RU2283141C1 - Способ подготовки и ведения беременности у женщин с герпес-вирусной инфекцией - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и касается подготовки и ведения беременности у женщин с герпес-вирусной инфекцией. Для этого у женщин с герпес-вирусной инфекцией, до беременности последовательно осуществляют 7 процедур эндоваскулярного лазерного облучения крови при мощности 1 мВт, длине волны 0,63 мкм и времени экспозиции 15 минут. Далее с 5-6 дня следующего менструального цикла выполняют 3 сеанса лечебного плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении 1:1,2-1,5, а затем 2 сеанса внутривенного введения иммуноглобулина в дозе 50 мг/кг. При наступлении беременности - в I, II и III триместрах проводят по 3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении 1:1,2-1,5, а также 2 сеанса внутривенного введения иммуноглобулина в дозе 50 мг/кг. Способ обеспечивает активацию неспецифических реакций противоинфекционного иммунитета и профилактику рецидива вирусной инфекции в течение беременности.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии.

Неуклонный рост герпетических заболеваний у взрослых и детей, высокие перинатальные потери и рождение детей с тяжелыми поражениями мозга, паренхиматозных органов и легких обусловливают необходимость разработки эффективных методов профилактики и лечения разнообразных герпетических форм патологии (1). Количество носителей только ВПГ-2 за последние 10 лет увеличилось на 30%, частота неонатального герпеса за последние 25 лет возросла в 10-20 раз, частота инфицирования беременных по данным разных авторов колеблется от 7 до 66% (2, 3). Первичное инфицирование или частые рецидивы заболевания во время беременности могут вызвать внутриутробное заражение плода с тяжелыми последствиями (задержка развития плода, микро- и гидроцефалия, врожденная пневмония и др.), а его инфицирование во время родов может быть причиной постнатальных заболеваний новорожденных (хориоретинит, поражения кожи, нарушения ЦНС и др.).

Известны способы лечения герпетической инфекции, включающие специфическую химиотерапию, активную и пассивную иммунотерапию, иммуномодуляцию (4).

Недостатком данного способа терапии герпетической инфекции является возрастающая частота тяжелых аллергических реакций к медикаментам, достаточно длительный период лечения - до 6 месяцев, высокая стоимость препаратов, ограниченные возможности указанных методов при беременности.

Задачей изобретения является способ терапии герпетической инфекции безопасный для беременной женщины и для плода, позволяющий сократить сроки лечения, снизить частоту аллергических реакций.

Эта задача решается тем, что последовательно проводят вне беременности 7 сеансов внутривенного лазерного облучения крови, 3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении 1,2-1,5:1, 2 сеанса внутривенного введения иммуноглобулина по 50 мг/кг, во время беременности - в I, II и III семестрах по 3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении 1,2-1,5:1,2 сеанса внутривенного введения иммуноглобулина по 50 мг/кг. При гипопротеинемии (общий белок крови менее 60 г/л) в состав плазмозамещающих растворов показано включение 10% раствора альбумина.

Способ внутривенного лазерного облучения крови с помощью аппарата УЛФ-01 осуществляют следующим способом: после внутривенного введения световода через иглу в вену, включается тумблер "включение" и производится внутривенное облучение крови при мощности 1 мВт и длине волны 0,63 мкм. Время экспозиции составляет 15 минут. Процедуры проводятся ежедневно, всего 7 процедур.

Способ прерывистого плазмафереза осуществляется следующим образом.

1. Пунктируют локтевую вену.

2. Начинают введение физиологического раствора.

3. Производят эксфузию крови (450-500 мл) в пластиковые контейнеры типа "Гемакон 500/300".

4. Отделяют форменные элементы крови от плазмы в рефрижераторных центрифугах типа ОС-6М, ЦПР5-01 или CR-412.

5. Плазму удаляют, форменные элементы реинфузируют пациентке. Объем удаленной плазмы составляет 500-600 мл за один сеанс плазмафереза. Объем плазмовозмещением за один сеанс составляет 800-1000 мл физиологического раствора.

6. Сеанс плазмафереза проводится с двукратным забором крови. Каждой больной проводится 3 сеанса плазмафереза. Объем удаленной плазмы составляет в среднем 30-50% объема циркулирующей плазмы (1200-1800 мл).

Сеансы плазмафереза проводятся через день.

