KR101241061B1

KR101241061B1 - 고비율의 고분자량 다량체를 가진 폰 빌레브란트 인자를 함유하는 혈장 단백질 농축물의 용도

Info

Publication number: KR101241061B1
Application number: KR1020050037695A
Authority: KR
Inventors: 한스-페터 하우저; 올라프 발터
Original assignee: 체에스엘 베링 게엠베하
Priority date: 2004-05-05
Filing date: 2005-05-04
Publication date: 2013-03-11
Also published as: ES2356158T3; AU2005201923A1; CA2506218C; EP1593388A1; DE602005024886D1; ATE489104T1; EP1593390B1; US7335634B2; US20050282735A1; CA2506218A1; JP2005320330A; AU2005201923B2; DK1593390T3; KR20060047741A; EP1593390A1; JP2011173923A; PL1593390T3

Abstract

고비율의 고분자량 다량체를 가진 폰 빌레브란트 인자(VWF)를 함유하는 혈장 단백질 농축물을 사용하여 후천성 폰 빌레브란트(Von Willebrand) 증후군, 특히 체외순환을 요하는 수술 과정을 필요로 하는 바람직하게 심혈관 질환에서 출혈 경향을 예방하고, 수술 전-, 중- 및 후의 혈액 손실을 감소시키는 것에 관한 것이다.

고분자량 다량체, 후천성 폰 빌레브란트, 출혈 경향의 예방, 혈액 손실 감소, 폰 빌레브란트 인자

Description

고비율의 고분자량 다량체를 가진 폰 빌레브란트 인자를 함유하는 혈장 단백질 농축물의 용도{Use of plasma proteins concentrates containing VWF with a high proportion of high molecular weight multimers}

본 발명은 고비율의 고분자량 다량체를 가진 폰 빌레브란트 인자(VWF)를 함유하는 혈장 단백질 농축물을 사용하여 후천성 폰 빌레브란트(Von Willebrand) 증후군, 특히 체외순환을 요하는 수술 과정을 필요로 하는 바람직하게 심혈관 질환에서 출혈 경향을 예방하고, 수술 전-, 중- 및 후의 혈액 손실을 감소시키는 것에 관한 것이다.

본 발명은 특히 대동맥 협착증 또는 체외 순환(ECC)동안의 심혈관 질환에서와 같이, 후천성 폰 빌레브란트 증후군(VWS), 바람직하게 VWS의 타입 2A에서 출혈 경향을 예방하기 위한, 고비율의 고분자량 다량체를 가진 폰 빌레브란트 인자(VWF)를 함유하는 혈장 단백질 농축물의, 예방적 및 치료적 용도에 관한 것이다. 적합한 VWF 농축물을 예방적으로 사용함으로써, 체외 순환(ECC)을 하는 심장 수술과 같은 수술 과정동안 빈번한 갑작스러운 출혈 및 혈액 손실을 최소화할 수 있다.

사람은 생리학적 조건에서 혈액은 유동 상태로 유지되지만, 혈관의 상해시 혈관벽에 손상부위를 봉합하는 반응을 자극하도록 계획된 복잡한 지혈 체계를 발달시켜 왔다. 일차적 지혈이라 불리는 이러한 봉합 과정의 첫 단계는, 혈관 상해 부위에 혈소판의 결합을 매개하는 VWF가 관여한다. 반응은 혈관의 상처 끝 부위에 혈소판을 부착, 노출된 내피하층 표면에 부착된 혈소판을 확장, 저장된 혈소판 성분을 분비하고 거대 혈소판 응집물을 형성시킴을 포함한다. 이차적 지혈이라 불리는 과정에서, 혈소판막은 무른 혈소판 응괴를 다르게 강화하는, 피브린 네트워크를 형성시키는 혈액 응고 인자의 흡착과 농축에 유용하게 된다.

