KR100474206B1 - Method of processing privately-managed medical insurance automatically - Google Patents
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Abstract
본 발명은, 민영 의료보험 가입자가 의료기관에서 진료한 내역을 보험사에 자동으로 제공하고, 해당 진료내역이 가입자가 가입한 의료보험의 대상인지를 판단하여 보험금을 지급하는 민영 의료보험 자동화처리 방법에 관한 것으로서,The present invention relates to a private medical insurance automated processing method for automatically providing the details of the medical insurance subscribers who have been treated at a medical institution to the insurance company, and determines whether the medical treatment is subject to the medical insurance subscribed to the subscriber. As,
의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료접수 내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하는 제 1 단계; 보험사 시스템으로부터 진료접수 내역의 보험사 시스템에의 접수여부에 대한 접수처리 결과를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 2 단계; 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료에 따른 내역을 수신하여 보험사 시스템으로 전송하는 제 3 단계; 및 보험사 시스템으로부터 진료내역이 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 대상인지 여부를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 4 단계를 포함하는 것을 특징으로 한다.A first step of receiving the identification information and the medical treatment history of the subscriber client from the medical institution system and transmitting it to the insurance company system; A second step of receiving a result of the reception processing on whether or not the receipt of medical treatment is received from the insurance company system to the insurance company system and transmitting it to the medical institution system; A third step of receiving identification information of the subscriber client and the details of the treatment from the medical institution system and transmitting the identification information to the insurance company system; And a fourth step of receiving from the insurer system whether the medical service is the subject of private medical insurance subscribed to by the subscriber client and transmitting the medical history to the medical institution system.
Description
본 발명은 민영 의료보험 자동화처리 방법에 관한 것으로서, 더욱 상세히 설명하면, 민영 의료보험 가입자가 의료기관에서 진료한 내역을 보험사에 자동으로 제공하고, 해당 진료내역이 가입자가 가입한 의료보험의 대상인지를 판단하여 보험금을 지급하는 민영 의료보험 자동화처리 방법에 관한 것이다.The present invention relates to a private medical insurance automated processing method, and in more detail, private medical insurance subscribers automatically provided to the insurer the details of treatment in the medical institution, and whether the medical history is subject to the medical insurance subscribed to the subscriber The present invention relates to a private medical insurance automated processing method for determining and paying insurance premiums.
국민의 건강증진 및 의료비 부담경감을 위하여 도입된 의료보험 제도는 현재 건강보험이라는 이름으로 시행되고 있다. 건강보험 제도는 서민의 의료비 부담을 줄이는데 지대한 공헌을 하여 왔다.The health insurance system introduced to promote the health of the people and reduce the burden of medical expenses is currently implemented under the name of health insurance. The health insurance system has contributed greatly to reducing the burden of medical expenses for the common people.
그러나 근래들어서 질병의 종류가 다양해지고 질병을 치료하기 위하여 고가의 치료약이 개발되면서 건강보험제도의 대상범위가 점차 줄어들고 있다. 그 이유로서 건강보험 가입자가 납입하는 보험료가 소액이고 이에 따라 건강보험 재정에 한계가 있는 점을 들 수 있다. 또한, 보편적인 질병이 아닌 특수 질병을 포함시킬 경우 전체 가입자의 납입 보험료 부담이 증가하여 다수의 가입자가 원치않게 많은 보험료를 납입하여야 하는 점도 이유로서 작용한다.However, in recent years, as the types of diseases are diversified and expensive therapeutic drugs are developed to treat diseases, the scope of the health insurance system is gradually decreasing. The reason for this is that the premium paid by the health insurance subscriber is small and the financing of the health insurance is limited accordingly. In addition, the inclusion of special diseases that are not universal diseases increases the burden of premiums paid by all subscribers, which is why a large number of subscribers have to pay a large amount of premiums undesirably.
이러한 문제점을 해결하기 위하여, 일반 보험사에서 가입자가 원하는 의료보험 대상을 선택하여 개별적으로 의료보험에 가입하여 혜택을 받을 수 있는 상품을 제공하게 되었는데, 이를 민영 의료보험이라 한다.In order to solve this problem, the general insurance company selects the target of the medical insurance subscribers want to provide a product that can receive benefits by separately enrolling in medical insurance, which is called private medical insurance.
종래의 민영 의료보험 시스템에서의 업무 처리과정은 도 1 과 같다. 도 1 에 도시된 바와 같이, 종래의 민영 의료보험 시스템에서는 보험가입자가 의료보험 대상항목을 선택하여 보험에 가입하면(0 단계), 보험사는 가입자의 신상정보 및 의료보험 대상항목 등을 데이터베이스에 저장한다(1 단계). 이때, 가입자가 선택한 대상항목에 따라 가입자가 주기적으로 납입하여야 할 보험료가 책정된다.The business process in the conventional private health insurance system is as shown in FIG. As shown in FIG. 1, in the conventional private health insurance system, when an insurer selects a medical insurance target item and subscribes to the insurance (step 0), the insurer stores personal information of the subscriber and the medical insurance target item in a database. (Step 1). At this time, the premium to be paid periodically by the subscriber is determined according to the target item selected by the subscriber.
보험가입자는 질병이 발생한 경우 의료기관에 방문하여 진료를 요청하여(2 단계) 진료를 받는다(3 단계). 가입자는 진료에 따른 비용을 의료기관에 지불하고, 이를 보험사에 제시하여 보험금의 지급을 요청한다(4 단계).The insured person visits a medical institution and asks for medical treatment (step 2) in the event of a disease (step 3). You pay the medical institution for the care and present it to the insurer to request payment of your insurance (step 4).
보험사는 가입자가 제시한 정보에 의거하여 전화 또는 직접 방문 등의 방법으로 해당 의료기관에 진료여부 및 진료내역을 확인한다(5 단계). 의료기관에의 확인을 통해 가입자가 제시한 정보가 타당할 경우에는, 해당 진료항목이 가입자가 가입한 의료보험의 대상인지 여부를 판단하고, 지급할 보험금에 대하여 가입자와 절충과정을 거쳐(6 단계) 보험금을 지급하게 된다(7 단계)The insurer confirms the medical treatment and medical history of the medical institution by telephone or in person, based on the information provided by the subscriber (step 5). If the information presented by the member is valid through the confirmation of the medical institution, it is determined whether the relevant medical treatment item is covered by the member's medical insurance, and a compromise process with the member regarding the insurance premium to be paid (step 6). You will pay insurance (step 7)
그러나, 종래의 민영 의료보험 시스템의 경우 보험가입자의 진료여부 및 진료내역 확인과정이 오프라인상에서 이루어지므로 인력의 손실이 크고, 처리과정이 지연되는 문제가 있었다. 또한, 가입자에게 지급되는 보험금을 보험사와 가입자 간에 절충과정을 통해 결정하게 되므로, 가입자가 해당 진료항목이 보험대상인지 여부와 지급되는 보험금을 미리 파악할 수 없는 문제점이 있었다. 또한, 가입자는 해당 보험금의 지급업무의 처리여부를 보험사에 일일이 확인하여야 하는 불편함이 있었다.However, the conventional private health insurance system has a problem that the loss of manpower, the processing process is delayed because the process of checking the insurance status and medical history of the insured is made offline. In addition, since the insurance payment to the subscriber is determined through a compromise process between the insurer and the subscriber, there is a problem that the subscriber can not determine in advance whether the treatment item is covered and the insurance payment paid. In addition, the subscriber was inconvenient to check with the insurer whether or not to handle the payment of the insurance.
따라서, 가입자의 진료여부 및 진료내역을 자동으로 보험사에 전송하고, 가입자가 보험대상이 되는 항목 및 지급되는 보험금을 미리 확인하며, 업무 처리결과를 쉽게 확인할 수 있는 방법이 요청되고 있다.Therefore, there is a demand for a method of automatically transmitting the medical treatment and the medical history of the subscriber to the insurance company, the subscriber to check the items to be covered and the insurance payments paid in advance, and the result of the business process easily.
