966; 275: 1089-1092) разработал операцию по формированию артериовенозной фистулы (АВФ) в качестве постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.ANALOGUES: In 1966, American researcher M.J. Brescia (Brescia MJ Cimino JE Appel K. Hurwich BJ Chronichemodialysisusingvenipunctu reandsurgicallycreatedarteriovenousfistula. N. Engl. J. Med. 1966; 275: 1089-1092) developed an operation for the formation of arteriovenous fistula (AVF) as a permanent vascular access for hemodialysis patients with chronic renal failure.

Постоянный сосудистый доступ (ПСД) для гемодиализа бывает 3-х видов:Permanent vascular access (PSD) for hemodialysis is of 3 types:

1. Нативная (из собственных сосудов) артериовенозная фистула (АВФ).1. Native (from own vessels) arteriovenous fistula (AVF).

2. Артериовенозный протез (АВП), который может быть аутогенным, аллогенным, ксеногенным и синтетическим.2. Arteriovenous prosthesis (AVP), which can be autogenous, allogeneic, xenogenic and synthetic.

3. Постоянный центральный венозный катетер (перманентный, он же манжеточный ЦВК).3. Permanent central venous catheter (permanent, it is a cuff CVC).

АВФ - это непосредственное сообщение между артерией и веной. АВП - сообщение между артерией и веной посредством сосудистого протеза, который может пунктироваться через кожу иглами для забора крови, получения кровотока через гемодиализный аппарат и возврата крови в сосудистую систему пациента. Набор стандартных нативных АВФ с общепринятыми в мире названиями включает радиоцефальную АВФ, брахиоцефальную АВФ, брахиобазилярную АВФ. Все АВФ по диаметру используемой артерии разделяются на дистальные (лучевая) и проксимальные (локтевая). Также можно разделить ПСД на первичные (когда используются сосуды в их естественном анатомическом положении), вторичные (с использованием перемещенных вен) и третичные (с использованием инородных материалов - протезов и катетеров).AVF is a direct communication between an artery and a vein. WUA is a communication between an artery and a vein by means of a vascular prosthesis that can be punctured through the skin with needles to collect blood, obtain blood flow through the hemodialysis apparatus, and return blood to the patient’s vascular system. A set of standard native AVFs with world-wide names includes radiocephalic AVF, brachiocephalic AVF, and brachiobasilar AVF. All AVF according to the diameter of the used artery are divided into distal (radial) and proximal (ulnar). PSD can also be divided into primary (when vessels are used in their natural anatomical position), secondary (using displaced veins) and tertiary (using foreign materials - prostheses and catheters).

К артериовенозным доступам предъявляются два основных принципиальных требования:There are two basic requirements for arteriovenous access:

а) достаточно объемная скорость кровотока в доступе. Низкая скорость ограничивает эффективность гемодиализа и повышается риск тромбоза. Для АВФ минимальной скоростью является 300 мл/мин. Рекомендуемая - 500-1000 мл/мин. Верхняя рекомендуемая граница отсутствует и определяется индивидуально по нарушениям регионарной или системной гемодинамики;a) a sufficiently volumetric blood flow velocity in the access. Low speed limits the effectiveness of hemodialysis and increases the risk of thrombosis. For AVF, the minimum rate is 300 ml / min. Recommended - 500-1000 ml / min. The upper recommended limit is absent and is determined individually by violations of regional or systemic hemodynamics;

б) поверхностное расположение, достаточная протяженность и прямолинейное направление пункционного сегмента фистульной вены (поверхностно расположенный участок вены, легкодоступный для пункции двумя диализными иглами). Это условие необходимо: для предотвращения рециркуляции крови между двумя близко расположенными диализными иглами (менее 6 см) - это приводит к снижению эффективности диализа; для безопасности, так как при пункции короткого и глубоко расположенного сосуда велика вероятность ошибки, ранения боковой или задней стенки, образования гематомы, тромбоза, инфицирования и потери доступа.b) superficial location, sufficient length and rectilinear direction of the puncture segment of the fistular vein (superficially located section of the vein, easily accessible for puncture with two dialysis needles). This condition is necessary: to prevent blood recirculation between two closely located dialysis needles (less than 6 cm) - this leads to a decrease in dialysis efficiency; for safety, since the puncture of a short and deeply located vessel makes it possible to make mistakes, injure the side or back wall, form a hematoma, thrombosis, infection and lose access.