VWF는 일차적 지혈의 첫 단계에서 중요한 역할을 한다. VWF는 온전한 내피에는 결합하지 않지만, 노출된 내피하층에 콜라겐 수용체를 통해 부착된다. 이러한 부착으로 VWF가 펴지고 이의 A1 도메인이 혈소판 GP1b에 결합할 수 있는 형태를 갖게된다. VWF는 또한 GPIIb/IIIa와 같은 다른 혈소판 중합체와 반응할 수 있고, 혈소판은 예를 들어, 협착된 혈관에서 발생하는 고전단율의 조건하에 특이적 콜라겐 수용체와 같은 기타의 수용체를 통해, 내피하층에 또한, 부착할 수 있는 반면, VWF-A1과 혈소판 GPIb의 상호 작용은 혈소판을 손상된 내피하층에 부착된 상태로 유지시키는 데 필수적이다. GPIb를 통해 혈소판이 VWF-A1에 결합한 후, GPⅡb/Ⅲa 수용체는 혈소판 표면에 노출되고, 이 수용체가 피브리노겐과 결합하여 계속되는 혈소판의 응집을 야기한다.

VWF는 내피 세포 및 거핵구에서, 22개 아미노산의 시그날 펩타이드, 741개 아미노산의 프로펩타이드 및 2050개 아미노산의 성숙 VWF로 이루어진 2813개 아미노산 길이의 프리프로펩타이드로 생산된다.

소포체에서 시그날 펩타이드가 절단된 후, C-말단 디설파이드 브릿지가 VWF의 두 개의 단량체 사이에 형성된다. 분비 경로를 통해 추가로 수송되는 동안, 12 N-결합 및 10 O-결합된 탄수화물 측쇄가 첨가된다. 더 중요한 741개의 아미노산 길이의 프로펩타이드는 골지체 후반에서 효소 푸린에 의해 절단되고, VWF 이량체는 N-말단 디설파이드 브릿지를 통해 다량체화된다. 고분자량 다량체의 VWF(VWF-HMWM) 뿐 아니라 프로펩타이드는 내피 세포의 바이벨 페라드체(Weibel-Pallade body) 또는 혈소판의

-미립자로 저장된다. 혈장으로 일단 분비되면, 프로테아제 ADAMTS13은 VWF의 A1 도메인내에서 VWF를 절단한다. 그러므로, 혈장 VWF는 500kDa의 단일 이량체 내지 10,000 kDa 이상의 분자량을 갖는 20개의 이량체 이상으로 구성된 다량체에 이르는 전 범위의 다량체로 이루어진다. 이 결과, 가장 강한 지혈 작용을 갖는 VWF-HMWM은 리스토세틴 조인자 활성(VWF:RCo)으로 측정될 수 있다. VWF:RCo/VWF 항원 비가 높아질수록, 고분자량의 다량체의 상대적 양은 높아진다. VWF-HMWM의 함량을 결정하는 다른 방법은 VWF 콜라겐 결합 분석(VWF:CB) 대 VWF 항원의 비를 측정하는 것이고, VWF-HMWM이 부족시 이 비는 감소되거나 혈소판 기능 분석기 PFA-100 또는 겔에 기초한 다량체 분석에서 응혈 시간이 상승된다.

VWF의 결함은 폰 빌레브란트 질환(VWD)의 원인이 되고, 이 질환은 다소 현저한 출혈 표현형을 특징으로 한다. VWD 타입 3은 VWF가 완전히 소실된 가장 중증 형태이고, VWD 타입 1은 VWF의 양적 손실과 관련되고 이의 표현형은 매우 경증이다. VWD 타입 2는 VWF의 질적 결함과 관련이 있고 VWD 타입 3만큼 중증일 수 있다. VWD 타입 2는 많은 하위 형태를 가지고 있으며, 이 중 특정 형태는 고분자량 다량체의 손실 또는 감소와 연관되어 있다. 폰 빌레브란트 증후군 타입 2a(VWS-2a)는 중간생성물 및 대형 다량체 둘 다의 손실을 특징으로 한다. VWS-2B는 최고-분자-중량 다량체의 손실을 특징으로 한다.

놀랍게도, 특히 심혈관계 질환(예를 들어, 대동맥 협착증)에서 출혈 경향의 원인이 되는 후천성 VWS에서, 고비율의 고분자량 다량체를 가진 VWF를 함유하는 혈장 단백질 농축물의 투여로 혈액 손실이 감소되거나 예방될 수 있다는 사실이 본 발명에 이르러 밝혀졌다.

심장 질환과 출혈 현상의 연관성은 과거의 특정 출판물에 기술되어 있다.

ㆍ헤이드(Heyde)[참조: N Engl J Med. 1958; 259: 196]는 대동맥 협착증과 GI 출혈 현상의 설명되지 않는 연관성에 대해 기술하였다(헤이드 증후군).

