RU2352269C1

RU2352269C1 - Method of high ablation of lower limb concerning gangrene at patients with diabetic angiopathy and obliterating diseases of vessels

Info

Publication number: RU2352269C1
Application number: RU2007141784/14A
Authority: RU
Inventors: Юрий Георгиевич Андреев (RU); Юрий Георгиевич Андреев; Анатолий Никандрович Волков (RU); Анатолий Никандрович Волков; Роман Юрьевич Андреев (RU); Роман Юрьевич Андреев
Priority date: 2007-11-12
Filing date: 2007-11-12
Publication date: 2009-04-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention concerns surgery and can be applicable for high ablation of the lower limb concerning gangrene at patients with diabetic angiopathy and obliterating diseases of vessels of the lower limb. Crossing of anterior group of muscles is carried out slantwise from edge of the flap reduced fasciocutaneous flap with simultaneous allocation and a dressing of vessels. Sawing of a femur and section of an intermuscular septum is carried out from a dorsal surface of the distal piece of femur on a rough line of a hip to level of crossing of medial and back group of muscles. The distal piece of femur is uplifted. Vessels, a sciatic nerve are allocated and dressed separately. Crossing of dorsal group of muscles is carried out more distally ablation level - from a dissect intermuscular septum to a back surface of a hip - receding thus slantwise on 1.0-2.0 cm from edge of the reduced fasciocutaneous flap.

EFFECT: method allows reducing hemorrhage, to accelerate stump healing.

3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гангрены нижней конечности, а именно при высокой ампутации нижней конечности по абсолютным, по жизненным показаниям.The invention relates to medicine, to surgery, and can be used in the surgical treatment of gangrene of the lower limb, namely, with high amputation of the lower limb in absolute terms, according to vital indications.

Вопросы высокой ампутации нижней конечности на уровне, например, средней трети диафиза бедра возникают, в основном, у больных с нарушением периферического кровообращения, когда заболевание протекает наиболее тяжело, с развитием ишемии и гангрены нижней конечности. При этом также остро встают вопросы заживления ампутационной культи, предупреждения нагноения раны и профилактики образования "порочной культи".Questions of high amputation of the lower limb at the level of, for example, the middle third of the diaphysis of the thigh arise mainly in patients with impaired peripheral circulation, when the disease is most severe, with the development of ischemia and gangrene of the lower limb. At the same time, the healing of the amputation stump, the prevention of suppuration of the wound and the prevention of the formation of a "vicious stump" are also acute.

В настоящее время наиболее распространенными способами ампутации являются: метод трехмоментной конусно-круговой ампутации бедра по Пирогову и ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом (Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бормаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М., Медицина, 1972 г., с.266, 286-287; Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование, М., Медицина, 1984 г., с.61-64), в которых для выполнения операции предварительно накладывается жгут на бедро. Длительное пережатие бедра жгутом приводит к травматизации и ишемии тканей культи бедра, развитию отека культи бедра в послеоперационном периоде, проявлению некроза и ухудшению заживления раны. К недостаткам известных способов можно также отнести существенную кровопотерю в процессе операции и вероятность случайных пересечений крупных нервов (бедренного и седалищного), а также то, что после снятия жгута развивается артериальное кровотечение из концов пересеченных мышц.Currently, the most common amputation methods are: the Pirogov method of three-stage conical-circular hip amputation and the femoral amputation using the two-flap cutaneous-fascial method (Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bormash Yu.M. Surgical surgery and topographic anatomy, M., Medicine, 1972, p. 266 , 286-287; Kondrashin NI, Sanin V.G. Amputation of limbs and primary prosthetics, M., Medicine, 1984, p. 61-64), in which to perform the operation, a tourniquet is first applied to the thigh. Prolonged clamping of the thigh with a tourniquet leads to trauma and ischemia of the tissues of the femoral stump, the development of edema of the femoral stump in the postoperative period, the manifestation of necrosis and worsening of wound healing. The disadvantages of the known methods can also include significant blood loss during the operation and the likelihood of accidental intersections of large nerves (femoral and sciatic), as well as the fact that after removing the tourniquet arterial bleeding from the ends of the crossed muscles develops.

