Способ оперативного лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти, связанный с использованием костного аутотрансплантата на питающей "ножке", относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. The method of surgical treatment of pseudoarthrosis of the scaphoid bone associated with the use of a bone autograft on the feeding "leg" relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics.
Для ликвидации ложных суставов ладьевидной кости предложены различные способы костной аутопластики. Так, одним из способов костной аутопластики является способ, описанный J.D. Adams и R.D. Leonard (1928). По их методике в обоих отломках ладьевидной кости высверливается канал, в который вводится кортикальный аутотрансплантат. Операция производится из доступа в области "анатомической табакерки", без обнажения места ложного сустава. Высверливание канала производится при постоянном рентгеновском контроле, что позволяет регулировать глубину проникновения бора, а в последующем и трансплантата (Adams J.D. and R.D. Leonard // Fracture of the Carpal Scaphoid. A new method of treatment with a report of one case. New Engl. J. Med., 1928, vol. 198, p. 401-404). Этот метод имеет существенные недостатки: формирование канала в отломках связано с техническими трудностями, существует опасность повреждения суставного хряща соседних костей (лучевой, края головки головчатой, полулунной), при закрытом сверлении не обнажается сам ложный сустав, не резецируются склерозированные концы отломков, а также рубцовая ткань, находящаяся между ними. To eliminate the false joints of the scaphoid, various methods of bone autoplasty have been proposed. So, one of the methods of bone autoplasty is the method described by J.D. Adams and R.D. Leonard (1928). According to their technique, in both fragments of the scaphoid, a canal is drilled into which a cortical autograft is inserted. The operation is performed from the access in the area of the "anatomical snuff box", without exposing the place of the false joint. The channel is drilled with continuous x-ray control, which allows you to adjust the depth of penetration of boron, and subsequently the graft (Adams JD and RD Leonard // Fracture of the Carpal Scaphoid. A new method of treatment with a report of one case. New Engl. J . Med., 1928, vol. 198, p. 401-404). This method has significant drawbacks: channel formation in the fragments is associated with technical difficulties, there is a risk of damage to the articular cartilage of adjacent bones (radial, capitate of the capitate, semilunar), closed drilling does not expose the false joint itself, the sclerized ends of the fragments are not resected, as well as scar the tissue in between.
Также известен способ костной аутопластики, предложенный Н. Matti (1936). В данном способе зона несращения ладьевидной кости обнажается доступом через "анатомическую табакерку". В отломках формируются полукруглые ниши, и образованная полость плотно пломбируется губчатым веществом, взятым из гребня подвздошной кости. (Matti Н. // die Behandlung der Navicularfraktur und der Refractura patellae durch Plombierung mit Spongiosa. Zbl. Chir. , 1937, Bd. 64, S. 2353-2359). Применение способа Н. Matti подчас не приводит к излечению ложного сустава. Одной из причин высокого числа неудовлетворительных результатов является то, что для пластики используется аваскулярный трансплантат. Кроме этого, при взятии трансплантата из гребня подвздошной кости наносится дополнительная операционная травма, а формирование полости в отломках нарушает анатомическую целостность ладьевидной кости.Also known is the method of bone autoplasty proposed by N. Matti (1936). In this method, the area of non-union of the scaphoid is exposed through the "anatomical snuff box". Semicircular niches are formed in the fragments, and the formed cavity is densely sealed with a spongy substance taken from the iliac crest. (Matti N. // die Behandlung der Navicularfraktur und der Refractura patellae durch Plombierung mit Spongiosa. Zbl. Chir. , 1937, Bd. 64, S. 2353-2359). Application of the method of N. Matti sometimes does not lead to the cure of the pseudoarthrosis. One of the reasons for the high number of unsatisfactory results is that an avascular graft is used for plastic surgery. In addition, when taking the graft from the iliac crest, an additional surgical injury is applied, and the formation of a cavity in the fragments violates the anatomical integrity of the scaphoid.
