RU2317012C1 - Способ диагностики угрожающего состояния плода - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине. Определяют сторону преимущественного расположения плаценты с помощью двумерного ультразвукового исследования. Осуществляют доплерометрическое измерение показателей кровотока в левой и правой почечных артериях плода. Определяют разницу между показателями систолодиастолического соотношения левой почечной артерии и систолодиастолического соотношения правой почечной артерии. В том случае, если данная разница превышает 20% от показателя систолодиастолического соотношения левой почечной артерии при левостороннем расположении плаценты, то диагностируют угрожающее состояние плода. Способ позволяет повысить точность диагностики состояния плода, что способствует выработке рациональной тактики ведения беременности и родов.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и перинатологии, и найдет применение для прогнозирования течения беременности в пренатальном периоде.

Важное значение среди медицинских проблем отводится вопросам детской заболеваемости и инвалидности. На 10000 родившихся живыми в настоящее время инвалидами являются 620342 ребенка в возрасте до 18 лет (Баранов А.А. Здоровье детей России (состояние и проблемы). - М., 1999). Распространенность болезней органов мочеполовой системы (ОМС), по данным официальной статистики, основанной на изучении заболеваемости по обращаемости, в различных регионах страны колеблется от 18 до 48 на 1000 детского населения, в среднем составляет 33%. Среди причин детской инвалидности существенный процент (28%) занимают нефроурологические заболевания (Ипполитова Л.И. Состояние почек у новорожденных, перенесших внутриутробно фетоплацентарную недостаточность. Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. М., 1996; Маковецкая Г.А., Козлова Т.В. и соавт. Клинико-эхографические и доплерографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999; 1:21-7).

Известен способ диагностики угрожающего состояния плода путем доплерометрического измерения систолодиастолического соотношения в маточных артериях, отличающийся тем, что предварительно определяют сторону расположения плаценты и измеряют систолодиастолическое отношение в правой и левой маточных артериях и, если систолодиастолическое отношение в маточной артерии, расположенной на стороне фиксации плаценты, больше, чем систолодиастолическое отношение в контрлатеральной маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2124859, 20.01.1999).

К недостаткам данного способа можно отнести трудоемкость метода. Кроме того, изменения кровотока фиксируются при наличии патологии.

Известен способ прогнозирования угрожающего состояния плода путем проведения УЗ исследования и определения стороны расположения плаценты, отличающийся тем, что дополнительно проводят ортоклиностатическую пробу и если при левостороннем расположении плаценты выявляют нарушения вегетативного обеспечения деятельности, то прогнозируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2177255, 27.12.2001).

Недостаток данного способа: трудоемкость метода.

Прототипом заявляемого изобретения нами выбран способ оценки состояния плода при сахарном диабете матери, включающий определение показателей кровотока при доплерометрическом исследовании, при этом показатели кровотока исследуют в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности и при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более фиксируют наличие гипоксии у плода и необходимость срочной коррекции этого состояния, а также изменения тактики ведения беременной вплоть до экстренного оперативного ее родоразрешения в интересах плода (Патент РФ №2251976, 20.05.2005).

К недостаткам данного метода можно отнести необходимость измерения нескольких параметров; сравнительно поздний срок диагностики, что значительно снижает возможность осуществления адекватной акушерской тактики. Кроме того, недостаточна точность метода. Установлено, что между почечными артериями существует в норме асимметрия кровотока. Если не измерять кровоток в обеих почках, то методом произвольного выбора можно попасть либо на почку с низким показателем систолодиастолического соотношения, либо с высоким, что соответственно приведет к ошибке в оценке состояния плода. Опубликованные данные указывают на то, что, несмотря на возможность измерения кровотока в почечной артерии плода, использование доплерометрической его оценки не позволяет достоверно диагностировать гипоксию плода (Sieroszewski P., Sabatowska M., Karowicz-Bilinska A., Suzin J. Prognostic Doppler ultrasound examination of fetal arteries blood flow // Ginekol Pol. 2002. v.73. №8, p.677-84). В связи с этим большое диагностическое значение имеет измерение кровотока в обеих почечных артериях плода. Нами обнаружена большая диагностическая эффективность оценки почечного кровотока у плодов именно при левосторонней плацентации, так как именно в условиях левосторонней плаценты существует гемодинамический «дефицит» в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.

