RU2205668C2 - Способ комбинированного лечения рака пищевода грудного отдела - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и может быть использовано для комбинированного лечения пищевода грудного отдела. Предложено проводить ускоренное гиперфракционирование дозы, которое осуществляют ежедневным облучением раковой опухоли двумя фракциями в сутки, разовой дозой 1,5 Гр, с интервалом 4-6 ч, до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр и длительностью лечения 17-19 дней при пятидневной неделе, с последующим радикальным хирургическим лечением через 7-10 дней после завершения лучевой терапии. Способ позволяет создать благоприятные условия послеоперационного заживления, повысить эффективность лечения опухоли.

Description

Изобретение относится к онкологии, а именно к комбинированным способам лечения рака пищевода вообще, но предпочтительно пищевода грудного отдела, на основе предоперационной лучевой терапий и последующего хирургического лечения.

На современном этапе известны и используются такие способы лечения рака пищевода грудного отдела, как хирургический, лучевой и комбинированный в их сочетании.

Известен и используется (см. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественной опухолью. Под ред. В.И. Чиссова М.; Медицина, 1989 г. ) способ лечения рака пищевода грудного отдела по радикальной программе (см. Симонов Н. Н. , Гуляев А.В. и др. Современные принципы и методы радикального лечения местно-распространенного рака пищевода и кардио-эзофагеальной зоны. Вопр. онкол. - 1998 - т. 44 - 2 - с. 155-158 и др.), направленной на полное излечение заболевания, которое возможно лишь у 18-20% больных, так как именно такое количество больных выявляется с 1-2 стадией распространенности процесса. При местно-распространенных формах опухоли (3-я стадия), составляющих 50-60% из числа первично выявленных больных раком пищевода грудного отдела, хирургическое лечение носит паллиативный характер, направленный на временную ликвидацию наиболее тяжелых проявлений заболевания, но не обеспечивает полного излечения. По данным статистики, после хирургического лечения 5-ти летний срок переживают в среднем лишь 23-35%, после радикальных операций этот показатель увеличивается до 50%, а после паллиативных операций составляет всего до 5%.

Анализ недостатков хирургического способа лечения свидетельствует, что 30-40% из них приходится на рецидивы в локорегиональной зоне.

Известен лучевой способ лечения рака пищевода грудного отдела (см. Лучевая терапия злокачественной опухоли, как самостоятельный способ лечения. Под. ред. Е.С. Киселевой М.: Медицина, 1996, с.193 и др.) и применяется при лечении локализованных (1-2 стадия), а также местно-распространенных форм (3-я стадия) опухолевого процесса, однако такое лечение чаще также носит паллиативный характер, так как для полного или частичного уничтожения злокачественной опухоли необходима достаточно высокая доза облучения. Канцирицидная доза, требуемая для тотального разрушения опухоли, при опухолях пищевода грудного отдела значительно превышает толерантную дозу, при которой окружающие опухоль нормальные ткани сохраняют способность к восстановлению, поэтому проведение лучевого лечения при условии непревышения толерантных доз ведет к недооблучению опухоли, а подведение канцерицидной дозы может привести к переоблучению окружающих опухоль нормальных тканей, с развитием лучевых осложнений, что может быть причиной летального исхода. Лучевой способ терапии дает возможность 7-10. 4% больным прожить более года, а 3-х летний срок проживают не более 9% больных.

Известный комбинированный способ лечения рака пищевода грудного отдела (см. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественной опухолью. Под ред. В.И. Чиссова, М.: Медицина, 1989, с.29-30 и др.) основан на совместном использовании нескольких способов лечения в их сочетании, например, лучевого и хирургического.

Комбинированный способ лечения рака пищевода грудного отдела может проводиться с предоперационной и-или послеоперационной терапией.

Использование известного комбинированного способа лечения рака пищевода грудного отдела с предоперационной лучевой терапией и с последующим радикальным хирургическим, является более предпочтительным.

Применение предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении местно-распространенного рака пищевода грудного отдела позволяет снизить злокачественный потенциал опухоли и изменить биологические качества клеток, сохранивших жизнеспособность после лучевого воздействия, а также в определенной море уменьшить объем опухоли. Облучение опухоли в известном комбинированном способе осуществляется по классической или динамической схеме фракционирования дозы облучения.

