RU2187969C2

RU2187969C2 - Microsurgical method for suturing blood vessels

Info

Publication number: RU2187969C2
Application number: RU2000110897/14A
Authority: RU
Inventors: Г.А. Степанов; И.Г. Гришин; А.Ю. Михайлов; Г.И. Хохриков
Original assignee: ГУН Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова
Priority date: 2000-05-04
Filing date: 2000-05-04
Publication date: 2002-08-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves carrying out preparatory blood vessel examination. The lumen is washed with physiological salt solution containing heparin. Adventitious blood vessel layer is removed at the place where suture is thought to be done. Holding sutures are used. Oil-containing contrasting Lipiodol preparation is injected into the blood vessel lumen before making microsurgical suture. EFFECT: avoided blood vessel wall adhesion. 4 dwg, 1 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к микрососудистой хирургии. The invention relates to medicine, namely to microvascular surgery.

Известен микрохирургнческий шов на сосудах малого диаметра до 1 мм с помощью операционного микроскопа и микрохирургического инструментария, анастомозы накладывают после пережатия сосудов микроклипсами [1, 2]. Known microsurgical suture on vessels of small diameter up to 1 mm using an operating microscope and microsurgical instruments, anastomoses are applied after clamping the vessels with microclips [1, 2].

Микрососудистый шов выполняется по Морозовой - модификация шва Карреля. После экономного иссечения концов сосуда, удаления адвентиции на протяжении 2-5 мм, удаления тромбов, промывания просвета сосудов физиологическим раствором с гепарином накладывают два шва-держалки. Нитью с иглой выполняют непрерывный шов, связывая его со швами-держалками, или с помощью отдельных узловых швов. При этом интима сосудов должна соприкасаться на протяжении шва без попадания в просвет сосуда адвенпщии. Microvascular suture is performed according to Morozova - a modification of Carrel suture. After economical excision of the ends of the vessel, removal of adventitia over 2-5 mm, removal of blood clots, washing the lumen of the vessels with physiological saline with heparin, two stitch-holders are applied. A thread with a needle performs a continuous seam, tying it with the seams-holders, or using separate nodal joints. At the same time, the intima of the vessels should be in contact throughout the seam without getting into the lumen of the vessel adventitious.

Данная методика применима при диаметре сосуда до 1 мм и наличии достаточной толщины его стенки. Однако в связи с почти полным отсутствием мышечного слоя в артериях меньшего диаметра (от 1 мм до 0,4-0,5 мм) при нарушении ее целостности стенка сосуда имеет тенденцию к слипанию. Выполнение сосудистого шва в таких условиях по указанной методике затруднительно, поскольку существует реальная опасность захвата в шов противоположной стенки сосуда. This technique is applicable when the diameter of the vessel is up to 1 mm and the presence of a sufficient thickness of its wall. However, due to the almost complete absence of the muscle layer in the arteries of smaller diameter (from 1 mm to 0.4-0.5 mm), when the integrity of the vessel is violated, the vessel wall tends to stick together. Performing a vascular suture in such conditions by the specified method is difficult, since there is a real danger of trapping the opposite wall of the vessel into the suture.

Принимая эту мотодику за прототип, мы предлагаем способ микрососудистого сшивания сосудов сверхмалого диаметра, сшивание которых по прототипу невозможно. Taking this motodika as a prototype, we propose a method for microvascular stitching of vessels of ultra-small diameter, the stitching of which is not possible according to the prototype.

Суть способа состоит в том, что в сосуды сверхмалого диаметра вводят масляный контрастный препарат - липиодол, что приводит к расправлению стенок сосуда и препятствует их слипанию: это крайне важно во время манипуляции на нем. The essence of the method is that an oil contrast agent, lipiodol, is introduced into the vessels of ultra-small diameter, which leads to the expansion of the vessel walls and prevents their adhesion: this is extremely important during the manipulation of it.

Реконструктивные операции, улучшающие спинно-мозговое кровоснабжение, используемые в клинике и разрабатываемые в эксперименте, обеспечивают реваскуляризацию, предотвращают или останавливают развитие инфаркта спинного мозга. С этой целью используется мобилизованная прядь большого сальника [9]. Мобилизованный сальник через дополнительный разрез в поясничной области подводили к спинному мозгу после предварительной ламинэктомии на уровне нижнегрудных позвонков и верхних поясничных позвонков и вскрытия твердой мозговой оболочки, фиксировали его швами к краям рассеченной ранее твердой мозговой оболочки. Reconstructive operations that improve cerebrospinal blood supply, used in the clinic and developed in the experiment, provide revascularization, prevent or stop the development of spinal cord infarction. For this purpose, a mobilized lock of a large omentum is used [9]. A mobilized omentum through an additional incision in the lumbar region was brought to the spinal cord after preliminary laminectomy at the level of the lower thoracic vertebrae and upper lumbar vertebrae and opening of the dura mater, it was fixed with sutures to the edges of the previously dissected dura mater.

