KR102569089B1 - 압박 궤양의 예후 판단 방법 및 이를 위한 생물학적 시료를 준비하는 방법 - Google Patents

Abstract

압박 궤양 부위의 가피를 1 내지 2 mm 깊이로 절취하는 단계; 및 절취한 가피의 하부조직을 분리하는 단계를 포함하는 가피하부조직 채취 방법 및 압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보를 제공하는 방법을 제공한다. 상기 방법을 이용하여 가피하부조직을 채취하면 상처를 최소화하여 별도의 봉합없이 자가치유가 가능하며 가피하부조직의 감염 여부를 정확히 확인할 수 있다.

Description

압박 궤양의 예후 판단 방법 및 이를 위한 생물학적 시료를 준비하는 방법{Method for determining prognosis of pressure ulcer, and Method for preparing biological sample}

본 발명은 압박 궤양의 예후 판단 방법 및 이를 위한 생물학적 시료를 준비하는 방법에 관한 것이다.

창상 환자는 창상의 가피(eschar) 또는 상피가 벗겨진 죽은 조직(부육, slough)을 제거하기 곤란한 경우가 있다. 예를 들면 압박 궤양(pressure ulcer) 환자가 그러하다. 압박 궤양은 재택 간호 또는 집중 치료를 받는 와상(bedridden) 환자에서 자주 발생한다.

압박 궤양으로 인해 발생한 괴사 조직은 데브리망(debridement, 괴사조직제거로 지칭된다)을 실시하여 제거하는 것을 고려할 수 있다. 그러나, 와상환자는 데브리망 후 발생하는 삼출물을 관리하기 어렵기 때문에 데브리망을 실시하기 어려울 수 있다. 그럼에도 불구하고, 적절한 데브리망을 실시하지 않는다면 가피 하부에서 액화괴사(liquefaction necrosis)가 진행되어 감염성 삼출물을 동반한 개방 창상으로 진행될 수 있다.

가피하부조직의 감염을 확인함으로써 적절한 시기에 항생제를 처방하여 감염 진행을 중단 또는 지연시킬 수 있다면 개방성 창상으로의 진행을 억제할 수 있다. 그러나 가피하부조직의 감염을 확인하기 위한 적절한 방법이 확립되지 못한 상태이다. 종래에는 국소적인 압박 궤양에서 패혈증이 발병할 가능성을 우선적으로 고려하지 않았다. 이러한 임상학적 지식에 기초하여, 압박 궤양 환자에 대한 가피하부감염 검사 및 전신적(혈관을 통해) 항생제 투여 또한 일차적으로 고려하지 않았다. 나아가 압박 궤양 발병 전부터 이미 항생제를 투여하고 있는 환자의 경우 압박 궤양 부위의 가피 아래 다른 병원균이 존재할 가능성을 우선적으로 고려하지 않았다. 따라서 가피하부조직의 감염 여부 확인 및 병원균 검출 방법은 주목받던 연구 주제가 아니었다.

종래에는 가피절제술(escharectomy)로 얻은 시료를 배양하는 방법으로 가피하부조직 감염을 확인하였다. 그러나 압박 궤양의 경우에는 가피절제술을 실시하면 압력에 의한 창상의 깊이를 증가시킬 수 있으므로 적절하지 않다. EPUAP 또는 NPUAP에 따르면 '좋지 않은 전신상태(poor general condition)'에 있고 넓은 압박 궤양성 가피를 가진 환자에 대해서는 가피제거술을 권장하지 않는다. 나아가 가피제거술을 실시하면 검출 대상 조직에 산소가 풍부한 환경이 제공되어 혐기성 감염균을 정확하게 검출하기 어렵다. 예를 들어 가피제거술에 의해 얻은 괴사 조직과 농(pus)을 이용한 세균배양검사결과는 혐기성 병원균이 음성으로 나오는 경우가 많다. 바늘 생검을 이용한 가피하부조직의 박테리아 검출 방법도 보고되었으나, 바늘의 침습 깊이를 적절히 조절하기 어렵고, 위음성 확률이 높은 것으로 보고되었다. 면봉(swab)에 의한 시료 채취는 표면 감염을 확인할 수 있을 뿐 가피하부조직의 감염을 확인하기 어려우며, 이를 위해 면봉 채취를 실시하기 위해 데브리망을 실시하는 경우 가피절제술과 마찬가지로 압력에 의한 창상의 깊이를 증가시키는 문제가 있다.

