RU2250785C2 - Способ лечения больных с наружным генитальным эндометриозом - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения больных с наружным генитальным эндометриозом. Проводят эндоскопическую операцию. Дополнительно проводят СКЭНАР - терапию с использованием импульсного биполярного электрического тока без постоянной составляющей в виде импульсов с частотой следования от 10 до 350 Гц, включающего режим качающейся частоты в пределах 30 - 120 Гц с формированием импульсов в пачки от 2 до 8 и с частотой их следования от 540 Гц до 4,5 кГц и модулированием сигнала путем изменения соотношения времени воздействия к паузе в пределах 1:1 - 1:5. Проводят 1-3 курса СКЭНАР - терапии с интервалами между курсами 1-3 месяца. Первый курс начинают с первого менструального цикла после выполнения эндоскопической операции; каждый курс проводят по схеме: 15-20 сеансов в первом менструальном цикле и 7 - 10 сеансов во втором менструальном цикле, сеансы проводят ежедневно продолжительностью по 25 - 40 минут. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с наружным генитальным эндометриозом.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно - к акушерству и гинекологии, и может использоваться для лечения больных с наружным генитальным эндометриозом.

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста варьирует от 7 до 12%, причем в последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии. Установлено, что 30-80% больных эндометриозом страдают бесплодием. Не менее чем у 20-53% больных, получивших гормональную терапию по поводу эндометриоза, отмечаются персистенция заболевания и его рецидивы [1, 2, 3, 4].

В настоящее время принята 2-этапная система лечебных мероприятий у больных с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). На первом этапе выполняется лапароскопическая операция в зависимости от распространенности НГЭ: коагуляция очагов НГЭ, вылущивание эндометриодных кист яичников с коагуляцией ложа, рассечение спаек. На втором этапе проводится гормонмодулирующая терапия для регресса невидимых очагов эндометриоза и профилактики рецидива заболевания [9, 11, 12].

Среди широкого спектра гормональных препаратов, используемых в клинической практике для лечения НГЭ, выделяют следующие группы [1, 2, 3, 4, 9, 11, 12]:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты;

2) прогестагены;

3) антиэстрогены;

4) антипрогестины;

5) ингибиторы гонадотропинов;

6) агонисты гонадолиберина.

Все гормональные препараты назначаются длительными курсами на 4-6-9 месяцев, вызывают в организме больной состояние псевдобеременности и псевдоменопаузы, приводят к регрессу, а не элиминации очагов эндометриоза, возврату клиники заболевания через 2-3 месяца. Оптимального гормонального лечения НГЭ не существует. Частота наступления беременности колеблется от 20 до 45%, частота рецидивов от 15 до 80% [1, 4].

Для снижения частоты рецидивов НГЭ рекомендуется на 2-ом этапе лечения в комплексе с гормонмодулирующими препаратами использовать следующие виды терапии [1, 2, 3, 9, 10, 11, 12]:

1) Воздействие на иммунную систему иммуномодуляторами (спленин, декарис, сандоглобулин, тималин, Т-активин, циклоферон).

2) Коррекция нарушений адаптационных механизмов (транквилизаторы, адаптогены, антагонисты кальция, спазмолитики, антигипоксанты).

3) Немедикаментозная терапия (фитотерапия, физиотерапия переменное магнитное поле, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез с иодом, лазеротерапия, родоновые ванны, ГБО, УФО крови, ИРТ).

4) Поддержание функции печени и поджелудочной железы (легален, ЛИВ-52, эссенциале, карсил, фестал, панзинорм).

5) Симптоматическое лечение (ингибиторы простагландинов: индометацин, аспирин).

Такое многообразие методов воздействия при НГЭ чаще приводит не к синергизму между ними, а, наоборот, на фоне повышенной аллергической предрасположенности к отказу от какого-либо лечения.