Существует способ костной аутопластики по L. Barnard и S.G. Stubbins, выбранный в качестве прототипа. Операция заключается в резекции шиловидного отростка лучевой кости и использовании его в качестве пластического материала. Из тыльно-лучевого доступа вскрывается капсула лучезапястного сустава, обнажаются отломки ладьевидной кости и шиловидный отросток, который впоследствии резецируется с сохранением связи с ligamentum collaterale carpi radiale. С помощью бормашины в отломках ладьевидной кости в продольном направлении формируется канал, куда вводится резецированный шиловидный отросток, предварительно обработанный по форме канала (Zeumer G. // Praxis der Hand chirurgie in Operations skizzen, 1972, S. 157). Данная операция дает хороший функциональный результат, однако при формировании канала происходит нарушение анатомической целостности кости, что сказывается на кровообращении в отломках, кроме того, возникают определенные технические трудности при формировании канала, моделировании и внедрении в него трансплантата. There is a method for bone autoplasty according to L. Barnard and S.G. Stubbins, selected as a prototype. The operation consists in resection of the styloid process of the radius and using it as a plastic material. From the rear beam access the capsule of the wrist joint is opened, fragments of the scaphoid bone and the styloid process are exposed, which is subsequently resected with the connection with the ligamentum collaterale carpi radiale. With the help of a drill, a canal is formed in the fragments of the scaphoid in the longitudinal direction, into which a resected styloid process is inserted, pre-processed according to the shape of the canal (Zeumer G. // Praxis der Hand chirurgie in Operations skizzen, 1972, S. 157). This operation gives a good functional result, however, during the formation of the canal, a violation of the anatomical integrity of the bone occurs, which affects the blood circulation in the fragments, in addition, there are certain technical difficulties in the formation of the canal, modeling and implantation of the graft.
Все перечисленные способы оперативного лечения ложных суставов ладьевидной кости не всегда приводят к достижению желаемого эффекта - излечению ложного сустава. Для устранения вышеуказанных недостатков нами предлагается способ костной аутопластики, заключающийся в применении для пластики дефекта ладьевидной кости аутотрансплантата из шиловидного отростка лучевой кости с сохранением его связи с ligamentum collaterale carpi radiale и окружающими мягкими тканями. Оперативное вмешательство производится под регионарным или местным обезболиванием. Положение больного - на спине, конечность укладывается на приставной столик. Из S-образного разреза тыльно-лучевым доступом выделяется ложный сустав ладьевидной кости кисти. Освежаются раневые поверхности отломков до видимой жизнеспособной губчатой кости, то есть иссекается фиброзная ткань и резецируются склерозированные концы отломков. Далее вдоль лучевой кости выкраивается костный трансплантат, состоящий из шиловидного отростка с сохранением его связи с коллатеральной лучевой связкой и окружающими мягкими тканями (фиг. 3). Трансплантат моделируется соразмерно дефекту ладьевидной кости, поворачивается на 90o на ligamentum collaterale carpi radiale и внедряется между отломками. Длина коллатеральной лучевой связки позволяет выполнить костную пластику ложного сустава в дистальной и средней трети ладьевидной кости. Оба отломка ладьевидной кости и имплантированный между ними трансплантат фиксируются двумя спицами Киршнера или другой металлоконструкцией (фиг. 4).All these methods of surgical treatment of pseudoarthrosis of the scaphoid bone do not always lead to the desired effect - the cure of the pseudoarthrosis. To eliminate the above drawbacks, we propose a method of bone autoplasty, which involves the use of an autograft from the styloid process of the radial bone for the scaphoid defect, while maintaining its connection with the ligamentum collaterale carpi radiale and surrounding soft tissues. Surgery is performed under regional or local anesthesia. The position of the patient is on the back, the limb is placed on a side table. From the S-shaped incision, the pseudoarthrosis of the scaphoid of the hand stands out from the rear beam access. The wound surfaces of the fragments are refreshed to the visible viable cancellous bone, that is, fibrous tissue is excised and the sclerosed ends of the fragments are resected. Then, a bone graft consisting of an awl-shaped process with its connection with the collateral radial ligament and surrounding soft tissues is cut out along the radius bone (Fig. 3). The graft is modeled in proportion to the scaphoid defect, rotated 90 ° to the ligamentum collaterale carpi radiale and is inserted between the fragments. The length of the collateral radial ligament allows bone plastic surgery of the pseudoarthrosis in the distal and middle third of the scaphoid. Both fragments of the scaphoid and the graft implanted between them are fixed with two Kirschner spokes or another metal structure (Fig. 4).
Отличием предлагаемого способа является то, что используемый трансплантат имплантируется между фрагментами ладьевидной кости. Забор трансплантата и костная пластика выполняются из одного доступа. При резекции шиловидного отростка лучевой кости устраняется его расклинивающее действие на отломки, улучшается обзор, упрощается доступ к ладьевидной кости. Учитывая сохранение связи с ligamentum collaterale carpi radiale и окружающими мягкими тканями, трансплантат в известной мере является кровоснабжаемым, а близость места забора трансплантата и ладьевидной кости снижает до минимума травматизм окружающих тканей при перемещении трансплантата. The difference of the proposed method is that the used graft is implanted between fragments of the scaphoid. Graft and bone grafting are performed from one access. During resection of the styloid process of the radius, its wedging effect on the fragments is eliminated, visibility is improved, access to the scaphoid is simplified. Given the connection with the ligamentum collaterale carpi radiale and the surrounding soft tissues, the graft is to some extent blood supply, and the proximity of the graft and scaphoid sampling site minimizes injuries to surrounding tissues when the graft is moved.