따라서 압박 궤양 환자에 대해서 침습을 최소화하면서도 정확도가 높은 가피하부조직 채취 방법 및 가피하부감염 진단 방법이 요구되고 있다.

대한민국 특허공보 10-2005-0059212 (2005.06.17)

일 구체예에 따르면, 압박 궤양 부위의 가피하부조직을 채취하는 방법을 제공한다.

다른 구체예에 따르면, 채취한 가피하부조직을 이용하여 압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보를 제공하는 방법을 제공한다.

일 양상은 압박 궤양 부위의 가피를 1 내지 2 mm 깊이로 절취하는 단계 및 절취한 가피의 하부조직을 분리하는 단계를 포함하는 가피하부조직 채취 방법을 제공한다.

종래 가피절제술에 의하면 상처를 최소화 할 수 없으며 삼출물 관리가 어려우며 앞서 언급한 바와 같이 혐기성 병원균의 정확한 검출이 어렵다. 종래 바늘 생검을 이용하면 상처는 최소화할 수 있었으나 마찬가지로 검사 정확도를 확보할 수 없었다. 또한 펀치생검기를 이용한 조직 채취는 세균배양을 위한 조직 채취에 대한 임상 술기 항목(Clinical Procedure Index)의 기재되어 있지 않았으며, 압박 궤양 가피하부조직의 혐기성 병원균 검출에 적용을 보고한 사례가 없다. 그러나 본 발명의 방법에 따르면 상처를 최소화하면서도 감염 정확도가 높은 생물학적 시료를 확보할 수 있다.

그러나 본 발명자는 압박 궤양 조직의 가피 하부에 혐기성 병원균이 존재할 수 있고, 혐기성 병원균이 염증성 혈관벽을 통해 다른 조직으로 전파될 수 있으므로 가피 하부의 감염균 검출의 필요성이 높음을 인식하고 이를 간편하게 분리할 수 있는 방법을 다각도로 모색하여 본 발명을 완성하게 되었다.

용어 "압박 궤양"은 신체 부위에 지속적인 압력이 가해짐으로써 순환 장애가 일어나 압력을 받은 피부, 피하지방, 근육에서 허혈로 인한 궤양이 발생한 것을 의미한다. 상기 압박 궤양은 상태에 따라 1 단계 내지 4 단계 및 미분류 단계로 나뉘어질 수 있다. 압박 궤양의 1 단계는 표피에 형성된 국소적인 홍반(erythema)이 있는 상태이다. 홍반은 육안으로 관찰되는 지속적인 피부 발적이며, 이는 모세혈관계의 손상에 의해 나타나는 것이다. 압박 궤양의 2단계는 진피에 물집이 생기며, 통증이 유발되어 부종이 생길 수 있다. 또한 육안으로 피부가 벗겨지는 것을 관찰되는 경우가 있다. 압박 궤양의 3단계는 전층 피부 손상 단계이며 피하조직이 손상되어 있거나 괴사되어 있을 수 있다. 압박 궤양의 4단계는 근육, 뼈조직이 노출된 전층 피부 손상으로 통로(sinus tract)가 발생할 수 있다.

일 구체예에 따르면 상기 압박 궤양은 미분류 단계일 수 있다. 상기 미분류 단계는 전층피부손상상태로 의심되지만 궤양의 기저부가 부육 또는 건조가피로 덮여있으므로 조직의 손상 깊이를 알 수 없어 단계를 구분할 수 없는 단계이다. 미분류 단계는 부육 또는 건조가피가 충분히 제거되어 상처 기저부가 노출되기 전까지는 깊이를 알 수 없으므로 단계를 결정할 수 없다.