Способ внутривенной иммуноглобулинотерапии осуществляют следующим образом: пунктируют локтевую вену и внутривенно капельно вводят 50 мг/кг иммуноглобулина для внутривенного введения. Процедуру проводят дважды с интервалом в один день.

Способ позволяет путем воздействия на жидкие среды организма добиться активации неспецифических реакций противоинфекционного иммунитета, возрастания в сыворотке крови количества иммуноглобулинов, снижения уровня циркулирующих иммунных комплексов, общего антитоксического действия, улучшения микроциркуляции, что приводит к стойкой ремиссии вирусной инфекции.

Для диагностики герпес-вирусной инфекции и контроля эффективности лечения всем больным проводился иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Пример 1. А.Ф.Н., 34 лет, № амбулаторной карты 1471/03.

Диагноз: Рубец на матке после 3 кесаревых сечений. Резус-сенсибилизация. Вирусоносительство (ВПГ, ЦМВ). Гиперандрогения. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Аллергологический анамнез - без особенностей.

Гемотрансфузии - после первого кесарева сечения без учета резус-фактора.

Наследственность - у матери сахарный диабет II типа.

Перенесенные заболевания - ОРВИ, герпетические высыпания на губах 2-4 раза в год после начала половой жизни, рожистое воспаление правой голени, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.

Гинекологические заболевания - хронический сальпингоофорит в 1991 г.

Менструальная функция - с 15 лет, по 3 дня, через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

I беременность наступила в 1993 году, протекала без особенностей, закончилась преждевременными оперативными родами в сроке 34 недели беременности по поводу отслойки нормально расположенной плаценты и кровотечения, во время операции была произведена гемотрансфузия донорской крови без учета резус-фактора. Родился недоношенный мальчик массой 2400 г, длиной 45 см, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Диагноз: синдром дыхательных расстройств, пневмония на фоне генерализованной герпетической инфекции. Несмотря на проводимую терапию, ребенок умер на 15 сутки жизни.

II беременность наступила в 1995 году, протекала без особенностей. Во время беременности обследования по поводу вирусной инфекции не проводилось. В связи с развитием гемолитической болезни плода произведена операция кесарева сечения на 36 неделе беременности. Родилась девочка массой 3600 г, длиной 51 см. По поводу гемолитической болезни новорожденной произведено 2 заменных переливания крови. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой на 17 сутки жизни. В возрасте 4 месяцев ребенок госпитализирован в стационар по поводу пневмонии, несмотря на проводимую терапию, через неделю ребенок умер.

III беременность наступила в 1997 году, протекала без особенностей. Во время беременности обследования по поводу вирусной инфекции и резус-сенсибилизации не проводилось. В сроке 38 недель беременности произведена операция кесарева сечения, родился мальчик массой 3800 г, длиной 53 см. Ребенок умер на 3 сутки от тяжелой формы гемолитической болезни.

IV беременность в 1998 году закончилась искусственным прерыванием беременности в сроке 4-х недель.

Впервые в отделение гравитационной хирургии крови НЦ АГ и П РАМН обратилась в январе 2003 г. по поводу подготовки к беременности. Данные обследования:

ПЦР герпес - положительная

Цитомегаловирус - отрицательная

Уреаплазма - отрицательная

Микоплазма - отрицательная

Хламидии - отрицательная

ИФА герпес Ig M положительный

Ig G положительный

ЦМВ Ig M отрицательный

Ig G положительный

Группа крови О (I), Rh-отрицательная

Группа крови мужа В (III), Rh-положительная

Иммунные антитела неполные анти-В 1:16

Резус-антитела в титре 1:128

Общий белок крови 68 г/л

Гемостазиограмма: изокоагуляция, активация внутрисосудистого свертывания крови (И.Т.П. - 11,1 у.е., растворимые комплексы мономеров фибрина положительные).

С 20 дня менструального цикла проведен курс внутривенного лазерного облучения крови. С 6 дня следующего менструального цикла проведен курс лечебного плазмафереза (3 сеанса через день) с последующим внутривенным введением иммуноглобулина по 50 мг/кг дважды.

Повторное обследование:

ПЦР герпес - отрицательная

Цитомегаловирус - отрицательная

ИФА герпес Ig M отрицательный

Ig G положительный

ЦМВ Ig M отрицательный

Ig G положительный

Иммунные антитела неполные анти-В 1:4-1:8.

Резус-антитела в титре 1:8.

Общий белок крови 68 г/л.

