RU2189782C1 - Способ прогнозирования течения и исходов бактериально-гнойных менингитов у детей раннего возраста - Google Patents

Abstract

Способ может быть использован в медицине, а именно в инфектологии. Исследуют головной мозг у детей раннего возраста, больных бактериально-гнойными менингитами. Анализируют параметры нейросонографических изображений, проводимых у больных в течение первой недели заболевания. Измеряют межполушарную щель и диастаз "кость-мозг", индексы тел боковых желудочков и индекс третьего желудочка, изменение эхогенности и эхоструктуры мозга. Прогнозируют среднетяжелое и тяжелое течение с высокой частотой неврологических осложнений. Способ позволяет повысить точность прогнозирования. 1 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно инфектологии, и может быть использовано для прогнозирования течения и исходов бактериально-гнойных менингитов (БГМ) у детей раннего возраста. БГМ занимают значительный удельный вес в современной структуре нейроинфекций, особенно у детей раннего возраста, и отличаются особой тяжестью течения, высокой летальностью, частотой резидуальных явлений (у 1/3 переболевших)(Сорокина M.H., 1998, Vargas S., Lin N., 1998).

Важность прогнозирования течения и исходов БГМ определяется тем, что позволяет своевременно корректировать тактику и объем терапии. Прогнозирование тяжести течения и исходов БГМ является сложной задачей и зависит от ряда факторов: возраста больного, выраженности воспалительных изменений и признаков внутричерепной гипертензии, развития неврологических осложнений (отек головного мозга, дислокационный синдром, инфаркты мозга, субдуральный выпот, вентрикулит), что оценивается по совокупности клинико-неврологических, ликворологических и инструментальных данных. Клинико-неврологическая оценка включает в себя анализ общеинфекционных, общемозговых, менингиальных симптомов, очаговой неврологической симптоматики. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) оценивают выраженность воспалительных изменений путем определения клеточного состава ликвора и белка. Из инструментальных методов обследования используются элетроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная доплерография (ТКДГ), позволяющие выявить функциональные нарушения головного мозга - патологическую биоэлектрическую активность и изменения мозгового кровотока.

Однако все перечисленные выше методы не позволяют оценить характер и степень выраженности структурных изменений. Наиболее достоверными методами, позволяющими диагностировать особенности паренхиматозных поражений головного мозга, являются: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), нейросонография (НСГ). Однако МРТ и КТ, несмотря на высокую информативность, имеют ряд недостатков: большая лучевая нагрузка и невозможность частых динамических исследований, проведение обязательной специальной подготовки перед исследованием (наркоз) у детей раннего возраста, иногда транспортировка пациента, что в ряде случаев невозможно в связи с тяжелым состоянием больного. Поэтому в последние годы особое значение в диагностике поражений головного мозга приобретет метод НСГ (Ватолин К.В. "Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга", 1995, Иова А.С. "Ультрасонография в нейропедиатрии", 1997). Широкое использование этого метода в диагностике поражений головного мозга, особенно у детей первого года жизни, связано с возможностью полипозиционного исследования и отчетливой визуализацией структур мозга, реализацией динамического мониторинга, что особенно важно в оценке тяжести и прогнозирования исхода заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому способу прогнозирования является способ проведения и оценки параметров НСГ головного мозга у детей с нейрохирургической патологией головного мозга (Иова А.С. "Ультрасонография в нейропедиатрии", 1997). Данный способ использовался для оценки структурных изменений мозга при нейрохирургической патологии: субарахноидальных кровоизлияниях, гидроцефалии, абсцессах, опухолях мозга. Автором описаны основные ультразвуковые феномены этих неврологических осложнений, способы оценки желудочковой системы мозга (путем определения индекса тел боковых желудочков и индекса тела третьего желудочка), наружных ликворных пространств (путем измерения диастаза "кость -мозг" и ширины межполушарной щели). Однако ранее не разрабатывались нейросонографические критерии, позволяющие выделить характерные особенности воспаления в субарахноидальных пространствах, изменения желудочковой системы и паренхимы мозга, дающие возможность прогнозировать течение и исходы БГМ.