상기 가피는 단단하고 건조하며 가죽처럼 보이는 형태의 괴사조직이다. 가피는 딱지(scab)와 다른데, 딱지는 피와 삼출물이 굳은 것이고 가피는 괴사되어 죽은 조직이 포함된 것이다. 가피 내부에는 노란색의 부육(slough) 조직이 형성될 수 있으며, 건조된 가피를 제거하면 그 하부에 부육조직을 관찰할 수 있다.

상기 깊이는 1 내지 3 mm, 2 내지 3 mm 또는 1 내지 2 mm일 수 있다. 상기 깊이로 절취하면 절취에 의한 상처를 최소화하면서도 이를 통해 얻은 시료를 이용하여 가피하부감염 여부를 정확히 판단할 수 있다. 상기 깊이는 가피의 두께에 따라 달라질 수 있으며, 채취된 가피하부조직의 두께가 1 내지 2 mm 인 것이 적절하다.

일 구체예에 따르면, 상기 가피는 동물 또는 인간을 제외한 동물의 것일 수 있다.

일 구체예에 따르면, 상기 절취는 직경 4 내지 6 mm, 또는 4 내지 5 mm로 절취하는 것일 수 있으며, 바람직하게는 직경 4 mm로 절취하는 것일 수 있다. 상기 직경에 의하면 조직 절취에 의한 상처가 최소화되어 별도의 봉합없이 자가치유가 가능할 수 있다. 상기 직경보다 작은 경우 가피가 정확하게 절개되기 어려울 수 있으며 조직 채취가 적절히 이루어지기 어려울 수 있다.

일 구체예에 따르면, 상기 절취는 펀치 생검기로 실시하는 것일 수 있다. 일 실시예에 따르면, 펀치 생검기를 이용하여 가피하부조직을 채취하면 가피 하부의 감염 여부를 정확히 판단할 수 있으면서도 시료 채취에 의한 상처를 최소화함으로써 별도의 봉합이 필요없이 자가치유가 가능함을 확인하였다. 상기 펀치 생검기의 지름은 3 내지 5 Ψ, 4 내지 5Ψ , 또는 3 내지 4 Ψ일 수 있으며, 바람직하게는 4Ψ일 수 있다. 상기 Ψ는 직경을 의미하며 단위는 mm일 수 있다.

다른 양상은 압박 궤양 부위의 가피를 1 내지 2 mm 깊이로 절취하는 단계, 절취한 가피의 하부조직을 분리하는 단계 및 분리된 하부조직의 감염균 존부를 확인하는 단계를 포함하는 압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보를 제공하는 방법을 제공한다.

일 실시예에 따르면, 상기 방법에 의하면 가피하부조직의 감염 여부를 용이하게 파악함으로써 압박 궤양의 악화 여부를 판단하는데 도움을 줄 수 있고, 이를 기초로 항생제의 처방 및 처방 기간을 결정하는데 도움을 줄 수 있다.

일 구체예에 따르면 상기 압박 궤양은 미분류 창상일 수 있다.

일 구체예에 따르면 상기 가피는 인간을 제외한 동물의 것일 수 있다.

일 구체예에 따르면 상기 절취는 직경 1 내지 4 mm로 절취하는 것일 수 있다.

일 구체예에 따르면 상기 절취는 펀치 생검기로 실시하는 것일 수 있다.

상기 감염균은 호기성균이거나 혐기성균일 수 있다. 상기 혐기성균은 그람양성의 포자형성 간균(Chlostridium 속), 그람양성의 분기형성간균(actinomyces, Arachnia, Binfidobacterium 속), 그람음성 구균(Veilanella 속) 및 그람양성 콜리네형간균(Propionibacterium, Eubacterium 속) 등이 속할 수 있다. 본 발명의 방법은 시료의 산소 접촉을 최소화하면서 충분한 시료를 확보할 수 있으므로 가피하부조직에 감염된 혐기성 병원균의 검출 정확도를 높일 수 있다.

