RU2312618C1 - Способ лечения ишемии головного мозга - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и нейрохирургии. Осуществляют нейрохирургическое вмешательство, в процессе которого лигируют основной ствол затылочной артерии по крайней мере с одной из сторон. Также лигирование основного ствола затылочной артерии может быть проведено с обеих сторон. При этом дополнительно лигируют основной ствол поверхностных височных артерий с одной или с двух сторон. Способ расширяет арсенал средств лечения ишемии головного мозга. 3 з.п. ф-лы.

Description

Настоящее изобретение относится к медицине, неврологии, детской неврологии, детской нейрохирургии и нейрохирургии взрослого возраста, а более точно касается способа лечения хронической ишемии головного мозга, развившейся вследствие недостаточности (дефицита) артериального кровоснабжения. Данное изобретение может быть использовано в неврологии и нейрохирургии.

Проблема реваскуляризации головного мозга при самых различных его поражениях остается чрезвычайно актуальной на сегодняшний день. К настоящему времени в мире разработано много способов улучшения кровоснабжения головного мозга при его ишемии (Jasargil MG, 1966; Лаврентьев АВ, 2001).

Наибольшее распространение получили способ создания т.н. экстра/интракраниального анастомоза (ЭИКМА) между одной из ветвей поверхностной височной артерии и корковым артериальным сосудом (Добжанский НВ, 1994, Верещагин НВ, 1996). Атеросклероз магистральных общей, внутренней сонной артерии, а также средней мозговой артерии с клиническими, КТ-МРТ и ангиографическими признаками стеноза является основными показаниями к созданию подобного анастомоза в основном по принципу «конец-в-бок». В специальной литературе проводилась большая дискуссия по поводу эффективности этих оперативных вмешательств и до настоящего времени этот вопрос не признан окончательно разрешенным. Основной причиной неэффективности этих оперативных вмешательств является тромбоз места анастомоза, который не может быть устранен каким-либо путем.

Другим известным способом реваскуляризации головного мозга является создание так называемого энцефалодуроартериосинангиоза при болезни/синдроме моя-моя (непрямого анастомоза между одной/двумя ветвями поверхностной височной артерии и поверхностью головного мозга). Эффективность здесь, как считается, достигается за счет постепенной организации на поверхности мозга микрососудистой сети и, таким образом, улучшения (усиления) кровоснабжения головного мозга в обход стенозированного участка (Matsushima Т, 1994).

Все вышеприведенные способы борьбы с ишемией головного мозга связаны со сложным диагностическим комплексом, включающем небезопасные инвазивные исследования мозгового кровотока (каротидной ангиографии, /КАГ/), техническими трудностями при нейрохирургическом исполнении операции ЭИКМА, необходимостью трепанации (пусть даже небольшой, минимальной), длительным анестезиологическим обеспечением и некоторыми другими проблемами. Кроме того, например, у детей сложно выделить ветви поверхностной височной артерии, особенной у младших возрастных групп, и таким образом, создание ЭИКМА невозможно в принципе.

Настоящее изобретение направлено на устранение указанных недостатков известных ранее решений и создание способа лечения ишемии головного мозга, который был бы относительно прост, малотравматичен, не требовал бы серьезного анестезиологического обеспечения и в то же время был бы эффективен для лечения хронической ишемии головного мозга и связанных с ней различными психоневрологическими расстройствами.

Указанная задача решается в предлагаемом способе лечения ишемии головного мозга, в котором осуществляют нейрохирургическое вмешательство, в процессе чего лигируют основной ствол затылочной артерии по крайней мере с одной из сторон.

В предпочтительном варианте осуществления изобретения производят лигирование основного ствола затылочной артерии с обеих сторон.

В частном случае осуществления изобретения дополнительно лигируют основной ствол по крайней мере одной из поверхностных височных артерий.

В еще одном частном случае лигируют основные стволы поверхностных височных артерий с обеих сторон.

Ранее (заявка на выдачу патента РФ изобретение N: 2005141181, приоритет от 29.12.2005 г, не включаемая в уровень техники и приводимая здесь только для сведения) автором был описан способ нейрохирургического лечения ишемии головного мозга путем лигирования основного ствола поверхностной височной артерии с двух сторон. Описанный ранее способ, как и заявленный, основан на выявленном эффекте усиления на 30-50% скорости мозгового кровотока (СМК) по средней мозговой артерии (СМА) после лигирования одной, двух или более ветвей сонной артерии, что достигалось за счет перенаправления части кровотока из бассейна лигированной ветви сонной артерии в бассейн внутренней сонной артерии, и тем самым устранялась межполушарная асимметрия скорости мозгового кровотока, как правило, имеющаяся у больных, отбиравшихся для оперативного лечения. Оперативное вмешательство оказалось относительно простым, безопасным и эффективным способом реваскуляризации головного мозга.

Однако, как показывал катамнез у пролеченных больных (с тяжелыми психоневрологическими нарушениями), у части из них темп восстановления утраченных неврологических, психических функций был замедлен и продолжался до 1,5 и более лет после проведенного нейрохирургического вмешательства. Приведенное обстоятельство побудило автора искать иные (или дополнительные) артериальные источники для более быстрого устранения хронической ишемии головного мозга. И такие источники были найдены в виде магистрального ствола затылочной артерии.

Анатомически затылочная артерия (как впрочем и основной ствол поверхностной височной артерии) связана с наружной сонной артерией и отходит от нее ветвью на уровне угла нижней челюсти. Здесь необходимо иметь в виду, что диаметр затылочной артерии и скорость кровотока по ней согласно нашим данным, как правило, выше, чем у основного ствола поверхностной височной артерии. Таким образом, очевидно, что лигирование основного ствола одной или обеих затылочных артерий будет являться более эффективным по сравнению с описанным ранее лигированием поверхностных височных артерий. В то же время последовательное лигирование обеих самых крупных ветвей наружной сонной артерии - поверхностной височной артерии и затылочной артерии - еще больше усилит приток артериальной крови по системе ВСА в головной мозг, позволит в еще более сжатые сроки устранить хроническую ишемию головного мозга и соответственно сократить время на восстановление имевшегося грубого психоневрологического дефицита.

