RU2438569C1

RU2438569C1 - Method of radiofrequency catheter ablation of left-side additional paths of atrioventricular passage

Info

Publication number: RU2438569C1
Application number: RU2010126802/14A
Authority: RU
Inventors: Сергей Евгеньевич Мамчур (RU); Сергей Евгеньевич Мамчур; Егор Александрович Хоменко (RU); Егор Александрович Хоменко; Михаил Юрьевич Курилин (RU); Михаил Юрьевич Курилин; Леонид Семенович Барбараш (RU); Леонид Семенович Барбараш
Priority date: 2010-06-30
Filing date: 2010-06-30
Publication date: 2012-01-10

Abstract

FIELD: medicine. ^ SUBSTANCE: invention refers to medicine, particularly to cardiovascular surgery. Ablation of additional path is performed in fibrous ring point of mitral valve where atrial electrogram or potential additional path with most expressed negative component is registered at the background of orthodromic tachycardia, and atrial electrogram or potential additional path with double-phase component is registered at the background of sinus rhythm with pre-excitation. ^ EFFECT: enhanced efficiency and safety of radiofrequency ablation, together with minimised myocardium damage and risk of complications. ^ 1 ex, 4 dwg, 1 tbl

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечнососудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, причиной которого является врожденная аномалия развития сердца в виде дополнительных путей атриовентрикулярного проведения (общеупотребимый термин «дополнительные пути проведения» и общеупотребимая аббревиатура «ДПП»).The invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery, and can be used in interventional arrhythmology for the treatment of Wolff-Parkinson-White syndrome, the cause of which is a congenital anomaly of the heart in the form of additional pathways of atrioventricular conduction (the commonly used term is “additional pathways” and commonly used abbreviation "DPP").

Известна операция радиочастотной аблации ДПП (Interventional electro-physiology/1. Singer, ed. - USA. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - C.200-202), при которой для позиционирования аблационного электрода в точке предполагаемой аблации используют ряд критериев, наиболее широко применяемые из которых представлены в таблице.Known operation of radio-frequency ablation of the DPP (Interventional electro-physiology / 1. Singer, ed. - USA. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - C.200-202), in which a number of criteria are used to position the ablation electrode at the point of proposed ablation , the most widely used of which are presented in the table.

ТаблицаTable Общеупотребимые критерии правильного позиционирования аблационного электрода в области дополнительного пути проведенияCommonly used criteria for the correct positioning of the ablation electrode in the area of the additional path №No. Картирование во время ортодромной тахикардии или стимуляции желудочковMapping during orthodromic tachycardia or ventricular stimulation Картирование на фоне преэкзитации во время синусового ритма или стимуляции предсердийMapping with preexcitation during sinus rhythm or atrial stimulation 1one Регистрация потенциала (спайка) ДППRegistration of potential (commissure) Регистрация потенциала (спайка) ДППRegistration of potential (commissure) 22 Минимальные интервал вентрикулоатриального проведения (интервал V-A)Minimum ventriculoatrial conduction interval (V-A interval) Локальный интервал атриовентрикулярного проведения (интервал A-V) менее 50 мсLocal atrioventricular conduction interval (A-V interval) less than 50 ms 33 Непрерывная электрическая активностьContinuous electrical activity Локальная желудочковая активация, регистрируемая одновременно с началом дельта-волны на поверхностной электрокардиограмме или предшествующаяLocal ventricular activation recorded simultaneously with the onset of a delta wave on a surface electrocardiogram or preceding 4four Морфология локальной униполярной электрограммы типа QSMorphology of local unipolar electrogram QS type

Недостатком известного способа является то, что чувствительность и специфичность каждого из представленных критериев невелика и зависит от локализации ДПП, некоторые из них не могут быть использованы в случае однонаправленного характера проведения по ДПП.The disadvantage of this method is that the sensitivity and specificity of each of the presented criteria is small and depends on the location of the DPP, some of them cannot be used in the case of unidirectional nature of the conduct on the DPP.