본 발명은 상기와 같은 문제점을 해결하고자 제시된 것으로서, 본 발명의 목적은 본 발명의 또 다른 목적은 민영 의료보험 자동화처리 방법을 제공하는 것이다.The present invention has been presented to solve the above problems, and an object of the present invention is to provide a private health insurance automated processing method.
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즉, 가입자의 진료여부 및 진료내역을 보험사에 자동으로 전송하고, 가입자가 해당 진료가 보험대상이 되는지 여부를 즉시 확인할 수 있으며, 필요한 정보 및 업무처리과정을 용이하게 열람할 수 있는 방법을 제공하는 것이다.That is, it automatically transmits the member's medical condition and medical history to the insurer, enables the subscriber to immediately check whether the medical care is covered by insurance, and provides a method for easily accessing necessary information and work process. will be.
삭제delete
상기의 목적을 달성하기 위하여, 본 발명에 따른 중계 시스템은, 소정의 보험사 시스템이 제공하는 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트를 진료하는 의료기관 시스템과 보험사 시스템 간의 데이터 송수신을 중계하는 중계 시스템으로서, 의료기관 시스템으로부터 전송되는 가입자 클라이언트의 식별정보, 진료 접수내역 및 진료내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하고, 보험사 시스템으로부터 진료 접수내역의 보험사 시스템으로의 접수여부에 대한 접수 처리결과와 진료내역이 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 대상인지 여부에 대한 데이터를 수신하여 의료기관 시스템에 전송하는 운용서버; 및 가입자 클라이언트의 주민등록번호 및 아이디와, 보험사 시스템의 아이디 및 유알엘을 저장하는 관리 데이터베이스를 포함하는 것을 특징으로 한다.In order to achieve the above object, the relay system according to the present invention is a relay system for relaying data transmission and reception between the medical institution system and the insurance company system for treating the subscriber client enrolled in private health insurance provided by a predetermined insurance company system, Receives the identification information, medical treatment history and medical history of the subscriber client from the system and transmits it to the insurance company system. An operation server for receiving data on whether the private health insurance is subscribed and transmitting the data to the medical institution system; And a management database for storing the resident registration number and ID of the subscriber client, the ID of the insurance company system, and the UEL.
운용서버는,Operation server,
가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에 진료 접수할 때, 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료 접수내역을 수신하고, 가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에 수납할 때, 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료내역을 수신하도록 하고,Receives the identification information and medical treatment of the subscriber client from the medical institution system when the subscriber client receives the medical treatment from the medical institution system, and receives the identification information and the medical treatment of the subscriber client from the medical institution system when the subscriber client receives the medical information from the medical institution system. Let's
가입자 클라이언트가 보험사 시스템에 보험금 지급을 청구한 경우, 보험금 지급업무의 처리 진행상황을 보험사 시스템에 전송요청하고, 보험사 시스템으로부터 보험금 지급업무 진행상황을 수신하여 가입자 클라이언트에게 전송하도록 한다.When the subscriber client requests insurance payment to the insurer system, the subscriber requests the insurance company to send the processing progress of the insurance payment work, receives the progress of the insurance payment work from the insurance company system, and sends it to the subscriber client.
또한, 가입자 클라이언트의 식별정보는 보험사 시스템에서 가입자 클라이언트에게 발급한 보험카드에 기록된 내용을 판독한 정보인 것이 바람직하며,In addition, the identification information of the subscriber client is preferably information that reads the contents recorded on the insurance card issued to the subscriber client in the insurance company system,
중계 시스템이,Relay system,
운용서버의 통신제어를 하는 전단처리기, 또는Shear processor for communication control of operation server, or
가입자 클라이언트에게 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 종류, 대상범위, 가입자 클라이언트의 보험금 지급청구에 따른 보험사 시스템의 업무처리 진행상황 및 지급 보험금의 액수에 대한 정보를 제공하는 웹사이트를 제공 관리하는 웹서버를 더 포함하도록 한다.Provides and manages a website that provides subscriber clients with information on the type and scope of private health insurance that subscriber clients have subscribed to, the progress of the insurer's system according to the subscriber's claims, and the amount of benefits paid. Include more servers.
또한, 상기의 또 다른 목적을 달성하기 위하여, 본 발명에 따른 보험사 시스템은, 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트가 의료기관 시스템에서 진료받은 내역을 수신하고, 진료에 따른 보험금을 지급하는 보험사 시스템으로서, 가입자 클라이언트의 식별정보, 의료기관 시스템에의 진료 접수내역 및 진료내역을 수신하고, 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스로부터 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 정보를 추출하여, 진료 접수내역에 대한 접수여부를 판단하여 접수 처리결과를 전송하고, 수신된 진료내역이 민영 의료보험의 대상인지 여부를 판단하여 판단 결과를 전송하는 보험사 서버; 및 가입자 클라이언트의 신상정보, 비밀번호, 보험번호, 가입한 민영 의료보험의 대상범위 및 기진료내역을 저장하는 가입자 데이터베이스를 포함하는 것을 특징으로 한다.In addition, in order to achieve the above another object, the insurance company system according to the present invention, the subscriber client subscribed to the private health insurance receives the details received by the medical institution system, the insurance company system to pay the benefits according to the medical treatment, Receives the identification information of the subscriber client, the medical reception history and medical history to the medical institution system, extracts the information of the private medical insurance subscribed to by the subscriber client from the subscriber database by using the identification information of the subscriber client, An insurance company server for determining whether or not to receive and transmitting a result of receiving a treatment, and determining whether the received medical service is a subject of private medical insurance and transmitting the result of the determination; And a subscriber database storing personal information, password, insurance number of the subscriber client, a subject range of subscription private medical insurance, and a donation history.
가입자 클라이언트의 식별정보는 보험사 시스템에서 가입자 클라이언트에게 발급한 보험카드에 기록된 내용을 판독한 정보인 것이 바람직하다.The identification information of the subscriber client is preferably information obtained by reading the contents recorded on the insurance card issued to the subscriber client by the insurance company system.
또한, 상기의 또 다른 목적을 달성하기 위하여, 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 방법은, 소정의 보험사 시스템이 제공하는 민영 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트가 소정의 의료기관 시스템에서 받은 진료에 대하여 민영 의료보험을 자동처리하는 민영 의료보험 자동화처리 방법으로서, 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료접수 내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하는 제 1 단계; 보험사 시스템으로부터 진료접수 내역의 보험사 시스템에의 접수여부에 대한 접수처리 결과를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 2 단계; 의료기관 시스템으로부터 가입자 클라이언트의 식별정보와 진료에 따른 내역을 수신하여 보험사 시스템으로 전송하는 제 3 단계; 및 보험사 시스템으로부터 진료내역이 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 대상인지 여부를 수신하여 의료기관 시스템으로 전송하는 제 4 단계를 포함하는 것을 특징으로 한다.In addition, in order to achieve the above another object, the private medical insurance automated processing method according to the present invention, private management for the care received from the predetermined medical institution system by the subscriber client subscribed to the private medical insurance provided by the predetermined insurance company system A private medical insurance automated processing method for automatically processing a medical insurance, comprising: a first step of receiving identification information and medical treatment details of a subscriber client from a medical institution system and transmitting the medical insurance system to an insurance company system; A second step of receiving a result of the reception processing on whether or not the receipt of medical treatment is received from the insurance company system to the insurance company system and transmitting it to the medical institution system; A third step of receiving identification information of the subscriber client and the details of the treatment from the medical institution system and transmitting the identification information to the insurance company system; And a fourth step of receiving from the insurer system whether the medical service is the subject of private medical insurance subscribed to by the subscriber client and transmitting the medical history to the medical institution system.