Известен способ высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов по патенту RU №2255675, А61В 17/00 (прототип), включающий выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов из расчета R₁=L/2π, R₂=2L/3π, где R₁ - длина переднего лоскута, R₂ - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, π - коэффициент, равный π=3,14, пересечение мышечных массивов бедра на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута таким образом, что передняя группа мышц пересекается перпендикулярно продольной оси бедра, а задняя группа мышц - косо от уровня пересечения кости до заднего края сократившегося кожно-фасциального лоскута, осуществляется раздельное выделение артерий и вен с раздельной их перевязкой, обработка седалищного нерва с последующим его пересечением, поднадкостный распил бедренной кости и формирование культи бедра. Однако известный способ не снимает задачи разработки техники щадящей ампутации с меньшими травматизациями тканей бедра, случайных пересечений сосудов и нервов во время операции, уменьшения кровопотерь и улучшения результатов заживления культи бедра.There is a method of high amputation of the lower extremity due to gangrene in patients with diabetic angiopathy and obliterating vascular diseases according to patent RU No. 2255675 , АВВ 17/00 (prototype), including cutting out the front and back skin-fascial flaps at the rate of R ₁ = L / 2π , R ₂ = 2L / 3π, where R ₁ is the length of the front flap, R ₂ is the length of the back flap, L is the circumference of the thigh at the amputation level, π is the coefficient equal to π = 3.14, the intersection of the muscle masses of the thigh at the distal edge contracted skin-fascial flap in such a way that the anterior muscle group intersects perpendicular to the longitudinal axis of the femur, and the posterior muscle group obliquely from the level of the bone intersection to the posterior edge of the contracted skin-fascial flap, the arteries and veins are separated with their ligation separate, the sciatic nerve is processed with its subsequent intersection, the subperiostal cut of the femoral bones and thigh stump formation. However, the known method does not remove the task of developing a technique for gentle amputation with less trauma to the thigh tissues, accidental intersections of blood vessels and nerves during surgery, reduce blood loss and improve the healing results of the hip stump.

Техническим результатом является профилактика послеоперационных осложнений, нагноения раны, предупреждение образования "порочной культи" и уменьшение послеоперационной летальности.The technical result is the prevention of postoperative complications, suppuration of the wound, the prevention of the formation of "vicious stump" and the reduction of postoperative mortality.

