RU2494741C1 - Способ выбора патогенетически обусловленной тактики лечения вирусных заболеваний глаз - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вирусных заболеваний глаз. Для этого выполняют исследование интерферонового (ИНФ) статуса, а именно определяют уровень продукции альфа-ИНФ, уровень продукции гамма-ИНФ, титра сывороточного ИНФ, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro. На основании совокупности полученных данных и при наличии клинических признаков заболевания делают вывод о вирусном заболевании и в соответствии с этим выбирают тактику лечения. Изобретение позволяет нормализовать интерфероновый статус у пациентов с вирусными заболеваниями глаз. 4 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

На сегодняшний день 60% роговичной слепоты, требующей проведения сквозной кератопластики, обусловлено вирусом простого герпеса (Майчук Ю.Ф. 2001, 2005, 2006); учащением и утяжелением офтальмогерпеса в связи с частыми рецидивами заболевания, которые возникают в 20-75% случаев (Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. - М., 1981. - 272 с.).

Рецидивирующему течению вирусных заболеваний органа зрения (за исключением аденовирусных) способствуют нарушения не только общего, но и местного иммунитета (Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. - М.: Медицина, 1981. - С.272.).

Таким образом, помимо клинических проявлений, важное значение имеет состояние интерферонового статуса, что определяет прогноз и успешность направленной терапии.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа диагностики является диагностика вирусных инфекций органа зрения на основе использования иммуноблоттинга с последующим назначением лечения на основании проведенной диагностики (О.И. Лебедев, А.В. Суров. Диагностика, терапия и профилактика офтальмогерпеса: Методическое пособие. - М., 2012). Иммуноблот - тест, позволяющий раздельно детектировать IgM, IgG к отдельным белкам вирусов, следить в динамике за сменой белков, что имеет диагностическое и прогностическое значение, в основном для оценки времени начала, активности процесса или его хронического течения. При этом невозможно учесть индивидуальные особенности влияния данного вируса на физиологическую иммунную систему организма больного.

При практически абсолютной инфицированности населения вирусом простого герпеса, его пожизненной персистенцией в организме наличие вируса не является критерием постановки диагноза и подбора терапии при вирусных заболеваниях органа зрения. Специалисты ориентируются на наличие клинических признаков и состояние иммунного ответа на вирус, которое определяется в том числе и состоянием интерферонового статуса пациента.

Имеющиеся методы диагностики вирусных инфекций органа зрения обладают недостатками. Так, например, известен метод диагностики с использованием RPS Аденодетектора в качестве метода дифференциальной диагностики вирусных инфекций органа зрения. RPS Аденодетектор предназначен для экспресс-диагностики аденовирусного поражения глаз на основе качественного выявления аденовирусных антигенов (гексон-протеинов) в слезной жидкости на принципе латеральной проточной иммунохроматографии (Ю.Ф. Майчук, Е.В. Яни. Оценка инновационного метода экспресс-диагностики аденовирусных заболеваний глаз с применением RPS Аденодетектора // «Российский офтальмологический журнал» - №4, 2011 год). Опыт применения показал наличие более 30% ложноположительных результатов. Это объясняется длительным сохранением антигенов вируса в слезной жидкости (Майчук Ю.Ф., RPS Аденодетектор для экспресс-диагностики аденовирусного конъюнктивита. «Новое в офтальмологии» - №3, 2009 год). Т.е. метод позволяет лишь установить наличие антигенов аденовируса в слезной жидкости, но прогностического значения не имеет, так как течение заболевания определяется состоянием интерферонового статуса.

Биологические методы, в частности полимеразная цепная реакция, также не нашли широкого применения в офтальмологии из-за малого количества материала в пробе и необходимости особых разведении буфера. ДНК-гибридизация (полимеразная цепная реакция, ПЦР) позволяет обнаружить РНК/ДНК вируса в соскобе конъюнктивы (роговицы), крови. Причем результат пробы становится положительным при наличии в пробе единичного возбудителя. То есть метод лишь подтверждает присутствие вируса в исследуемом материале, что также неприемлемо для дифференциальной диагностики вирусных инфекций органа зрения, учитывая высокие показатели инфицированности населения вирусом герпеса. Метод не может быть использован в качестве критерия подбора терапии, так как течение вирусной инфекции определяется состоянием интерферонового статуса (С.Н. Скопинская, В.О. Анджелов, И.Д. Зюрняева, Ю.Ф. Майчук и др. Диагностика инфекционных (хламидийных) заболеваний глаз с помощью метода ДНК-гибридизации // Пособие для врачей. - М., 2000. - 6 с.). Кроме того, опыт диагностики офтальмогерпеса позволяет сделать заключение, что при наличии клинических признаков заболевания отрицательный результат исследования соскоба конъюнктивы на наличие антигенов или генетического материала герпес-вирусов методом ГЩР не исключает офтальмогерпес. Поэтому использование данной методики либо должно быть сопряжено с другими методами, либо вообще исключено из первичного обследования. (О.И. Лебедев, А.В. Суров. Диагностика, терапия и профилактика офтальмогерпеса: Методическое пособие. - М., 2012. - 56 с.).

Достигаемый технический результат заключается в патогенетически обоснованном лечении вирусных заболеваний глаз.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют исследование интерферонового (ИНФ) статуса, а именно определяют уровень продукции альфа-ИНФ, уровень продукции гамма-ИНФ, титра сывороточного ИНФ, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro. На основании совокупности полученных данных делают вывод о вирусном заболевании и в соответствии с этим выбирают тактику лечения.

При уровне продукции альфа-ИНФ 320 Ед/мл и более, уровне продукции гамма-ИНФ 32 Ед/мл и более, титре сывороточного ИНФ менее 2 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл - делают вывод о наличии аденовирусного кератоконъюнктивита. В лечение включают противовирусные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения в качестве противовирусных препаратов принимают препарат Ацикловир - 1 раз на ночь или препарат Ганцикловир - 4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; противовоспалительные препараты принимают 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; слезозаместительные препараты используют 2 раза в день; на второй неделе лечения в качестве иммуномодулирующего препарата используют инстилляции Циклоспорина А - 2 раза в день; слезозаместительные препараты используют дважды в день утром и вечером; в качестве противомикробных препаратов используют антибиотики группы аминогликозидов или группы фторхинолонов - 2 раза в день, а также местно антисептики - 4 раза в день; на третьей неделе лечения - репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 4 раза в день; на четвертой неделе лечения - слезозаместительные препараты - 4 раза в день и иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день.

