RU2391055C2 - Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно хирургической онкологии, и может быть использовано для хирургического лечения кардиоэзофагеального рака путем гастрэктомии. Дистальный конец тощей кишки после ее пересечения прошивают скрепочным и серозно-мышечным кисетным швами, перемещают за культю пищевода в сагиттальной плоскости и фиксируют дистальный конец тощей кишки двумя рядами швов - по три в каждом - первый шов посередине, затем боковые. После чего осуществляют поперечную энтеротомию в средостении на расстоянии 6-7 см от ушитого конца тощей кишки. Формируют заднюю и переднюю стенки анастомоза внутренними узловыми швами от основания слизистых оболочек пищевода и тощей кишки с захватом подслизистых слоев и «мышечного валика» пищевода. Инвагинируют пищевод в кишку путем последовательного формирования полукисетных швов с использованием боковых швов задней стенки - вначале дистальных, затем проксимальных. Далее накладывают П-образные швы с поперечным плечом на передней стенке пищевода, после чего завязывают их справа-налево и одновременно инвагинируют пищевод в тощую кишку. Завершают формирование анастомоза прошиванием брыжейки слепого конца тощей кишки с использованием нитей двух П-образных швов, при затягивании которых формируют «газовый пузырь», перемещая слепой конец тощей кишки выше зоны анастомоза без напряжения тканей. Способ обеспечивает упрощение манипуляций в полости средостения, значительно уменьшает процент несостоятельности передней стенки анастомоза, придавая анастомозу свойства клапанного механизма и тем самым обеспечивая оптимальные функциональные результаты в послеоперационном периоде. 1 табл., 7 ил.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно хирургической онкологии, и может быть использовано для хирургического лечения кардиоэзофагеального рака.

Несмотря на общемировые тенденции снижения заболеваемости рака желудка, отмечается рост рака кардиоэзофагеальной зоны.

Локализация процесса в зоне пищеводно-желудочного перехода и его агрессивность требуют обширного хирургического вмешательства. Операцию выполняют в двух анатомических зонах: в грудной и брюшной полости. Распространение опухоли по малой кривизне желудка, возможность контактно-лимфогенного (по стенке органа) и ретроградного лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы правой желудочно-сальниковой артерии требуют тотального удаления желудка, спленэктомии, резекции нижней трети пищевода и пищеводного «окна» диафрагмы. Выполнение такого обширного вмешательства диктует применение соответствующего оперативного доступа: комбинированной косой торакофренолапаротомии в VI или VII межреберье слева. Тяжесть общего состояния больного из-за нарушений гомеостаза онкологического генеза и алиментарного фактора, объем хирургической травмы, сложность формирования пищеводно-тонкокишечного соустья в заднем средостении на уровне корня левого легкого требуют его надежности.

Пищеводно-тонкокишечный анастомоз, выполняемый после столь агрессивного вмешательства, должен быть не только надежным, но и простым в выполнении, а также герметичным. Особенности его заживления связаны с отсутствием серозного покрова у пищевода, с часто встречающейся рыхлостью его мышечного слоя из-за наличия опухолевого стеноза и вследствие этого - супрастенотической дилатации, локальным нарушением кровоснабжения в связи с мобилизацией, богатой микрофлорой слизистой сопоставляемых полых органов.

В качестве отрицательных факторов часто выступают также: пожилой возраст и сопутствующая патология. По данным отечественных и иностранных авторов, количество несостоятельностей швов пищеводно-тонкокишечного соустья колеблется от 0,8% до 8,0%, что приводит к летальному исходу в 87,2% случаев.

Большинство хирургов (Цит. По А.А.Шалимову, В.Ф.Саенко «Хирургия пищеварительного тракта», 1987, с.279-281) после чресплевральной гастрэктомии и резекции нижней трети пищевода формируют инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз конец в конец с помощью 2-рядного шва… или петлевой анастомоз.

