JP2024509875A

JP2024509875A - アルツハイマー病又は認知症を治療するための医薬組成物

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Publication number: JP2024509875A
Application number: JP2023554316A
Authority: JP
Inventors: ティムタスカー
Original assignee: Heptares Therapeutics Ltd
Current assignee: Heptares Therapeutics Ltd
Priority date: 2021-03-08
Filing date: 2022-03-07
Publication date: 2024-03-05
Also published as: EP4304591A1; WO2022189366A1; GB202103211D0

Abstract

本発明は、人体の治療に使用する、ムスカリンＭ1受容体及びＭ4受容体のアゴニストである化合物、その塩及びそれらを含む医薬組成物に関する。特に、本発明は、ムスカリンＭ1／Ｍ4受容体に媒介される疾患（神経変性障害（すなわち、アルツハイマー病）及び精神神経疾患（統合失調症）など）の治療に有用である化合物に関する。【選択図】図１

Description

本発明は、化合物、その塩、それらを含む医薬組成物の、人体の治療における使用に関する。特に、本発明は、ムスカリンＭ₁受容体及びＭ₄受容体のアゴニストであり、したがってムスカリンＭ₁／Ｍ₄受容体により媒介される疾患（神経変性障害（すなわち、アルツハイマー病）及び精神神経系障害（統合失調症）など）の治療に有用である化合物に関する。

ムスカリンアセチルコリン受容体（ｍＡＣｈＲ）は、中枢神経系と末梢神経系の両方において神経伝達物質アセチルコリンの作用を媒介する、Ｇタンパク質共役型受容体スーパーファミリーのメンバーである。５種のｍＡＣｈＲサブタイプ、Ｍ₁～Ｍ₅がクローニングされている。Ｍ₁ｍＡＣｈＲは、主に大脳皮質、海馬、線条体及び視床においてシナプス後に発現し；Ｍ₂ｍＡＣｈＲは、主に脳幹及び視床に存在するが、大脳皮質、海馬及び線条体にも存在し、Ｍ₂ｍＡＣｈＲは、コリン作動性シナプス終末に存在する（Langmead et al., 2008 Br J Pharmacol）。しかしながら、Ｍ₂ｍＡＣｈＲはまた、心臓組織上（そこで、心臓の迷走神経支配（vagal innervation）を媒介する）並びに平滑筋及び外分泌腺において末梢に発現する。Ｍ₃ｍＡＣｈＲは、ＣＮＳにおいて比較的低レベルで発現するが、平滑筋、及び汗腺や唾液腺などの腺組織において広範に発現する（Langmead et al., 2008 Br J Pharmacol）。
中枢神経系におけるムスカリン受容体、特に、Ｍ₁ｍＡＣｈＲは、より高度な認知処理を媒介することにおいて重要な役割を果たす。アルツハイマー病などの認知機能障害と関連する疾患は、前脳基底部におけるコリン作動性ニューロンの喪失を伴うものである（Whitehouse et al., 1982 Science）。認知機能障害を特徴とする統合失調症においても、統合失調症と診断された患者の死後の組織において背外側前頭前皮質、海馬及び尾状核被殻においてｍＡＣｈＲ発現が減少している（Dean et al., 2002 Mol Psychiatry）。さらに、動物モデルにおいて、中枢コリン作動性経路の遮断又は損傷は、重度の認知障害を引き起こす。非選択的ｍＡＣｈＲアンタゴニストは、健康なボランティアにおいて認知障害及び精神異常作用を誘発し、精神障害と診断された患者において攻撃的行為及び認知症状を誘発することも示されている。コリン作動薬補充療法（cholinergic replacement therapy）は主に、内因性アセチルコリンの分解を防ぐためのアセチルコリンエステラーゼ阻害薬の使用に基づく。これらの化合物は、臨床において、症候性認知機能低下に対する有効性を示しているが、末梢のＭ₂及びＭ₃ｍＡＣｈＲの刺激に起因する用量制限的な副作用（胃腸運動障害、徐脈、悪心及び嘔吐など）を引き起こす（http://www.drugs.com/pro/donepezil.html;http://www.drugs.com/pro/rivastigmine.html）。

更に、認知機能を改善するための、直接的なＭ₁ｍＡＣｈＲアゴニストの同定を目標に探索が進められてきた。このような努力の結果、様々なアゴニストが同定され、例として、キサノメリン、ＡＦ２６７Ｂ、サブコメリン、ミラメリン及びセビメリンなどの化合物が挙げられる。これらの化合物の多くは、齧歯類及び／又は非ヒト霊長類の両方における認知の前臨床モデルで非常に有効であることが示されている。ミラメリンは、齧歯動物のスコポラミン誘発性作業記憶障害及び空間記憶障害の回復の有効性を示し、サブコメリンは、マーモセットの視覚物体識別タスクにおいて有効性を示し、キサノメリンは、受動的回避パラダイムの認知パフォーマンスにおいてｍＡＣｈＲアンタゴニスト誘発性障害を回復させた。
アルツハイマー病（ＡＤ）は、高齢者が罹患する最も一般的な神経変性障害であり（２００６年には全世界で２，６６０万人）、重度の認知機能障害をもたらし、実行機能、学習過程及び記憶過程が最も影響を受ける。本疾患の病因は複雑であるが、主にアミロイド－βペプチド（Ａβ）から構成されるアミロイドプラークの凝集、及びタウタンパク質の過剰リン酸化により形成される神経原線維変化（neurofibrillary tangles）という２つの特徴的な脳の続発症を特徴とする。Ａβの蓄積は、ＡＤの進行の中心的な特徴であると考えられ、したがって、ＡＤの治療のための多くの推定療法は現在、Ａβ産生の阻害を標的としている。Ａβは、膜結合型アミロイド前駆体タンパク質（ＡＰＰ）のタンパク質分解切断に由来する。ＡＰＰは、２つの経路、非アミロイド形成経路及びアミロイド形成経路によりプロセシングされる。γ－セクレターゼによるＡＰＰの切断は、両経路に共通しているが、前者において、ＡＰＰは、α－セクレターゼにより切断され、可溶性ＡＰＰαを産生する。切断部位はＡβ配列内にあり、これによってＡβの形成が妨げられる。しかしながら、アミロイド形成経路において、ＡＰＰは、β－セクレターゼにより切断され、可溶性ＡＰＰβとＡβも産生する。インビトロ研究では、ｍＡＣｈＲアゴニストは、可溶性の非アミロイド形成経路へのＡＰＰのプロセシングを促進できることが示されている。インビボ研究では、ｍＡＣｈＲアゴニストであるＡＦ２６７Ｂが、アルツハイマー病の様々な構成要素のモデルである３×ＴｇＡＤトランスジェニックマウスおいて、疾患様病態を変化させたことが示されている（Caccamo et al., 2006 Neuron）。最後に、ｍＡＣｈＲアゴニストであるセビメリンは、アルツハイマー病の患者におけるＡβの脳脊髄液レベルをわずかであるが、有意に低減させたことが示されており、したがって潜在的な疾患修飾効果（disease modifying efficacy）を実証している（Nitsch et al., 2000 Neurol）。

さらに、前臨床研究は、ｍＡＣｈＲアゴニストが、様々な前臨床パラダイムにおいて非定型抗精神病薬のようなプロファイルを示すことを示唆している。ｍＡＣｈＲアゴニストであるキサノメリンは、多くのドーパミン駆動の行動（ラットにおけるアンフェタミン誘発の運動、マウスにおけるアポモルフィン誘発の登攀、片側６－ＯＨ－ＤＡ病変ラットにおけるドーパミンアゴニスト駆動の回転、及びサルにおけるアンフェタミン誘発の運動不安など）を回復させる（ＥＰＳ傾向を伴わない）。キサノメリンはまた、Ａ９ではなく、Ａ１０のドーパミン細胞の発火及び条件回避を阻害することを示しており、ラットの前頭前皮質及び側坐核においてｃ－ｆｏｓ発現を誘発するが、他の線条体領域では誘発しない。これらのデータはすべて、非定型抗精神病薬のようなプロファイルを示唆している（Mirza et al., 1999 CNS Drug Rev）。ムスカリン受容体はまた、依存症の神経生物学にも関係がある。コカイン及び他の依存性物質の強化効果は、中脳辺縁系ドーパミン系により媒介され、ここで、行動学的研究及び神経化学的研究では、コリン作動性ムスカリン受容体サブタイプが、ドーパミン作動性神経伝達の調節において重要な役割を果たすことが示されている。例えば、Ｍ（４）（－／－）マウスは、コカインへの曝露の結果として、有意に増強された報酬駆動型行動を示した（Schmidt et al Psychopharmacology （2011） Aug;216（3）:367-78）。さらに、キサノメリンは、これらのモデルにおいて、コカインの影響を遮断することが実証された。

