RU2149016C1 - Способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при лечении дыхательной недостаточности некардиогенной природы в критических состояниях. Способ заключается в применении адекватных режимов искусственной вентиляции легких с дополнительным эндобронхиальным введением легочного сурфактанта, причем сурфактант-BL вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности в количестве 700-1000 мг болюсно или микроструйно, а затем через 30-60 мин в виде аэрозоля постоянно, в течение 15-60 ч в количестве 30-60 мг/ч, после чего больного экструбируют. Способ обеспечивает быструю стабилизацию состояния больных и возможность раннего смягчения жестких параметров вентиляции, значительное (до 15-60 ч) сокращение времени нахождения больного на ИВЛ, а также снижение суммарной курсовой дозы сурфактанта и существенное повышение выживаемости больных. 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при лечении дыхательной недостаточности некардиогенной природы в критических состояниях.

Под критическими состояниями, обусловленными дыхательной недостаточностью некардиогенной природы, подразумевают синдром острого легочного повреждения (СОЛП) и его наиболее тяжелую форму - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) [1], а также тяжелые двусторонние пневмонии.

СОЛП и РДСВ характеризуются тем, что у больного
развивается гипоксемия, рефракторная к кислородотерапии. При этом у больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), индекс оксигенации (ИО) при СОЛП ниже 300 мм рт. ст., а при РДСВ ниже 200 мм рт. ст. (норма 360 - 400 мм рт. ст. и более). ИО представляет собой отношение значения PaO₂ (напряжение кислорода в артериальной крови в мм рт. ст.) к значению FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой воздушно-газовой смеси в %) [PaO₂/FiO₂],
обнаруживаются двусторонние инфильтративные изменения на рентгенограмме легких,
развивается шунтирование кровотока (венозная кровь проходит через участки легких, не подвергаясь аэрированию, и примешивается в таком виде к артериальной крови,
уменьшаются легочная растяжимость и легочные объемы.

Вся эта симптоматика развивается в отсутствии левожелудочковой сердечной недостаточности кровообращения, показателем которой, при соответствующей клинике, т.е. при выше описанных симптомах, является значение давления заклинивания в легочной артерии, которое должно быть менее 18 мм рт. ст. у взрослого [1, 2].

Ранее эти синдромы (СОЛП и РДСВ) были известны врачам как "шоковое легкое", "мокрое легкое", некардиогенный (интерстициальный) отек легких [3, 4].

СОЛП и РДСВ регистрируются в промышленно развитых странах на уровне от 1 на 1000 [5, 6] до 3 - 10,5 на 100000 населения в год [7]. Для России это составляет около 15000 - 30000 в год.

Наиболее частыми причинами развития СОЛП и РДСВ являются сепсис и тяжелая множественная травма, например автомобильная, а также различные токсические состояния. Развитие СОЛП и РДСВ может происходить вследствие прямого повреждения легочной паренхимы (пневмонии, аспирация желудочного содержимого, горячего пара или воздуха, токсических жидкостей и газов, контузия легкого) или при системном поражении организма (сепсис, множественная травма, черепно-мозговая травма, синдром сдавления, острое лучевое поражение, длительная искусственная вентиляция легких, осложнения после кардиохирургических операций с длительным применением аппаратов искусственного кровообращения, посттрансфузионный и реперфузионный синдромы) [3, 4].

Смертность от РДСВ чрезвычайно высока и зависит от фона, на котором он развивается. При множественной травме и синдроме сдавления (Krash-syndrome) смертность составляет 50 - 60% [3], при сепсисе - 90% [8], а в случае развития РДСВ на фоне токсического шока и непроходимости кишечника - 100% [9].

В настоящее время основой лечения таких больных является применение ИВЛ, обычно с "жесткими" параметрами, т.е. высоким парциальным давлением кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂ = 0,8 -1,0), высоким пиковым давлением на вдохе (больше 35 см водн. ст.), большими объемами подаваемой газовой смеси (12-15 мл/кг массы тела) и обязательным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Эти, так называемые "жесткие" параметры ИВЛ, являются дополнительными мощными повреждающими факторами для течения СОЛП и РДСВ и часто ухудшают положение больного.

В течение последних 5 - 7 лет в лечении РДСВ дополнительно к ИВЛ пытаются использовать препараты легочного сурфактанта, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении РДС новорожденных.