При выполнении такого анастомоза подводят пересеченную и мобилизованную петлю тонкой кишки и прошивают тремя симметрично расположенными швами через все слои. Оба конца нитей проводят в просвет кишки и выкалывают через ее стенку со стороны слизистой оболочки на расстоянии 5-6 см от края. Потягивая за нити, пищевод инвагинируют в просвет кишки. При этом завертывается внутрь верхний край тонкой кишки. Нити завязывают и срезают. Накладывают второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец в бок по Ру.

Недостатки:

Инвагинационный анастомоз не обладает антирефлюксными замыкательными свойствами;

- при широкой инвагинации способен рубцеваться вплоть до формирования стриктуры;

- петлевые конструкции технически не всегда выполнимы из-за недостаточной длины брыжейки тонкой кишки, а в случае натяжения зоны анастомоза увеличивается риск несостоятельности швов.

За ближайший аналог предлагаемого эзофаго-энтероанастомоза принят способ, предложенный Н.П.Скотаревым, А.Г.Барышевым (RU 2146499, 20.03.2000), при котором начальную петлю тощей кишки проводят через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, формируют петлевой анастомоз в отводящую кишку с фиксацией, приводящей к передней стенке, с последующим формированием межкишечного анастомоза по Брауну.

К недостаткам ближайшего аналога можно отнести:

- технические сложности, возникающие при перемещении петли тощей кишки в средостение на уровень межбронхиального сегмента пищевода;

- натяжение передней стенки анастомоза на втором ряде швов, что может привести к несостоятельности;

- трудности создания клапанного механизма с использованием приводящей кишки ввиду натянутости брыжейки.

Задачи:

1) обеспечить надежный и удобный в техническом отношении анастомоз, который можно было бы делать в условиях сложности манипуляций в левой плевральной полости и заднем средостении;

2) разработать технику шва наружного ряда, позволяющую инвагинировать пищевод в кишку, без натяжения тканей с минимальной травмой мышечного слоя пищевода, используя в качестве каркаса боковые пищеводно-кишечные наружные швы и брыжейку тощей кишки;

3) сформировать клапанный механизм, устраняющий рефлюкс кишечного содержимого в пищевод и заброс в «слепой» участок кишки;

4) учитывая тяжесть общего состояния онкологических больных, зачастую пожилой возраст, обширность операционной травмы (комбинированная тораколапарофренотомия), необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции D2, частую сопутствующую патологию - максимально упростить манипуляции в грудной клетке, при этом формировать надежный и функционально качественный пищеводно-тонкокишечный анастомоз;

5) исключить высокую вероятность несостоятельности в передней стенке анастомоза вследствие натяжения швов и слабой инвагинации пищевода в кишку, заброс пищи в «слепой» участок кишки, отсутствие клапанного механизма;

6) избежать натяжения в передней стенке эзофаго-энтероанастомоза за счет перемещения передней стенки тощей кишки по принципу «кишку на пищевод»;

7) добиться оптимальных функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Сущность изобретения заключается в том, что пересекают тощую кишку, дистальный конец которой прошивают линейным сшивающим аппаратом и погружают кисетным швом, кишку располагают параллельно и сзади от пищевода в средостении. Рассекают адвентицию и мышечную стенку пищевода, мышечный слой сокращается, образуя валик, который вкупе с подслизистым слоем используют для создания прочного внутреннего ряда швов. Заднюю стенку наружного ряда формируют за счет двух рядов швов: посередине - П-образных швов, по бокам - обычных серозно-мышечно-подслизистых. Кишку рассекают поперечно, внутренний ряд швов накладывают прецизионно узловыми швами. Инвагинацию пищевода в тонкую кишку начинают с формирования L-образных швов поперечным плечом вовнутрь, для выполнения которых используют боковые нити наружных рядов швов. Начинают с дистального левого, потом формируют следующий при помощи проксимального, далее аналогично правые швы. Далее переднюю стенку кишки прошивают П-образными («салазочными») швами, поперечное плечо которых расположено чуть наискось на пищеводе. При их завязывании переднюю стенку кишки перемещают проксимально и выше зоны внутреннего ряда швов. Нитями левого проксимального L-образного шва и двух крайних слева П-образных «салазочных» швов прошивают брыжейку «слепого» конца кишки (около ее стенки), закрывают брыжейкой зону анастомоза, перемещают выше нее кишку, подковообразно охватывают пищевод, формируют новый угол Гиса и газовый пузырь. Затем формируют энтеро-энтероанастомоз конец в бок по Ру.