ムスカリン受容体は、運動の制御にも関与し、パーキンソン病、ＡＤＨＤ、ハンチントン病、トゥレット症候群、及び根本的な病原因子が駆動する疾患として、ドーパミン作動性機能不全と関連する他の症候群などの運動障害に対する新規な治療薬となる可能性がある。
キサノメリン、サブコメリン、ミラメリン及びセビメリンはすべて、アルツハイマー病及び／又は統合失調症の治療のための臨床開発の様々な段階に進んでいる。キサノメリンの第ＩＩ相臨床研究では、様々な認知症状領域に対するキサノメリンの有効性が実証され、アルツハイマー病と関連する行動障害（妄想観念、激越及び幻覚を含む）に対する改善も示された（Bodick et al., 1997 Arch Neurol）。この化合物は、慢性統合失調症患者を対象とした小規模な第ＩＩ相研究においても評価され、プラセボ対照と比較して、陽性症状及び陰性症状を有意に低減させ、エピソード記憶スコアを改善した（Shekhar et al., 2008 Am J Psych）。しかしながら、すべての臨床研究において、キサノメリン及び他の関連するｍＡＣｈＲアゴニストは、コリン作動性副作用（悪心、胃腸痛、下痢、発汗（過剰な発汗）、唾液分泌過多（過剰な唾液分泌）、失神及び徐脈など）に関して許容できない安全性の限界を示した。

ムスカリン受容体は、中枢性疼痛及び末梢性疼痛に関与している。疼痛は、３つの異なるタイプ：急性、炎症性、及び神経因性に分けることができる。急性疼痛は、組織損傷を引き起こす可能性のある刺激から生体を安全に守る重要な保護機能を担うが、手術後の疼痛の管理が必要である。炎症性疼痛は、組織損傷、自己免疫応答、及び病原体侵入などの、多くの原因で起こる可能性があり、神経の炎症及び疼痛を引き起こす神経ペプチド及びプロスタグランジンなどの炎症性メディエーターの作用がトリガーとなる。神経因性疼痛は、無痛の刺激に対する異常な痛みの感覚を伴う。神経因性疼痛は、脊髄損傷、多発性硬化症、糖尿病（糖尿病性神経障害）、ウイルス感染症（例えば、ＨＩＶ又はヘルペス）などの、多くの異なる疾患／外傷と関連する。疾患又は化学療法の副作用の両方の結果として、がんでもよくみられる。ムスカリン受容体の活性化は、脳内の高次痛覚中枢及び脊髄における受容体の活性化を通して、多くの疼痛状態に対して鎮痛作用を有することが示されている。アセチルコリンエステラーゼ阻害薬によるアセチルコリンの内因性レベルの上昇、アゴニスト又はアロステリック修飾因子によるムスカリン受容体の直接的活性化は、鎮痛活性を有することが示されている。これに対して、アンタゴニスト又はノックアウトマウスの使用によってムスカリン受容体を遮断すると、疼痛感受性が高まる。疼痛におけるＭ₁受容体の役割についての証拠は、D. F. Fiorino及びM. Garcia-Guzman, 2012において検討されている。

つい最近、末梢に発現するｍＡＣｈＲサブタイプと比べて、Ｍ₁ｍＡＣｈＲサブタイプに対して改善された選択性を示す少数の化合物が同定された（Bridges et al., 2008 Bioorg Med Chem Lett; Johnson et al., 2010 Bioorg Med Chem Lett; Budzik et al., 2010 ACS Med Chem Lett）。Ｍ₃ｍＡＣｈＲサブタイプに対する選択性のレベルが増加したにもかかわらず、これらの化合物の中には、このサブタイプ及びＭ₂ｍＡＣｈＲサブタイプの両方において顕著なアゴニスト活性を保持するものがある。本明細書において、予想外的に、Ｍ₂及びＭ₃受容体サブタイプと比べて、Ｍ₁及び／又はＭ₄ｍＡＣｈＲに対して高レベルの選択性を示す一連の化合物を説明する。
国際公開第２０１５／１４０５５９号には、ムスカリン受容体のアゴニストとして、スピロ環式化合物が記載されている。

本発明
本発明は、アルツハイマー病又は認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量（load dose）が５～２５ｍｇである、前記医薬組成物を提供する。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、

又はその医薬上許容される塩である。
化合物は、

又はその医薬上許容される塩であり得る。
化合物は、

又はその医薬上許容される塩であり得る。
化合物は、（１Ｒ，３ｓ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩であり得る。
化合物は、（１Ｒ，３ｒ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩であり得る。

本発明の組成物は、上記ジアステレオマーを任意の割合で含み得る。例えば、組成物は、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルのラセミ混合物を含み得る。或いは、（１Ｒ，３ｓ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、（１Ｒ，３ｒ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルよりも大量に存在し得る。同様に、（１Ｒ，３ｒ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、（１Ｒ，３ｓ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルよりも大量に存在し得る。或いは、組成物は、（１Ｒ，３ｓ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩のみを含み得る。組成物は、（１Ｒ，３ｒ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩のみを含み得る。
化合物は、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルの医薬上許容される塩であり得る。化合物は、（１Ｒ，３ｓ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルの医薬上許容される塩であり得る。化合物は、（１Ｒ，３ｒ，５Ｓ）－３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルの医薬上許容される塩であり得る。

化合物は、

であり得、式中、Ｘは、医薬上許容される塩を表す。
化合物は、

;
であり得、式中、Ｘは、医薬上許容される塩を表す。
Ｘは、医薬上許容される塩を表す。Ｘは、酸付加塩を表してもよい。Ｘは、塩酸塩を表してもよい。Ｘは、一塩酸塩を表してもよい。Ｘは、塩酸塩であり得る。Ｘは、一塩酸塩であり得る。Ｘは、ＨＣｌであり得る。Ｘは、臭化水素酸塩を表してもよい。Ｘは、一臭化水素酸塩を表してもよい。Ｘは、マレイン酸塩を表してもよい。Ｘは、リン酸二水素塩を表してもよい。Ｘは、コハク酸塩を表してもよい。Ｘは、酒石酸塩を表してもよい。Ｘは、臭化水素酸塩であり得る。Ｘは、一臭化水素酸塩であり得る。Ｈは、ＨＢｒであり得る。Ｘは、マレイン酸塩であり得る。Ｘは、リン酸二水素塩であり得る。Ｘは、Ｈ₃ＰＯ₄であり得る。Ｘは、コハク酸塩であり得る。Ｘは、酒石酸塩であり得る。

化合物は、

であり得る。
化合物は、

であり得る。
本発明の使用のための組成物において、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の負荷投与量は５～２５ｍｇである。
化合物の負荷投与量は、５～２０ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、５～１５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、５～１０ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１０～２５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１０～２０ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１０～１５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１５～２５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１５～２０ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、２０～２５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１０ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、１５ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、２０ｍｇであり得る。化合物の負荷投与量は、２５ｍｇであり得る。

本発明の使用のための組成物において、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬（ＣｈＥＩ）と一緒に投与することができる。特に、標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬は、ドネペジル（２－［（１－ベンジルピペリジン－４－イル）メチル］－５，６－ジメトキシ－２，３－ジヒドロ－１Ｈ－インデン－１－オン）：

又はその医薬上許容される塩であり得る。
本発明の使用のための組成物において、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、ドネペジルと一緒に投与することができる。化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、５～２５ｍｇの負荷投与量で、ドネペジルと一緒に投与することができる。化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、１０ｍｇの負荷投与量で、ドネペジルと一緒に投与することができる。

一緒に投与するのに適しているであろう他のコリンエステラーゼ阻害薬（ＣｈＥＩｓ）としては、
リバスチグミン（エチル（メチル）カルバミン酸３－［（１Ｓ）－１－（ジメチルアミノ）エチル］フェニル）：

；
ガランタミン（（４ａＳ）－３α－ガランタミン）：

；
タクリン（１，２，３，４－テトラヒドロアクリジン－９－アミン）：

；
及びそれらの医薬上許容される塩が挙げられるが、上記に限定されない。
本発明の使用のための組成物について、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルは、認知症又はアルツハイマー病の治療に有用である他の治療剤（メマンチンなど）：

；
及びその医薬上許容される塩と一緒に投与することもできる。

定義
本願において、別段の指示がない限り、以下の定義が適用される。
本明細書に記載の化合物の使用に関する用語「治療」は、問題の疾患若しくは障害を患っているか、又は患うリスクがあるか、又は潜在的に患うリスクがある対象に化合物を投与する、任意の形態の介入を説明するために使用される。したがって、用語「治療」は、予防的な治療、及び疾患又は障害の測定可能又は検出可能な症状を示している治療の両方を包含する。
塩
本明細書に記載の化合物は、塩の形態、例えば、酸付加塩、ある場合には有機及び無機塩基の塩、例えば、カルボン酸塩、スルホン酸塩及びリン酸塩で存在することができる。このような塩はすべて、本発明の範囲にあり、化合物に言及する場合、本明細書において定義される化合物の塩の形態を含む。
塩は、典型的には酸付加塩である。
本発明において使用するための塩は、従来の化学的方法、例えば、Pharmaceutical Salts: Properties, Selection, and Use, P. Heinrich Stahl （Editor）, Camille G. Wermuth （Editor）, ISBN: 3-90639-026-8, Hardcover, 388 pages, August 2002に記載の方法により、塩基性部分又は酸性部分を含む親化合物から合成することができる。一般的に、このような塩は、これらの化合物の遊離酸又は遊離塩基の形態を、適切な塩基又は酸と、水若しくは有機溶媒中で、又は両者の混合物中で反応させることにより調製することができ、一般的に、エーテル、酢酸エチル、エタノール、イソプロパノール、又はアセトニトリルなどの非水媒体を使用する。