Известно несколько препаратов сурфактанта: синтетические (Exosurf. Glaxo-Wellcome, США-Великобритания; ALEK, Britanica, Великобритания), полусинтетические (Surfactant-TA, Tokyo Tanabe, Tokyo, Япония; Survanta, Ross/Abbott Lab, Chicago, США) и природные (Curosurf, Chiesi Farmaceutici, Farma, Италия; Альвеофакт, Thome GmbH, Biberach, Германия; Infasurf, Forrest Labs, St. Louis, США; CLSE, Rochester, NY, США; Сурфактант-HL [11] и Сурфактант-BL [12].

Препараты Сурфактант-HL и Сурфактант-BL разработаны в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ (ЦНИРРИ МЗ РФ). Сурфактант-HL разрешен для широкого медицинского применения Решением Фармакологического Комитета (ФК) МЗ РФ (Протокол N3 от 15.04.99). Сурфактант-BL разрешен для клинических испытаний при РДС новорожденных (Протокол ФК МЗ РФ N14 от 26.09.96) и при РДС взрослых (Протокол ФК МЗ РФ N 5 от 28.08.98). Государственным Фармакопейным Комитетом в 1998 году утверждена ВФС на Сурфактант-BL (N 42-3120-98). Клинические испытания его также проходят успешно в 12 учреждениях здравоохранения Москвы, С.-Петербурга, Челябинска и Екатеринбурга и в настоящее время более 60 новорожденных получили лечение этим препаратом и более 40 взрослых и детей младшего и старшего возраста. К концу 1999 года эти испытания должны быть закончены и отчеты клиник будут представлены в Фармакологический Комитет МЗ РФ для получения разрешения на его медицинское применение. В настоящее время в ЦНИРРИ МЗ РФ создана основа производства препаратов легочных сурфактантов с мощностью 30 тысяч флаконов в год, и уже оно позволит начать внедрение препаратов в практическое здравоохранение для лечения критических состоянии новорожденных и взрослых.

Некоторые основные характеристики состава этих препаратов приведены в табл. 1. [10, 11, 12].

Известен способ лечения дыхательной недостаточности в критических состояниях и при тяжелых пневмониях, СОЛП и РДСВ путем ИВЛ (и всей соответствующей состоянию больного стандартной терапии) и дополнительного введения синтетического препарата сурфактанта "Exosurf" [13]. Авторы сообщают о лечении 725 больных (364, получивших лечение сурфактантом, и 361 в контрольной группе на стандартном лечении, получавшие placebo (0,45% NaCl) без сурфактанта). Авторы использовали аэрозольный способ введения, причем препарат вводили больным не ранее 48 часов от момента клинически и лабораторно установленного диагноза РДСВ, постоянно в течение 5 суток в суммарной дозе 3240 мг на весь курс; т.е. 112 мг/кг в сутки при темпе введения 27 мг/час. Авторы не обнаружили различий ни в возможности смягчения параметров ИВЛ, ни в выживаемости больных в сравнении с контрольной группой. Время нахождения больных на ИВЛ было сходным в обеих группах и составило 16,4 ± 0,9 дня в контрольной (К) группе и 16,0 ± 1,0 дней в группе, получавшей Exosurf. Время нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 16,7 ± 0,8 в К и 18,1 ± 1,1 дня в группе, получавшей Exosurf. В обоих группах частота осложнений и побочных эффектов была сходной и только частота повышенной секреторной активности у больных, получавших Exosurf была достоверно большей, чем в К. Частота баротравмы составила 11%, включая пневмоторакс, пневмоперитонем, пневмоперикард и пивмоцелле. В исследовании не было детей.

Известен способ лечения РДСВ путем адекватной ИВЛ и дополнительного введения препарата "Exosurf" [14]. Авторы сообщили о лечении 51 больного (34 больных, получивших лечение сурфактантом, и 17 больных в контрольной группе, находившихся на стандартном лечении и получавшие placebo (0,6% NaCl) без сурфактанта). Использовали аэрозольный способ введения, причем Exosurf вводили не ранее вторых суток от развития признаков дыхательной недостаточности, постоянно в течение 5 суток по 12 часов в сутки при суммарной дозе 9,0 г на курс, или по 24 часа в сутки при суммарной дозе 18,0 г на курс при темпе введения 140 - 150 мг/час. Выживаемость на 30 сутки составила в группе, получавшей сурфактант в течение 24 часов в сутки (5 суток подряд), 65%, в группе, получавшей сурфактант в течение 12 часов в сутки (5 суток подряд), - 56% и в группе, получавшей плацебо, - 52%. Не представлены данные о времени нахождения больных на ИВЛ.