При уровне продукции альфа-ИНФ 160-319 Ед/мл, гамма-ИНФ 16-31 Ед/мл, сывороточного ИНФ 2 Ед/мл и более до 4 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции m vitro менее 2 Ед/мл - делают вывод о наличии поверхностного герпетического древовидного кератита. В лечение включают противовирусные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения противовирусные препараты принимают - 3-4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; слезозаместительные препараты вводят 2 раза в день; на второй неделе лечения принимают иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 2 раза в день.

При уровне продукции альфа-ИНФ 40-79 Ед/мл, гамма-ИНФ - 8-15 Ед/мл, титре сывороточного ИНФ - 4 Ед/мл и более до 8 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл, а также выявлении инфильтрата в строме роговицы - округлый очаг серовато-белого цвета с четкими контурами и интенсивно белым пятном в центре, отечная и утолщенная соответственно очагу роговица, - делают вывод о наличии глубокого герпетического дисковидного кератита. В лечение включают противовирусные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения противовирусные препараты принимают - 3-4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; слезозаместительные препараты вводят 2 раза в день; на второй неделе лечения принимают иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 2 раза в день; на третьей неделе лечения - иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, слезозаместительные препараты - 1 раз утром, в качестве репаративных препаратов: Декспантенол - 1 раз на ночь; Сульфатированные гликозаминогликаны - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; на четвертой неделе лечения - слезозаместительные препараты - 1 раз утром и иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день.

При уровне продукции альфа-ИНФ 40-79 Ед/мл, гамма-ИНФ - 8-15 Ед/мл, титре сывороточного ИНФ - 4 Ед/мл и более до 8 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл, а также при выявлении перикорнеальной инъекции, тусклой роговицы, в центре которой обширная метагерпетическая язва с ландкартообразными очертаниями, отечной и утолщенной вокруг язвы роговицы - делают вывод о наличии глубокого герпетического метагерпетического кератита. В лечение включают противовирусные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения противовирусные препараты принимают - 2 раза в день - утром и вечером; противовоспалительные препараты принимают 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 2 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; на второй неделе лечения в качестве иммуномодулирующего препарата используют инстилляции Циклоспорина А - 2 раза в день, а противовирусные препараты принимают 2 раза в день, на третьей неделе лечения - иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, слезозаместительные препараты - 1 раз утром, в качестве репаративных препаратов: Декспантенол - 1 раз на ночь; Сульфатированные гликозаминогликаны - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; на четвертой неделе лечения - слезозаместительные препараты - 1 раз утром и иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день. При уровне продукции альфа-ИНФ 80-159 Ед/мл, гамма-ИНФ - 16-31 Ед/мл, титре сывороточного ИНФ - менее 2 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro - менее 2 Ед/мл, делают вывод о наличии микст-инфекции - аденовирусного кератоконъюнктивита и древовидного герпетического кератита. В лечение включают противовирусные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения в качестве противовирусных препаратов принимают препарат Ацикловир - 1 раз на ночь или препарат Ганцикловир - 4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; противовоспалительные препараты принимают 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; слезозаместительные препараты используют 2 раза в день; на второй неделе лечения в качестве противовирусных препаратов принимают препарат Ацикловир - 1 раз на ночь или препарат Ганцикловир - 4 раза в день, в качестве иммуномодулирующего препарата используют Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день; слезозаместительные препараты используют дважды в день утром и вечером; в качестве противомикробных препаратов используют антибиотики группы аминогликозидов или группы фторхинолонов - 2 раза в день, а также местно антисептики - 4 раза в день; на третьей неделе лечения - репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 4 раза в день; на четвертой неделе лечения - слезозаместительные препараты - 4 раза в день, в качестве иммуномодулирующего препарата - Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день.

При разработке предлагаемого метода были исследованы данные 10 больных вирусной инфекцией органа зрения. Всем больным проводились следующие исследования.

Клиническое обследование больных включало подробный сбор жалоб и анамнеза заболевания, общий осмотр пациента. При всех формах вирусной инфекции (ВИ) органа зрения основными жалобами были покраснение глаза (или обоих глаз) и подъем температуры тела. Светобоязнь и слезотечение беспокоили больных с поверхностным и глубокими герпетическими кератитами, а также микст-формой ВИ органа зрения. При всех формах герпетических кератитов и микст-форме ВИ пациенты предъявляли жалобу на снижение зрение одного глаза. Боль в горле отмечалась у больных с аденовирусным кератоконъюнктивитом и микст-инфекцией.

Анамнез. При всех формах ВИ органа зрения отмечалось острое начало заболевания с поражения одного глаза, которое сопровождалось подъемом температуры тела. При аденовирусном кератоконъюнктивите и микст-инфекции через 1-5 суток в процесс вовлекался и второй глаз. У больных с герпетическим поражением органа зрения в анамнезе частые высыпания герпеса на губах, коже век и носа. При стромальных герпетических кератитах (дисковидном и метагерпетическом) выясняются случаи поверхностного герпетического кератита на том же глазу в прошлом.

Общий осмотр больного включал термометрию, оценку состояния региональных (околоушных) лимфатических желез. При всех формах ВИ отмечалась лихорадка и увеличение околоушных лимфатических желез.

Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятым методикам и включало комплекс современных методов, позволяющих детально оценить морфофункциональное состояние глаза. Объем офтальмологического обследования определялся клинической формой и распространенностью инфекции на оболочки глаза.

Проводилось определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией по стандартным таблицам (Сивцева-Головина). Снижения остроты зрения не отмечалось при аденовирусном кератоконъюнктивите. Древовидный герпетический кератит характеризовался нерезким снижением остроты зрения пораженного глаза. Подобные изменения определялись и при микст-инфекции (отмечалось нерезкое снижение остроты зрения одного глаза). Стромальные герпетические кератиты (дисковидный, метагерпетический) характеризовались выраженным снижением остроты зрения пораженного глаза.

Особое внимание уделялось исследованию переднего отрезка глаза: боковое фокальное освещение с помощью источника света и линзы - 13 диоптрий, биомикроскопия (щелевые лампы «Opton», «CarlZeissJena»),

Метод бокового фокального освещения использовали для исследования конъюнктивы век и глазного яблока. Благодаря контрасту между ярко освещенной конъюнктивой веки неосвещенной конъюнктивой глазного яблока изменения лучше визуализировались. Боковое освещение использовалось при аденовирусном кератоконъюнктивите (АКК) и частично при микст-форме (АКК и древовидный герпетический кератит) для выявления отека и гиперемиии конъюнктивы глазного яблока и век.

Биомикроскопия - метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками и на увеличении изображения.

Диффузное освещение: при малом увеличении осматривалась вся поверхность роговицы. Это необходимо, например, для определения протяженности складок десцеметовой оболочки, рубца роговицы и т.д.

