Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной кардиологии, и может быть использовано при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях.The invention relates to medicine, namely to interventional cardiology, and can be used for x-ray endovascular interventions on the coronary arteries.
На сегодняшний день проблема ишемичекой болезни сердца (ИБС) остается крайне обсуждаемой, как среди кардиологов, так и среди сердечно-сосудистых и рентгеноэндоваскулярных хирургов. Многие вопросы данной патологии до сих пор остаются открытыми, в частности вопросы лечения многососудистых поражений, точнее сказать бифуркационных поражений (БП) коронарных артерий. Одной из сложных проблем транлюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования является устранение бифуркационного стеноза. В настоящее время предложено множество методик эндоваскулярного лечения БП: kissing ballons. Provisional Т - стентирование, Т - стентирование, модифицированные Т - стентирования, «Culotte», «V» метод, «simultaneous kissing stents», техника «создание проксимальной воронки», «Y» - метод, методика «Crush». (См. «Частные вопросы коронарной ангиопластики, (издание второе, переработанное и дополненное)», Новосибирск, 2008; В.И. Гонюков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев, А.В. Протопопов, А.Н. Федорченко, стр.38-52). Во всех представленных выше методиках используются два и более коронарных проводников, один из которых заводится в основную ветвь, второй в боковую, и далее выполняется та или иная методика устранения БП. Но при выполнении вышеуказанных способов реконструкции БП возникают сложности с проведением проводника в боковую ветвь, ввиду: 1) наличия устьевого стеноза вторичной ветви, 2) эффекта «snow - plough», 3) двойного перекрытия устья вторичной ветви, за счет имплантации стента в стент при рестенозах. Существует ряд методов для выполнения данной процедуры: 1) с использованием более жестких управляемых проводников (например, Rinato, Asahi Intecc, Aichi, Japan) с загибом кончика на 90° и более; 2) метод подведения к кончику проводника баллонного катетера; 3) использования устройств типа floppy (например, Universal, Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA); 4) использование гидрофильных проводников (например, Pilot, Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA); 5) формирование петли на кончике проводника дистальнее боковой ветви; 6) дилатация основной ветви, с целью расширения ячейки стента; 7) использование ориентируемого микрокатетера (См. «Частные вопросы коронарной ангиопластики (издание второе переработанное и дополненное)», Новосибирск, 2008; В.И. Гонюков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев, А.В. Протопопов, А.Н. Федорченко, стр.39-40; «Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов», Москва 2008, Л.А Бакерия, Б.Г. Алекян, Том 3 стр.430).To date, the problem of coronary heart disease (CHD) remains highly discussed, both among cardiologists, and among cardiovascular and X-ray endovascular surgeons. Many issues of this pathology still remain open, in particular, the treatment of multivascular lesions, more precisely, bifurcation lesions (BP) of coronary arteries. One of the complex problems of transluminal balloon angioplasty (TLBAP) and stenting is the elimination of bifurcation stenosis. Currently, many methods of endovascular treatment of PD have been proposed: kissing ballons. Provisional T - stenting, T - stenting, modified T - stenting, “Culotte”, “V” method, “simultaneous kissing stents”, “proximal funnel creation” technique, “Y” - method, “Crush” technique. (See "Particular Issues of Coronary Angioplasty, (second edition, revised and supplemented)", Novosibirsk, 2008; V.I. Gonyukov, I.P. Zyryanov, A.G. Osiev, A.V. Protopopov, A.N. . Fedorchenko, pp. 38-52). In all the above methods, two or more coronary conductors are used, one of which is inserted into the main branch, the second into the lateral one, and then this or that technique of BP removal is performed. But when performing the above methods of BP reconstruction, it is difficult to guide the conductor into the lateral branch, due to: 1) the presence of wellhead stenosis of the secondary branch, 2) the “snow-plough” effect, 3) double overlapping of the mouth of the secondary branch due to implantation of the stent into the stent with restenosis. There are a number of methods for performing this procedure: 1) using more rigid controlled conductors (for example, Rinato, Asahi Intecc, Aichi, Japan) with a tip bend of 90 ° or more; 2) the method of bringing to the tip of the conductor of a balloon catheter; 3) the use of devices such as floppy (for example, Universal, Abbott Vascular / Guidant Santa Clara, CA); 4) the use of hydrophilic conductors (e.g. Pilot, Abbott Vascular / Guidant Santa Clara, CA); 5) the formation of a loop at the tip of the conductor distal to the lateral branch; 6) dilatation of the main branch, in order to expand the stent cell; 7) the use of an oriented microcatheter (See "Particular Issues of Coronary Angioplasty (second edition revised and supplemented)", Novosibirsk, 2008; V.I. Gonyukov, I.P. Zyryanov, A.G. Osiev, A.V. Protopopov, A.N. Fedorchenko, pp. 39-40; “Manual on X-ray endovascular surgery of the heart and blood vessels”, Moscow 2008, L.A. Bakery, B.G. Alekyan, Volume 3, p.430).