Это достигается предлагаемым способом высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов нижней конечности, включающим выкраивание кожно-фасциальных лоскутов, пересечение мышечных массивов бедра, выделение сосудисто-нервного пучка, перевязку сосудов и обработку культи седалищного нерва, распил бедренной кости, формирование культи бедра, при котором пересечение мышечных массивов бедра выполняют во фронтальной плоскости поэтапно от передней поверхности к задней, при котором сначала выполняют пересечение передней группы мышц косо от края сократившегося кожно-фасциального лоскута с одновременным выделением и перевязкой сосудов, затем выполняют распил бедренной кости и рассечение межмышечной перегородки от задней поверхности дистального отрезка бедренной кости по шероховатой линии бедра до уровня пересечения медиальной и задней группы мышц, приподнимают дистальный отрезок бедренной кости, раздельно выделяют и перевязывают сосуды, седалищный нерв и выполняют пересечение задней группы мышц дистальнее уровня ампутации, косо отступя на 1,0-2,0 см от края сократившегося кожно-фасциального лоскута от рассеченной межмышечной перегородки к задней поверхности бедра. Операция производится без применения артериального жгута, со строгим поэтапным пересечением мышц, сосудов, нервных стволов. Сначала выполняется два окаймляющих разреза по передней и задней поверхности бедра с формированием переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, пересекается и перевязывается большая подкожная вена бедра. Далее поэтапно пересекается четырехглавая мышца бедра (разгибатель) по передней поверхности бедра. Кровотечение останавливается по ходу операции кровоостанавливающими зажимами с последующей электрокоагуляцией, без применения шовного материала. Вскрывается наружный листок сосудистого влагалища, выделяется и перевязывается бедренная артерия и вены на уровне предполагаемого распила кости. Передняя группа мышц сокращается, обнажив тем самым место пересечения бедренной кости. Пилкой Джигли пересекается бедренная кость максимально проксимальнее уровня пересечения мышц. Затем дистальный отрезок бедренной кости приподнимается крючком, введенным в костно-мозговой канал, рассекается задняя межмышечная перегородка от задней поверхности бедренной кости до уровня пересечения мышц сгибательной задней группы и медиальной (приводящей) группы. Сразу же после начала пересечения задней и медиальной группы мышц обнажается глубокая бедренная артерия и вены, которые пересекаются и перевязываются на протяжении. Далее выделяется седалищный нерв в клетчатке между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцей, обрабатывается и пересекается по общепринятой методике, после чего завершается пересечение заднемедиальной группы мышц бедра, отступя на 1,0-2,0 см от края сократившегося кожно-фасциального лоскута от рассеченной межмышечной перегородки к задней поверхности бедра. Такое пересечение задней группы мышц позволяет учитывать различную сократимость мышц передней и задней групп. Гемостаз проводится электрокоагуляцией. Выполняется послойное ушивание пересечененных мышц, наложение швов на фасцию бедра и на кожу. Концы пересеченных мышц сшиваются кетгутовыми швами, накладываются послойные узловые швы на края кожно-фасциальных листков, при необходимости в рану устанавливаются дренажи для проточно-аспирационного промывания антисептиками.This is achieved by the proposed method of high amputation of the lower extremity due to gangrene in patients with diabetic angiopathy and obliterating diseases of the vessels of the lower extremities, including cutting out skin-fascial flaps, crossing the muscle masses of the thigh, isolating the neurovascular bundle, ligation of blood vessels and processing of the stump of the sciatic nerve, sawed the femur, the formation of a thigh stump, in which the intersection of the muscle mass of the thigh is performed in the frontal plane in stages from the front surface ti to the back, in which first the intersection of the anterior muscle group is performed obliquely from the edge of the contracted skin-fascial flap with the simultaneous isolation and ligation of the vessels, then the femur is cut and the intermuscular septum is cut from the posterior surface of the distal femur along the rough line of the thigh to the level of intersection medial and posterior muscle groups, lift the distal segment of the femur, separate and bandage the vessels, sciatic nerve and perform the intersection of the posterior ppy muscles distal to the level of amputation, obliquely at some distance of 1.0-2.0 cm from the edge of the decreased skin and fascial flap by a slit intermuscular septum to Femur. The operation is performed without the use of an arterial tourniquet, with strict phased intersection of muscles, blood vessels, nerve trunks. First, two bordering incisions are made along the anterior and posterior thigh surfaces with the formation of the anterior and posterior skin-fascial flaps, and a large saphenous femoral vein is intersected and ligated. Next, the quadriceps femoris (extensor) is intersected in stages along the front surface of the thigh. Bleeding stops during the operation with hemostatic clamps followed by electrocoagulation, without the use of suture material. The outer leaf of the vaginal vagina is opened, the femoral artery and veins are secreted and ligated at the level of the alleged bone cut. The front muscle group contracts, thereby exposing the intersection of the femur. A Jigley file crosses the femur as proximal to the level of muscle intersection. Then the distal segment of the femur is lifted by a hook inserted into the bone marrow canal, the posterior intermuscular septum is dissected from the posterior surface of the femur to the level of intersection of the muscles of the flexor posterior group and the medial (adductor) group. Immediately after the beginning of the intersection of the posterior and medial muscle groups, the deep femoral artery and veins are exposed, which intersect and bind over. Next, the sciatic nerve in the fiber is secreted between the long head of the biceps femoris and the semitendinosus muscle, is processed and intersected according to the generally accepted method, after which the intersection of the posteromedial group of the thigh muscles is completed , departing 1.0-2.0 cm from the edge of the contracted skin-fascial flap from dissected intermuscular septum to the posterior thigh. This intersection of the posterior muscle group allows you to take into account the different contractility of the muscles of the anterior and posterior groups. Hemostasis is performed by electrocoagulation. Layer-by-layer suturing of the crossed muscles, suturing on the fascia of the thigh and on the skin is performed. The ends of the crossed muscles are sutured with catgut sutures, layered nodal sutures are applied to the edges of the fascial and fascial sheets, if necessary, drainages are installed in the wound for flow-aspiration washing with antiseptics.