酸付加塩は、多種多様な酸（有機酸及び無機酸の両方）で形成され得る。本発明の範囲に含まれる酸付加塩の例として、酢酸、２，２－ジクロロ酢酸、アジピン酸、アルギン酸、アスコルビン酸（例えば、Ｌ－アスコルビン酸）、Ｌ－アスパラギン酸、ベンゼンスルホン酸、安息香酸、４－アセトアミド安息香酸、ブタン酸、（＋）ショウノウ酸、カンファースルホン酸、（＋）－（１Ｓ）－カンファー－１０－スルホン酸、カプリン酸、カプロン酸、カプリル酸、桂皮酸、クエン酸、シクラミン酸、ドデシル硫酸、エタン－１，２－ジスルホン酸、エタンスルホン酸、２－ヒドロキシエタンスルホン酸、ギ酸、フマル酸、ガラクタル酸、ゲンチシン酸、グルコヘプトン酸、Ｄ－グルコン酸、グルクロン酸（例えば、Ｄ－グルクロン酸）、グルタミン酸（例えば、Ｌ－グルタミン酸）、α－オキソグルタル酸、グリコール酸、馬尿酸、ハロゲン化水素酸（例えば、臭化水素酸、塩酸、ヨウ化水素酸）、イセチオン酸、乳酸（例えば、（＋）－Ｌ－乳酸、（±）－ＤＬ－乳酸）、ラクトビオン酸、マレイン酸、リンゴ酸、（－）－Ｌ－リンゴ酸、マロン酸、（±）－ＤＬ－マンデル酸、メタンスルホン酸、ナフタレン－２－スルホン酸、ナフタレン－１，５－ジスルホン酸、１－ヒドロキシ－２－ナフトエ酸、ニコチン酸、硝酸、オレイン酸、オロト酸、シュウ酸、パルミチン酸、パモン酸、リン酸、プロピオン酸、ピルビン酸、Ｌ－ピログルタミン酸、サリチル酸、４－アミノ-サリチル酸、セバシン酸、ステアリン酸、コハク酸、硫酸、タンニン酸、（＋）－Ｌ－酒石酸、チオシアン酸、ｐ－トルエンスルホン酸、ウンデシレン酸及び吉草酸からなる群より選択される酸、並びにアシル化アミノ酸及びカチオン交換樹脂で形成されるモノ塩又はジ塩が挙げられる。

本明細書に記載の化合物におけるアミン官能基は、例えば、当業者によく知られている方法に従い、アルキル化剤との反応によって、四級アンモニウム塩を形成し得る。このような四級アンモニウム化合物は、本発明の範囲内にある。
本発明の化合物は、塩を形成する酸のｐＫａに応じて、モノ塩又はジ塩として存在し得る。
本発明の化合物の塩の形態は、典型的には、医薬上許容される塩であり、医薬上許容される塩の例は、Berge et al., 1977, " Pharmaceutically Acceptable Salts," J. Pharm. Sci., Vol. 66, pp. 1-19において議論されている。しかしながら、医薬上許容されない塩もまた、中間体形態として調製することができ、次いで医薬上許容される塩に変換することもできる。このような医薬上許容されない塩の形態は、例えば、本発明の化合物の精製又は分離において有用である場合があり、これも本発明の一部を形成する。

光学異性体
化合物に言及する場合、文脈上他に必要がない限り、個々の光学異性体、又は混合物（例えば、ラセミ混合物）若しくは２つ以上の光学異性体として、そのすべての光学異性体の形態（例えば、鏡像異性体、エピマー、及びジアステレオ異性体）を含む。
光学異性体は、その光学活性（すなわち、＋異性体及び－異性体、又はｄ異性体及びｌ異性体として）により特徴付けて同定することができるか、又はＣａｈｎ、Ｉｎｇｏｌｄ及びＰｒｅｌｏｇによって開発された「ＲとＳ」命名法を使用して、それらの絶対立体化学の観点から特徴付けることができる。Advanced Organic Chemistry by Jerry March, 4^th Edition, John Wiley & Sons, New York, 1992, pages 109-114、及びCahn, Ingold & Prelog, Angew. Chem. Int. Ed. Engl., 1966, 5, 385-415を参照されたい。光学異性体は、キラルクロマトグラフィー（キラル担体によるクロマトグラフィー）を含む多くの技術により分離することができ、このような技術は、当業者によく知られている。キラルクロマトグラフィーの代わりとして、光学異性体は、（＋）－酒石酸、（－）－ピログルタミン酸、（‐）－ジ－トルオイル－Ｌ-酒石酸、（＋）－マンデル酸、（－）－リンゴ酸、及び（‐）－カンファースルホン酸などのキラル酸とジアステレオ異性体の塩を形成し、選択的に結晶化させることによりジアステレオ異性体を分離し、続いて塩を解離させ、遊離塩基の個々の鏡像異性体を得ることによって、分離することができる。

化合物が２つ以上の光学異性体の形態として存在する場合、一対の鏡像異性体のうちの一方の鏡像異性体は、例えば、生物学的活性の面で、他方の鏡像異性体よりも優れていることがある。したがって、ある状況では、一対の鏡像異性体のうちの１つのみ又は複数のジアステレオ異性体のうちの１つのみを治療剤として使用することが望ましい場合がある。
したがって、本発明は、１つ以上のキラル中心を有する化合物を含む組成物であって、前記化合物の少なくとも５５％（例えば、少なくとも６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％又は９５％）が、単一の光学異性体（例えば、鏡像異性体又はジアステレオ異性体）として存在する、前記組成物を含む。
一般的な一実施形態において、化合物の総量の９９％以上（例えば、実質的に全部）は、単一の光学異性体として存在する。
例えば、一実施形態において、化合物は、単一のジアステレオ異性体として存在する。
本発明はまた、ラセミ体又は非ラセミ体であってもよい光学異性体の混合物を提供する。したがって、本発明は、
光学異性体のラセミ混合物の形態の化合物、
光学異性体の非ラセミ混合物の形態の化合物、を含む。

同位体
化合物は、１つ以上の同位体置換を含むことができ、特定の元素に言及する場合、その範囲内にその元素のすべての同位体を含む。例えば、水素に言及する場合、その範囲内に¹Ｈ、²Ｈ（Ｄ）、及び³Ｈ（Ｔ）を含む。同様に、炭素及び酸素に言及する場合、それぞれの範囲内に¹²Ｃ、¹³Ｃ及び¹⁴Ｃ並びに¹⁶Ｏ及び¹⁸Ｏを含む。
同じように、特定の官能基に言及する場合、文脈上他に示していない限り、その範囲内に同位体のバリエーションも含む。例えば、エチル基などのアルキル基に言及する場合、その基における１つ以上の水素原子が、重水素又は三重水素（トリチウム）同位体の形態のバリエーション、例えば、５つの水素原子がすべて、重水素同位体形態であるエチル基（ペル重水素エチル基）も包含する。
同位体は、放射性又は非放射性であってもよい。化合物は、放射性同位体を含まないこともある。このような化合物は、治療用途に好ましい。しかしながら、化合物は、１種以上の放射性同位体を含み得る。

溶媒和物
化合物は、溶媒和物を形成することができる。好ましい溶媒和物は、無毒性の医薬上許容される溶媒（以下、溶媒和性溶媒（solvating solvent）と称する）の分子を、化合物の固体構造（例えば、結晶構造）に取り込ませることによって形成される溶媒和物である。このような溶媒の例として、水、アルコール（エタノール、イソプロパノール及びブタノール等）、及びジメチルスルホキシドが挙げられる。溶媒和物は、溶媒又は溶媒和性溶媒を含む溶媒の混合物で、本発明の化合物を再結晶することにより調製することができる。いかなる場合においても、溶媒和物を形成したか否かについては、熱重量分析（ＴＧＥ）、示差走査熱量測定（ＤＳＣ）及びＸ線結晶解析などの周知かつ標準的な技術を用いて、化合物の結晶を分析することによって決定することができる。溶媒和物は、化学量論的な又は非化学量論的な溶媒和物であってもよい。特に好ましい溶媒和物は、水和物であり、水和物の例として、半水和物、一水和物及び二水和物が挙げられる。
したがって、本発明は、
溶媒和物の形態の化合物、
溶媒和物が水和物である化合物、を含む。
溶媒和物とその作製及び特性評価に使用する方法のより詳細な議論については、SSCI, Inc of West Lafayette, IN, USA, 1999により出版された、Bryn et al., Solid-State Chemistry of Drugs, Second Edition（ISBN 0-967-06710-3）を参照されたい。
或いは、本発明の化合物は、水和物として存在することよりもむしろ、無水であってもよい。したがって、本発明は、無水形態（例えば、無水結晶形態）の本発明の化合物を提供する。

