RU2352948C1 - Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости - Google Patents

Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости Download PDF

Info

Publication number
RU2352948C1
RU2352948C1 RU2007122617/15A RU2007122617A RU2352948C1 RU 2352948 C1 RU2352948 C1 RU 2352948C1 RU 2007122617/15 A RU2007122617/15 A RU 2007122617/15A RU 2007122617 A RU2007122617 A RU 2007122617A RU 2352948 C1 RU2352948 C1 RU 2352948C1
Authority
RU
Russia
Prior art keywords
abs
patient
severity
condition
cluster
Prior art date
Application number
RU2007122617/15A
Other languages
English (en)
Other versions
RU2007122617A (ru
Inventor
Павел Владимирович Сарап (RU)
Павел Владимирович Сарап
Юрий Семенович Винник (RU)
Юрий Семенович Винник
Original Assignee
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ"
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" filed Critical Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ"
Priority to RU2007122617/15A priority Critical patent/RU2352948C1/ru
Publication of RU2007122617A publication Critical patent/RU2007122617A/ru
Application granted granted Critical
Publication of RU2352948C1 publication Critical patent/RU2352948C1/ru

Links

Landscapes

  • Investigating Or Analysing Biological Materials (AREA)

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Для осуществления способа оценивают состояние пациента по шкале МИП, SAPS II, определяют абсолютное число CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы. На основании полученных данных производят оценку тяжести состояния пациента (ТС). Индивидуальный расчет вероятности летального исхода (ВЛИ) в процентах проводят по формуле степенной функции. Использование изобретения позволяет повысить информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению с известными шкалами оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. 20 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Оценка тяжести состояния больного является необходимой для всесторонней и объективной оценки эффективности лечебных мероприятий и принятия решений о тактике ведения больного. Большинство существующих шкал оценки тяжести состояния ориентированы на пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Основное внимание в них уделено оценке состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, нарушений функций печени и почек [1, 5, 7].
В то же время известно, что состояние иммунной системы тесно связано с тяжестью состояния пациентов хирургического профиля [8, 9], а различные показатели иммунной системы можно использовать для прогнозирования исходов заболеваний [3, 11]. В последнее время в биологии и медицине используются методы кластерного анализа, позволяющего распределять совокупности показателей на однородные группы-кластеры для изучения функциональных свойств исследуемых объектов [6, 10]. Кластерный анализ также используется для описания функциональных состояний иммунной системы [2, 10].
В то же время, способов прогноза исхода заболевания и оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, учитывающих показатели кластерного анализа состояний иммунной системы, не предложено.
Известны и широко применяются шкалы оценки тяжести состояния пациентов APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS [1, 5, 7]. Для рассчетов используется множество показателей исходного состояния организма (возраст, пол, сопутствующие заболевания), показателей интоксикации (креатинин, мочевина и др.), газообмена, сохранности функций центральной нервной системы, сердца, печени и почек. Также в качестве одного из отягощающих факторов в ряде шкал учитывается наличие иммунодефицитных состояний.
У пациентов с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости для оценки тяжести перитонита, его течения и исхода заболевания в настоящее время широко применяется шкала Мангеймского перитонеального индекса (МИП) [4]. С помощью этих шкал можно прогнозировать исход заболевания. Тяжесть состояния пациента, оцененная в баллах с помощью перечисленных шкал, коррелирует с риском развития у пациента летального исхода.
Основными недостатками шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS являются: ориентация на узкую категорию пациентов, требующих лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии; снижение информативности в динамике заболевания, начиная со вторых суток стационарного лечения пациентов; отсутствие развернутой оценки тяжести иммунологических нарушений. Шкала МИП используется для прогноза исхода заболевания только у пациентов с перитонитом, оценивает статистические закономерности, поэтому неприменима для индивидуального прогноза исхода перитонита, особенно в группе больных перитонитом средней степени тяжести, а также не может быть использована для оценки состояния пациента в динамике без визуального исследования состояния органов брюшной полости. Эти недостатки существенно ограничивают применение вышеперечисленных шкал для оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости при состояниях средней степени тяжести вне зависимости от срока с момента госпитализации.
Задачей предлагаемого способа является увеличение достоверности оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Поставленную задачу решают за счет того, что используют показатели МИП, SAPS II, абсолютное число CD20+лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы для рассчета тяжести состояния пациента по формуле:
