RU2147230C1

RU2147230C1 - Method for preventing thromboembolism complications in surgical patients

Info

Publication number: RU2147230C1
Application number: RU97116776A
Authority: RU
Inventors: Г.К. Иванов; А.Н. Волков
Original assignee: Чувашский государственный университет им.И.Н.Ульянова
Priority date: 1997-09-29
Filing date: 1997-09-29
Publication date: 2000-04-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves injecting heparin at a dose of 2.5 thousand effective doses during 30-60 min before the beginning of an operation and four times a day at the same dose after the operation. Sodium hypochlorite is intravenously injected 10-15 min before the operation and during the whole operation time at a dose of 1-2 mEq/kg (60-120 ml of 0.06-% solution). Acetylsalicylic acid is administered per os at a dose of 0.5 g twice a day in 2-3 days during 10-14 days. Nicotinic acid solution is subcutaneously or intramuscularly injected at a dose of 100 mg three times a day during 10-14 days. EFFECT: lowered heparin dose; slowed down blood coagulation processes; inhibited thrombin activity; activated fibrinolysis process. 3 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к коагулологии, и может быть использовано для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений. The invention relates to medicine, in particular to coagulology, and can be used for the prevention of postoperative thromboembolic complications.

Известны способы профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений с использованием гепарина. Known methods for the prevention of postoperative thromboembolic complications using heparin.

I. Подкожное введение малых доз гепарина по методу Kakkar V.V. //Prewention of fatal postoperative pulmonary embolism by low oloses of heparin. An international multicentral tral. - Lacent, 1975, v. 2, p. 45-46, где с целью предупреждения послеоперационных тромбоэмболий применяют 5 тыс. ЕД гепарина за 2 ч до операции и в ближайшие 7-8 дней после операции по 5 тыс. ЕД гепарина 2-3 раза в день подкожно. I. Subcutaneous administration of small doses of heparin according to the method of Kakkar V.V. // Prewention of fatal postoperative pulmonary embolism by low oloses of heparin. An international multicentral tral. - Lacent, 1975, v. 2, p. 45-46, where in order to prevent postoperative thromboembolism, 5 thousand units of heparin are used 2 hours before surgery and in the next 7-8 days after surgery, 5 thousand units of heparin are administered subcutaneously 2-3 times a day.

II. Использование дигидроэрготамина в сочетании с подкожным введением малых доз гепарина. Метод основан на том, что дигидроэрготамин, α-блокатор, обладая вазоконстрикторным действием на "резервные" сосуды, уменьшает застой крови в венах нижних конечностей на 25% и удваивает средний кровоток в них. Гепарин применяется так же, как и по методу Kakkar V.V., а дигитамин - по 0,5 мг подкожно за 2 ч до операции и потом в течение 7 дней в той же дозе подкожно три раза в день, что позволило, по мнению авторов, снизить частоту тромбозов вен до 11-20% (Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. - М.: Медицина, 1986, с. 264; Павлова З.В., Варламова О.А., Масликова В.Н., Айтакова Т.И., Маджуга А.В., Жуковская Е.С. // Оценка эффективности дигитамина и дигитамина в сочетании c малыми дозами гепарина в профилактике послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей у онкологических больных. - В кн. Поражения сосудистой стенки и гемостаз. - М., 1983, с. 310-312). II. The use of dihydroergotamine in combination with subcutaneous administration of small doses of heparin. The method is based on the fact that dihydroergotamine, an α-blocker, having a vasoconstrictive effect on the "reserve" vessels, reduces blood stasis in the veins of the lower extremities by 25% and doubles the average blood flow in them. Heparin is used in the same way as according to the Kakkar VV method, and digitamine - 0.5 mg subcutaneously 2 hours before surgery and then for 7 days in the same dose subcutaneously three times a day, which, according to the authors, reduced the frequency of vein thrombosis up to 11-20% (Ferstrate M., Fermilen J. Thromboses. - M .: Medicine, 1986, p. 264; Pavlova Z.V., Varlamova O.A., Maslikova V.N., Aitakova T .I., Madzhuga A.V., Zhukovskaya ES // Evaluation of the effectiveness of digitamine and digitamine in combination with small doses of heparin in the prevention of postoperative thrombosis of lower limb veins in cancer patients H. - In the book. Lesions of the vascular wall and hemostasis. - M., 1983, p. 310-312).