結晶形態及び非晶質形態
化合物は、結晶又は非結晶（例えば、非晶質）状態で存在してもよい。化合物が結晶状態で存在するか否かについては、Ｘ線粉末回折（ＸＲＰＤ）などの標準的な技術により容易に決定することができる。結晶及びその結晶構造は、多くの技術を用いて特性評価することができ、前記技術として、単結晶Ｘ線結晶解析、Ｘ線粉末回折（ＸＲＰＤ）、示差走査熱量測定（ＤＳＣ）及び赤外分光法（例えば、フーリエ変換赤外分光法（ＦＴＩＲ））が挙げられる。変動する湿度条件下での結晶の挙動は、蒸気吸着重量の研究（gravimetric vapour sorption studies）によって、ＸＲＰＤによっても分析することができる。化合物の結晶構造は、従来の方法に従い実施できるＸ線結晶解析によって決定することができ、従来の方法は、例えば、本明細書、及びFundamentals of Crystallography, C. Giacovazzo, H. L. Monaco, D. Viterbo, F. Scordari, G. Gilli, G. Zanotti and M. Catti, (International Union of Crystallography/Oxford University Press, 1992 ISBN 0-19-855578-4 (p/b), 0-19-85579-2 (h/b)）に記載されている。この技術は、単結晶のＸ線回折の分析及び解釈を含む。非晶質固体において、結晶形態に通常存在する三次元構造は存在せず、非晶質形態における分子の相対的な位置は、本質的にランダムである。例えば、Hancock et al. J. Pharm. Sci. (1997), 86, 1)を参照されたい。
したがって、本発明は、
結晶形態の化合物、
（ａ）５０％～１００％結晶、より具体的には、少なくとも５０％結晶、又は少なくとも６０％結晶、又は少なくとも７０％結晶、又は少なくとも８０％結晶、又は少なくとも９０％結晶、又は少なくとも９５％結晶、又は少なくとも９８％結晶、又は少なくとも９９％結晶、又は少なくとも９９．５％結晶、又は少なくとも９９．９％結晶、例えば、１００％結晶の化合物、
非晶質形態の化合物、を含む。

錯体及びクラスレート
化合物は、錯体（例えば、シクロデキストリンなどの化合物との包接錯体若しくはクラスレート、又は金属との錯体）も包含する。
したがって、本発明は、錯体又はクラスレートの形態の化合物を含む。
コリンエステラーゼ阻害薬（ＣｈＥＩ）
抗コリンエステラーゼとしても知られているコリンエステラーゼ阻害薬（ＣｈＥＩ）は、神経伝達物質であるアセチルコリン又はブチリルコリンの分解を防ぐ化合物である。これにより、シナプス間隙において、ムスカリン受容体、ニコチン受容体及び他の受容体に結合できるアセチルコリン又はブチリルコリンの量が増加する。ＣｈＥＩは、アルツハイマー病及び認知症などの障害の治療に使用することができる。ＣｈＥＩは、アルツハイマー病及び認知症の認知障害及び行動障害の標準治療であるが、多くの場合、特に、疾患が進行するにつれて、症状の軽減が不十分となる。本明細書に記載の本発明において、ＣｈＥＩは、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む医薬組成物と一緒に投与するか、又は該医薬組成物による治療過程と並行して使用することができる。このような薬剤の併用は、ＣｈＥＩ化合物又は３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルの単独投与と比較して、治療成績の大幅な改善をもたらすことができる。

生物学的活性及び治療用途
本明細書に記載の化合物は、ムスカリンＭ₁及びＭ₄受容体アゴニストとしての活性を有する。ムスカリン活性は、以下の実施例Ａに記載のリン酸化－ＥＲＫ１／２アッセイを用いて決定することができる。
本明細書に記載の化合物の大きな利点は、本明細書に記載の化合物は、Ｍ₂及びＭ₃受容体サブタイプと比べて、Ｍ₁及び／又はＭ₄受容体に対して高度な選択性を有することである。本明細書の化合物は、Ｍ₂及びＭ₃受容体サブタイプのアゴニストでも、アンタゴニストでもない。例えば、本明細書に記載のタイプの化合物は、実施例Ａに記載の機能アッセイにおけるＭ₁受容体に対して、典型的には少なくとも６のｐＥＣ₅₀値及び８０超のＥ_max値を有する一方で、実施例Ａの機能アッセイにおけるＭ₂及びＭ₃サブタイプに対して試験した場合、５未満のｐＥＣ₅₀値及び２０％未満のＥ_max値を有する。
本明細書に記載の化合物は、そのムスカリンＭ₁及びＭ₄受容体アゴニスト活性により、アルツハイマー病、レビー小体型認知症、統合失調症、及び他の精神障害、認知障害、並びにムスカリンＭ₁及び／又はＭ₄受容体により媒介される他の疾患の治療に使用することができ、様々なタイプの疼痛の治療にも使用することができる。

したがって、以下をさらに提供する：
認知障害又は精神障害の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む、前記医薬組成物、
認知障害又は精神障害の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、認知障害又は精神障害が、以下から選択される状態を含むか、以下から選択される状態から生じるか、或いは以下から選択される状態と関連する前記医薬組成物：認知機能障害、軽度認知障害（ＭＣＩ）（健忘性ＭＣＩ及び非健忘性ＭＣＩなど、アルツハイマー病及び／又は前駆期アルツハイマー病に起因する軽度認知機能障害を含む）、前頭側頭葉型認知症、血管性認知症、レビー小体型認知症、初老期認知症、老年認知症、フリードライヒ運動失調症、ダウン症候群、ハンチントン舞踏病、運動亢進症、躁病、トゥレット症候群、アルツハイマー病（前駆期アルツハイマー病、並びにアメリカ食品医薬品局の「Early Alzheimer's disease: Developing Drugs for Treatment」（fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM596728.pdfを利用可能）により定義されるステージ１、２及び３の早期アルツハイマー病など）、進行性核上性麻痺、認知機能の障害（注意力、見当識、学習障害、記憶（すなわち、記憶障害、健忘症、健忘性障害、一過性全健忘症と加齢による記憶障害）、及び言語機能など）；脳卒中の結果としての認知機能障害、ハンチントン病、ピック病、ＡＩＤＳ関連認知症又は他の認知症状態、例えば、多発脳梗塞性認知症、アルコール性認知症、甲状腺機能低下症関連の認知症、及び小脳萎縮と筋萎縮性側索硬化症などの他の退化性障害関連の認知症；せん妄若しくはうつ状態（偽認知症状態）などの認知機能低下を引き起こすおそれがある他の急性又は亜急性状況、外傷、頭部外傷、加齢関連の認知機能低下、脳卒中、神経変性、薬物誘発性状態、神経毒性薬剤、加齢関連の認知機能障害、自閉症関連の認知機能障害、ダウン症候群、精神病に関連した認知障害、及び電気けいれん療法後に関連する認知障害；薬物乱用又は薬物禁断に起因する認知障害（ニコチン、大麻、アンフェタミン、コカインなどの薬物）、注意欠陥多動障害（ＡＤＨＤ）及び運動障害（例えば、パーキンソン病、神経遮断薬誘発性パーキンソニズム、及び遅発性ジスキネジア）、統合失調症、統合失調症様疾患、精神病性うつ病、躁病、急性躁病、偏執性障害、幻覚障害及び妄想性障害、パーソナリティ障害、強迫性障害、統合失調型障害、妄想性障害、悪性腫瘍、又は代謝障害、又は内分泌疾患又はナルコレプシーに起因する精神病、薬物乱用又は薬物禁断に起因する精神病、双極性障害及び統合失調感情障害。

アルツハイマー病又は認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む、前記医薬組成物、
アルツハイマー病の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む、前記医薬組成物、
認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む、前記医薬組成物、
レビー小体型認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む、前記医薬組成物、
統合失調症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む、前記医薬組成物、

アルツハイマー病又は認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５～２５ｍｇである、前記医薬組成物、
アルツハイマー病の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５～２５ｍｇである、前記医薬組成物、
認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５～２５ｍｇである、前記医薬組成物、
レビー小体型認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５～２５ｍｇである、前記医薬組成物、
統合失調症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５～２５ｍｇである、前記医薬組成物、

対象（例えば、ヒト（例えば、治療を必要とするヒト）などの哺乳類患者）における認知障害の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含む、前記治療方法、
対象（例えば、ヒト（例えば、治療を必要とするヒト）などの哺乳類患者）における認知障害の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含み、認知障害が、上記に定義される状態を含むか、上記に定義される状態から生じるか、又は上記に定義される状態と関連する、前記治療方法、
対象（例えば、ヒト（例えば、治療を必要とするヒト）などの哺乳類患者）における認知障害の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含み、認知障害が、アルツハイマー病から生じるか、又はアルツハイマー病と関連する、前記治療方法、
対象（例えば、ヒト（例えば、治療を必要とするヒト）などの哺乳類患者）における認知障害の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含み、認知症から生じるか、又は認知症と関連する、前記治療方法、
対象（例えば、ヒト（例えば、治療を必要とするヒト）などの哺乳類患者）における認知障害の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含み、認知障害がレビー小体型認知症である、前記治療方法、
対象（例えば、ヒト（例えば、治療を必要とするヒト）などの哺乳類患者）における認知障害の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含み、認知障害が統合失調症である、前記治療方法、

認知障害の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
認知障害の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用であって、認知障害が、上記に定義される状態を含むか、上記に定義される状態から生じるか、又は上記に定義される状態と関連する、前記使用、
認知障害の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用であって、認知障害が、アルツハイマー病を含むか、アルツハイマー病から生じるか、又はアルツハイマー病と関連する、前記使用、
認知障害の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用であって、認知障害が、認知症を含むか、認知症から生じるか、又は認知症と関連する、前記使用、
認知障害の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用であって、認知障害が、レビー小体型認知症を含むか、レビー小体型認知症から生じるか、又はレビー小体型認知症と関連する、前記使用、
認知障害の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用であって、認知障害が、統合失調症を含むか、統合失調症から生じるか、又は統合失調症と関連する、前記使用、