ТС=0,090+0,108·bмип+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
где
ТС - тяжесть состояния пациента,
bмип - балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита,
bSAPS II - балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II,
bCD20+ - балльная оценка количества CD20+лимфоцитов,
bCD38+/CD95+ - балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов,
bCD25+/CD38+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов,
bCD25+/CD95+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов,
ДК - дистанция от центра кластера иммунного статуса;
индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:
ВЛИ=7,446·ТС5-75,551·ТС4+266,261·ТС3-379,511·ТС2+229,489·ТС-49,025,
где
ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.
Способ осуществляют следующим образом. В момент оперативного вмешательства проводят оценку состояния органов брюшной полости. При развитии перитонита тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости оценивают по шкале Мангеймского индекса перитонита (МИП) (табл.1). При значении МИП до 20 баллов тяжесть перитонита оценивают как легкую, при МИП от 20 баллов включительно до 30 баллов - как среднюю, при МИП ≥30 баллов - течение перитонита
оценивают как тяжелое [4].
Таблица 1
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор риска Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Наличие органной недостаточности 7
Наличие злокачественной опухоли 4
Продолжительность перитонита более 24 часов 4
Толстая кишка как источник перитонита 4
Перитонит диффузный 6
Экссудат (только один ответ):
прозрачный
мутно-гнойный
калово-гнилостный		  
0
6
12
Затем состояние органов брюшной полости оценивают в баллах с учетом полученного значения МИП (табл.2). Для определения тяжести состояния пациента используют результаты оценки состояния брюшной полости, проведенные во время последнего оперативного вмешательства.
Таблица 2
Балльная оценка тяжести состояния пациентов на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита (bМИП)
Клиническое состояние Оценка тяжести состояния, баллы
Травма или ранение органов брюшной полости без вскрытия просвета полых органов 1
Отсутствие воспалительных изменений со стороны брюшины при ранениях или заболеваниях полых органов, сопровождающихся излитием содержимого в брюшную полость 2
Перитонит легкой степени тяжести по шкале МИП 3
Перитонит средней степени тяжести по шкале МИП 4
Тяжелый перитонит по шкале МИП 5
Затем определяют тяжесть состояния пациента в баллах по шкале SAPS II (табл.3).
Figure 00000001
После чего тяжесть состояния пациента по шкале SAPS II оценивают в баллах как указано в таблице 4.
Таблица 4
Границы и оценка интервалов по шкале SAPS II
Интервалы 1 2 3 4
Интервалы SAPS II, баллы <28 28-37 38-50 >50
Балльная оценка 1 2 4 7
Определяют показатели иммунного статуса: абсолютное количество (abs) в мкл периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD38+, CD95+.
Определяют принадлежность к интервалам количества CD20+ лимфоцитов в периферической крови пациента, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5). Рассчитывают отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+. С помощью таблицы определяют принадлежность полученных значений к интервалам, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5).
Таблица 5
Границы и оценка интервалов иммунологических показателей
Интервалы 1 2 3 4 5 6 7
abs CD20+, мкл-1 >491 399-490 329-398 263-327 192-262 112-191 <112
Балльная оценка 3 2 1 2 3 4 8
Интервалы 1 2 3 -4
CD38+/CD95+ >1,350 1,037-1,350 0,860-1,036 0,860
Балльная оценка 2 2 1 2
Интервалы 1 2 3 4 5 6 7
CD25+/CD38+ >1,650 1,200-1,650 0,986-1,199 0,842-0,985 0,698-0,841 0,460-0,697 <0,460
Балльная оценка 11 2 1 3 4 7 8
Интервалы 1 2 3 4 5
CD25+/CD95+ >1,510 1,036-1,510 0,803-1,035 0,530-0,802 <0,530
Балльная оценка 2 1 1 2 2
Затем определяют дистанцию от центра кластера до показателей иммунного статуса пациента (ДК). Для этого рассчитывают значения показателя ДК пациента для каждого кластера по формуле:
ДК={[(abs CD3+K-abs CD3+П)2+(abs CD4+K-abs CD4+П)2+(abs CDS+К-abs CD8+П)2+(abs CD6+К - abs CD16+П)2]/4}0,5,
где ДК - дистанция от центра кластера; abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови; индексами К и П обозначены средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно.
Средние значения показателей abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, absCD16+ кластеров приведены в таблице 6. Затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют в расчетах показателя тяжести состояния пациента.
Таблица 6
Средние значения показателей кластеров иммунного статуса для рассчета дистанции от центров кластеров
Показатель Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3 Кластер 4 Кластер 5 Кластер 6
abs CD3+ 1332,81 889,70 630,75 428,83 273,18 127,82
abs CD4+ 811,20 510,72 363,86 263,46 161,11 71,62
abs CD8+ 752,80 537,06 384,17 264,93 164,31 75,52
abs CD16+ 977,73 570,28 412,57 296,06 198,50 116,33
Рассчет тяжести состояния пациента выполняют по формуле:
ТС=0,090+0,108·bМИП+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
где
ТС - тяжесть состояния пациента,
bМИП - балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита,
bSAPS II - балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II,