Классическое фракционирование дозы облучения предусматривает.

Облучение ежедневно по одной фракции разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр и длительности лечения 28-32 дня, при пятидневной неделе.

Динамическое фракционирование дозы облучения предусматривает сочетание укрупненного и динамического фракционирования.

Облучение ежедневно разовой очаговой дозой 4 Гр три дня по одной фракции, далее ежедневно по одной фракции 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40 Гр и длительности лечения 23 дня при пятидневной неделе.

Общеизвестно укрупненное или ускоренное интенсивно-концентрированное фракционирование дозы облучения, но оно применимо в других случаях и с рядом ограничений.

Кроме укрупненного, классического и динамического фракционирования дозы облучения вообще в онкологии известно и нетрадиционное гиперфракционирование предполагающее возможное увеличение количества фракций по сравнению с классическим режимом, до двух фракций ежедневно по одному Гр с интервалом пять часов, а также гиперфракционирование, когда число общих фракций, также по сравнению с классическим режимом, уменьшают, подводя по 4 Гр три раза в неделю с интервалом 43 ч, либо по 5 Гр два раза в неделю с интервалом 72 ч.

Используемая в литературе терминология: нетрадиционное, ускоренное, укрупненное и гиперфракционирование не характеризуется конкретностью и однозначностью параметров по дозированию, интервалам и длительности лечения, а указывает только на некоторую индивидуальность каждого из известных способов фракционирования.

Однако при выборе конкретного способа лечения и способа фракционирования дозы необходимо учитывать особенности органа, пораженного опухолью, вид опухоли, ее распространенность, стадию поражения и много других факторов.

Так, лечение рака пищевода грудного отдела требует учета своих факторов и особенностей, для подбора оптимального и эффективного лечения, что и нашло свое отражение в предлагаемом нетрадиционном способе лечения, именно рака пищевода грудного отдела.

Доза облучения в предоперационном периоде должна быть не менее 40 Гр и достаточной для гибели большей части опухолевых клеток и не должна вызывать повреждений в окружающих здоровых тканях.

Однако, как показал клинический опыт и классическое, и динамическое фракционирование дозы облучения не обеспечивают этого условия, что приводит к возрождению, а порой и к более активному росту опухолевых клеток, или к нежелательному повреждению здоровых клеток, что в коночном итоге снижает результативность лечения рака пищевода грудного отдела, этим известным комбинированным способом. Облучение по известному способу не исключает репопуляцию, то есть рождение опухолевой клетки, сохранившей жизнеспособность, новой генерации клонов, иногда с более злокачественным потенциалом, чем первичная опухоль, которое, как правило регистрируется на третьей неделе после окончания облучения.

Исходя из вышеизложенного и основываясь на основных положениях радиобиологии о влиянии временного распределения дозы облучения на изменение радиотерапевтического интервала, снижении защитного эффекта гипоксии на опухолевые клетки при дозах ниже 2 Гр, влиянии феномена ускоренной репопуляции опухолевых клеток (клоногенов) на вероятность и частоту метастазирования, предлагается способ комбинированного лечения рака пищевода грудного отдела с предоперационной лучевой терапией, но с иным, чем в известных способах ускоренным гиперфракционированием дозы облучения, ибо только при адекватно подобранном варианте дробления дозы, длительности лечения и величины суммарной дозы, удается добиться существенного повышения повреждения опухоли с одновременной защитой окружающих тканей.

Суть предлагаемого способа состоит в том, что проводя предоперационную лучевую терапию местно-распространенного рака пищевода грудного отдела, облучение проводят ежедневно по две фракции в сутки разовой очаговой дозой 1.5 Гр с интервалом 4-6 ч, до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр и длительностью лечения 17-19 дней при пятидневной неделе.