Технические результаты:

Эзофаго-энтероанастомоз ступенчатой конструкции апробирован в гастроэнтерологическом отделении Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера с 2000 года уже более чем на 155 больных.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Производят комбинированную тораколапарофренотомию в VI межреберье, выполняют гастрэктомию с расширенной лимфодиссекцией D2, резекцию нижней трети пищевода с пищеводным «окном» диафрагмы, наддиафрагмальную лимфаденэктомию в зоне нисходящей аорты. Перед отсечением пищевода надсекают его мышечный слой до подслизистого, затем, отступив 0,5 см от края сократившихся мышц, накладывают Г-образный зажим, дистально отсекают пищевод. Предварительно выбранная петля тощей кишки оценивается с позиций возможного перемещения отводящей кишки проксимально на расстояние 20-30 см и выше. Для этого мобилизуется ее начальный отдел сразу за связкой Трейтца. Далее выбирается участок кишки с длинными аркадами, при необходимости пересекается один или два сосуда, затем пересекается стенка кишки. Дистальный отрезок прошивается аппаратом УО-60, скрепочный шов укрывается кисетным, проксимальный край тощей кишки на прямом зажиме укрывается салфеткой для последующего формирования межкишечного анастомоза по Ру. Мобилизованный участок отводящей тощей кишки проводят через «окно» в брыжейке поперечно-ободочной кишки, перемещают в заднее средостение. Формируют заднюю стенку анастомоза на расстоянии 6-7 см от ушитого конца кишки и на 2,5 см проксимальнее рассеченной стенки пищевода, используют для этих целей противобрыжеечный край кишки, где накладывают три проксимальных шва и столько же дистальных. Первый шов делают посередине кишечной и пищеводной стенок - П-образно, после его завязывания накладывают боковые швы с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоев кишки и адвентициально-мышечно-подслизистого слоев пищевода. Боковые нити берут на держалки. Таким же образом формируют еще одну линию швов на 12-14 мм дистальнее первой (фиг.1). Рассекают стенку тощей кишки на расстоянии 7-8 мм от линии дистальных швов задней стенки, затем отсекают пищевод выше Г-образного зажима и накладывают внутренние узловые швы со вколом и выколом нити у основания слизистых оболочек с обязательным захватом подслизистых слоев и «мышечного валика» пищевода (фиг.1А). После внутреннего ряда швов формируют наружный ряд передней стенки. Начинают шить с левого дистального бокового шва: накладывают L-образный шов около брыжеечного края кишки. Завязывают нить, перемещают переднюю стенку кишки проксимально к внутренним швам анастомоза, нить срезают (фиг.2). Далее таким же образом накладывают шов с использованием проксимальной нити слева на околобрыжеечный край кишки (фиг.2А). Завязывают нить, переднюю стенку кишки, при этом соединяют с ее проксимально расположенной стенкой кишки расположенной позади пищевода, нить берется на держалку. Таким образом, инвагинируют и закрывают брюшиной тощей кишки левый угол внутреннего ряда швов, т.е. формируют «серозное кольцо» вокруг внутреннего ряда швов. Далее накладывают L-образный шов на стенку кишки, расположенную ближе к правому брыжеечному краю, используют дистальный боковой шов справа, завязывают и срезают нить. После чего накладывают аналогичный шов на стенку кишки при помощи проксимальной боковой правой нити. Данным швом максимально собирают правую боковую и частично переднюю стенку кишки, создавая на ней наружную складку, что в дальнейшем облегчает инвагинацию пищевода, нить берут на держалку. При этом соединяются стенки кишки, расположенной за пищеводом и перемещаемой проксимально, т.е. укрывается внутренний угол и «серозное кольцо» замыкается сзади. Далее накладывают 3-4 салазочных («П-образных» шва) на переднюю стенку: расстояние между вколами иглы на кишке не более 3-4 мм. Поперечное плечо шва располагают на пищеводе, проводят с захватом подслизистого слоя стенки пищевода наискось (фиг.3). Завязывают нити, при этом перемещают переднюю стенку кишки выше внутренних швов анастомоза, нити берут на держалки. Далее используют левую боковую нить, которой прошивают ближе всего расположенную брыжейку «слепого» конца кишки в бессосудистом месте ближе к краю кишки. Шов накладывается с таким расчетом, чтобы кишка могла свободно без натяжения переместиться вперед и подковообразно обхватить пищевод, брыжеечным краем закрыв зону анастомоза, а сама она уходит выше зоны соустья, этим формируют «газовый пузырь» и угол Гиса, муфтообразно укрывают заднюю, левую боковую и далее - переднюю стенки анастомоза, нить завязывают и срезают. После чего накладывают подобные швы на проксимальные части брыжейки «слепого» конца кишки, используют первый левый и последующий П-образные швы (фиг.4). При завязывании швов «слепой» конец кишки перемещают выше наружного ряда швов, его брыжейкой прикрывают зону анастомоза, выше, позади и слева от пищевода появляется газовый пузырь, формируется подобие угла Гиса. При этом, если посмотреть на конструкцию во фронтальной плоскости, можно увидеть, что кишка формирует «ступеньку» по контуру пищевода и ее брыжеечный край расположен напротив пищеводного отверстия. При перемещении пациента в положение лежа брыжеечный края кишки закрывает пищеводное отверстие как «крышка люка».