Достоверных различий в выживаемости, как и в предыдущей работе, не обнаружено.

Известен способ лечения РДСВ путем ИВЛ и дополнительного введения полусинтетического препарата сурфактанта "Survanta" [15]. Авторы сообщили о лечении 59 больных этим препаратом и использовали введение его через эндотрахеальную трубку, не ранее вторых суток от развития симптомов дыхательной недостаточности. Изучали несколько вариантов сурфактант-терапии (СТ-терапии). Первой группе больных препарат вводили в дозе 400 мг/кг в виде 4 отдельных инстилляций (суммарно 32 г на курс). Второй группе препарат вводили в дозе 800 мг/кг в виде 8 доз (суммарно - 64 г на весь курс). Они обнаружили тенденцию к снижению смертности. В группе больных, получивших сурфактант в дозе 400 мг/кг, смертность снизилась с 44 до 18%, а получивших препарата в дозе 800 мг/кг с 44 до 21%. Эти расчеты показателя смертности (выживаемости) осуществляли через 120 часов (5 суток) после начала лечения РДСВ. О дальнейшей судьбе и времени нахождения этих больных на ИВЛ не сообщается.

Основными недостатками перечисленных выше способов лечения РДСВ являются низкая выживаемость больных, а в случае применения синтетических препаратов отсутствие различий в выживаемости в сравнении с контролем, а также большой срок (10 - 30 суток) нахождения больного на ИВЛ с "жесткими" параметрами, и чрезвычайно большой расход препаратов сурфактанта.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения РДСВ путем ИВЛ и дополнительного введения природного препарата сурфактанта "Alveofact", принятый нами в качестве прототипа [16]. Авторы сообщают о лечении 10 больных с тяжелым РДСВ, развившимся на фоне сепсиса. Они используют однократное или двукратное селективное (в каждый долевой бронх) с помощью бронхоскопа введение препарата в дозе 300 мг/кг, не раннее вторых суток от развития симптомов дыхательной недостаточности (один больной в первые сутки), а в тех случаях, когда после кратковременного улучшения состояния больного наступало ухудшение, дополнительно вводили еще по 200 мг/кг. Из 10 больных выжили 5, причем 4 из них находились на ИВЛ с "жесткими" параметрами от 12 до 20 суток и один - 7 суток. Всего на курс больные получали от 24 до 40 г препарата сурфактанта. Таким образом, как и в вышеизложенных способах, отмечается низкая выживаемость, длительное нахождение больного на ИВЛ с "жесткими" параметрами и большой расход препарата.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении выживаемости больных, сокращении времени нахождения больного на искусственной вентиляции легких и уменьшении суммарной дозы сурфактанта за счет изменения схемы его введения.

Этот результат достигается тем, что легочный сурфактант вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности в количестве 700 - 1000 мг болюсно или микроструйно, а затем через 30 - 60 минут в виде аэрозоля постоянно, в течение 15 - 60 часов в количестве 30 - 60 мг/час, после чего больного экстубируют.

Целесообразно использовать природный легочный сурфактант с содержанием фосфолипидов в количестве 89%, нейтральных липидов - 9% и сурфактант-ассоциированных белков - 2%.

Занимаясь профессионально лечением тяжелой дыхательной недостаточности II-III степени тяжести у детей, страдающих тяжелой пневмонией, традиционными методами (кислородотерапия в условиях ИВЛ с контролем по объему или давлению, антибиотикотерапия, применение ионотропов для стабилизации гемодинамики), а в последние два года с дополнительным применением препаратов легочных сурфактантов (Сурфактанта-HL и Сурфактанта-BL), назначая их однократно или в течение 2 - 3 дней в виде инстилляций болюсно или микроструйно, мы отметили более быстрое улучшение оксигенации у детей, получавших легочные сурфактанты.