Предлагаемый способ лечения местно-распространенного рака пищевода грудного отдела исключает недостатки, присущие известным способам, и позволил, при опробовании на группе больных, снизить злокачественный потенциал опухоли, изменить биологические качества клеток и в определенной мере уменьшить объем опухоли, вероятность рецидивирования и отдаленного метастазирования опухоли. Лучевое воздействие по предлагаемому способу на первичный опухолевый очаг и зоны субклинического распространения опухоли в прилежащих здоровых тканях, лимфатических путях и узлах первого порядка, приводит к летальному повреждению наиболее высокозлокачественных пролифилирующих клеток. Летальные и сублетальные повреждения получают и не размножающиеся опухолевые клетки, благодаря чему снижается их способность к приживлению при попадании в рану, кровеносные и лимфатические узлы за счет определенной величины разовой дозы и повторного облучения. Принципиально снижается возможное переоблучение здоровых клеток и их повреждение и недооблучение опухолевых, обеспечивая значительно большую степень их повреждения, опять же благодаря снижению разовой дозы до 1.5 Гр, но при повторном облучении через 4 часа, а значит до того, как опухолевая клетка восстановит повреждение от первого облучения и так ежедневно, а именно в течение 17-19 дней до суммарной дозы 40-45 Гр, а завершение всего курса лечения, именно по этому способу позволяет эффективно выполнить радикальное хирургическое лечение до начала рождения новой генерации клонов, а именно через 7-10 дней после завершения этого лучевого лечения, что принципиально важно. Отмечено, на группе больных, что частота лучевого патамарфоза 3-4 степени составила при опробовании предлагаемого способа 90% по сравнению с 65%, при использовании известного комбинированного способа с динамическим фракционированием дозы облучения на аналогичной группе больных, а также отмечено шестикратное снижение послеоперационных осложнений и в частности плевролегочных.

Для реализации предлагаемого способа лечения местно-распространенного рака пищевода грудного отдела осуществляют по общепринятой методике.

Проведение топометрической подготовки - изготовление поперечного среза больного на уровне центра длины объема облучения. В поперечный срез вносится целевой объем облучения (пищевод с околопищеводной клетчаткой) и прилежащие к нему органы. Проводится дозометрическое планирование - выбор направления пучка излучения с созданием максимальной дозы облучения в целевом объеме с возможно максимальной дозой в прилежащих здоровых органах. Проводится расчет необходимого времени облучения для подведения планируемой разовой дозы на целевой объем (при облучении методом дистанционной гамма-терапии), либо расчет числа мониторных единиц для достижения разовой очаговой дозы (при облучении рентгеновским излучением линейного ускорителя). Затем производится укладка больного на процедурный стол терапевтического аппарата, на котором проводится облучение в точном соответствии с укладкой, при которой выполнялся поперечный срез и проводится облучение по предлагаемому способу.

Облучают ежедневно по две фракции в сутки, разовой дозой 1.5 Гр с интервалом 4-6 часов, до суммарной дозы 40-45 Гр и длительности лечения 17-19 дней, при 5-ти дневной неделе.

После завершения лучевой терапии через 7-10 дней проводят радикальное хирургическое лечение по общепринятой методике проведения операций при местно-распространенном раке пищевода грудного отдела, тогда, как при классическом или динамическом облучении проведение операции сегодня возможно только не ранее 2-3-х недель, после окончания лучевой терапии, так как только к этому сроку состояние больного нормализуется после проведенной лучевой терапии по известному способу.

Оптимальное и одновременно щадящее облучение больного по предлагаемому способу обеспечивает возможность проведения раннего хирургического лечения и благоприятные условия послеоперационного заживления операционной раны с неповрежденными здоровыми клетками. Предлагаемый способ позволяет удалить опухоль до восстановления жизнеспособности опухолевых клеток и их способности к репопуляции.

Claims (1)

1. Способ комбинированного лечения рака пищевода грудного отдела, предусматривающий проведение предоперационной лучевой терапии с ускоренным гиперфракционированием дозы облучения и последующим радикальным хирургическим лечением, отличающийся тем, что ускоренное гиперфракционирование дозы осуществляют ежедневным облучением раковой опухоли двумя фракциями в сутки, разовой дозой 1,5 Гр, с интервалом 4-6 ч, до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр и длительностью лечения 17-19 дней при пятидневной неделе, с последующим радикальным хирургическим лечением через 7-10 дней после завершения лучевой терапии.