В качестве прототипа принят способ определения локализации левосторонних ДПП, при котором местоположение предсердного конца ДПП определяют в точке регистрации на электроде, введенном в коронарный синус, предсердной электрограммы с наименьшей амплитудой (Оферкин А.И., Петш А.И., Мамчур С.Е. Амплитуда предсердного спайка электрограммы коронарного синуса дает информацию о локализации дополнительного пути проведения. - Вестник аритмологии. - 2006. - Приложение А. - С.115). Авторы связали данный феномен с тем, что в зоне расположения ДПП ретроградно активируется относительно небольшой объем миокарда предсердий. Специфичность определения местоположения предсердного конца ДПП при использовании данного способа составила 86%. Недостатком прототипа является то, что левосторонние ДПП, как правило, имеют косой ход, и расстояние между предсердным и желудочковым концами ДПП может достигать двух сантиметров. А поскольку наиболее часто при аблации левосторонних ДПП используется трансаортальный доступ, при котором аблации подвергается желудочковый конец ДПП, местоположение предсердного конца ДПП, определенное с помощью способа-прототипа, очень редко совпадает с локализацией его желудочкового конца. Поэтому эффективность устранения левосторонних ДПП при использовании прототипа существенно меньше 86% и по нашим данным не превышает 51% после единственного радиочастотного воздействия.As a prototype, a method for determining the localization of left-sided DPP is adopted, in which the location of the atrial end of the DPP is determined at the registration point on the electrode inserted into the coronary sinus of the atrial electrogram with the smallest amplitude (Oferkin A.I., Petsh A.I., Mamchur S.E. The amplitude of the atrial spike of the coronary sinus electrogram gives information about the localization of the additional pathway. - Bulletin of Arrhythmology. - 2006. - Appendix A. - P.115). The authors associated this phenomenon with the fact that a relatively small volume of atrial myocardium is retrogradely activated in the area of the BPD. The specificity of determining the location of the atrial end of the DPP using this method was 86%. The disadvantage of the prototype is that the left-sided DPP, as a rule, have an oblique stroke, and the distance between the atrial and ventricular ends of the DPP can reach two centimeters. And since trans-aortic access is used most often when left-sided BPA is ablated, in which the ventricular end of the BPP is ablated, the location of the atrial end of the BPP, determined using the prototype method, very rarely coincides with the localization of its ventricular end. Therefore, the efficiency of eliminating left-sided DPP when using the prototype is significantly less than 86% and according to our data does not exceed 51% after a single radio frequency exposure.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности и безопасности радиочастотной аблации путем позиционирования аблационного электрода в той точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с презентацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. Такой способ позволяет устранять ДПП после единственного радиочастотного воздействия в большинстве случаев, уменьшая, таким образом, объем повреждения миокарда и снижая риск осложнений.The technical result of the invention is to increase the efficiency and safety of radiofrequency ablation by positioning the ablation electrode at that point of the mitral valve fibrous ring, where atrial electrogram or potential additional pathway with the most pronounced negative component is recorded against the background of orthodromic tachycardia, and atrial recording with the presentation of the atrial an electrogram or the potential of an additional path with a two-phase component. This method allows you to eliminate DPP after a single RF exposure in most cases, thereby reducing the volume of myocardial damage and reducing the risk of complications.

Предложен способ радиочастотной аблации ДПП, заключающийся во введении в коронарный синус многополюсного диагностического электрода, а в левый желудочек - аблационного электрода и регистрации с них биполярных электрограмм, по характеру которых определяют точку, в которой проводят радиочастотную аблацию.A method for radiofrequency ablation of DPP is proposed, which consists in introducing a multipolar diagnostic electrode into the coronary sinus, and an ablation electrode in the left ventricle and registering bipolar electrograms from them, the nature of which determines the point at which radiofrequency ablation is performed.

Отличием является то, что аблационный электрод устанавливают в той точке фиброзного кольца митрального клапана, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэкзитацией регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом.The difference is that the ablation electrode is installed at the point of the mitral valve fibrous ring where, at the background of the orthodromic tachycardia, the atrial electrogram or potential of the additional pathway with the most pronounced negative component is recorded, and against the background of the sinus rhythm with preexcitation, the atrial electrogram or potential of the additional pathway is recorded with a two-phase component.