Этот факт побудил нас провести специальное наблюдение за течением заболевания при различных режимах СТ-терапии. Мы вводили его, как правило, инстилляционно, один раз в день в течение 1 - 3 дней, или в виде аэрозоля сеансами по 4-6 часов в день в течение 1 - 3 дней. При этом вводимое количество сурфактанта составляло 10 - 15 мг/кг.

Получив в большинстве случаев положительные результаты такой схемы лечения, мы предприняли попытку использовать ее при лечении РДСВ у взрослых.

Принимая во внимание получаемые в известных способах неудовлетворительные результаты, мы попробовали начинать СТ-терапию с первых суток, а затем и часов от появления стойких признаков дыхательной недостаточности.

Получив первый впечатляющий результат стабилизации состояния очень тяжелого больного с РДСВ [тяжесть поражения легких по шкале Murray составила 3,0] в виде повышения ИО с 84 до 140 (норма 400 и выше) и возможности уменьшения FiO₂ с 0,8 до 0,6 от болюсного эндобронхиального (в левый и правый главные бронхи по 500 мг в каждый) введения препарата в первые часы развития дыхательной недостаточности, далее мы проводили ему постоянное аэрозольное введение сурфактанта в количестве 60 мг/час и наблюдали постепенное улучшение ИО до 160 - 180, а через 60 часов признаки дыхательной недостаточности у него исчезли (ИО = 420, FiO₂ = 0,21) при полном восстановлении воздушности легких на рентгенограмме грудной клетки. Таким образом РДСВ был купирован и больной экстубирован через 60 часов после начала лечения, причем уже через 3 часа после начала СТ-терапии удалось уменьшить "жесткость" параметров ИВЛ, а именно - снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси с 80 до 60% (или уменьшить FiO₂ с 0,8 до 0,6), а затем и до 45%.

Для лечения нами был использован Сурфактант-BL, получаемый из легкого крупного рогатого скота, содержащий 89% фосфолипидов, 9% нейтральных липидов и 2,0% сурфактант-ассоциированных белков, который мы вводили в количестве 60 мг/час постоянно.

Полученный положительный результат побудил нас продолжить исследования с целью определения оптимальных режимов сурфактант-терапии РДСВ у взрослых.

Предлагаемая нами схема применения сурфактанта найдена опытным путем.

Введение сурфактанта сначала болюсно в достаточно большой дозе (700 - 1000 мг), а затем в виде аэрозоля (через небулайзер) обеспечивает равномерное распределение сурфактанта по альвеолярной поверхности легких за счет гомогенной структуры популяции частиц (капель) сурфактанта величиной не более 5 мкм, образуемых небулайзером, что, на наш взгляд, является очень важным для сорбции на нем токсических компонентов и их выведения. Последнее приводит к нормализации функционального состояния легочной паренхимы.

Введение сурфактанта сначала болюсно (или микроструйно) интратрахеально или эндобронхиально с помощью бронхоскопа (отдельно в левый и правый главные бронхи), а затем в виде аэрозоля в течение 15 - 60 часов постоянно в количестве 30 - 60 мг/кг обеспечивало купирование РДСВ во всех наших клинических наблюдениях, составивших к настоящему времени 23 тяжелейших случая дыхательной недостаточности в критических состояниях.

Введение сурфактанта в количестве 700 - 1000 мг (болюсно или микроструйно), а затем в виде аэрозоля со скоростью 30 - 60 мг/час соответствует количеству от 1,5 до 5 г сурфактанта на курс лечения, что значительно меньше, чем в известных способах, характеризующихся тенденцией к увеличению выживаемости больных. Это очень важно, учитывая высокую стоимость препаратов сурфактанта.

Предлагаемая нами схема введения сурфактанта позволяет экстубировать больного непосредственно после купирования дыхательной недостаточности. Причем использование сурфактанта по предлагаемому способу позволяет с первых часов введения сурфактанта смягчать параметры ИВЛ (FiO₂, P_вд - давление на вдохе, и объем подаваемой газовой смеси) и тем самым дополнительно устранять повреждающие (легочную ткань) факторы ИВЛ.

Использование препарата, содержащего, как выше сказано, 2,0% сурфактант-ассоциированных белков, является на наш взгляд очень важным компонентом предлагаемого способа. Такие белки отсутствуют в синтетических препаратах сурфактанта (Exosurf), содержатся в количестве 0,1% в полусинтетических препаратах (Survanta) и 1,0% в природных (Alveofact, Infasurf и CLSE) (см. табл. 1).