Способ может быть осуществлен следующим образом.

Для поиска основного ствола затылочной артерии и предварительной дооперационной разметки может использоваться доплеровский аппарат с датчиком 4 МГц. Топографически основной ствол затылочной артерии лежит в проекции вертикальной линии, опущенной по середине линии, проведенной от заднего края пирамидки височной кости к большому затылочному бугру.

После обнаружения основного ствола затылочной артерии с использованием доплерографии производится небольшой дуговой разрез в затылочной области, например длинною 3-4 см, при этом желательно, чтобы согласно показаниям датчика основной ствол затылочной артерии располагался в центре разреза. В дальнейшем, разведя кожу и подкожно-жировую клетчатку, ищут данную артерию под контролем зрения или используют стерильный доплеровский датчик. Артерию можно с контрольной целью пересечь скальпелем, наложить кровоостанавливающие зажимы с двух сторон и далее перевязать два конца шелковой лигатурой. При твердой уверенности ее выделения под визуальным контролем можно лигировать ее без пересечения. После завершения поиска и лигирования данной артерии необходим доплерографический контроль. Если сверху по периметру подковообразного разреза сохраняется устойчивый вертикально направленный ультразувуковой сигнал, то поиск артерии необходимо начать снова с последующим лигированием ранее не найденной затылочной артерии.

В зависимости от конкретной клинической ситуации, неврологической, психической и УЗ-ТКД картины у больного лигирование затылочной артерии может осуществляться как с одной стороны, так и с обеих. В последнем случае применяется техника, аналогичная вышеописанной. При этом нейрохирургическое вмешательство целесообразней проводить в положении сначала на одном и далее на другом боку больного. Дополнительной рекомендацией для поиска противоположной ветви затылочной артерии может служить принцип «зеркальности» относительно сагиттальной линии.

При наличии показаний аналогично производится лигирование основного ствола поверхностной височной артерии. Сначала производят небольшой линейный разрез в типичном месте проекции локализации этой артерии. Более точное расположение ветви можно установить также при помощи доплеровского аппарата.

Далее последовательно тупо разъединяются мягкие ткани и обнажается искомая ветвь артерии, которая, как правило, лежит рядом с одноименной веной. Обычно ветвь артерии и вена дифференцируются наличием пульсации у первой. При необходимости в случае трудной на глаз их различимости проводят доплерографию с открытых участков сосудов и по характеру направления кровотока на дисплее прибора решают вопрос об их дифференцировке. После этого выполняется перевязка основного ствола искомой височной артерии путем подведения шелковой лигатуры, после чего возможно, но необязательно, перевязать вену, хотя вполне допускается вариант и без перевязки одноименной вены. При необходимости лигирование ствола височной артерии может быть осуществлено как с одной, так и другой стороны.

Следует отметить, что лигирование одной или нескольких ветвей поверхностной сонной артерии по изобретению предпочтительно производить одномоментно (то есть в течение одной операции последовательно или одновременно лигировать все выбранные ветви - например, оба ствола затылочной артерии и один из стволов височной артерии), хотя очевидно, что в некоторых случаях будет допустимо производить лигирование выбранных ветвей не сразу, а через определенный временной интервал (например, через несколько дней или недель и более) в зависимости от исходного состояния больного и динамики его восстановления.

Далее приводятся клинические наблюдения автора. Клиническая апробация предлагаемого способа лечения проведена в клинике «Александрия», г.Москва.

Контингент больных, которые подверглись нейрохирургическому вмешательству в нашей клинике, ранее неоднократно обследовались и безуспешно консервативно лечились в других медицинских учреждениях. Клинический эффект от проведенного нейрохирургического вмешательства в первую очередь оценивался по степени устранения ранее (до операции) имевшегося неврологического и/или психиатрического дефицита. Во всех наших наблюдениях отмечалась положительная клиническая динамика.

Основным инструментальным методом, подтверждающим устранение ранее имевшихся нарушений скорости мозгового кровотока и пульсового индекса Гослинга (ИГ), является ультразвуковая транскраниальная доплерография (УЗ-ТКД) при которой, как правило, определялось повышение скорости мозгового кровотока и устранение признаков межполушарной асимметрии скорости кровотока и тенденция к нормализации значений ИГ. Как правило, эти события происходят уже в ближайшие послеоперационные дни.