Гемостазиограмма: изокоагуляция (И.Т.П. - 10,3 у.е., растворимые комплексы мономеров фибрина отрицательные).

В следующем менструальном цикле самостоятельно наступила беременность. В сроке 7 недель беременности обратилась по поводу раннего токсикоза. Больная предъявляла жалобы на не прекращающуюся тошноту, рвоту 2-3 раза в сутки, слабость, отсутствие аппетита. Данные обследования:

ПЦР герпес - отрицательная

Цитомегаловирус - отрицательная

ИФА герпес Ig M положительный

Ig G положительный

ЦМВ Ig M отрицательный

Ig G положительный

Иммунные антитела неполные анти-В 1:16.

Резус-антитела в титре 1:16-1:32.

Общий белок крови 72 г/л.

Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, активация внутрисосудистого свертывания крови (И.Т.П. - 16,1 у.е., растворимые комплексы мономеров фибрина слабо положительные, ВА - положительный).

Антитела к ХГ положительные.

По поводу обострения вирусной инфекции (Ig M к герпесу положительные), наличия раннего токсикоза и нарастания резус-антител проведен курс лечебного плазмафереза (3 сеанса через день с плазмовозмещением альбумином 20% - 50 мл в каждую процедуру) с последующим внутривенным введением иммуноглобулина в дозе 50 мг/кг дважды.

Больная отмечала значительное улучшение общего состояния, исчезновение рвоты, тошноты, слабости, улучшение аппетита.

Повторное обследование:

ПЦР герпес - отрицательная

Цитомегаловирус - отрицательная

ИФА герпес Ig M отрицательный

Ig G положительный

ЦМВ Ig M отрицательный

Ig G положительный

Иммунные антитела неполные анти-В 1:16.

Титр резус-антитела стабилизировался на цифрах 1:16-1:32.

Общий белок крови 69 г/л.

Гемостазиограмма: изокоагуляция, (И.Т.П. - 11,3 у.е., растворимые комплексы мономеров фибрина отрицательные, ВА отрицательный).

Во II триместре в сроке 22-23 недели беременности профилактически проведен курс плазмафереза с последующей внутривенной иммуноглобулинотерапией в дозе 50 мг/кг два раза. Титр резусных антител оставался стабильным (1:16-1:32), результаты обследования на герпетическую инфекцию (ПЦР, ИФА) - отрицательные. Состояние плода по данным ультразвукового обследования и допплерометрии - без патологических изменений.

В III триместре в сроке 29 недель при повторном обследовании отмечен рост титра резус-антител до 1:64 и наличие Ig M к герпесу в ИФА. УЗИ - патологии не выявлено, фетоплацентарный кровоток по данным допплерометрии в пределах нормы. Проведен курс лечебного плазмафереза (3 сеанса) и иммуноглобулинотерапии. В сроке 33 недель беременности по данным ультразвукового исследования появились признаки гемолитической болезни плода (многоводие, увеличение печени плода, увеличение толщины плаценты). Была произведена операция кесарева сечения, извлечен живой недоношенный мальчик массой 2480 г, длиной 45 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов.

Диагноз при рождении: Состояние средней тяжести, асфиксия при рождении. ГБН по резус-фактору. Недоношенность. Частичные ателектазы легких. Гнойный трахеобронхит.

Заменное переливание крови ребенку не потребовалось. Тяжесть состояния при рождении обусловлена дыхательными нарушениями, в связи с нарастанием которых ребенок был переведен на ИВЛ и на 8-е сутки экстубирован. По данным лабораторного исследования в крови определялись высокие титры Ig M к вирусу простого герпеса, что говорит о наличии у данного ребенка острой герпетической инфекции. В течение 19 дней в отделении реанимации новорожденных ребенку проводилась антибактериальная, противовирусная, инфузионно-трансфузионная терапия, консервативная терапия ГБН. Проведенное лечение привело к улучшению состояния новорожденного в связи с чем на 20-е сутки ребенок был переведен на второй этап выхаживания. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально.

Пример 2. В.Н.Е., 32 лет, № амбулаторной карты 13523/03.

Диагноз: Привычное невынашивание беременности. Носительство вируса простого герпеса. Хронический эндометрит. Миопия средней степени.

Аллергологический анамнез - без особенностей.

Наследственность - не отягощена.

Перенесенные заболевания - ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, герпетические высыпания на губах и половых органах после окончания каждой менструации после начала половой жизни.