Таким образом, измерение кровотока в одной почечной артерии плода сопровождается увеличением числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов, в то время как определение кровотока в обеих почечных артериях позволит с высокой точностью диагностировать централизацию кровообращения у плода, что свидетельствует о выраженной внутриутробной гипоксии.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения - повышение точности диагностики, что обусловливает выбор адекватной акушерской тактики.

Поставленная задача достигается тем, что предварительно определяют сторону преимущественного расположения плаценты с помощью двумерного ультразвукового исследования, осуществляют доплерометрическое измерение показателей кровотока в левой и правой почечных артериях плода, определяют разницу между показателями систолодиастолического соотношения левой почечной артерии и систолодиастолического соотношения правой почечной артерии и вычисляют, какой процент данная величина составляет от систолодиастолического соотношения левой почечной артерии, если эта разница превышает 20% при левостороннем расположении плаценты, то диагностируют угрожающее состояние плода.

Новый технический результат, достигаемый заявляемым изобретением, состоит в том, что данный метод позволяет врачу акушеру повысить точность диагностики состояния плода, что способствует выработке рациональной тактики ведения беременности и родов у беременных.

Данный метод позволяет врачу акушеру осуществить более точную оценку кровотока в почках плода: в способе-прототипе измеряют кровоток в одной артерии, по нашей методике - в обеих почечных артериях. Кроме того, более широкий диапазон сроков для диагностики: 20-38 нед. беременности, значительно расширяет возможности врача по проведению адекватной терапии.

В патогенезе фетоплацентарной недостаточности (ФПН) большое значение имеют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте, приводящие к нарушениям маточно-плацентарного и фетального кровотока. В связи с этим формирование клинической группы «ФПН» осуществляли на основе результатов ультразвуковых исследований (преждевременное старение плаценты, гиперплазия и гипоплазия плаценты, наличие кист и дополнительных включений, нарушение темпов роста и развития плода), доплерометрических признаков плацентарной недостаточности (нарушения материнской и фетальной гемодинамики, сопровождающиеся увеличением показателей систолодиастолического соотношения (Vs/Vd), PI и RI выше нормативных значений и свидетельствующие о нарастании суммарного сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном бассейне), результатов наружной кардиотокографии; оценивали биофизический профиль плода. Кроме того, учитывали результаты гормональных и биохимических исследований, свидетельствовавшие о нарушении функции плаценты.

Особый интерес представляло исследование соотношений показателей кровотока на различных участках маточно-плацентарно-плодового комплекса. С этой целью были проанализированы градиенты (разница) показателей кровотока в сравнении с реальным кровотоком: градиент «правая маточная артерия - почечная артерия», градиент «левая маточная артерия - почечная артерия», градиент «артерия пуповины - почечная артерия», градиент «аорта плода - почечная артерия», градиент «среднемозговая артерия - почечная артерия».

Обнаружено, что при физиологической беременности отмечается постепенное снижение перечисленных градиентов по мере приближения срока родов. Напротив, при ФПН с увеличением срока беременности величина градиентов нарастала почти в два раза.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при ФПН в условиях хронической внутриутробной гипоксии отмечается повышение резистентности периферических сосудов, в том числе и в почечных артериях, что соответствует данным литературы (Савельева Г.М., 1991; Пырьева Е.А., 2000; Агеева М.И., 2000). Следствием этого является снижение почечной перфузии и продукции фетальной мочи. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости интегральной оценки показателей кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, поскольку градиенты кровотока гемодинамического пространства несут в себе информацию о функциональном «поведении» гемодинамической системы в целом. Представляет значительный интерес изучение морфофункциональной асимметрии почек плода как парного органа, поскольку установлена выраженная асимметрия почечного кровотока плода в условиях осложненного течения беременности (Логвинова И.И., Ипполитова Л.И., 1994; Маковецкая Г.А., Козлова Т.В., 1999).