Наблюдение 1

Больная А., 3 года, 11 месяцев, поступила в клинику по предварительной договоренности, после заочной консультации. Доставлена авиатранспортом, перелет перенесла удовлетворительно. Ребенок от первой беременности, первых родов. Родилась на 38 нед. Отмечались серьезные акушерские проблемы во время родов, был достаточно долгий безводный период, проводилась стимуляция окситоцином, накладывались акушерские щипцы. Вместе с тем, со слов матери больной, сама беременность протекала удовлетворительно, находилась под наблюдением врачей, проводилась УЗИ плода, при этом какой-либо патологии отмечено не было. С момента рождения замечено отставание в психомоторном развитии по всем параметрам: спастический тетрапарез с преимущественным поражением ног, голову практически не держит, не начала говорить в срок, не может самостоятельно переворачиваться, сидеть и.т.д. Лечилась по месту жительства в реабилитационном центре (г.Нерюнгри), в г.г.Хабаровске, Владивостоке, а также дома, амбулаторно. В мае 2006 сделана МРТ головного мозга, на которой определяются признаки диффузной атрофии вещества головного мозга, выраженная вентрикуломегалия без признаков перивентрикулярного отека. В общем, МРТ картина укладывается в перенесенную родовую асфиксию плода. В дальнейшем показана плановая высокоразрешающая МРТ головного и спинного мозга. Объективно: девочка отстает в развитии, вес около 10 кг, слегка кахектична, пониженного питания. АД 70/40 мм рт.ст., ПС 90-100 уд. в мин. В легких везикулярное дыхание, живот участвует в акте дыхания. Температура тела в норме. Неврологический статус: голову удерживает. Ребенок самостоятельно сидеть, переворачиваться, ходить не может. Полуптоз обоих век. Лицо симметрично в покое и при эмоциональном напряжении, рот часто открыт, язык вываливает кнаружи, гиперсаливация. Может улыбаться, выражать эмоции, плачет очень тихо, звук плача существенно снижен. Глотает воду и пищу хорошо. Спастический тетрапарез, с преимущественным поражением ног. Тонус повышен во всех конечностях, преимущественно в ногах. Временами создается впечатление, что имеет место мышечная дистония с элементами хорео-атетоза. Функции тазовых органов не контролирует, осознанных позывов на мочеиспускание и дефекацию нет. При УЗ-ТКД по СМА с двух сторон выявлена значительная редукция СМК до в среднем 50-60 см в сек, индекс Гослинга до 0,52-0,61 - слева и СМК до 59-60 см в сек, индекс Гослинга до 0,52-0,63 - справа (исследование проведено при выраженном двигательном возбуждении ребенка). При втором исследовании (дооперационном) выявлено более существенное снижение СМК с исчезновением классической пульсационной волны по правой СМА до 50-51 см в сек.

Полученные данные расценены как последствия перенесенной гипоксико-ишемической травмы головного мозга с признаками выраженной недостаточности мозгового кровообращения. Клинический диагноз: отдаленные последствия перенесенной тяжелой родовой асфиксии плода. Спастический тетрапарез с преимущественным поражением обеих ног. Задержка психического развития. Нарушения функций тазовых органов.

Матери больной предложено для ребенка оперативное лечение, на что она выразила свое согласие. Произведено лигирование четырех основных стволов наружной сонной артерии с двух сторон (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление первичным натяжением, швы сняты. В неврологическом статусе после оперативного лечения отмечена быстрая положительная динамика в виде исчезновения полуптоза с обеих сторон, может длительное время самостоятельно удерживать голову в вертикальном положении, поворачивать ее в разные стороны, уменьшилась гиперсаливация. Значительно расширилась палитра эмоций девочки, плачет громким звуком, характерным для ребенка этого возраста. Изменился тонус во всех конечностях, в частности стал менее выражен в руках, в ногах также уменьшился, но в меньшей степени. При эмоциональных реакциях тонус возрастает, при снижении может практически отсутствовать. При этом может совершать большой объем в движениях руками и ногами в различных суставах, за исключением голеностопных. Контрольная УЗ-ТКД по СМА с двух сторон выявила положительную доплерографическую динамику в виде повышения СМК по СМА с двух сторон, больше слева (до 77-88 см в сек.). Сохраняется межполушарная асимметрия СМК за счет правой СМА (до 70 см в сек). Больная также получила курс терапии инстеноном (внутримышечно), перенесла хорошо. Выписывается из клиники с улучшением, в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение по месту жительства.

Наблюдение 2

Больной К., 9 лет, поступил в клинику после амбулаторного дообследования на оперативное лечение. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Из рассказа матери известно, что ребенок от первой беременности, первых родов, которые протекали нормально, без осложнений. Роды естественным путем, проводилась стимуляция ввиду первичной слабости родовой деятельности. Закричал сразу, обвитие пуповины отсутствовало. Отставание в психическом развитии было замечено вскоре после рождения, находился под наблюдением неврологов, психиатров. В настоящее время ходит в коррекционную школу 8-го типа. На представленных МРТ головного мозга отмечаются признаки перенесенной гипоксико-ишемической травмы головного мозга, вероятнее всего, перинатального генеза, в виде атрофического процесса в конвекситальных отделах полушарий головного мозга, медио-базальных отделах височных и лобных долей. В правой височной доле ближе к срединной линии имеется небольшой овальный участок кистозной плотности размерами 0,5×0,7 см. Желудочковая система слегка асимметрична за счет правого бокового желудочка, не деформирована, не смещена. При УЗ-ТКД выявлены значительные изменения СМК по СМА с обеих сторон, больше справа. Так, по левой СМА значения СМК достигали 54-62 см в сек, при индексе Гослинга 0,54-0,6, справа СМК была снижена до 55-59 см в сек, индекс Гослинга 0,28-0,47. Второе УЗ-ТКД исследование (перед оперативным лечением) мозгового кровотока выявило схожие паттерны нарушений по СМА с двух сторон и доминирующие снижение СМК по правой СМА до 51-52 см в сек, индекс Гослинга при этом составил справа до 0,5. Данные нарушения расценены как недостаточность мозгового кровообращения, в частности артериальное кровоснабжение головного мозга. Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Конституциональное развитие соответствует возрасту. Тоны сердца ясные, четкие, АД 100/70 мм рт.ст, в легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Неврологический статус: в сознании, на вопросы отвечает односложно, с элементами эхолалии. Не знает год, месяц, текущий день. Мальчик эмоционально лабилен, плаксив. Выявлены нарушения функций ч.м.н. - недоведение глазных яблок больше вправо, парез взора вверх. Парезов конечностей нет. Вместе с тем, со слов матери больного, у мальчика слабость в кистях рук и он не может даже держать правильно ручку. При осмотре выявляется слабость в дистальных отделах обеих рук. Со слов матери также отмечается нарушения мелкой моторики в пальцах рук. Читать, писать, предметно рисовать ребенок не может. Функции тазовых органов не нарушены. Проведена ЭЭГ с картированием головного мозга и оценкой 3-мерной локализацией источников патологической активности головного мозга. Заключение: отмечается преимущественное поражение правого полушария головного мозга и поражения правой височной доли как источника патологической биоэлектрической активности. Клинический диагноз: отдаленные последствия перенесенной тяжелой перинатальной гипоксико-ишемической травмы головного мозга. Умственная отсталость. Больному, с согласия родителей, произведено нейрохиругическое вмешательство - лидирование ветвей наружной сонной артерии (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты через неделю, заживление первичное. В неврологическом статусе отмечается легкая положительная динамика со стороны глазодвигательных и высших корковых функций (стал «мягче», контактнее, управляем; улучшилась фразовая речь, мать ребенка замечает, что уменьшилась эмоциональная лабильность мальчика). При контрольной УЗ-ТКД перед выпиской отмечается восстановление относительно нормальных значений СМК по СМА справа, устранение межполушарной асимметрии за счет снижения СМК справа.