Предложенный способ позволяет повысить эффективность радиочастотной аблации левосторонних дополнительных путей проведения.The proposed method allows to increase the effectiveness of radiofrequency ablation of left-side additional paths.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показана схема формирования электрограмм в области ДПП на полюсах электродов, установленных в коронарном синусе и в левом желудочке на фоне ортодромной тахикардии, на фиг.2 показан фрагмент электрофизиологического исследования на фоне ортодромной тахикардии, на фиг.3 показана схема формирования электрограмм в области ДПП на полюсах электродов, установленных в коронарном синусе и в левом желудочке на фоне синусового ритма с преэкзитацией, на фиг.4 показан фрагмент электрофизиологического исследования на фоне синусового ритма с преэкзитацией.The invention is illustrated by drawings, in which Fig. 1 shows a diagram of the formation of electrograms in the field of DPP at the poles of electrodes installed in the coronary sinus and in the left ventricle against the background of orthodromic tachycardia, Fig. 2 shows a fragment of an electrophysiological study against the background of orthodromic tachycardia, in Fig. 3 shows a diagram of the formation of electrograms in the area of the DPP at the poles of the electrodes installed in the coronary sinus and in the left ventricle against the background of a sinus rhythm with preexcitation, figure 4 shows a fragment of the electrophysiological research in sinus rhythm with preekzitatsiey.

На фиг.1 и 3 показаны: 1 - фиброзное кольцо митрального клапана; 2 - многополюсный диагностический электрод в коронарном синусе; 3 - аблационный электрод, установленный на уровне фиброзного кольца митрального клапана со стороны левого желудочка; 4 - типичная морфология предсердной электрограммы или потенциала ДПП, регистрируемой в области желудочкового конца ДПП (в левом желудочке); 5 - типичная морфология предсердной электрограммы или потенциала ДПП, регистрируемой с предсердного конца ДПП (в коронарном синусе). Стрелками показан фронт волны электрического возбуждения миокарда.Figure 1 and 3 show: 1 - fibrous ring of the mitral valve; 2 - multi-pole diagnostic electrode in the coronary sinus; 3 - ablation electrode installed at the level of the fibrous ring of the mitral valve from the side of the left ventricle; 4 - a typical morphology of the atrial electrogram or the potential of DPP recorded in the ventricular end of the BPP (in the left ventricle); 5 is a typical morphology of the atrial electrogram or DPP potential recorded from the atrial end of the BPP (in the coronary sinus). Arrows indicate the wave front of the myocardial electrical excitation.

На фиг.2 показаны: I, II, III, aVR, aVL, aVF - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; abl - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации со стороны желудочкового конца ДПП. Стрелками указаны предсердные электрограммы в области ДПП.Figure 2 shows: I, II, III, aVR, aVL, aVF - leads of the surface electrocardiogram; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - endocardial bipolar electrograms from an electrode installed in the coronary sinus; abl - endocardial bipolar electrogram from the distal pair of poles of the ablation electrode installed at the ablation point from the ventricular end of the DPP. Arrows indicate atrial electrograms in the field of DFS.

На фиг.4 показаны: I, II, III, V₆ - отведения поверхностной электрокардиограммы; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - эндокардиальные биполярные электрограммы с электрода, установленного в коронарном синусе; abl - эндокардиальная биполярная электрограмма с дистальной пары полюсов аблационного электрода, установленного в точке аблации со стороны желудочкового конца ДПП. Стрелками указаны предсердные электрограммы в области ДПП.Figure 4 shows: I, II, III, V ₆ - leads of the surface electrocardiogram; CS 1-2, CS 3-4, CS 5-6, CS 7-8, CS 9-10 - endocardial bipolar electrograms from an electrode installed in the coronary sinus; abl - endocardial bipolar electrogram from the distal pair of poles of the ablation electrode installed at the ablation point from the ventricular end of the DPP. Arrows indicate atrial electrograms in the field of DFS.