Прототипом изобретения является способ Provisional Т - стентирование с использованием гидрофильного проводника типа Pilot, с углом загиба кончика 90° и более (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA). (См. «Частные вопросы коронарной ангиопластики (издание второе переработанное и дополненное)», Новосибирск, 2008; В.И. Гонюков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев, А.В. Протопопов, А.Н. Федорченко, стр.39-40), заключающийся в следующем: первым этапом выполняется пункция правой бедренной артерии (ПБА), либо пункция правой лучевой артерии (трансрадиальный доступ) по Сильденгеру, катетеризация устья левой коронарной артерии (ЛКА) катетером 6F или 7F и более, выполняется коронароангиография (КАГ), выявляется БП, (например, тип 0,1,1 по Medina); оценивается диаметр боковой ветви и степень ее заинтересованности в кровоснабжении миокарда. Вторым этапом выполняется замена диагностического катетера на guide катетер 6F или 7F, через который заводится первый коронарный проводник в основную ветвь, затем второй коронарный проводник заводится в боковую ветвь, после чего по первому проводнику выполняется имплантация стента в область стеноза, зажимая тем самым второй проводник между стенкой сосуда и стентом. Третьим этапом после удаления доставочного баллона, выполняется попытка заведения первого проводника в боковую ветвь через ячейку ранее установленного стента основной ветви, но данная процедура не всегда завершается успешно, в некоторых случаях возникают проблемы с заведением проводника. В результате чего при длительных безуспешных попытках используется гидрофильный проводник типа Pilot (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA). После чего второй проводник удаляется из боковой ветви и заводится в основную. Заключительным этапом операции является выполнение kissing дилатации с использованием двух баллонных катетеров. В случае неудовлетворительного ангиографического результата операции (наличие выраженного остаточного стеноза боковой ветви, диссекции боковой ветви, снижения кровотока <3 градации по TIMI или клинических или ЭКГ признаков ишемии) выполняется имплантация стента в боковую ветвь. Недостатком данного метода являются: удлинение времени процедуры проведения первого проводника в боковую ветвь; необходимость замены первого проводника на гидрофильный проводник Pilot (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA), возможность возникновения диссекции в боковой ветви, в виду жесткости проводника Pilot (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA), материальные затраты на использование дополнительного проводника.A prototype of the invention is the Provisional T method - stenting using a hydrophilic conductor of the Pilot type, with a tip bend angle of 90 ° or more (Abbott Vascular / Guidant Santa Clara, CA). (See “Particular Issues of Coronary Angioplasty (second edition revised and supplemented)”, Novosibirsk, 2008; V.I. Gonyukov, I.P. Zyryanov, A.G. Osiev, A.V. Protopopov, A.N. Fedorchenko , pp. 39-40), which consists in the following: the first stage is puncture of the right femoral artery (PBA), or the puncture of the right radial artery (transradial access) according to Sildenger, catheterization of the mouth of the left coronary artery (LCA) with a catheter 6F or 7F or more, Coronary angiography (CAG) is performed, BP is detected, (for example, type 0.1.1 according to Medina); The diameter of the lateral branch and the degree of its interest in the blood supply to the myocardium are estimated. The second step is to replace the diagnostic catheter with a guide catheter 6F or 7F, through which the first coronary conductor is inserted into the main branch, then the second coronary conductor is inserted into the lateral branch, after which the stent is implanted into the stenosis region, thereby clamping the second conductor between vessel wall and stent. The third step, after removing the delivery balloon, is an attempt to insert the first conductor into the lateral branch through the cell of the previously installed stent of the main branch, but this procedure does not always succeed, in some cases there are problems with the establishment of the conductor. As a result, hydrophilic conductor type Pilot (Abbott Vascular / Guidant Santa Clara, CA) is used for long unsuccessful attempts. Then the second conductor is removed from the side branch and winds up in the main. The final step in the operation is to perform kissing dilatation using two balloon catheters. In the case of an unsatisfactory angiographic result of the operation (the presence of pronounced residual stenosis of the lateral branch, dissection of the lateral branch, decrease in blood flow <3 gradations according to TIMI or clinical or ECG signs of ischemia), a stent is implanted into the lateral branch. The disadvantage of this method are: lengthening the time of the procedure for conducting the first conductor into the side branch; the need to replace the first conductor with a Pilot hydrophilic conductor (Abbott Vascular / Guidant Santa Clara, CA), the possibility of dissection in the lateral branch, due to the stiffness of the Pilot conductor (Abbott Vascular / Guidant Santa Clara, CA), material costs of using an additional conductor.