1. Эти белки очень важны для проявления способности фосфолипидов сурфактанта снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз (поверхность альвеол - воздух), в то время как синтетические препараты, в том числе Exosurf, не содержат этих белков. Снижение же силы поверхностного натяжения на поверхности легочных альвеол, осуществляемое фосфолипидами в кооперации с сурфактант-ассоциированными белками, облегчает процесс раскрытия альвеол во время вдоха, уменьшая необходимое для этого усилие мышц грудной клетки.

2. С этими белками связывают антибактериальную и антивирусную активность сурфактантов, способность этих белков проявлять активность хемиатрактантов по отношению к альвеолярным макрофагам, стимулировать комплемент-зависимый и антитело-зависимый захват патогенных бактерий и вирусов альвеолярными макрофагами и т.д. [18].

3. Они, кроме того, подавляют in vitro способность полиморфно-ядерных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов к экскреции (освобождению) цитокинов - молекулярных компонентов провоспалительного каскада. Последние повреждают альвеолокапиллярную мембрану - основное структурное и функциональное звено легочного газообмена.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с клиникой тяжелой дыхательной недостаточности, находящемуся на ИВЛ и требующему применения "жестких" параметров вентиляции, сразу после диагностического подтверждения респираторного дистресс-синдрома болюсно или микроструйно (интратрахеально или через бронхоскоп отдельно в левый и правый главные бронхи) вводят 700 - 1000 мг сурфактанта и затем через 30 - 60 минут проводят постоянную ингаляцию препарата бычьего сурфактанта Сурфактант-BL с содержанием фосфолипидов 89%, нейтральных липидов 9% и сурфактант-ассоциированных белков 2%. Ингаляцию проводят с помощью небулайзера, включенного в контур вдоха аппарата ИВЛ, скорость потока газа через небулайзер подбирают из расчета ингаляции 30-60 мг препарата в час. Используют стандартное разведение сурфактанта - 75 мг в 10,0 мл физиологического раствора. Pаз в сутки выполняют рентгенографическое исследование легких, не менее четырех раз в сутки - анализ газового состава артериальной крови и при повышении напряжения кислорода в артериальной крови (PaO₂) более 80 - 90% постепенно уменьшают "жесткость" параметров ИВЛ. Ингаляция препарата прекращается после повышения индекса оксигенации до 350-400 мм рт.ст. и улучшения рентгенологической картины.

Сущность способа поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Больной Д. , 1936 года рождения, история болезни N 35291, поступил в клинику сердечно-сосудистой хирургии ВмедА 20.10.98 с диагнозом: генерализованный атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, гангрена левой стопы, ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. 30.10.98 было выполнено оперативное вмешательство: аорто-бедренное бифуркационное шунтирование и некрэктомия (дезартикуляция II - IV пальцев левой стопы). Послеоперационный период осложнился развитием тяжелой дыхательной недостаточности (тахипноэ до 32-36 дыханий в минуту, снижение PaO₂ до 58 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом), потребовавшей перевода больного на ИВЛ. ИВЛ проводилась аппаратом Servo - 900C в режиме нормовентиляции с FiO₂ = 0,9, при этом PaO₂ составляло 85 мм рт.ст., а ИО = 94. Рентгенологически определялось развитие выраженного интерстициального отека легких. Учитывая гемодинамическую стабильность, отсутствие каких-либо признаков сердечной недостаточности, была отклонена возможность развития кардиогенного отека легких. Причиной нарушения газообмена был признан РДСВ, связанный с интраоперационным повреждением легких продуктами, выделившимися в кровоток из ишимизированных конечностей.