Расположение сосудистого доступа на нижних конечностях не получило широкого распространения из-за большого количества осложнений.The location of vascular access on the lower extremities is not widespread due to the large number of complications.

Имплантация синтетического сосудистого протеза на бедре показана при невозможности формирования постоянного сосудистого доступа на верхних конечностях (Mandel S.R., McDougal E.G. Popliteal artery to saphenous vein vascular access for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet. 1985 Apr; 160 (4): 358-359) между бедренной артерией и большой подкожной веной, в случае недостаточного диаметра последней с бедренной веной. При статистически близких показателях сохранности функции частота хирургических осложнений и число требуемых реконструктивных вмешательств, имплантация синтетического сосудистого протеза на бедре связаны со значительно большим риском инфицирования сосудистого доступа по сравнению с верхними конечностями (Miller C.D., Robbin M.L., Barker J., Allon M. Comparison of arteriovenous grafts in the thigh and upper extremities in hemodialiysis patients. J Am Soc Nephrol. 2003 Nov; 14 (11): 2942-7), более частым развитием стеноза отводящей вены. Из-за наличия большого количества венозных ветвей, выраженных фасциальных пространств, механического давления часто возникают значительные затруднения кровотока. Подкожная жировая клетчатка бедра способствует более частому развитию постинъекционных гематом с их инфицированием с последующей потерей постоянного сосудистого доступа. Указанные осложнения наиболее часто возникают на медиальной поверхности бедра. Топографо-анатомические отношения сосудов в бедренном треугольнике снижают эффективность выполненного сосудистого доступа, так как наиболее ранимый анастомоз синтетического сосудистого протеза с веной находится медиальнее по отношению к артериальному.Implantation of a synthetic vascular prosthesis on the thigh is indicated when it is impossible to form a permanent vascular access on the upper extremities (Mandel SR, McDougal EG Popliteal artery to saphenous vein vascular access for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet. 1985 Apr; 160 (4): 358-359) between the femoral artery and a large saphenous vein, in case of insufficient diameter of the latter with a femoral vein. With statistically close indicators of the preservation of the function, the frequency of surgical complications and the number of reconstructive interventions required, the implantation of a synthetic vascular prosthesis on the thigh are associated with a significantly higher risk of vascular access infection compared with the upper limbs (Miller CD, Robbin ML, Barker J., Allon M. Comparison of arteriovenous grafts in the thigh and upper extremities in hemodialiysis patients. J Am Soc Nephrol. 2003 Nov; 14 (11): 2942-7), with more frequent development of stenosis of the abducent vein. Due to the presence of a large number of venous branches, pronounced fascial spaces, mechanical pressure, significant difficulties in blood flow often arise. The subcutaneous adipose tissue of the thigh contributes to the more frequent development of post-injection hematomas with their infection, followed by the loss of constant vascular access. These complications most often occur on the medial surface of the thigh. The topographic and anatomical relationships of the vessels in the femoral triangle reduce the effectiveness of the performed vascular access, since the most vulnerable anastomosis of a synthetic vascular prosthesis with a vein is more medial in relation to the arterial.