상기 압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보는 감염된 균, 감염된 균이 감수성을 나타내는 항생제 종류 등을 나타내는 것일 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다. 또한 상기 압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보는 환자의 기저질환, 나이, 성별, 처방되었던 항생제 등의 정보를 함께 고려하여 사용될 수 있다.

일 구체예에 따른 가피하부조직 채취 방법을 이용하면, 상처를 최소화함으로써 별도의 봉합 조치가 필요없이 자가 치유가 가능하면서도 가피하부조직의 감염 여부를 정확히 판단할 수 있다.

도 1은 습윤 또는 건조 조건에 따른 압박 궤양의 표면의 색변화를 설명한 것이다. 압박과 함께 땀이나 소변과 같은 수분에 지속적으로 노출되면 피부의 부육화가 진행되어 피부가 벗겨지고 노란색 가피가 형성된다. 압박과 함께 건조한 환경이 유지되면 피부 조직의 괴사가 진행되어 어두운 색의 가피가 형성된다.
도 2는 가피하부조직 채취 방법을 도식화 한 것이다.
도 3는 압박 궤양의 항생재 투여 전, 후를 비교한 사진이다.

이하 하나 이상의 구체예를 실시예를 통해 보다 상세하게 설명한다. 그러나, 이들 실시예는 하나 이상의 구체예를 예시적으로 설명하기 위한 것으로 본 발명의 범위가 이들 실시예에 한정되는 것은 아니다.

실시예 1: 환자 선정

본 실험은 천골 부위(sacrococcygeal area)에서 압력에 의해 발생한 미분류 병변(unstageable lesion)이 있는 34 명의 환자들을 대상으로 하였다. 상기 34명의 환자들에 대한 인구통계학적 정보는 하기 표 1에 나타나 있다.

Characteristic	Value
Total No. of patients	34
Sex
Male	24
Female	10
Age (yr)	69.8±10.5
Underlying diseases
Multi-organ failure with airway intubation	25
Cardiovascular and respiratory problems	4
Cancer, terminal	3
Neurosurgical problems	2

표 1을 참조하면, 상기 34명의 환자들이 보유한 기저질환은 25명이 기도 삽관 및 다기관 기능부전(Multi-organ failure with airway intubation), 4명은 심혈관 및 호흡기 질환(Cardiovascular and respiratory problems), 3명은 말기암, 2명은 신경학적 질환(Neurosurgical problems)으로 확인되었다.

상기 34명의 환자는 모두 '좋지 않은 전신상태'(poor general condition)로 진단되어 데브리망을 실시할 수 없는 상태였다. 3 명의 환자는 열이 있었고, 10 명은 압박 궤양 부위에 국소 열감이 있었으며, 11 명은 가피 주위에 홍반성 변화가 있었다. 그러나 실험 시작 시점에는 34명 모두 압박 궤양 부위에 삼출물이 없었다.

실시예 2: 가피하부조직 채취

무균 장갑, 펀치 생검기구(4-mm biopsy punch; sfm medical devices GMbH, Wachtersbach, Germany), 톱니형 겸자(toothed Adson forceps), 가위(Metzenbaum scissors), 무균 드레이프(sterile fenestrated drapes), 라벨 포함 무균 캐리어 튜브를 준비하였다. 톱니형 겸자는 절개된 시편을 들어올리기 위해 사용되었고, 가위는 시편을 기저부로부터 잘라내거나 가피로부터 하부조직을 자르는데 사용되었다.