Таким образом, за счет придания клапанных функций соустью используют для этих целей «слепой» участок кишки, перемещая его выше зоны эзофаго-энтероанастомоза для формирования «газового пузыря» и нового угла Гиса, а также брыжеечного края кишки против пищеводного отверстия (фиг.5-7).

По два силиконовых дренажа ставят в брюшную и плевральную полости. Первым (на следующие сутки после операции) при отсутствии сброса воздуха удаляют передний дренаж из плевральной полости. На 3-4 сутки удаляют дренажи из живота. Последним удаляют второй дренаж из плевральной полости: после рентгенологического контроля состояния легких и анастомоза, а также при отсутствии отделяемого (должно быть не более 100 мл за сутки). Больные выписываются на 12-13-е сутки после операции.

Таблица апробации эзофаго-энтероанастомоза ступенчатой конструкции, оперированных приведенным способом при сравнении с общепринятым способом выполнения эзофаго-энтероанастомоза
Способ анастомоза	Кол-во больных в зависимости от результатов оперативного лечения кардиоэзофагеального рака
	Отличные результаты		Хорошие результаты		Удовлетворительные результаты		Послеоперационная летальность, %
	n	%	n	%	N	%	n	%
Пищеводно-кишечный анастомоз конец в бок	10	6,5	25	16,1	15	9,7	4	2,6
Эзофаго-энтероанастомоз конец в бок ступенчатой конструкции	34	21,9	46	29,7	25	16,1	1	0,7
Итого:	44	28,4	71	45,8	40	25,8	5	3,3

Клинический пример.

Больная М-ко О.П., 60 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение Краснодарского клинического онкологического диспансера 29.01.2006 г. с диагнозом: кардиоэзофагеальный с-ч T3N1M0 IIIA стадия, II клиническая группа. Больна около 6 месяцев, жалобы на дисфагию, слабость, потерю веса. Похудела на 12 кг за последние 3 месяца.

Под комбинированным наркозом 9.02.2006 произведена операция - тораколапарофренотомия, комбинированная гастрэктомия со спленэктомией, расширенной лимфодиссекцией D2-3, резекцией н/3 пищевода и пищеводного «окна» диафрагмы, атипичной резекцией левого легкого.

При интраоперационном исследовании: опухоль расположена в кардиальном отделе желудка с переходом на малую кривизну и абдоминальный отдел пищевода до диафрагмального сегмента, прорастает правую ножку диафрагмы, распространяясь по ходу левой желудочной артерии. В плевральной полости произведен пневмолиз, нижняя доля левого легкого спаяна с диафрагмой. В язычковом сегменте определяется плотное образование 0,3×0,4 см, которое удалено, ткань легкого ушита Z-швом. Выполнена диафрагмотомия с резекцией пищеводного «окна» и ножек диафрагмы. Желудок с сальниками мобилизован с лимфодиссекцией по ходу гепатодуоденальной связки, печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола. Перевязаны правая и левая желудочная артерии, последняя обработана с техническими трудностями ввиду инвазии опухоли.

