RU2255697C1 - Способ восстановления просвета пищевода при раке - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Применяют эндоскопическую внутрипросветную хирургию. Выполняют при эндофитном росте опухоли и смешанной форме роста с невыраженным экзофитным компонентом высотой менее 5 мм аргоноплазменную коагуляцию. При опухолях мягкой консистенции экзофитной формы роста в виде бугристых тяжей и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм выполняют химический некролиз с последующей аргоноплазменной коагуляцией. Используют при опухолях плотной консистенции экзофитной формы роста и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм электрокоагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию. При экзофитной опухоли мягкой консистенции с дольчатой, фестончатой поверхностью выполняют петлевую электроэксцизию с последующей аргоноплазменной коагуляцией остаточных компонентов опухоли и ее основания. Способ позволяет уменьшить риск опасных для жизни осложнений и оптимизировать сроки оказания лечебного пособия.

Description

Разработка и поиск эффективных методов реканализации пищевода при раке определяется сохраняющимся на протяжении многих лет высоким уровнем выявляемости запущенных форм заболевания, ведущим клиническим проявлением которого является нарастающая дисфагия вследствие опухолевого стеноза пищевода. В свою очередь, нарушения всех видов обмена, обусловленных невозможностью полноценного перорального питания, отягчают состояние больного, подчас делая невозможным выполнение не только радикального хирургического, но и паллиативного химиолучевого лечения.

Бурное развитие эндоскопической техники в последние два десятилетия создал условия для широкого внедрения в клиническую практику разнообразных способов локального воздействия на опухоль пищевода, среди которых предпочтение отдается методам, направленным на деструкцию (разрушение) внутрипросветного стенозирующего компонента злокачественного новообразования.

Наиболее недорогим и простым в исполнении является метод химического некролиза. Для его выполнения применяют эндоскопический инъектор, а в качестве агента, вызывающего асептический некроз опухоли, чаще всего используется 96% этиловый спирт. Эффективен при экзофитных новообразованиях. Результат достигается при обкалывании узла, начиная с дистального края по направлению к оральному, путем введения за одну инъекцию до 1 мл этанола. Общий объем спирта, введенного в течение одного сеанса, не превышает, как правило, 8-10 мл. При необходимости через 5-7 дней сеансы повторяются. Большинство больных в первые дни жалуются на небольшие боли за грудиной и субфебрильную температуру. Серьезных осложнений, связанных с выполнением процедуры, в литературе не описывается (Chung S.C.S., Leong H.T., Choi C.Y.C. et al. Palliation of malignant oesophageal obstruction by endoscopic alcohol injection // Endoscopy. - 1994. - Vol.26. - P.275-277; Moreira L.S., Coelho C.L., Sadala R.U. et al. The use of ethanol injection under endoscopic controlto palliate disphagia caused by esophagogastric cancer // Endoscopy. - 1994. - Vol.26. - P.311-314). Малоперспективен при выраженном стромальном компоненте в опухоли, что делает невозможным выполнение инъекции. При эндофитной форме роста использование метода чревато высоким риском трансмурального некроза с отсроченной перфорацией пищевода.

Ограниченно применим и метод электрохирургической коагуляции и резекции. Для его использования необходим источник диатермического тока, петли различной конфигурации, моно- и биполярные аппликационные электроды. Петлевая электроэксцизия показана при экзофитных раках мягкой консистенции. При плотных экзофитных образованиях осуществляется электрокоагуляция путем точечной аппликации электрода, подведенного через инструментальный канал эндоскопа к поверхности рабочего поля. Электрохирургический метод, позволяя восстановить просвет пищевода у 83-98% больных, является все же довольно опасной процедурой, осложняясь кровотечениями и перфорациями пищевода в 5-9% случаев с летальным исходом у 1-1,2% пациентов (Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н. и др. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Соврем. онкол. - 2000. - Т.2, №3. - С.72-78; Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Мешков В.М. и др. Сравнительная оценка эндоскопических методов реканализации опухолевых стриктур пищевода // 5-й Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хир. Сб.тезисов. - М., 2001. - С.109-110; Gouerou H. La reduction tumorale endoscopique par electrocoagulalion monopolaire // Gastro graph. - 1995. - №19. - Р.5-6; Mannouty Y., Brunetaud J.M. et al. Endoscopic palliation for inoperable malignant disphagia: Long term Follouwup // Endoscopy. - 1992. - Vol.33. - P.1602).