bCD20+ - балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов,
bCD38+/CD95+ - балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов,
bCD25+/CD38+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов,
bCD25+/CD95+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов,
ДК - дистанция от центра кластера иммунного статуса;
Оценку степени тяжести состояния пациентов осуществляют следующим образом:
при ТС ниже 1,0 вероятность летального исхода составляет менее 0,30%;
при ТС от 1,0 до 1,5 вероятность летального исхода составляет 2,89%;
при ТС от 1,5 до 2,0 вероятность летального исхода составляет 25,86%;
при ТС от 2,0 до 2,5 вероятность летального исхода составляет 75,00%;
при ТС от 2,5 до 3,0 вероятность летального исхода составляет 97,30%;
при ТС выше 3,0 вероятность летального исхода составляет 100,00%.
Индивидуальный расчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:
ВЛИ=7,446·ТС5-75,551·ТС4+266,261·ТС3-379,511·ТС2+229,489·ТС-49,025,
где
ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.
Формула с высокой точностью описывает зависимость ВЛИ от показателя ТС (p<0,0001, коэффициент аппроксимации R2=0,999).
Информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания была оценена в группе, состоящей из 440 пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все пациенты были экстренно оперированы в первые часы с момента поступления в стационар. Причинами оперативного лечения являлись травмы и ранения органов брюшной полости, а также заболевания: перфоративные язвы желудка и ДПК, панкреонекрозы, воспалительные заболеваниями органов брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) [4].
Состояние пациентов было оценено в динамике с помощью шкал оценки тяжести состояния Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также по предлагаемому способу. Оценка тяжести состояния пациентов проводилась в сроки от 1 до 15 суток с момента поступления в стационар.
В качестве статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (М), их стандартную ошибку (m). С помощью методов дисперсионного анализа вычисляли величину критерия F и силу взаимосвязи величин η2.
В таблице 11 представлены результаты сравнительной оценки информативности шкал тяжести состояния пациентов и показателей предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все использованные шкалы достоверно отражают тяжесть состояния пациентов (p<0,0001). При этом отмечается тенденция к росту информативности шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS при увеличении тяжести состояния пациентов, о чем свидетельствуют величины показателя взаимосвязи η2 и частота летальных исходов (табл.7, 8).
Наиболее информативной из традиционно используемых шкал является Apache II. Сила взаимосвязи показателей шкалы Apache II и исхода заболевания колеблется от 0,32 до 0,71.
Показатель тяжести состояния ТС, рассчитываемый по предлагаемому способу, более информативен по сравнению с показателями, традиционно используемыми для оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Результаты дисперсионного анализа показывают наибольшую зависимость значений показателей ТС и ВЛИ и исхода заболевания (табл.7). Показатель взаимосвязи η2 предлагаемого показателя ТС колеблется от 0,73 до 0,82. При этом его информативность остается достаточно постоянной как в первые дни после поступления в стационар, так и на протяжении всего периода стационарного лечения обследованных пациентов. Среди традиционно используемых шкал оценки тяжести состояния наибольшая величина критерия F отмечена для SAPS II (F=116,90). Критерий F показателя ВЛИ равен 910,28, что превосходит значение критерия F SAPS II в 7,79 раза (табл.7). Информативность показателя ВЛИ также выше, чем у показателей шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS: по результатам исследования η2 колеблется от 0,80 до 0,99 (табл.7).
Таблица 7
Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания
Обследование 1 2 3 4 5
Сутки 1-2 3-5 6-8 9-11 12-14
Показатель F η2 F η2 F η2 F η2 F η2
Apache II 102,79 0,32 122,19 0,47 101,59 0,59 67,01 0,71 4,51 0,26
SOFA 66,75 0,23 87,12 0,39 97,90 0,58 29,87 0,52 5,93 0,33
SAPS II 116,90 0,35 132,30 0,49 107,08 0,60 53,64 0,66 13,47 0,56
MODS 73,36 0,25 82,28 0,37 94,73 0,57 33,28 0,55 5,72 0,32
ТС 672,17 0,75 360,18 0,73 276,64 0,79 87,84 0,76 46,39 0,82
ВЛИ 910,28 0,99 494,56 0,98 429,89 0,98 99,42 0,91 42,05 0,80
Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно отражает реальные показатели частоты летальных исходов в выделенных группах (табл.8).
Таблица 8
Тяжесть состояния пациентов в динамике заболевания
Обследование 1 2 3 4 5
Сутки 1-2 3-5 6-8 9-11 12-14
Apache II, баллы 12,71±0,23 9,85±0,39; P1<0,001 9,46±0,59; P1<0,001 11,39±0,99; P3<0,05 11,50±1,15; P3<0,05
SOFA,
баллы		 3,32±0,07 2,31±0,11; P1<0,001 2,17±0,17; P1<0,001 2,52±0,28; P<0,001 2,85±0,39
SAPS II, баллы 33,83±0,48 30,47±0,71; P1<0,001 30,03+1,10; P1<0,001 31,28±1,76 32,50±2,51
MODS, баллы 3,25±0,06 2,19±0,10; P1<0,001 2,11±0,17; P1<0,001 2,35±0,26; P1<0,001 2,65±0,37
ТС 1,34±0,03 1,37±0,03 1,45±0,06 1,56±0,10 1,55±0,15
ВЛИ, % 15,47±1,34 17,09±1,76 21,29±2,75 26,00±5,11 29,16±8,77
Число пациентов 440 273 143 54 20
Летальность, % 13,86 15,75 20,28 29,63 40,00
