RU2189789C2 - Способ первичной еюногастропластики после гастрэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической онкологии, может быть использовано для замещения желудка после гастрэктомии. Формируют арефлюксный муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз. Создают тонкокишечный трансплантат. Соединяют последний с двенадцатиперстной кишкой. Создают герметичную тонкокишечную площадку из приводящей и отводящей петель трансплантата. Фиксируют пищевод к площадке. Накладывают однорядный пищеводно-тонкокишечный анастомоз с отводящей петлей тонкой кишки. Сшивают противобрыжеечные края приводящей и отводящей петель тонкой кишки над анастомозом. Создают слизисто-серозный инвагинационный тонкокишечный клапан. Способ позволяет предотвратить рефлюкс в пищевод, обеспечить порционные поступления пищи в двенадцатиперстную кишку. 5 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онкологии, и может быть использовано для замещения желудка после гастрэктомии по поводу рака путем создания резервуара из тонкой кишки с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки и формированием слизисто-серозного тонкокишечного клапана.

Известен способ А. А. Шалимова первичного включения в пищеварение двенадцатиперстной кишки после гастрэктомии и создания эзофагоеюноанастомоза по Гиляровичу-Шалимову (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. 1987, с. 284 - 286).

Способ заключается в создании тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии, при котором создается резервуар вместо удаленного желудка и включается в пассаж пищи двенадцатиперстная кишка. После удаления желудка длинная петля тонкой кишки проводится позадиободочно с целью создания пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Гиляровичу-Шалимову. После этого прошитую аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную кишку не погружают в кисетный шов, а анастомозируют с отводящим от пищеводно-кишечного анастомоза проксимальным отделом тонкой кишки после ее пересечения на расстоянии 15-20 см от вышеуказанного анастомоза. Дистальный отрезок отводящей тонкокишечной петли перитонизируют в кисетный шов и анастомозируют по типу "бок в бок" с приводящей петлей. Этот способ имеет ряд недостатков.

Во-первых, оригинальный способ А.А.Шалимова предполагает формирование анастомозов (пищеводно-тонкокишечного, межкишечного) позадиободочно. Этот фактор значительно уменьшает возможность повторной операции у таких больных при развитии локорегионарного рецидива.

Во-вторых, относительно короткая (15-20 см) и "прямая" изоперистальтическая отводящая петля тонкой кишки, анастомозируемая с двенадцатиперстной кишкой, не дает возможности пищевому комку достаточное время находится в трансплантате, что противоречит самой идее еюногастропластики.

Третьим недостатком способа А.А.Шалимова является формирование пищеводно-кишечного анастомоза двухрядным швом, что ухудшает и без того недостаточное кровоснабжение стенки пищевода после его мобилизации.

Способ Шалимова А.А. взят за прототип, так как имеются существенные признаки, общие с указанным способом, а именно: формирование пластического эзофагоеюноанастомоза, включение в пассаж пищи двенадцатиперстной кишки путем анастомозирования ее с отводящей от пищевода петлей тонкой кишки.

Наряду с этим далека от разрешения проблема несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов, и постоянно ведется поиск новых путей повышения их надежности. Наиболее известным считается способ Г.В.Бондаря (Клименков А.А., Бондарь Г.В. и др. // Хирургия. - 1989. - 5. - С. 109-111). Этот способ заключается в создании Т-образной петли тощей кишки в 30-50 см от связки Трейтца. Из этой петли вокруг 2-3 резиновых трубок формируют муфту. Муфту фиксируют к диафрагме отдельными швами. Диаметр трубок примерно соответствует диаметру пищевода. После удаления трубок через внутренне кольцо образованной муфты на специальном зажиме проводят пищевод. Последний фиксируют отдельными швами к отводящей петле тонкой кишки, после чего вскрывают ее просвет, снимают зажим с пищевода и последовательно формируют заднюю и переднюю губы анастомоза узловыми швами. Над передней губой приводящую и отводящую стенки кишки сшивают, в результате чего анастомоз герметизируется. Основными недостатками этого способа являются приблизительность формирования диаметра внутреннего кольца муфты, почти "на глаз", в результате чего зачастую теряется антирефлюксная функция тонкокишечной муфты. Во-вторых, первичная фиксация муфты к ножкам диафрагмы технически затрудняет работу по формированию пищеводно-кишечного анастомоза.