Широкое распространение в эндоскопической хирургии рака пищевода получили термальные лазеры. Для этой цели обычно используется мощный (до 100-125 Вт) лазер непрерывного действия на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd:YAG-лaзep), генерирующий свет с длиной волны 1,064 мкм. Индуцированный поток инфракрасного излучения направленно передается к опухоли по моноволоконному гибкому кварцевому световоду, помещенному в тефлоновый катетер и проведенному через инструментальный канал эндоскопа. Основанное на принципе фотокоагуляции и испарения опухолевой ткани, высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет реканализировать даже протяженные опухолевые стенозы в течение 2-3 сеансов, проводимых с интервалом 7-10 дней (Lambert R. Endoscopic treatment of esophagogastrictumors // Endoscopy. - 1994. - Vol.26. - P.28-35). Непосредственная эффективность устранения дисфагии составляет 78-93% (De Palma G.D., Sivero L., Galloro G. et al. La palliazione endoscopica della disfagia secondaria a recediva dell area anastomotica dopo resezione esofagea e gastrectomia totale per carcinoma // Minerva chir. - 1998. - Vol.53, №10. - P.781-785; Kopacz A., Jastrzebski Т., Swierblewski M. et al. Zastosowanie lasera typu Nd.YAG w paliatywnym leczeniu raka przelyku I wpustu // Pol. prz. сhir. - 1996. - Vol.68, №10. - P.986-997; Mitty R.D., Cave D.R., Birkett D.H. One-stage retrograde approach to Nd:YAG laser palliation ofesophageal carcinoma // Endoscopy. - 1996. - Vol.28, №4. - P.350-355; Norberto L., Ranzato R., Erroi F. et al. La palliazione del carcinoma esofageo e cardiale // Minerva chir. - 1999. – Vol.54, №10. - P.647-655). Однако лазерная коагуляция имеет свои ограничения и недостатки: выраженное задымление, трудность определения осевой линии пищевода при стенозе его просвета, невозможность контроля глубины термического ожога. Недооценка этих факторов может привести к серьезным осложнениям, наиболее грозное из которых - перфорация пищевода, встречающаяся в 2-6% случаев (Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Соврем. онкол. - 2000. - Т.2, №3. - С.72-78; Bisgaard Т., Wojdemann M., Heindorff H. et al. Nonsurgical treatment of esophageal perforations after endoscopic palliation in advanced esophageal cancer // Endoscopy. - 1997. - Vol.29 - P.155-159; Mitty R.D., Cave D.R., Birkett D.H, One-stage retrograde approach to Nd:YAG laser palliation of esophageal carcinoma // Endoscopy. - 1996. - Vol.28, №4. - P.350-355).

В начале 90-х годов для девитализации опухолей пищевода стал применяться метод аргоноплазменной коагуляции, сочетающий преимущества высокочастотной и лазерной хирургии, не имея их недостатков. Принцип метода основан на передаче энергии тока высокой частоты от источника к рабочему полю бесконтактным способом при посредстве электропроводящего газа - аргона, причем глубина термического повреждения тканей не превышает 3 мм, что практически исключает риск перфорации пищевода (Грунд К.Е., Циндель К., Фарин Г. Практические указания по применению метода аргоноплазменной коагуляции (АРС) в “гибкой” эндоскопии // Эндоскопия сегодня. - 1996. - №4. - С.338-343; Грунд К.Е., Циндель К., Фарин Г, Применение метода аргоноплазменной коагуляции (АРС) в “гибкой” эндоскопии // Немецкий еженед. мед. журнал. - 1997. - №122. - С.432-438; Сторек Д., Грунд К.Е., Шютц А. и др. Аргоноплазменная коагуляция в “гибкой” эндоскопии - замена лазеру? // Эндоскопия сегодня, - 1994. - №2. - С.163-170). Высокая результативность реканализации пищевода при раке, составляющая 93%, и практическое отсутствие опасных для жизни осложнений, позволяющая проводить лечебное пособие в амбулаторных условиях (Щербаков А.М., Симонов Н.Н., Канаев С.В. и др. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода // Практическая онкология. - 2003. - Т.4, №2. - С.91-98), определяет привлекательность применения метода аргоноплазменной коагуляции в клинической практике. Вместе с тем, для достижения регресса опухолевой массы и устранения дисфагии, особенно при новообразованиях с выраженным экзофитным компонентом, требуется до 10 лечебных сеансов (Щербаков А.М., Канаев С.В., Аванесян А.А. и др. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в комбинированном лечении рака пищевода // В кн.: 6-й Моск. межд. конгр. по эндоскоп. хир. Сб. тезисов. - М., - 2002. - С.435-437) продолжительностью 36-45 дней, что в 2-3 раза превышает сроки лечения с использованием термальных лазеров.