Физической основой метода является то, что при ретроградной электрической активации ДПП, наблюдаемой во время ортодромной тахикардии, фронт волны электрического возбуждения начинается со стороны желудочкового конца ДПП и уходит по нему в сторону предсердий. Поэтому в области желудочкового конца ДПП максимально выражен отрицательный компонент предсердной электрограммы или потенциала ДПП. В области предсердного конца ДПП наблюдается двухфазная предсердная электрограмма или потенциал ДПП, поскольку вначале волна электрического возбуждения приходит к этой области со стороны желудочкового конца ДПП, а затем уходит в сторону миокарда предсердий. На фоне синусового ритма с преэкзитацией активация предсердий и ДПП происходит в обратном порядке. Поэтому в области предсердного конца ДПП регистрируется максимально выраженный отрицательный компонент предсердной электрограммы или потенциала ДПП, а в области желудочкового конца ДПП - двухфазная предсердная электрограмма или потенциал ДПП.The physical basis of the method is that during retrograde electrical activation of the DPP, observed during orthodromic tachycardia, the front of the wave of electrical excitation starts from the ventricular end of the DPP and goes along it towards the atria. Therefore, in the region of the ventricular end of the DPP, the negative component of the atrial electrogram or the potential of the DPP is most pronounced. In the area of the atrial end of the DPP, a two-phase atrial electrogram or potential of the DPP is observed, since at first the wave of electrical excitation comes to this area from the ventricular end of the DPP, and then goes towards the atrial myocardium. Against the background of a sinus rhythm with preexcitation, atrial and DPP activation occurs in the reverse order. Therefore, in the region of the atrial end of the DPP, the most pronounced negative component of the atrial electrogram or potential of the DPP is recorded, and in the region of the ventricular end of the DPP, the two-phase atrial electrogram or potential of the DPP is recorded.

Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа радиочастотной аблации - лежа на спине. Через подключичную или бедренную вену в коронарный синус вводится многополюсный диагностический электрод 2. С помощью манипуляций добиваются такого положения электрода в коронарном синусе, при котором наиболее ранняя активация регистрируется на электрограмме с его средних полюсов. Через бедренную артерию в левый желудочек вводится аблационный электрод 3, при помощи которого производят картирование фиброзного кольца митрального клапана 1. С помощью манипуляций добиваются такого положения аблационного электрода 3, где на фоне ортодромной тахикардии регистрируют предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения 4 с максимально выраженным отрицательным компонентом, а на фоне синусового ритма с преэкзитацией - предсердную электрограмму или потенциал дополнительного пути проведения с двухфазным компонентом. В данной точке, определяемой как желудочковый конец ДПП, проводят аблацию.The initial position of the patient when performing the proposed method of radiofrequency ablation - lying on his back. A multipolar diagnostic electrode 2 is inserted through the subclavian or femoral vein into the coronary sinus. Using manipulations, the electrode is positioned in the coronary sinus in which the earliest activation is recorded on the electrogram from its middle poles. Through the femoral artery, an ablation electrode 3 is inserted into the left ventricle, with the help of which the fibrous ring of the mitral valve 1 is mapped. Using manipulations, this position of the ablation electrode 3 is obtained, where atrial electrogram or potential of an additional pathway 4 with the most pronounced negative is recorded against orthodromic tachycardia component, and against the background of a sinus rhythm with preexcitation - atrial electrogram or the potential of an additional pathway with two phases th component. At this point, defined as the ventricular end of the DPP, ablation is performed.

Методика может использоваться у всех пациентов, позволяя повысить эффективность устранения ДПП после единственного радиочастотного воздействия до 98%, уменьшая, таким образом, объем повреждения миокарда и снижая риск осложнений.The technique can be used in all patients, allowing to increase the efficiency of elimination of DPP after a single RF exposure up to 98%, thus reducing the volume of myocardial damage and reducing the risk of complications.

Пример. Пациент Ш., 20 лет, находился в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 с 05.04.2009 по 08.05.2009 с диагнозом: манифестный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, пароксизмальная ортодромная тахикардия. Предъявлял жалобы на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся пресинкопальными состояниями. Приступы беспокоят в течение двух лет. Принимает антиаритмические препараты без эффекта, в связи с чем определены показания к радиочастотной аблации дополнительного пути проведения.Example. Patient Sh., 20 years old, was in the department of X-ray diagnostic methods of diagnosis and treatment No. 1 from 04/05/2009 to 05/08/2009 with a diagnosis of manifest Wolf-Parkinson-White syndrome, paroxysmal orthodromic tachycardia. He complained of bouts of heart palpitations, accompanied by presyncopal conditions. Attacks have been troubling for two years. Accepts antiarrhythmic drugs without effect, in connection with which the indications for radiofrequency ablation of an additional route are determined.