В настоящее время НГЭ рассматривается с позиций нарушения адаптации защитно-приспособительных реакций с вовлечением в патологический процесс многих систем организма. Длительное напряжение неспецифической защитно-адаптационной реакции организма ведет к усилению анаэробных метаболических процессов и угнетению апоптоза (неконтролируемому размножению клеток и пролиферативным процессам) [1, 2, 3, 4, 9].

Эндометроидные очаги в брюшной полости рассматриваются как физиологическое явление у всех менструирующих женщин. В нормальных условиях защитная система брюшины элиминирует заброшенный эндометрий и формирование непигментированных прозрачных пузырьков, затем петехий и красных огневидных очагов рассматриваются как этапы местной иммунной реакции брюшины. К эндометриозу как к болезни следует относить только те случаи, когда развитие очагов не останавливается защитными механизмами брюшины и возникает спаечный процесс в малом тазу, эндометриозные кисты яичников и глубокая инвазия в ректо-вагинальную перегородку [1, 2, 3].

В задачу предлагаемого изобретения положено:

1) обеспечение возможности лечения наружного генитального эндометриоза без использования гормональных препаратов;

2) исключение применения медикаментозных средств для коррекции иммунной системы, адаптационных механизмов, поддержания функции печени и поджелудочной железы;

3) снижение частоты рецидивов заболевания;

4) усиление стимуляции наступления беременности (повышение фертильности);

5) сокращение осложнений в послеоперационном периоде;

6) исключение необходимости проведения травматических и небезопасных физиотерапевтических процедур (УФО крови, ГБО).

Поставленная задача в способе лечения больных с наружным генитальным эндометриозом, включающем эндоскопическую операцию объемом, опеределяемым степенью тяжести заболевания, достигается тем, что дополнительно проводят СКЭНАР-терапию (самоконтролируемую энергонейроадаптивную регуляцию) с использованием импульсного биполярного электрического тока без постоянной составляющей в виде импульсов с частотой следования от 10 до 350 Гц, включающего режим качающейся частоты в пределах 30-120 Гц с формированием импульсов в пачки от 2 до 8 и с частотой их следования от 540 Гц до 4,5 КГц и модулированием сигнала путем изменения соотношения воздействия к паузе в пределах 1:1-1:5, при этом проводят 1-3 курса СКЭНАР-терапии с интервалом между курсами 1-3 месяца.

Таким образом, для повышения защитно-приспособительных реакций организма и его неспецифической реактивности у больных с НГЭ после выполнения эндоскопической операции в предлагаемом изобретении использована электроимпульсная терапия с помощью семейства аппаратов СКЭНАР (самоконтролируемая энергонейроадаптивная регуляция) (Россия, Таганрог, ОКБ “Ритм”).

В качестве сигнала электроимпульсного воздействия используется импульсный биполярный ток без постоянной составляющей, формирующий динамический информационный нейроподобный сигнал. Воздействующий сигнал подается электростимулятором в виде импульсов с частотой следования от 10 до 350 Гц, включая режим качающейся частоты (30-120Гц) и имеет возможность формировать их в пачки (количество импульсов в пачке от 2 до 8 с частотой следования от 540 Гц до 4,5 кГц), возможность модулировать сигнал (изменять соотношения времени воздействия к паузе в пределах 1:1-1:5).

Биологический эффект импульсных воздействий токов включает феномены, связанные с реализацией влияния их на функциональное и морфологическое состояние тканей, внутриклеточный обмен, снижение напряжения регуляторных процессов. Более полное использование потенциала биологического действия импульсных токов возможно при изменении импульсного воздействия в направлении максимального приближения к физиологическим сигналам. Особенность СКЭНАР-терапии - индивидуальное оптимальное воздействие на пациентку, т.к. параметры электростимуляции изменяются в соответствии с показателями кожного импеданса в биологически активных зонах, корреспондирующихся с патологическим очагом в организме по принципу биологической обратной связи [5, 6, 7, 8].