바람직하게는, 가입자 클라이언트로부터, 가입자 클라이언트가 가입한 민영 의료보험의 종류, 대상범위, 가입자 클라이언트의 보험금 지급청구에 따른 보험사 시스템의 업무처리 진행상황 및 지급 보험금의 액수에 대한 정보의 제공요청을 수신하는 제 5 단계; 가입자 클라이언트의 식별정보와 요청된 정보의 전송요청을 보험사 시스템에 전송하는 제 6 단계; 및 보험사 시스템으로부터 요청된 정보를 수신하여 가입자 클라이언트에게 전송하는 제 7 단계를 더 포함하도록 한다.Preferably, the subscriber client receives a request for providing information on the type and scope of private health insurance subscribed to by the subscriber client, the processing status of the insurer system according to the claims paid by the subscriber client, and the amount of the paid benefits. A fifth step; Transmitting the identification information of the subscriber client and the request for transmitting the requested information to the insurance company system; And a seventh step of receiving the requested information from the insurance company system and transmitting the requested information to the subscriber client.
이하에서는, 첨부한 도면을 참조하여 본 발명의 장점, 특징 및 바람직한 실시례에 대해 상세히 설명한다.Hereinafter, with reference to the accompanying drawings will be described in detail the advantages, features and preferred embodiments of the present invention.
도 2 는 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 시스템의 구성도이다. 도 2 를 참조하면, 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 시스템의 구성은, 보험사 시스템(40)에서 제공하는 민영 의료보험에 가입하고 의료기관 시스템(30)에서 진료를 받는 가입자 클라이언트(10), 인터넷 또는 유무선 통신망(20), 가입자 클라이언트(10)를 진료하고 가입자 클라이언트의 진료내역을 전송하는 의료기관 시스템 (30), 가입자 클라이언트(10)의 진료내역을 수신하여 보험금 지급여부를 심사하고 가입자 클라이언트(10)에게 보험금을 지급하는 보험사 시스템(40) 및 의료기관 시스템(30)과 보험사 시스템(40) 간의 데이터 송수신을 중계하고, 가입자 클라이언트 (10)에게 보험금 지급처리내역 및 보험정보를 제공하는 중계시스템(60)을 포함한다.2 is a block diagram of a private health insurance automated processing system according to the present invention. Referring to Figure 2, the configuration of the private medical insurance automated processing system according to the present invention, the subscriber client 10 subscribes to private medical insurance provided by the insurance company system 40 and receives medical care in the medical institution system 30, the Internet Alternatively, the medical institution system 30 that examines the wired / wireless communication network 20, the subscriber client 10, and transmits the medical history of the subscriber client, receives the medical history of the subscriber client 10, examines whether the insurance payment is received and the subscriber client 10. Relay system 60 for transmitting and receiving data between the insurance company system 40 and the medical institution system 30 and the insurance company system 40 that pays the insurance money, and provides the insurance payment processing details and insurance information to the subscriber client 10. ).
본 발명에 따른 가입자 클라이언트(10)는 보험사 시스템(40)에서 제공하는 민영 의료보험(이하 '의료보험'이라 한다.)에 가입하고, 의료기관 시스템(30)에서 진료를 받은 뒤 의료보험의 가입 계약에 따라 보험금을 지급받는다. 즉, 의료기관 시스템에서 진료를 받은 내역이 가입된 의료보험의 대상에 해당하는 경우 보험금을 지급받는다. 또한, 가입자 클라이언트는 의료기관 시스템에 진료비를 수납하면서 중계시스템(60)을 통해 보험사 시스템으로부터 의료기관 시스템에 전송된 데이터를 통해, 자신이 받은 진료가 의료보험의 대상이 되는지 여부를 확인할 수 있다.Subscriber client 10 according to the present invention subscribes to private health insurance (hereinafter referred to as 'medical insurance') provided by the insurance company system 40, and after receiving medical treatment in the medical institution system 30 contracts for medical insurance You are paid according to In other words, if the details of the medical treatment in the medical institution system is covered by the covered medical insurance is paid insurance. In addition, the subscriber client may check whether the medical care received by the subscriber is subject to the medical insurance through data transmitted from the insurance company system through the relay system 60 to the medical institution system while storing the medical expenses in the medical institution system.
가입자 클라이언트(10)는 인터넷 또는 유무선 통신망(20)을 통해 중계시스템 (60) 또는 중계시스템이 제공하는 소정의 웹사이트에 접속하여 필요한 정보를 수신 및 디스플레이하는 가입자 단말기(12)와 보험사 시스템(40)에서 발급한 보험카드 (14)를 구비한다.The subscriber client 10 accesses the relay system 60 or a predetermined website provided by the relay system via the Internet or the wired / wireless communication network 20, and receives the subscriber terminal 12 and the insurance company system 40. The insurance card 14 is issued.
본 발명에 따른 가입자 단말기(12)는 인터넷 또는 유무선 통신망(20)에 접속할 수 있는 통신수단을 구비하는 단말기로서, 중계시스템 또는 중계시스템이 제공하는 소정의 웹사이트에 접속하고, 가입자 클라이언트가 요청하는 보험정보 또는 업무처리내역 조회요청을 전송하고, 중계시스템으로부터 해당 정보를 수신하여 디스플레이한다. 가입자 단말기(12)로는 인터넷 또는 유무선 통신망에 접속할 수 있는 모든 단말기가 사용될 수 있으며, 예를 들면, 개인용 컴퓨터, 휴대전화 또는 PDA 등이 사용될 수 있다.Subscriber terminal 12 according to the present invention is a terminal having a communication means for connecting to the Internet or wired or wireless communication network 20, access to a predetermined website provided by the relay system or relay system, and the subscriber client The insurance information or business history inquiry request is transmitted, and the relevant information is received from the relay system and displayed. As the subscriber station 12, any terminal capable of connecting to the Internet or a wired or wireless communication network may be used. For example, a personal computer, a mobile phone, or a PDA may be used.
본 발명에 따른 보험카드(14)는 의료보험에 가입한 가입자 클라이언트(10)에게 보험사 시스템(40)이 발급한 것으로서, 가입자 클라이언트의 정보, 보안인증서, 보험정보, 보험사 정보 및 보험번호 등이 저장된다. 가입자 클라이언트의 정보는 가입자 클라이언트를 확인 및 인증할 수 있는 식별정보로서, 가입자 클라이언트의 주민등록번호 및 비밀번호를 포함한다. 보안인증서는 가입자 클라이언트를 인증하기 위한 정보이고, 보험정보는 가입자 클라이언트가 가입한 보험에 관한 정보 또는 보험을 식별할 수 있는 아이디 등을 포함한다. 또한, 보험사 정보는 보험카드를 발급한 보험사를 특정하기 위한 정보로서 보험사의 코드번호를 포함하고, 보험번호는 해당 보험사에서 가입자 클라이언트에게 부여한 일련번호이다. 또한, 보험카드에 혈액형, 알레르기 반응과 같은 응급 진료정보를 기록할 수 있고, 응급 진료정보는 가입자 클라이언트가 진료접수할 때에 판독되어 진료실로 전송될 수 있다.The insurance card 14 according to the present invention is issued by the insurance company system 40 to the subscriber client 10 who has subscribed to the medical insurance, and stores the information, security certificate, insurance information, insurance company information and insurance number of the subscriber client. do. The information on the subscriber client is identification information for identifying and authenticating the subscriber client, and includes the social security number and password of the subscriber client. The security certificate is information for authenticating the subscriber client, and the insurance information includes information about insurance subscribed to by the subscriber client or an ID for identifying the insurance. In addition, the insurance company information is the information for specifying the insurance company that issued the insurance card, including the code number of the insurance company, the insurance number is a serial number assigned to the subscriber client by the insurance company. In addition, emergency insurance information such as blood type and allergic reaction may be recorded on the insurance card, and the emergency medical treatment information may be read and transmitted to the medical office when the subscriber client receives the medical treatment.
보험카드로는 마그네틱 카드와 스마트 카드가 모두 사용될 수 있는데, 특히 마그네틱 카드를 사용하는 경우 마그네틱 필드를 신용카드 또는 은행 현금카드 등에 적용되는 ISO 표준에 의거하여 구성하는 것이 바람직하다. 즉, 마그네틱 필드를 트랙 1, 트랙 2 및 트랙 3 으로 구성하고, 각 트랙에 필요한 정보를 저장한다. 바람직하게는, 보험카드로 저장용량이 상대적으로 큰 스마트 카드를 사용한다.Both the magnetic card and the smart card may be used as the insurance card. In particular, when using the magnetic card, it is preferable to configure the magnetic field based on an ISO standard applied to a credit card or a bank cash card. That is, the magnetic field is composed of track 1, track 2, and track 3, and stores information necessary for each track. Preferably, a smart card with a relatively large storage capacity is used as the insurance card.