Показатели информативности исследованных шкал оценки тяжести состояния, без учета сроков с момента госпитализации пациентов, приведены в таблице 9. предлагаемые показатели ТС и ВЛИ более информативны у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости по сравнению с балльной оценкой по шкалам Apache II, SOFA, SAPS II, MODS (табл.9).
Таблица 9
Сравнительная информативность шкалы ТС без учета сроков с момента госпитализации пациентов
Показатель F p η2
Apache II 345,82 p<0,0001 0,42
SOFA 223,14 p<0,0001 0,32
SAPS II 381,25 p<0,0001 0,45
MODS 222,20 p<0,0001 0,32
ТС 1538,76 p<0,0001 0,76
ВЛИ 2071,90 p<0,0001 0,81
Одной из наиболее простых и информативных шкал оценки тяжести состояния пациентов является Мангеймский перитонеальный индекс (МИП). Показатель МИП выделяет группы пациентов: с низкой (0%), средней (29%) и высокой (100%) вероятностью летального исхода [4]. К основному недостатку шкалы МИП можно отнести низкую информативность прогноза исхода заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести. Поэтому представляет наибольший интерес сравнить информативность использованных шкал у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП.
Обследовано 80 пациентов с распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) средней степени тяжести по шкале МИП [4]. Тяжесть состояния пациентов оценивалась в динамике с использованием шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS и предлагаемых показателей (табл.10). Согласно полученным данным показатели ТС и ВЛИ более точно отражают тяжесть состояния пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести. Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно характеризует реальную частоту летальных исходов у обследованных пациентов (табл.11).
Таблица 10
Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП
Обследование 1 2 3
Сутки 1-2 3-5 6-8
Показатель F η2 F η2 F η2
Apache II 4,36 0,08 15,61 0,34 18,66 0,46
SOFA 6,08 0,11 23,92 0,45 30,28 0,59
SAPSII 5,99 0,11 18,66 0,39 22,21 0,51
MODS 10,80 0,20 16,62 0,36 28,09 0,57
ТС 99,74 0,71 81,68 0,74 61,77 0,75
ВЛИ 116,93 0,92 103,83 0,91 65,55 0,87
Таблица 11
Тяжесть состояния пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП
Обследование 1 2 3
Сутки 1-2 3-5 6-8
Apache II, баллы 16,99±0,53 13,54±0,79; P1<0,001 11,56±1,15; P1<0,001
SOFA, баллы 4,18±0,15 3,13±0,24; P1<0,001 2,44±0,30; P<0,001
SAPS II, баллы 42,76±1,24 37,73±1,64; P1<0,05 34,49±1,98; P1<0,001
MODS, баллы 4,10±0,12 3,05±0,22; P1<0,001 2,41±0,30; P1<0,001
ТС 1,83±0,07 1,73±0,08 1,70±0,10
ВЛИ, % 38,18±4,11 34,62±4,61 33,11±5,96
Число пациентов 80 56 41
Летальность, % 38,75 28,57 31,71
Предлагаемые показатели ТС и ВЛИ высокоинформативны у пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести без учета сроков с момента госпитализации (табл.12).
Таблица 12
Сравнительная информативность шкалы ТС у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП без учета сроков с момента госпитализации
Показатель F p Сила влияния признака
Apache II 55,54 p<0,0001 0,34
SOFA 50,20 p<0,0001 0,32
SAPSII 53,68 p<0,0001 0,33
MODS 49,02 p<0,0001 0,31
ТС 296,70 p<0,0001 0,74
ВЛИ 349,40 p<0,0001 0,97
Таким образом, у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости точность оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания по предлагаемому способу выше по сравнению с показателями шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS. Для показателей ТС и ВЛИ степень взаимосвязи с исходом заболевания колеблется от 0,71 до 0,82 и от 0,80 до 0,99 в отдельных исследованиях и составляет в среднем 0,76 и 0,81 соответственно.
Приводим примеры оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости с использованием предлагаемого способа.
Пример1. Пациент П., 58 лет, и/б №11994, поступил 05.04.2004 в приемно-диагностические отделение МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с острыми болями в животе, возникшими внезапно около 4 часов назад. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При осмотре определены положительные симптомы раздражения брюшины, преимущественно в правых отделах живота, при рентгенологическом исследовании обнаружен свободный газ в брюшной полости. Диагностирована перфорация полого органа, осложненная перитонитом.
05.04.2004 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру.
Диагноз клинический: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом и перфорацией. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Назначена антибактериальная, детоксикационная, иммунотропная, противовоспалительная терапия. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 16 сутки.
На 17 сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения по месту жительства.
На протяжении стационарного лечения тяжесть состояния пациента оценена в динамике с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу через 1, 3, 15 суток с момента оперативного вмешательства (табл.13-16).
Исходные показатели тяжести состояния по шкалам МИП и SAPS II, а также результаты исследования иммунной системы и оценка величин показателей в баллах приведены в таблицах 13-15.
Таблица 13
Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей шкал МИП и SAPS II
Дата Сутки п/о периода МИП bМИП SAPS II bSAPS II
06.04.2004 1 17 3 36 2
08.04.2004 3 17 3 35 2
20.04.2004 15 17 3 35 2
Таблица 14
Рассчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациента П.
Дата Сутки п/о периода abs CD3+ abs CD4+ abs CD8+ abs CD16+
06.04.2004 1 1000,48 567,84 567,84 720,79