Выполнена парааортальная лимфаденэктомия от чревного ствола до уровня бифуркации трахеи, лимфодиссекция в области корня левого легкого, где выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс с вовлечением левой нижней легочной вены. В процессе лимфодиссекции вскрыта правая париетальная плевра. Пищевод расширен, стенка его дряблая, пересечен на 7 см выше опухоли на уровне бифуркации трахеи, выполнена гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода, спленэктомия. Препарат удален единым блоком. Культя двенадцатиперстной кишки прошита аппаратом УО-60 с последующим погружением в кисетный шов. Мобилизован начальный отдел тощей кишки. Избран участок кишки с длинной аркадой, проксимальный сосуд пересечен, перевязан. Кишка пересечена, ее дистальный конец прошит УО-60, затем погружен в кисетный серозно-мышечный шов. В бессосудистом месте брыжейки поперечно-ободочной кишки выполнено отверстие электроножом, через которое отводящая кишка перемещена в заднее средостение. Установлено, что кишка свободно перемещается проксимально, анастомоз не будет испытывать натяжение. Наложены серозно-мышечно-подслизистые швы перпендикулярно длиннику кишки на расстоянии 6,0 см от ее проксимального конца, начиная с левого бокового, затем правый. Оба они взяты на держалки, расстояние между боковыми швами на 0,5-1,0 см шире пищевода. Затем наложен П-образный шов посредине между боковыми швами, кишка перемещена проксимально, наложено второе плечо П-образного шва на заднюю стенку пищевода, нить завязана. Используя нити боковых швов, взятых предварительно на держалки, на одной линии с задним П-образным швом прошита стенка пищевода слева и справа с обязательным захватом подслизистого слоя, нити завязаны, взяты на держалки. Аналогичным образом сформирован ряд швов на 1,2 см дистальнее предыдущих, центральная нить срезана, боковые взяты на держалки. Дистальнее этого ряда швов поперечно длиннику рассечена стенка тонкой кишки. Отсечен Г-образный зажим от стенки пищевода, после обработки раствором «Октенисепта» сформированы узловые внутренние швы с захватом подслизистых слоев, вколом и выколом нити у основания слизистых оболочек. После постановки назоинтестинального зонда за анастомоз, смены перчаток и инструмента начато формирование наружного ряда швов. Первым наложен L-образный шов на околобрыжеечный край тощей кишки слева с использованием нижней левой нити, после завязывания нить срезана. Далее наложен подобный шов на передне-боковую стенку кишки слева и медиальнее, с захватом стенки кишки, расположенной дистальнее предыдущего шва (нить взята на держалку). После его завязывания стенка кишки перемещена проксимально, пищевод начинает инвагинироваться в кишку, серозная оболочка которой соединена с серозой проксимального конца кишки, предварительно фиксированного с боковой стенкой пищевода (начинается формирование «серозного кольца» вокруг внутреннего ряда швов). Далее наложены L-образные швы на правую боковую и передне-боковую стенку кишки сначала дистальный (нить обрезана), затем проксимальный (нить взята на держалку). По мере их завязывания стенка кишки перемещается проксимально, внутренний ряд швов закрывается серозой, пищевод инвагинируется в просвет кишки. Далее, отступя 5 мм от левого шва на держалке, наложен «салазочный» шов на переднюю стенку кишки с поперечным плечом на пищеводе наискось, чтобы не разволокнялась его мышечная оболочка. Таких швов наложено 3 с расстоянием друг от друга 5-7 мм. Швы завязаны, начиная с правого, в процессе затягивания узла стенка кишки перемещена проксимально, она закрыла внутренний ряд швов. Далее крайним левым швом прошита брыжейка «слепого» конца кишки рядом с ее стенкой, которая без натяжения переместилась слева направо и проксимально. Аналогичным образом брыжейка слепого конца кишки непосредственно рядом с ее стенкой фиксирована при помощи двух передних («салазочных») швов (левого и центрального). Брыжейка кишки закрыла линию наружных швов, замкнув «серозное кольцо», слепой конец кишки обернут вокруг пищевода, перемещен выше линии наружных швов. Далее наложен межкишечный анастомоз конец в бок по Ру. Контроль гемостаза - сухо. Дренажи в брюшную полость (2). В правую (1) и левую (2) плевральные полости. Диафрагма ушита непрерывным швом (викрил №2), перикостальный шов и шов на пересеченную реберную дугу (этибонд №2), послойно ушиты торакотомная и лапаротомная раны. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е стуки удален верхний дренаж из левой плевральной полости и дренаж из правой плевральной полости, на 3-е сутки выполнена рентгенография органов грудной клетки: легкие расправлены, удалены дренажи из брюшной полости. На 4-е сутки после операции начато пробное питье, по дренажу из плевральной полости - 80 мл за сутки. На 5-е сутки проведена рентгеноскопия легких и анастомоза: легкие расправлены, жидкости в плевральных полостях нет; эзофаго-энтероанастомоз функционирует, пассаж контраста по тонкому кишечнику сохранен.