또한, 보험카드에 신용카드 기능과 같은 다양한 기능을 통합하여 제공할 수도 있다.In addition, the insurance card can be provided by integrating various functions such as credit card function.
보험카드(14)는 의료기관 시스템(30)에서 가입자 클라이언트를 확인하는 수단으로 이용될 수 있으며, 오씨에스 서버(34)에서 가입자 클라이언트가 이전에 진료받은 차트를 로드하기 위한 수단으로 이용할 수 있다.The insurance card 14 may be used as a means for identifying a subscriber client in the medical institution system 30, and may be used as a means for loading a chart previously received by the subscriber client in the OS server 34.
본 발명에 따른 의료기관 시스템(30)은 가입자 클라이언트(10)를 진료하고, 가입자 클라이언트의 진료접수 내역, 판독된 보험카드정보 및 진료내역을 보험사 시스템(40)으로 전송하고, 보험사 시스템(40)으로부터 전송된 접수처리결과와 진료내역의 의료보험 대상여부를 수신하여 가입자 클라이언트에게 제공한다. 의료기관 시스템은 가입자 클라이언트를 진료하는 의료기관의 시스템으로서, 병원, 보건소 또는 약국의 시스템이 포함되며, 이하에서는 병원을 중심으로 설명한다. 의료기관 시스템과 보험사 시스템 간의 데이터 전송은 중계시스템(60)을 경유하여 이루어진다.The medical institution system 30 according to the present invention treats the subscriber client 10, transmits the medical treatment reception history, the read insurance card information and the medical history of the subscriber client to the insurance company system 40, and from the insurance company system 40. Receives the received medical treatment result and whether the medical insurance is covered by the medical history and provides it to the subscriber client. The medical institution system is a system of a medical institution that treats a subscriber client, and includes a system of a hospital, a health center, or a pharmacy, which will be described below with reference to a hospital. Data transmission between the medical institution system and the insurance company system is via the relay system 60.
요양기관인 의료기관의 의료기관 시스템(30)은 가입자 클라이언트(10)를 통하여 가입자의 보험자격확인과 미 수납한 보험금 수납처리 및 진료내역을 전송하는 전용단말기인 수납처리 단말기(32) 및 가입자 클라이언트의 진료정보를 확인하는 오씨에스 서버(34, OCS : Order Communication System)를 포함한다.The medical institution system 30 of the medical institution, which is a nursing institution, receives the medical treatment information of the subscriber processing unit 32 and the subscriber client, which are dedicated terminals for transmitting the insurance eligibility confirmation of the subscriber and the uncollected insurance claim processing and the medical history through the subscriber client 10. It includes an OCS server (34, OCS: Order Communication System) to check.
본 발명에 따른 전용단말기인 수납처리 단말기 (32) 는 가입자 클라이언트 (10) 의 진료접수시에 진료접수에 따른 정보로서 보험카드 정보와 진료접수 내역을 전송하고, 가입된 보험의 가격확인 및 연체내역을 수신하고 연체보험료의 수납을 대행하고, 진료비의 수납시에 진료내역을 전송하고, 중계시스템(60)에 접수요청을 하게 된다. 이때 전송되는 정보는 보험사 시스템(40)에의 접수를 위한 정보로서, 진단서, 진료내역, 보험카드로부터 판독된 가입자 클라이언트의 개인정보, 보안인증서 및 병원인증서를 포함한다. 또한, 접수요청에 의해 접수가 완료되면 가입자 클라이언트에게 접수증을 발급하고 보험카드에 접수번호를 기입하게 된다.The receiving terminal 32, which is a dedicated terminal according to the present invention, transmits insurance card information and medical treatment details as information according to the medical treatment at the time of medical treatment of the subscriber client 10, and confirms the price of the insured insurance and the delinquent details. Receives and receives the overdue insurance premiums, and transfers the medical history at the time of receipt of medical expenses, and the reception request to the relay system (60). The information transmitted at this time is information for reception by the insurance company system 40 and includes a medical certificate, medical history, personal information of a subscriber client read from an insurance card, a security certificate, and a hospital certificate. In addition, upon receipt of the request, the receipt is issued to the subscriber client and the receipt number is written on the insurance card.
본 발명에 따른 보험사 시스템(40)은 의료기관 시스템(30)으로부터 가입자 클라이언트(10)의 보험카드 정보, 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하고, 가입자 클라이언트가 진료를 받은 항목이 의료보험의 대상이 되는지 여부를 판단하여 전송한다. 또한, 가입자 클라이언트가 보험금의 지급을 청구하면 해당 진료내역을 통해 지급할 보험금의 액수를 산출하여 지급하고, 중계시스템에서 요청하는 가입자 클라이언트의 보험정보 및 업무처리내역을 전송한다. 보험금의 지급은 가입자 클라이언트(10)에게 직접 지급할 수도 있고, 가입자 클라이언트가 지정하는 특정의 금융기관(50)의 계좌에 입금할 수도 있다.The insurance company system 40 according to the present invention receives the insurance card information, the medical treatment history and the medical history of the subscriber client 10 from the medical institution system 30, and whether the item received by the subscriber client is subject to medical insurance. Determine whether or not to transmit. In addition, when the subscriber client requests the payment of the insurance money, the amount of the insurance money to be paid through the medical treatment is calculated and paid, and the insurance information and the transaction processing of the subscriber client requested by the relay system are transmitted. The payment of the insurance premium may be made directly to the subscriber client 10 or may be deposited in an account of a specific financial institution 50 designated by the subscriber client.
보험사 시스템(40)은 가입자 클라이언트의 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하여 해당 진료가 의료보험 대상인지 여부를 판단하고, 가입자 클라이언트에게 지급될 보험금을 산출하는 보험사 서버(42), 가입자 클라이언트의 정보와 의료보험의 대상이 되는 질환의 정보를 저장하는 가입자 데이터베이스(44) 및 가입자 클라이언트에의 보험금 지급여부를 심사하고 지급할 보험금의 액수를 심사하는 관리자 클라이언트(46)를 포함한다.The insurance company system 40 receives the medical service reception history and medical history of the subscriber client, determines whether the medical service is covered by the medical insurance, and calculates the insurance money to be paid to the subscriber client. A subscriber database (44) storing information on diseases that are subject to medical insurance, and a manager client (46) for checking whether a payment is paid to a subscriber client and for checking the amount of the payment to be paid.
본 발명에 따른 보험사 서버(42)는 의료기관 시스템(30)으로부터 가입자 클라이언트의 보험카드 정보, 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하여 가입자 데이터베이스(44)에 저장한다. 보험사 서버는 수신된 보험카드 정보를 통해 가입자 데이터베이스(44)에서 해당 가입자 정보와 질환정보를 로드하고, 가입자 클라이언트의 진료 접수내역에 대하여 보험사 시스템에의 접수여부를 판단하고 판단결과인 접수 처리결과를 전송한다. 또한, 수신된 가입자 클라이언트의 진료내역이 의료보험의 대상이 되는지 여부를 판단하고 판단결과를 전송한다. 보험사 서버와 의료기관 시스템 간의 데이터 전송은 중계시스템(60)을 경유하여 이루어진다.The insurance company server 42 according to the present invention receives insurance card information, medical treatment history and medical history of the subscriber client from the medical institution system 30 and stores it in the subscriber database 44. The insurance company server loads the relevant subscriber information and disease information from the subscriber database 44 through the received insurance card information, determines whether the client client has received the medical insurance details, and receives the result of the acceptance processing, which is the determination result. send. In addition, it is determined whether the received medical history of the subscriber client is subject to the medical insurance and transmits the determination result. Data transmission between the insurance company server and the medical institution system is via the relay system 60.