化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む医薬組成物であって、急性、慢性、神経因性、若しくは炎症性疼痛、関節炎、片頭痛、群発頭痛、三叉神経痛、ヘルペス性神経痛、全身性（general）神経痛、内臓痛、変形性関節症疼痛、ヘルペス後神経痛、糖尿病性ニューロパチー、神経根痛、坐骨神経痛、背部痛、頭痛若しくは頸痛、重症若しくは難治性の疼痛、侵害受容性疼痛、突出痛、術後痛、又はがん性疼痛の治療又は重症度の軽減に使用することができる、前記医薬組成物、
急性、慢性、神経因性、若しくは炎症性疼痛、関節炎、片頭痛、群発頭痛、三叉神経痛、ヘルペス性神経痛、全身性神経痛、内臓痛、変形性関節症疼痛、ヘルペス後神経痛、糖尿病性ニューロパチー、神経根痛、坐骨神経痛、背部痛、頭痛若しくは頸痛、重症若しくは難治性の疼痛、侵害受容性疼痛、突出痛、術後痛、又はがん性疼痛の治療又は重症度の軽減の方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含む、前記方法、
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含む医薬組成物であって、緑内障の眼内圧の低減などの末端障害の治療、及びシェーグレン症候群などのドライアイと口内乾燥の治療に使用することができる、前記医薬組成物、
緑内障の眼内圧の低減などの末端障害、及びシェーグレン症候群などのドライアイと口内乾燥の治療方法であって、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を投与することを含む、前記治療方法、

急性、慢性、神経因性、若しくは炎症性疼痛、関節炎、片頭痛、群発頭痛、三叉神経痛、ヘルペス性神経痛、全身性神経痛、内臓痛、変形性関節症疼痛、ヘルペス後神経痛、糖尿病性ニューロパチー、神経根痛、坐骨神経痛、背部痛、頭痛若しくは頸痛、重症若しくは難治性の疼痛、侵害受容性疼痛、突出痛、術後痛、又はがん性疼痛の治療又は重症度の軽減、或いは緑内障の眼内圧の低減などの末端障害、及びシェーグレン症候群などのドライアイと口内乾燥の治療のための医薬を製造するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
皮膚病変、例えば、尋常性天疱瘡、疱疹状皮膚炎、類天疱瘡及び他の水疱形成の皮膚状態に起因する皮膚病変を治療するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
機能性ディスペプシア、過敏性腸症候群、胃食道酸逆流（ＧＥＲ）及び食道蠕動低下、胃不全麻痺及び慢性下痢の症状などの胃腸機能の変化及び運動性と関連する状態を治療、予防、改善又は回復するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
ボスマ・ヘンキン・クリスティアンセン症候群（Bosma-Henkin-Christiansen syndrome）などの嗅覚機能障害、化学中毒（例えば、セレン及び銀）、下垂体機能低下症、カルマン症候群、頭蓋骨骨折、腫瘍治療、及び甲状腺機能低下を治療するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、

依存症を治療するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
運動障害、例えば、パーキンソン病、ＡＤＨＤ、ハンチントン病、トゥレット症候群、及び疾患を駆動する根本的な病原因子としてのドーパミン作動性機能不全と関連する他の症候群を治療するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
認知症の行動と心理症状（ＢＰＳＤ；激越、言語的攻撃、身体的攻撃、うつ状態、不安、異常な運動行動、高揚した気分、易刺激性、感情鈍麻、脱抑制、衝動性、妄想、幻覚、睡眠変化、及び食欲変化を含む）を治療するための、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の使用、
上述した用途及び方法はすべて、３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５～２５ｍｇである医薬組成物に関する。上述した用途及び方法も、ドネペジルなどの標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬（１０ｍｇの負荷投与量で投与され得る）と一緒に投与される医薬組成物に関する。

医薬組成物
本明細書に記載の用途及び方法において、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩は、医薬組成物（例えば、製剤）として投与される。組成物は、１種以上の医薬上許容される担体又は賦形剤を含み得る。
組成物は、経口投与に適していることがある。組成物は、錠剤組成物であり得る。組成物は、カプセル剤組成物であり得る。
１種以上の医薬上許容される賦形剤は、例えば、担体（例えば、固体、液体又は半固体担体）、アジュバント、希釈剤（例えば、充填剤又は増量剤などの固体希釈剤；並びに溶媒及び共溶媒などの液体希釈剤）、造粒剤、結合剤、流動助剤、コーティング剤、放出制御剤（例えば、放出を遅緩又は遅延させるポリマー又はワックス）、結着剤、崩壊剤、緩衝剤、滑沢剤、防腐剤、抗真菌剤及び抗細菌剤、抗酸化剤、緩衝剤、等張化剤（tonicity-adjusting agent）、増粘剤、香味料、甘味料、色素、可塑剤、矯味剤、安定化剤、又は医薬組成物に従来使用される任意の他の賦形剤から選択することができる。
本明細書において使用される用語「医薬上許容される」は、健全な医学的判断の範囲内で、過度の毒性、刺激、アレルギー反応、又は他の問題若しくは合併症なしに、対象（例えば、ヒト対象）の組織に接触して使用することに適しており、かつ妥当なベネフィット／リスク比に見合う、化合物、材料、組成物、及び／又は剤形を意味する。各賦形剤も、製剤の他の成分に適合するという意味で「許容される」ものでなければならない。
医薬組成物は、既知の技術に従って製剤化することができ、例えば、Remington’s Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Easton, PA, USAを参照されたい。

医薬組成物は、経口、非経口、局所、鼻腔内、気管支内、舌下、点眼（ophthalmic）、眼（optic）、直腸、膣内、又は経皮投与に適した任意の形態であってもよい。
経口投与に適した医薬剤形として、錠剤（コーティングされている又はコーティングされていない）、カプセル剤（硬質又は軟質シェル）、カプレット、丸剤、トローチ剤、シロップ剤、液剤、粉末剤、顆粒剤、エリキシル剤及び懸濁剤、舌下錠、ウエハー又は貼付剤（例えば、頬側パッチ）が挙げられる。
錠剤組成物は、単位投与量の活性化合物を、不活性希釈剤又は担体、例えば、糖若しくは糖アルコール（例えば、ラクトース、スクロース、ソルビトール若しくはマンニトール）；及び／又は糖由来ではない希釈剤、例えば、炭酸ナトリウム、リン酸カルシウム、炭酸カルシウム、又はセルロース又はその誘導体、例えば、微結晶セルロース（ＭＣＣ）、メチルセルロース、エチルセルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、及びコーンスターチなどのデンプンと一緒に含むことができる。錠剤はまた、標準的な成分、例えば、結着剤及び造粒剤（例えば、ポリビニルピロリドン）、崩壊剤（例えば、架橋カルボキシメチルセルロースなどの膨潤性の架橋ポリマー）、滑沢剤（例えば、ステアリン酸塩）、防腐剤（例えば、パラベン）、抗酸化剤（例えば、ＢＨＴ）、緩衝剤（例えば、リン酸緩衝液又はクエン酸緩衝液）、及び発泡剤（例えば、クエン酸塩／炭酸水素塩混合物）を含んでもよい。このような賦形剤は、よく知られており、本明細書において詳しく議論する必要はない。
錠剤は、胃液に接触すると薬物を放出するように設計されてもよく（即時放出性錠剤）、長期間にわたって又はＧＩ管の特定領域で、制御された方法で放出するように設計されてもよい（放出制御性錠剤）。

医薬組成物は、典型的には、おおよそ１％（ｗ／ｗ）～おおよそ９５％（好ましくは％（ｗ／ｗ））の有効成分と、９９％（ｗ／ｗ）～５％（ｗ／ｗ）の医薬上許容される賦形剤（例えば、上記に定義されるもの）又は賦形剤の組み合わせとを含む。好ましくは、組成物は、おおよそ２０％（ｗ／ｗ）～おおよそ９０％（ｗ／ｗ）の有効成分と、８０％（ｗ／ｗ）～１０％の医薬上の賦形剤又は賦形剤の組み合わせとを含む。医薬組成物は、おおよそ１％～おおよそ９５％、好ましくはおおよそ２０％～おおよそ９０％の有効成分を含む。本発明の医薬組成物は、アンプル、バイアル、坐剤、プレフィルドシリンジ、糖衣錠、粉末剤、錠剤又はカプセル剤の形態などの単位用量の形態であり得る。
錠剤及びカプセル剤は、例えば、０～２０％の崩壊剤、０～５％の滑沢剤、０～５％の流動助剤、及び／又は０～９９％（ｗ／ｗ）の充填剤／若しくは増量剤（薬物の用量に依存する）を含み得る。錠剤及びカプセル剤はまた、０～１０％（ｗ／ｗ）のポリマー結合剤、０～５％（ｗ／ｗ）の抗酸化剤、０～５％（ｗ／ｗ）の色素を含み得る。徐放性錠剤はさらに、典型的には、０～９９％（ｗ／ｗ）の放出制御（例えば、遅延）ポリマー（用量に依存する）を含む。錠剤又はカプセル剤のフィルムコートは、典型的には、０～１０％（ｗ／ｗ）のポリマー、０～３％（ｗ／ｗ）の色素、及び／又は０～２％（ｗ／ｗ）の可塑剤を含む。
非経口製剤は、典型的には、０～２０％（ｗ／ｗ）のバッファー、０～５０％（ｗ／ｗ）の共溶媒、及び／又は０～９９％（ｗ／ｗ）の注射用水（ＷＦＩ）を含む（用量及び凍結乾燥されているかによる）。また、筋肉内デポ製剤は、０～９９％（ｗ／ｗ）のオイルを含み得る。