Технический результат - уменьшение времени операции, профилактика диссекции дистальнее стента основной ветви и боковой ветви при таких вариантах стенотических поражений, как растеноз в ранее установленном стенте, стеноз боковой ветви 80-95%, угол отхождения боковой ветви 70° и более.EFFECT: reduction of the operation time, prevention of dissection distal to the stent of the main branch and the lateral branch with such variants of stenotic lesions as rastenosis in a previously installed stent, stenosis of the lateral branch of 80-95%, lateral branch angle of 70 ° or more.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оперативного вмешательства при бифуркационных поражениях коронарных артерий, включающем на первом этапе пункцию правой бедренной артерии либо правой лучевой артерии по Сильденгеру, катетеризацию устья левой коронарной артерии катетером 6F или 7F и более, выполнение коронароангиографии, выявление бифуркационных поражений, оценку диаметра боковой ветви и степень ее заинтересованности в кровоснабжении миокарда; на втором этапе выполнение замены диагностического катетера на guide катетер 6F или 7F, через который выполняют проведение первого коронарного проводника в основную ветвь, затем второго коронарного проводника в боковую ветвь, после чего по первому проводнику выполняют имплантацию стента в область стеноза, зажимая тем самым второй проводник между стенкой сосуда и стентом; на третьем этапе проведение проводника в боковую ветвь; на четвертом этапе выполнение kissing дилатации основной и боковой ветвей с использованием двух баллонных катетеров, согласно изобретению на третьем этапе используют доставочный баллон от ранее установленного стента для навигации второго проводника в боковую ветвь, для этого заводят доставочный баллон по первому проводнику дистальнее устья боковой ветви, и устанавливают баллон таким образом, чтобы его верхняя рентгеноконтрастная метка находилась на уровне устья боковой ветви, и раздувают баллон в течение 30 секунд, одновременно второй проводник подводят к верхней части баллона таким образом, что его J-образный кончик, упираясь в баллон, проходит в боковую ветвь.The specified technical result is achieved by the fact that in the method of surgical intervention for bifurcation lesions of the coronary arteries, including at the first stage the puncture of the right femoral artery or the right radial artery according to Silgerger, catheterization of the mouth of the left coronary artery with a catheter 6F or 7F or more, coronary angiography, detection of bifurcation lesions , an assessment of the diameter of the lateral branch and the degree of its interest in the blood supply to the myocardium; at the second stage, replacing the diagnostic catheter with a guide catheter 6F or 7F, through which the first coronary conductor is guided to the main branch, then the second coronary conductor to the lateral branch, after which the stent is implanted into the stenosis region, thereby clamping the second conductor between the vessel wall and the stent; at the third stage, conducting the conductor into the side branch; in the fourth stage, performing kissing dilatation of the main and lateral branches using two balloon catheters, according to the invention, in the third stage, use a delivery balloon from a previously installed stent to navigate the second conductor to the lateral branch, for this, a delivery balloon is introduced along the first conductor distal to the mouth of the lateral branch, and set the balloon so that its upper radiopaque mark is at the level of the mouth of the lateral branch, and inflate the balloon for 30 seconds, while the second the gadfly is led to the upper part of the balloon in such a way that its J-shaped tip, abutting against the balloon, passes into the lateral branch.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображен вид БП до вмешательства; на фиг.2-4 - этапы операции; на фиг.5 - вид после оперативного вмешательства.The invention is illustrated by the following figures: figure 1 shows a view of the BP before intervention; figure 2-4 - steps of the operation; figure 5 is a view after surgery.