Известно, что травма спинного мозга приводит к выраженному снижению кровотока в месте травмы [5], снижению парциального давления кислорода [6]. В дополнение к сниженному кровотоку в травмированном спинном мозге повышено содержание лактата и норадреналина, что вызывает вазоконстрикцию и приводит к усиленной ишемии и некрозу спинного мозга [9]. Показано, что при полном пересечении спинного мозга у кошек сальник действительно способен вызывать заметную пролиферацию кровеносных сосудов в зоне пересечения. Кровеносные сосуды, развивающиеся в месте приложения сальника, могут продвигаться в продольном направлении через место пересечения. It is known that spinal cord injury leads to a marked decrease in blood flow at the site of injury [5], a decrease in the partial pressure of oxygen [6]. In addition to reduced blood flow in the injured spinal cord, the content of lactate and norepinephrine is increased, which causes vasoconstriction and leads to increased ischemia and necrosis of the spinal cord [9]. It has been shown that with complete intersection of the spinal cord in cats, the omentum is indeed capable of causing marked proliferation of blood vessels in the intersection zone. Blood vessels developing at the site of application of the omentum can advance in the longitudinal direction through the intersection.

В рамках решения проблемы реваскуляризации спинного мозга нам представляется важной разработка прямых реконструктивных операций на сосудах спинного мозга, в частности на бассейне передней спинальной артерии (ПСА), обеспечивающего кровоснабжение спинного мозга до 75% [4]. To solve the problem of spinal cord revascularization, it seems to us important to develop direct reconstructive operations on the vessels of the spinal cord, in particular, on the anterior spinal artery (PSA) basin, which provides blood supply to the spinal cord up to 75% [4].

Ведущая роль в кровоснабжении спинного мозга принадлежит артерии большого поясничного утолщения, большой передней радикуломедуллярной артерии (БПРМА, артерия Адамкевича), которая имеет индивидуальное для каждого человека строение и расположение и обеспечивает кровью около 2/3 спинного мозга [8]. The leading role in the blood supply to the spinal cord belongs to the artery of the large lumbar thickening, the large anterior radiculomedullary artery (BPRMA, Adamkevich artery), which has an individual structure and location and provides blood for about 2/3 of the spinal cord [8].

Таким образом, реконструкция ПСА и артерии Адамкевича имеет первостепенное значение в ходе оперативного лечения ишемических состояний спинного мозга, развившихся в ходе острой спинномозговой травмы с повреждением сосудов, или в отдаленном периоде, когда спаечный процесс вызвал сдавление, уменьшение просвета сосудов. Thus, the reconstruction of PSA and Adamkevich’s artery is of paramount importance during surgical treatment of ischemic conditions of the spinal cord that developed during acute spinal cord injury with vascular damage, or in the long term when the adhesion process caused compression, and decreased vascular lumen.

Однако в доступной нам литературе мы не встретили сообщений о возможности сшивания сосудов столь малого диаметра. However, in the literature available to us, we did not find reports of the possibility of stitching vessels of such a small diameter.

Мы выполняли на спинном мозге микросоудистый шов сосудов сверхмалого диаметра. We performed on the spinal cord micro-seismic suture of vessels of very small diameter.

Способ выполняют следующим образом. The method is as follows.

Выполняли заднюю ламинэктомию с уровня С 2-3, до L 4. После рассечения твердой и мягкой мозговых оболочек по передней поверхности спинного мозга мы канюлировали с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники одну большую радикуломедуллярную артерию при диаметре более 500-600 мкн. A posterior laminectomy was performed from level C 2-3 to L 4. After dissection of the hard and soft meninges along the front surface of the spinal cord, we cannulated one large radiculomedullary artery with an diameter of more than 500-600 microns using an operating microscope and microsurgical technique.

Затем с целью определения типа спинального кровообращения выполняют наливку бассейна передней спинальной артерии через артерию Адамкевича, для чего по катетеру вводили масляный контрастный препарат - липиодол. Then, in order to determine the type of spinal blood circulation, anterior spinal artery pool is poured through the Adamkevich artery, for which an oil contrast drug, lipiodol, was introduced through a catheter.

При этом происходит тугое заполнение просвета передней спинальной артерии масляным желеобразным веществом, что приводит к полному расправлению стенки артерии, и препятствует ее слипанию, так как именно это обстоятельство создает трудности при выполнении микрососудистого шва. Затем увеличение операционного микроскопа переводят на большее, до 20-32,5 крат и производят поперечный разрез, при этом стенки сосуда, диаметр которого в среднем равен 600-800 мкн, остаются расправленными, что позволяет, используя нити 10/0-11/0 и сверхтонкие микропинцеты, выполнять микрососудистые швы или анастомозы. In this case, a tight filling of the lumen of the anterior spinal artery with an oil-like jelly-like substance occurs, which leads to a complete expansion of the artery wall and prevents its adhesion, since this circumstance creates difficulties when performing a microvascular suture. Then, the magnification of the operating microscope is transferred to a larger one, up to 20-32.5 times, and a transverse section is made, while the walls of the vessel, the average diameter of which is 600-800 microns, remain straightened, which allows using threads 10 / 0-11 / 0 and ultrathin micro forceps, perform microvascular sutures or anastomoses.