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений по методу Kakkar V.V., заключающийся в обязательном назначении гепарина в дозе 5 тыс. ЕД за 2 ч до операции и применение его в ближайшие 7-8 дней после операции в дозе 5-6 тыс. ЕД в течение всего периода выравнивания состояния гемостаза двух-трехкратным подкожным введением, то есть 15-18 тыс. ЕД гепарина в сутки. Данный метод распространен наиболее широко, однако применение его не достигло желаемых результатов из-за возможных осложнений и невозможности достижения гемостазиологического равновесия. По данным В.Г. Рябцева, П.С. Гордеева, у 30 больных с высоким риском развития тромбоэмболий при применении "мини"-доз гепарина у четырех пациентов (13,3%) развились послеоперационные тромбозы, a по данным С.Е. Нодельсона с соавт., на месте подкожного введения гепарина в 0,23% случаев имело место появление болезненных массивных инфильтратов и выраженная тромбоцитопения (Рябцев В. Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбозов. - М.: Медицина, 1987, с. 96-115; Рябцев В. Г. , Бокарев И.Н., Буторов П.С., Гордеев П.С.// Информативность некоторых коагулологических показателей при профилактике послеоперационных тромбоэмболий малыми дозами гепарина. Тезисы II Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Красноярск, 1981, т. II, с. 57-59; Нодельсон С.Е., Шитиков Б. Д., Чехова Е.И., Филатович Л.Н. // Эмболоопасный послеоперационный тромбоз глубоких вен голени. - В кн. Диагностика и лечение тромбоэмболий легочной артерии. Сборник научных трудов. - М., с. 83-84; Нодельсон С.Е. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. - Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1986, Летягин В. П., Вишнякова В.В., Кодолова Л.И., Поздняков В.С.// Комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. - В кн. Поражения сосудистой стенки и гемостаз. - М., 1983, с. 380-381). Closest to the claimed invention is a method for the prevention of postoperative thromboembolic complications according to the Kakkar VV method, which consists in the mandatory appointment of heparin at a dose of 5 thousand units 2 hours before surgery and its use in the next 7-8 days after surgery at a dose of 5-6 thousand IU during the entire period of leveling the state of hemostasis by two to three times subcutaneous administration, that is, 15-18 thousand units of heparin per day. This method is most widely distributed, however, its application did not achieve the desired results due to possible complications and the inability to achieve hemostasiological equilibrium. According to V.G. Ryabtseva, P.S. Gordeeva, in 30 patients with a high risk of developing thromboembolism with the use of “mini” doses of heparin, four patients (13.3%) developed postoperative thrombosis, and according to S.E. Nodelson et al., At the site of subcutaneous administration of heparin in 0.23% of cases there was the appearance of massive painful infiltrates and severe thrombocytopenia (Ryabtsev V.G., Gordeev P.S. Prevention and diagnosis of postoperative thrombosis. - M .: Medicine, 1987 , pp. 96-115; Ryabtsev V.G., Bokarev I.N., Butorov P.S., Gordeev P.S.// Informativeness of some coagulological parameters in the prevention of postoperative thromboembolism with small doses of heparin. Theses of the II All-Russian Congress of Anesthesiologists - resuscitation specialists. - Krasnoyarsk, 1981, t. II, p. 57-59; Nod Yelson S.E., Shitikov B.D., Chekhova E.I., Filatovich LN // Embolism-hazardous postoperative thrombosis of deep veins of the leg. - In the book Diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Collection of scientific papers. - M. , pp. 83-84; Nodelson SE Prevention of postoperative venous thromboembolic complications in cancer patients. - Abstract of thesis ... doctor of medical sciences. M., 1986, Letyagin V.P., Vishnyakova V.V. ., Kodolova L.I., Pozdnyakov V.S. // Comprehensive prevention of thromboembolic complications in cancer patients. - In the book. Vascular wall lesions and hemostasis. - M., 1983, p. 380-381).

