RU2281688C2 - Способ диагностики скрытых эпилептогенных очагов с использованием гипервентиляции под контролем ээг при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в неврологии и нейрохирургии. Проводят электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование с гипервентиляцией в течение трех минут с частотой 18 дыханий в минуту. При появлении на ЭЭГ эпилептиформной активности вводят церетек и диагностируют эпилептиформный очаг по появлению зоны гиперперфузии. Способ расширяет арсенал методов для диагностики эпилептиформных очагов.

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к использованию радиологического метода в сочетании с функциональной пробой "гипервентиляция" для уточнения локализации эпилептогенных очагов.

Успех хирургического вмешательства зависит от точности локализации эпилептического очага (Kuzniecky R. I. Temporal lobe epilepsy. In: R. I. Kuzniecky, G. D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182). На протяжении многих лет диагностика эпилепсии ограничивалась электроэнцефалографическими, рентгенологическими (краниография, пневмоэнцефалография, рентгеновская ангиография) методами. Данные методы были достаточно эффективны при эпилептических припадках, обусловленных опухолями, сосудистыми мальформациями или грубыми морфологическими изменениями. В то же время их применение, при наличии умеренно выраженных или незначительных структурных поражений различных отделов головного мозга, часто приводит к отрицательным результатам. Использование рентгеновской компьютерной томографии ограничено ее относительно невысокой способностью и присутствием костных артефактов, хотя она остается информативной при наличии кальцинированных структур (Bogdanoff B.M., Stafford C.R., Green L., Gozales C.F. Computerized transaxial tomography in the evaluational of patients with focal epilepsy // Neurology. - 1975. - Vol.25. - P.1013-1017). ЭЭГ со скальповыми отведениями по-прежнему остается основным методом выявления и латерализации эпилептического очага. Однако вследствие низкого пространственного разрешения она не позволяет определить его локализацию с точностью, необходимой для проведения хирургического лечения. Электрокортикография используется во время открытой операции, что уменьшает риск оперативного вмешательства. Для получения информации с имплантированных электродов необходимо предварительное проведение операции. Затем проведение длительного исследования с записью электросубкортикограммы, что не всегда безопасно для больного, так как увеличивается риск различных осложнений. Использование новых неинвазивных методов интроскопии: магнитно-резонансной томографии со спектроскопией, позитронной и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позволило значительно улучшить качество диагностики и эффективность хирургического лечения эпилепсии (Ананьева Н.И., Торопова Е.В., Гусакова В.Н., Ракова Т.М., Мандал В. Состояние церебральной гемодинамики у больных височно-долевой эпилепсии. Невский радиологический форум "Из будущего в настоящее" материалы форума. Санкт-Петербург 2003. С.33).

Начиная с 1999 г., мы используем гамма-камеру АДАС Solus - EPIC производство фирмы Филипс, работающей в режиме однофотонного эмиссионного компьютерного томографа (ОФЭКТ) (Приложение. Фигура 1).

Для подтверждения локализации эпилептических очагов применяли Церетек™ - это препарат ^99mТс-эксаметазима, известного в литературе как d, I, - изомеры гексометилпропилен-аминоксима или d. I, - НМРАО - маркера регионального мозгового кровотока, используемого в многочисленных клинических ситуациях, в том числе, при инсульте, эпилепсии, приходящих ишемических атаках и психических заболеваниях, например шизофрении. Церетек, в сочетании с другими адекватными тестами и имеющимися у пациента клиническими симптомами, способны представить диагностическую и прогностическую информацию (Получение функциональных изображений мозга с помощью ЦЕРЕТЕК и ОФЭКТ - руководство для пользоватьеля. Никомед Амершам, 1998, перевод с английского. С.36; Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Costa. D.C., Ell P.J., Cullum I.D., Jamit P.H. The in vivo distribution of ^99mTc-HM-PAO in normal man. Nuc. Med. Comm. (1986), 7, 647-658). Исследование неинвазивно и безболезненно. Доза внутривенно вводимого радиофармпрепарата (РФП) ничтожно мала и позволяет многократно проводить подобную диагностику без вреда для здоровья. Исследование проводится примерно в течение 30-40 мин. Общее время для диагностики и обработки результатов составляет 2-2.5 часа. Однако на основании полученных данных не всегда представляется возможным выявить эпилептогенные очаги в иктальном периоде. Наша методика отличается тем, что мы применили ЭЭГ и гипервентиляцию (ГВ) перед введением Церетек. Суть ее сводится к тому, что обследуемому предлагается глубоко, ритмично дышать в течение 3 минут. Глубина вдоха и полнота выдоха должны быть максимальными. Для достижения максимального выдоха больному предлагали выдыхать так, как при надувании мяча. Частота дыхания обычно была в пределах 16-20 в 1 мин. Регистрацию ЭЭГ начинали за 10 минут до начала исследования, чтобы больной адаптировался в радиоизотопной лаборатории. В момент появления на ЭЭГ эпилептиформной активности вводили РФП "Церетек". Противопоказаний к исследованию не имеется. Предварительной подготовки не требуется.