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: первым этапом выполняют пункцию ПБА, либо пункцию правой лучевой артерии (трансрадиальный доступ) по Сильденгеру, катетеризацию устья ЛКА катетером 6F или 7F и более, выполняют КАГ и выявляют БП, (например, тип 0,1,1 по Medina); оценивают диаметр боковой ветви и степень ее заинтересованности в кровоснабжении миокарда. Вторым этапом выполняют замену диагностического катетера на guide катетер 6F или 7F, через который заводят коронарный проводник 1 в основную ветвь, затем коронарный проводник 2 заводят в боковую ветвь, после чего по проводнику 1 выполняют имплантацию стента в область стеноза, зажимая тем самым проводник 2 между стенкой сосуда и стентом. Затем заводят доставочный баллон от ранее установленного стента по проводнику 1 дистальнее устья боковой ветви, и устанавливают последний таким образом, чтобы верхняя рентгеноконтрастная метка баллона находилась на уровне устья боковой ветви, и раздувают баллон в течение 30 сек. В то же время проводник 2 подводят к верхней части баллона таким образом, что его J-образный кончик, упираясь в баллон, проходит в нужном нам направлении, в нашем случае в боковую ветвь. Заключительным этапом операции является выполнение kissing дилатации с использованием двух баллонных катетеров. В случае неудовлетворительного ангиографического результата операции (наличие выраженного остаточного стеноза боковой ветви, диссекции боковой ветви, снижения кровотока <3 градации по TIMI, клинических или ЭКГ признаков ишемии) выполняется имплантация стента в боковую ветвь. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает надежную навигацию коронарного проводника в устье боковой ветви с помощью баллонного катетера на проводнике, дополнительную дилатацию стента с целью увеличения размера ячейки, использование проводников с наименьшей жесткостью, уменьшение времени операции, профилактику диссекции дистальнее стента основной ветви и боковой ветви, уменьшение материальных затрат на использование дополнительного расходного материала.The proposed method is as follows: the first step is the puncture of PBA, or the puncture of the right radial artery (transradial access) according to Sildenger, catheterization of the mouth of the LCA with a catheter of 6F or 7F or more, perform CAG and detect BP, (for example, type 0,1,1 Medina); assess the diameter of the lateral branch and the degree of its interest in the blood supply to the myocardium. The second step is to replace the diagnostic catheter with a guide catheter 6F or 7F, through which the coronary conductor 1 is inserted into the main branch, then the coronary conductor 2 is inserted into the lateral branch, after which the stent is implanted into the stenosis region, thereby clamping the conductor 2 between vessel wall and stent. Then, the delivery balloon is started from the previously installed stent along the conductor 1 distal to the mouth of the lateral branch, and the latter is set so that the upper radiopaque mark of the balloon is at the level of the mouth of the lateral branch, and the balloon is inflated for 30 seconds. At the same time, conductor 2 is brought to the upper part of the container in such a way that its J-shaped tip, abutting against the container, passes in the direction we need, in our case, to the side branch. The final step in the operation is to perform kissing dilatation using two balloon catheters. In the case of an unsatisfactory angiographic result of the operation (the presence of pronounced residual stenosis of the lateral branch, dissection of the lateral branch, decreased blood flow <3 gradations according to TIMI, clinical or ECG signs of ischemia), a stent is implanted into the lateral branch. Thus, the proposed method provides reliable navigation of the coronary conductor at the mouth of the lateral branch using a balloon catheter on the conductor, additional dilatation of the stent in order to increase cell size, use of conductors with the lowest stiffness, reduction of operation time, prevention of dissection distal to the stent of the main branch and lateral branch, reduction of material costs for the use of additional consumables.
Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с БП ЛКА. В трех случаях выявились БП типа 0,1,1 по A.Medina, в одном случае рестеноз БП типа 0,1,0. В одном случае БП типа 1,0,1.The proposed method was applied in 5 patients with PDA LCA. In three cases, BP of type 0.1.1 according to A. Medina was revealed, in one case, restenosis of BP of type 0.1.0. In one case, the PSU type 1,0,1.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером и иллюстрирована на фиг.1-5:The invention is illustrated by the following clinical example and is illustrated in figure 1-5:
Пациент С., 52 года поступил в плановом порядке с диагнозом: ИБС, стенокардия ФК III, состояние после стентирования ЛКА от июня 2011. По данным электрокардиографии (ЭКГ) выявлены признаки ишемии передне-боковых отделов сердца. Пациенту начата консервативная терапия в условиях кардиологического отделения. Приступы болей на фоне приема кардиотропных препаратов не купировались. При проведении плановой КАГ, выявлен рестеноз в ранее стентированной передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА в области отхождения диагональной ветви 1 (ДВ 1) (фиг.1). При анализе коронароангиограммы ЛКА: рестеноз составил 90%. Диаметр основной ветви 3,00 мм, диаметр боковой ветви 2,5 мм. Протяженность стеноза около 1,5 мм. Принято решение об устранении БП, после проведения предоперационной подготовки (нагрузочная доза «Плавикса» (Клапидогрель) - 300 mg) в условиях кардиологического отделения. Первым этапом выполнили пункцию ПБА по Сильденгеру, катетеризировали устье ЛКА guide катетером 6F, выполнили КАГ (фиг.1). Вторым этапом завели коронарный проводник 1 в основную ветвь, затем коронарный проводник 2 в боковую ветвь, после чего по проводнику 1 имплантировали стент с лекарственным покрытием в область рестеноза, зажимая тем самым проводник 2 между стенкой сосуда и стентом (фиг.2). На контрольной КАГ отмечается эффект «snow - plough». Кровоток в ДВ 1 TIMI 1. Третьим этапом завели доставочный баллон 3 от ранее установленного стента по проводнику 1 дистальнее устья боковой ветви, и установили последний таким образом, чтобы верхняя рентгеноконтрастная метка баллона находилась на уровне устья боковой ветви, и раздули баллон в течение 30 сек. В то же время проводник 2 подвели к верхней части баллона так, чтобы его J-образный кончик 4, упираясь в баллон, прошел в боковую ветвь (ДВ 1), (фиг.3). Заключительным этапом операции выполнили kissing дилатацию обоих ветвей с использованием двух баллонных катетеров (фиг.4). На контрольной КАГ признаков остаточного стеноза, диссекции в обеих ветвях не выявлено. Кровоток восстановлен в обоих сосудах, по диаметру артерий, TIMI 3 (фиг.5). На ЭКГ признаков ишемии не выявлено. Ангиографический результат признан удовлетворительным. Больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.Patient S., 52 years old, was admitted with a diagnosis of coronary heart disease, FC III angina pectoris, condition after stenting of LCA from June 2011. According to electrocardiography (ECG), signs of ischemia of the anterior-lateral parts of the heart were revealed. The patient started conservative therapy in the cardiology department. Attacks of pain while taking cardiotropic drugs did not stop. When conducting a planned CAG, revealed restenosis in a previously stented anterior interventricular branch (LAD) LCA in the area of discharge of the diagonal branch 1 (DW 1) (figure 1). When analyzing the coronary angiogram of LCA: restenosis was 90%. The diameter of the main branch is 3.00 mm, the diameter of the lateral branch is 2.5 mm. The length of the stenosis is about 1.5 mm. A decision was made to eliminate BP after preoperative preparation (loading dose of Plavix (Clapidogrel) - 300 mg) in the cardiology department. The first stage performed the PBA puncture according to Sildenger, catheterized the mouth of the LCA guide with a 6F catheter, performed CAG (Fig. 1). The second stage brought the coronary conductor 1 into the main branch, then the coronary conductor 2 into the lateral branch, after which the drug-coated stent was implanted into the restenosis region, thereby clamping the conductor 2 between the vessel wall and the stent (Fig. 2). On the control CAG the effect of "snow - plough" is noted. Bleeding in DV 1 TIMI 1. The third stage brought the delivery balloon 3 from the previously installed stent along the conductor 1 distal to the mouth of the lateral branch, and installed the latter so that the upper radiopaque mark of the balloon was at the level of the mouth of the lateral branch, and inflated the balloon for 30 sec . At the same time, the conductor 2 was brought to the upper part of the balloon so that its J-shaped tip 4, abutting against the balloon, passed into the lateral branch (DW 1), (Fig. 3). The final stage of the operation was performed kissing dilation of both branches using two balloon catheters (figure 4). On the control CAG, there were no signs of residual stenosis, dissection in both branches. The blood flow is restored in both vessels, according to the diameter of the arteries, TIMI 3 (figure 5). No signs of ischemia were detected on the ECG. An angiographic result was found to be satisfactory. The patient was discharged on the 7th day in a satisfactory condition.