Кроме того, недостатком существующих методов профилактики тромбозов является то, что они не влияют на антиактиваторы плазминогена, играющие чрезвычайно большую роль в самых начальных процессах тромбообразования и прикрепления их на эндотелии кровеносных сосудов, особенно вен нижних конечностей. In addition, a drawback of existing methods for the prevention of thrombosis is that they do not affect plasminogen anti-activators, which play an extremely large role in the very initial processes of thrombosis and their attachment to the endothelium of blood vessels, especially veins of the lower extremities.

Изобретение направлено на создание способа профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных, который расширит арсенал имеющихся технических средств. Это достигается путем введения гепарина в дозе 2,5 тыс. ЕД за 30-60 мин до начала операции и 4 раза в сутки в дозе 2,5 тыс. ЕД подкожно в течение 2-3 дней послеоперационного периода. При этом за 10-15 мин до начала операции и на протяжении всей операции проводится внутривенная инфузия 0,06%-ного раствора гипохлорита натрия (ГХН) в дозе 60-120 мл (1-2 мэквл/кг массы тела на операцию), а через 2-3 суток после операции перорально вводили ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,5 г два раза в сутки в течение 10-14 суток. При выраженном угнетении суммарного фибринолиза и плазминовой активности с целью высвобождения плазминогена параллельно с АСК назначали раствор никотиновой кислоты в дозе 100 мг три раза в сутки в течение тех же сроков послеоперационного периода. The invention is aimed at creating a method for the prevention of thromboembolic complications in surgical patients, which will expand the arsenal of available technical means. This is achieved by introducing heparin in a dose of 2.5 thousand units 30-60 minutes before the operation and 4 times a day at a dose of 2.5 thousand units subcutaneously for 2-3 days of the postoperative period. In this case, 10-15 minutes before the start of the operation and throughout the operation, an intravenous infusion of a 0.06% sodium hypochlorite (GHN) solution is carried out in a dose of 60-120 ml (1-2 meqvl / kg body weight per operation), and 2-3 days after the operation, acetylsalicylic acid was administered orally at a dose of 0.5 g twice a day for 10-14 days. With severe inhibition of total fibrinolysis and plasmin activity in order to release plasminogen, a solution of nicotinic acid in a dose of 100 mg three times a day was prescribed in parallel with ASA during the same periods of the postoperative period.

Сущность заявленного изобретения заключается в том, что гепарин, являясь ингибитором тромбина и других активаторов свертывания крови, блокирует действие последних на фибриноген, и в результате процесс превращения фибриногена в фибрин в зависимости от дозы гепарина или замедляется, или полностью прекращается. При выбранной дозе гепарина он на несколько минут (3-4 мин) удлиняет I-II фазы свертывания крови, так как большеe удлинениe времени начальныx фаз гемокоагуляции во время хирургического вмешательства нежелательно, a роль ГХН заключается в том, что он, будучи сильным окислителем, должен инактивировать чрезвычайно чувствительного к оксидантам эндотелиального антиактиватора плазминогена (PAI-I) и тем самым лишить способности микротромбов к фиксации на эндотелии сосудов (Emeis J.J., Kooistres T. // Interleikin I and lipopolysaccharide induce an ihibitor of tissue - type plosminogen activator in vivo and in cultared endotlueliol. MES. J. Exp. Med., 1986 (May 1), v. 163, p. 1260-1266). The essence of the claimed invention lies in the fact that heparin, as an inhibitor of thrombin and other coagulation activators, blocks the effect of the latter on fibrinogen, and as a result, the process of converting fibrinogen into fibrin, depending on the dose of heparin, either slows down or stops completely. At the selected dose of heparin, it lengthens the I-II phases of blood coagulation for several minutes (3-4 minutes), since a longer lengthening of the time of the initial phases of hemocoagulation during surgery is undesirable, and the role of GHC is that, being a strong oxidizing agent, should inactivate the plasminogen (PAI-I), which is extremely sensitive to oxidants, of the endothelial antioxidant (PAI-I) and thereby deny the ability of microtubes to be fixed on the vascular endothelium (Emeis JJ, Kooistres T. // Interleikin I and lipopolysaccharide induce an ihibitor of tissue - type plosminogen activator in vivo and in cultar ed endotlueliol. MES. J. Exp. Med., 1986 (May 1), v. 163, p. 1260-1266).