ㆍ몇 명의 저자는 심장 수술과 관련된 출혈의 치료에 데스모프레신(desmopressin)의 용도에 대하여, 상반된 결과를 발표했다. 문헌[참고: Ozkisacik et al. 2001, J Cardiovasc Surg 42: 741-7]에서, 비록 데스모프레신 그룹에서 VWF 수치가 상승되었으나, 데스모프레신으로 치료받은 심폐 바이패스를 겪는 환자 그룹은 대조군 그룹과 혈액 손실 뿐 아니라 수혈 횟수에 있어, 차이가 없다는 사실을 밝혔다. 데스모프레신이 혈압의 미세한 상승 또는 일시적 하락 및 심장 박동의 보상적 증가를 일으키기 때문에, 심장 수술에서 및 관상동맥 기능부전증 환자의 치료제로 추천되지 않는다.

ㆍ문헌[참고: Warkentin et al. (Lancet, 1992 340: 35-7)]에서는 협착 동맥판이 VWF의 가장 큰 다량체의 가역적인 결핍, 즉, VWS-2a와 동등한 결함을 유도한다는 것이 제안되었다.

ㆍ문헌[참고: Pareti et al. (Circulation 2000, 102: 1290-1295)]에서는 대동맥 협착증의 치료가 부수적으로 VWF HMWM 증가와 함께, 전단-유도된 혈소판 응집을 증가시킨다는 사실을 발견하였다. 파레티(Pareti)는 출혈 경향을 가진 심장 환자에서, VWF HMWM 유형이 출혈 경향이 없는 환자에서와 마찬가지로 비정상적이라는 것을 발견했고, 이러한 자료에도 불구하고 거대 VWF 다량체의 혈장치를 정상화하기 위해 적합한 VWF 농축물로 심장 질환 환자의 출혈 합병증을 치료하는 것이 이러한 치료의 효율성을 증명하는 예시 자료없이도 유익할 수 있다고 결론지었다.

ㆍ문헌[참고: Veyradier et al. (Thromb. Haemost. 2000, 84: 175-82)]에서 후천성 VWS의 원인 중 하나로 대동맥 협착증으로 인한 고 전단 스트레스를 들었다. 치료적 선택으로서, 판막의 대체가 제안되었다. 데스모프레신 및 VWF 농축물의 주입은 부분적으로만 효과적일 수 있고 VWF의 짧은 반감기때문에 단독 투여는 불충분한 것으로 생각된다.

ㆍ문헌[참고: Veyradier et al. (Gastroenterology 2001, 120: 346-353)]에서는 소화기관에서 출혈과 VWF HMWM의 손실 사이에 연관성에 관하여, 출혈성 GI 혈관이상형성을 가진 9명의 환자 중 8명에서 VWF HMW 다량체 수치가 감소하였다는 추가의 증거를 부가하였다.

ㆍ문헌[참고: Vincentelli et al., (NEJM 2003, 349: 343-349)]은 판막을 대체한지 3 시간후의 조기에 VWF-HMWM이 재출현함을 보여주었다. 저자들은 또한, 상승된 출혈 경향과 대동맥 협착증으로 유발된 고 전단율로 인한 VWF-HMWM의 손실을 관련시켜 설명하였고 출혈의 억제를 위한 치료적 가능성이 제한되고, 최선의 치료적 선택으로 판막 대체를 추천한다고 설명하였다.

ㆍ문헌[참고: Warkentin (Transfusion Medicine Reviews 2003, 17: 272-286)]은 심혈관계 질환에서 혈관이상형성증으로 인한 이차적 급성 출혈의 치료적 방법으로서, 소마토스타틴, 옥트레오티드(octreotide) 및 rFVⅡa의 사용에 대해 기술하였다. 저자는 심혈관계 질환의 징후에 있어, 데스모프레신 및 FVⅢ/VWF 농축물과 같은 것은 VWD의 전통적 치료제로 거의 사용하지 않았고 인자 농축물은 VWF-HMWM이 상대적으로 결핍되어 있고 유용하다면 최소한으로 제공될 수 있다고 설명하였다.