Гинекологические заболевания - хронический эндометрит после самопроизвольного выкидыша в 1998 г.

Менструальная функция - с 13 лет, по 4-5 дней, через 25-26 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

I беременность 1995 году закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 5-6 недель беременности, осложнений не было.

II беременность в 1998 году закончилась самопроизвольным выкидышем малого срока с выскабливанием. Послеоперационный период осложнился эндометритом, проведен курс антибактериальной терапии.

В 2000 году - III беременность, замершая в сроке 8-9 недель. Произведено выскабливание полости матки, удаление плодного яйца. Осложнений не было.

В 2001 году при обследовании выявлено обострение герпетической инфекции (ИФА - Ig М положительные, Ig G положительные), проведен курс противовирусной терапии (ацикловир, панавир, валтрекс, противогерпетическая вакцина). Контрольного обследования не было.

В 2003 году пациентка обратилась по поводу подготовки к беременности.

Данные обследования:

ПЦР - герпес, цитомегаловирус - отрицательная.

ИФА герпес Ig M положительный

Ig G положительный

ЦМВ Ig M отрицательный

Ig G положительный

Антитела к ХГ-Ig M отрицательный

Ig G положительный

Антитела к фосфолипидам:

К кардиолипину - Ig M отрицательный

Ig G слабо положительный

К фосфатидилсерину - Ig M отрицательный

Ig G резко положительный

К фосфатидилхолину - Ig M слабо положительный

Ig G слабо положительный

При ультразвуковом исследовании выявлены признаки эндометрита и эндоцервицита.

Гемостазиограмма - изокоагуляция, признаки активации внутрисосудистого свертывания (И.Т.П. - 10,2 у.е., растворимые комплексы мономеров фибрина - слабо положительные).

С 20 дня менструального цикла проведен курс внутривенного лазерного облучения крови. С 6 дня следующего менструального цикла проведен курс лечебного плазмафереза (3 сеанса через день) с последующим внутривенным введением иммуноглобулина по 50 мг/кг дважды.

Повторное обследование:

ПЦР герпес - отрицательная

Цитомегаловирус - отрицательная

ИФА герпес Ig M отрицательный

Ig G положительный

ЦМВ Ig M отрицательный

Ig G положительный

Гемостазиограмма: изокоагуляция (И.Т.П. - 10,3 у.е., растворимые комплексы мономеров фибрина отрицательные).

В следующем менструальном цикле самостоятельно наступила беременность.

В сроке 13-14 недель получала курс лечения по поводу угрозы прерывания беременности (спазмолитическая, метаболическая терапия). При лабораторном обследовании выявлено обострение вирусной инфекции (ПЦР - герпес - положительная, ИФА - Ig М положительный, Ig G - положительный). Проведен курс лечебного плазмафереза с последующим курсом внутривенной иммуноглобулинотерапии. При повторном обследовании на герпетическую инфекцию - результаты отрицательные.

В сроке 26-27 недель беременности больная отмечала клиническое обострение герпетической инфекции (высыпания на губах и половых органах). При лабораторном обследовании выявлено наличие Ig M в ИФА. Проведен курс лечебного плазмафереза с последующим курсом внутривенной иммуноглобулинотерапии. При повторном обследовании на герпетическую инфекцию - результаты отрицательные.

В сроке 34-35 недели беременности больная повторно отмечала клиническое обострение герпетической инфекции (высыпания на губах и половых органах). При лабораторном обследовании выявлено наличие Ig М в ИФА. Проведен курс лечебного плазмафереза с последующим курсом внутривенной иммуноглобулинотерапии. При повторном обследовании на герпетическую инфекцию - результаты отрицательные.

На 37 неделе беременности в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием регулярной родовой деятельности произведена операция кесарева сечения. Родился живой доношенный мальчик массой 3600 г. длиной 50 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. На 3-и сутки жизни у ребенка появились герпетические высыпания в области живота. В течение 17 дней в отделении патологии новорожденных ребенку проводилась противовирусная и иммуноглобулинотерапия. Проведенное лечение привело к улучшению состояния новорожденного в связи с чем на 20-е сутки ребенок был выписан домой. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально.

Пример 3. К.В.В., 32 лет, № амбулаторной карты 7484/03.

Диагноз: Носительство вируса простого герпеса. Рубец на матке после 3 кесаревых сечений. Отягощенный акушерский анамнез. Нарушение жирового обмена II степени.