医薬製剤は、単一のパッケージ（通常は、ブリスターパック）に全治療コースが含まれる「患者用パック」で患者に提供することができる。
組成物は、一般的には、単位剤形で提供され、したがって、典型的には、所望のレベルの生物学的活性を提供するのに十分な化合物を含む。例えば、組成物は、５～２５ｍｇの３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み得る。
活性化合物は、それを必要とする患者（例えば、ヒト又は動物患者）に、所望の治療効果を達成するのに十分な量（有効量）で投与される。投与される化合物の正確な量は、標準的な手順に従って、担当医師が決定することができる。
投与計画
本明細書に記載の化合物及び組成物は、患者において望ましい効果を奏するのに適した任意の投与計画を使用して投与され得る。例えば、化合物及び組成物は、実施例Ｃ又は実施例Ｄに記載の方法と一致する頻度及び投与量で投与され得る。

化合物及び組成物は、１日１回以上投与され得る。化合物及び組成物は、１日１回投与され得る。化合物及び組成物は、５～２５ｍｇの用量で、１日１回投与され得る。化合物及び組成物は、５ｍｇの用量で、１日１回投与され得る。化合物及び組成物は、１５ｍｇの用量で、１日１回投与され得る。化合物及び組成物は、２５ｍｇの用量で、１日１回投与され得る。化合物及び組成物は、標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬、例えば、ドネペジルによる治療過程と同時に投与され得る。化合物及び組成物の投与は、標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬、例えば、ドネペジルによる治療過程の前、期間中又はその後に開始し得る。標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬、例えば、ドネペジルの投与は、本発明の化合物及び組成物による治療過程の前、期間中又はその後に開始し得る。
治療過程全体にわたって、化合物及び組成物は、最初の１日量で、次に第二の１日量で投与することができ、その後治療は、第三の１日標準量で続けることができる。最初及び第二の１日量の期間は、任意の日数継続することができ、第三の１日標準量は、無期限、又は希望する限り続けることができる。

一般的な手順
市販の試薬を更なる精製なしで利用した。室温（ｒｔ）は、おおよそ２０～２７℃を指す。¹ＨＮＭＲスペクトルは、３００又は４００ＭＨｚでブルカー製又はバリアン製装置のいずれかで記録した。化学シフト値は、百万分率（ｐｐｍ）（すなわち、（δ）値）で表した。以下の略語を、ＮＭＲシグナルの多重度に使用する：ｓ＝一重線、ｂｒ＝ブロード、ｄ＝二重線、ｔ＝三重線、ｑ＝四重線、ｑｕｉｎｔ＝五重線、ｔｄ＝二重線の三重線、ｔｔ＝三重線の三重線、ｑｄ＝二重線の四重線、ｄｄｄ＝二重線の二重線の二重線、ｄｄｔ＝三重線の二重線の二重線、ｍ＝多重線。結合定数は、Ｈｚで測定したＪ値として記録した。ＮＭＲ及び質量分析の結果は、バックグラウンドピークを考慮して補正した。クロマトグラフィーは、６０～１２０メッシュのシリカゲルを用いて、窒素圧(フラッシュクロマトグラフィー)条件下で行うカラムクロマトグラフィーを指す。
ＬＣＭＳ試験は、エレクトロスプレーを使用して、以下の条件下で行った。
ＬＣＭＳ方法
装置：ウォーターズ製Ａｌｌｉａｎｃｅ２７９５、ウォーターズ製２９９６ＰＤＡ検出器、ＭｉｃｒｏｍａｓｓＺＱ；カラム：ウォーターズ製Ｘ－ＢｒｉｄｇｅＣ－１８、２．５ミクロン、２．１ｘ２０ｍｍ、又はフェノメネクス製Ｇｅｍｉｎｉ－ＮＸＣ－１８、３ミクロン、２．０ｘ３０ｍｍ；勾配［経時（ｍｉｎ）／溶媒Ｃ中の溶媒Ｄ（％）]：０．００／２、０．１０／２、８．４０／９５、９．４０／９５、９．５０／２、１０．００／２；溶媒：溶媒Ｃ＝２．５ＬのＨ₂Ｏ＋２．５ｍＬのアンモニア溶液；溶媒Ｄ＝２．５ＬのＭｅＣＮ＋１３５ｍＬのＨ₂Ｏ＋２．５ｍＬのアンモニア溶液）；注入量：３μＬ；ＵＶ検出２３０～４００ｎｍ：カラム温度４５℃；流量１．５ｍＬ／ｍｉｎ。

略語
ｄ＝日数
ＤＣＭ＝ジクロロメタン
ＥＳ＝エレクトロスプレーイオン化
ｈ＝時間
ＨＣｌ＝塩酸
ＨＰＬＣ＝高速液体クロマトグラフィー
ＬＣ＝液体クロマトグラフィー
ＭｅＯＨ＝メタノール
ｍｉｎ＝分
ＭＳ＝質量分析
ＮＭＲ＝核磁気共鳴
ｒｔ＝室温
ｓａｔ．＝飽和
ｓｏｌ．＝溶液
ＴＬＣ＝薄層クロマトグラフィー
接頭辞ｎ－、ｓ－、ｉ－、ｔ－及びｔｅｒｔ－は、それらの通常の意味：ノルマル、第二級、イソ及び第三級を有する。

３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル（実施例２－２）の調製

２，８－ジアザスピロ［４．５］デカン－３－オン・ＨＣｌ（中間体１、ＣＡＳ：９４５８９２－８８－６）及び３－オキソ－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル（中間体１７、ＣＡＳ：３２４９９－６４－２）は市販品を入手した。２，８－ジアザスピロ［４．５］デカン－３－オン・ＨＣｌ（中間体１）（０．４０ｇ、１．７８ｍｍｏｌ）をＭｅＯＨ（３ｍＬ）に溶解させ、最小限の水中のＫ₂ＣＯ₃（０．４９ｇ、３．５５ｍｍｏｌ）で処理して脱塩した。混合物を減圧下で濃縮した。残留物及び３－オキソ－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル（中間体１７）（０．３５ｇ、１．７８ｍｍｏｌ）をＭｅＯＨ（８ｍＬ）に溶解させ、塩化亜鉛（０．７３ｇ、５．３３ｍｍｏｌ）を添加した。反応混合物を５０℃で、窒素雰囲気下で、２時間撹拌し、次に室温に冷却し、ＮａＣＮＢＨ₃（０．２３ｇ、３．５５ｍｍｏｌ）を添加した。反応混合物を５０℃で、窒素下で１６時間撹拌した。反応混合物を室温に冷却し、飽和ＮａＨＣＯ₃溶液で処理した。有機溶媒を減圧下で除去し、水層をＤＣＭ（２ｘ１０ｍＬ）で抽出し、有機層を合わせて塩水（１０ｍＬ）で洗浄して、バイオタージ製フェーズセパレーターカートリッジを通過させることにより乾燥させた。溶媒を減圧下で除去し、残留物をカラムクロマトグラフィー（順相、［インターチム製カートリッジＰｕｒｉｆｌａｓｈカラム１５シリカＨＰ－ｓｉｌｉｃａ１５μ ４０Ｇ、１分間当たり３０ｍＬ、勾配０％～１０％の、ＤＣＭ中のＭｅＯＨ］）により精製して、オフホワイト色の固体として３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル（実施例２－２の異性体１（１６ｍｇ、２．５％））、及びオフホワイト色の固体として３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル（実施例２－２の異性体２（１０ｍｇ、１．７％））を得た。

実施例２－２の異性体１：３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル
¹H NMR (400 MHz, DMSO-d₆) : 1.14 (t, J = 7.0 Hz, 3 H), 1.42 - 1.59 (m, 4 H), 1.67 - 1.92 (m, 9 H), 1.96 (s, 2 H), 2.10 - 2.45 (m, 4 H), 2.97 (s, 2 H), 3.90 - 4.09 (m, 4 H), 7.49 (br. s., 1 H);
LCMS m/z 336 (M+H)⁺ (ES+),2.26mim、ＵＶ非活性.
実施例２－２の異性体２：３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル
¹H NMR (400 MHz, DMSO-d₆) : 1.15 (t, J = 7.0 Hz, 3 H), 1.31-1.56 (m, 6 H), 1.56 - 1.72 (m, 4 H), 1.72 - 1.91 (m, 2 H), 1.94 (s, 2 H), 2.20 - 2.44 (m, 4 H), 2.70 - 2.75 (m, 1 H), 2.95 (s, 2 H), 4.01 (q, J = 7.0 Hz, 2 H), 4.08 - 4.17 (m, 2 H), 7.44 (s, 1 H);
LCMS m/z 336 (M+H)⁺ (ES+),2.14mim、ＵＶ非活性.
実施例２－２の個々の単離された異性体を、異性体１及び異性体２と称する。異性体１及び２は、個別に単離され、特徴付けられ、試験された実施例２－２の異なるジアステレオマーを表す。存在する異性体の立体化学的同一性は知られているが、立体化学は、２つの個々の単離された種のどちらにも割り当てられていない。
その故、異性体１及び異性体２のうちの１つは、