선행 기술은 혈관 협착증으로 인한 고 전단율이 VWF-HMWM을 우선적으로 손실시키고 VWS-2A와 유사한 출혈 표현형을 유도하는 것으로 제안하였다. VWF 농축물로 이러한 출혈 경향의 어떤 성공적인 예방도 제시되어 있지 않다. 그러므로, VWF 농축물을 사용하여 이러한 출혈 경향을 예방하기 위한 환자의 선택, 용량, 치료 전형(일시 투여, 반복 투여, 계속되는 주입 및 타이밍 및 기간)에 대한 어떤 교시도 선행 기술에선 발견되지 않는다.

기계적 난류유동때문에 심장 수술에서 또한 사용되는 체외 순환(ECC) 자체는 VWF-HMWM의 손실을 부가할 수 있다. 추가로, 체외 순환동안 심-폐 기계의 합성 표면과 혈액의 상호작용이 혈소판의 활성을 증가시키고 그 결과로 알파 미립자가 방출된다는 것이 증명되었다. 그래서, 수술 직후 단계에, 이 저장 소기관에서 VWF가 감소되고 일차적 지혈에 더이상 작용할 수 없게 된다. 게다가, 심장 수술 후, 헤파린을 중화시키기 위해 프로타민의 주입은 VWF의 혈소판의 결합에 부정적 영향을 미친다[참고: Barstad et al. 2000, Thromb Haemost 83: 334-7]. 이러한 모든 메카니즘이 일차적 지혈에 부정적 영향을 미치고, 심장 수술에서 수술 전, 중, 후에 VWF 농축물을 예방적으로 주입시켜 유리한 효과를 추가시킨다.

다음의 특정 환자의 선택 기준에 따라, 예방 및 치료 지침으로, VWF 농축물이 후천성 폰 빌레브란트 증후군, 특히 체외 순환을 요하는 바람직하게는 수술 과정이 필요한 심혈관계 질환에서 출혈 경향을 예방하고, 수술 전, 중, 및 후의 혈액 손실을 감소시키는 데 있어, VWF 농축물이 성공적으로 사용될 수 있다는 사실이 본 발명에 이르러 놀랍게도 밝혀졌다는 것이 본 발명의 요지이다.

모든 VWF 농축물이, 기술된 징후에 있어서, 출혈 예방에 동등한 정도로 적합한 것은 아니기 때문에, 정상 HMWM-VWF 함량을 재구성하는 것이 필요하다. 예를 들어, 휴메이트

(Humate

)/헤메이트

(Haemate

)(Aventis Behring GmbH, Emil-von-Behring-Strasse 76, 35041 Marburg, Germany)는 정상 사람의 혈장에서의 100% VWF-HMWM과 비교되는 83%-94% VWF-HMWM함량을 나타내지만, 반면에 대부분의 기타 상업적으로 시판되는 VWF 농축물은 정상 사람의 혈장에서의 100% VWF-HMWM과 비교하여 오직 3.9% 내지 35.9% HMWM-VWF를 함유한다[참고: Metzner et al., Haemophilia 1998, Walter et al. J. Thromb. Haemost., 2003]. 본 발명에 관해서, VWF 농축물을 정상인의 혈장에서 100% HMWM-VWF와 비교하여 바람직하게는 75% 이상, 덜 바람직하게는 50% 이상, 좀 덜 바람직하게는 50% 미만으로 함유한다.

본 발명은 치료에 순응하는 환자를 선택하는데 있어서 특정 치료지침을 적용함으로써, 부수적인 VWF-HMWM의 손실, 및/또는 바람직하게 체외 순환을 요하는, 바람직하게 심장혈관계 또는 신장 질환의 임상 조건에서 혈소판과 GPIb-VWF의 상호작용의 손상, 및/또는 프로타민 설페이트의 투여와 관련이 있는 후천성 VWS로 인한 출혈 경향의 예방 및 치료에 관한 것이다.

예를 들어, 후천성(예: 판 협착증) 또는 선천성(예: 심실중격결손증(VSD), 동맥관개존증(PDA)) 심혈관계 질환와 같이 비생리학적 고 전단율로 인해, VWF-HMWM의 특이적 손실에 이르는 임상 조건에서, 비제한적 예로 평균 경도 0-25 mm Hg를 보이는 경증의 대동맥 협착증, 25-50mm Hg를 보이는 중간정도의 대동맥 협착증, 50mm Hg 초과를 보이는 중증 대동맥 협착증 환자가 선택될 수 있다.