Электроимпульсную терапию необходимо проводить в первый менструальный цикл после выполнения эндоскопической операции по длинной схеме (15-20 сеансов в 1-ом цикле и 7-10 сеансов - во 2-ом цикле), т.к. достигается положительный эффект в клинической картине заболевания. Сеансы надо начинать после окончания менструации (в среднем на 5-6 день менструального цикла), проводить ежедневно до начала следующей менструации, длительность 1 сеанса - 25-40 минут, интервал между курсами - от 1 до 3-х месяцев. Продолжительность 1 сеанса и их количество на курс лечения определяется достижением положительной динамики в биологически активных зонах.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

На I этапе проводят эндоскопическую операцию, определяемую степенью тяжести заболевания (вылущивание эндометриоидных кист яичников с коагуляцией их ложа, рассечение их спаек в малом тазу, коагуляция очагов эндометриоза на брюшине малого таза).

На II этапе вместо общепринятой гормонотерапии проводят СКЭНАР-терапию.

При этом на 1 сеансе обработке электродом площадью 4 см³ подвергаются участки кожи в зонах общего воздействия (3 дорожки позвоночника, 6 точек на лице - места выхода тройничного нерва), надлобковая область, в которых определяются признаки малой асимметрии - бледное пятно, участок гиперемии, на которые в последующем выполняют воздействие до исчезновения этих признаков.

На 2 сеансе подвергают обработке электродом переднюю и внутреннюю поверхности правого бедра, заднюю и наружную поверхность левой голени; большие половые губы; тыл обеих стоп, в которых определяют признаки малой асимметрии - бледное пятно, гиперемированный участок, на которые в последующем воздействуют до момента их исчезновения. Сеансы чередуют между собой последовательно до момента исчезновения признаков малой асимметрии, что свидетельствует о нормализации кожного импеданса биологически активных зон, корреспондирующихся с патологическим очагом в организме.

Перед проведением сеанса специальной обработки кожной поверхности и электрода не требуется.

Проведено обследование и лечение 241 больной с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) в возрасте от 21 до 37 лет с первичным (79%) и вторичным (21%) бесплодием. Длительность бесплодия составила от 2 до 10 лет (7,8±0,9 года).

НГЭ был установлен в ходе лапароскопии, произведенной в раннюю лютеиновую фазу менструального цикла, подтвержден результатами гистологического исследования. По классификации Американского общества фертильности I степень тяжести НГЭ выявлена у 60 (24,8%) больных, II степень тяжести у 50 (20,7%) больных. III степень тяжести у 111 (46%) больных и IV степень тяжести у 20 (8,5%) больных. У всех больных маточные трубы были проходимые. Спаечный процесс в малом тазу был установлен у 41% больных (при I, II, III, IV степенях тяжести - 22, 26, 49, 80% соответственно).

Всем больным на первом этапе лечения была произведена лапароскопическая операция в зависимости от распространенности НГЭ: коагуляция очагов НГЭ, вылущивание эндометриоидных кист яичников с коагуляцией ложа, рассечение спаек. На втором этапе лечения больные с НГЭ были разделены на 2 группы. В первой группе - 141 больная получала гормономодулирующие препараты в течение 6 месяцев (прогестины - 55 больных; антигонадотропины - 51 больная; агонисты гонадотропинов - 36 больных). Во второй группе 100 больных с НГЭ получали электроимпульсную терапию с помощью аппарата СКЭНАР (Россия) от 1 до 3-х курсов по длинной схеме: в первый менструальный цикл 20 сеансов, во второй менструальный цикл - 7 сеансов. Интервал между курсами составил 1 месяц.

В обеих группах распределение больных по степени тяжести НГЭ было адекватным. 50 здоровых фертильных женщин составили контрольную группу.

У всех больных изучен характер менструального цикла по клиническим параметрам и тестам функциональной диагностики (определение ректальной температуры и цирвикального числа).

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали по концентрации в крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) радиоиммунологическим методом до и после лечения у 50 больных в каждой группе. Иммунологический статус определяли по субпопуляционному составу лейкоцитов методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител (СД3, СД4, СД8, СД14, СД16, СД19) и по содержанию иммуноглобулинов в периферической крови методом радиальной иммунодиффузии в акриловом геле по Манчини у 50 больных в каждой группе до и после лечения.