При патогистологическом исследовании препарата выявлена низкодифференцированная аденокарцинома, по линиям отсечения опухолевого роста нет.

Больная была выписана на 12-е сутки после операции с диагнозом: кардиоэзофагеальный с-ч T3N2M1 (pulm) IV ст.II клиническая группа.

В настоящее время состояние удовлетворительное, больная находится под наблюдением, прошла полихимиотерапию (ELF).

При контрольной эзофаго-энтероскопии: пищевод без особенностей, слизистая бледно-розового цвета, эзофаго-энтероанастомоз эластичен, 2,5 см в диаметре, слегка гиперемирован, отводящая петля кишки без особенностей.

Больной Ч-ов В.А., 54 лет, поступил в Краснодарский клинический онкологический диспансер 02.02.2006 г. с жалобами на дисфагию, слабость, потерю веса. На ЭГДС: кардиоэзофагеальный с-ч, ПГИ №1555 от 2.02.06 - перстневидно-клеточный рак. УЗИ - диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Лимфаденопатия в проекции малого сальника, чревного ствола.

Диагноз: кардиоэзофагеальный с-ч T3NxM0 II стадия, II клиническая группа.

14.02.2006 произведена операция: тораколапарофренотомия, гастрэктомия со спленэктомией, резекция нижней трети пищевода с пищеводным «окном» диафрагмы, расширенная лимфодиссекция D2.

При интраоперационном исследовании: опухоль расположена в кардиальном отделе желудка с переходом на малую кривизну и абдоминальный отдел пищевода. Увеличены л/узлы по ходу общей печеночной и левой желудочной артерий, а также по ходу селезеночной.

Диагноз: кардиоэзофагеальный с-ч T3NxMx II кл. гр.

Выполнена диафрагмотомия с резекцией пищеводного «окна» и ножек диафрагмы. Желудок мобилизован при лимфодиссекции по ходу гепатодуоденальной связки, печеночной, селезеночной артерий, чревного ствола. Перевязаны поочередно правая и левая желудочная артерии. Выполнена парааортальная лимфаденэктомия от чревного ствола до уровня бифуркации трахеи включительно, наддиафрагмальная лимфаденэктомия. Пищевод не расширен, пересечен на уровне межбифуркационного сегмента, выполнена гастрэктомия, спленэктомия с раздельной обработкой сосудов. Двенадцатиперстная кишка прошита УО-40 с дополнительным кисетным швом. Сформирован эзофаго-энтероанастомоз ступенчатой конструкции по предлагаемой методике с межкишечным соустьем по Ру.

Контроль гемостаза: сухо. Дренажи в брюшную полость, в левую плевральную полость. Диафрагма ушита непрерывным швом (викрил №2), перикостальный шов и шов на пересеченную реберную дугу (этибонд №2), послойно ушиты торакотомная и лапаротомная раны. Асептическая повязка.