ПРОТОТИП. Наиболее близким к предлагаемому способу является способ формирования сосудистого доступа имплантацией синтетического сосудистого протеза на предплечье в виде петли. Способ широко использовался в США, где в больщинстве гемодиализных центров до последнего времени считался методом выбора первичного постоянного сосудистого доступа (Davidsonl. // Vascular access. Surgical and radiologic procrdures. /R.G. LandesCompany, Austin, USA - 1996. - 150 p.). Сущность метода заключается в создании сосудистого доступа путем анастомозирования синтетического сосудистого протеза с плечевой артерией (иногда лучевой артерией или локтевой артерией) и одной из поверхностных вен локтевой ямки (срединной кубитальной веной, срединной подкожной веной, срединной локтевой веной, большой подкожной веной, локтевой веной, лучевой веной), сосудистый протез при этом располагается в виде петли в подкожном тоннеле, сформированном на передней поверхности предплечья. Недостатком метода является пересечение артериальным и венозным участками протеза линии локтевого сгиба, что приводит к сдавлению сосудов и снижению скорости кровотока и предрасполагает к развитию тромбоза. Топографо-анатомические отношения сосудов играют значительную роль в наложении сосудистых анастомозов, что требует более сложного и широкого оперативного доступа. Тонкая подкожная жировая клетчатка, слабо выраженные фасциальные структуры недостаточно защищают синтетический сосудистый протез от внешних механических воздействий, мышечного давления и последствий медицинских манипуляций, способствуют образованию гематом с высоким риском инфицирования. С другой стороны, данная методика сохраняет возможность выполнения последующих операций по формированию сосудистого доступа на интактных проксимальных участках глубоких сосудов плеча. При имплантации на плече синтетический сосудистый протез может располагаться в петлевой или линейной конфигурации в рыхлой подкожной жировой клетчатке. В петлевом варианте могут возникнуть определенные трудности с оптимальной укладкой сосудистых анастомозов из-за топографо-анатомических отношений плечевая артерия и плечевая вена, и срединный нерв, последний часто располагается в непосредственной близости от указанных сосудов и при мобилизации сосудов происходит его травматизация с последующими неврологическими нарушениями. Расположение сосудистых анастомозов не всегда препятствует возникновению ретроградного кровотока и развитию синдрома венозной гипертензии. Использовать всю длину синтетического сосудистого протеза в петлеобразной и линейной конфигурации на конечностях не представляется возможным, а укорочение последних приводит к уменьшению времени функционирования протеза и снижению возможностей гемодиализа. В случае тромбоза в зоне анастомоза проведение ревизии связано с большими техническими трудностями хирургического плана.PROTOTYPE. Closest to the proposed method is a method of forming vascular access by implantation of a synthetic vascular prosthesis on the forearm in the form of a loop. The method was widely used in the USA, where in most hemodialysis centers until recently it was considered the method of choosing primary permanent vascular access (Davidsonl. // Vascular access. Surgical and radiologic procrdures. / R. G. Landes Company, Austin, USA - 1996. - 150 p.). The essence of the method is to create vascular access by anastomosing a synthetic vascular prosthesis with a brachial artery (sometimes a radial artery or ulnar artery) and one of the superficial veins of the ulnar fossa (median cubital vein, median saphenous vein, median ulnar vein, large saphenous vein, ulnar vein, radial vein), the vascular prosthesis is located in the form of a loop in the subcutaneous tunnel formed on the front surface of the forearm. The disadvantage of this method is the intersection of the arterial and venous sections of the prosthesis with the elbow line, which leads to vascular compression and a decrease in blood flow velocity and predisposes to the development of thrombosis. The topographic and anatomical relationships of the vessels play a significant role in the imposition of vascular anastomoses, which requires a more complex and widespread surgical access. Thin subcutaneous fatty tissue, weakly expressed fascial structures do not sufficiently protect the synthetic vascular prosthesis from external mechanical influences, muscle pressure and the effects of medical manipulations, and contribute to the formation of hematomas with a high risk of infection. On the other hand, this technique retains the ability to perform subsequent operations to form vascular access on intact proximal sections of the deep vessels of the shoulder. When implanted on the shoulder, a synthetic vascular prosthesis can be located in a loop or linear configuration in friable subcutaneous fat. In the looped version, certain difficulties may arise with the optimal placement of vascular anastomoses due to topographic and anatomical relations of the brachial artery and brachial vein, and the median nerve, the latter is often located in the immediate vicinity of these vessels and when it is mobilized, its trauma occurs with subsequent neurological disorders. The location of vascular anastomoses does not always prevent the occurrence of retrograde blood flow and the development of venous hypertension syndrome. It is not possible to use the entire length of the synthetic vascular prosthesis in a loop-like and linear configuration on the limbs, and shortening the latter leads to a decrease in the functioning time of the prosthesis and a decrease in the possibilities of hemodialysis. In the case of thrombosis in the anastomotic zone, an audit is associated with great technical difficulties in the surgical plan.