Прямое фокальное освещение использовалось при всех видах ВИ, но основную ценность имело при аденовирусном кератоконъюнктивите. При данном методе изображение щели фокусировали на определенном участке конъюнктивы век и глазного яблока, благодаря чему он четко выделялся на фоне окружающих затемненных тканей, и это позволяло рассмотреть увеличенные фолликулы и пленки. В фокально освещенную зону гиперемии слизистой и гипертрофированных фолликулов и направляли ось микроскопа. При микст-форме (АКК и древовидный герпетический кератит) использовали метод ПФО для выявления конъюнктивального синдромокомплекса.

Непрямое освещение (исследование в темном поле) при биомикроскопии применяли для исследования роговицы, ее дефектов (при окрашивании витальными красителями), запустевших и новообразованных сосудов, отека роговицы, складок десцеметовой оболочки.

Исследование в отраженном (проходящем) свете в сочетании с непрямым освещением использовали для диагностики дефектов стромы роговицы при глубоких герпетических кератитах. Осматривался участок роговицы, освещенный отраженным от радужки светом. Хорошо визуализировались отек эпителия и эндотелия роговицы, тонкие рубцовые изменения ее стромы, новообразованные, в частности, уже запустевшие сосуды.

При микст-форме (АКК и древовидный герпетический кератит) прямое фокальное освещение исследование в отраженном свете в сочетании с непрямым освещением использовали для выявления дефектов эпителия роговицы (при окрашивании витальными красителями), запустевших и новообразованных сосудов, отека роговицы, складок десцеметовой оболочки, конъюнктивального синдромокомплекса.

Окрашивание глазной поверхности витальными красителями (раствором флюоресцеина, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым) применялся для выявления разрывов слезной пленки (диагностика синдрома сухого глаза) и дефектов эпителия роговицы при всех формах ВИ органа зрения.

Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывался 1% раствор флюоресцеина натрия, после чего производился осмотр глаза за щелевой лампой в кобальтовом свете. Дефекты эпителия, задерживающие флюоресцеин, приобретали зеленый цвет на общем синем фоне нормальной роговицы. При окраске лиссаминовым зеленым и бенгальским розовым за нижнее веко пациента закладывалась полоска с красителем, после чего проводился осмотр глазной поверхности за щелевой лампой. Дефекты эпителия роговицы при этом задерживали краситель, окрашиваясь в его цвет. При аденовирусном кератоконъюнктивите определялись очаги изъязвления конъюнктивы и задержка красителя соответственно монетовидным инфильтратам роговицы. Древовидный герпетический кератит характеризовался прокрашиванием инфильтрата в виде ветки дерева. При дисковидном герпетическом кератите определялось прокрашивание в виде диска соответственно очагу поражения. Метагерпетический кератит характеризовался прокрашиванием язвы с ландкартообразными очертаниями. При микст-форме ВИ органа зрения выявлялись очаги изъязвления конъюнктивы на обоих глазах и прокрашивание инфильтрата в форме ветки дерева на одном глазу.

Для диагностики вторичного (постинфекционного) синдрома сухого глаза проводилось окрашивание глазной поверхности витальными красителями: флюоресцеином натрия, бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым. Последние окрашивали, соответственно, в красный и зеленый цвета погибшие и дегенерированные клетки, а также эпителиальные и слизистые нити. Исследовали глаз за щелевой лампой, определяя при этом интенсивность окраски, например, по Bron:

- I слабой интенсивности (минимальный);

- II умеренной интенсивности;

- III средней интенсивности;

- IV высокой интенсивности.

Для диагностики вторичного (постинфекционного) синдрома сухого глаза также проводились следующие пробы.

1. Проба Норна основана на оценке стабильности слезной пленки. В конъюнктивальный мешок закапывался 1% раствор флюоресцеина натрия, после чего производился осмотр глаза за щелевой лампой в кобальтовом свете. Разрывы слезной пленки определялись в виде темных пятен на фоне окрашенной слезной пленки. Измерение проводилось в секундах от момента открытия глаза до появления первых разрывов.

- Норма - появление разрывов>10 секунд от открытия глаза;

- <10 секунд - предположительно синдром «сухого глаза»;

- 3-5 секунд - высокая вероятность синдрома «сухого глаза».

2. Проба Липкоф (Lid Parallel Conjunctival Folds). Глаз исследовался за щелевой лампой на предмет образования складок конъюнктивы. Предварительно инстиллировался 1% раствор флюоресцеина натрия для лучшей визуализации конъюнктивальных складок. Особое внимание уделялось височной половине нижнего века, так как имеющиеся здесь складки имеют наибольшую диагностическую ценность. Оценка производилась по шкале Липкоф:

- 0 - Норма. Нет устойчивых складок конъюнктивы;

- 1 - Единичные, мелкие складки конъюнктивы толщиной 1,0±0,2 мм;

- 2 - Более 2 складок, не превышающих толщины слезного мениска (1,4±0,2 мм);

- 3 - Наличие множественных складок, превышающих толщину слезного мениска (1,8±0,2 мм).

3. Проба Ширмера. Для проведения этого теста загнутый конец тест-полоски (градуированной фильтровальной бумаги) помещали в нижний конъюнктивальный мешок и попросили исследуемого закрыть глаза. Через 5 минут измеряли длину пропитанной слезой части полоски (в миллиметрах).

- Секреция слезной жидкости считалась нормальной, если длина увлажненной части составила >10 мм;

- При пропитывании 5-10 мм тест-полоски можно было думать пограничном состоянии, не позволяющем регулировать дефицит влаги при сухости глаза;

- Длина увлажненной части полоски 3-5 мм указывала на высокую вероятность дефицита влаги при сухости глаз;

- Меньшие значения говорили о явном дефиците влаги при сухости глаз.

Оценка состояния интерферонового статуса.

Тестирование проводилось в стерильных 96-луночных круглодонных планшетах в трех повторах. Клетки инкубировались при 37°С без индукторов, с вирусом болезни Ньюкасла для индукции ИФН-α, с фитогемагглютинином Р для индукции ИФН-γ. Оставшуюся кровь центрифугировали и использовали для определения сывороточного ИФН. Титрование ИФН проводилось в 96-луночных плоскодонных планшетах с диплоидной культурой фибробластов человека M19. В качестве тест-вируса использовался вирус мышиного энцефаломиокардита. За единицу активности ИФН принималась величина, обратную его разведению, задерживающая деструкцию монослоя клеток на 50% (Е/мл) (Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М.: Медицина, 1996. - 240 с.).

Аденовирусный кератоконъюнктивит.

