RU2146893C1

RU2146893C1 - Method of surgical treatment of facial skeleton tumors

Info

Publication number: RU2146893C1
Application number: RU98109362A
Authority: RU
Inventors: В.И. Чиссов; И.В. Решетов; С.А. Кравцов; А.П. Поляков
Original assignee: Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена
Priority date: 1998-05-14
Filing date: 1998-05-14
Publication date: 2000-03-27

Abstract

FIELD: medicine, particularly, maxillofacial surgery. SUBSTANCE: method consists in that plastic material is used in the form of osteomusculocutaneous graft with inclusion of back broadest muscle and solid or split rib fragment along its axis and performance of spatial three-dimensional reconstruction of modulation of tissues of complex autotransplant on single vascular pedicle. EFFECT: reduced treatment terms and period of postoperative rehabilitation. 1 cl, 7 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области. The invention relates to medicine, namely to reconstructive plastic surgery of the maxillofacial region.

Способом, взятым нами за аналог, является метод хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих переднюю поверхность лица. При этой методике для сохранения анатомического положения, двигательной функции глазного яблока после радикального удаления злокачественной опухоли передней поверхности лица с резекцией стенок орбиты дефект мягких тканей лица и стенок орбиты восстанавливается перемещенным кожно-мышечно-надкостничным лоскутом с основанием в области переносицы. При этом стенки орбиты моделируются надкостничным компонентом лоскута. [А.М. Сдвижков, 1997 г.]. The method we took as an analogue is the method of surgical treatment of malignant tumors that affect the front surface of the face. With this technique, to preserve the anatomical position and motor function of the eyeball after radical removal of a malignant tumor of the anterior surface of the face with resection of the walls of the orbit, the defect of the soft tissues of the face and walls of the orbit is restored by a displaced skin-muscle-periosteal flap with a base in the nose. In this case, the walls of the orbit are modeled by the periosteal component of the flap. [A.M. Sdvizhkov, 1997].

Недостатками данного способа являются:
1. Ограниченное количество пластического материала.The disadvantages of this method are:
1. Limited amount of plastic material.

2. Недостаточная плотность тканей для выполнения функции нижней стенки орбиты в виде опоры для тканей, выполняющих орбиту. 2. Insufficient tissue density to perform the function of the lower wall of the orbit in the form of a support for tissues performing the orbit.

3. Из-за недостаточной плотности тканей отсутствует функция защиты глазного яблока, которую в норме выполняет костная ткань стенок орбиты. 3. Due to insufficient tissue density, there is no eyeball protection function that bone tissue of the orbit walls normally performs.

4. Неудовлетворительный косметический эффект из-за расположения донорской раны в зоне лица. 4. Poor cosmetic effect due to the location of the donor wound in the face area.

Наиболее близким способом, взятым нами за прототип, является методика, применяемая для устранения сквозных дефектов боковых отделов лица, возникающих при резекции верхней челюсти с удалением нижней стенки орбиты, в целях пластического закрытия дефекта, восстановления контуров лица, сохранения функционально-физиологического положения глазного яблока. При этой методике цель достигается за счет трансплантации свободного сложносоставного кожно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины с формированием микрососудистых анастомозов между грудоспинными артерией и веной трансплантата и лицевыми сосудами. Закрытие дефекта, восстановление контуров лица и сохранение функционально-физиологического положения глазного яблока осуществляется путем тампонирования мышечной порцией полости дефекта. Благодаря плотной основе пересаженной ткани моделируется нижняя стенка орбиты и восстанавливается контур лица. [А.И. Неробеев., Н.А. Плотникова, 1997 г.]. The closest method we have taken as a prototype is the technique used to eliminate end-to-end defects of the lateral parts of the face arising from the resection of the upper jaw with removal of the lower wall of the orbit, in order to plasticly close the defect, restore facial contours, maintain the functional and physiological position of the eyeball. With this technique, the goal is achieved through transplantation of a free complex muscle-skin flap with the inclusion of the latissimus dorsi with the formation of microvascular anastomoses between the thoracic artery and graft vein and facial vessels. Closing the defect, restoring the contours of the face and preserving the functional and physiological position of the eyeball is done by plugging a muscle portion of the cavity of the defect. Thanks to the dense basis of the transplanted tissue, the lower wall of the orbit is modeled and the face contour is restored. [A.I. Nerobeev., N.A. Plotnikova, 1997].

Недостатками данного способа являются:
1. Трудность предоперационного планирования и расчета создания симметричности контура лица.The disadvantages of this method are:
1. The difficulty of preoperative planning and calculating the creation of symmetry of the facial contour.

3. Изменение контуров лица со временем ввиду происходящей атрофии ткани трансплантата. 3. Change in facial contours over time due to the atrophy of the graft tissue.

4. Из-за недостаточной плотности тканей отсутствует функция защиты глазного яблока, которую в норме выполняет костная ткань стенок орбиты. 4. Due to insufficient tissue density, there is no eyeball protection function, which normally performs bone tissue of the walls of the orbit.