Целью настоящего изобретения является повышение качества жизни пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, посредством формирования такого пути пассажа пищевого комка, который создаст предпосылки для его длительного нахождения в трансплантате и обеспечит "тугое" наполнение последнего, без опасности возникновения рефлюкса в пищевод, с последующим порционным поступлением в двенадцатиперстную кишку, сохраняя при этом изоперистальтичность.

Поставленная цель достигается тем, что после удаления желудка формируют впередиободочный косопоперечный арефлюксный муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз типа Г.В.Бондаря, модифицированный авторами, а отводящую петлю тонкой кишки после ее пересечения, отступя 30-35 см от пищеводно-кишечного анастомоза, анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой "конец в конец". После этого, отступя от тонкокишечно-двенадцатиперстного анастомоза проксимальнее на 7-8 см, формируют инвагинационный слизисто-серозный тонкокишечный клапан. Дистальный отрезок отводящей кишки анастомозируют с приводящей петлей "бок в бок" непосредственно за связкой Трейтца.

Способ осуществляют следующим образом.

После завершения мобилизации желудка по онкологическим принципам с большим и малым сальниками, селезенкой и расширенной лимфодиссекции (в объемах D2-D4) пересекают двенадцатиперстную кишку по наложенному на 0,5 см выше привратника прямому зажиму. Мобилизуют абдоминальный сегмент пищевода, последний пересекают над кардиальным жомом между двумя Г-образными зажимами. Удаляют препарат. Накладывают несколько сближающих швов на ножки диафрагмы. Впередиободочно проводят длинную петлю тощей кишки в 40-50 см от связки Трейтца и вне брюшной полости формируют Y-образная петлю. При этом линия швов по брыжеечному краю образует букву Y с 10-12 швами в ее V-образной части и 10-12 швами по вертикали (фиг. 1). Этим приемом создают площадку из участков приводящей и отводящей петель с герметичной задней стенкой. Далее на заднюю стенку будущей муфты на 2,5-3 см выше предполагаемого места анастомоза накладывают полукисетный шов двумя капроновыми нитями 3 (фиг. 1). На Г-образном зажиме край пищевода подтягивают к предполагаемому месту анастомоза с отводящим коленом тощей кишки. На 3 см выше этого места свободными участками одной из нитей, участвующей в полукисетном шве, прошивают правую и левую стенки пищевода (фиг. 2). Завязывают правые и левые свободные концы обеих нитей друг с другом, дотягивая их таким образом, чтобы задняя стенка пищевода плотно прилегала к сгофрированной при затягивании стенке кишки (фиг. 2а). На ширину пищевода в косопоперечном направлении вскрывают просвет отводящей петли тонкой кишки, пересекают пищевод проксимальнее зажима и через все слои накладывают узловые швы на заднюю стенку анастомоза. Переднюю губу формируют отдельными внутриузелковыми швами (фиг. 3). Свободные противобрыжеечные края приводящей и отводящей петель сшивают между собой над передней губой анастомоза, образуя муфту, при этом самый верхний (апикальный) шов захватывает переднюю стенку пищевода, создавая, таким образом, при его завязывании, подобие кардиального жома. Ниже анастомоза серо-серозные швы накладывают поочередно один ниже другого, стремясь к брыжеечному краю кишки, и сводят на нет в нижней точке вертикального колена буквы Y (фиг. 4), обеспечивая таким образом герметичность муфты над пищеводно-кишечным анастомозом.

Далее, отступя 30-35 см от пищеводно-кишечного анастомоза, отводящую петлю тощей кишки пересекают между двумя рядами скобок, наложенных аппаратом УО-40. Дистальный отрезок кишки перитонизируют в кисетный шов и анастомозируют "бок в бок" с приводящим отделом ниже связки Третца двухрядным ручным швом Альберта-Ламбера. Проксимальный отрезок отводящей петли подводят к культе двенадцатиперстной кишки, последнюю отсекают ниже привратника (дистальную линию резекции отсылают на срочное гистологическое исследование), после чего формируют дуоденоеюнальный анастомоз "конец в конец" двухрядым узловым швом (фиг. 5). Следующим этапом отступают от двенадцатиперстно-тонкокишечного анастомоза на 7-8 см проксимальнее, дважды циркулярно рассекают серозно-мышечный слой тощей кишки с шагом между разрезами 0,5-0,8 см. Серозно-мышечную оболочку мобилизуют на 0,5 см дистальнее и проксимальнее от выделенной серозно-мышечной манжетки. Затем накладывают слизисто-подслизистые П-образные швы атравматической нитью (дексон 4-0) по окружности кишки над серозно-мышечной манжеткой (фиг. 5а, б). Вторым рядом узловых швов сшивают серозно-мышечный футляр, инвагинируя полученный слизисто-серозный клапан в просвет кишки (фиг. 5в). Через все анастомозы проводят назоеюнальный зонд для декомпресии двенадцатиперстной кишки и раннего энтерального питания.