Клиническое обследование. Больные предъявляли жалобы на покраснение глаз, резь и ощущение инородного тела в глазах, боль в горле. Из анамнеза выявлялось, что заболевание начиналось остро с поражения одного, а через 1-5 дней второго глаза. В течение нескольких дней отмечался подъем температуры тела до 39°С. При общем осмотре пациентов определялось увеличение околоушных лимфатических желез, лихорадка.

Офтальмологическое обследование.

При наружном осмотре органа зрения выявлялось сужение глазной щели обоих глаз. Острота зрения не снижалась.

При исследовании переднего отдела глаза методом бокового фокального освещения определялись гиперемия, «мясной» отек конъюнктивы век и переходной складки обоих глаз.

Биомикроскопия.

При диффузном освещении определялась тусклая роговица.

Прямое фокальное освещение: выявлялись множественные увеличенные фолликулы аденоидной ткани верхнего и нижнего век, обильное серозное отделяемое, в центре роговицы - субэпителиальные монетовидные инфильтраты.

Методом непрямого освещения (исследования в темном поле) с окрашиванием витальными красителями (1% раствором флюоресцеина, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым) выявлялось прокрашивание субэпителиальных монетовидных инфильтратов роговицы.

Диагностика вторичного синдрома сухого глаза.

Оценка стабильности слезной пленки (проба Норна) дала следующие результаты: в течение первых 3 суток заболевания время от момента открытия глаза до появления первых разрывов составило 8,4±0,5 сек; в период с 4-х суток до конца 2-й недели - 9,2±0,6 сек; на 3-й неделе - 8,4±0,5 сек.

Проба Ширмера впервые 3 суток заболевания: длина пропитанной слезой полоски составила 3-5 мм; с 4-х суток по конец 2-й недели - 8-9 мм; на 3-й неделе - 3-5 мм.

Проба Липкоф впервые 3 суток заболевания определялось наличие множественных складок, превышающих толщину слезного мениска: 1,82±0,2 мм (3 стадия); с 4-хсуток по конец 2-й недели - более 2 складок, не превышающих толщины слезного мениска: 1,42±0,2 мм (2 стадия); на 3-й неделе - наличие множественных складок, превышающих толщину слезного мениска: 1,82±0,2 мм (3 стадия).

При оценке состояния интерферонового статуса были отмечены следующие изменения: уровень продукции альфа-ИНФ 320 Ед/мл и более, уровень продукции гамма-ИНФ 32 Ед/мл и более, титр сывороточного ИНФ менее 2 Ед/мл, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Древовидный герпетический кератит.

Клиническое обследование. Больные предъявляли жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза: заболевание начиналось остро, сопровождаясь подъемом температуры, увеличением околоушных лимфатических желез. В прошлом отмечались частые высыпания герпеса на губах, коже век и носа. При общем осмотре пациентов определялось увеличение околоушных лимфатических желез, лихорадка.

Офтальмологическое обследование.

При наружном осмотре органа зрения выявлялось сужение глазной щели, слезотечение. Определялось нерезкое снижение остроты зрения.

Биомикроскопия.

При диффузном освещении определялась гладкая поверхность роговицы, но на определенном участке ее выявлялись группы мелких пузырьков и дефектов эпителия, сгруппированных по типу ветки дерева.

Прямое фокальное освещение позволило выявить перикорнеальную инъекцию конъюнктивы глазного яблока, поверхностный инфильтрат роговицы в виде ветки дерева.

Методом непрямого освещения (исследования в темном поле) с окрашиванием витальными красителями (1% раствором флюоресцеина, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым) определялось окрашивание дефектов роговицы в виде ветки дерева.

Диагностика вторичного синдрома сухого глаза.

При оценке стабильности слезной пленки (проба Норна) на 1-й неделе заболевания время от момента открытия глаз до появления первых разрывов слезной пленки составило 7,5±0,6 сек; на 2-й неделе - 8,4±0,5 сек; на 3-й неделе - 9,2±0,6 сек;

Проба Ширмера на1-й неделе заболевания: длина пропитанной слезой части полоски составила 0-2 мм; на 2-й неделе - 6-8 мм; на 3-й неделе - 8-9 мм.

Проведение пробы Липкоф дало следующие результаты: на 1-й неделе заболевания определялись единичные, мелкие складки конъюнктивы толщиной 1,23±0,2 мм (1 стадия); на 2-й неделе - единичные, мелкие складки конъюнктивы толщиной 1,0±0,2 мм (1 стадия); на 3-й неделе - более 2 складок, не превышающих толщины слезного мениска 1,4±0,2 мм (2 стадия).

Оценка состояния интерферонового статуса показывала - уровень продукции альфа-ИНФ 160-319 Ед/мл, гамма-ИНФ 16-31 Ед/мл, сывороточного ИНФ 2 Ед/мл и более до 4 Ед/мл, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Дисковидный герпетический кератит.

Клиническое обследование. Больные предъявляли жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза выяснялось, что заболевание начиналось остро, сопровождаясь подъемом температуры, увеличением околоушных лимфатических желез. В прошлом - случаи поверхностного герпетического кератита на том же глазу. Часты были высыпания герпеса на губах, коже век и носа. При общем осмотре пациентов определялось увеличение околоушных лимфатических желез, лихорадка.

Офтальмологическое обследование.

При наружном осмотре органа зрения выявлялось сужение глазной щели, слезотечение. Определялось снижение остроты зрения.

При диффузном освещении отмечалась неровная поверхность роговицы, как правило, в центральных отделах. На остальном протяжении поверхность ее была гладкая.

Прямое фокальное освещение позволило выявить смешанную инъекцию конъюнктивы глазного яблока.

Методом непрямого освещения (исследования в темном поле) с окрашиванием витальными красителями (1% раствором флюоресцеина, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым) определялись микроэрозии с прокрашиванием в виде диска.

При исследовании в отраженном (проходящем) свете в сочетании с непрямым освещением хорошо визуализировались отек эпителия и эндотелия роговицы, инфильтрат в строме роговицы, представляющий собой округлый очаг серовато-белого цвета с четкими контурами и интенсивно белым пятном в центре и утолщенная вдвое роговица, поверхностные и/или глубокие новообразованные сосуды (на поздних стадиях).

Диагностика вторичного синдрома сухого глаза.

При проведении оценки стабильности слезной пленки (проба Норна) на 1-й неделе заболевания время от момента открытия глаз до появления первых разрывов слезной пленки составило - 8,9±0,5 сек; на 2-й неделе - 8,4±0,5 сек; на 3-й неделе - 9,2±0,6 сек.

Длина пропитанной слезой части полоски при проведении Пробы Ширмера на 1-й неделе составила 2-3 мм; на 2-й неделе - 6-8 мм; на 3-й неделе - 8-9 мм.