또는, 환자들은 다음 진단으로 VWF-HMWM의 손실을 가진 환자를 선택함에 의해 선택될 수 있다:

ㆍVWF:RCo/VWF:Ag의 비가 0.8 미만, 바람직하게, 0.7 미만, 또는 더 바람직하게 0.6 미만이거나,

ㆍ VWF:CB/VWF:Ag의 비가 0.8 미만, 바람직하게 0.7 미만, 또는 더 바람직하게는 0.6 미만이거나,

ㆍ 또는 응혈 시간이 콜라겐/ADP 카트리지를 사용하는 PFA-100

(다데 베링 디아그노스틱스)에서 100s 초과(3.2% 의 시트르산 처리된 혈액(citrated blood)) 또는 120s 초과(3.8% 의 시트르산 처리된 혈액)로 상승되거나,

ㆍ겔에 기초한 다량체 분석에서 VWF-HMWM 비율이 80% 미만, 또는 바람직하게 70% 미만, 또는 더 바람직하게는 60% 미만으로 진단되는 환자.

이러한 선택된 환자들은 50% 미만, 또는 바람직하게 50% 이상 또는 훨씬 더 바람직하게 75%이상의 비율의 VWF 농축물을 정맥내 주입함에 의해 치료될 수 있다.

VWF 용량은 이러한 환자에 연속 주입시 적어도 VWF:RCo가 70% 이상, 바람직하게 100% 이상, 훨씬 더 바람직하게 150% 이상에 도달하여야 하거나, 후속의 반복된 투여로 일시 주입시 VWF:RCo가 70% 이상, 또는 더 바람직하게 100% 이상, 훨씬 더 바람직하게는 150% 이상에 도달하여야 하거나, 초기 일회 투여가 후속의 연속 주입과 병용된다면 70% 이상 또는 바람직하게 100% 이상 또는 훨씬 더 바람직하게 150% 이상에 도달하여야 한다.

수술 전, 중, 및 후에 VWF 농축물의 이러한 용량 투여는 VWF-HMWM의 특이적 손실 또는 기타의 체외 순환으로 인한 원인을 제거하고 투여는 일시 주입, 바람직하게 반복 투여 또는 더 바람직하게는 연속 주입이다.

실시예 1:

판막 대체의 수술을 받아야 하는 대동맥 협착증 환자는 다음 분석법에 적용한다.

1. 가장 바람직하게 압력 경도가 50 mm Hg 초과인 환자가 치료 대상이다. 판막 관통 압력(transvalvular pressure)의 평균 경도를 측정하기 위해, 초음파 심장 검사기 또는 기타 적합한 방법이 사용되었다.

2. 압력 경도가 25 mmHg 초과인 환자들은 임의로 VWF 다량체 분석에 따라 추가적으로 선택되었다.

a. VWF:RCo/VWF-Ag([참고: Metzner at al., Haemophilia 1998 4: 25-32]에 기술된 방법에 따라) 또는

b. VWF:CB/VWF-Ag([참고: Neugebauer et al., Thromb Haemost 2002 88: 871-2]에 기술된 방법에 따라) 또는

c. 콜라겐/ADP 카트리지를 사용한 PFA-100에서 상승된 응혈 시간[참고: Fressinaud et al., Blood. 1998 91: 1325-31] 또는

d. SDS-PAGE Ag([참고: Budde et al., Thromb Haemost 1990 63(2): 312-5]에 기술된 방법에 따라).

가장 바람직하게 환자들은

a) VWF:RCo/VWF:Ag 비가 0.6 미만이거나

b) VWF:CB/VWF:Ag 비가 0.6 미만이거나

c) 응혈 시간이 콜라겐/ADP 카트리지를 사용한 PFA-100에서, 100s 이상 ((3.2% 의 시트르산 처리된 혈액) 또는 120s 이상 (3.8% 의 시트르산 처리된 혈액)으로 상승되거나, 또는

d) 겔에 기초한 다량체 분석에서 60% 미만의 VWF-HMWM의 비를 나타내며, 적합한 VWF 농축물 용량의 연속 주입(CI)으로, VWF:RCo가 70% 이상, 또는 바람직하게 100% 이상, 훨씬 더 바람직하게는 150% 이상에 이르도록 하거나, 후속의 반복된 용량으로 일시 주입에 의해, VWF:RCo가 70% 이상이거나 바람직하게 100% 이상, 훨씬 더 바람직하게 150% 이상으로 수술 시작 30분전에 유지된다. 초기 일시 주입 후 반복 용량은 70% 이상 또는 바람직하게 100% 이상, 훨씬 더 바람직하게 150% 이상으로 유지되도록 연속 주입으로 대체될 수 있다. 적합한 VWF-농축물의 연속 주입은 수술 종료 약 4 시간 후에 종료한다.