Доплерометрические исследования кровотока с качественной оценкой кривых скоростей кровотока (КСК) и вычислением систолодиастолического соотношения (СДО). пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) производилось у всех пациенток до и после лечения в сосудах малого таза (внутренней подвздошной артерии, в маточной артерии, яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии).

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием непараметрических методов математической статистики Фишера и ХИ-квадрат. Результаты исследования:

В ходе исследования было установлено, что ведущими симптомами НГЭ были альгодисменорея в 81,7%, диспареуния в 40%, степень выраженности которых не зависела от распространенности НГЭ.

По тестам функциональной диагностики было выявлено, что у больных с НГЭ в 95% случаев сохраняется 2-х фазный менструальный цикл с неполноценной овуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы в 20% случаев.

Результаты гормональных исследований при НГЭ свидетельствуют о преобладании дисфункции центрального генеза в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе с повышением базальных уровней ЛГ и ФСГ с уменьшением их овуляторных пиков. Следствием чего является относительная гиперэстрогения в I и II фазе менструального цикла, неполноценный овуляторный пик эстрадиола, снижение уровней прогестерона в середине и во II фазе менструального цикла.

Результаты иммунологических исследований при НГЭ показали угнетение Т-клеточного звена иммунитета с активацией В-клеточного звена и как следствие этого - возрастание в крови иммуноглобулинов класса М и G.

Анализ результатов доплерометрического исследования у больных с НГЭ позволил установить высокорезистентный кровоток во всех изучаемых сосудах малого таза. У больных с НГЭ не было обнаружено достоверного возрастания СДО, ИР и ПИ в яичниковой ветви маточной артерии в преовуляторный период, что свидетельствует о недостаточной васкуляризации доминантного фолликула.

Частота рецидивирования заболевания после гормономодулирующей терапии в интервале от 6 месяцев до 1,5 лет составила 38,2% (при I, II, III, IV степенях тяжести - 22,8, 33,3, 37,7, 60% соответственно). Только у 25,5% больных с НГЭ после проведения гормономодулирующей терапии наступила беременность в интервале от 6 месяцев до 1 года.

У больных с НГЭ, получивших электроимпульсную терапию в послеоперационном периоде, в интервале до 1,5 лет не было получено рецидивов заболевания. Беременность наступила у 68% больных (при I, II, III, IV степенях тяжести - 82, 79, 35, 22% соответственно).

В ходе исследования было установлено, что в реализации электроимпульсной терапии принимают участие как местные рефлекторные механизмы, так и общая реакция организма на действие внешнего фактора.

Местным эффектом является активация процессов микроциркуляции крови и улучшение трофики тканей не только в зоне локального воздействия (стойкая умеренная гиперемия), но и во внутренних органах, связанных с данной зоной кожного покрова по принципу кожно-висцерального рефлекса с повышением пульсового кровенаполнения сосудов, снижением сосудистого тонуса, улучшением венозного оттока.

Общее влияние электроимпульсной терапии выражается в активации неспецифических механизмов иммунной защиты с увеличением количества Т-активированных лейкоцитов, нормализацией баланса иммуноглобулинов. В гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе происходит снижение базальных уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола и повышение их овуляторных пиков.

Таким образом, у больных с НГЭ электроимпульсная терапия, применяемая на 2 этапе лечебных мероприятий, оказывает оптимизирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, иммунную систему, гемодинамические показатели в органах малого таза, что способствует нормализации гомеостатических показателей и приводит к значительному снижению рецидивов заболевания и повышению фертильности.

В качестве клинического примера приводим данные о результатах лечения двух больных.

Пример 1.

Больная М. (№ истории болезни 0201756) направлена в гинекологическое отделение ОКБ им. И.А.Семашко с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, болезненный половой акт, первичное бесплодие в течение 3-х лет. Муж был обследован у андролога (фертильность спермы сохранена). По тестам функциональной диагностики менструальный цикл - двухфазный, обследование на ИППП - отрицательные.