Цель исследования

Оценка мозговой перфузии по данным ОФЭКТ у больных с различными формами эпилепсии в состоянии покоя и при функциональной пробе - гипервентиляции с последующим введение РФП Церетек.

Задачи исследования

Определить степень изменения перфузии мозговой ткани у больных эпилепсией для уточнения локализации эпилептического очага в сочетании с ЭЭГ.

Выявление очаговых и диффузных патологий при эпилепсии. Оценка равномерности мозгового кровоснабжения по зонам коры правого и левого полушарий.

Определить возможности ОФЭКТ исследования в сочетании с гипервентиляцией под контролем ЭЭГ для оценки эффективности лечения и прогноза исхода заболевания после хирургического лечения.

Материал и метод

Было обследовано 47 человек в возрасте от 6 до 36 лет с различными формами эпилепсии, разделенные на две группы. Первая группа, состоящая из 21 пациентов, обследована с помощью ОФЭКТ по стандартной методике.

Вторая группа состояла из 26 пациентов, которым внутривенное введение РФП Церетек проводилось в момент увеличения явлений синхронизации на ЭЭГ во время гипервентиляции. Причем у 24 пациентов на предварительно записанной ЭЭГ отмечалось четкое провоцирующее действие гипервентиляции.

Отмечались следующие результаты:

в первой группе совпадение данных ЭЭГ и ОФЭКТ отмечено у 10 (47%) пациентов;

во второй группе данные ЭЭГ и ОФЭКТ совпали у 21 (80,7%) больных. Таким образом в первой группе совпадение данных ЭЭГ и ОФЭКТ отмечено в 47%, что выше, чем по средним данным других авторов (44%), а во второй группе - в 80,7%. Если оценивать вид изменений перфузии на ОФЭКТ, то в обеих группах равномерно преобладало снижение перфузии.

У 6 из 8 детей совпадение по локализации очага или наличию генерализованной (нелатерализованной) активности отмечено в 75%. Процент совпадений у детей по латерализации еще выше, потому что очаги на ЭЭГ маскируются генерализованной активностью вследствие возрастных особенностей - тенденции к усилению синхронизации, т.е. на ЭЭГ мы видим генерализованную активность, "заслоняющую" очаг, а на ОФЭКТ регистрируется очаг. У взрослых - наоборот, чаще выявляется очаг на ЭЭГ, чем на ОФЭКТ.

Суммарный результат исследований показывает, что чувствительность ОФЭКТ Церетек, как способа определения локализации очагов эпилепсии, в сравнении с ЭЭГ характеризуется следующим образом:

Межиктальный период (между припадками)	0,44
Постиктальный период	0,75
Иктальный период	0,97.

Это совпадает с данными, полученными в результате метаанализа (Devous М D Sr, Thisted R., Morgan G. F., Leroy R. F., Rowe С. С. SPECT brain imaging in epilepsy A meta analysis. Manuscript in preparation. 1998). В 50% случаев при эпилепсии с локализацией очага в височной доле с использованием РФП ^99mTc НМРАО в зоне поражения отмечается снижение перфузии (Bercovic S.F., Andermann F., Olivier A., Ethier R. et.al. Hippocampal sclerosis in temoral lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imagin. Ann Neurol 1991; 29: 175-182; Krishna B.A., Udani V.P., Sangeeta Т. НМРАО brain ictal SPECT in patients with intractable seizures // Eur.J.Nucl. Med. - 1998. - Vol.25. - P.1060; Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Newton M.R., Bercovic S.F., Austin M.C. Time course and distribution of cerebral blood flow in temporal lobe seizures using ^99mTc HMPAO - SPECT // J.Nucl.Med - 1998. - Vol.25. - P.208). При этом зона гиперперфузии может быть локальной или достаточно распространенной. В 5-10% случаев область снижения перфузии определяется в контралатеральной височной доле, что затрудняет правильную латерализацию эпилептического очага. Снижение кровотока происходит также в подкорковых ганглиях и таламусе, что также имеет определенное диагностическое значение (Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: R.I. Kuzniecky, G.D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182). Чувствительность ОФЭКТ, выполненной в межприступный период, колеблется, по данным различных авторов, от 36% до 96% (Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: R.I. Kuzniecky, G.D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182; Bercovic S.F., Andermann F., Olivier A., Ethier R. et al. Hippocampal sclerosis in temoral lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imagin. Ann Neurol 1991; 29: 175-182; Krishna B.A., Udani V.P., Sangeeta T. HMPAO brain ictal SPECT in patients with intractable seizures // Eur.J.Nucl. Med. - 1998. - Vol.25. - P.1060; Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Newton M.R., Bercovic S.F., Austin M.C. Time course and distribution of cerebral blood flow in temporal lobe seizures using ^99mTc HMPAO - SPECT // J.Nucl.Med - 1998. - Vol.25. - P.208; Spencer S. MRI, SPECT and PET imaging in epilepsy: their relative contributions // Epilepsia. - 1995. - Vol.35. - P.572-589). При этом результаты ^99mTc HMPAO - ОФЭКТ хорошо коррелируют с данными ЭЭГ (Andersen A.R., Waldemare G., Dam M. SPECT in the presurgical evaluation of patients with temporal lobe epilepsy - apreliminary study // Acta Neurochir. Suppl. - 1990. - Vol.50. - P.80-83; Spencer S. MRI, SPECT and PET imaging in epilepsy: their relative contributions // Epilepsia. - 1995. - Vol.35. - P.572-589).