Пример 1.Example 1

Больной И., 56 лет, история болезни №161, диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. ХАН IV степени левой нижней конечности. ХАН III степени правой нижней конечности. Влажная гангрена левой голени и стопы. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III, СН II А. ХОБЛ смешанная форма, ДН II степени. Поступил по направлению ангиохирурга с заключением: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН IV степени. Гангрена левой нижней конечности. Жалобы на боли в левой нижней конечности, похолодание и синюшно-багровую окраску левой голени и стопы, наличие множества пузырей с гнойно-геморрагическим окрашиванием, потерю чувствительности и активных движений, общую слабость. Ультразвуковая доплерография нижних конечностей: окклюзия на уровне бедренных сегментов артерий с обеих сторон. После проведенной предоперационной подготовки на третий день после поступления выполнена операция - ампутация на уровне средней трети левого бедра по заявляемому способу. На операции: просвет поверхностной бедренной артерии полностью закрыт атеросклеротическими бляшками, тромбами. Глубокая бедренная артерия диаметром 0,3-04 см, пульсация резко ослаблена, обработана с прошиванием на протяжении, при пересечении в просвете атеросклеротические бляшки. Бедренный нерв обработан на протяжении по общепринятой методике. Наложены швы на концы пересеченных мышц, швы на кожу. Послеоперационный период гладкий. Заживление раны первичное. Швы сняты на 11 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии. После осмотра через 2 месяца культя средней трети бедра правильная, болей и отеков нет. Получает консервативное лечение по поводу хронической артериальной ишемии правой нижней конечности.Patient I., 56 years old, medical history No. 161, diagnosis: obliterating atherosclerosis of the vessels of the lower extremities. Lerish's syndrome. KHAN IV degree of the left lower limb. KHAN III degree of the right lower limb. Wet gangrene of the left leg and foot. Concomitant diagnosis: IHD. Angina of exertion FC III, CH II A. COPD mixed form, DN II degree. He entered the direction of an angiosurgeon with the conclusion: obliterating atherosclerosis of the vessels of the lower extremities. KHAN IV degree. Gangrene of the left lower limb. Complaints of pain in the left lower extremity, cooling and cyanotic-crimson color of the left lower leg and foot, the presence of many blisters with purulent-hemorrhagic staining, loss of sensation and active movements, general weakness. Doppler ultrasound of the lower extremities: occlusion at the level of the femoral segments of the arteries on both sides. After the preoperative preparation on the third day after admission, an operation was performed - amputation at the level of the middle third of the left thigh according to the claimed method. On the operation: the lumen of the superficial femoral artery is completely closed by atherosclerotic plaques, blood clots. Deep femoral artery with a diameter of 0.3-04 cm, the pulsation is sharply weakened, treated with flashing for atherosclerotic plaques in the lumen when it intersects in the lumen. The femoral nerve is processed throughout according to the standard technique. Stitches were put on the ends of the crossed muscles, stitches on the skin. The postoperative period is smooth. Primary wound healing. Sutures were removed on day 11. Discharged in satisfactory condition. After examination after 2 months, the stump of the middle third of the thigh is correct, there are no pains and swelling. He is receiving conservative treatment for chronic arterial ischemia of the right lower limb.

Пример 2.Example 2

Больная Е., 71 год, история болезни №434, диагноз: тромбоз бедренной артерии справа. Острая артериальная ишемия IV степени правой нижней конечности. Влажная гангрена правой голени и стопы. Сопутствующий диагноз: ИБС. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. СН II А. Атеросклероз аорты, церебральных сосудов. Симпоматическая гипертония. Хронический обструктивный бронхит. Пневосклероз. Поступила через 2 недели с начала заболевания. При поступлении выраженные боли в правой нижней конечности, общая слабость. Правая стопа черного цвета, правя голень синюшно-багрового цвета до уровня коленного сустава с множеством пузырей с темным содержимым, чувствительности и активных движений нет. После предоперационной подготовки выполнена операция по заявляемому способу. Послеоперационный период гладкий, заживление раны первичное. Выписана на 11 день после операции в удовлетворительном состоянии.Patient E., 71 years old, medical history No. 434, diagnosis: thrombosis of the femoral artery on the right. Acute arterial ischemia of the IV degree of the right lower limb. Wet gangrene of the right lower leg and foot. Concomitant diagnosis: IHD. Atrial fibrillation, tachysystolic form. CH II A. Atherosclerosis of the aorta, cerebral vessels. Symptomatic hypertension. Chronic obstructive bronchitis. Pneumosclerosis. Received 2 weeks after the onset of the disease. Upon receipt, severe pain in the right lower limb, general weakness. The right foot is black, the right tibia is cyanotic-crimson to the level of the knee joint with many blisters with dark contents, there is no sensitivity and active movements. After preoperative preparation, the operation was performed according to the claimed method. The postoperative period is smooth, primary wound healing. Discharged on the 11th day after surgery in satisfactory condition.