Была произведена операционная лапароскопия с хромосальпингоскопией. Матка маленькая, розового цвета. На обоих яичниках, брюшине малого таза и крестцово-маточных связках имеются очаги эндометриоза. Между яичниками и задней яичниковой ямкой имеются плоскостные спайки. Произведена коагуляция очагов эндометриоза, рассечение спаек. Маточные трубы с обеих сторон проходимые.

Диагноз: Наружный генитальный эндометриоз II степени. Больная на 5-ые сутки без осложнений выписана из стационара. С 5-ого дня следующего менструального цикла начата электроимпульсная терапия по длинной схеме. На первом сеансе электродом обрабатывались 3 дорожки позвоночника (выявлены 5 зон малой асимметрии), 6 точек на лице (места выхода тройничного нерва) (выявлено 3 зоны малой асимметрии) и надлобковая область (3 зоны асимметрии), которые последовательно обрабатывались от 1 до 3-х линий до их исчезновения. Общая продолжительность сеанса 27 минут.

На втором сеансе электродом обрабатывались передняя и внутренняя поверхность правого бедра (1 зона асимметрии), задняя и наружная поверхность левой голени (2 зоны асимметрии), большие половые губы (4 зоны асимметрии), тыл обеих стоп (2 зоны асимметрии), которые последовательно обрабатывались от 1 до 4-х минут до их исчезновения. Общая продолжительность сеанса 36 минут.

В последующем сеансы чередовались, но времени на исчезновение зон асимметрии уходило в 2 раза меньше. Всего выполнено 16 процедур в 1-ом менструальном цикле и 7 процедур - во 2-ом менструальном цикле. Беременность наступила во 2-ом менструальном цикле. Течение беременности было без осложнений. Родилась девочка 3200 г, 48 см, с оценкой по Апгар 8 баллов.

Пример 2

Больная Р. (№ истории болезни 9828966). Направлена в гинекологическое отделение ОКБ им. Н.А.Семашко с жалобами на первичное бесплодие в течение 7 лет, ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу, рецидив наружного генитального эндометриоза.

Первая эндоскопическая операция была выполнена 1,5 года назад, где была вылущена эндометриодная киста правого яичника с коагуляцией ее ложа и очагов эндометриоза на другом яичнике.

В течение 6 месяцев получала золадекс по 3,6 мг п/к в переднюю брюшную стенку. На фоне приема золадекса отмечала приливы жара до 10 раз в сутки; сухость слизистой влагалища, повышенную потливость, нарушение сна.

После отмены препарата через 2,5 месяца возобновились менструации, которые оставались болезненными, беременность не наступила. Спермограмма мужа была фертильной.

Больной была выполнена повторная лапароскопическая операция, где была вылущена эндометриоидная киста левого яичника с коагуляцией ее ложа. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Со следующего менструального цикла (с 6-го дня) больная начала получать электроимпульсную терапию по длинной схеме. На 1-ом сеансе электродом обрабатывались 3 дорожки позвоночника (выявлены 8 зон асимметрии), 6 точек на лице (4 зоны асимметрии), в надлобковой области (4 зоны асимметрии), которые последовательно обрабатывались от 3-х до 5 минут до их исчезновения. Общая продолжительность сеанса 40 минут.

На втором сеансе электродом обрабатывались передняя и внутренняя поверхность правого бедра (1 зона асимметрии); задняя и наружная поверхность левой голени (1 зона асимметрии); большие половые губы (2 зоны асимметрии); тыл обеих стоп (2 зоны асимметрии), которые последовательно обрабатывались от 3-х до 5 минут до исчезновения зон малой асимметрии. Общая продолжительность сеанса 30 минут. В последующем сеансы чередовались. Всего выполнено 20 процедур в 1-ом менструальном цикле и 7 процедур - во 2-ом менструальном цикле. Беременность наступила во 2-ом менструальном цикле. Течение беременности было без осложнений. Родился мальчик 3100 г - 50 см, с оценкой по Апгар 9 баллов.