본 발명에 따라, 고비율의 고분자량 다량체를 가진 VWF를 함유하는 혈장 단백질 농축물을 연속 주입, 일시 주입함으로써, 후천성 폰 빌레브란트 증후군, 특히 체외 순환을 요하는 바람직하게는 수술 과정이 필요한 심혈관계 질환에서 출혈 경향을 예방하고 수술 전, 중, 및 후의 혈액 손실을 감소시킬 수 있다.

Claims

수술 과정을 필요로 하는 심혈관 질환에서의 후천성 폰 빌레브란트(Von Willebrand) 증후군에 있어서 출혈 경향을 예방하고 수술 전-, 중- 및 후의 혈액 손실을 감소시키는 약제학적 조성물의 제조를 위한, 고분자량 다량체의 비율이 정상 사람의 혈장에서의 100% 고분자량 다량체와 비교하여 50% 이상인, 고분자량 다량체를 가진 VWF(폰 빌레브란트 인자, Von Willebrand factor)를 함유하는 혈장 단백질 농축물의 사용방법.
제1항에 있어서, 경증 내지 중간 내지 중증의 대동맥 협착증(각각 0 - 25mm Hg, 25 - 50mm Hg 및 50mm Hg 초과)에서 생성되는 비생리학적 고 전단율을 발생시키는 임상 조건 뿐 아니라 심실중격결손증 또는 동맥관개존증을 갖는 환자들이 선택되는 사용방법.
제1항에 있어서,

ㆍ VWF:RCo/VWF:Ag의 비가 0.8 미만이거나,

ㆍ VWF:CB/VWF:Ag의 비가 0.8 미만이거나,

ㆍ 콜라겐/ADP 카트리지를 사용한 PFA-100
(다데 베링 디아그노스틱스)에서 응혈 시간이, 3.2%의 시트르산 처리된 혈액(citrated blood)에서는 100s 초과로 상승되거나 3.8%의 시트르산 처리된 혈액에서는 120s 초과로 상승되거나,

ㆍ겔에 기초한 다량체 분석 결과에서 VWF-HMWM 비율이 80% 미만인 환자가 선택되는 사용방법.
제1항 또는 제2항에 있어서, 약제학적 조성물이 일시 주입 또는 연속 주입에 적합한 사용방법.
제4항에 있어서, 약제학적 조성물이, VWF:RCo가 70% 이상, 100% 이상, 150% 이상으로 유지되는 후속의 반복 투여, 또는 70% 이상 또는 100% 이상 또는 150% 이상으로 유지되는 후속의 연속 주입에 추가로 적합한 사용방법.
제1항에 있어서, 체외 순환을 사용하는 과정 또는 간섭을 필요로 하는 질환에 있어, 체외 순환과 관련된 VWF의 질적 및 양적 손상 및 손실을 극복하기 위한 사용방법.
제6항에 있어서, 약제학적 조성물이 일시 주입 또는 연속 주입에 적합한 사용방법.
제6항에 있어서, 약제학적 조성물이, VWF:RCo가 70% 이상 또는 100% 이상 또는 150% 이상인, 후속의 반복 투여에 추가로 적합한 사용방법.
삭제
삭제
삭제
삭제
제3항에 있어서, VWF:RCo/VWF:Ag의 비가 0.7 미만인 사용방법.
제3항에 있어서, VWF:RCo/VWF:Ag의 비가 0.6 미만인 사용방법.
제3항에 있어서, VWF:CB/VWF:Ag의 비가 0.7 미만인 사용방법.
제3항에 있어서, VWF:CB/VWF:Ag의 비가 0.6 미만인 사용방법.
제3항에 있어서, 겔에 기초한 다량체 분석 결과에서 VWF-HMWM 비율이 70% 미만인 사용방법.
제3항에 있어서, 겔에 기초한 다량체 분석 결과에서 VWF-HMWM 비율이 60% 미만인 사용방법.