По объективным данным патологических отклонений не выявлено. На поверхностной электрокардиограмме в покое регистрировался синусовый ритм с признаками преэкзитации (наличие дельта-волны). По данным эхокардиографии патологических отклонения не выявлено.According to objective data, pathological deviations were not detected. On the surface electrocardiogram, a sinus rhythm with signs of preexcitation (the presence of a delta wave) was recorded at rest. According to echocardiography, pathological deviations were not detected.

Пациенту 06.05.2009 проведена процедура радиочастотной аблации. Во время электрофизиологического исследования на фоне синусового ритма и ортодромной тахикардии проведено картирование дополнительного пути проведения как с использованием традиционных методик, так и с помощью предлагаемого способа. ДПП локализован в заднебоковой области фиброзного кольца митрального клапана. Обращает на себя внимание тот факт, что при определении локализации ДПП предложенным способом местоположение желудочкового конца ДПП находилось на расстоянии 1 см от местоположения, определенного по данным традиционных методик картирования. Тем не менее в точку, определенную традиционными методиками, нанесено одно радиочастотное воздействие мощностью 50 Вт и температурой 60°C продолжительностью 30 секунд, оказавшееся безуспешным. После этого радиочастотная аблация проведена в точке, определенной предложенным способом, во время которой ДПП был устранен на третьей секунде воздействия. На контрольном электрофизиологическом исследовании отсутствовали признаки проведения по ДПП в обоих направлениях.The patient underwent a procedure of radiofrequency ablation on 05/06/2009. During an electrophysiological study against the background of sinus rhythm and orthodromic tachycardia, an additional path was mapped using both traditional methods and the proposed method. DPP is localized in the posterolateral region of the fibrous ring of the mitral valve. It is noteworthy that, when determining the location of the DPP by the proposed method, the location of the ventricular end of the DPP was 1 cm from the location determined according to traditional mapping techniques. Nevertheless, one radio frequency exposure with a power of 50 W and a temperature of 60 ° C for a duration of 30 seconds was applied to a point determined by traditional methods, which was unsuccessful. After that, radiofrequency ablation was performed at a point determined by the proposed method, during which the DFS was eliminated at the third second of exposure. On the control electrophysiological study there were no signs of conduction by DFS in both directions.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пароксизмов тахикардии не зарегистрировано. Через год после процедуры сохранялся устойчивый клинический эффект в виде отсутствия у пациента жалоб на аритмию и отсутствия признаков преэкзитации по данным электрокардиографии.The postoperative period was satisfactory. Paroxysms of tachycardia are not registered. A year after the procedure, a steady clinical effect was retained in the form of the patient's absence of complaints of arrhythmia and the absence of signs of pre-excision according to electrocardiography.

В данном клиническом случае выполнение предложенного способа позволило эффективно устранить ДПП после единственного радиочастотного воздействия, минимизировав, таким образом, объем повреждения миокарда и риск осложнений.In this clinical case, the implementation of the proposed method effectively eliminated DPP after a single radiofrequency exposure, thus minimizing the volume of myocardial damage and the risk of complications.

Предложенный способ радиочастотной аблации фибрилляции предсердий использован на 40 пациентах, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.The proposed method of radiofrequency ablation of atrial fibrillation was used on 40 patients, as a result of which data were obtained on its high efficiency and safety.

Claims

The method of radiofrequency ablation of the left-side additional paths of atrioventricular conduction, which consists in introducing a multipolar diagnostic electrode into the coronary sinus, and through the femoral artery into the left ventricle - an ablation electrode, characterized in that the ablation of the additional conduction path is carried out at the point of the mitral valve fibrous ring, where against the background of the orthodromic tachycardia record atrial electrogram or the potential of an additional pathway with the most pronounced negative component, and in sinus rhythm with atrial electrogram preektazitatsiey register or potential additional way of a two-phase component.