При проведении Пробы Липкоф было показано, что на 1-й неделе определялись единичные, мелкие складки конъюнктивы толщиной 1,02±0,2 мм(1 стадия); на 2-й неделе - 1,0±0,2 мм (1 стадия); на 3-й неделе - более 2 складок, не превышающих толщины слезного мениска 1,4±0,2 мм (2 стадия).

При оценке состояния интерферонового статуса выявлены следующие изменения: уровень продукции альфа-ИНФ 40-79 Ед/мл, гамма-ИНФ - 8-15 Ед/мл, титр сывороточного ИНФ - 4 Ед/мл и более до 8 Ед/мл, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Метагерпетический кератит.

Клиническое обследование. Больные предъявляли жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение. Из анамнеза выяснялось, что заболевание начиналось остро, сопровождаясь подъемом температуры, увеличением околоушных лимфатических желез. В прошлом - случаи поверхностного герпетического кератита на том же глазу. Часты были высыпания герпеса на губах, коже век и носа. При общем осмотре пациентов определялось увеличение околоушных лимфатических желез, лихорадка.

Офтальмологическое обследование.

При наружном осмотре органа зрения выявлялось сужение глазной щели, слезотечение. Определялось снижение остроты зрения.

При диффузном освещении: роговица тусклая, в центре определялась обширная метагерпетическая язва с ландкартообразными очертаниями.

Прямое фокальное освещение позволило выявить перикорнеальную инъекцию конъюнктивы глазного яблока.

Методом непрямого освещения (исследования в темном поле) с окрашиванием витальными красителями (1% раствором флюоресцеина, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым) определялось прокрашивание язвы с ландкартообразными очертаниями.

При исследовании в отраженном (проходящем) свете в сочетании с непрямым освещением хорошо визуализировался дефект стромы роговицы, вокруг которого роговица отечна и утолщена.

Диагностика вторичного синдрома сухого глаза.

При проведении оценки стабильности слезной пленки (проба Норна) на 1-й неделе заболевания время от момента открытия глаз до появления первых разрывов слезной пленки составило 8,9±0,5 сек; на 2-й неделе - 8,4±0,5 сек; на 3-й неделе - 9,2±0,6 сек.

Длина пропитанной слезой части полоски при проведении Пробы Ширмера на 1-й неделе составила 2-3 мм; на 2-й неделе - 6-8 мм; на 3-й неделе - 8-9 мм.

При проведении Пробы Липкоф было показано, что на 1-й неделе определялись единичные, мелкие складки конъюнктивы толщиной 1,02±0,2 мм (1 стадия); на 2-й неделе - 1,0±0,2 мм (1 стадия); на 3-й неделе - более 2 складок, не превышающих толщины слезного мениска 1,4±0,2 мм (2 стадия).

При оценке состояния интерферонового статуса выявлены следующие изменения: уровень продукции альфа-ИНФ 40-79 Ед/мл, гамма-ИНФ - 8-15 Ед/мл, титр сывороточного ИНФ - 4 Ед/мл и более до 8 Ед/мл, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Микст-инфекция (аденовирусный кератоконъюнктивит + древовидный герпетический кератит).

Клиническое обследование. Больные предъявляли жалобы на покраснение обоих глаз, резь и ощущение инородного тела в глазах, боль в горле. Из анамнеза выявлялось, что заболевание начиналось остро с поражения одного, а через 1-5 дней второго глаза. В течение нескольких дней отмечался подъем температуры тела до 39°С. При общем осмотре пациентов определялось увеличение околоушных лимфатических желез, лихорадка.

Офтальмологическое обследование.

При наружном осмотре органа зрения выявлялось сужение глазной щели обоих глаз. Острота зрения одного глаза была снижена (условно, «худший глаз»).

При исследовании переднего отдела глаза методом бокового фокального освещения определялись гиперемия, «мясной» отек конъюнктивы век и переходной складки обоих глаз.

Биомикроскопия.

При диффузном освещении определялась тусклая роговица. На определенном участке роговицы «худшего глаза» выявлялись группы мелких пузырьков и дефектов эпителия, сгруппированных по типу ветки дерева.

Прямое фокальное освещение на обоих глазах выявлялись множественные увеличенные фолликулы аденоидной ткани верхнего и нижнего век, обильное серозное отделяемое, в центре роговицы - субэпителиальные монетовидные инфильтраты. На «худшем глазу» отмечалась перикорнеальная инъекция конъюнктивы глазного яблока и поверхностный инфильтрат роговицы в виде ветки дерева.

Методом непрямого освещения (исследования в темном поле) с окрашиванием витальными красителями (1% раствором флюоресцеина, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым) выявлялось прокрашивание субэпителиальных монетовидных инфильтратов роговицы, а также окрашивание дефектов роговицы в виде ветки дерева.

Диагностика вторичного синдрома сухого глаза.

Оценка стабильности слезной пленки (проба Норна) дала следующие результаты: в течение первых 3 суток заболевания время от момента открытия глаза до появления первых разрывов составило 8,4±0,5 сек; в период с 4-х суток до конца 2-й недели - 8,4±0,5 сек; на 3-й неделе - 8,4±0,5 сек.

Проба Ширмера в первые 3 суток заболевания: длина пропитанной слезой полоски составила 3-5 мм; с 4-х суток по конец 2-й недели - 6-8 мм; на 3-й неделе - 3-5 мм.

Проба Липкоф в первые 3 суток заболевания определялось наличие множественных складок, превышающих толщину слезного мениска: 1,82±0,2 мм (3 стадия); с 4-х суток по конец 2-й недели - единичные, мелкие складки конъюнктивы толщиной: 1,0±0,2 мм (1 стадия); на 3-й неделе - наличие множественных складок, превышающих толщину слезного мениска: 1,82±0,2 мм (3 стадия).

При оценке состояния интерферонового статуса были отмечены следующие изменения: уровень продукции альфа-ИНФ 80-159 Ед/мл, гамма-ИНФ - 16-31 Ед/мл, титр сывороточного ИНФ - менее 2 Ед/мл, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro - менее 2 Ед/мл.