보험사 서버(42)는 가입자 클라이언트의 보험금 지급요청에 대하여 기수신된 진료내역과 가입자 데이터베이스(44)에 저장된 질환정보를 통해 지급할 보험금의 액수를 산출한다.The insurance company server 42 calculates the amount of insurance money to be paid through the received medical history and disease information stored in the subscriber database 44 for the insurance payment request of the subscriber client.
또한, 보험사 서버(42)는 중계시스템(60)의 요청에 의해 가입자 클라이언트 (10)의 정보, 보험정보, 업무처리내역 및 진료내역 등을 전송한다. 보험정보는 해당 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 상세정보를 포함하고, 업무처리내역은 보험금 지급여부 또는 지급액수 심사진행상황 등에 대한 정보와 보험금 지급처리 진행상황에 대한 정보를 포함한다. 상기 정보의 전송은 가입자 클라이언트가 중계시스템에 열람을 요청한 경우에, 중계시스템의 전송요청에 의해 이루어진다.In addition, the insurance company server 42 transmits the information of the subscriber client 10, insurance information, business processing history and medical history by the request of the relay system 60. The insurance information includes detailed information on the medical insurance subscribed to by the subscriber client, and the transaction processing information includes information on whether or not the insurance payment or the amount of payment is reviewed and the progress of the insurance payment processing. The transmission of the information is made by the transmission request of the relay system when the subscriber client requests the relay system to view the information.
본 발명에 따른 가입자 데이터베이스(44)는 가입자 클라이언트(10)의 정보 및 질환정보를 저장한다. 가입자 클라이언트의 정보는 가입자 클라이언트의 신상정보, 비밀번호, 보험번호, 주기적으로 납입하여야 하는 보험료의 액수, 보험료의 납입내역, 연체이력, 가입한 의료보험의 대상범위, 지급액을 정한 경우 지급액 및 진료내역 등을 포함한다. 또한, 질환정보는 해당 보험사 시스템(40)에서 제공하는 의료보험의 대상이 되는 모든 질환에 대한 정보로서, 세분화된 각 질환의 정보와 해당 질환 중 의료보험의 대상이 되는 치료제, 진료내역, 보험금의 지급액 또는 지급비율이 정해진 경우에는 그 지급액 또는 지급비율 등을 포함한다.Subscriber database 44 according to the present invention stores the information and disease information of the subscriber client (10). The subscriber's client's information includes personal information, password, insurance number, premium amount to be paid on a regular basis, details of premium payment, overdue history, coverage of medical insurance, and payment and medical history It includes. In addition, the disease information is information on all diseases that are the subject of the medical insurance provided by the insurance company system 40, the information of each subdivided disease and the treatment, medical history, insurance premiums of the medical insurance among the diseases If payment or payment rate is determined, the payment or payment rate shall be included.
본 발명에 따른 관리자 클라이언트(46)는 의료기관 시스템(30)으로부터 전송된 진료접수 내역 및 진료내역과 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 상세 내역을 비교하여, 해당 가입자 클라이언트에게 보험금을 지급할 것인지 여부를 심사하고, 해당 진료내역에 대하여 지급할 보험금의 액수 또는 비율이 정해져 있지 않은 경우 지급할 보험금의 액수를 결정 및 심사한다. 만일, 의료보험의 대상이 되는 모든 항목에 대하여 보험금의 액수 또는 비율이 미리 정해져 있는 경우에는 관리자 클라이언트를 생략할 수도 있다.The manager client 46 according to the present invention compares the medical service reception history and the medical history transmitted from the medical institution system 30 with the details of the medical insurance subscribed to by the subscriber client, and decides whether to pay the premium to the subscriber client. If the amount or ratio of benefits to be paid for the medical treatment is not determined, the amount of benefits to be paid is determined and reviewed. If the amount or ratio of the insurance money is predetermined for all items subject to medical insurance, the manager client may be omitted.
본 발명에 따른 금융기관(50)은 가입자 클라이언트(10)가 금융거래를 하는 기관으로서, 보험사 시스템(40)에서 지급하는 보험금을 가입자 클라이언트가 개설한 계좌에 입금시킨다.The financial institution 50 according to the present invention is an institution in which the subscriber client 10 performs a financial transaction, and deposits the insurance money paid by the insurance company system 40 in an account opened by the subscriber client.
본 발명에 따른 중계 시스템(60)은 의료기관 시스템(30)과 보험사 시스템 (40) 간의 데이터 전송을 중계하고, 가입자 클라이언트(10)가 요청하는 정보를 제공한다. 중계 시스템(60)은, 운용서버(64)의 통신제어를 위한 전단 처리기(62), 의료기관 시스템과 보험사 시스템 간의 데이터 송수신을 중계하고 가입자 클라이언트가 요청하는 정보를 추출 및 전송하는 운용서버(64), 가입자 클라이언트의 정보와 보험사정보 등을 저장하는 관리 데이터베이스(66) 및 가입자 클라이언트에게 소정의 정보를 제공하기 위한 웹사이트를 제공 관리하는 웹서버(68)를 포함한다.The relay system 60 according to the present invention relays data transmission between the medical institution system 30 and the insurance company system 40, and provides information requested by the subscriber client 10. The relay system 60 includes a front end processor 62 for communication control of the operation server 64, an operation server 64 for relaying data transmission and reception between the medical institution system and the insurance company system, and extracting and transmitting information requested by the subscriber client. And a management database 66 for storing subscriber client information and insurance company information and a web server 68 for providing and managing a website for providing predetermined information to the subscriber client.
본 발명에 따른 전단처리기(62, FEP : Front End Processor)는 메인프레임, 즉 운용서버(64)의 통신제어를 하는 전용 컴퓨터로서, 한쪽에는 통신회선이 연결되고 다른 한쪽에는 운용서버가 연결되어 메시지 송수신, 패킷의 조립 및 해체, 에러감지 및 교정 등을 수행한다. 또한, 보안시스템의 강화를 위하여 전단처리기 앞에 방화벽(Firewall)을 구비할 수 있으며, 네트워크 상의 모든 메시지 처리에서 공개키 기반(Public Key Infrastructure)의 암호화 및 인증기술을 사용하는 것이 바람직하다.The front end processor (62, FEP: Front End Processor) according to the present invention is a dedicated computer for communication control of the mainframe, that is, the operation server 64, and a communication line is connected to one side and an operation server is connected to the other side. Send and receive, assemble and disassemble packets, detect and correct errors. In addition, a firewall may be provided in front of the front end processor to strengthen the security system, and it is preferable to use a public key infrastructure encryption and authentication technique in all message processing on the network.
본 발명에 따른 운용서버(64)는 의료기관 시스템(30)과 보험사 시스템(40) 간의 데이터 송수신을 중계한다. 즉, 가입자 클라이언트의 진료접수와 수납시에 의료기관 시스템으로부터 전송되는 보험카드 정보, 진료접수 내역 및 진료내역을 수신하여 보험사 시스템에 전송하고, 보험사 시스템으로부터 전송되는 접수처리 결과와 진료대상의 의료보험 대상여부를 의료기관 시스템으로 전송한다.The operation server 64 according to the present invention relays data transmission and reception between the medical institution system 30 and the insurance company system 40. That is, it receives insurance card information transmitted from the medical institution system, medical service history and medical history at the time of receiving and receiving the medical treatment of the subscriber client and transmits it to the insurance company system. Whether it is transmitted to the medical institution system.
또한, 운용서버(64)는 가입자 클라이언트(10)가 요청하는 정보를 제공하는데, 제공되는 정보로는 보험사 시스템에 등록된 가입자 클라이언트의 상세정보, 가입된 보험정보, 요청된 업무의 처리내역 및 진료내역 등이 포함된다. 상기 정보의 제공은, 웹서버(68)의 요청에 의한 전송을 통해 소정의 웹사이트를 통해 이루어질 수도 있고, 가입자 클라이언트에게 직접 전송함으로써 이루어질 수도 있다. 가입자 클라이언트에게 전송하는 경우에는 이메일, SMS(Short Message Service) 등을 이용한다.In addition, the operation server 64 provides the information requested by the subscriber client 10, the information provided includes the detailed information of the subscriber client registered in the insurance company system, subscribed insurance information, processing history and treatment of the requested work Details, etc. The provision of the above information may be made through a predetermined website through a request of the web server 68, or may be made by transmitting directly to a subscriber client. When sending to a subscriber client, an email or a short message service (SMS) is used.