Больному через 1 час после установки диагноза через бронхоскоп отдельно в левый и правый главные бронхи был введен препарат Сурфактант-BL в количестве по 500 мг в каждый и далее через 30 минут начата постоянная ингаляция препарата Сурфактант-BL со скоростью 60 мг/час через небулайзер, включенный в контур аппарата ИВЛ. Через 3 часа после начала сурфактант-терапии ИО увеличился с 94 до 160 и удерживался на этом уровне при постоянной ингаляции Сурфактанта-BL в течение суток. Выполненное через 24 часа после начала СТ-терапии рентгенологическое исследование выявило значительную положительную динамику, уменьшение интенсивности интерстициального отека легких и увеличение воздушности. К концу первых суток после начала терапии отмечено увеличение индекса оксигенации до 300 мм рт. ст., к концу вторых суток - до 420 мм рт. ст. (PaO₂ 168 мм рт. ст. и FiO₂ = 0,4). Через 60 часов после начала введения препарата больной был экстубирован, ингаляция сурфактанта прекращена (всего за время лечения было введено 4,6 г препарата). На 25 сутки после операции больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Больная А., 1945 года рождения, история болезни N 2074, поступила в клинику Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института (ЦНИРРИ) МЗ РФ 21.11.98 с диагнозом: билиарный цирроз печени. 07.12.98 было выполнено оперативное вмешательство: трансплантация печени. Послеоперационный период осложнился развитием толстокишечной спаечной непроходимости, что привело к релапаротомии на пятые сутки после операции. Явления паралитической непроходимости сохранялись и в дальнейшем, что сопровождалось неадекватностью функции внешнего дыхания (высокое стояние диафрагмы) и потребовало проведения длительной тригерной ИВЛ аппаратом РВ-740 с FiO₂ = 0,4. На девятые сутки ИВЛ на фоне разрешающейся кишечной непроходимости отмечено ухудшение газового состава крови ИО = 160, диффузная альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме легких при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности. Причиной нарушения газообмена был признан РДСВ средней степени тяжести, связанный с длительной кишечной непроходимостью.

Больной через бронхоскоп отдельно в левый и правый главные бронхи был введен Сурфактант-BL по 350 мг в каждый бронх и через 60 минут начата постоянная ингаляция препарата аэрозоля Сурфактант-BL со скоростью 40 мг/час через бронхиальный небулайзер, включенный в контур аппарата ИВЛ. Ингаляция продолжалась в течение 15 часов. Изменение газового состава крови отмечено к концу первого часа введения препарата, через 2 часа ИО увеличился со 160 до 235, через 5 часов - до 275, через 17 часов СТ-терапии - до 308 и показатели газообмена оставались стабильными. Больная экстубирована после окончания СТ-терапии. На 44 сутки после оперативного вмешательства больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Всего больная получила 1,30 г Сурфактанта-BL на курс терапии.

Пример 3.

Больной Г. , 1951 г. рождения, поступил в клинику сердечно-сосудистой хирургии ВМА 15.04.99 с диагнозом вторичный инфекционный эндокардит аортального клапана. 21.04.99 операция: санация камер сердца и протезирование аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения и холодовой кардиоплегии. Длительность нахождения на аппарате искусственного кровообращения - 424 мин, длительность пережатия аорты 296 мин. Операция закончилась в 4 часа утра 22.04.

В ближайший послеоперационный период у больного развилась полиорганная недостаточность, нарушения в системе гемостаза, в связи с чем производились массивные гемотрансфузии, использовались методы экстракорпоральной детоксикации.

Через 24 часа после операции у больного начала нарастать дыхательная недостаточность, сопровождающаяся снижением индекса оксигенации и нарастанием индекса повреждения легких. На рентгенограмме легких в этот период определялись интерстициальный отек с обеих сторон, нечеткость легочного рисунка, среднеочаговые тени в обоих легких. ИО = 156, FiO₂ = 0,6, индекс повреждения легких по Мюррею = 1,92. На основании рентгенографических, клинических и лабораторных данных был поставлен диагноз РДСВ. Через 3 часа после постановки диагноза РДСВ больному через бронхоскоп ввели Сурфактант-BL по 500 мг в каждый главный (левый и правый) бронхи, а затем через 30 минут со скоростью 35 мг/час через небулайзер постоянно в течение 2 суток проводили ингаляцию препарата. Через 3 часа ингаляции сурфактанта при том же FiO₂ = 0,6 ИО поднялся с 156 до 266, а индекс повреждения легкого упал с 1,92 до 1,27, при этом PaO₂ поднялся с 93 до 159 мм рт. ст. В течение двух суток ИО поддерживался при FiO₂ (0,45-0,55) на уровне 240 - 260 Ед.