Известно, что нефиксированные микротромбы и растворимые фибрин-мономерные комплексы из кровеносного русла исчезают полностью в течение 48 ч (Зубаиров Д. M. Биохимия свертывания крови. - М.: Медицина, 1978, с. 159). Нахождение в кровеносном русле РФМК создает ситуацию гиперкоагуляции, и поэтому мы считаем оправданным назначение гепарина в течение 2-3 суток после операции с расчетом срока пребывания фибрин-мономерных комплексов. It is known that unfixed microthrombi and soluble fibrin-monomer complexes from the bloodstream disappear completely within 48 hours (D. Zubairov, M. Biochemistry of blood coagulation. - M .: Medicine, 1978, p. 159). Being in the bloodstream of RFMC creates a situation of hypercoagulation, and therefore we consider it justified to prescribe heparin within 2-3 days after the operation with the calculation of the duration of stay of fibrin-monomer complexes.

Суть назначения ацетилсалициловой кислоты заключается в том, что она, являясь одним из мощных и продолжительных антиагрегантов, снижает адгезивно-агрегационное свойство тромбоцитов и через это удлиняет I-II фазы свертывания крови (Ферстрате M., Фермилен Ж. Тромбозы. - М.: Медицина, 1986, с. 264-265; Баркаган З.C. Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина, 1988, с. 142). The essence of the purpose of acetylsalicylic acid is that it, being one of the powerful and long-lasting antiplatelet agents, reduces the adhesion-aggregation property of platelets and thereby lengthens the I-II phases of blood coagulation (Ferstrate M., Fermilen J. Thromboses. - M .: Medicine , 1986, pp. 264-265; Barkagan, Z.S., Hemorrhagic diseases and syndromes, Moscow: Medicine, 1988, p. 142).

Доказано, что никотиновая кислота и ее производные принимают участие в процессе высвобождения плазминогена и тем самым усиливают фибринолиз. Поэтому одновременное назначение никотиновой кислоты и ее аналогов с АСК должно наряду с замедлением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ускорять фибринолитическую активность крови (Самама М., Деснойерс П., Сория Дж., Сориа К. //Принципы искусственного усиления фибринолиза. В кн. Фибринолиз/Под ред. П. Дж. Гаффни. - М.: Медицина, 1982, с. 49; Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. - М.: Медицина, 1986, с. 104). It has been proven that nicotinic acid and its derivatives are involved in the release of plasminogen and thereby enhance fibrinolysis. Therefore, the simultaneous administration of nicotinic acid and its analogues with ASA should, along with a decrease in the adhesive-aggregation properties of platelets, accelerate the fibrinolytic activity of the blood (Samama M., Desnoyers P., Soria J., Soria K. // Principles of Artificial Strengthening of Fibrinolysis. In the book Fibrinolysis. / Under the editorship of P. J. Gaffney. - M.: Medicine, 1982, p. 49; Ferstrate M., Fermilen J. Thromboses. - M: Medicine, 1986, p. 104).

Таким образом, при проведении профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений гепарином, гипохлоритом натрия, ацетилсалициловой кислотой и никотиновой кислотой оказывается влияние на самые важные процессы свертывания крови, значительно замедляя их, и активизируется фибринолиз в послеоперационном периоде. Такое комбинированное применение трех разнонаправленных препаратов позволяет в три раза снизить дозу гепарина по сравнению с общепринятой методикой назначения "мини"-доз глюкозамингликана, что в итоге приводит к замедлению начальных фаз свертывания крови, значительно уменьшает кровоточивость раны в конце операции, что часто наблюдается у больных, и сводит к минимуму образование послеоперационных гематом. Метод экономичен, требует минимальных затрат. Thus, during the prophylaxis of thromboembolic postoperative complications with heparin, sodium hypochlorite, acetylsalicylic acid and nicotinic acid, the most important blood coagulation processes are affected, significantly slowing them down, and fibrinolysis in the postoperative period is activated. Such combined use of three multidirectional drugs allows a three-fold reduction in the dose of heparin compared to the generally accepted method of prescribing "mini" doses of glucosaminglycan, which ultimately leads to a slowdown in the initial phases of blood coagulation and significantly reduces wound bleeding at the end of the operation, which is often observed in patients , and minimizes the formation of postoperative hematomas. The method is economical, requires minimal costs.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