В последние годы проходит активные клинические испытания метод фотодинамической терапии, основанный на цитотоксическом действии ряда фотосенсибилизаторов, которые при введении в организм относительно селективно накапливаются в опухолевой клетке и, при воздействии света определенной длины волны, приводят ее к гибели. Однако попытки разрушить этим способом распространенные опухоли пищевода зачастую терпят неудачу, так как пока еще не удается технически обеспечить необходимую глубину проникновения фотонов в ткань (Lambert R. Endoscopic treatment of esophagogastric tumors // Endoscopy. - 1996. - 28. - №1. - P.27-37). Вместе с тем, уменьшение дисфагии при выраженных опухолевых стенозах хотя и сопровождается побочными эффектами (ожоги кожи, слизистых оболочек, сетчатки), все же реально и достижимо (Мешков В.М. Фотодинамическая терапия при эндоскопической реканализации стенозирующего рака пищевода и кардиального отдела желудка // Неотлож. помощь в клин. условиях. - 2002. - №9. - С.219-223).

Наиболее близкой к заявленному способу является фотодинамическая терапия, которая, в сочетании с электролазерной деструкцией, эффективна в 94,6% случаев стенозирующего рака пищевода (Мамонтов А.С., Соколов В.В., Верещагин В.Г. Лечебная тактика при нерезектабельном раке пищевода с дисфагией II-IV степени: обходное шунтирование, гастростомия или эндопротезирование? // Паллиат. мед. и реабилит. - 2003. - №2. - С.88-89; Соколов В.В., Мамонтов А.С., Чиссов В.И. и др. Эндоскопические методы лечения рака пищевода: 14-летний клинический опыт МНИОИ им. П.А.Герцена // 6-й Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хир. Сб.тез. - М., 2002. - С.355-356; Соколов В.В., Филоненко Е.В., Карпова Е.С. и др. Эндоскопическая хирургия, ФДТ и эндопротезирование стенозирующего рака пищевода у инкурабельных больных // Паллиат. мед. и реабилит. - 2003. - 2003. - №2. - С.91). Однако вышеотмеченные недостатки и высокий риск опасных для жизни осложнений, ограничивают широкое применения этого метода в клинической практике.

Техническим результатом предлагаемого “способа восстановления просвета пищевода при раке” является уменьшение риска опасных для жизни осложнений и оптимизация сроков оказания лечебного пособия. Это достигается за счет применения метода аргоноплазменной коагуляции в монокомпонентном режиме, либо в сочетании с методами химического некролиза или высокочастотной электрохирургии, определяемым в зависимости от формы роста опухоли и плотности ее структуры.

Лечебные сеансы, исходя из тяжести состояния больных, проводились в стационаре или в амбулаторных условиях, под местной анестезией (орошение глоточного кольца 10% раствором лидокаина) и подкожным введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина за полчаса до процедуры - в целях снижения перистальтической активности.

Доставка технических средств деструкции рака пищевода осуществлялась через инструментальные каналы эндоскопов фирмы Olympus серии OES моделей XQ30 и Е.

Для аргоноплазменной коагуляции (АРС) применялось оборудование фирмы ERBE, состоящее из блока контроля и управления аргонопитанием - АРС 300, высокочастотного генератора ICC 300 и гибкого зонда, обеспечивающего передачу энергии к коагулируемой поверхности. Использовались следующие рабочие параметры АРС: мощность тока 40-60 Вт, скорость подачи аргона 2,0-2,2 л/мин, объем вводимого газа в течении одного сеанса не превышал 3 л (в среднем 1,5-2,0 л), продолжительность каждой аппликации - не более 5 сек.