본 발명에 따른 관리 데이터베이스(66)는 가입자 클라이언트의 정보와 보험사 시스템의 정보를 저장한다. 가입자 클라이언트의 정보로는, 주민등록번호 또는 아이디와 같은 가입자 클라이언트를 식별하기 위한 정보, 해당 가입자 클라이언트가 가입한 보험사 시스템의 아이디 및 가입한 보험의 아이디, 진료내역 등이 포함되고, 해당 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 대상이 되는 세부항목을 포함할 수도 있다. 또한, 보험사 시스템의 정보는 의료기관 시스템으로부터 전송된 가입자 클라이언트의 정보를 전송할 보험사 시스템을 특정하기 위한 정보로서, 보험사 시스템의 아이디와 URL 등을 포함한다.The management database 66 according to the present invention stores subscriber client information and insurance company system information. The information on the subscriber client includes information for identifying the subscriber client such as a social security number or ID, the ID of the insurance company system subscribed to the subscriber client, the ID of the insurance, the medical history, and the like. It may also include details that are covered by health insurance. In addition, the information of the insurance company system is information for specifying the insurance company system to transfer the information of the subscriber client transmitted from the medical institution system, and includes the ID and URL of the insurance company system.
본 발명에 따른 웹서버(68)는 가입자 클라이언트에게 각종 정보를 제공하기 위한 소정의 웹사이트를 제공 관리하며, 가입자 클라이언트가 상세 정보를 요청할 경우에는 요청정보의 제공을 운용서버(64)에 요청 및 수신하여 제공한다.The web server 68 according to the present invention provides and manages a predetermined website for providing various information to the subscriber client. When the subscriber client requests detailed information, the web server 68 requests and provides the operation server 64 with the request information. Receive and provide.
도 3a 는 민영 의료보험 접수 및 진료과정이 진행되는 흐름도이다. 도 3a 를 참조하면, 민영 의료보험 접수 및 진료과정은 다음과 같은 흐름을 가진다.Figure 3a is a flow chart of the private medical insurance reception and treatment process is in progress. Referring to FIG. 3A, the private medical insurance reception and treatment process has the following flow.
본 발명에 따른 가입자 클라이언트(10)가 보험사 시스템(40)에 보험가입을 하면(0 단계), 보험사 시스템은 해당 가입자 클라이언트의 정보를 가입자 데이터베이스(44)에 저장하고(1 단계) 보험카드를 발급한다(2 단계). 가입자 클라이언트는 의료보험 가입시에 의료보험의 대상이 되는 각 세부항목을 설정할 수 있다.When the subscriber client 10 according to the present invention insures the insurance company system 40 (step 0), the insurance company system stores the information of the subscriber client in the subscriber database 44 (step 1) and issues an insurance card. (Step 2). The subscriber client may set each sub-item to be covered by the medical insurance at the time of subscription to the medical insurance.
본 발명에 따른 가입자 클라이언트(10)가 의료기관 시스템(30)에 보험카드를 제공하고 진료접수를 하면(3 단계) 의료기관 시스템(30)은 가입자 클라이언트를 진료한다. 또한, 수납처리 단말기(32)는 가입자 클라이언트가 제시한 보험카드를 판독하여 보험카드에 기록된 가입자 클라이언트의 식별정보, 보험사 정보 및 보안인증서 등을 추출하여, 병원인증서, 진료접수내역과 함께 중계 시스템(60)으로 전송하고 접수를 요청한다(5 단계) 중계 시스템(60)은 수신된 정보를 보험사 시스템(40)에 전송하여 접수처리를 요청하고(6 단계), 보험사 시스템은 수신된 정보 중 가입자 클라이언트의 식별정보를 통해 가입자 데이터베이스(44)에 저장된 해당 가입자 클라이언트의 정보를 추출하고 수신된 정보와 비교하여 접수처리 및 진료접수내역을 저장하고 접수 처리결과를 전송한다(7 단계). 가입자 클라이언트의 접수시점에서는 해당 가입자 클라이언트가 해당 보험사 시스템에 가입되어 있는지 여부, 보험료의 연체가 없는지 여부 및 보험혜택을 받을 수 있는지 여부에 대한 평가가 이루어진다. 중계 시스템은 수신된 접수처리결과를 수납처리 단말기에 전송하고(8 단계), 수납처리 단말기는 수신된 처리결과를 디스플레이하거나 출력하여 가입자 클라이언트가 확인할 수 있도록 한다. 5 단계 내지 8 단계의 과정과 4 단계의 진료 과정은 설명의 편의를 위하여 선후를 구분한 것으로서 순서와 무관하게 진행될 수 있다. 또한, 가입자 클라이언트의 진료시 보험카드에 기록된 가입자 클라이언트의 정보와 응급 진료정보를 진료실로 전송함으로써 가입자 클라이언트의 확인, 기 진료차트의 추출과 가입자 클라이언트의 상태 파악 등을 용이하게 할 수 있다.When the subscriber client 10 according to the present invention provides an insurance card to the medical institution system 30 and receives medical treatment (step 3), the medical institution system 30 treats the subscriber client. In addition, the receipt processing terminal 32 reads the insurance card presented by the subscriber client, extracts the identification information, insurance company information and security certificate of the subscriber client recorded on the insurance card, and relays the system together with the hospital certificate and medical treatment history. And transmits the received information (step 5). The relay system 60 transmits the received information to the insurance company system 40 to request the reception process (step 6), and the insurance company system receives the subscriber from the received information. Through the identification information of the client, the information of the corresponding subscriber client stored in the subscriber database 44 is extracted and compared with the received information, and the reception processing and the medical treatment reception history are stored, and the reception processing result is transmitted (step 7). At the point of reception of the subscriber client, an assessment is made as to whether the subscriber client is subscribed to the insurer's system, whether there is no delinquency of premiums, and whether the subscriber can be covered. The relay system transmits the received reception result to the storage terminal (step 8), and the storage terminal displays or outputs the received processing result for the subscriber client to confirm. The steps 5 to 8 and the 4 steps of the treatment process may be performed regardless of order as a result of dividing the front and rear for convenience of explanation. In addition, by transmitting the information and emergency medical information of the subscriber client recorded in the insurance card to the medical office during the treatment of the subscriber client, it is possible to facilitate the identification of the subscriber client, extraction of the existing medical chart and the status of the subscriber client.