К концу вторых суток введения препарата отмечено улучшение оксигенации артериальной крови, с одновременным снижением концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, и выраженная положительная рентгенологическая динамика. Через 49 часов после начала введения сурфактанта больной был экстубирован. Суммарная доза введенного препарата составила 2680 мг. Через два дня больной был переведен из реанимационного в хирургическое отделение.

Пример 4.

Пострадавшая К. , 17 лет, история болезни N 7865. Доставлена в клинику военно-полевой хирургии ВМА "скорой помощью" 14.04.99 в крайне тяжелом состоянии. Обстоятельства получения травмы: сбита легковым автомобилем. Установлен диагноз: тяжелая сочетанная травма головы, груди и живота. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести. Обширная скальпированная рана лицевой и волосистой части головы. Перелом левой скуловой кости, ушиб левого лицевого нерва. Закрытая травма груди, перелом III-V ребер слева, ушиб левого легкого, закрытая травма живота с повреждением печени, кровоизлияниями в брыжейку тонкой кишки, головку поджелудочной железы, продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря (2000 мл). Травматический шок III степени.

При поступлении выполнено: лапаратомия, ушивание раны печени, холецистотомия, первичная хирургическая обработка раны головы.

На третьи сутки после поступления течение травматической болезни осложнилось синдромом острого повреждения легких. При этом у больной отмечалась тяжелая гипоксемия, рефракторная к кислородотерапии. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO₂) составляло 66 мм рт. ст. при FiO₂ = 1,0, т. е. ИО был равен 66. На фоне ИВЛ аппаратом Servo-900C через бронхоскоп в левый и правый главные бронхи болюсно введено по 500 мг Сурфактанта-BL и затем в течение 14 часов больной продолжали введение препарата в виде аэрозоля постоянно через небулайзер в количестве 60 мг/час.

Через 5 часов после начала СТ-терапии у больной отмечена выраженная положительная динамика газового состава крови: PaO₂ увеличилось с 66 до 96 мм рт. ст. при FiO₂ = 0,8; т.е. ИО поднялся до 120 мм рт. ст. Через 7 часов при том же FiO₂ PaO₂ составило 122, а ИО 152 мм рт. ст. Продолжение ингаляции еще в течение 12 часов в дозе 30 мг/час позволило снизить парциальное давление кислорода в подаваемой газовой смеси до 0,4 при стабильном PaO₂ = 98 -106 мм рт. ст. Таким образом ИО увеличился до 240 - 265 мм рт. ст. После этого в связи со стабильным улучшением оксигенации больная была экстубирована. Всего больная получила 2200 мг Сурфактанта-BL. Через 7 суток переведена из реанимационного отделения в общехирургическое отделение.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 23 больных с дыхательной недостаточностью в критических состояниях. У всех больных была купирована дыхательная недостаточность в течение 15 - 60 часов. Погибли трое больных от нелегочных причин: девочка 13 лет на 10 сутки после выхода из РДСВ от отека мозга и синдрома вклинения (причина развития РДСВ - утопление в пресной воде) и два онкологических больных, на 10 и 14 сутки после выхода из РСДВ.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ позволяет существенно повысить выживаемость больных. Купирование дыхательной недостаточности достигнуто нами у всех больных, в то время как в способе-прототипе у 5 больных из 10, получивших лечение. Выживаемость наших больных составила 21 из 23, получивших лечение, а в способе-прототипе 5 из 10.

2. Способ позволяет значительно сократить время нахождения больного на "жестких" параметрах ИВЛ до 2-8 часов и ее общей продолжительности не более 60 часов; т.е. обеспечивает быстрое устранение ятрогенных факторов повреждения легких, а также факторов повреждения, связанных с течением РДСВ, что является очень важным для профилактики фиброзирования легких - наиболее частого осложнения у выживших больных.

3. Способ позволяет снизить количество вводимого препарата сурфактанта; оно составляет от 1,5 до 5 г на курс лечения, в то время как в способе-прототипе 18 - 25 г, а в приведенном аналоге с полусинтетическим препаратом сурфактанта - 32-64 г.

Следует учесть, что стоимость курса лечения по прототипу оценивается в 35000 $ США [19].