Недостатки способа. Учитывая, что скорость кровотока в синтетическом сосудистом протезе должна быть не менее 1000 мл/мин, а в большинстве случаев этот показатель превосходит данную величину в несколько раз (до 1,5-3 л/мин), венозная стенка, при одномоментном пуске кровотока и недостаточном диаметре вены, испытывает значительные гидродинамические нагрузки, что приводит к гиперплазии интимы, стенозу и, в финале, к тромбозу синтетического сосудистого протеза при скорости кровотока 600-800 мл/мин. Скорость кровотока более 2500 мл/мин по сосудистому доступу приводит к развитию расширения правых отделов сердца, формируя порок сердца по правому типу.The disadvantages of the method. Given that the blood flow velocity in a synthetic vascular prosthesis should be at least 1000 ml / min, and in most cases this indicator exceeds this value several times (up to 1.5-3 l / min), the venous wall, with simultaneous start of blood flow and insufficient vein diameter, experiences significant hydrodynamic loads, which leads to intimal hyperplasia, stenosis and, in the end, to thrombosis of a synthetic vascular prosthesis at a blood flow speed of 600-800 ml / min. A blood flow rate of more than 2500 ml / min through vascular access leads to the development of expansion of the right heart, forming a heart defect in the right type.

В последние годы отмечена четкая тенденция к ограничению показаний для первичного применения синтетического сосудистого протеза в качестве постоянного сосудистого доступа. Это объясняется статистически достоверно меньшей длительностью функционирования синтетического сосудистого протеза и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с нативными артерио-венозными фистулами (Hodges T.C. et al., 1997; Ifudu O. et al., 1997; Miller A. et al., 1997; Sparks S.R. et al., 1997; Bay W.H. et al., 1998; Berardinelli L. et al., 1998; Giorcelli G. et al., 1998; Golledge J. et al., 1999; Brattich M. 1999; Chia K.H. et al, 1999; Cinat M.E. et al., 1999; Rodriguez J.A. et al., 1999; Astor B.C. et al., 2000; Miller P.E. et al., 2000; Gradman W.S. et al., 2001; Turmel-Rodrigues L. et al., 2000; Ascher E. et al., 2001). У больных с низкими цифрами артериального давления использование синтетических протезов считается нецелесообразным. Синтетический сосудистый протез, как инородное тело, более подвержен бактериальному инфицированию, что приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений. Осложнения, сопровождающие эксплуатацию протезов, сходны с таковыми у артериовенозных фистул. Это тромбоз, стеноз, псевдоаневризима, синдром венозной гипертензии, синдром «обкрадывания», инфицирование, аррозивное кровотечение, околопротезная серома, сердечно-легочная недостаточность, эрозия кожных покровов, неврологические нарушения.In recent years, there has been a clear tendency to limit the indications for the initial use of a synthetic vascular prosthesis as a permanent vascular access. This is due to the statistically significantly shorter duration of the functioning of the synthetic vascular prosthesis and the greater number of necessary corrective procedures (thrombectomy and angioplasty) in the immediate and remote postoperative period compared to native arteriovenous fistulas (Hodges TC et al., 1997; Ifudu O. et al. , 1997; Miller A. et al., 1997; Sparks SR et al., 1997; Bay WH et al., 1998; Berardinelli L. et al., 1998; Giorcelli G. et al., 1998; Golledge J. et al., 1999; Brattich M. 1999; Chia KH et al., 1999; Cinat ME et al., 1999; Rodriguez JA et al., 1999; Astor BC et al., 2000; Miller PE et al., 2000; Gradman WS et al., 2001; Turmel-Rodrigues L. et al., 2000; Ascher E. et al., 2001). In patients with low blood pressure, the use of synthetic prostheses is considered inappropriate. A synthetic vascular prosthesis, like a foreign body, is more susceptible to bacterial infection, which leads to an increase in the frequency of infectious complications. The complications accompanying the use of prostheses are similar to those of arteriovenous fistulas. These are thrombosis, stenosis, pseudo-aneurysm, venous hypertension syndrome, “robbery” syndrome, infection, arrosive bleeding, peri-prosthetic seroma, cardiopulmonary failure, skin erosion, neurological disorders.