Цель изобретения
1. Одномоментное восстановление анатомо-эстетических соотношений и контура лица.The purpose of the invention
1. Simultaneous restoration of anatomical and aesthetic relationships and facial contours.

2. Сохранение двигательной функции глазного яблока в полном объеме. 2. Preservation of the motor function of the eyeball in full.

3. Сохранение нормального физиологического положения глазного яблока. 3. Maintaining the normal physiological position of the eyeball.

4. Сокращение сроков лечения и укорочение периода послеоперационной реабилитации. 4. Reducing the duration of treatment and shortening the period of postoperative rehabilitation.

Цель достигается тем, что в качестве сложносоставного аутотрансплантата для пластического закрытия сквозного дефекта лица используют кожно-мышечно-костный лоскут с включением широчайшей мышцы спины с цельным или расщепленным по оси фрагментом ребра и проводят пространственную трехмерную реконструкцию верхней челюсти, стенок орбиты и тканей лица посредством геометрической модуляции тканей сложносоставного аутотрансплантата на единой сосудистой ножке. The goal is achieved in that as a complex autograft for plastic closure of a through defect in the face, a skin-muscle-bone flap is used with the latissimus dorsi muscle with an integral or split along the axis fragment of the rib and a three-dimensional spatial reconstruction of the upper jaw, the walls of the orbit and facial tissues is performed using geometric tissue modulation of a complex autograft on a single vascular pedicle.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

При хирургическом лечении злокачественных новообразований верхней челюсти и орбиты производится электрохирургическая резекция верхней челюсти и стенок орбиты по принятой методике доступом по Муру или с иссечением мягких тканей лица. Для пластического закрытия дефекта, воссоздания симметричного контура лица, сохранения функционально-физиологического положения глазного яблока мы используем свободный комбинированный торакодорсальный кожно-мышечно-костный лоскут на единой сосудистой ножке с применением микрохирургической техники, в который включаем широчайшую, переднюю зубчатую мышцы спины, расщепленный по оси фрагмент ребра [фиг. 1, 1a]. По трафарету, снятому со сформированного дефекта, определяем необходимые размеры и форму трансплантата. In the surgical treatment of malignant neoplasms of the upper jaw and orbit, an electrosurgical resection of the upper jaw and the walls of the orbit is performed according to the accepted method by Moore access or with excision of soft tissues of the face. To plasticly close the defect, recreate the symmetrical contour of the face, maintain the functional and physiological position of the eyeball, we use a free combined thoracodorsal skin-muscle-bone flap on a single vascular pedicle using a microsurgical technique, which includes the broadest, front dentate muscle, split along the axis fragment of the rib [Fig. 1, 1a]. According to the stencil taken from the formed defect, we determine the necessary size and shape of the graft.

После выделения сосудистой ножки торакодорсального лоскута, состоящей из грудоспинных артерии и вены, по передневнутреннему краю широчайшей мышцы спины в подмышечной области, и формирования медиального и латерального краев кожно-мышечного лоскута, мы производим рассечение широчайшей мышцы спины по нижнему краю лоскута. Производим отделение мышцы вместе с листком, прикрепленной к ней фасции от подлежащих тканей грудной стенки до уровня резецируемого ребра в месте прикрепления к нему широчайшей мышцы спины, не нарушая костно-мышечных анатомических связей, так как подтверждено существование стабильных коллатеральных связей между межреберными и грудоспинной артериями в местах прикрепления мышц [фиг. 2]. Затем намечаем необходимую длину заднелатерального фрагмента расщепленного ребра и по намеченным границам производим надсечение ребра до половины его окружности. Затем расщепляем его по оси. После отсечения и переноса трансплантата на дефект [фиг. 3, 3а] и формирования микрососудистых анастомозов с лицевыми, поверхностными височными сосудами, верхнещитовидными или язычными артериями [фиг. 5], осуществляем послойное (или по уровневое) закрытие дефекта. Мышечная порция лоскута применяется для отграничения раны от носовой полости, ротоглотки и носоглотки и для восполнения объема дефекта. After isolation of the vascular pedicle of the thoracodorsal flap, consisting of the sternocarpic artery and vein, along the anteroposterior edge of the latissimus dorsi in the axillary region, and the formation of the medial and lateral edges of the musculoskeletal flap, we dissect the latissimus dorsi along the lower edge of the flap. We separate the muscles together with the leaf attached to the fascia from the underlying tissues of the chest wall to the level of the resected rib at the site of attachment of the latissimus dorsi muscle, without violating the musculoskeletal anatomical connections, since the existence of stable collateral connections between the intercostal and thoracic arteries in muscle attachment sites [Fig. 2]. Then we outline the necessary length of the posterolateral fragment of the split rib and, along the outlined boundaries, make an incision of the rib to half its circumference. Then we split it along the axis. After clipping and transfer of the graft to the defect [Fig. 3, 3a] and the formation of microvascular anastomoses with facial, superficial temporal vessels, upper thyroid or lingual arteries [Fig. 5], we carry out layer-by-layer (or levelwise) closing of the defect. A muscular portion of the flap is used to delimit the wound from the nasal cavity, oropharynx and nasopharynx and to fill the volume of the defect.