Интерфероны (ИФН) - важнейший компонент врожденной неспецифической защиты организма от инфекций. Это семейство белков местной (аутокринной и паракринной) регуляции, которые способны активировать внутриклеточные процессы и межклеточные взаимодействия, обеспечивающие устойчивость к вирусным инфекциям, усиливающие врожденный и приобретенный иммунные ответы, модулирующие процессы развития и гибели нормальных и опухолевых клеток. Резистентность организма к вирусным инфекциям и ряду других заболеваний во многом зависит от активности группы генов системы интерферонов. Эффекты интерферонов непрямые - активация интерферонами специфических рецепторов вызывает каскад клеточных процессов, приводящих к индукции специфических стимулируемых интерферонами генов, кодирующих синтез множества белков, которые и обеспечивают противовирусные эффекты, противоопухолевое и антипролиферативное действие интерферонов. Индуцируемые интерферонами белки включают: ферменты, транскрипционные факторы, клеточные поверхностные гликопротеиды, цитокины, хемокины и другие факторы, действие которых продолжают исследовать. Продукция интерферонов клетками является преходящей, временной - «молчащие» в норме гены интерферонов индуцируются под действием продуктов вирусного и микробного происхождения и химических индукторов.

Интерфероны делят на три типа (α, β и γ); которые ассоциируют с определенными функциями и определенными клетками-продуцентами. Интерфероны α и β несмотря на значительные структурные различия имеют общие рецепторы и сходные функции. Вместе их называют также интерфероны I типа, или кислотно-стабильные интерфероны, в отличие от интерферона-γ, который имеет свои рецепторы и частично отличающиеся функции (он известен также как интерферон II, или кислотно-лабильный интерферон).

Интерферон α (выявлено более 20 его субтипов) - основной интерферон, который синтезируется в культуре лейкоцитов, индуцированной вирусом. Главными продуцентами ИФН-α являются плазмацитоидные дендритные клетки, существенный вклад в ИФН-α-продуцирующую способность крови вносят моноциты. Основные его функции - противовирусная активность и активация естественных киллеров.

Интерферон β - основной интерферон, продуцирующийся культурой фибробластов, индуцированной двухспиральной РНК. Его основные продуценты - фибробласты, эпителиальные клетки и макрофаги, основная функция - противовирусная активность.

Интерферон γ - основной интерферон, продуцирующийся иммунологически стимулированной (митогенами или антигенами) культурой лимфоцитов. Основные клетки-продуценты ИФН-γ - Т-лимфоциты. Основная функция гамма-интерферона - иммунорегуляция (включая активацию макрофагов, усиление Th1-ответа, индукцию экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости типа II на антигенпрезентирующих клетках и др.); также как и другие интерфероны, он проявляет противовирусную и антипролиферативную активность. Все клетки животных способны продуцировать интерфероны, определенные клетки (лейкоциты и фибробласты) могут продуцировать более одного типа - как ИФН-α, так и ИФН-β.

Исследование параметров интерферонового статуса позволяет выявить недостаточность системы интерферона. Оценка выявляемых изменений может служить ориентиром при диагностике, лечении и прогнозе заболеваний как вирусной, так и невирусной этиологии. Здоровые люди характеризуются низким уровнем сывороточного интерферона и высокими значениями индуцированного синтеза интерферонов. Острые вирусные инфекции сопровождаются повышением уровня циркулирующего интерферона и снижением уровня индуцируемой продукции альфа- и гамма-интерферонов лейкоцитами. Хронические вирусные инфекции, такие как герпес, сопровождаются подавлением всех показателей интерферонового статуса. Результаты исследования интерферонового статуса следует рассматривать в комплексе с остальными лабораторными и клинико-анамнестическими данными. Снижение продукции альфа- и гамма-интерферона, которое может быть и причиной, и следствием острых и хронических вирусных заболеваний, свидетельствует о врожденном или приобретенном дефиците системы интерферонов и может рассматриваться как показание для интерферон-стимулирующей терапии. Нормализация показателей интерферонового статуса обычно совпадает с процессами выздоровления. У людей старше 50 лет относительно чаще выявляется недостаточность системы интерферонов. Метод определения: уровень интерферона оценивается биологическим методом по задержке деструкции монослоя диплоидной культуры фибробластов после внесения тест-вируса (вирус везикулярного стоматита или вирус энцефаломиокардита мышей). Для оценки индуцированного синтеза интерферонов in vitro в качестве индуктора синтеза альфа-интерферона применялся вирус болезни Ньюкасла, в качестве индуктора синтеза гамма-интерферона - фитогемагглютинин (Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М., Медицина, 1996, 239 с.; Методические материалы ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН; Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4 ed. Ed. Burtis C.A., Ashwood E.R., Bruns D.E. Elsevier. New Delhi. 2006).

Клинические примеры.

Больная Н., 39 лет. Из анамнеза: заболела остро, в течение 3 дней поднималась температура до 38,7°, появились боль в горле, увеличение околоушных лимфатических желез, покраснение глаз. В семье больна дочь 7 лет, которая посещала школу. Объективно: зрение обоих глаз 1,0. Покраснение обоих глаз, отделяемое, сужение глазной щели. Биомикроскопия: конъюнктива нижнего века - отечна, гиперемирована, «мясной» отек конъюнктивы век и переходной складки. Множественные увеличенные фолликулы в области верхнего и нижнего век, обильное серозное отделяемое. Роговица тусклая, в центре монетовидные субэпителиальные инфильтраты, прокрашенные флюоресцеином. Был произведен забор крови у больной для исследования состояния интерферонового статуса. Результаты анализов показали, что у пациентки имеется недостаточность системы интерферона по продукции альфа-интерферона 1 степени (320 Ед/мл) и гамма-интерферона 1 степени (32 Ед/мл), титр сывороточного интерферона менее 2 Ед/мл, спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл. Диагноз: OU: Аденовирусный кератоконъюнктивит. Недостаточность системы интерферона по продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона 1 степени.

Было проведено следующее лечение:

1 неделя:

- Противовирусный блок: препарат Ганцикловира (Зирган) - 4 раза в день.

- Иммуномодулирующий блок-1: комбинированный препарат Альфа-2В-интерферона (Офтальмоферон) - 1 раз утром и 4 раза каждый час вечером после 18.

Внутримышечно: препарат Глутамил-Цистеинил-Глицин динатрия (Глутоксим) - 1-3%, 3 инъекциипо 2,0 мл через день.

- Противовоспалительный блок: Диклофенак (Дикло-Ф) - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰.

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 2 раза в день.

2 неделя:

- Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день.

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 2 раза: утром и вечером.

- Противомикробный блок (отмечался лейкоцитоз более 15 в поле зрения в мазках и присутствие сопутствующей микрофлоры) - препарат Тобрамицина (Тобрекс 2х) - 2 раза в день - 7 дней; Антисептики: Мирамистин (Окомистин) - 4 раза в день.

3 неделя:

- Репаративный блок: Декспантенол (Корнерегель) - 2-4 раза в день.

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 4 раза в день.

4 неделя:

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 4 раза в день.

- Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день - до 6 месяцев.

Состояние интерферонового статуса у пациентки после лечения: продукция альфа-интерферона 640 Ед/мл (норма), гамма-интерферона 128 Ед/мл (норма), титр сывороточного интерферона менее 2 Ед/мл, спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Больная П., 36 лет. Из анамнеза: заболела остро, в течение 2 дней поднималась температура до 38°. Появились головная боль, увеличение околоушных лимфатических желез, покраснение правого глаза. Из анамнеза известно, что часто были высыпания герпеса на губах. Объективно: зрение правого глаза - 0,8 зрение левого глаза - 1,0. Покраснение левого глаза, слезотечение, блефароспазм, сужение глазной щели. Биомикроскопия: перикорнеальная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Роговица прозрачная, на 7 часах выявлялись группы мелких пузырьков эпителия и поверхностные серого цвета инфильтраты, по типу ветки дерева, прокрашенные флюоресцеином. Интерфероновый статус: продукция альфа-интерферона 160 Ед/мл (недостаточность 2 степени); продукция гамма-интерферона 16 Ед/мл (недостаточность 2 степени); титр сывороточного интерферона 2 Ед/мл; спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл. Диагноз: OD: Древовидный герпетический кератит. Недостаточность системы интерферона по продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона 2 степени.

Было произведено лечение:

1 неделя:

Противовирусный блок: препарат Ацикловира (Зовиракс) - 3-4 раза в день.

Иммуномодулирующий блок-1: комбинированный препарат Альфа-2В-интерферона (Офтальмоферон) - 1 раз утром и 4 раза каждый час вечером после 18⁰⁰; Внутримышечно: препарат Глутамил-Цистеинил-Глицин динатрия (Глутоксим) - 1-3%, 3 инъекции по 2,0 мл через день.

Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 2 раза в день.

2 неделя:

Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день - до 6 месяцев.

Репаративный блок: Ретинола пальмитат (ВитА-ПОС) - 2-4 раза в день.

Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 2 раза в день.

Состояние интерферонового статуса после лечения: продукция альфа-интерферона 680 Ед/мл (норма), гамма-интерферона 128 Ед/мл (норма), титр сывороточного интерферона менее 2 Ед/мл, спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Больной Д., 49 лет. Из анамнеза: заболел остро, в течение 7 дней - температура до 37,5°. Появилась головная боль, увеличение околоушных лимфатических желез, покраснение левого глаза. Из анамнеза известно, что два года назад перенесла поверхностную форму герпетического кератита на том же глазу. Объективно: зрение правого глаза - 1,0, зрение левого глаза - 0,5. Покраснение левого глаза, слезотечение, блефароспазм, сужение глазной щели. Биомикроскопия: перикорнеальная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Роговица тусклая, в центре - обширная метагерпетическая язва с ландкартообразными очертаниями. Роговица вокруг язвы отечна и утолщена. Инерфероновый статус: продукция альфа-интерферона 79 Ед/мл (недостаточность 3 степени); продукция гамма-интерферона 15 Ед/мл (недостаточность 3 степени); титр сывороточного интерферона 4 Ед/мл; спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл. Диагноз: OS: Метагерпетический кератит. Недостаточность системы интерферона по продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона 3 степени.

Пациент получал следующее лечение:

1 неделя:

- Противовирусный блок: препарат Ганцикловира (Зирган) - 2 раза в день (утро-вечер).

- Противовоспалительный блок: Индометацин (Индоколлир) - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰.

Однократное ретробульбарное введение раствора Дексаметазона.

- Иммуномодулирующий блок-1: комбинированный препарат Альфа-2В-интерферона (Офтальмоферон) - 1 раз утром и 2 раза вечером после 18⁰⁰.

Внутримышечно: препарат Глутамил-Цистеинил-Глицин динатрия (Гпутоксим) - 1-3%, 3 инъекции по 2,0 мл через день.

2 неделя:

- Иммуномодулирующий блок-2; Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день.

- Противовирусный блок: препарат Ганцикловира (Зирган) - 4 раза в день.

3 неделя:

- Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день.

- Слезозаместительный блок: препарат Гиалуроновой кислоты (Хило-комод) - 1 раз утром.

- Репаративный блок: Декспантенол (Корнерегель) - 1 раз на ночь.

Сульфатированные гпикозаминогликаны (Баларпан Н) - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰;

4 неделя:

- Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день - до 6 месяцев.

- Слезозаместительный блок: препарат Гиалуроновой кислоты (Хило-комод) - 1 раз утром.

Состояние системы интерферона после лечения: продукция альфа-интерферона 520 Ед/мл (недостаточность 1 степени), гамма-интерферона 216 Ед/мл (норма), титр сывороточного интерферона менее 4 Ед/мл, спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл.

Больная К., 34 лет. Из анамнеза: заболела остро, в течение 2 дней поднималась температура до 39°, появились боль в горле, увеличение околоушных лимфатических желез, покраснение глаз. Объективно: зрение правого глаза 0,7, левого - 1,0. Покраснение обоих глаз, отделяемое, сужение глазной щели. Биомикроскопия: конъюнктива нижнего века - отечна, гиперемирована, «мясной» отек конъюнктивы век и переходной складки. Множественные фолликулы расположены в области верхнего и нижнего век, обильное серозное отделяемое. OD: перикорнеальная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Роговица прозрачная, на 10 часах выявлялись группы мелких пузырьков эпителия и поверхностные серого цвета инфильтраты, по типу ветки дерева, прокрашенные флюоресцеином. OU: роговица тусклая, в центре монетовидные субэпителиальные инфильтраты, прокрашенные флюоресцеином. Интерфероновый статус: продукция альфа-интерферона 80 Ед/мл (недостаточность 2 степени); продукция гамма-интерферона 16 Ед/мл (недостаточность 2 степени); титр сывороточного интерферона менее 2 Ед/мл; спонтанный интерферон в реакции in vitro менее 2 Ед/мл. Диагноз: OU: Аденовирусный кератоконъюнктивит.OD: Древовидный герпетический кератит. Недостаточность системы интерферона по продукции альфа-интерферона и гамма-интерферона 2 степени.

Больной проведено лечение:

1 неделя:

- Противовирусный блок: препарат Ганцикловира (Зирган) - 4 раза в день.

- Иммуномодулирующий блок-1: комбинированный препарат Альфа-2В-интерферона (Офтальмоферон) - 1 раз утром и 4 раза каждый час вечером после 18⁰⁰.

Внутримышечно: препарат Глутамил-Цистеинил-Глицин динатрия (Глутоксим) - 1-3%, 3 инъекции по 2,0 мл через день.