Все положительные и отрицательные стороны вышеперечисленных способов были учтены нами при формировании постоянного сосудистого доступа у пациентов с предшествующими многочисленными сосудистыми операциями, гипотонией, гиперкоагуляцией.All the positive and negative sides of the above methods were taken into account by us in the formation of constant vascular access in patients with previous multiple vascular operations, hypotension, and hypercoagulation.

Задача изобретения - разработать постоянный сосудистый доступ для программного гемодиализа, обеспечивающий высокую эффективность гемодиализа, долговечность и простоту использования доступа, с минимальными осложнениями эксплуатации и возможностью быстрого устранения осложнений, применением его у пациентов с использованным сосудистым ресурсом на верхних и нижних конечностях, при гипотонии как обеспечивающий адекватный кровоток по постоянному сосудистому доступу и работу аппарата «искусственная почка», обладающим высоким косметическим эффектом и не ограничивающим двигательную деятельность пациента.The objective of the invention is to develop a permanent vascular access for program hemodialysis, providing high hemodialysis efficiency, durability and ease of use of access, with minimal complications of operation and the ability to quickly eliminate complications, its use in patients with used vascular resource on the upper and lower extremities, with hypotension as providing adequate blood flow for constant vascular access and the operation of the artificial kidney apparatus, which has high cosmetic skim effect and does not limit the motor activity of the patient.

Новизна изобретения заключается в совокупности факторов, которые в комплексе являются новыми и неизвестными исходя из уровня техники: для постоянного сосудистого доступа используются магистральные сосуды большего диаметра, которые обеспечивают иные условия кровотока в условиях забора и возврата крови при программном гемодиализе, а положение сосудистого протеза в глубоком слое подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки снижает риск осложнений в виде гематом, воспаления, травматических повреждений.The novelty of the invention lies in a combination of factors that are new and unknown based on the prior art: for larger vascular access, larger vessels of the greater diameter are used, which provide different blood flow conditions in conditions of blood sampling and return during hemodialysis, and the position of the vascular prosthesis in deep a layer of subcutaneous fatty tissue of the anterior abdominal wall reduces the risk of complications in the form of hematomas, inflammation, and traumatic injuries.

Раскрытие изобретения. Способ заключается в том, что артериовенозную фистулу формируют между общей подвздошной артерией и общей подвздошной веной и проведением протеза в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки с формированием петлеобразного тоннеля необходимой длины.Disclosure of the invention. The method consists in the fact that an arteriovenous fistula is formed between the common iliac artery and the common iliac vein and the prosthesis in the subcutaneous fatty tissue of the anterior abdominal wall with the formation of a loop-like tunnel of the required length.