08.04.2004 3 322,56 322,56 215,04 306,77
20.04.2004 15 505,40 318,00 300,00 299,00
Дата Сутки п/о периода ДК1 ДК2 ДК3 ДК4 ДК5 ДК6 ДК
06.04.2004 1 259,76 98,91 277,06 415,81 531,51 635,52 98,91
08.04.2004 3 706,88 364,07 184,72 65,94 103,44 197,88 65,94
20.04.2004 15 631,18 280,45 97,21 50,19 163,59 267,88 50,19
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 - дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно.
Таблица 15
Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей иммунного статуса
Дата Сутки п/о периода abs CD20+ bCD20+ CD38+/CD95+ bCD38+/95+ CD25+/CD38 bCD25+/CD38+ CD25+/CD95+ bCD25+/CD95+
06.04.2004 1 476,4 3 1,074 5 1,35 3 1,449 1
08.04.2004 3 312,6 2 1,667 2 1,067 1 1,779 6
20.04.2004 15 303,0 1 0,859 1 1,056 1 0,907 1
На основании оценки данных иммунного статуса и шкал тяжести состояния МИП и SAPS II произведены рассчеты показателей ТС и ВЛИ (табл.16).
Таблица 16
Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациента П.
Дата Сутки п/о периода Глазго-КОМА, баллы Apache II, баллы SOFA, баллы SAPS II, баллы MODS, баллы ТС ВЛИ, %
06.04.2004 1 11 8 2 36 2 1,85 39,93
08.04.2004 3 12 11 3 35 3 1,64 23,89
20.04.2004 15 15 4 0 18 0 1,09 0,87
Как видно из таблицы 16, величина показателя ТС снижалась в динамике заболевания от 1,85 до 1,09; показатель ВЛИ снижался от 39,93% до 0,87%. Таким образом, динамика показателей ТС и ВЛИ соответствовала улучшению клинического состояния пациента П. Показатели ТС и ВЛИ значительно изменялись, отражая динамику тяжести состояния пациента, в то время как изменения показателей других шкал оказались менее существенными (табл.16). Кроме того, показатели шкал APACHE II, SOFA, MODS увеличились к 3 суткам послеоперационного периода несмотря на отсутствие послеоперационных осложнений.
Сравнительная оценка тяжести состояния и исхода заболевания пациента с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу показывает большую информативность показателей ТС и ВЛИ в рассмотренном примере по сравнению с традиционно используемыми показателями.
Пример 2. Пациентка К., 63 лет, и/б №380, госпитализирована 01.03.2005 в МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с клиникой перитонита.
01.03.2005 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Вскрытие, дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева. Холецистостомия. Марсупиализация сальниковой сумки. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит.
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне комплексной терапии состояние пациентки без существенной положительной динамики: сохранялись явления интоксикации, значительное количество гнойного отделяемого по дренажам из сальниковой сумки.
14.03.05 выполнена экстренная операция: Релапаротомия. Ревизия сальниковой сумки, секвестрэктомия поджелудочной железы. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева, сальниковой сумки и брюшной полости. Марсупиализация сальниковой сумки.
06.04.05 повышение температуры тела до 38,0°С, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам. Произведена коррекция антибактериальной терапии. Температура тела снизилась, количество отделяемого по дренажам уменьшилось. На фоне угнетения репаративных процессов у пациентки сохранялся желчный свищ.
Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки ухудшалось: 22.04.05 зарегистрировано повышение числа лейкоцитов до 11,5·109/л, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам, лихорадка до 38,0°С. Прогрессировали явления полиорганной недостаточности: 26.05.05 развилась артериальная гипотония, начата инотропная стимуляция медикаментозными средствами. 28.05.05 при явлениях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит. Желчный свищ. Синдром полиорганной недостаточности.
Тяжесть состояния пациентки оценивали с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу на протяжении стационарного лечения. Для рассчета показателей ТС и ВЛИ произведена оценка тяжести состояния по шкалам МИЛ и SAPS II (табл.17).
Таблица 17
Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей шкал МИП и SAPS II
Дата Сутки п/о периода МИП bМИП SAPS II bSAPS II
03.03.05 3 29 4 46 4
04.03.05 4 29 4 47 4
15.03.05 1 29 4 43 4
07.04.05 23 29 4 43 4
12.04.05 28 29 4 35 2
22.04.05 38 29 4 30 2
26.04.05 42 29 4 34 2
Несмотря на проводимую терапию, балльная оценка состояния органов брюшной полости не изменилась: воспалительный процесс оценен как перитонит средней степени тяжести по шкале МИП во время первого и второго оперативных вмешательств (табл.17). На фоне детоксикационной терапии тяжесть состояния по шкале SAPS II снизилась от 46 до 34 баллов (табл.17).
В таблицах 18-19 приведены величины показателей иммунного статуса пациентки К. и результаты балльной оценки.
Таблица 18
Расчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациентки К.
Дата Сутки п/о периода abs CD3+ abs CD4+ abs CD8+ abs CD16+
03.03.05 3 228,80 96,80 96,80 244,73
04.03.05 4 100,80 57,60 62,40 125,20
15.03.05 1 212,16 86,19 92,82 138,88
07.04.05 23 252,00 168,00 266,00 327,08
12.04.05 28 769,12 323,84 445,28 425,04
22.04.05 38 643,50 263,25 380,25 619,07
26.04.05 42 1058,40 478,80 756,00 607,58
Дата Сутки п/о периода ДК1 ДК2 ДК3 ДК4 ДК5 ДК6 ДК
03.03.05 3 821,10 476,43 293,10 157,07 56,57 83,32, 56,57
04.03.05 4 906,81 559,26 374,42 234,62 118,52 17,16 17,16