В случае разрыва стенки сосуда, отступя 15 мм от концов сосуда, накладывают микрососудистые клипсы. В просвет концов сосуда после пунктирования микроиглой вводят тот же препарат, это приводит к полному расправлению стенки артерии и препятствует ее слипанию. Контраст из просвета сосуда практически не вытекает. В дальнейшем выполняют анастомоз по принятой методике. In the event of a rupture of the vessel wall, departing 15 mm from the ends of the vessel, apply microvascular clips. After puncture with a microneedle, the same preparation is introduced into the lumen of the ends of the vessel, this leads to a complete expansion of the artery wall and prevents its adhesion. Contrast from the lumen of the vessel practically does not follow. In the future, anastomosis is performed according to the accepted method.

По завершении сосудистого шва или анастомоза через артерию Адамкевича выполняют послеоперационную ангиографию с металлической меткой (тонкая игла) напротив области шва, поскольку невооруженным глазом найти на ангиограмме место выполненного шва или анастомоза практически невозможно. At the end of the vascular suture or anastomosis through the Adamkevich artery, postoperative angiography with a metal mark (thin needle) is performed opposite the suture area, since it is almost impossible to find the place of the performed suture or anastomosis on the angiogram.

Схема операции представлена на фиг. 1 - 4. The operation diagram is shown in FIG. 14.

Предлагаемый способ успешно апробирован на препаратах спинного мозга людей, умерших или погибших в результате различных причин, поступивших в филиал 2-го судебно-медицинского морга при ГУН ЦНИИТО им Н.Н. Приорова. The proposed method has been successfully tested on the preparations of the spinal cord of people who died or died as a result of various reasons received at the branch of the 2nd forensic medical morgue at the Central Research Institute of Cytology and Genetics N.N. Priorov.

Таким образом, нами обоснована на основании общепатологических представлений желательность и необходимость восстановления сверхтонких сосудов спинного мозга и показана выполнимость операции по предлагаемому нами способу. Thus, on the basis of general pathological ideas, we substantiated the desirability and necessity of restoring the ultrathin vessels of the spinal cord and demonstrated the feasibility of the operation according to our proposed method.

Литература
1. Крылов B.C., Степанов Г.А., Перадзе Т.Я. Реконструктивные операции на сосудах малого калибра с использованием микрохирургической техники. Медицинский реферативный журнал. 1975, 6, 1-7.Literature
1. Krylov BC, Stepanov G.A., Peradze T.Ya. Reconstructive operations on small-caliber vessels using microsurgical techniques. Medical abstract journal. 1975, 6, 1-7.

2. Крылов B.C., Степанов Г.А., Перадзе Т.Я. Операции на сосудах малого калибра с применением микрохирургической техники. // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1975, 4, 16-20. 2. Krylov B.C., Stepanov G.A., Peradze T.Ya. Operations on small-caliber vessels using microsurgical techniques. // Experimental surgery and anesthesiology. 1975, 4, 16-20.

3. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. - М.: Медицина, 1990.-352 с.: ил. 3. Livshits A. Century. Surgery of the spinal cord. - M.: Medicine, 1990.-352 p.: Ill.

4. Морозов К.К., Карасев С.А., Замятин В.В. - Кровоснабжение и дисциркуляторная патология спинного мозга. Самара 1999 г. 4. Morozov K.K., Karasev S.A., Zamyatin V.V. - Blood supply and discirculatory pathology of the spinal cord. Samara 1999

5. Dohrmann G. J., Wagner F. С., Bucey P.C., 1971. 5. Dohrmann G. J., Wagner F. C., Bucey P.C., 1971.

6. Ducker T.B., Pеrot P.L., 1971. 6. Ducker T. B., Perot P. L., 1971.

7. C.C. Kao, R.P. Bungc and P.J. Rеier. - Raven Press, New York. -1983. - P.235-244. 7. C.C. Kao, R.P. Bungc and P.J. Reier. - Raven Press, New York. -1983. - P.235-244.

8. Koshino Т. , Murakami G., Morishita K., Mawatari T. Abe Т Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999.-Vol. 117 (5). P.898-905. 8. Koshino T., Murakami G., Morishita K., Mawatari T. Abe T Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999.-Vol. 117 (5). P.898-905.

9. Goldsmith H.S., Steward E., Chen W.F., Duckett S. Application of intact omentum to the normal and traumatized apinal cord// Spinal Cord Reconstruction Ed. 9. Goldsmith H.S., Steward E., Chen W.F., Duckett S. Application of intact omentum to the normal and traumatized apinal cord // Spinal Cord Reconstruction Ed.

Claims

A method of microsurgical stitching of vessels, which consists in preliminary revision of the lumen of the vessel, washing the lumen with physiological saline with heparin, removing the adventitious layer of the vessel at the proposed site of the suture, using stitches-holders, characterized in that before performing the microvascular suture into the lumen of the vessel of an extremely small diameter, the walls of which stick together, injected oil contrast preparation "Lipiodol" to straighten the walls of the vessel, which facilitates the seam.