Технический результат. Большой диаметр общей подвздошной вены, отсутствие клапанного аппарата, толстая и эластичная венозная стенка обеспечивают ламинарный кровоток и способствуют приему больших объемов крови. Соответствие большого диаметра подвздошных сосудов и синтетического сосудистого протеза большой длины обеспечивает высокую скорость кровотока, что препятствует возникновению тромбоза и не приводят к гидродинамическим и гемодинамическим нарушениям. Подвздошные сосуды имеют больший калибр, высокую скорость кровотока, магистральный тип строения. Это минимизирует гемодинамические нарушения, облегчает формирование сосудистых анастомозов, позволяет использование синтетического сосудистого протеза максимальной длины и большего диаметра. Увеличивается расстояние между иглами (более 6 см), осуществляющими забор и возврат крови аппаратом «искусственная почка». Этим достигается повышение эффективности гемодиализа (повышение степени очистки крови, отсутствие смешивания крови при ее заборе и возврате). За счет большой длины (50 см) синтетического сосудистого протеза уменьшается степень его повреждения при последующих пункциях. Подкожная жировая клетчатка на передней брюшной стенке имеет два слоя. Глубокий слой обладает большей плотностью, в основном за счет фасциального каркаса. Присутствует развитая система кровеносных и лимфатических сосудов. Это препятствует развитию обширных гематом, снижается риск развития инфекционных осложнений. Положение синтетического сосудистого протеза в глубоком слое жировой клетчатки обеспечивает его защиту от внешних и внутренних механических воздействий при сохранении доступности ССП для пункций.The technical result. The large diameter of the common iliac vein, the absence of a valvular apparatus, and the thick and elastic venous wall provide laminar blood flow and facilitate the reception of large volumes of blood. The correspondence of the large diameter of the iliac vessels and the synthetic vascular prosthesis of large length provides a high blood flow velocity, which prevents the occurrence of thrombosis and does not lead to hydrodynamic and hemodynamic disturbances. The iliac vessels have a larger caliber, high blood flow velocity, and the main type of structure. This minimizes hemodynamic disturbances, facilitates the formation of vascular anastomoses, and allows the use of a synthetic vascular prosthesis of maximum length and larger diameter. The distance between the needles (more than 6 cm) increasing the collection and return of blood by the "artificial kidney" apparatus increases. This achieves an increase in the effectiveness of hemodialysis (an increase in the degree of blood purification, the absence of mixing of blood during its collection and return). Due to the large length (50 cm) of the synthetic vascular prosthesis, the degree of damage to it decreases during subsequent punctures. Subcutaneous fatty tissue on the anterior abdominal wall has two layers. The deep layer has a higher density, mainly due to the fascial frame. There is a developed system of blood and lymph vessels. This prevents the development of extensive hematomas, and reduces the risk of developing infectious complications. The position of the synthetic vascular prosthesis in the deep layer of adipose tissue provides its protection against external and internal mechanical influences while maintaining the accessibility of the MSC for punctures.

Способ осуществляется следующим образом. Формирование постоянного сосудистого доступа методом имплантации синтетического сосудистого протеза осуществляют под эпидуральной анестезией параректальным разрезом брюшной стенки справа или слева. Внебрюшинно выделяют общую подвздошную артерию на протяжении 4-5 см и берут на турникеты. Далее выделяют и мобилизуют наружную подвздошную вену на протяжении 6-8 см. На артерию накладывают сосудистые зажимы, на расстоянии, достаточном для формирования сосудистого анастомоза, производят линейный разрез артериальной стенки длиной 5-7 мм. Между артерией и артериальным концом синтетического сосудистого протеза формируют сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» артерии. Венозный конец синтетического сосудистого протеза выводят в глубокий слой подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, где формируют тоннель на передней брюшной стенке, соответствующий длине протеза и формированию венозного анастомоза. Сохранение всей длины протеза необходимо для его максимального использования и уменьшения количества осложнений. На вену накладывают сосудистые зажимы, венозную стенку рассекают вдоль на 1,5 см, формируют сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» вены. Сначала снимают зажимы с вены, при недостаточном гемостазе накладывают единичные узловые швы как на венозный анастомоз, так и на артериальный. Затем снимают зажимы с артерии. Пульсация должна определяться на всем протяжении синтетического сосудистого протеза. Дополнительно производят гемостаз в ране. Рану послойно ушивают наглухо, при необходимости оставляют резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики и антикоагулянты. Схема осуществления способа представлена на фиг.1: 1 - общая подвздошная артерия, 2 - общая подвздошная вена, 3 - синтетический сосудистый протез, 4 - зона артериального анастомоза, 5 - зона венозного анастомоза.The method is as follows. The formation of permanent vascular access by implantation of a synthetic vascular prosthesis is carried out under epidural anesthesia with a pararectal section of the abdominal wall on the right or left. Extraperitoneally secrete the common iliac artery for 4-5 cm and take on the turnstiles. Next, the external iliac vein is isolated and mobilized for 6-8 cm. Vascular clamps are applied to the artery, at a distance sufficient to form a vascular anastomosis, a linear section of the arterial wall is made 5-7 mm long. Between the artery and the arterial end of the synthetic vascular prosthesis, a vascular anastomosis of the type "end to side" of the artery is formed. The venous end of the synthetic vascular prosthesis is brought into the deep layer of subcutaneous fatty tissue of the anterior abdominal wall, where a tunnel is formed on the anterior abdominal wall corresponding to the length of the prosthesis and the formation of a venous anastomosis. Preservation of the entire length of the prosthesis is necessary for its maximum use and to reduce the number of complications. Vascular clamps are applied to the vein, the venous wall is cut 1.5 cm lengthwise, a vascular anastomosis of the type “end to side” of the vein is formed. First, clamps are removed from the vein, with insufficient hemostasis, single nodal sutures are applied both to the venous anastomosis and to the arterial. Then remove the clamps from the artery. Ripple should be determined throughout the synthetic vascular prosthesis. Additionally produce hemostasis in the wound. The wound is sutured in layers tightly, if necessary, leave a rubber graduate. In the postoperative period, antibiotics and anticoagulants are prescribed. The scheme of the method is presented in figure 1: 1 - common iliac artery, 2 - common iliac vein, 3 - synthetic vascular prosthesis, 4 - zone of arterial anastomosis, 5 - zone of venous anastomosis.