Выписывается из клиники с улучшением, на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Наблюдение 3

Больной Ж, 1 год и 2 мес., поступил в клинику после заочной консультации по меддокументам и снимкам головного мозга. Из анамнеза известно, что ребенок от четвертой беременности и вторых родов. Беременность протекала относительно благополучно, однако в третьем триместре отмечены сильные отеки на нижних конечностях, АД в основном было на уровне 110/60 мм рт.ст (нижняя граница выходит за рамки нормы). В третьем триместре выявлено верхнее многоводие (водянка). Также отмечено, во время первой беременности и в ходе настоящих родов данным ребенком у матери отмечался низкий уровень гемоглобина. Со слов матери ребенка, склонность к пониженному гемоглобину крови у нее наблюдалась в течение всей жизни. Родился в срок (41 нед.), естественным путем в результате стремительных родов, безводного периода не было. Проводилась стимуляция родовой деятельности. Сразу не закричал, не дышал, сердцебиение сохранено, обвития пуповины не было, по шкале Апгар 6 баллов. Мать ребенка отмечает, что голова мальчика была синюшного цвета. Ребенок получал кислород через маску. Примерно до года ребенок был на грудном вскармливании. Отмечается врожденная гемангиома лица больше верхней его части, преимущественно слева.

На 26 день жизни ребенка остро, днем после необычно длительного плача, в правой половине лица появились судороги в виде подергиваний. В дальнейшем присоединились судороги в правых конечностях, продолжавшиеся более 10 минут, с утратой сознания. Вызванной «скорой» мальчик был госпитализирован, судороги купированы. Противосудорожную терапию (конвулекс) начал получать с возраста 6 мес в виде сиропа. Вместе с тем на фоне приема противосудорожных средств были отмечены фокальные тонико-клонические судороги в основном в правых конечностях, больше в руке. Примерно с 3-месячного возраста родителями замечено отставание ребенка в психомоторном развитии, которое и сохраняется на момент поступления больного в клинику. В возрасте 4 мес сделана МРТ головного мозга, выявившая грубый диффузный атрофический процесс в головном мозге, преимущественно во всем левом полушарии мозга и особенно в базальных и конвекситальных височно-теменных долях. Желудочковая система не расширена, не деформирована, не сдавлена, симметрична. Отмечается существенное скопление жидкости (ликвора) в конвекситальном субарахноидальном пространстве (больше в левом полушарии) не оказывающего какого-либо влияния на мозг (т.н. ex vacuo).

Ранее проведенные консультации офтальмологов: убедительных данных за наличие частичной атрофии дисков зрительных нервов не получено. Неврологический статус на момент поступления в клинику: ребенок не ходит, самостоятельно сесть не может, хотя сидит после поддержки. Со слов матери, не может лежать (спать) на левом боку, быстро истощается, спит больше положенного возрастного лимита. Правосторонний гемипарез с преимущественным поражением верхней конечности. Тонус в ручке повышен, как отмечают родители пальцы этой руки часто сжаты в кулак, какие-либо активные спонтаные движения совершает очень незначительно. Также родители отмечают неполный объем движений глазными яблоками, больше справа. Ребенок может улыбаться, фиксировать взор прямо и влево, выражать эмоции смехом, гримасой, плачем.

Локально: отмечается деформация свода черепа слева в сторону их уменьшения.

При УЗ-ТКД по СМА с двух сторон было выявлено резкое снижение СМК слева до 40-42 см/сек, при этом пульсовой индекс Гослинга также существенно снижен до 0,5-0,6; справа кровоток выше нормы - до 80-92 см/сек, в конечных сегментах СМА выявлен отрицательно-диастолический кровоток. Индекс Гослинга разносторонне патологически изменен от 0,38 до 2,0. Данная картина расценена как дефицит артериального кровоснабжения обеих полушарий головного мозга с более выраженными изменениями в левом полушарии. Клинический диагноз: последствия перенесенной внутриутробной гипоксико-ишемической травмы головного мозга с преимущественным поражением левого полушария головного мозга. Правосторонний гемипарез. Задержка психомоторного развития. Больному проведено нейрохирургическое вмешательство - лигирование ветвей наружной сонной артерии с двух сторон (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии) с целью усиления артериального кровоснабжения головного мозга. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы сняты на 9-й день. Заживление первичным натяжением. С первых суток послеоперационного периода отмечается положительная неврологическая динамика в виде значительной общей активации в поведении и реакций мальчика, перестал спать некоторые дневные часы, увеличился объем движений глазных яблок, включая взгляд вправо. Может спать на левом боку, усилился объем активных движений в правых конечностях, тонус в них, особенно в правой руке заметно снизился. Ребенок может спонтанно сгибать и разгибать пальцы правой кисти, поднимать и опускать правую руку. Коленные рефлексы D=S, при вертикализации ребенка делает попытку самостоятельно передвигать правой ногой, есть опора на правую стопу. При контрольной УЗ-ТКД определяется положительная динамика в виде усиления мощности кровотока по СМА слева при параллельном повышении его скорости на участке ВСА-М1-М2 до 45-50 см/сек. Также выявлена положительная динамике индекса Гослинга на всем протяжении СМА до нормальных значений. Справа по СМА сохраняется неустойчивая СМК от 88 до 64-67 см/сек, однако уже без признаков отрицательно-диастолического кровотока, сохраняются разнонаправленные значения пульсового индекса Гослинга. При УЗ-ТКД перед выпиской: отчетливая тенденция к повышению СМК по СМА слева до 52 см/сек, справа ввиду двигательного возбуждения мальчика закончить исследование не удалось. При этом звуковой сигнал соответствует о гиперперфузии головного мозга.