Пример 3.Example 3

Больная И., 69 лет, история болезни №85, диагноз: сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро-макроангиопатия., энцефалопатия. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III стадия, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких. ДН I-II степени. Хронический пиелонефрит, обострение. Поступила через 1 неделю с начала заболевания. Жалобы на боли в правой стопе, общую слабость, плохой сон. Пальцы стопы черного цвета, стопа синюшная, отечная, чувствительность, активные движения на стопе отсутствуют. Проведена предоперационная подготовка, больная согласна только на ампутацию на уровне верхней трети правой голени. Через 5 дней выполнена ампутация на уровне верхней трети правой голени по общепринятой методике. В послеоперационном периоде краевой некроз раны, нагноение с расхождением краев раны. Повторная операция на 20 день после поступления - реампутация на уровне средней трети правого бедра по заявляемому способу. Послеоперационный период гладкий. Заживление раны первичное. Выписана на 11 день после повторной операции для прохождения дальнейшего лечения у участкового терапевта и эндокринолога.Patient I., 69 years old, medical history No. 85, diagnosis: type II diabetes mellitus, severe course, decompensation. Diabetic micro-macroangiopathy., Encephalopathy. Concomitant diagnosis: stage III hypertension, chronic obstructive bronchitis in the acute stage, pulmonary emphysema. DN I-II degree. Chronic pyelonephritis, exacerbation. Received after 1 week from the onset of the disease. Complaints of pain in the right foot, general weakness, poor sleep. Toes are black, the foot is cyanotic, swollen, sensitive, there are no active movements on the foot. Preoperative preparation was carried out, the patient agrees only to amputation at the level of the upper third of the right lower leg. After 5 days, amputation was performed at the level of the upper third of the right tibia according to the generally accepted method. In the postoperative period, regional wound necrosis, suppuration with divergence of the edges of the wound. Reoperation on the 20th day after admission - re-amputation at the level of the middle third of the right thigh according to the claimed method. The postoperative period is smooth. Primary wound healing. Discharged on the 11th day after the second operation for further treatment by the local therapist and endocrinologist.

Всего по заявляемому способу оперировано 23 больных, у которых имелась гангрена нижней конечности. Во всех случаях достигнуты хорошие ближайшие и отдаленные послеоперационные исходы, летальных случаев не было.In total, according to the claimed method, 23 patients who had gangrene of the lower limb were operated on. In all cases, good near and distant postoperative outcomes were achieved, there were no fatal cases.

Заявляемый способ прост в техническом исполнении, его применение не требует высокой квалификации хирурга. Он малотравматичен в сравнении с известными, может применяться в плановой и экстренной хирургии при ампутации диафиза бедра на различных уровнях (верхняя треть бедра и нижняя треть бедра), при последствиях травм и наличия гнойной инфекции в очаге поражения, угрожающей жизни больного, а также при злокачественных опухлях нижних конечностей.The inventive method is simple in technical execution, its application does not require highly qualified surgeon. It is less traumatic in comparison with the known ones, it can be used in planned and emergency surgery for amputation of the diaphysis of the thigh at various levels (upper third of the thigh and lower third of the thigh), with the consequences of injuries and the presence of purulent infection in the lesion, threatening the patient’s life, as well as with malignant tumors of the lower extremities.

Claims

A method of high amputation of the lower extremity due to gangrene in patients with diabetic angiopathy and obliterating diseases of the vessels of the lower extremities, including cutting out skin-fascial flaps, intersecting muscle masses of the thigh, cutting the femur, secreting the neurovascular bundle, ligation of vessels and treatment of the stump of the sciatic nerve, the formation of a thigh stump, characterized in that at first they intersect the anterior muscle group obliquely from the edge of the contracted skin-fascial flap with simultaneous dividing and ligation of the vessels, then cutting the femur and dissecting the intermuscular septum from the posterior surface of the distal segment of the femur along the rough line of the thigh to the level of intersection of the medial and posterior muscle groups, lift the distal segment of the femur, separate and bandage the vessels, sciatic nerve, perform the intersection of the posterior muscle group distal to the amputation level - from the dissected intermuscular septum to the posterior thigh - while retreating obliquely by 1.0-2.0 cm from the edge of fascial skin-fascial flap.