Электрохирургическая аппаратура состояла из высокочастотных генераторов фирмы ERBE - ICC 300 и фирмы Olympus - UES 10, монополярных электродов для коагуляции и диатермических петель. Электрокоагуляция осуществлялась путем точечной аппликации электродов к поверхности опухоли. Рабочие параметры диатермокоагуляции: мощность тока 40-50 Вт, однократная экспозиция тока в режиме “коагуляции” 2-3 сек. Электроэксцизия выполнялась путем поэтапного фрагментирования опухоли с отсечением диатермической петлей ее экзофитных частей. Параметры электроэксцизии: мощность тока 35-45 Вт, однократная экспозиция тока в режиме “резания” 1-2 сек.

Методика химического некролиза заключалась во введении при посредстве эндоскопического инжектора в экзофитные компоненты опухоли пищевода 96% этилового спирта в объеме 0,5-1,0 мл за одну инъекцию, при общем объеме за сеанс не более 10 мл.

Если просвет пищевода в зоне опухоли позволял провести эндоскоп, то лечебное пособие начиналось от дистальной ее части по направлению к проксимальной (ретроградно). При диаметре стеноза меньшем, чем диаметр эндоскопа - разрушение опухоли осуществлялась ортоградно. Процедуры проводились с интервалом 4-6 дней, необходимых для отторжения некротизированных слоев, до тех пор пока не достигалась пристеночная деструкция опухоли, либо не сформировывался канал диаметром 10-12 мм, обеспечивающий свободное проведение эндоскопа по пищеводу.

Аргоноплазменная коагуляция в качестве самостоятельного способа восстановления просвета пищевода осуществлялась при эндофитной (диффузно-инфильтративной) или смешанной (с невыраженным экзофитным компонентом высотой менее 5 мм) формах роста опухоли.

При опухолях мягкой консистенции экзофитной (в виде бугристых тяжей) и смешанной (с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм) формах роста использовалась сочетанная методика, включающая химический некролиз с последующей АРС ложа некротизированных фрагментов опухоли и ее эндофитного компонента.

При опухолях плотной консистенции экзофитной или смешанной (с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм) формах роста проводилось сочетаннoе лечение, предусматривающее последовательное применение методов электрокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции.

Экзофитные опухоли мягкой консистенции с дольчатой, фестончатой поверхностью удалялись путем петлевой электроэксцизии с последующей АРС остаточных частей опухоли и ее основания.

По разработанной схеме в клинике ГУН НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова Минздрава России проведено лечение 63 больных стенозирующим раком пищевода, которым за период с июня 2000 года по сентябрь 2003 года выполнено 266 сеансов эндоскопической деструкции опухоли (от 2 до 8 сеансов, в среднем - 4,2 процедуры на пациента), в том числе 173 аргоноплазменной коагуляции в самостоятельном варианте, 38 в сочетании с химическим некролизом и 55 процедур в сочетании с высокочастотной электрохирургией (электрокоагуляция - 34, электроэксцизия - 21).

Эндофитная форма роста диагностирована в 10 случаях (15,9%), различные варианты смешанного роста - у 32 больных (50,8%) и экзофитные опухоли - у 21 (33,3%). Протяженность новообразований находилась в диапазоне от 3 до 16 см по пищеводу, распространяясь на проксимальные отделы желудка у 12 пациентов. Длинна поражения до 6 см была у 20 человек (31,7%), от 6 до 9 см - у 22 (34,9%) и более 9 см - у 21 (33,4%) пациента. Стеноз просвета пищевода в зоне опухолевого роста составлял от 9 до 0 мм, причем у 45 пациентов (71,4%) он был более б мм, а у 18 (28,6%) - менее 6 мм.

В результате проведенного лечения полная (пристеночная) деструкция опухоли достигнута у 41 больного (65,1%), частичная (с восстановлением просвета пищевода до диаметра 10-12 мм) - у 19 (30,1%), неэффективным оказалось лечение у 3 пациентов (4,8%) с диффузно-инфильтративным раком протяженностью более 6 см и полным стенозом просвета пищевода.

По окончании курса реканализации все больные отмечали устранение или существенное облегчение дисфагии.

У 68% пациентов в первые дни после химического некродиза регистрировалась субфебрильная температура, 87% пациентов после применения аргоноплазменной коагуляции и высокочастотной электрохирургии предъявляли жалобы на умеренные боли за грудиной. Отмеченные реакции купировались консервативными мерами и не оказывали влияния на ход лечения. Осложнений, представлявших угрозу жизни пациентов, не было, что позволяет осуществлять эндоскопическую реканализацию пищевода по разработанной схеме у большинства больных в амбулаторных условиях.