Больной выписывается из клиники с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Наблюдение 4

Больной М., 52 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии, на ногах, передвигается самостоятельно, но с трудом. Аспонтанен, сам жалоб не предъявляет, в беседу не вступает, на вопросы отвечает с замедлением, односложно, частично дезориентирован. Доставлен в клинику родственниками, рекомендовано в срочном порядке сделать МРТ головного мозга, что и было произведено в день обращения в клинику. Объективно: правильного телосложения, сильно повышенного питания (ожирение). В легких везикулярное дыхание, живот мягкий, участвует в акте дыхания. АД 180/120 мм рт.ст. ПС 100 уд. в мин. На выполненных МРТ головного мозга отмечаются признаки перенесенного инсульта, скорее всего, ишемического характера в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), перивентрикулярно слева, округлой формы, без признаков масс-эффекта. Отмечается также эффект перивентрикулярного «свечения», а также симметричное изменение сигнала в режиме Т2 в области подкорковых структур, что свидетельствует о недостаточности кровоснабжения данных образований. Имеются признаки диффузной атрофии вещества головного мозга, преимущественно в конвекситальных его отделах. Размеры желудочковой системы в норме, не деформирована и не смещена. Неврологический статус: уровень сознания - глубокое оглушение, на вопросы отвечает односложно, частичная моторная афазия, дезориентирован, аспонтанен. Функции глазодвигателей нарушены с двух сторон, недоведение глазных яблок кнаружи, парез взора вверх. Парезов нет, походка астатическая. Патологических рефлексов не выявлено. Грубые нарушения статики и координации. Функции тазовых органов частично нарушены (не удерживает мочу, неопрятен), дефекация в норме. При УЗ-ТКД по СМА с двух сторон отмечается выраженное снижение скорости мозгового кровотока (СМК), в особенности по левой СМА, где практически отсутствует признаки (паттерны) более-менее адекватной пульсацинной волны. Значения СМК слева 43-47 см в сек, справа 35-46 см в сек (по систолическому пику). Состояние больного расценено как преходящее нарушение кровообращения в головном мозге по ишемическому типу, тяжелое с угрозой развития обширного ишемического инсульта в бассейне левой СМА. Больному и родственникам предложено оперативное лечение направленное на улучшение кровоснабжения головного мозга, на что они дали свое согласие. Клинический диагноз: церебральный атеросклероз сосудов головного мозга с преимущественным поражением обеих средних мозговых артерий, больше слева. Преходящее нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне преимущественно левой средней мозговой артерии.

Состояние после перенесенного ишемического инсульта в глубинных отделах левой височно-теменной области. В два этапа, с интервалом в два дня, больному произведено нейрохирургическое вмешательство - лигирование ветвей наружной сонной артерии с целью реваскуляризации (усиления) мозгового кровотока в бассейн ВСА с двух сторон (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление - первичным натяжением. После оперативного лечения и курса инфузионной медикаментозной терапии отмечается положительная неврологическая динамика в виде улучшения функции ч.м.н. нервов, больной стал значительно более контактным, стал вступать в беседу, активно двигаться в клинике и на прогулке, полностью ориентирован, прекратилось неудержание мочи. При УЗ-ТКД также отмечена положительная динамика в виде реканализации кровотока по обеим СМА (слева процесс идет медленнее, чем справа). Больной выписывается из клиники с улучшением, на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Наблюдение 5

Больная В., 44 лет, поступила в клинику после ранее проведенной консультации и проведения УЗ-ТКД с жалобами на головокружение, общую слабость и быструю утомляемость, низкую работоспособность. Со слов больной «заносит» при ходьбе во все стороны, снижение зрения спустя некоторое время после происшедшего 07.09.2006 г. во время нападения на больную, была попытка ее удушения. Вечером этого же дня вызвали «скорую», оказана медицинская помощь, сделаны инъекции, однако от предложенной госпитализации пострадавшая отказалась. К вечеру 07.09.2006 г. отмечает сильное раздутие лица, шеи, больная отмечает как бы «лопание» мелких сосудов в области лба, шеи и поверхности глаз. В последущие дни отмечалась сильная головная боль, выраженная сонливость (со слов больной, большую часть времени спала). Самостоятельно принимала валокордин. 09.09.2006 г. обратилась в клинику, больной сделаны назначения, даны рекомендации, однако по словам больной ей лучше не стало и становилось все хуже и хуже (состояние описывает, что была как «пьяная», появилось двоение в глазах, затруднение движений при взгляде в стороны). 29.09.2006 г. обратилась в нашу клинику на консультацию, обследована доплерографически, где была установлена недостаточность артериального кровоснабжения по магистральным артериям головного мозга (см. ниже). Больной предложена госпитализация и стационарное лечение, на что она согласилась и госпитализирована 06.10.2006 г.

Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. АД 100-110/70-80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень не выступает за край реберной дуги. Локально: данных за костно-травматические повреждения где-либо не получено. Неврологический статус: сознание ясное, контакту доступна, полностью ориентирована во времени, пространстве и личностной оценке. Лицо симметричное в покое и при пробах, несколько бледноватое. Язык по средней линии. Точки выхода V п.слева болезненны. Отмечается выраженные расстройства глазодвигательных функций в виде недоведения левого глазного яблока кнаружи, горизонтальный нистагм при взгляде влево, диплопия при взгляде влево, парез взора вверх. Сильно пошатывается и падает в позе Ромберга, а также в других пробах. При выполнении пальце-носовой пробы промахивание с обеих сторон. Парезов не отмечено. Сухожильные рефлексы с рук, ног вялые D=S. Функции тазовых органов не нарушены.

При УЗ-ТКД магистральных внутричерепных артерий (первое исследование проведено в момент первичной консультации) отмечается преимущественные нарушения скорости мозгового кровотока (СМК) и пульсового индекса Гослинга (ИГ) в левой средней мозговой артерии (СМА) от 82-91 см/сек (выше нормы) на участке ВСА-М1-М2 (ИГ соответственно 0,67-0,84, ниже нормы). На участке МЗ имеются признаки стеноза СМА в виде резкого перепада СМК с 91 до 60 см/сек. По правой СМА отмечается в целом повышенные значения СМК до 83-88 см/сек (выше возрастной нормы), ИГ в основном несколько ниже нормальных значений. При исследовании офтальмической артерии с двух сторон выявлена заметная асимметрия скорости кровотока 67-47 см/сек (слева-справа соответственно). Вышеприведенные патологические изменения СМК и ИГ расценены как последствия перенесенной гипоксико-ишемической травмы головного мозга (асфиксии). На МРТ головного мозга (+МР-ангиография экстра/интракраниальных артерий), сделанной 25.09.2006 г., каких-либо существенных изменений в паренхиме головного мозга не выявлено. Желудочковая система симметрична, не деформирована, не смещена. Вместе с тем при МР-ангиографии отмечаются слабые сигналы от обеих СМА, при аксиальной развертке они сужены, что коррелирует с данными УЗ-ТКД. Электроэнцефалограмма: (от 06.10.2006 г.) альфа-ритм 9-10 Гц с амплитудой до 30-45 мкВ, не модулирован, временами заострен, отмечается в разных отделах. Зональные различия сглажены. Бета-активность с амплитудой до 20 мкВ - в лобно-височных отделах, низко-амплитудные медленные волны - в передних отделах. При раздражениях: при открывании глаз - неполная депрессия основного ритма, при ритмической фотостимуляции - усвоение ритмов не выражено. При гипервентиляции возросла дезорганизация и заостренность ритмов. Регистрируются синхронные вспышки групп заостренных волн альфа-тета диапазонов с амплитудой до 50-75 мкВ, временами преобладающие слева. Указанные пароксизмы повторяются длительностью до 1-1,5 сек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ по ЭЭГ: в фоне - умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу дезорганизации ритмов на несколько сниженном амплитудном уровне. Дисфункция мез-диэнцефальных структур. Синхронная пароксизмальная стволовая активность - при гипервентиляции. При трехмерной локализации источников биоэлектрической активности - пароксизмальная активность наблюдается в медио-базальных отделах. По сравнению с ЭЭГ, предоставленной больной от 13.09.2006 г., отмечается нерезкая отрицательная динамика (при гипервентиляции отмечены стволовые пароксизмы). 07.10.2006 г под местным обезболиванием произведено нейрохирургическое вмешательство - лигирование ветвей наружной сонной артерии с целью усиления кровотока по ВСА с двух сторон (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление первичным натяжением. Консультация офтальмолога: от 12.10.2006 г. (после проведенного нейрохирургического вмешательства и на фоне проведения медикаментозной терапии). Оба глаза спокойные, нормотоничные. Глазодвигательных и зрачковых расстройств не выявлено. Передний отдел, оптические среды и глазное дно обоих глаз без патологических изменений. У больной близорукость со школьных лет, корригирующие очки 3,5 дпт с двух сторон. Поля зрения обоих глаз - нормальные. Острота зрения на уровне 0,1 на каждый глаз, а с коррекцией повышается до 1,0. Заключение: близорукость обоих глаз. Клинический диагноз: последствия перенесенной асфиксии, гипоксико-ишемической травмы головного мозга. После проведенного нейрохирургическое вмешательства уже в ближайшем послеоперационные дни отмечена положительная клиническая динамика в виде регресса головокружения, общей слабости и утомляемости. В неврологическом статусе выявляется отсутствие ранее имевшихся глазодвигательных нарушений. Выявляется положительная динамика со стороны ранее имевшихся статических и координационных расстройств (к моменту выписки сохраняются только легкие нарушения). Дополнительно получила курс инфузионной медикаментозной терапии сосудистыми, ноотропными, общеукрепляющими препаратами.

При контрольной УЗ-ТКД магистральных внутричерепных артерий по СМА с двух сторон также определяется положительная динамика СМК по обеим полушариям головного мозга - устранен стеноз по левой СМА на участке М3. Сохраняется высокая СМК по обеим СМА, без достоверной полушарной асимметрии кровотока, носящая, судя по всему вынужденный, компенсаторный характер. Выписывается из клиники с улучшением, домой, под наблюдение и лечение в поликлинике по месту жительства.