도 2에 따라 가피하부조직을 준비하는 과정을 설명한다. 도 2의 A는 멸균된 펀치 생검 기기(직경 4 mm)를 나타낸 것이다. 도 2의 B는 펀치 생검기를 이용하여 가피로부터 시료를 채취하는 과정을 나타낸 것이다. 먼저 상처 주변 피부(periwound skin) 및 가피(eschar)를 포비돈 요오드(povidone iodine) 용액으로 세정하고, 가피에서 가장 색이 짙은 영역을 선택하였다. 펀치 생검기를 이용하여 선택된 영역의 조직을 채취하였다. 펀치를 삽입하는 깊이의 적절한 끝점(endpoint)은 가피 아래에 두께 1 ~ 2mm의 변색된 연조직(soft tissue)이 채취될 수 있는 정도가 적절하다. 도 2의 C 및 D는 펀치로 절개된 가피를 들어올려 가피하부조직이 포함된 시료를 채취하는 과정을 나타낸 것이다. 톱니형 겸자를 이용하여 절제한 가피를 들어올려 시료를 채취하였다. 시료의 가피하부조직은 멸균된 Metzenbaum 가위로 절단하여 분리하였다. 가피하부조직을 분리할 때, 상기 (B) 과정에서 사용한 소독 물질의 영향을 받지 않도록 주의하였다. 도 2의 E는 분리된 가피하부조직을 배양하는 과정을 나타낸 것이다. 멸균 면봉을 이용하여 분리된 가피하부조직을 배양 튜브로 옮겼다. 가피하부조직의 직경은 약 1 ~ 2mm 였다. 절개된 가피 분리 후 남은 상처는 봉합하지 않았다. 항생제 연고는 하루에 두 번 적용하였고, 가피 및 상처 주변 부위(periwound area) 전체를 멸균 거즈로 덮어 2 차 감염을 예방하였다.

실시예 3: 감염 검사 및 항생체 투여

채취된 가피하부조직을 이용하여 박테리아 검출 및 민감도 검사(sensitivity test)를 실시하였다. 조직 채취로부터 검사결과까지는 약 5 내지 7일이 소요되었다.

첫번째 감염 검사 결과, 배양물에서 황색 포도상구균 (n = 13), 대장균 (n = 7), 슈도모나스 아에루기노사(pseudomonas aeruginosa) (n = 5), 아시네토박터 바우마니(Acinetobacter baumannii) (n = 4)가 검출되었고, 일부는 박테리아가 검출되지 않았다(n = 5).

검사 결과 및 환자의 기저질환(underlying disease)를 기초로 적절한 항생제를 처방하였다. 가피하부조직 채취는 가피하부조직의 감염 검사 결과가 음성이 될 때까지 매주 반복하으며, 감염 검사 결과가 음성이 되면 항생제 처방을 중단하였다.

투여한 항생제의 종류에 따라 환자군을 분류하고 평균 투여 기간을 조사하였다. 하기 표 2는 투여한 항생제에 따라 분류된 환자군 및 평균 항생제 투여 기간을 나타낸 것이다.

Group	No.	Duration (day) d)	P-value
Group 1. Administered empirical antibiotics and matched culturea)	9	16.9±6.7	0.022
Group 2. Started on new antibiotics	25	25.6±10.9	0.495
2A. Administered empirical antibiotics but did not match cultureb)	18	25.7±9.0
2B. Not administered empirical antibioticsc)	7	25.6±15.7

34명의 환자 중 27명의 환자(상기 표 2의 그룹 1 및 그룹 2A)는 가피하부조직 채취 전에 경험적 항생제(empirical antibiotic)인 2세대 세팔로스포린(cephalosporin)을 투여한 환자군이다. 나머지 7명의 환자(상기 표 2의 그룹 2B)들은 조직 채취 전 항생제를 투여하지 않았던 환자군이다.