Аллергологический анамнез - без особенностей.

Наследственность - не отягощена.

Перенесенные заболевания - ОРВИ, ветряная оспа, скарлатина, дизентерия, хронический бронхит, герпетические высыпания на губах после первых родов (рецидивы 4-5 раз в год).

Гинекологические заболевания - кольпит в 1998 г. (местное лечение).

Менструальная функция - с 13 лет, по 5-7 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

I беременность в 1992 году закончилась оперативными родами в срок по поводу дискоординации родовой деятельности. Ребенок умер на 3-и сутки жизни (врожденный порок сердца). По окончании беременности стали беспокоить герпетические высыпания на губах.

В 1993 году проведено обследование - по данным ПЦР и ИФА выявлена активация герпетической инфекции. В качестве подготовки к следующей беременности проведен курс внутривенного лазерного облучения крови.

II беременность в 1994 году завершилась преждевременными оперативными родами в сроке 32-33 недели. Родился живой недоношенный мальчик массой 2250 г, длиной 47 см, оценка по шкале Апгар 2-3 балла. Первые две недели жизни получал интенсивную терапию в отделении реанимации новорожденных. На 15-е сутки жизни переведен на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных. В удовлетворительном состоянии на 45-е сутки жизни выписан домой. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально.

В 2000 году больная обратилась по поводу подготовки к III беременности. Проведенное обследование выявило носительство ВПГ (по данным ПЦР и ИФА). Проведен курс эндоваскулярного лазерного облучения крови, в следующем менструальном цикле курс лечебного плазмафереза с последующей внутривенной иммуноглобулинотерапией. В следующем менструальном цикле наступила беременность. В I, II и III триместрах беременности с целью исключения активации вирусной инфекции проведены курсы лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией. Беременность завершилась в 2001 году кесаревым сечением в сроке 37 недель. Родился живой доношенный мальчик массой 3400 г, длиной 52 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. В настоящее время ребенок живет и развивается нормально.

В 2003 году пациентка обследована, выявлено клинико-лабораторное обострение герпетической инфекции (высыпания в области губ, ИФА - Ig М к герпесу положительные, ПНР - положительная). Во второй половине менструального цикла проведен курс эндоваскулярного облучения крови, в следующем менструальном цикле - курс лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией. В следующем менструальном цикле при повторном обследовании тесты на активацию вирусной инфекции отрицательные. Во время IV беременности в I и II триместрах определялись клинико-лабораторные обострения герпетической инфекции, в связи с чем были проведены 2 курса лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией. В настоящее время срок беременности 30-31 неделя, протекает без особенностей.

В отличие от известного способа, предложенный позволяет не только провести предгравидарную подготовку, но и провести адекватную терапию герпес-вирусной инфекции во время беременности, что позволяет получить здоровое полноценное потомство. После подготовки и ведения беременности у 20 женщин с герпес-вирусной инфекцией, отягощенным акушерским анамнезом родилось 18 живых доношенных детей, которые живут и развиваются нормально. Две беременности в настоящее время протекают без особенностей. Осложнений и аллергических реакций не было отмечено ни у одной из больных.

Литература.

1. Гранитов В.М. Герпес-вирусная инфекция - Москва: Медицинская книга, 2001. 88 с.

2. Халдин А.А. Росс. журнал кожных и венерических болезней, 2002; №2: 42-50.

3. Никонов А., Асцатурова О. Врач 2002; 8: 7-9.

4. Неизвестная эпидемия: герпес. Под. ред. Л.Н.Хахалина. "Фармаграфикс", Смоленск, 1997, 162 с.

Claims (1)

1. Способ подготовки и ведения беременности у женщин с герпес-вирусной инфекцией, включающий до беременности последовательное проведение курса эндоваскулярного лазерного облучения крови, 7 процедур при мощности 1 мВт, длине волны 0,63 мкм и времени экспозиции 15 мин, затем с 5-6 дня следующего менструального цикла 3-х сеансов лечебного плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении 1:1,2-1,5, далее 2-х сеансов внутривенного введения иммуноглобулина по 50 мг/кг, а при наступлении беременности - в I, II и III триместрах по 3 сеанса прерывистого плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении 1:1,2-1,5, а также 2-х сеансов внутривенного введения иммуноглобулина по 50 мг/кг.