Таким образом, предлагаемое изобретение можно считать высокоэффективной разработкой, решающей серьезную медицинскую проблему большой социальной значимости. Впервые в лечении наружного генитального эндометриоза достигнуты такие результаты, как обеспечение возможности лечения наружного генитального эндометриоза без использования гормональных препаратов неинвазивным методом для снижения частоты рецидивов заболевания и повышения фертильности у бесплодных больных.

Литература

1. Адамян Л.В. Бесплодие у больных с тяжелыми формами эндометриоза и тактика восстановительного лечения.// Диагностика и лечение бесплодного брака. - М., 1988.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Руководство для врачей. М., 1998, 317 с.

3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. - 2-е издание, переработанное и дополненное. - М., 1990, 240 с.

4. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): Автореф. дисс....докт. мед. наук. - М., 1996, 44 с.

5. Гринберг Я.З. Эффективность СКЭНАР-терапии. Физиологические аспекты// СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сборник статей. Выпуск 4. Таганрог, 1989. - С. 8-9.

6. Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины. Монография ММГУЛ, 2000.

7. Ревенко А.Н. Место СКЭНАР-терапии как технологии в современной медицине./УСКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сборник статей. Выпуск 4. Таганрог, 1998. - С. 19-30.

8. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров И.К. Общая патология человека. - М., 1997.

9. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. - М., 1985.

10. Bayer S.R., Seibel M.M., Saffan D.S., Berger M.Y., Taymor M.L. Efficacy ofdanazol. Treatment for minimal endometriosis infertile. Woman a prospective randomized stady.//Reprod. med. - 1998.

11. Donnez I., Nissole M. Endoscopic surgery//Balliere's Clin. obstet. Gynaecol. - 1993. - 7. - p.839-848.

12. Mettler L., Semm K. Phree-step-therapy of genital endometriosis.//In: Medical Management of Endometriosis. p.233-47 (New York: Raven. 1986).

Claims (1)

1. Способ лечения больных с наружным генитальным эндометриозом, включающий эндоскопическую операцию объемом, определяемым степенью тяжести заболевания, отличающийся тем, что дополнительно проводят СКЭНАР-терапию (самоконтролируемую энергонейроадаптивную регуляцию) с использованием импульсного биполярного электрического тока без постоянной составляющей в виде импульсов с частотой следования от 10 до 350 Гц, включающего режим качающейся частоты в пределах 30 - 120 Гц с формированием импульсов в пачки от 2 до 8 и с частотой их следования от 540 Гц до 4,5 кГц и модулированием сигнала путем изменения соотношения времени воздействия к паузе в пределах 1:1 - 1:5, при этом проводят 1-3 курса СКЭНАР-терапии с интервалами между курсами 1-3 месяца, первый курс начинают с первого менструального цикла после выполнения эндоскопической операции; каждый курс проводят по схеме 15-20 сеансов в первом менструальном цикле и 7-10 сеансов во втором менструальном цикле, сеансы проводят ежедневно продолжительностью по 25-40 мин, зоны воздействия чередуют и при этом в каждый нечетный сеанс воздействие осуществляют на следующие участки кожи: 3 дорожки позвоночника, 6 точек на лице - места выхода тройничного нерва и на надлобковую область, а на каждый четный сеанс воздействие осуществляют на следующие участки кожи: переднюю и внутреннюю поверхности правого бедра, заднюю и наружную поверхности левой голени, большие половые губы и тыл обеих стоп; в каждом из перечисленных участков кожи определяют зоны с признаками малой асимметрии в виде белых пятен или гиперемии и именно эти зоны с признаками выбирают в качестве зон воздействия, причем продолжительность каждого сеанса и общее количество сеансов на курс выбирают индивидуально по положительной динамике кожного импеданса, определяемой по исчезновению признаков малой асимметри и в зонах воздействия.