Послеоперационное течение без осложнений. На 2-е сутки удален верхний дренаж из левой плевральной полости, на 3-е сутки выполнена рентгенография органов грудной клетки: легкие расправлены, удалены дренажи из брюшной полости. На 4-е сутки после операции начато пробное питье, по дренажу из плевральной полости - 100 мл за сутки. На 6-е сутки проведена рентгеноскопия легких и анастомоза: легкие расправлены, жидкости в плевральных полостях нет, анастомоз функционирует, пассаж контраста по тонкому кишечнику сохранен. Отменена инфузионная терапия, больному назначено питание жидкой пищей (стол №0-01). Удален дренаж из левой плевральной полости.

При гистологическом исследовании препарата обнаружена умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома с поражением 3 лимфоузлов по малой кривизне, по линиям отсечения опухолевого роста нет.

Больной была выписан на 11-е сутки после операции с диагнозом: кардиоэзофагеальный с-ч T3N1M0 IIIA ст. III кл. гр.

В настоящее время состояние удовлетворительное, находится под наблюдением.

При контрольной эзофаго-энтероскопии: пищевод без особенностей, анастомоз эластичен, 2,0 см в диаметре, отводящая петля кишки без особенностей.

Произведен анализ оперативной деятельности отделения с 2000 по 2006 годы. Установлено, что за этот период предлагаемый тип эзофаго-энтероанастомоза применен у 105 больных. Из них умерла 1 пациентка от острой сердечно-легочной недостаточности. Несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза зафиксировано не было.

При анализе отдаленных результатов функционирования предлагаемого соустья обращает на себя внимание тот факт, что практически отсутствуют жалобы на рефлюкс кишечного содержимого в пищевод. Некоторые пациенты отмечают затруднения при проглатывании пищи в течение первых недель после операции, но у всех до операции была выраженная дисфагия и супрастенотическая дилатация пищевода. При нормализации тонуса пищевода и стихании воспалительных явлений в только что сформированном анастомозе послеоперационная дисфагия купируется самостоятельно.

Средняя продолжительность пребывания больного на койке в среднем составила 22 дня.

Учитывая требования, выдвигаемые к эзофаго-энтероанастомозу, - простота, надежность, биологическая герметичность, отсутствие натяжения в «чистом» ряде швов, - мы считаем, что предлагаемая методика им полностью соответствует, и рекомендуем апробировать и доказать ее эффективность, практичность и функциональность в условиях большого потока больных.

Возросшее в последнее время число больных с кардиоэзофагеальным раком сделало операцию Осава-Гэрлока рутинной, что требует гарантированного положительного исхода вмешательства, поэтому мы считаем, что предлагаемый способ наложения инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза ступенчатой конфигурации вполне современен и должен использоваться на практике.

Claims (1)

1. Способ формирования анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака, включающий фиксацию культи пищевода и отводящего конца тощей кишки, отличающийся тем, что дистальный конец тощей кишки после ее пересечения прошивают скрепочным и серозно-мышечным кисетным швами, перемещают за культю пищевода в сагиттальной плоскости и фиксируют дистальный конец тощей кишки двумя рядами швов - по три в каждом - первый шов посередине, затем боковые, после чего осуществляют поперечную энтеротомию в средостении на расстоянии 6-7 см от ушитого конца тощей кишки, а затем формируют заднюю и переднюю стенки анастомоза внутренними узловыми швами от основания слизистых оболочек пищевода и тощей кишки с захватом подслизистых слоев и «мышечного валика» пищевода, инвагинируют пищевод в кишку путем последовательного формирования полукисетных швов с использованием боковых швов задней стенки, вначале дистальных, затем проксимальных, далее накладывают П-образные швы с поперечным плечом на передней стенке пищевода, после чего завязывают их справа-налево и одновременно инвагинируют пищевод в тощую кишку, завершают формирование анастомоза прошиванием брыжейки слепого конца тощей кишки с использованием нитей двух П-образных швов, при затягивании которых формируют «газовый пузырь», перемещая слепой конец тощей кишки выше зоны анастомоза без напряжения тканей.

Images