であり、もう１つは、

である。

或いは、以下の合成経路を使用して実施例２－２（ＨＴＬ００１８３１８）及びその塩酸塩を調製することができる。

工程１：
Ｎ－（エトキシカルボニル）ノルトロピノン（１．０ｗｔ、１ｅｑ）をメタノール（９．０ｖｏｌ）に溶解させる。別の容器において、ギ酸アンモニウムを水（１．０ｖｏｌ）に溶解させる。ギ酸アンモニウム溶液を出発物質溶液に添加する。反応混合物を減圧／窒素サイクルによって脱気する。窒素下で、１０％のＰｄ／Ｃ（０．２ｗｔ、水を含む）を反応物（reaction）に充填する。急速なガス発生が、反応の初期段階で観察される。反応全体にわたって、１５～２５℃に維持する。反応の進行を¹ＨＮＭＲ²によりモニターする。予想される反応時間は３６～４８時間である。Ｎ－（エトキシカルボニル）ノルトロピノンの残存率３％未満を目標とする。反応混合物をメタノール／水（９：１、５ｖｏｌ）で希釈し、少なくとも２０分間混合する。反応混合物をろ過し（ガラス製マイクロ繊維）、ろ過ケークをメタノール／水（９：１、２×５ｖｏｌ）で洗浄する。メタノールがすべて除去され水溶液が残るまで、合わせた濾液を、ロータリーエバポレーターによって（最高４５℃で）濃縮する。ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）及び１ＭＨＣｌ（１０ｖｏｌ）を残渣に充填する。ｐＨ３以下を確認し、必要に応じて、追加の１ＭＨＣｌを添加する。１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、相を分離する。有機相をフラスコに戻し、１ＭＨＣｌ（５ｖｏｌ）と少なくとも１０分間混合することによって抽出し、続いて相を分離する。２つの酸性の水性抽出物を合わせ、ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）、続いて４Ｍ水酸化ナトリウム（４ｖｏｌ）を充填し、その間、温度を１５～２５℃に維持する。ｐＨが１２以上であることを確認し、必要に応じて、追加の４Ｍ水酸化ナトリウムを添加する。混合物を少なくとも１０分間攪拌し、相を分離する。水相をフラスコに戻し、ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）を充填する。相を１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、相を分離する。２つの有機抽出物を合わせて水（５ｖｏｌ）を充填する。相を少なくとも１０分間混合し、相を分離する。有機相をフラスコに戻して、飽和塩水（５ｖｏｌ）を充填する。１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、相を分離する。硫酸ナトリウム（１ｗｔ）を有機相に充填し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合する。スラリーをろ過し、ジクロロメタン（２ｖｏｌ）でろ過ケークを洗浄する。濾液を合わせ、ロータリーエバポレーターによって（最高４０℃で）濃縮し、オフホワイト色の固体として生成物（８０～９５％ｔｈ）を得る。

工程２：
工程１（１．０ｗｔ）、炭酸ナトリウム（０．６５ｗｔ、１．２２ｅｑ）、エタノール（２６．５ｖｏｌ）及び水（１３．５ｖｏｌ）をフラスコに充填し、加熱して還流する（ｃａ．８０℃）。１，５－ジクロロペンタノン（０．８２ｗｔ、アッセイ用に補正）をエタノール（４ｖｏｌ）に溶解させる。１，５－ジクロロペンタノン溶液を少なくとも２時間かけて、一定の速度で、還流している反応混合物に添加し、続いてエタノール（０．５ｖｏｌ）でラインリンスを行う。反応をＴＬＣ分析によりモニターする。出発物質が存在しない場合、反応は完了したと考えられる。反応混合物を４５℃以下に冷却し、ロータリーエバポレーターに移し、最高４５℃で濃縮する。エタノールがすべて除去され生成物の水溶液が残るまで、濃縮を続ける。ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）及び生成物溶液をフラスコに充填し、１５～２５℃で混合する。１Ｍ塩酸（１０ｖｏｌ）を添加する（発泡／ガス発生の可能性に注意されたい）。その間、温度を１５～２５℃に維持する。ｐＨが３を超える場合、必要に応じて、追加の１Ｍ塩酸を添加する。１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、相を分離する。有機相をフラスコに戻し、１Ｍ塩酸（５ｖｏｌ）を充填し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。酸性の水性抽出物を合わせ、ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）を添加し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）によって２回目の洗浄を行い、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）を充填し、４Ｍ水酸化ナトリウム（４ｖｏｌ）を添加する。その間、温度を２５℃以下に維持する。ｐＨが１２以上であることを確認し、必要に応じて、追加の４Ｍ水酸化ナトリウムを添加する。混合物を少なくとも１０分間攪拌し、相を分離する。水相をフラスコに戻し、ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）を充填し、相を１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、相を分離する。有機抽出物を合わせ、水（５ｖｏｌ）を添加し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、相を分離する。飽和塩水（５ｖｏｌ）をフラスコに充填し、有機相を１５～２５℃で少なくとも１０分間洗浄し、相を分離する。硫酸ナトリウム（１ｗｔ）をフラスコに充填し、少なくとも１０分間混合し、ろ過し、ろ過ケークをジクロロメタン（２ｖｏｌ）で洗浄する。濾液をロータリーエバポレーターによって（最高３５℃で）濃縮し、８０～１００％ｔｈの収率で、オレンジ色のオイルとして生成物を得る。

工程３：
水素化ナトリウム（鉱油中６０％の分散物）（０．１５ｗｔ）及びテトラヒドロフラン（１０ｖｏｌ）を、窒素下で適切な大きさの容器に充填する。懸濁液を０～５℃に冷却する。ホスホノ酢酸トリエチル（０．８５ｖｏｌ）及びテトラヒドロフラン（４ｖｏｌ）を別の容器に充填し、１５～２５℃で混合して溶液を形成する。ホスホノ酢酸トリエチル／ＴＨＦ溶液を、少なくとも１時間かけて水素化ナトリウム懸濁液に充填する。その間、温度を０～５℃に維持する（水素ガスの発生に注意されたい）。テトラヒドロフラン（１ｖｏｌ）でラインリンスを行う。得られた溶液を０～５℃で少なくとも３０分間撹拌する。ＨＴＬ００１８３１８のピペリドン（１．０ｗｔ）及びテトラヒドロフラン（４ｖｏｌ）を別の容器に充填し、１５～２５℃で混合して溶液を形成する。ＨＴＬ００１８３１８のピペリドン溶液を、少なくとも１時間かけて反応物に充填する。その間、温度を０～５℃に維持する。テトラヒドロフラン（０．５ｖｏｌ）でラインリンスを行う。反応物を０～５℃で少なくとも１時間混合し続けた後に、１５～２５℃に温める（この攪拌中、ゲルが形成されるため、よく混合する必要があることに留意されたい）。反応物を１５～２５℃で少なくとも１時間熟成させ、続いて¹ＨＮＭＲによりＩＰＣを行う。反応物が、ＨＴＬ００１８３１８ピペリドン残存率の合格基準（１．０モル％以下）を満たしたら、精製水（２ｖｏｌ）を反応物に充填し、得られた溶液をロータリーエバポレーターによって（最高４５℃で）濃縮する。酢酸イソプロピル（１０ｖｏｌ）を残渣に充填し、温度を１５～２５℃に調整する。１ＭＨＣｌ（１０ｖｏｌ）を添加する。その間、温度を１５～２５℃に維持する。ｐＨが３を超える場合、必要に応じて、追加の１Ｍ塩酸を添加し、続いて少なくとも２０分間混合し、その後、相を分離する。有機相を１５～２５℃で１ＭＨＣｌ（５ｖｏｌ）と少なくとも２０分間混合し、続いて相を分離する。酸性の水性抽出物を合わせ、酢酸イソプロピル（１０ｖｏｌ）を添加し、相を１５～２５℃で少なくとも１５分間混合し、続いて相を分離する。酸性の水相を酢酸イソプロピル（１０ｖｏｌ）と混合し、フラスコの内容物を０～１０℃に冷却する。２０℃以下で、４Ｍ水酸化ナトリウム溶液（４ｖｏｌ）を添加し、続いてｐＨが１２以上であることを確認し、必要に応じて、４Ｍ水酸化ナトリウム溶液でｐＨを１２～１４にさらに調整する。混合物の温度を１５～２５℃に調整し、少なくとも２０分間熟成させ、続いて相を分離する。水相を容器に戻し、酢酸イソプロピル（１０ｖｏｌ）を充填する。ｐＨが１２を超えることを確認し、必要に応じて、４Ｍ水酸化ナトリウム溶液でｐＨを１２～１４に調整する。１５～２５℃で少なくとも２０分間混合し、続いて相を分離する。有機抽出物を合わせ、精製水（５ｖｏｌ）を充填し、１５～２５℃で少なくとも１５分間混合し、続いて相を分離する。飽和塩水溶液（５ｖｏｌ）を充填し、１５～２５℃で少なくとも１５分間混合し、続いて相を分離する。有機相を、硫酸ナトリウム（１ｗｔ）と１５～２５℃で少なくとも１５分間混合することによって乾燥させる。スラリーをろ過し、ろ過ケークを酢酸イソプロピル（３ｖｏｌ）で洗浄する。残渣が得られるまで、合わせた濾液を、ロータリーエバポレーターによって（最高４５℃で）濃縮する。ｎ－ヘプタン（５ｖｏｌ）を充填し、最高４５℃で再濃縮する。¹ＨＮＭＲ分析により、残渣を分析して酢酸イソプロピルの含有量を測定する。酢酸イソプロピルの含有量が１．０％ｗ／ｗを超える場合、必要に応じて、追加のｎ－ヘプタン共沸を行う。生成物は、７５～１００％ｔｈ、９４～１２５％ｗ／ｗの収率で、固体として得られる。