Нами первые было выполнено 11 операций по формированию постоянного сосудистого доступа. Пациентами явились 8 женщин и 3 мужчины. Средний возраст пациентов составил 67 лет. В одном случае через сутки после операции наблюдался тромбоз синтетического сосудистого протеза, произошедший по техническим причинам (перегиб протеза), устраненный хирургическим путем. По результатам наших операций долговременная выживаемость постоянного сосудистого доступа составляла от 3 до 18 месяцев и была пожизненной.We were the first to perform 11 operations to form a permanent vascular access. Patients were 8 women and 3 men. The average age of the patients was 67 years. In one case, a day after the operation, a thrombosis of a synthetic vascular prosthesis was observed, which occurred for technical reasons (kink of the prosthesis), which was removed surgically. According to the results of our operations, the long-term survival of constant vascular access ranged from 3 to 18 months and was life-long.

Внедрение данного способа позволит улучшить результаты формирования постоянного сосудистого доступа у проблемной категории пациентов (пожилой возраст, поликистоз почек, заболевания сердечно-сосудистой системы, использованный сосудистый ресурс на конечностях, гипотония), находящихся на программном гемодиализе. Расположение синтетического сосудистого протеза принципиально отличается от применяемых, поскольку показатели длины и диаметра протеза, а также используемые сосуды обеспечивают иные условия кровотока.The implementation of this method will improve the results of the formation of constant vascular access in a problem category of patients (advanced age, polycystic kidney disease, diseases of the cardiovascular system, vascular resource used on the limbs, hypotension) undergoing hemodialysis. The location of the synthetic vascular prosthesis is fundamentally different from that used, since the length and diameter of the prosthesis, as well as the vessels used, provide different blood flow conditions.

Способ отличается возможностью его применения у пациентов с использованным сосудистым ресурсом и невозможностью осуществления иного из существующих постоянных сосудистых доступов.The method is characterized by the possibility of its use in patients with a used vascular resource and the inability to implement one of the existing permanent vascular accesses.

Совокупность указанных факторов, действующих в комплексе, с нашей точки зрения, представляются новыми и соответствуют изобретательскому уровню, а существенные признаки заявленного объекта необходимы и достаточны для осуществления предлагаемого способа.The combination of these factors operating in the complex, from our point of view, seems new and corresponds to the inventive step, and the essential features of the claimed object are necessary and sufficient for the implementation of the proposed method.