За 30-60 мин до операции подкожно вводится 2,5 тыс. ЕД гепарина, и в последующем после операции в течение 2-3 суток применяется по 2,5 тыс. ЕД через каждые 6 ч. Гипохлорит натрия берется из расчета 1-2 мэквл/кг массы тела на всю операцию (60-120 мл 0,06%-ного раствора гипохлорита натрия), эта доза разводится равномерно в физиологическом растворе 800-1200 мл, и инфузия рабочего раствора начинается за 10-15 мин до кожного разреза (обязательное условие) и продолжается до конца операции. В послеоперационном периоде не применяется. 30 thousand minutes before the operation, 2.5 thousand units of heparin are injected subcutaneously, and then after the operation, 2.5 thousand units are used every 2-3 hours after the operation every 6 hours. Sodium hypochlorite is taken at the rate of 1-2 meq / kg body weight for the entire operation (60-120 ml of a 0.06% sodium hypochlorite solution), this dose is diluted evenly in physiological solution of 800-1200 ml, and the infusion of the working solution begins 10-15 minutes before the skin incision (mandatory condition) and continues until the end of the operation. In the postoperative period is not applicable.

По истечении 2-3 суток, в зависимости от тромбофилии, применения гепарина после последней дозы тотчас же назначается ацетилсалициловая кислота внутрь по 0,5 г два раза в сутки, а при выраженном угнетении суммарного и плазминового фибринолиза одновременно назначается и никотиновая кислота по 100 мг три раза в сутки (подкожно), применение первой дозы ацетилсалициловой кислоты после последней дозы гепарина проводится из тех соображений, что АСК начинает полностью действовать через 6 ч после приема внутрь, то есть по времени совпадает с длительностью действия гепарина. After 2-3 days, depending on thrombophilia, heparin administration, 0.5 g of oral acetylsalicylic acid is administered immediately after the last dose, twice a day, and with severe inhibition of total and plasmin fibrinolysis, 100 mg of nicotinic acid is also prescribed three times. once a day (subcutaneously), the use of the first dose of acetylsalicylic acid after the last dose of heparin is carried out for the reasons that ASA begins to fully act 6 hours after ingestion, that is, it coincides with the duration Stew of heparin.

Описанным способом проведена профилактика тромбоэмболических осложнений у 35 больных в Oтделении хирургии печени и желчевыводящих путей Республиканской клинической больницы N 1 МЗ ЧР (табл. 1). By the described method, the prophylaxis of thromboembolic complications was performed in 35 patients in the Department of Surgery of the Liver and Biliary Tract of the Republican Clinical Hospital No. 1 of the Ministry of Health of the Czech Republic (Table 1).

Примечания к табл. 1: исследования проводились до кожного разреза и по восстановлении дыхания и экстубации. Данные во всех показателях выражены в мм. Скорость протяжки ленты равна 1 мин - 1 мм. Notes to the table. 1: studies were conducted prior to a skin incision and to restore respiration and extubation. Data in all indicators are expressed in mm. The speed of the tape is 1 min - 1 mm.

Результаты исследований свертывания системы крови произведены методом тромбоэластографии и биохимическим методом определения суммарного, неферментативного и плазминового фибринолиза измерением изменения оптической плотности гемолизатов крови накануне операции, в конце оперативного вмешательства и на 7-е сутки послеоперационного периода (табл. 2). The results of blood coagulation studies were performed by thromboelastography and the biochemical method for determining the total, non-enzymatic and plasmin fibrinolysis by measuring the changes in the optical density of blood hemolysates on the eve of the operation, at the end of surgery and on the 7th day of the postoperative period (Table 2).

Из табл. 1-2 видно, что тромбоэластографические показатели указывают на достоверное удлинение времени I-II фаз свертывания крови - на 3-4 минуты больше, чем дооперационные данные, также значительно продолжительнее и процесс уплотнения кровяного сгустка, что являeтся показателями снижения активности тромбина и процессов, принимающих участие в начальных стадиях формирования тромба. From the table. Figure 1-2 shows that thromboelastographic indicators indicate a significant lengthening of the time of the I-II phases of blood coagulation - 3-4 minutes longer than preoperative data, and the process of compaction of a blood clot is also much longer, which are indicators of a decrease in thrombin activity and processes that take participation in the initial stages of the formation of a blood clot.