Чувствительность перфузионной ОФЭКТ во время приступа колеблется от 75% до 97%, специфичность - от 71% до 100%. Однако следует отметить, что эти данные касаются случаев височной эпилепсии с предварительной локализацией эпилептического очага с помощью ЭЭГ, выполненной в межприступный период. Диагностическая точность исследования, проводимого в течение приступа эпилепсии, зависит от таких факторов, как время введения препарата, продолжительность и распространенность припадка, а также от метода получения изображения (Jong Doo Lee, Hee-Joung Kim, Byung In Lee et al. Evaluation of ictal brain SPECT using statical paramentric mapping in temporal lobe epilepsy // Eur.J.Nucl.Med. - 2000. - Vol.27. P.1658-1667).

Мы считаем, что ценность ОФЭКТ увеличивается в иктальном периоде. Поэтому при одновременном введение Церетек и пробы с гипервентиляцией, максимально приближающей пациента к припадку, мы имеем большую вероятность выявления патологических изменений.

Увеличение перфузии в области височной доли отмечается у 97% пациентов с височной эпилепсией и связано с распространением чрезмерных очаговых нейронных разрядов из эпилептического очага. Анализ работ, посвященных перфузии ОФЭКТ, позволяет выделить два типа изменений кровотока в височной доле. При первом типе гиперперфузия охватывает всю височную долю с относительным снижением перфузии в других корковых областях и в контралатеральном полушарии. Этот тип гиперперперфузии наблюдается при введении РФП во время припадка или через 30 с после его окончания. При втором варианте зона гиперперфузии имеет более ограниченный характер и захватывает лишь срединные структуры. Одновременно наблюдается гиперперфузия в латеральных областях височной доли и относительное уменьшение скорости кровотока в ее корковых отделах. Однако согласно результатам других исследований зона гиперперфузии может распространяться на области височной доли до испсилатеральной лобной доли (Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: R. I. Kuzniecky, G. D. Jackson (eds.). Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995; 107-182). В ипсилатеральных базальных ганглиях и таламусе также отмечается увеличение перфузии (Podreka I., Leutemur F., Asenbaum S. Temporal lobe epilepsy (TLE): what is deactivated during seizure // Eur. J. Nucl. Med. - 1998. - Vol.25. - P.842). При более позднем введении РФП зона гиперперфузии может отсутствовать, поэтому при исследовании больных во время припадка РФП нужно вводить в течение первой минуты клинических проявлений и под контролем ЭЭГ. Компьютерная субтракция данных, полученных в межприступный период, из изображений выполненных во время приступа, с последующим совмещением с МР-томограммами позволяет более эффективно использовать этот метод в диагностике височной эпилепсии. Проведение стереотаксических деструкций на проводящих путях эпилептической системы приводит к сокращению припадков в послеоперационном периоде. Через три месяца после операции не выявляется нарушений перфузии мозга. Что подтверждается данными клиники и ЭЭГ. Получение функциональных изображений с помощью Церетек ОФЭКТ с функциональной нагрузкой гипервентиляции оказалось полезным дополнением МРТ или КТ при выявлении иктальных очагов. Применение данной методики улучшает планирование хирургического лечения.

Claims (1)

1. Способ диагностики скрытых эпилептогенных очагов, включающий введение радиофармакологического препарата церетек и проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), отличающийся тем, что предварительно проводят электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование с гипервентиляцией в течении трех минут с частотой 18 дыханий в минуту, церетек вводят при появлении на ЭЭГ эпилептиформной активности, а эпилептогенный очаг диагностируют по зоне гиперперфузии.