С целью ликвидации указанных недостатков авторы впервые предлагают способ прогнозирования течения и исходов БГМ у детей раннего возраста путем оценки параметров нейросонографических изображений, отличающийся тем, что в остром периоде в течение первой недели заболевания для оценки наружных ликворных пространств определяют размеры межполушарной щели, диастаза "кость-мозг", для оценки желудочковой системы мозга вычисляют индекс тел боковых желудочков и индекс тела третьего желудочка, по характеру эхогенности и эхоструктуры мозга определяют наличие структурных изменений, и при наличии наружной гидроцефалии: диастаз "кость-мозг" до 2 мм, расширение межполушарной щели от 3 мм/6 мм до 5 мм/10 мм; внутренней гидроцефалии: индекс тел боковых желудочков у детей от 1 месяца до 1 года - от 0,21 до 0,35 и у детей от 1 года до 3 лет - от 0,16 до 0,32 и индекс третьего желудочка не более 0,05 и при отсутствии очаговых структурных изменений прогнозируется среднетяжелое течение заболевания, а при отсутствии наружной гидроцефалии: диастаз "кость-мозг" равен 0, межполушарная щель равна 0, уменьшении индекса тел боковых желудочков у детей до 1 года меньше 0,2 и у детей от 1 года до 3 лет меньше 0,15 и при наличии изменения эхоструктуры мозга прогнозируется тяжелое, осложненное течение БГМ с грубым неврологическим дефицитом в исходе заболевания.

Существенным отличием является комплексный анализ особенностей клинико-неврологической картины, степени выраженности воспалительных изменений в ЦСЖ и данных нейросонографического мониторинга в динамике течения осложненных и неосложненных форм БГМ, что позволило выделить критерии, которые дают возможность прогнозировать тяжесть и исходы БГМ в течение первой недели заболевания. Авторами впервые предлагается в выделенной группе с тяжелым течением БГМ проводить мониторинг внутричерепного состояния в течение всего периода болезни с целью диагностики нейросонографически неврологических осложнений для дифференцированного подхода к их терапии и оценки ее эффективности. Авторами предлагается схема дальнейшего наблюдения этих пациентов (нейросонографический скрининг больных с прогнозированным тяжелым течением менингита с целью выявления неврологических осложнений, подтверждение выявленных осложнений с помощью МРТ и КТ, проведение дифференцированной терапии в зависимости от выявленных осложнений, последующий нейросонографический мониторинг с целью оценки адекватности терапии). Отмечено, что наибольшая частота неврологических осложнений встречается при пневмококковой этиологии менингита. Предложенные впервые авторами критерии позволяют определить динамику развития менингита и оценить эффективность терапии.

Способ осуществляется с использованием ультразвуковых аппаратов "Aloka 1000" (Япония), "Aloka 500" (Япония), "Siemens Sonoline Versa Plus" (Германия). Исследование проводилось по стандартной программе с использованием стандартных протоколов. Способ прогнозирования течения и исходов БГМ у детей раннего возраста разработан в отделе нейроинфекций НИИ детских инфекций совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии МАПО и прошел клинические испытания при обследовании и лечении 49 детей, больных БГМ (21 с менингококковым, 13 с гемофильным, 10 с пневмококковым, 5 другой этиологии - стрептококк, стафилококк, неясной этиологии). Для оценки прогностической значимости выделенных нейросонографических критериев в определении тяжести течения БГМ всем пациентам проводился нейросонографический мониторинг в течение всего периода болезни и последующие два года после перенесенного заболевания (см. таблицу).

Наряду с ежедневным НСГ-мониторингом детям с БГМ проводились клинико-неврологическое, ликворологическое исследование, включающее оценку клеточного состава и уровня белка, ЭЭГ. Оценивалась динамика общемозговых, менингиальных, очаговых неврологических симптомов в сопоставлении со структурными изменениями, выявленными на НСГ. При выявлении неврологических осложнений по данным ультразвукового исследования для подтверждения выявленных изменений были использованы более высоко разрешающие способы исследования - МРТ или КТ. Проводилось сопоставление характера структурных изменений, выявленных КТ, МРТ и НСГ. Оценивались особенности клинико-неврологических, ликворологических, электроэнцефалографических данных в зависимости от характера и выраженности структурных изменений. НСГ-мониторинг позволил проследить динамику внутричерепных изменений в зависимости от проводимой терапии и выделить критерии по НСГ, характеризующие ее эффективность.