Как известно, в условиях гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозг, сердце, надпочечники плода) и спазмом периферических сосудов, в том числе и сосудов почек. Yoshimura с соавт. в своих научных исследованиях показали наличие взаимосвязи между феноменом централизации плодового кровотока, его почечной гемодинамикой и уровнем амниотической жидкости. Данное явление предположительно объясняется снижением фильтрационной функции почек плода за счет уменьшения их кровоснабжения с целью улучшения гемодинамических потребностей головного мозга на фоне хронической гипоксии.

Расстройства гемодинамики в почечной ткани приводит к снижению ренальной перфузии (Гельдт В.Г., Донак А.А., 2000). Последнее приводит к нарушению созревания гипоструктур и функциональной активности тканей, что значительно снижает адаптационные возможности новорожденного и затрудняет его приспособление к внутриутробной жизни.

Активное функционирование почек плода способствует становлению механизмов регуляции сосудистого тонуса и кровообращения у плода в том числе и мозгового кровотока, что, по-видимому, способствует повышению суммарного периферического сопротивления мозговых сосудов, которое может быть обозначена как физиологический нефрогенный ангиоспазм сосудов мозга плода.

Подробное описание способа.

Все исследования выполнены на ультразвуковом приборе Aloka ProSond SSD 5000, работающем в импульсном доплеровском режиме с использованием цветового доплерометрического картирования. Использовался конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5; 5 МГц. Предварительно у беременной определяли сторону расположения плаценты по общепринятой методике. При исследовании в β-режиме оценивали четкость контуров почек плода, состояния почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы.

Для качественного анализа характера кровотока в сосуде во внимание принимали Vs/Vd - систолодиастолическое отношение как наиболее часто используемый показатель, позволяющий достаточно точно судить об изменениях гемодинамики.

Доплерометрия почечных сосудов проводилась на уровне магистральной почечной артерии (МПА). В ходе доплерометрии для количественной характеристики почечного кровотока использовались показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока. В ходе доплерометрии для количественной характеристики почечного кровотока использовались показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока. Учитывая значительную зависимость значения абсолютных величин скоростей кровотока от величин угла между продольной осью сосуда и ультразвуковым лучом и техническую сложность коррекции угла в данных сосудах, для оценки почечной гемодинамики использовались уголнезависимые показатели периферического сосудистого сопротивления:

Vs/Vd - систолодиастолические отношения;

PI - пульсационный;

RI - индекс резистентности.

Вычисления производились автоматически при обработке доплеровских кривых. Если при сравнении систолодиастолического соотношения в левой и правой почечных артериях разница показателей Vs/Vd почечных артерий плода превышает 20% от систолодиастолического соотношения в левой почечной артерии, то при левостороннем расположении плаценты диагностируют угрожающее состояние плода.

Отсутствие разницы показателей кровотока в левой и правой почечных артериях плода или разница показателей Vs/Vd почечных артерий плода менее 20% от систолодиастолического соотношения в левой почечной артерии, при левостороннем расположении плаценты, свидетельствовало об отсутствии угрожающего состояния плода и позволяло прогнозировать его удовлетворительное состояние при рождении.

Заявленное изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Беременная М-ва Н.В., 22 года, 33 недели беременности, первобеременная. История болезни №2828, обследование 04.02.2005. При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты.

При проведении доплерометрического исследования почечных сосудов плода на уровне магистральной почечной артерии определяют систолодиастолическое отношение в правой (Vs/Vd=3,9) и левой (Vs/Vd=4,4) почечной артерии. При сравнении систолодиастолического соотношения в правой и левой почках плода разница между показателями Vs/Vd почечных артерий составляет 0,5, т.е. 11,36% от Vs/Vd левой почечной артерии, что свидетельствует об отсутствии гипоксии у плода и благоприятном течении и исходе беременности.

При доплерометрическом исследовании нарушений фето и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. При кардиотокографическом исследовании регистрируется нормальный тип кривой, что свидетельствует об отсутствии гипоксии плода. Роды срочные. Плод массой 3 кг 100 г, рост 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Пример 2.