15.03.05 1 854,51 505,65 320,98 182,14 67,09 45,09 45,09
07.04.05 23 748,69 405,20 225,32 101,67 82,72 162,33 82,72
12.04.05 28 488,70 140,52 78,48 205,31 317,29 420,39 78,48
22.04.05 38 510,59 192,89 115,05 202,31 304,58 402,57 115,05
26.04.05 42 284,08 140,36 305,12 441,85 555,64 658,82 140,36
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно.
Таблица 19
Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей иммунного статуса
Дата Сутки п/о периода abs CD20+ bCD20+ CD38+/CD95+ bCD38+/CD95+ CD25+/CD38+ bCD25+/CD38 CD25+/CD95+ bCD25+/CD95+
03.03.05 3 206,83 2 1,53 5 0,59 8 0,90 6
04.03.05 4 67,20 3 1,26 5 0,53 1 0,67 7
15.03.05 1 99,45 3 1,01 5 1,04 3 1,05 4
07.04.05 23 218,75 2 0,90 5 0,92 8 0,83 2
12.04.05 28 294,63 3 1,44 5 0,86 3 1,25 7
22.04.05 38 539,84 3 0,83 5 1,04 8 0,86 1
26.04.05 42 481,18 7 0,90 5 0,86 8 0,77 7
По предлагаемому способу вычислены показатели ТС и ВЛИ в динамике заболевания (табл.20). Согласно полученным данным к 3-м суткам послеоперационного периода показатели Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также величины ТС и ВЛИ были максимальны и свидетельствовали о высокой вероятности летального исхода (табл.20).
Таблица 20
Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациентки К.
Дата Сутки п/о периода Глазго-КОМА Apache II SOFA SAPS II MODS ТС ВЛИ
03.03.05 3 13 20 7 46 7 3,02 103,59
04.03.05 4 8 18 7 47 7 2,29 76,08
15.03.05 1 7 15 5 43 5 2,30 76,83
07.04.05 23 8 14 6 43 5 2,69 98,78
12.04.05 28 12 12 5 35 5 2,23 71,48
22.04.05 38 15 7 2 30 2 2,40 83,87
26.04.05 42 14 14 4 34 4 3,18 101,74
Затем на фоне проводимого лечения значения традиционно используемых показателей снизились (табл.20), однако, состояние пациентки оставалось тяжелым:
14.03.05 потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Отмечено постепенное снижение значений показателей Apache II, SOFA, SAPS II, MODS до 26.04.05, несмотря на отсутствие положительной динамики клинического состояния.
При этом значения показателей ТС и ВЛИ увеличивались с момента повторной операции до исхода заболевания, отражая ухудшение состояния пациентки. 26.04.05 величины ТС и ВЛИ свидетельствовали о высоком риске летального исхода.
Полученные данные свидетельствуют, что лечебные мероприятия, направленные на коррекцию гомеостаза, одновременно снижают информативность шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS в динамике лечения. Прогностическая значимость традиционных шкал оценки тяжести состояния наиболее высока в течение первых суток с момента поступления пациента в стационар. За счет детального учета состояния популяций иммунокомпетентных клеток показатели ТС и ВЛИ более точно характеризуют тяжесть состояния пациентов и прогноз исхода заболевания по сравнению с показателями шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS.
Полученные клинические результаты подтверждают высокую информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1) более высокая информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению со шкалами APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS, МИП у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости;
2) использование показателей иммунного статуса, определяемых большинством иммунологическимх лабораторий.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Источники информации
1. Авдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии. / С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. - Пульмонология. - 2001. - №11. - С.77-91.
2. Белохвостикова Т.С. Закономерности нарушения деятельности иммунной системы у больных с хроническими формами раневой инфекции и методы их коррекции: Дис.… д-ра мед. наук Т.С.Белохвостикова. - Красноярск, 2005. - 306 с.
3. Пат. №2154828 РФ, МПК G01N 33/53. Способ прогноза исхода генерализованной гнойной хирургической инфекции / Н.И.Камзалакова, Г.В.Булыгин, А.В.Андрейчиков, А.Г.Швецкий. - Опубл. 20.06.99, Бюл. №12.
4. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, А.С.Ермолов, Т.Н.Богницкая // Хирургия. - 2000. - №4. - С.58-62.
5. APACHE II: a severity ofdesease classification system. / W.A.Knaus, E.A.Draper, D.P.Wagner, J.E.Zimmerman // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.
6. Clustering analysis of SAGE data using a Poisson approach. / L.Cai, H.Huang, S.Blackshaw et al. - Genome Biol. - 2004. - Vol.5. - P.51-56.
7. LeGall, J.R. New Simplified Acute Phisiology Score (SAPS II) based on European / North American Multicenter Study. / J.R.LeGall, S.Lemeshow, F.Saulnier // J.A.M.A. - 1993. - Vol.270. - P.2957-2963.
8. Pavlidis, Т.Е. Cellular changes in association with defense mechanisms in intra-abdominal sepsis. / Т.Е.Pavlidis. - 2003. - Vol.6. - P.777-781.
9. Peritoneal cytokine release after elective gastrointestinal surgery and postoperative complications. / M.I. van Berge Henegouwen, T.van der Poll, S.J.van Deventer, D.J.Gouma. - Am. J. Surg. - 1998. - Vol.4. - P.311-316.
10. Quintana, F.J. Cluster analysis of human autoantibody reactivities in health and in type 1 diabetes mellitus: a bio-informatic approach to immune complexity. / F.J.Quintana, G.Getz, G.Hed, E.Domany, I.R.Cohen. - J. Autoimmun. - 2003. - Vol.21(1). - P.65-75.
11. The value of immune modulating parameters in predicting the progression from peritonitis to septic shock. / B.Katja, K.Hartmut, M.Pawel et al. - Shock. - 2001. - Vol.2. - P.95-100.