- Противовоспалительный блок: Индометацин (Индоколлир) - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰.

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Упьтра) - 2 раза в день.

2 неделя:

- Противовирусный блок: препарат Ганцикловира (Зирган) - 4 раза в день - 1 раз на ночь.

- Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день.

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 2 раза: утром и вечером.

- Противомикробный блок (был обнаружен лейкоцитоз более 15 в поле зрения в мазках и присутствие сопутствующей микрофлоры) - препарат Моксифлоксацина (Вигамокс) - 2 раза в день - 7 дней; Антисептики: Пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт) - 4 раза в день.

3 неделя:

- Репаративный блок: Декспантенол (Корнерегель) - 2-4 раза в день.

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 4 раза в день.

4 неделя:

- Слезозаместительный блок: НР-гуар (Систейн Ультра) - 4 раза в день.

- Иммуномодулирующий блок-2: Циклоспорин А (Рестасис) - 2 раза в день - до 6 месяцев.

Claims (1)

1. Способ выбора патогенетически обусловленной тактики лечения вирусных заболеваний глаз, включающий исследование интерферонового (ИНФ) статуса, а именно определение уровня продукции альфа-ИНФ, уровня продукции гамма-ИНФ, титра сывороточного ИНФ, уровня спонтанного ИНФ в реакции in vitro, и при уровне продукции альфа-ИНФ 320 Ед/мл и более, уровне продукции гамма-ИНФ 32 Ед/мл и более, титре сывороточного ИНФ менее 2 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл - делают вывод о наличии аденовирусного кератоконъюнктивита, и в лечение включают противовирусные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения в качестве противовирусных препаратов принимают препарат Ацикловир - 1 раз на ночь или препарат Ганцикловир - 4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; противовоспалительные препараты принимают 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; слезозаместительные препараты используют 2 раза в день; на второй неделе лечения в качестве иммуномодулирующего препарата используют инстилляции Циклоспорина А - 2 раза в день; слезозаместительные препараты используют дважды в день утром и вечером; в качестве противомикробных препаратов используют антибиотики группы аминогликозидов или группы фторхинолонов - 2 раза в день, а также местно антисептики - 4 раза в день; на третьей неделе лечения - репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 4 раза в день; на четвертой неделе лечения слезозаместительные препараты - 4 раза в день и иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день; при уровне продукции альфа-ИНФ 160-319 Ед/мл, гамма-ИНФ 16-31 Ед/мл, сывороточного ИНФ 2 Ед/мл и более до 4 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл - делают вывод о наличии поверхностного герпетического древовидного кератита и в лечение включают противовирусные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения противовирусные препараты принимают - 3-4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; слезозаместительные препараты вводят 2 раза в день; на второй неделе лечения принимают иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 2 раза в день; при уровне продукции альфа-ИНФ 40-79 Ед/мл, гамма-ИНФ - 8-15 Ед/мл, титре сывороточного ИНФ - 4 Ед/мл и более до 8 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл, а также выявлении инфильтрата в строме роговицы - округлый очаг серовато-белого цвета с четкими контурами и интенсивно белым пятном в центре, отечная и утолщенная соответственно очагу роговица, - делают вывод о наличии глубокого герпетического дисковидного кератита и в лечение включают противовирусные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения противовирусные препараты принимают - 3-4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; слезозаместительные препараты вводят 2 раза в день; на второй неделе лечения принимают иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 2 раза в день; на третьей неделе лечения иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, слезозаместительные препараты - 1 раз утром, в качестве репаративных препаратов: Декспантенол - 1 раз на ночь; Сульфатированные гликозаминогликаны - 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; на четвертой неделе лечения - слезозаместительные препараты - 1 раз утром и иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день; при уровне продукции альфа-ИНФ 40-79 Ед/мл, гамма-ИНФ - 8-15 Ед/мл, титре сывороточного ИНФ - 4 Ед/мл и более до 8 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro менее 2 Ед/мл, а также при выявлении перикорнеальной инъекции, тусклой роговицы, в центре которой обширная метагерпетическая язва с ландкартообразными очертаниями, отечной и утолщенной вокруг язвы роговицы - делают вывод о наличии глубокого герпетического метагерпетического кератита и в лечение включают противовирусные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой неделе лечения противовирусные препараты принимают - 2 раза в день - утром и вечером; противовоспалительные препараты принимают 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 2 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; на второй неделе лечения в качестве иммуномодулирующего препарата используют инстилляции Циклоспорина А - 2 раза в день, а противовирусные препараты принимают 2 раза в день, на третьей неделе лечения - иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день, слезозаместительные препараты - 1 раз утром, в качестве репаративных препаратов: Декспантенол - 1 раз на ночь; Сульфатированные гликозаминогликаны - 2 раза в день с 12⁰⁰ до- 18⁰⁰; на четвертой неделе лечения - слезозаместительные препараты - 1 раз утром и иммуномодулирующий препарат Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день; при уровне продукции альфа-ИНФ 80-159 Ед/мл, гамма-ИНФ - 16-31 Ед/мл, титре сывороточного ИНФ - менее 2 Ед/мл, уровне спонтанного ИНФ в реакции in vitro - менее 2 Ед/мл, делают вывод о наличии микстинфекции - аденовирусного кератоконъюнктивита и древовидного герпетического кератита и в лечение включают противовирусные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, слезозаместительные и репаративные препараты, причем на первой педеле лечения в качестве противовирусных препаратов принимают препарат Ацикловир - 1 раз на ночь или препарат Ганцикловир - 4 раза в день; в качестве иммуномодулирующих препаратов принимают 1 раз утром и 4 раза вечером после 18⁰⁰ или препарат рекомбинантного альфа-2В-интерферона, или препарат, являющийся индуктором синтеза эндогенного интерферона, а также проводят системную иммуномодулирующую терапию; противовоспалительные препараты принимают 2 раза в день с 12⁰⁰ до 18⁰⁰; слезозаместительные препараты используют 2 раза в день; на второй неделе лечения в качестве противовирусных препаратов принимают препарат Ацикловир - 1 раз на ночь или препарат Ганцикловир - 4 раза в день, в качестве иммуномодулирующего препарата используют Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день; слезозаместительные препараты используют дважды в день утром и вечером; в качестве противомикробных препаратов используют антибиотики группы аминогликозидов или группы фторхинолонов - 2 раза в день, а также местно антисептики - 4 раза в день; на третьей неделе лечения - репаративные препараты - 2-4 раза в день и слезозаместительные препараты - 4 раза в день; на четвертой неделе лечения слезозаместительные препараты - 4 раза в день, в качестве иммуномодулирующего препарата - Циклоспорин А - инстилляции 2 раза в день.