Все больные в зависимости от тяжести течения, оцениваемой по выраженности общеинфекционной, общемозговой, очаговой неврологической симптоматики и менингиального синдрома, анализа ЦСЖ и данных НСГ разделены на 3 группы - со среднетяжелой, тяжелой и осложненной формой заболевания. Всем пациентам проводился нейросонографический мониторинг в течение всего периода болезни и в период реконвалесценции. Авторами выявлено, что уменьшение на 2-4-е сутки антибактериальной терапии размеров желудочков, наружной гидроцефалии, отсутствие паренхиматозных изменений характеризует гладкое течение менингита, что совпадает с обратной динамикой развития общемозговых и менингиальных симптомов. На 8-12 день болезни при среднетяжелом течении БГМ происходит нормализация размеров желудочков, межполушарной щели, диастаза "кость-мозг", что совпадает с санацией ЦСЖ у детей, у которых до заболевания БГМ не отмечалось внутричерепных структурных изменений. При неэффективности проводимой терапии наряду с нарастанием общемозговых, менингиальных симптомов, нарастания нейтрафильного плеоцитоза и уровня белка происходит сужение желудочков, повышение эхогенности мозга за счет отека головного мозга и уменьшения наружных ликворных пространств. Прогностически важным в данных случаях является оценка кровотока в магистральных сосудах головного мозга. Снижение пульсации сосудов на НСГ у этих пациентов является крайне неблагоприятным, все дети умерли вне зависимости от способа введения препаратов (неэффективным также оказалось сочетанное внутривенное и интратекальное введение в субарахноидальное пространство антибактериальных средств). Высокий, длительно сохраняющийся, вне зависимости от проводимой терапии, индекс резистентности при оценке кровотока по магистральным сосудам головного мозга (исследования проводились на аппарате "Siemens Sonoline Versa Plus" в режиме трехмерной энергетической доплерографии) является неблагоприятным признаком. У выживших пациентов при повторных нейросонографических обследованиях выявляются признаки атрофических изменений головного мозга, проявляющиеся вентрикуломегалией, наружной гидроцефалией. При выявлении инфаркта мозга отмечается повышение эхогенности в зоне поражения в остром периоде и последующей кистозно-склеротической трансформацией.

В представленной таблице показаны зависимость частоты неврологических осложнений и их характер, летальность, частота резидуальных органических изменений в зависимости от типа течения БГМ.

Полезность предложенного способа может быть подкреплена конкретными примерами.

Больной Ш., 3,5 мес, история болезни 7342. Диагноз: менингококковая инфекция, менингококкцемия, гнойный менингит (менингококк группы В из ликвора). Из анамнеза известно, что заболел остро 14.11.99, отмечалось повышение температуры до 38^oC, появилась геморрагическая сыпь. Поступил в НИИДИ на 2-е сутки заболевания с выраженными общеинфекционными симптомами (интоксикация, сонливость, отказ от еды), умеренно выраженными общемозговыми и менингиальными симптомами, отсутствием очаговой неврологической симптоматики. По данным НСГ определялись: наружная гидроцефалия, характеризующаяся расширением межполушарной щели до 4 мм/9 мм и диастазом "кость-мозг" до 1 мм, внутренней гидроцефалией (ИТБЖ - 0,26, ИТТЖ - 0,03) и отсутствием структурных изменений в паренхиме. На 3-и сутки на фоне проводимой антибиотикотерапии, улучшения общего состояния, уменьшения менингиального синдрома отмечалось уменьшение вентрикуломегалии и межполушарной щели до 3 мм/7 мм, на 9-е сутки нормализация размеров желудочков и межполушарной щели и диастаза "кость-мозг", что совпало с санацией ЦСЖ. При последующем нейросонографическом мониторинге структурных изменений головного мозга не выявлено, резидуальных органических изменений не отмечено.