Claims (1)

  1. Способ прогнозирования исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, включающий оценку состояния пациента по шкале Мангеймского индекса перитонита, отличающийся тем, что в момент оперативного вмешательства дополнительно проводят оценку состояния органов брюшной полости и оценивают состояние пациента по шкале SAPS II, затем определяют в периферической крови абсолютное количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов, отношение лимфоцитов: CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы до показателей иммунного статуса пациента, для чего проводят расчет по формуле
    ДК={[(abs CD3+K-abs CD3+П)2+(abs CD4+K-abs CD4+П)2+(abs CD8+K-abs CD8+П)2+(abs CD16+K-abs CD16+П)2]/4}0,5,
    где ДК - дистанция от центра кластера;
    abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови;
    индексы К и П - средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно, при чем средние значения показателей abc CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - это 1332,81; 811,20; 752,80; 977,73 соответственно для кластера 1, это 889,70; 510,72; 537,06; 570,28 соответственно для кластера 2, это 630,75; 363,86; 384,17; 412,57 соответственно для кластера 3, это 428,83; 263,46; 164,93; 296,06 соответственно для кластера 4, это 273,18; 161,11; 164,31; 198,50 соответственно для кластера 5, это 127,82; 71,62; 75,52; 116,33 соответственно для кластера 6,
    затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют для расчета тяжести состояния пациента по формуле
    ТС=0,090+0,108·bмип+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
    где ТС - тяжесть состояния пациента;
    bмип - балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита;
    bSAPSII - балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II;
    bCD20+ - балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов;
    bCD38+/CD95+ - балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов;
    bCD25+/CD38+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов;
    bCD25+/CD95+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD95+ лимфоцитов;
    ДК - дистанция от центра кластера иммунного статуса,
    индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции
    ВЛИ=7,446·TC5-75,551·TC4+266,261·TC3-379,511·TC2+229,489·TC-49,025,
    где ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
    ТС - тяжесть состояния пациента.
RU2007122617/15A 2007-06-15 2007-06-15 Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости RU2352948C1 (ru)