Таким образом, изобретательский уровень предлагаемого “способа восстановления просвета пищевода при раке” подтверждается тем, что у 95,2% больных стенозирующей опухолью полностью или частично оказалось возможным реканализировать пищевод при отсутствии опасных для жизни осложнений и средней продолжительности лечения 16 дней.

В качестве клинических примеров и для подтверждения условия “промышленная применимость” приводим следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больной Б.С.П., 55 лет. Жалобы на дисфагию твердой пищи. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода смешанной формы роста с выраженным бугристым компонентом мягкой консистенции, протяженностью 6,5 см, охватывающий 2/3 периметра пищевода и суживающий его просвет до 7 мм. При морфологическом исследовании - плоскоклеточный рак. Проведено 4 сеанса сочетанной (химический некролиз + аргоноплазменная коагуляция) эндоскопической реканализации пищевода: 14.03.03 г., 19.03.03 г., 24.03.03 г. и 28.03.03 г. Продолжительность лечения -15 дней. Осложнений не было. Результат - пристеночная деструкция опухоли. Больной жалоб на дисфагию не предъявляет.

Пример 2. Больной А.П.А., 70 лет. Жалобы на дисфагию твердой пищи, потерю веса 8 кг. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода экзофитной формы роста с дольчатой поверхностью, мягкой консистенции, протяженностью 4 см, охватывающий Vi периметра пищевода и суживающий его просвет до 6 мм. Метастазы в печени. При морфологическом исследовании - плоскоклеточный рак. Проведено 4 сеанса сочетанной (петлевая электроэксцизия + аргоноплазменная коагуляция) эндоскопической реканализации пищевода: 28.04.01 г., 04.05.01 г., 10,05.01 г. и 14.05.01 г. Продолжительность лечения - 17 дней. Осложнений не было. Результат - полный местный регресс опухоли. Больной жалоб на дисфагию не предъявляет.

Пример 3. Больной Ф.Р.А., 75 лет. Жалобы на дисфагию твердой пищи, потерю веса 10 кг. Клинический диагноз: рак грудного отдела пищевода смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом плотной консистенции, протяженностью 9 см, охватывающий 2/3 периметра пищевода и суживающий его просвет до 5 мм. Проведено 4 сеанса сочетанной (электрокоагуляция + аргоноплазменная коагуляция) эндоскопической реканализации пищевода: 08.05.03 г., 13.05.03 г., 19.05.03 г. и 22.05.03 г. Продолжительность лечения - 15 дней. Осложнений не было. Результат - восстановление просвета пищевода до диаметра 12 мм. Больной отмечает значительное уменьшение дисфагии.

Пример 4. Больной Ш.Ю.М., 55 лет. Жалобы на дисфагию твердой и вязкой пищи, потерю веса более 10 кг. Клинический диагноз: рак грудного и абдоминального отделов пищевода эндофитной (диффузно-инфильтративной) формы роста, протяженностью 5 см, циркулярно охватывающий весь периметр пищевода с сужением его просвета до 3-4 мм. Проведено 5 сеансов эндоскопической аргоноплазменной коагуляции опухоли: 16.12.02 г., 19.12.02 г., 23.12.02 г., 26.12.02 г. и 30.12.02 г. Продолжительность лечения - 15 дней. Осложнений не было. Результат - восстановление просвета пищевода до диаметра 10 мм. Больной отмечает существенное уменьшение дисфагии.

Claims (1)

1. Способ восстановления просвета пищевода при раке, включающий применение эндоскопической внутрипросветной хирургии, отличающийся тем, что при эндофитном росте опухоли и смешанной форме роста с невыраженным экзофитным компонентом высотой менее 5 мм выполняют аргоноплазменную коагуляцию, при опухолях мягкой консистенции экзофитной формы роста в виде бугристых тяжей и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм выполняют химический некролиз с последующей аргоноплазменной коагуляцией, при опухолях плотной консистенции экзофитной формы роста и смешанной формы роста с выраженным экзофитным компонентом высотой более 5 мм выполняют электрокоагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию, при экзофитной опухоли мягкой консистенции с дольчатой, фестончатой поверхностью выполняют петлевую электроэксцизию с последующей аргоноплазменной коагуляцией остаточных компонентов опухоли и ее основания.