Наблюдение 6

Больной 5 лет и 11 месяцев, поступил в клинику после заочной консультации на оперативное лечение. Жалоб не предъявляет, речевому контакту не доступен. Отдельные слова может произносить, но больше продуцирует различные звуки, эмоции выражает криком. Объективно при поступлении: правильного телосложения, пониженного питания, опорно-двигательный аппарат без каких-либо деформаций, переломов. АД в пределах 80/50 мм рт.ст., PS 80-100 уд. в мин. В легких везикулярное дыхание, живот мягкий, участвует в акте дыхания. Ребенок от девятой беременности, третьих родов. Со слов матери, в целом беременность протекала нормально, без осложнений. Родился в срок, вес 2640 кг, закричал сразу, грудь взял сразу, в палате. Во время беременности, при УЗИ исследовании плода врачами отмечались небольшие размеры плода (предполагали девочку). Мать заметила, что начиная с 3 мес наметилась тенденция к задержке психомоторного развития в виде неудержания головы, вяло сосал грудь, необычно долго спал, мышечный тонус бы диффузно снижен. Был назначен массаж, который, однако, не принес желаемого результата. С 3 мес мать ребенка перевела его на искусственное вскармливание, поскольку мальчик не прибавлял в весе и плохо сосал грудь. До 1,5 лет едва мог держать голову в вертикальном положении, чаще всего - в запрокинутом состоянии. Не проявлял интереса к игрушкам, не мог фиксировать взор на чем-либо. Иногда мог непродолжительное время смотреть в одну точку. Первое слово произнес в 4 года, словарный запас к настоящему времени ограничен 20-30 словами, вместе с тем частота их произношения непостоянная. Часто свои эмоции выражает криком, визгом. Мелкая моторика не развита в руках до сегодняшнего дня. Сидеть и ползать больной начал в 1 год. Ходить начал в 1 г. и 7 мес. Бегать начал после 4 лет. Самостоятельно никогда не просится в туалет, позывы никак не обозначает. Глотание не нарушено, ложкой/вилкой пользоваться не может, чашку держать и пользоваться может самостоятельно. Дневной сон у ребенка практически отсутствует. Мать отмечает, что последний год ребенок стал боле возбудим, гиперактивен, каждый день засыпает к 24.00, с трудом. В центре лечебной педагогике (г.Самара) развитие ребенка на лето 2005 г. оценивали на 1,5-2 года. Любит звуковые раздражители, игрушки, мобильные телефоны, сладкую пищу. Пищевых предпочтений у ребенка нет, любит воду и водные процедуры. Здоровается правой рукой. В 2004 г. проводилось генетическое исследование крови, выявившее наличие дополнительной 47 хромосомы (мужской кариотип с 47 хромосомами). По линии отца ребенка родная сестра его матери имела одного здорового ребенка (старший) и одного больного болезнью Дауна. На разных этапах развития ставился диагноз ранний детский аутизм Каннера (РДА) или расстройство поведения аутичного спектра. Неврологический статус при поступлении: в целом выглядит на 3-4 года (меньше биологического возраста). Мальчик ходит самостоятельно, движения в конечностях несколько хаотичны, раскоординированы, заносит в стороны при ходьбе, может бегать. Сильно привязан к матери, вне матери - гиперактивен. Со слов матери периодами может внимательно слушать сказки, смотреть книжку. Лицо симметричное в покое и при эмоциях (плач, улыбка/редкая), глазные щели узкие (полуптоз?). Зрачки обычных размеров, D=S, фотореакции сохранены. Функции глазодвигателей проверить не дает, однако при наблюдении отмечается грубое недоведение глазных яблок влево и достаточно хороший объем движений вправо. Глотание сохранено. Парезов не выявлено, страдает мелкая моторика - не может застегивать пуговицы, шнурки. Вместе с тем мышечная сила в руках соответствует возрасту. Рефлексы с рук, ног вялые, D=S, без асимметрии. Позывов на мочеиспускание и дефекацию нет, мать ребенка самостоятельно определяет время для отправления данных функций. При УЗ-ТКД по обеим СМА определяется выраженное угнетение СМК по левой СМА с утратой практически на всей глубине сканирования адекватной пульсационной доплерографической волны, что отражает тяжелое гипоксико-ишемическое поражение преимущественно левого полушария головного мозга (до 38-54 см/сек, пульсовой индекс Гослинга 0,37-0,51). По правой СМА сохраняется нормальный доплерографический паттерн с крайне неустойчиой СМК от 44 до 89 см/сек, пульсовой индекс Гослинга при этом составил 0,67-0,89. Заключение: УЗ-ТКД отражает тяжелое ишемическое поражение головного мозга, преимущественно его левого полушария. Клинический диагноз: Ранний детский аутизм Каннера. Последствия перенесенной тяжелой перинатальной гипоксико-ишемической травмы головного мозга. Грубая задержка психоречевого развития. После полученного согласия родителей ребенка, под местным обезболиванием произведено нейрохирургическое вмешательство - лигирование ветвей наружной сонной артерии с двух сторон (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии) целью улучшения мозгового кровотока по ВСА с обеих сторон. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, заживление первичным натяжением. Получал антибиотик. В неврологическом статусе после проведенного оперативного вмешательства отмечается положительная динамика в виде расширения палитры издаваемых звуков, стал более контактным, «мягким». Расширились обе глазные щели (после имевшегося полуптоза), активно совершает движения глазными яблоками в т.ч. и влево. Прогрессивно уменьшается гиперактивность. Со слов матери больного, отмечается лучший интерес к игрушкам, общению, стал лучше «управляем». Ребенок, по ее словам, стал более внимательным, разглядывает подолгу игрушки, играет с ними, начал играть в мяч. Также начал исполнять простейшие инструкции, например «кинь мяч», «принеси мяч».. Скорее всего, у мальчика улучшилась и мелкая моторика в пальцах кистей - может и старается одевать перчатки. Последние два дня больной стал лучше засыпать. Контрольная УЗ-ТКД по СМА слева выявила положительную доплерографическую картину в виде появления устойчивых доплерографических паттернов CM, CMK возросла до 72-82 см/сек, пульсовой индекс Гослинга в пределах субнормальных значений. Выписывается из клиники в целом в удовлетворительном состоянии с улучшением, на дальнейшее амбулаторно-полкое наблюдение и лечение по месту жительства. Непосредственно перед выпиской, при УЗ-ТКД также наблюдается отчетливая положительная динамика CMK по СМА слева от 71 до 92 см/сек, появились доплеровские паттерны на глубине сканирования 4-35 мм, пульсовой индекс Гослинга от 0,53 до 0,65. Таким образом, УЗ-ТКД картина свидетельствует о восстановлении ранее грубо нарушенного кровотока в преимущественно левом полушарии головного мозга.