Priority Applications (1)

Application Number Priority Date Filing Date Title
RU2007122617/15A RU2352948C1 (ru) 2007-06-15 2007-06-15 Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости

Applications Claiming Priority (1)

Application Number Priority Date Filing Date Title
RU2007122617/15A RU2352948C1 (ru) 2007-06-15 2007-06-15 Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости

Publications (2)

Publication Number Publication Date
RU2007122617A RU2007122617A (ru) 2008-12-20
RU2352948C1 true RU2352948C1 (ru) 2009-04-20

Family

ID=41017894

Family Applications (1)

Application Number Title Priority Date Filing Date
RU2007122617/15A RU2352948C1 (ru) 2007-06-15 2007-06-15 Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости

Country Status (1)

Country Link
RU (1) RU2352948C1 (ru)

Cited By (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2497124C1 (ru) * 2012-04-19 2013-10-27 Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования "Красноярский Государственный Медицинский Университет Имени Профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства Здравоохранения И Социального Развития Российской Федерации Способ подбора иммунотропных препаратов для лечения пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости
RU2513454C1 (ru) * 2012-12-29 2014-04-20 Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования "Красноярский Государственный Медицинский Университет Имени Профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства Здравоохранения Российской Федерации" Способ оценки напряженности адаптации у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости

Families Citing this family (3)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
EP3180621B1 (en) 2014-08-14 2020-04-01 Memed Diagnostics Ltd. Computational analysis of biological data using manifold and a hyperplane
US11466331B2 (en) 2016-03-03 2022-10-11 Memed Diagnostics Ltd. RNA determinants for distinguishing between bacterial and viral infections
WO2018060999A1 (en) * 2016-09-29 2018-04-05 Memed Diagnostics Ltd. Methods of risk assessment and disease classification

Non-Patent Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Title
АВДЕЕВ С.Н., ЧУЧАЛИН А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии, Пульмонология, 2001, №11, с.77-91. КОСТЮЧЕНКО К.В., ДЖАРРАР А. Принципы математически обоснованного алгоритмирования хирургической тактики лечения распространенного перитонита, Материалы Всероссийской конференции общих хирургов, 16-17 мая 2003 г., Ростов-на-Дону, с.23. БОРИСОВ Д.Б., НЕДАШКОВСКИЙ Э.В. Прогноз госпитальной летальности при абдоминальном сепсисе, Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.А.Можаева, 2005, Т.6, №1. *
ФЕДОРОВ В.Д. и др. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных, Хирургия, 2000, №4, с.58-62. *

Cited By (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2497124C1 (ru) * 2012-04-19 2013-10-27 Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования "Красноярский Государственный Медицинский Университет Имени Профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства Здравоохранения И Социального Развития Российской Федерации Способ подбора иммунотропных препаратов для лечения пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости
RU2513454C1 (ru) * 2012-12-29 2014-04-20 Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования "Красноярский Государственный Медицинский Университет Имени Профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства Здравоохранения Российской Федерации" Способ оценки напряженности адаптации у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости

Also Published As

Publication number Publication date
RU2007122617A (ru) 2008-12-20

Similar Documents

Publication Publication Date Title
DeFrances et al. 2003 National hospital discharge survey
Luján Marco et al. Evaluation of a severity score to predict the prognosis of Fournier’s gangrene
RU2352948C1 (ru) Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости
Elmehdawi et al. Profile of diabetic ketoacidosis at a teaching hospital in Benghazi, Libyan Arab Jamahiriya
Wandabwa et al. Risk factor for severe post partum haemorrhage in Mulago hospital, Kampala, Uganda
Riley Jr Pyelonephritis in infancy and childhood
Yüksel et al. Presentation and management of pyogenic liver abscess in a 23-week pregnant woman
Bobic et al. BLUNT ABDOMINAL TRAUMA AND PERITONEAL ADHESIONS.
Rathnam et al. C-reactive protein as a diagnostic tool in acute appendicitis
Lee et al. Prognostic factors of patients with stercoral perforation of the colon
Yan et al. Risk factors for fever in critically ill patients with acute new-onset stroke
Huang et al. Ureterorenoscopic (URS) lithotripsy and balloon dilation cause acute kidney injury and distal renal tubule damage
Abbas et al. Fournier Gangrene and Retroperitoneal Abscess Secondary to Perforated Appendicitis: A Case Report
RU2813267C1 (ru) Способ оценки риска наличия воспалительного статуса в отдаленные сроки после пневмонии COVID-19
Lehri et al. Management of Fournier’s Gangrene at postgraduate medical institute Sandeman provincial Hospital Quetta
Houlihan et al. 80: Uterosacral vault suspension at the time of hysterectomy: laparoscopic versus vaginal approach
Singer et al. P091 Factors Predicting Compliance With Passive and Active Monitoring in Inflammatory Bowel Disease Patients
Poster MP55-01
Gefen et al. Genetic Testing in Children with Nephrolithiasis and Nephrocalcinosis: PO1995
Shukevich et al. Analysis of the Effectiveness of an Obstetric Intensive Care Center for Critically Ill Patients With Mods
Allen-Ashcroft et al. AECC Renal and Genitourinary Presentations
Lai* et al. PD39-10 MANAGEMENT OF PELVIC ORGAN PROLAPSE IN THE ADULT CONGENITAL GENITOURINARY PATIENT
Trujillo et al. SP751 ALLOCATION OF OLD RENAL GRAFTS TO OLDER RECIPIENTS
Laare el Morabit Easix as a predictor of severe infectious complications in AML patients that undergo intensive chemotherapy: a prospective multicenter cohort study
Stone et al. P092 Colo-Gastric Fistula as an Uncommon Complication of Crohn's Disease: A Case Series

Legal Events

Date Code Title Description
MM4A The patent is invalid due to non-payment of fees

Effective date: 20090616