Срединную рану послойно ушивают после дренирования брюшной полости от зон лимфодиссекции и ложа селезенки.

Пример. Больной К. , 56 лет, ист. б-ни 568, поступил в Самарский ООД 20.05.97 с диагнозом: рак с/з тела желудка. Гистологически-недифференцированный рак. В плановом порядке выполнена операция: Расширенная комбинированная гастрэктомия со спленэктомией, лимфодиссекцией в объеме D2 и первичной еюногастропластикой по способу Шалимова в модификации авторов.

Ход операции: больной лежит на операционном столе на спине, с поднятым под спиной валиком. Выполнили верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. Осуществили коррекцию доступа ранорасширителями Сигала. Произвели ревизию органов брюшной полости. Мобилизовали желудок с большим и малым сальниками, клетчаткой с лимфоузлами, удаляемой при лимфодиссекции D2. Двенадцатиперстную кишку, мобилизованную по Кохеру, отсекли по краю прямого зубчатого зажима, наложенного выше привратника. Мобилизовали абдоминальный сегмент пищевода без выполнения сагиттальной диафрагмокруротомии. Пищевод пересекли между двумя Г-образными зажимами над кардиальным жомом. Удалили препарат. Наложили 3 сближающих шва на ножки диафрагмы. Впередиободочно провели длинную петлю тонкой кишки, взятую на 50 см от связки Трейтца. Вне брюшной полости сформировали Y-образную площадку из приводящей и отводящей кишки на вершине выведенной петли. Визуально оценили ширину пищевода и на 3 см выше выбранного места будущего пищеводно-кишечного анастомоза наложили на заднюю стенку муфты полукисетный шов двумя капроновыми нитями 3-0 на ширину пищевода. Край пищевода подтянули на Г-образном зажиме к месту намеченного соединения с отводящим коленом тощей кишки и, удерживая его в этом положении, свободными участками одной из нитей, участвующей в полукисетном шве, прошили правую и левую стенки пищевода, после чего свободные правые и левые концы обеих нитей завязали друг с другом так, что при затягивании стенка кишки соприкасалась с задней стенкой пищевода. На ширину пищевода вскрыли стенку отводящей петли тонкой кишки, отсекли пищевод по зажиму (дистальную линию резекции отправили на срочное гистологическое исследование). Сформировали заднюю губу анастомоза отдельными узловыми атравматическими швами через все слои. Переднюю губу анастомоза сформировали отдельными атравматическими внутриузелковыми швами.

Над линией пищеводно-кишечного анастомоза сшили отдельными капроновыми швами свободные противобрыжеечные края тонкой кишки таким образом, чтобы образованная муфта плотно охватывала анастомоз. При этом в самый верхний шов захватили часть передней стенки пищевода, при затягивании которого создали искусственный кардиальный жом. Плотность охвата жома контролировали на толстом желудочном зонде, введенном через рот. Ниже линии пищеводно-кишечного анастомоза серо-серозные швы на стенки приводящего и отводящего колен кишки наложили один ниже другого и свели к брыжеечному краю у последнего шва вертикальной части буквы Y. Затем, отступя на 35 см, отводящую от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тонкой кишки пересекли аппаратами УО-40. Дистальный отрезок перитонизировали в кисетный шов и анастомозировали "бок в бок" с приводящей петлей ниже связки Трейтца двухрядным ручным швом Альберта-Ламбера. Проксимальную часть пересеченной отводящей петли подвели к двенадцатиперстной кишке. Отсекли по зажиму привратник с оставшейся полоской желудка (отправили на срочное гистологическое исследование дистальную линию резекции). После отсечения части тонкой кишки со скобками сформировали двенадцатиперстно-тонкокишечный анастомоз "конец в конец" двухрядным ручным швом Альберта-Ламбера.