진료를 마친 가입자 클라이언트(10)가 수납을 하면서 보험접수를 요청하면(9 단계) 오씨에스 서버(34)는 가입자 클라이언트의 진료정보를 확인하여 결과를 수납처리 단말기(32)에 전송한다(10 단계). 오씨에스 서버의 진료정보 확인은 해당 가입자 클라이언트의 진료내역이 올바른 정보인지 여부를 판단하는 과정이다. 진료정보로는 진단서, 진료비 청구서, 처방전, 진료 확인서, 입원확인서 및 통원치료 확인서 등이 포함된다. 수납처리 단말기는 가입자 클라이언트의 보험카드에 기록된 가입자 클라이언트의 식별정보, 보험사 정보 및 보안인증서와, 병원인증서, 진료내역 등을 중계 시스템 (60)에 전송하고(11 단계), 중계 시스템은 수신된 정보를 해당 보험사 시스템(40)에 전송한다(12 단계). 보험사 시스템은 수신된 정보 중 가입자 클라이언트의 식별정보를 통해 가입자 데이터베이스(44)로부터 해당 가입자 클라이언트의 정보를 추출하고, 추출된 정보와 수신된 정보를 비교하여 심사하고 결과를 가입자 데이터베이스에 저장한다(13 단계). 진료정보 심사는 수신된 진료정보가 위조된 정보인지 여부와 해당 진료항목이 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 대상인지 여부 등에 대한 심사이다. 또한, 보험사 시스템은 심사결과를 중계 시스템으로 전송하고(14 단계), 중계 시스템은 수신된 심사결과를 수납처리 단말기에 전송한다(15 단계). 수납처리 단말기는 수신된 심사결과를 디스플레이하거나 출력하여 가입자 클라이언트가 확인할 수 있도록 하고, 심사결과 진료항목이 의료보험 대상인 경우에 가입자 클라이언트에게 접수증을 발급한다(16 단계)When the subscriber client 10 who has completed the treatment requests the insurance application while receiving the storage (step 9), the OS server 34 checks the medical information of the subscriber client and transmits the result to the storage processing terminal 32 (step 10). ). Checking the medical information of the OS server is a process of determining whether the medical history of the subscriber client is correct information. Medical information includes medical certificates, medical bills, prescriptions, medical certificates, hospitalizations, and hospital care. The storage processing terminal transmits the identification information, insurance company information and security certificate of the subscriber client recorded on the insurance card of the subscriber client, the hospital certificate, the medical history, etc. to the relay system 60 (step 11), and the relay system receives the received information. The information is transmitted to the insurance company system 40 (step 12). The insurance company system extracts the information of the subscriber client from the subscriber database 44 through the identification information of the subscriber client among the received information, compares the extracted information with the received information, and stores the result in the subscriber database (13). step). Examination of medical information is a review of whether the received medical information is forged information and whether the medical service is subject to the medical insurance subscribed to by the subscriber client. In addition, the insurance company system transmits the audit result to the relay system (step 14), and the relay system transmits the received audit result to the receiving processing terminal (step 15). The receipt processing terminal displays or outputs the received examination result so that the subscriber client can check it and issues a receipt to the subscriber client when the examination result is a medical insurance target (step 16).
또한, 의료기관 시스템(30)과 중계 시스템(60) 간에 데이터를 송수신함에 있어서, 중간에 인증시스템을 경유하도록 할 수 있다. 인증시스템은 송수신되는 데이터의 위조 또는 변질여부 등을 체크하고, 전송 주체를 인증하며 수신된 데이터의 무결성을 확보해준다. 그리고, 본 발명에 따른 인증은 의료기관의 인증서와 가입자의 인증서, 수납처리 단말기의 인증서 모두가 확인되어야 한다.In addition, in transmitting and receiving data between the medical institution system 30 and the relay system 60, it may be via the authentication system in the middle. The authentication system checks forgery or alteration of data transmitted and received, authenticates the transmission subject, and ensures the integrity of the received data. In addition, the authentication according to the present invention, both the certificate of the medical institution, the certificate of the subscriber, the certificate of the storage terminal should be confirmed.
도 3b 는 보험금 지급심사 및 지급과정이 진행되는 흐름도이다. 도 3b 를 참조하면, 민영 의료보험의 보험금 지급심사 및 지급과정은 다음과 같은 흐름을 가진다.Figure 3b is a flow chart of the insurance payment review and payment process proceeds. Referring to Figure 3b, the insurance payment examination and payment process of private health insurance has the following flow.
의료기관에서 진료를 받은 가입자 클라이언트(10)가 보험금의 지급을 요청하면, 중계 시스템(60)은 보험사 시스템(40)에 보험처리 세부심사를 요청한다(1 단계). 보험사 시스템은 가입자 데이터베이스(44)로부터 가입자 클라이언트의 정보, 가입자 클라이언트가 가입한 의료보험의 정보 및 진료내역 등을 추출하여 보험금 지급대상인지 여부와 지급할 보험금의 액수를 산출한다. 보험금 산출의 경우, 의료보험의 대상항목별로 지급 보험금의 액수나 비율이 미리 정해져 있으면 이를 적용하여 산출하고, 그렇지 않을 경우 제반 사정을 고려하여 적절한 보험금을 산출한다. 이 경우 보험금의 산출은 관리자 클라이언트(46)에 의해 이루어지며, 가입자 클라이언트와의 절충과정을 거칠 수 있다.When the subscriber client 10 who has been treated at the medical institution requests payment of the insurance premium, the relay system 60 requests the insurance company system 40 to examine the insurance processing in detail (step 1). The insurance company system extracts the subscriber client's information, the information of the medical insurance and the medical history subscribed to by the subscriber database 44, and calculates whether the insurance is subject to the payment and the amount of the insurance to be paid. In the case of insurance claim calculation, if the amount or ratio of insurance benefits is determined in advance for each item covered by the medical insurance, it is calculated by applying them. Otherwise, appropriate insurance premiums are calculated in consideration of various circumstances. In this case, the insurance premium is calculated by the manager client 46, and may be negotiated with the subscriber client.
보험사 시스템(40)은 세부심사 결과를 중계시스템(60)에 전송하고(2 단계), 중계시스템은 보험사 시스템에 지급내역의 검토와 심사를 요청한다(3 단계). 보험사 시스템은 산출된 보험금을 가입자 클라이언트(10)가 거래하는 금융기관(50)에 지급하고(4 단계), 지급 처리결과를 중계 시스템(60)에 전송한다(5 단계). 보험금의 지급은 가입자 클라이언트에게 직접 지급할 수도 있다.The insurance company system 40 transmits the detailed audit results to the relay system 60 (step 2), and the relay system requests the insurance company system to review and review the payment details (step 3). The insurance company system pays the calculated insurance money to the financial institution 50 with which the subscriber client 10 transacts (step 4), and transmits the payment processing result to the relay system 60 (step 5). Payment of benefits may be made directly to subscriber clients.
도 3c 는 가입자 클라이언트가 필요한 정보를 조회하는 과정이 진행되는 흐름도이다. 가입자 클라이언트(10)는 가입자 단말기(12)를 이용하여 중계 시스템 (60) 또는 중계 시스템이 제공하는 웹사이트에 접속하여 필요한 정보를 조회할 수 있다. 도 3c 는 가입자 클라이언트가 웹사이트에 접속하여 정보를 조회하고, 중계 시스템이 가입자 클라이언트에게 처리결과 등의 정보를 전송하는 과정을 도시한다. 도 3c 를 참조하면, 가입자 클라이언트의 정보조회 과정은 다음과 같은 흐름을 가진다.3C is a flowchart in which a subscriber client inquires necessary information. The subscriber client 10 may access the relay system 60 or a website provided by the relay system using the subscriber terminal 12 to inquire necessary information. 3C illustrates a process in which a subscriber client accesses a website, inquires information, and the relay system transmits information such as a processing result to the subscriber client. Referring to Figure 3c, the information query process of the subscriber client has the following flow.
가입자 클라이언트(10)는 가입자 단말기(12)를 이용하여 인터넷 또는 유무선 통신망(20)을 통해 중계 시스템(60)이 제공하는 소정의 웹사이트에 접속하고, 가입자 클라이언트가 가입한 보험에 관한 상세 정보 또는 보험지급 청구에 따른 업무처리 진행상황에 대한 조회를 요청한다(1 단계) 즉, 가입자 클라이언트는 자신이 가입한 보험의 종류, 의료보험의 대상범위 등에 대하여 조회할 수 있고, 보험사 시스템(40)에 등록된 가입자 클라이언트의 정보를 조회할 수 있다. 또한, 의료기관 시스템(30)에서 진료를 받은데 따른 보험금 청구에 대하여 현재 보험사 시스템에서의 업무 진행상황과 지급될 보험금의 액수 등을 조회할 수 있고, 이전에 보험금을 청구했거나 지급받은 이력이 있는 경우 그에 대한 내역의 조회도 가능하다. 현재 청구된 보험금 지급 업무의 진행상황 조회의 경우, 의료기관 시스템에서 발급한 접수증에 기재된 접수 번호 등을 입력할 수도 있다. 업무 진행상황은 해당 보험금 지급요청에 대한 심사진행상황 및 보험금 지급 상황 등에 대한 정보이다.The subscriber client 10 uses the subscriber terminal 12 to access a predetermined website provided by the relay system 60 through the Internet or the wired / wireless communication network 20, and the detailed information about the insurance subscribed to by the subscriber client or Request the inquiry about the progress of the processing according to the insurance payment claim (step 1). That is, the subscriber client can inquire about the type of insurance, the scope of medical insurance, etc. Information of registered subscriber clients can be inquired. In addition, with respect to claims for medical treatment in the medical institution system 30, the current status of work in the insurance company system and the amount of benefits to be paid, etc. can be inquired, and if there has been a previous claim or payment history It is also possible to inquire about the details. In the case of inquiring about the progress of the currently claimed insurance payment task, the receipt number may be inputted on the receipt issued by the medical institution system. The progress of the work is the information on the examination proceedings and the payment status of the claim.