Таким образом, формирование постоянного сосудистого доступа по данному способу позволяет за достаточно короткое время получить полноценный сосудистый доступ с адекватным кровотоком и минимальным количеством осложнений у пациентов с гемодинамическими нарушениями (гипотония), отсутствием подходящих сосудов, исчерпыванием ресурсов сосудов конечностей. Большой калибр подвздошных сосудов обеспечивает высокую скорость кровотока, до 1,7 л/мин, использование синтетического сосудистого протеза большой длины, формирование сосудистых анастомозов под прямым углом, предотвращает тромбообразование, сохраняя возможность ревизии при тромбозах в зоне анастомозов. Обширная лимфатическая и сосудистая сеть уменьшает риск гнойных осложнений. Следует отметить, при клинической апробации способа отсутствие гнойно-септических осложнений и тромбозов при данной локализации синтетического сосудистого протеза, удобство для пункции, косметический эффект, травмозащищенность - использование бандажей.Thus, the formation of a constant vascular access by this method allows for a sufficiently short time to obtain full vascular access with adequate blood flow and a minimum of complications in patients with hemodynamic disorders (hypotension), the absence of suitable vessels, and the exhaustion of limb vascular resources. The large caliber of the iliac vessels provides a high blood flow rate, up to 1.7 l / min, the use of a synthetic vascular prosthesis of large length, the formation of vascular anastomoses at a right angle, prevents thrombosis, while maintaining the possibility of revision during thrombosis in the anastomotic zone. An extensive lymphatic and vascular network reduces the risk of purulent complications. It should be noted, during clinical testing of the method, the absence of purulent-septic complications and thrombosis with a given location of the synthetic vascular prosthesis, convenience for puncture, cosmetic effect, injury protection - the use of bandages.

ЛитератураLiterature

1. Боровой С.Г. История нефрологии, www.hd13.ru/article/1442.1. Borovoy S.G. History of Nephrology, www.hd13.ru/article/1442.

2. Клейза В.Ю. Дайнис Б.Э. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу. Вильнюс, 1980.2. Kleisa V.Yu. Dainis B.E. Angiosurgical aspects of preparing the patient for hemodialysis. Vilnius, 1980.

3. Лашутин С.В. Мировая история гемодиализа. Нефрология, 2004, т. 8, №3, стр.107.3. Lashutin S.V. World history of hemodialysis. Nephrology, 2004, v. 8, No. 3, p. 107.

4. Мойсюк Я.Г. Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. 2004.4. Moisyuk Ya. G. Belyaev A.Yu. Permanent vascular access for hemodialysis. 2004.

5. Мойсюк Я.Г. Биопротезы и вены пуповины человека в качестве АВФ для гемодиализа. Дисс… канд. мед. наук. МОНИКИ им. Владимирского. М., 1987.5. Moisyuk Ya. G. Bioprostheses and human umbilical cord veins as AVF for hemodialysis. Diss ... cand. honey. sciences. MONICA them. Vladimirsky. M., 1987.

6. Филипцев П.Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после пересадки почки. Дисс… докт. мед. наук. НИИТиИО. М., 1989.6. Filiptsev P.Ya. Clinic, diagnosis and treatment of surgical complications in patients on hemodialysis and after a kidney transplant. Diss ... doctorate. honey. sciences. NIITiIO. M., 1989.

7. Best practice in vascular access. Edited by Jan Tordoir. Turin 2010.7. Best practice in vascular access. Edited by Jan Tordoir. Turin 2010.

8. Brescia M.J. Cimino J.E. Appel K. Hurwich B.J. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092.8. Brescia M.J. Cimino J.E. Appel K. Hurwich B.J. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092.

9. Klaus Konner. History of vascular access for haemodialysis. NDT №4 2005. Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access. C. Ronco, NW Levin. Shwitzerland 2004.9. Klaus Konner. History of vascular access for haemodialysis. NDT No. 4 2005. Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access. C. Ronco, NW Levin. Shwitzerland 2004.

10. Vascular access. A practical guide. Edited by Haimov. New-York 1987. Vascular access simplified. Editedby Alun Davies & Christopher Gibbons. UK10. Vascular access. A practical guide. Edited by Haimov. New-York 1987. Vascular access simplified. Editedby Alun Davies & Christopher Gibbons. UK

Claims

A method of forming an arteriovenous fistula in patients with a used vascular resource, which consists in performing a prosthesis in the subcutaneous fat and creating end-to-side vascular anastomoses between the artery and the prosthesis, characterized in that the arteriovenous fistula is formed between the common iliac artery and the common iliac vein and carry out a prosthesis in the subcutaneous fatty tissue of the anterior abdominal wall with the formation of a loop-like tunnel of the required length.