Затем, отступив от двенадцатиперстно-тонкокишечного анастомоза проксимальнее примерно на 8 см, освободили в бессосудистой зоне 4 см брыжеечной части отводящей петли тонкой кишки, после чего дважды циркулярно рассекли ее серозно-мышечный слой с шагом между разрезами 0,5 см. Мобилизовали серозно-мышечный слой выше и ниже выделенной манжетки на 0,8 см. Атравматической нитью циркулярно, по окружности кишки, наложили П-образные слизисто-подслизистые швы над серозно-мышечной манжеткой. Вторым узловым рядом швов сшили серозно-мышечный слой, инвагинировав этим полученный слизисто-серозный клапан в просвет кишки.

Провели через все анастомозы назоеюнальный зонд для декомпрессии и раннего энтерального питания. Брюшную полость дренировали из отдельных разрезов двойными двухпросветными трубками от зон лимфодиссекции и ложа селезенки для активно-аспирационного дренирования. Операционную рану послойно ушили наглухо.

Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на третьи сутки. Назоеюнальный зонд удален на седьмые сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Больной обследован в сроки через три, шесть месяцев и через один год. Через год: жалоб не предъявляет. Диету не соблюдает 6 месяцев. Ест 4-5 раз в день. Поправился на 2,5 килограмма после операции. Вес стабильный - 68 килограммов (до болезни - 74 кг). Явлений демпинг-синдрома, дисфагии нет. Отмечает легкое чувство тяжести в эпигастрии после переедания, проходящее через 15-20 минут. Стул оформленный, один раз в день.

При контрастной R-скопии (дано 300 мл бария через рот): контраст, после заполнения трансплантата, порционно поступает через тонкокишечный клапан в двенадцатиперстную кишку, перистальтика трансплантата ритмичная, в трансплантате имеется газовый пузырь. Через час контраст частично в трансплантате и двенадцатиперстной кишке, небольшими порциями поступает через межкишечный анастомоз в отводящую петлю тонкой кишки. Рефлюкса контраста в пищевод стоя и лежа не отмечено. При эндоскопическом исследовании слизистая нижней трети пищевода бледно-розовая, явлений эзофагита нет, анастомоз овальной формы, сомкнут, раскрывается до 1,2 см. Слизистая трансплантата соответствует строению слизистой тощей кишки, розовая, перистальтика активная; в нижней трети трансплантата - клапан в виде сомкнутой слизистой розетки, раскрывается при инсуфляции воздуха до 2,5 см, за клапаном небольшое количество свежей желчи, рефлюкса желчи через клапан в трансплантат нет. Дуоденоеюнальный анастомоз свободно проходим, около 2,7 см в диаметре, двенадцатиперстная кишка обычного строения, Желчь через большой дуоденальный сосочек порционно поступает в просвет кишки. Взяты биоптаты слизистой нижней трети пищевода, трансплантата, дуоденоеюнального анастомоза: патологии не выявлено.

Заявленным способом прооперированно 12 больных. Отслежены результаты в сроки от 3-х месяцев до 2-х лет. Полученные результаты расцениваются как отличные у 9 больных, хорошие - у трех больных, удовлетворительные - у одного. Плохих результатов не отмечено.

Таким образом, способ позволяет улучшить качество жизни больных после гастрэктомии, исключив или значительно снизив количество ранних и поздних осложнений, сопровождающих полное удаление желудка.

Claims (1)

1. Способ еюногастропластики после гастрэктомии, включающий формирование арефлюксного муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, создание тонкокишечного трансплантата, соединение последнего с двенадцатиперстной кишкой, отличающийся тем, что создают герметичную тонкокишечную площадку из участков приводящей и отводящей петель тонкокишечного трансплантата, располагая линию швов по их брыжеечному краю в виде буквы Y, на V-образную часть площадки накладывают полукисетный шов двумя нитями выше предполагаемого пищеводно-тонкокишечного анастомоза, свободными концами нитей фиксируют пищевод к тонкокишечной площадке, накладывают однорядный пищеводно-тонкокишечный анастомоз с отводящей петлей тонкой кишки, после чего сшивают противобрыжеечные края приводящей и отводящей петель тонкой кишки над анастомозом с захватом в апикальный серозно-пищеводно-серозный шов стенки пищевода, формируя муфту, затем создают слизисто-серозный инвагинационный тонкокишечный клапан в дистальном отделе тонкокишечного трансплантата путем последовательного сшивания над остро выделенной серозно-мышечной манжеткой слизисто-подслизистого и серозно-мышечного слоев стенки кишки.

Images