Следующим этапом производим моделирование стенок орбиты и соответственно контуров лица фрагментом расщепленного ребра, фиксируя его костным швом к структурам лицевого скелета [фиг. 4, 6] с последующим укрытием фрагмента ребра мышечной порцией лоскута. Дермальной порцией трансплантата восстанавливаются кожные покровы лица. Свободная от кожи мышечная порция трансплантата укрывается расщепленным аутодермальным лоскутом [фиг. 7]. The next step is to model the walls of the orbit and, accordingly, the contours of the face with a fragment of a split rib, fixing it with a bone suture to the structures of the facial skeleton [Fig. 4, 6] with the subsequent covering of the rib fragment with a muscular portion of the flap. The dermal portion of the graft restores the skin of the face. The skin-free muscle portion of the graft is covered by a split autodermal flap [Fig. 7].

Пример конкретного исполнения
Больная Н. 56 лет, история болезни ЖА-202 поступила в отделение микрохирургии МНИОИ им П.А. Герцена со следующим диагнозом: Рак мягких тканей левой щечно-скуловой области. Т4НоМо. Химиолучевое лечение в 1997 г. в объеме курса полихимиотерапии 5 фторурацилом - 3,75 г и платидиамом - 120 мг и курса дистанционной гамма-терапии СОД-34,8 Гр с положительным эффектом в виде уменьшения опухоли в размерах.Concrete example
Patient N., 56 years old, case history of ZhA-202, was admitted to the microsurgery department of P.A. Herzen with the following diagnosis: Cancer of the soft tissues of the left buccal region. T4NoMo. Chemotherapy in 1997 in the volume of a course of polychemotherapy with 5 fluorouracil - 3.75 g and platidiam - 120 mg and a course of remote gamma therapy SOD-34.8 Gy with a positive effect in the form of a reduction in tumor size.

При поступлении: лицо деформировано за счет бугристого опухолевого образования в щечно-скуловой области слева размером 5х7 см. Зоны регионарного метастазирования свободны. On admission: the face is deformed due to a tuberous tumor in the left cheek-cheekbone area measuring 5x7 cm. Zones of regional metastasis are free.

По данным КТ по задне-наружной поверхности левой гайморовой пазухи определяется дополнительное мелкобугристое образование, слизистая альвеолярного отростка в/челюсти разрушена на протяжении 3 см, мягкотканый компонент состоит из нескольких сливающихся узлов 6х3 см. 9.04.97 г. больной выполнено удаление опухоли мягких тканей щечно-скуловой области слева электрохирургической резекцией мягких тканей лица, нижнего века верхней челюсти, скулового отростка височной кости и нижней стенки орбиты. According to CT data, an additional fine tuberous lesion is determined on the posterior-outer surface of the left maxillary sinus, the mucosa of the alveolar process of the maxillary jaw is destroyed for 3 cm, the soft-tissue component consists of several merging nodes 6x3 cm. On 9.04.97, the patient was removed soft tissue tumors of the buccal - the zygomatic region on the left by electrosurgical resection of the soft tissues of the face, lower eyelid of the upper jaw, zygomatic process of the temporal bone and lower wall of the orbit.

Сформирован дефект верхней челюсти 8х6 см. Произведено пластическое закрытие дефекта кожно-мышечно-костным лоскутом с использованием микрохирургической техники и аутодермопластика. Операция выполнена по вышеописанной методике. Нижняя стенка орбиты и контур лица были реконструированы, в результате произведенной операции одномоментно восстановлены анатомо-эстетические соотношения лица, его контур. Сохранено симметричное положение глазных яблок. После заживления раны первичным натяжением и ликвидации послеоперационного отека на 18 сутки движения глазного яблока в полном объеме. Указанный способ применен у 8 больных с достижением искомого результата. A defect of the upper jaw 8x6 cm was formed. Plastic defect closure was performed with a skin-muscle-bone flap using microsurgical technique and autodermoplasty. The operation was performed according to the method described above. The bottom wall of the orbit and the face contour were reconstructed, as a result of the operation performed, the anatomical and aesthetic relationships of the face and its contour were instantly restored. The symmetrical position of the eyeballs is maintained. After wound healing by first intention and elimination of postoperative edema on the 18th day of the movement of the eyeball in full. The specified method was applied in 8 patients with the achievement of the desired result.

Claims

A method of surgical treatment of facial skeleton tumors, including the removal of malignant tumors of the orbit and upper jaw by plastic closure of the through face defect with a complex autograft using a microsurgical technique, characterized in that a musculoskeletal flap with inclusion is used as a composite autograft for plastic closure of a through face defect latissimus dorsi and whole or split along the axis of the fragment of the rib and conduct spatial three dimensional reconstruction of the upper jaw, the walls of the orbit and facial tissues by means of geometric modulation of the tissues of a complex autograft on a single vascular pedicle.