34명 환자들의 평균 항생제 투여 기간(배양물이 음성이 될 때까지 소요된 기간)은 23.3일이었다. 상기 표 2의 그룹 1(감염 검사 전 경험적 항생제를 투여, 감염 검사 후 계속 경험적 항생제를 투여한 환자군)의 평균 항생제 투여기간은 16.9 ± 6.7일이었다. 상기 표 2의 그룹 2(감염 검사 후 새로운 항생제를 투여한 환자) 의 평균 투여기간은 25.6 ± 10.9일 이었다. 상기 그룹 2에서, 그룹 2의 A(감염 검사 전 경험적 항생제를 투여하고 감염 검사 후 새로운 항생제로 변경한 환자)의 평균 항생제 투여 기간은 25.7 ± 9.0일이었고, 그룹 2의 B(감염 전 항생제를 투여하지 않았고, 감염 검사 후 새로운 항생제를 투여한 환자)의 평균 항생제 투여 기간은 25.6 ± 15.7일이었다.

감염 검사가 음성이 되었을 때, 환자들의 상처는 초기 병변 크기보다 확대되지 않았으며, 깊이는 3 단계 내지 4단계로 진행되지 않았다.(도 3 참조) 도 3의 A에 따르면, 대퇴골 병변의 중앙에서 오른쪽의 작은 개방 창상은 펀치 생검기에 의한 하부 조직 채취 부위이며, 이는 별도의 봉합 조치없이 관리 가능함을 확인하였다. 도 3의 B에 따르면, 일 실시예에 따른 적절한 감염 확인 및 항생제 치료로 인해, 압력 궤양이 단계 II에서 더 이상 진행되지 않고 안정화되었다.

따라서, 본 방법으로 채취한 가피하부조직을 이용한 감염 여부 검사 결과를 기초로 적절한 항생제를 처방함으로써 데브리망을 실시하지 않고도 압박 궤양의 진행을 예방 및 억제할 수 있음을 확인하였다.

통계 분석은 IBM SPSS 통계버전 19.0(IBM Corp, Armonk, NY, USA)을 사용하여 수행하였다. 항생제 전처리의 사용에 대한 비교는 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 수행하였다. 0.05 미만의 P값은 통계적 유의성을 나타내는 것으로 간주하였다.

Claims (10)

1. 삭제
2. 삭제
3. 삭제
4. 삭제
5. 삭제
6. 인간을 제외한 동물에 있어서, 미분류 단계 압박 궤양 부위의 가피를 1 내지 2 mm 깊이, 4 mm의 직경으로 절취하는 단계;
   멸균된 가위로 절취한 가피의 하부조직인 부육조직을 분리하는 단계;
   분리된 부육조직의 혐기성 감염균 존부를 확인하는 단계;
   압박 궤양 부위의 단계가 1 내지 4 단계 중 하나의 단계로 결정되는 단계;및
   상기 혐기성 감염균 존부에 대한 정보를 토대로, 처방되는 항생제의 종류 및 처방 기간이 결정되는 단계;를 포함하는,
   압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보를 제공하는 방법으로서,
   상기 인간을 제외한 동물은, 데브리망 및 가피절제술을 실시하기 어려운 동물로서 와상 상태에 있는 것이고,
   상기 압박 궤양의 1 단계는 표피에 형성된 국소적인 홍반(erythema)이 있는 상태인 것이고, 상기 압박 궤양의 2 단계는 진피에 물집이 생기며, 통증이 유발되어 부종이 생길 수 있고, 피부가 벗겨지는 것이 관찰될 수 있는 상태인 것이고, 상기 압박 궤양의 3 단계는 전층 피부 손상 단계이며 피하조직이 손상되어 있거나 괴사되어 있을 수 있는 상태인 것이고, 상기 압박 궤양의 4 단계는 근육, 뼈 조직이 노출된 전층 피부 손상으로 통로(sinus tract)가 발생할 수 있는 상태인 것인, 압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보를 제공하는 방법.
   
7. 삭제
8. 삭제
9. 삭제
10. 제6항에 있어서,
    상기 절취는 펀치 생검기로 실시하는 것인,
    압박 궤양의 예후를 판단하기 위한 정보를 제공하는 방법.