웹서버(68)는 가입자 클라이언트의 요청정보의 조회요청을 운용서버(64)에 하고(2 단계), 운용서버(64)는 보험사 시스템(40)에 해당 정보의 전송을 요청한다 (3 단계). 즉, 가입자 클라이언트가 웹사이트를 접속할 때 사용한 아이디 등을 통해 관리 데이터베이스(66)에서 해당 가입자 클라이언트의 식별정보와 가입자 클라이언트가 보험가입한 보험사 시스템의 아이디 및 URL 을 추출한다. 운용 서버는 추출된 보험사 시스템으로 해당 가입자 클라이언트의 식별정보와 전송요청하는 정보의 항목을 전송한다. 또한, 가입자 클라이언트가 접수증의 접수번호를 입력한 경우, 이를 같이 전송한다. 가입자 클라이언트의 식별정보로는 가입자 클라이언트의 주민등록번호, 보험사 시스템에서의 아이디 또는 보험번호 등이 포함된다.The web server 68 makes an inquiry request of the request information of the subscriber client to the operation server 64 (step 2), and the operation server 64 requests the insurance company system 40 to transmit the corresponding information (step 3). . That is, the identification information of the subscriber client and the ID and URL of the insurance company system subscribed to the insurance policy are extracted from the management database 66 through the ID used when the subscriber client accesses the website. The management server transmits the identification information of the subscriber client and the information requested for transmission to the extracted insurance company system. In addition, when the subscriber client enters the receipt number of the receipt, it is transmitted together. The identification information of the subscriber client includes a social security number of the subscriber client, an ID or insurance number of the insurance company system.
보험사 시스템(40)은 수신된 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스(44)로부터 요청된 정보를 로드하여 운용서버(64)로 전송한다(4 단계). 즉, 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스로부터 해당 가입자 클라이언트의 보험가입 정보, 보험금 지급업무의 처리 진행 상황, 지급 보험금의 액수 등의 정보를 추출하여 전송한다.The insurance company system 40 loads the requested information from the subscriber database 44 using the received subscriber client identification information and transmits the requested information to the operation server 64 (step 4). That is, the subscriber information is extracted and transmitted from the subscriber database using insurance information of the subscriber client, the progress of processing of the insurance payment, the amount of the insurance payment, etc. from the subscriber database.
운용서버(64)는 수신한 정보를 웹서버(68)에 전송하고(5 단계), 웹서버는 수신된 정보를 웹사이트에 디스플레이함으로써 가입자 클라이언트에게 제공한다(6 단계).The operation server 64 transmits the received information to the web server 68 (step 5), and the web server provides the subscriber client by displaying the received information on the website (step 6).
중계 시스템은 가입자 클라이언트(10)에게 보험금 지급업무의 처리 진행상황을 수시로 제공할 수 있다. 이 경우, 운용서버(64)는 보험사 시스템(40)에 가입자 클라이언트의 식별정보를 전송하고 가입자 클라이언트가 요청한 보험금 지급업무의 처리내역의 전송을 요청한다(7 단계). 보험사 시스템은 수신된 가입자 클라이언트의 식별정보를 이용하여 가입자 데이터베이스(44)로부터 업무 처리내역을 추출하여 운용 서버에 전송하고(8 단계), 운용서버는 수신된 정보를 가입자 클라이언트에게 전송한다(9 단계). 상기 전송은 이메일 또는 SMS 등의 방법으로 이루어질 수 있다.The relay system may provide the subscriber client 10 with the processing progress of the insurance payment service from time to time. In this case, the operation server 64 transmits the identification information of the subscriber client to the insurance company system 40 and requests the transfer of the processing details of the insurance payment service requested by the subscriber client (step 7). The insurance company system extracts the transaction from the subscriber database 44 using the received subscriber client's identification information and transmits it to the operation server (step 8), and the management server transmits the received information to the subscriber client (step 9). ). The transmission may be by email or SMS.
이상 설명한 바대로, 본 발명은 가입자의 진료접수 및 진료 내역을 자동으로 보험사 시스템에 전송하므로 보험사 시스템에서 해당 가입자 클라이언트의 진료여부를 재차 확인할 필요가 없고, 보험사 시스템에의 접수 처리결과와 해당 진료항목이 의료보험의 대상인지 여부를 가입자 클라이언트가 즉시 확인할 수 있는 현저한 효과가 있다.As described above, the present invention does not need to reconfirm the medical treatment of the subscriber client in the insurance company system because it automatically transmits the member's reception and medical history to the insurance company system, and the result of the reception process and the corresponding medical care item to the insurance company system. There is a remarkable effect that the subscriber client can immediately check whether or not this medical insurance is covered.
또한, 가입자 클라이언트가 지급받을 보험금의 액수와, 보험금 지급업무의 처리진행상황 및 자신이 가입한 보험에 대한 상세정보를 용이하게 조회할 수 있다.In addition, the subscriber client can easily inquire the amount of insurance benefits to be paid, the processing status of the insurance payment work, and detailed information about the insurances he has subscribed to.
본 발명의 바람직한 실시례가 특정 용어들을 사용하여 기술되어 왔지만, 그러한 기술은 오로지 설명을 하기 위한 것이며, 다음의 청구범위의 기술적 사상 및 범위로부터 이탈되지 않고서 여러 가지 변경 및 변화가 가해질 수 있는 것으로 이해되어져야 한다.While the preferred embodiments of the present invention have been described using specific terms, such descriptions are for illustrative purposes only, and it is understood that various changes and modifications may be made without departing from the spirit and scope of the following claims. Should be done.
도 1 은 종래의 민영 의료보험 시스템에서의 업무 처리과정을 도시한 도.1 is a diagram illustrating a business process in a conventional private health insurance system.
도 2 는 본 발명에 따른 민영 의료보험 자동화처리 시스템의 구성도.2 is a block diagram of a private medical insurance automated processing system according to the present invention.
도 3a 는 민영 의료보험 접수 및 진료과정이 진행되는 흐름도.Figure 3a is a flow chart of the private health insurance reception and treatment process.
도 3b 는 보험금 지급심사 및 지급과정이 진행되는 흐름도.Figure 3b is a flow chart of the insurance payment review and payment process proceeds.
도 3c 는 가입자 클라이언트가 필요한 정보를 조회하는 과정이 진행되는 흐름도.3c is a flowchart of a process in which a subscriber client inquires necessary information;
*** 도면의 주요부분에 대한 부호 설명 ****** Explanation of symbols on main parts of drawing ***
10 : 가입자 클라이언트 12 : 가입자 단말기10: subscriber client 12: subscriber terminal
14 : 보험카드 20 : 인터넷 또는 유무선 통신망14: Insurance card 20: Internet or wired or wireless communication network
30 : 의료기관 시스템 (요양기관시스템) 32 :수납처리 단말기(전용단말기)30: medical institution system (nursing institution system) 32: storage terminal (dedicated terminal)
34 : 오씨에스(OCS) 서버 40 : 보험사 시스템34: OCS server 40: insurance company system
42 : 보험사 서버 44 : 가입자 데이터베이스42: Insurer Server 44: Subscriber Database
46 : 관리자 클라이언트 50 : 금융기관46: manager client 50: financial institutions
60 : 중계 시스템 62 : 전단 처리기(FEP)60: relay system 62: shear processor (FEP)
64 : 운용서버 66 : 관리 데이터베이스64: Operation Server 66: Management Database
68 : 웹서버68: web server
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