Исследования на фибринолиз биохимическим методом показывают на достоверное увеличение активности как суммарного, так и неферментативного фибринолиза к концу оперативного вмешательства. Однако необходимо указать и на тот факт, что плазминовая активность пpи применении гипохлорита натрия увеличивается незначительно (у группы больных без применения гипохлорита натрия плазминовая активность достоверно увеличивается). Данный факт мы связываем с угнетением плазмина гипохлоритом натрия. Studies on fibrinolysis by the biochemical method show a significant increase in the activity of both total and non-enzymatic fibrinolysis by the end of surgery. However, it is necessary to point out the fact that the plasmin activity with the use of sodium hypochlorite increases slightly (in the group of patients without the use of sodium hypochlorite, the plasmin activity significantly increases). We associate this fact with the inhibition of plasmin by sodium hypochlorite.

Для сравнения и более глубокого осмысления этого явления приводятся данные исследований у 65 больных с желчнокаменной болезнью без сопутствующих заболеваний (табл. 3). For comparison and a deeper understanding of this phenomenon, research data are presented in 65 patients with gallstone disease without concomitant diseases (Table 3).

При сравнении таблиц видно, что у группы больных без профилактики гепарином и гипохлоритом натрия к концу операции происходит достоверное снижение "R" и снижение константы "S" ТЭГ, что указывает на активацию начальных фаз свертывания крови, а у группы больных, которым с целью профилактики тромбозов применяли гепарин и гипохлорит натрия, наоборот, имеется удлинение вышеуказанных параметров ТЭГ, которые являются признаками угнетения процессов начальных фаз свертывания крови. When comparing the tables, it is seen that in the group of patients without prophylaxis with heparin and sodium hypochlorite, by the end of the operation, there is a significant decrease in "R" and a decrease in the "S" TEG constant, which indicates activation of the initial phases of blood coagulation, and in the group of patients who, for the purpose of prevention thrombosis was used heparin and sodium hypochlorite, on the contrary, there is an extension of the above TEG parameters, which are signs of inhibition of the processes of the initial phases of blood coagulation.

Таким образом, предложенный способ профилактики тромбоэмболических осложнений, связанных с операцией и наркозом, убедительно показывает на удлинение начальных фаз свертывания крови и угнетение активности тромбина, что выражается замедлением времени уплотнения кровяного сгустка, и тем самым в три раза меньше требуется дозы гепарина для достижения цели регуляции гемостаза. Метод прост в исполнении, дешев и доступен для здравоохранения и может быть применен в клинической практике для профилактики послеоперационных тромбозов у хирургических больных с высоким риском гемокоагуляционных осложнений в хирургических стационарах любого уровня. Thus, the proposed method for the prevention of thromboembolic complications associated with surgery and anesthesia convincingly shows an elongation of the initial phases of blood coagulation and inhibition of thrombin activity, which is expressed by a slowdown in the time of compaction of a blood clot, and thus heparin doses are required three times less to achieve the goal of regulation hemostasis. The method is simple to implement, cheap and affordable for healthcare and can be used in clinical practice for the prevention of postoperative thrombosis in surgical patients with a high risk of hemocoagulation complications in surgical hospitals of any level.

Claims

A method for the prevention of thromboembolic complications in surgical patients by subcutaneous administration of a dose of heparin before surgery and within 2 to 3 days after surgery, characterized in that heparin is administered in a dose of 2.5 thousand units 30-60 minutes before surgery and four times per day after surgery, and 10-15 minutes before the start and throughout the operation, a 0.06% sodium hypochlorite solution is administered intravenously at a dose of 1 to 2 meqvl / kg, and 2 to 3 days after the operation, acetylsalicylic acid is administered orally 0.5 g twice a day for 10 to 14 days and also starting from 2 to 3 days after the operation, a solution of nicotinic acid 100 mg three times a day is administered subcutaneously or intramuscularly for 10 to 14 days.