4. Немаловажным достоинством предлагаемого способа является использование препарата Сурфактант-BL - природного легочного сурфактанта, содержащего 89% фосфолипидов, 9% нейтральных липидов, и характеризующегося высоким содержанием сурфактант-ассоциированных белков - 2,0%. Это, с нашей точки зрения, обеспечивает более эффективное функционирование сурфактанта, исключительно благодаря свойствам этих сурфактант-ассоциированных белков, а именно их иммуномодулирующим и антитоксическим свойствам, прежде всего в отношении легочной ткани. Следует напомнить, что в способе-прототипе используют сурфактант, содержащий 1,0% этих белков, а в способах-аналогах, где применяется синтетический препарат Exosurf 0 - 0,1%.

Способ разработан сотрудниками Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ и сотрудниками Военно-медицинской академии и прошел клиническую апробацию у 23 больных с синдромом острого респираторного дистресс-синдрома взрослых с положительным результатом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bernard G.R.,Artigas A., Brigham K.L. e.a. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination//Amer. J. Resp.Crit. Care Med., 1994 - V. 149, N 3, pt.1 - P.818-824.

2. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B. Petty T.L., Lewin. Acute respiratory distress in adults.// Lancet.- 1967.-Vol. 2.- P. 319- 323.

3. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Том 2. Респираторная медицина. Петрозаводск, 1996. - 368 с.

4. Pison U., Bock J.C., Pietschmann S., Veit S., Slama K. The adult respiratory distress syndrome: pathophysiological concepts related to the pulmonary surfactant system.//In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N.Y., 1995. - P. 169-198.

5. Chan C. Y.J., Barton T.L., Rasch D.K. Colfosceril in an infant with adult respiratory distress syndrom.// Clinical Pharmacy - 1992. - Vol.11. - P. 880-882.

6. Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - Vol. 147. - P. 218-233.

7. Фальке. Ведение тяжелого ОРДС. В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Архангельск, Тромсе. 1998 г., с.240 - 247
8. Martin M.A., Silverman H. J. Gram-negative sepsis and the adult respiratory distress syndrome // Clin. Infec. Dis. - 1992. - Vol. 14. - P. 1213-1228.

9. Гринев М.В., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н. Клинические аспекты тосико-септического шока при перитоните. // Вестник хирургии.- 1995.- Т. 154.- N 1.- С. 7-11.

10. Boncuk-Dayaniki P., Taeusch H.W. Essential and nonessential constituents of exogenic surfactants. Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 217-238.

11. Розенберг O. A., Шфлджян A.A., Суйлиев A.A. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996 (per) N 2066197. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.

12. Розенберг O. A., Шфлджян A.A., Суйлиев A.A. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996 (per) N 2066198. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.

13. Anzueto A., Baughman R., Guntupalli K. et al. An international randomized, placebo-controlled trial evaluating the safety and efficacy of aerosolized surfactant in patients with sepsis-induced ARDS. New England J Med., 1996; 334: 1417-1421.

14. Weg J., Reines H., Balk R. et al. Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced ARDS. J Am Med. Assoic., 1994; 272:1433-1438.

15. Gregory T.J., Longmore W.J., Moxely M.A. et al. Surfactant replation following survanta supplementaion in patients with acute respiratoru distress syndrome. Am. J. Respir Crit Care Med. 1994; 149: A 567.

16. Walmarth D., Gunther A., Ghofrani H.A., Schermuly R., Schneider Т., Grimminger F., Seeger W. Bronchoscopic surfactant administration in patients with severe adult respiratory distress syndrome and sepsis. Am J. Respir Crit Care Med., 1996; 154: 57-62.

17. Gunter A. , Sceger W. Resistance to surfactant inactivation. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y. , 1995. - P. 269-292.

18. van Iwaarden J.F., van Golde L.M.G. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W., N.Y., 1995. - P. 75 -92.

19. McCormack F.X., Mason R.J. Surfactant therapy in adult respiratory distress syndrome. // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N.Y., 1995. - P. 573-600.

Claims (1)

1. Способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых, включающий искусственную вентиляцию легких и эндобронхиальное введение природного легочного сурфактанта, отличающийся тем, что в качестве сурфактанта используют сурфактант-BL, который вводят с првых часов развития дыхательной недостаточности в количестве 700 - 1000 мг болюсно или микроструйно, а затем через 30 - 60 мин в виде аэрозоля постоянно, в течение 15 - 60 ч в количестве 30 - 60 мг/ч, после чего больного экструбируют.

Images