Клиническое наблюдение: больной К-в, 16 лет, и/б 5807, поступил в отделение 23.11.97 с жалобами на боли и ограничение объема движений в правом лучезапястном суставе. Из анамнеза: травма 31.05.97 при падении с лестницы. За медицинской помощью не обращался. При осмотре через 6 месяцев с момента травмы: локальная болезненность при пальпации в проекции ладьевидной кости и при нагрузке по оси I пальца, а также при лучевой и локтевой девиации правой кисти. На рентгенограмме правой кисти (фиг. 1): ложный сустав ладьевидной кости. Clinical observation: patient K., 16 years old, and / b 5807, was admitted to the department 11/23/97 with complaints of pain and limitation of range of motion in the right wrist joint. From the anamnesis: injury on 05/31/97 when falling from a ladder. I did not seek medical help. When viewed after 6 months from the moment of injury: local pain on palpation in the projection of the scaphoid and under load along the axis of the I finger, as well as radiation and ulnar deviation of the right hand. On the radiograph of the right hand (Fig. 1): the pseudoarthrosis of the scaphoid.
27.11.97 под проводниковой анестезией произведена костная пластика ложного сустава ладьевидной кости правой кисти аутотрансплантатом на "ножке", с фиксацией отломков компрессионно-дистракционным аппаратом. Из S-образного разреза тыльно-лучевым доступом выделен ложный сустав ладьевидной кости. После иссечения фиброзной ткани и резекции склерозированных концов отломков вдоль лучевой кости выкроен костный трансплантат, состоящий из шиловидного отростка с сохранением его связи с коллатеральной лучевой связкой и окружающими мягкими тканями. Сформированный соразмерно дефекту ладьевидной кости трансплантат повернут на 90o на ligamentun collaterale carpi radiale и внедрен между отломками. Через оба отломка и трансплантат параллельно продольной оси ладьевидной кости проведена спица Киршнера. Проксимальный отломок фиксирован спицей, проведенной через дистальный метаэпифиз лучевой кости в кости запястья, и еще одной спицей, проведенной с тыла кисти перпендикулярно продольной оси ладьевидной кости. В дистальный отломок проведены две спицы с тыла кисти перпендикулярно продольной оси ладьевидной кости. Смонтирован компрессионно-дистракционный аппарат из двух дуг на шарнире с осью вращения, рассчитанной по оси ладьевидной кости. Дана компрессия на 1 мм. Наложена ладонная лангетная гипсовая повязка до верхней трети предплечья. Разработка правого лучезапястного сустава через 11 недель с момента операции после снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц. Больной осмотрен через 2,5 года после операции: боли не беспокоят, движения в правом лучезапястном суставе: сгибание 40o, разгибание 30o, отведение 5o, приведение 30o. На контрольной рентгенограмме (фиг. 2): полное сращение отломков ладьевидной кости правой кисти.11.27.97 under conduction anesthesia, bone grafting of the pseudoarthrosis of the scaphoid of the right hand was performed with an autograft on the “leg”, with fixation of the fragments by a compression-distraction apparatus. From the S-shaped incision, the pseudoarthrosis of the scaphoid is highlighted by dorsum access. After excision of the fibrous tissue and resection of the sclerosed ends of the fragments along the radius, a bone graft was cut, consisting of an awl-shaped process, while maintaining its connection with the collateral radial ligament and surrounding soft tissues. Formed in proportion to the scaphoid defect, the graft is rotated 90 ° on the ligamentun collaterale carpi radiale and is inserted between the fragments. Through both fragments and the graft parallel to the longitudinal axis of the scaphoid, the Kirschner spoke was drawn. The proximal fragment is fixed with a spoke drawn through the distal metaepiphysis of the radius in the wrist bone, and another spoke drawn from the rear of the hand perpendicular to the longitudinal axis of the scaphoid. Two spokes from the rear of the hand were perpendicular to the longitudinal axis of the scaphoid in the distal fragment. A compression-distraction apparatus of two arcs is mounted on a hinge with an axis of rotation calculated along the axis of the scaphoid. A compression of 1 mm is given. A palmar langette gypsum dressing is applied to the upper third of the forearm. Development of the right wrist joint 11 weeks after surgery after removal of the gypsum immobilization and removal of the needles. The patient was examined 2.5 years after surgery: pain does not bother, movements in the right wrist joint: flexion 40 o , extension 30 o , abduction 5 o , reduction 30 o . On the control x-ray (Fig. 2): complete fusion of fragments of the scaphoid of the right hand.