Больная Л. , 5 месяцев, история болезни 6983. Диагноз: гнойный менингит пневмококковой этиологии (высев пневмококка от 5.11.98). Из анамнеза известно, что заболела остро 1.11.98, гипертермия 39^oC, 2.11.98 стойкая гипертермия, плохо купируемая антипиретиками, 3.11.98 тонико-клонические судороги. Поступила в НИИДИ на 4-е сутки болезни, выражены общемозговые, менингиальные симптомы. В ЦСЖ - нейтрафильный плеоцитоз, протеиноррахия - 0,9 г/л. При проведении НСГ отмечались: уменьшение ИТБЖ до 0,16, ИТТЖ - 0,03, отсутствие наружной гидроцефалии (диастаз "кость-мозг" - 0, межполушарная щель - 0), изменение эхоструктуры головного мозга в виде диффузного повышения эхогенности, характеризующие отек - набухание головного мозга. В дальнейшем отмечалось ухудшение состояния ребенка: на фоне судорожно-коматозного статуса появилась очаговая неврологическая симптоматика в виде расходящегося косоглазия, расширения зрачков со слабой реакцией их на свет. На 7-е сутки болезни диагностирован дислокационный синдром (двухстороннее височно-тенториальное вклинение, характеризующееся выраженной деформацией ножек мозга). На 8-е сутки наступил летальный исход.

Больная Ш. , 4 месяца, история болезни 4507. Диагноз: гнойный менингит пневмококковой этиологии (высев пневмококка 20.08.98). Заболела остро 13.08.98, повышение температуры до 38^oC, 17-18.08.98 сохранялась гипертермия, вялость, 19.08.98 тонико-клонические судороги. При поступлении состояние тяжелое, выражены общемозговые, менингиальные симптомы, очаговая симптоматика в виде расходящегося косоглазия. В ЦСЖ - нейтрафильный плеоцитоз - 54.748/3, протеиноррахия - 3,2 г/л. При НСГ отсутствие наружной гидроцефалии (диастаз "кость-мозг" - 0, межполушарная щель - 0), уменьшение ИТБЖ до 0,17, ИТТЖ - 0,03, диффузное повышение эхогенности мозга. В последующие 4 суток отмечался судорожно-коматозный статус. В дальнейшем на фоне проводимой терапии отмечалась обратная динамика развития общемозговой симптоматики и менингиального синдрома, выявлялась очаговая неврологическая симптоматика в виде спастического тетрапареза, лобно-мозжечковой атаксии. При НСГ-мониторинге в течение 1 месяца отмечалось нарастание ИТТЖ до 0,14 и ИТБЖ до 0,4, отсутствие диастаза "кость-мозг" и расширение межполушарной щели. Данные НСГ свидетельствовали о развитии окклюзионной гидроцефалии на уровне Сильвиего водопровода. Проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. После операции состояние ребенка улучшилось, отмечалось быстрое восстановление и дальнейшее психо-моторное развитие ребенка, однако сохранялись резидуальные органические изменения, выражающиеся в задержке моторно-адаптативной деятельности и задержке речевого развития. По данным НСГ отмечались атрофические изменения коры головного мозга.

Таким образом приведенные примеры иллюстрируют возможность использования предлагаемого способа в качестве раннего объективного количественного прогностического критерия, позволяющего коррегировать проводимую терапию. Предлагаемый способ повышает точность прогноза течения заболевания и его объективность, что позволяет определить дифференцированные подходы к терапии, улучшить результаты лечения, уменьшить инвалидизацию и сократить сроки пребывания в стационаре.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования течения и исходов бактериально-гнойных менингитов (БГМ) у детей раннего возраста путем оценки параметров нейросонографических изображений, отличающийся тем, что в остром периоде в течение первой недели заболевания для оценки наружных ликворных пространств определяют размеры межполушарной щели, диастаза "кость-мозг", для оценки желудочковой системы мозга вычисляют индекс тел боковых желудочков и индекс тела третьего желудочка, по характеру эхогенности и эхоструктуры мозга определяют наличие структурных изменений, и при наличии наружной гидроцефалии: диастаз "кость-мозг" до 2 мм, расширение межполушарной щели от 3 мм/6 мм до 5 мм/10 мм, внутренней гидроцефалии: индекс тел боковых желудочков у детей от 1 месяца до 1 года - от 0,21 до 0,35 и у детей от 1 года до 3 лет от 0,16 до 0,32 и индекс третьего желудочка не более 0,05 и отсутствии очаговых структурных изменений прогнозируется среднетяжелое течение заболевания, а при отсутствии наружной гидроцефалии: диастаз "кость-мозг" равен 0, межполушарная щель равна 0, уменьшении индекса тел боковых желудочков у детей до 1 года меньше 0,2 и у детей от 1 года до 3 лет меньше 0,15 и при наличии изменения эхоструктуры мозга прогнозируется тяжелое, осложненное течение БГМ с грубым неврологическим дефицитом в исходе заболевания.

Images