Беременная С-ва Е.Б., 31 год, 21 неделя беременности, первобеременная. История болезни №8178, обследование 24.07.2005. При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты.

При проведении доплерометрического исследования почечных сосудов плода на уровне магистральной почечной артерии определили систолодиастолическое отношение в правой (Vs/Vd=3,5) и левой (Vs/Vd=4,4) почечных артериях. При сравнении систолодиастолического соотношения в правой и левой почках плода разница между показателями Vs/Vd почечных артерий составляет 0,9, т.е. 20,45% от Vs/Vd левой почечной артерии, что свидетельствует о наличии гипоксии плода и неблагоприятном течении и исходе беременности.

При доплерометрическом исследовании регистрировалось нарушение маточно-плацентарной гемодинамики 1-а степени. Роды срочные. Плод массой 2 кг 900 г, рост 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

Пример 3.

Беременная К-ян И.З., 29 лет, 24 недели беременности, повторнобеременная. История болезни №7970, обследование 26.07.2005. При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты.

При проведении доплерометрического исследования почечных сосудов плода на уровне магистральной почечной артерии определили систолодиастолическое отношение в правой (Vs/Vd=3,5) и левой (Vs/Vd=4,9) почечной артерии. При сравнении систолодиастолического соотношения в правой и левой почках плода разница между показателями Vs/Vd почечных артерий составляет 1,4, т.е. 28,57% от Vs/Vd левой почечной артерии, что свидетельствует о наличии выраженной гипоксии плода и неблагоприятном течении и исходе беременности.

При доплерометрическом исследовании регистрировалось нарушение фетоплацентарной гемодинамики 1-б степени. Роды срочные. Плод массой 2 кг 800 г, рост 47 см, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов.

Пример 4.

Беременная И-ва А.Б., 28 лет, 33 недели беременности, повторнобеременная. История болезни №10480, обследование 08.02.2006. При ультразвуковом исследовании регистрируется правостороннее расположение плаценты.

При проведении доплерометрического исследования почечных сосудов плода на уровне магистральной почечной артерии определили систолодиастолическое отношение в правой (Vs/Vd=3,6) и левой (Vs/Vd=4,7) почечной артерии. При сравнении систолодиастолического соотношения в правой и левой почках плода разница между показателями Vs/Vd почечных артерий составляет 1,1, т.е. 23,4% от Vs/Vd левой почечной артерии, что свидетельствует о благоприятном течении и исходе беременности.

При доплерометрическом исследовании нарушений фето- и маточно-плацентарной гемодинамики не выявлено. При кардиотокографическом исследовании регистрировался нормальный тип кривой, что свидетельствовало об отсутствии гипоксии плода. Отмечалось благоприятное течение и исход беременности. Роды срочные. Плод массой 3 кг 200 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

Нами было проведено обследование 350 женщин с физиологическим течением беременности и 310 с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Возраст обследованных беременных находился в пределах от 19 до 32 лет (средний возраст 25 лет), причем только 98 (14%) из женщин являлись повторнородящими.

У всех беременных проводили комплексное ультразвуковое исследование, включающее: фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. Околоплодные воды определялись методом измерения «свободного кармана» (Р Chamberlain и соавт.), согласно которому измеряется вертикальный размер свободного участка околоплодных вод.

Осуществляли доплерометрическое исследование кровотока в маточных, пуповинной, среднемозговой, правой и левой почечных артериях и аорте плода. Признаки внутриутробной гипоксии плода подтверждались данными кардиотокографии. В каждой клинической группе, в зависимости от плацентарной латерализации, были сформированы подгруппы с правосторонним (ФБ - 100 чел.; ФПН - 101 чел.), левосторонним (ФБ - 84 чел.; ФПН - 90 чел.) и амбилатеральным (ФБ - 166 чел.; ФПН - 119 чел.) расположением плаценты. Анализ данных осуществляли с учетом срока беременности: исследования проводились в 20-40 недель. Верификация получаемых результатов осуществлялась при комплексном ретроспективном анализе всех имевшихся у беременной ультразвуковых, доплерометрических и кардиотокографических исследований, а также анализе исходов родов (оценивали массу, рост и состояние новорожденных).