Наблюдение 7

Больная С., поступила в клинику после предварительной консультации с жалобами на наличие двоения при движениях левого глазного яблока в сторону и вниз, чувство онемения в левой половине лица, боль в этой же половине лица. Со слов больной, по данному поводу обращалась к врачам, лечилась медикаментозно, однако без особого улучшения. Из анамнеза также известно, что ранее в течение полугода перенесла несколько оперативных вмешательств в т.ч. нефрэктомию и субтотальную резекцию щитовидной железы. Объективно: АД 150/100 мм рт.ст, правильного телосложения, умеренного питания. В легких везикулярное дыхание, живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Локально: послеоперационные рубцы в левой боковой торако-абдоминальной области и в проекции нижних отделов щитовидной железы в надъяремной области. Неврологический статус: грубые нарушения функций глазодвигателей в основном за счет левого глазного яблока в виде диплопии при взгляде в сторону и вниз. Парез конвергенции. Со слов больной практически невозможно стало читать. Мимика обедненная, речь несколько «смазанная», подбирает слова. Зрачки Д=S, фотореакции живые. Гемигипестезия в левой половине лица. Язык по средней линии, атрофии нет. Пареза мягкого неба не выявлено. Менингеальных и патологических знаков не обнаружено. Парезов и параличей нет. Патологических рефлексов не выявлено. Выраженные нарушения статики (при пробах в особенности) и умеренно выраженные координации. Функции тазовых органов не нарушены. На представленных КТ головного мозга имеются признаки перенесенных многоочаговых инсультов в обеих полушариях головного мозга, больше в левом, в бассейне кровоснабжения левой СМА. Также присутствуют КТ признаки ишемии как в правом, так и в левом полушарии головного мозга также в бассейне кровоснабжения СМА, больше слева. Ранее больной была произведена УЗИ брахиоцефальных артерий, выявившая наличие атерослероза внечерепных отделов ОСА слева до 30%, устья левой НСА до 60%. При исследовании в клинике при помощи УЗ-ТКД выявляется существенно сниженная СМК по СМА на участке М1-М5 до 48-54 см в сек при в среднем 60-70 см в сек по левой СМА. Таким образом, межполушарная асимметрия составила более 15%. Учитывая клиническую симптоматику и данные УЗ-ТДК, состояние больной расценено как тяжелое ишемическое поражение мозга, в основном его ствола и правого полушария, требующие срочной коррекции ввиду угрозы развития ишемического инсульта. Больной предложено оперативное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения головного мозга, на что она дала свое согласие. Клинический диагноз: Распространенный атеросклероз интра/экстракраниальных артерий с преимущественным стенозированием правой СМА. Вертебрально-базилярная недостаточность. Произведено лигирование ветвей наружной сонной артерии с двух сторон (оба основных ствола поверхностной височной артерии и оба основных ствола затылочной артерии). Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты. Получала антибиотик и анальгетики. В послеоперационном периоде отмечалась положительная неврологическая динамика в виде регресса диплопии при взгляде в сторону (сохраняется пока при взгляде вниз), значительно расширился объем движений за счет левого глазного яблока, немного снизилась гипестезия в левой половине лица и боли в ней. Мимика стала более богатой. АД снизилось до 120/80 мм рт.ст. При контрольной УЗ-ТКД внутричерепных артерий выявлена положительная динамика в правой СМА: СМК выравнялся по своим значениям к уровню левой СМА. Таким образом, устранена межполушарная асимметрия в кровоснабжении полушарий головного мозга. Также проводилось тестовое медикаментозное лечение сосудистыми, антиагрегатными, психостимулирующими и иными препаратами. Лечение перенесла хорошо. Выписывается из клиники домой на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Следует отметить, что все примеры приведены исключительно для подтверждения эффективности заявленного способа и достижения заявленного результата. Данные примеры не являются исчерпывающими, и их ни в коей мере не следует рассматривать в качестве ограничивающих объем притязаний, поскольку с учетом вышеизложенного специалисту будет совершенно очевидно, что подобный эффект может быть достигнут и при одно-/двустороннем и/или одно-/двумоментном лигировании основных стволов поверхностной височной сонной артерии и/или затылочной артерии, при лигировании ветвей сонной артерии методом монополярной или биполярной коагуляции и иные частные случаи, не выходящие за рамки объема испрашиваемой правовой охраны, который полностью определяется исключительно прилагаемой формулой изобретения.

Claims (4)

1. Способ лечения ишемии головного мозга, заключающийся в том, что осуществляют нейрохирургическое вмешательство, в процессе которого лигируют основной ствол затылочной артерии по крайней мере с одной из сторон.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что производят лигирование основного ствола затылочной артерии с обеих сторон.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что дополнительно лигируют основной ствол по крайней мере одной из поверхностных височных артерий.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что лигируют основные стволы поверхностных височных артерий с обеих сторон.