Были обнаружены существенные отличия в динамике показателей кровотока в маточных и фетальных сосудах в зависимости от срока и характера течения беременности.

При физиологической беременности по мере увеличения срока регистрировалось постепенное снижение показателей систолодиастолического соотношения (Vs/Vd) в маточных, пуповинной, почечных артериях и аорте плода. При ФПН регистрировалось нарастание Vs/Vd в среднемозговой, почечных артериях и аорте плода.

При сравнении показателей кровотока в правой и левой почечных артериях плода было обнаружено снижение показателей Vs/Vd преимущественно в правой почке плода при физиологической беременности. В случае ФПН отмечалась инверсия асимметрии: в 62% случаев показатели Vs/Vd были ниже в левой почке плода. Доплерометрические показатели почечного кровотока коррелировали с количеством околоплодных вод и степенью выраженности внутриутробной гипоксии плода.

При физиологической беременности отмечалось снижение градиентов кровотока во всех группах фетальных сосудов по сравнению с почечной артерией плода. Напротив, при ФПН регистрировалось увеличение градиентов. Мы полагаем, что снижение градиента кровотока в условиях физиологической беременности обусловлено несколькими причинами:

1) дилатацией резервных сосудов плаценты,

2) нарастанием массы миокарда плода и увеличением его насосной функции,

3) увеличением кровоснабжения органов и тканей плода за счет разрастания сосудистой сети и появления сосудов периферического типа с низким содержанием эластического волокна в стенках сосудов. Таким образом, перераспределение скоростей кровотока в сосудах различного калибра постепенно снижается.

При ФПН в условиях дефицита факторов роста сосудов (А.В.Орлов, 2005), выраженного спазма сосудов плаценты и спазма фетальных сосудов вплоть до централизации фетального кровотока возникает ригидность сосудистого русла, обеспечивающая высокий градиент кровотока.

При ФПН нарастающий сосудистый спазм обусловил прирост градиента «почечная артерия - маточная артерия» на 35%, «почечная артерия - артерия пуповины» на 46%, «почечная артерия - аорта плода», «почечная артерия СМА» в 4 раза. При этом отмечалось преобладание показателей Vs/Vd в почечных артериях по сравнению с СМА и аортой плода.

Сравнительный анализ кровотока в правой и левой почечных артериях плода позволил обнаружить асимметрию, выраженность которой зависела от характера течения беременности и плацентарной латерализации.

Таким образом, выявленное различие кровотока в почечных артериях плода, в зависимости от плацентарной латерализации, позволило диагностировать гипоксию плода, подтвержденную последующим состоянием новорожденного, и, в интересах плода, решить вопрос о тактике ведения и родоразрешения беременной. При использовании заявленного способа диагностики угрожающего состояния плода значительно повысился процент выявления плодов в состоянии гипоксии, что способствовало выработке рациональной тактики ведения беременности и родов у беременных.

Способ безопасен, не требует новой аппаратуры, может быть осуществлен без дополнительного оборудования, без дополнительного разрешения контролирующих органов.

Разработанный нами метод диагностики угрожающего состояния плода соответствует всем требованиям, предъявляемым скрининговым методикам:

быть недорогостоящим и простым;

быть безопасным;

иметь высокую диагностическую эффективность.

Метод может быть широко использован в женских консультациях и акушерских стационарах.

Claims (1)

1. Способ диагностики угрожающего состояния плода, включающий допплерометрическое измерение показателей кровотока в почечной артерии плода, отличающийся тем, что предварительно определяют сторону преимущественного расположения плаценты с помощью двумерного ультразвукового исследования, осуществляют допплерометрическое измерение показателей кровотока в левой и правой почечных артериях плода, определяют разницу между показателями систолодиастолического соотношения левой почечной артерии и систолодиастолического соотношения правой почечной артерии и, если эта разница превышает 20% от показателя систолодиастолического соотношения левой почечной артерии при левостороннем расположении плаценты, диагностируют угрожающее состояние плода.