工程４：
ＨＴＬ００１８３１８の不飽和エステル（１．０ｗｔ）及びＤＭＳＯ（４．５ｖｏｌ）を適切な大きさの容器に充填する。得られた混合物を３５～４５℃に加熱する。ニトロメタン（０．４６ｖｏｌ）を充填した後、ＤＭＳＯ（０．５ｖｏｌ）でラインリンスする。その間、温度を３５～４５℃に維持する。炭酸カリウム（０．２ｗｔ）を反応混合物に充填し、続いてフラスコの内容物を８０～９０℃に加熱する。反応混合物を８０～９０℃で撹拌し続け、少なくとも２時間後に、必要に応じて、その後適切な間隔で（完了したと思われるまで）試料を取り除き、¹ＨＮＭＲ分析により分析する（予想反応時間は２～４時間；合格基準：転換率９９．０％以上）。反応混合物を１５～２０℃に冷却する。ジクロロメタン（５ｖｏｌ）、続いて１３％ｗ／ｗの塩化ナトリウム溶液（５ｖｏｌ）を充填する。その間、温度を３０℃以下に維持する。得られた二相混合物を１５～２５℃で少なくとも２０分間攪拌し、続いて相を分離する。水相をジクロロメタン（３×１０ｖｏｌ）で抽出し、１５～２５℃で各洗浄を少なくとも２０分間混合した後、相分離を行う。有機抽出物を合わせ、１５～２５℃で精製水（１０ｖｏｌ）で少なくとも２０分間洗浄し、続いて相を分離する。有機相を飽和塩水溶液（１０ｖｏｌ）で少なくとも２０分間１５～２５℃で洗浄し、相を分離する。硫酸ナトリウム（１ｗｔ）を有機相に充填し、１５～２５℃で少なくとも２０分間混合し、ろ過し、ろ過ケークをジクロロメタン（３ｖｏｌ）で洗浄する。合わせた濾液をロータリーエバポレーターによって（最高３５℃で）濃縮する。
精製
シリカゲル（ＲＭ００１１、６ｗｔ）を適切な大きさの焼結漏斗に充填し、酢酸エチル（１０ｖｏｌ）で洗浄する。粗生成物を酢酸エチル（１ｖｏｌ）に溶解させ、シリカ上に担持させる。必要に応じて、酢酸エチル（１０ｖｏｌ）画分を使用して生成物をシリカから溶出させる。ＴＬＣ分析により、生成物の内容物の画分を評価する。画分を含むすべての生成物を合わせ、¹ＨＮＭＲにより分析される酢酸エチルの含有量が１０％ｗ／ｗになるまで、ロータリーエバポレーターによって（最高４０℃で）濃縮し、８０～１００％ｔｈの収率で、オイルとして生成物を得る。

工程５：
ＨＴＬ００１８３１８のニトロエステル（１．０ｗｔ）及び無水エタノール（１０ｖｏｌ）を適切な容器に充填し、１５～２５℃で混合して溶液を形成する。エタノール中の２Ｍアンモニア（２ｖｏｌ）を、得られた溶液に添加する。ラネーニッケル２８００スラリーの水懸濁液（０．２ｗｔ）を適切な圧力容器に充填する。窒素雰囲気下で、エタノール溶液を圧力容器に添加する。無水エタノール（２ｖｏｌ）でラインリンスを行う。窒素／減圧サイクルを使用して容器の内容物を脱気する。水素によって、容器を１～１．５ｂａｒｇに加圧し、容器を３回排気する。水素圧を３ｂａｒｇに上げ、内容物を４５～５５℃（５０℃を目標とする）に加熱する。安定したら、圧力を５ｂａｒｇに上げる。反応物を４５～５５℃で少なくとも２４時間混合し、続いて¹ＨＮＭＲによるＩＰＣ分析用の試料を取る。反応物が、工程４の合格基準０．５％以下及び中間体の合格基準０．５％以下を満たしたら、内容物を圧力容器から取り除き、無水エタノール（２×２ｖｏｌ）ですすぐ。窒素下で反応混合物をろ過し、ろ過ケークを無水エタノール（４ｖｏｌ）で洗浄する。濾液を、減圧下でロータリーエバポレーターによって（最高４０℃で）濃縮して残渣を得る。ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）及び１ＭＨＣｌ（１０ｖｏｌ）を残渣に充填し、続いてｐがＨ３以下であることを確認し、必要に応じて、追加の１Ｍ塩酸で調整する。温度を１５～２５℃に調整し、少なくとも１０分間混合し、相を分離する。有機相を１ＭＨＣｌ（５ｖｏｌ）と混合し、ｐＨが３以下であることを確認し、必要に応じて、追加の１Ｍ塩酸で調整する。次に、温度を１５～２５℃に調整し、少なくとも１０分間混合し、続いて１５～２５℃で少なくとも１０分間分離し、その後、相を分離する。酸性の水性抽出物を合わせ、ジクロロメタン（１０ｖｏｌ）を添加し、相を１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。酸性の水相をジクロロメタン（１０ｖｏｌ）と混合し、２５℃以下で４Ｍ水酸化ナトリウム溶液（４ｖｏｌ）を添加する。ｐＨが１２以上であることを確認し、必要に応じて、４Ｍ水酸化ナトリウム溶液でｐＨを１２～１４にさらに調整する。混合物の温度を１５～２５℃に調整し、少なくとも１０分間熟成させ、相を分離する。水相を容器に戻し、ジクロロメタン（５ｖｏｌ）を充填し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。有機抽出物を合わせ、精製水（５ｖｏｌ）を充填し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。飽和塩水溶液（５ｖｏｌ）を充填し、１５～２５℃で少なくとも１０分間混合し、続いて相を分離する。有機相を、硫酸ナトリウム（１ｗｔ）と１５～２５℃で少なくとも１５分間混合することによって乾燥させる。スラリーをろ過し、ろ過ケークをジクロロメタン（２ｖｏｌ）で洗浄する。活性炭（ＲＭ０１９２、０．１ｗｔ）を、合わせた濾液に充填する。温度を１５～２５℃に調整し、少なくとも３時間攪拌する。反応混合物をろ過し、ろ過ケークをジクロロメタン（４ｖｏｌ）で洗浄する。¹ＨＮＭＲによりジクロロメタンの含有量が１．０％ｗ／ｗになるまで、濾液を、ロータリーエバポレーターによって（最高３５℃で）濃縮して残渣を得る。生成物は、７０～１００％ｔｈ、５７～８２％ｗ／ｗの収率で、固体として得られる。

工程６：
塩化水素ガス（０．２ｗｔ）を無水エタノール（ＲＭ００６７、３ｖｏｌ）にバプリングすることにより、エタノール中の１．８Ｍ塩化水素溶液を調製し、ろ過して清澄化する。最高４０℃で、ＨＴＬ００１８３１８の遊離塩基（１．０ｗｔ）を無水エタノール（１０ｖｏｌ）に溶解させ、得られた溶液を清澄化し、無水エタノール（０．５ｖｏｌ）でフィルターを洗浄する。エタノール中の１．８Ｍ塩化水素（２ｖｏｌ）をＨＴＬ００１８３１８の遊離塩基溶液に添加し、その間、温度を３０℃以下に維持する。得られた懸濁液を少なくとも３０分熟成させ、続いて０～５℃に冷却する。０～５℃で懸濁液を２～４時間熟成させ、続いて懸濁液をろ過する。０～５℃で、ろ過ケークを清澄化した無水エタノール（２×１ｖｏｌ）で洗浄する。ろ過ケークを、窒素下、フィルター上で引いて少なくとも４時間乾燥させる。ろ過ケークを清潔なフラスコに戻し、澄ませた無水エタノール（１３ｖｏｌ）を充填する。スラリーを加熱して還流し（７５～８５℃）、最長３０分維持して溶液を得る。溶液が得られなかった場合、溶解状態が得られるまで、清澄化した無水エタノール（最大４ｖｏｌ）を少しずつ充填する。得られた溶液を少なくとも１２時間かけて１５～２５℃に冷却する。１５～２５℃でスラリーを２～４時間熟成させる。窒素下でスラリーをろ過し、１５～２５℃において、ろ過ケークを清澄化した無水エタノール（２×１ｖｏｌ）で洗浄する。¹ＨＮＭＲ分析によりエタノールの含有量が０．２％ｗ／ｗ未満になるまで、ろ過ケークを、窒素下で、フィルター上で引いて乾燥させる。ろ過ケークをサンプリングし、化学純度試験に供する。１．４ｍｍメッシュの篩によって生成物をふるいにかける。上記と同じ手順に従い、２回目の結晶化（second crystallization）を必要とする場合がある。生成物は、塩の形成及び１回の結晶化（single crystallization）後、７０～９０％ｔｈ及び７８～１００％ｗ／ｗの収率で、白色からオフホワイト色の固体として得られる。２回目の結晶化を行う場合、生成物は、６０～８５％ｔｈ及び６７～９４％ｗ／ｗの収率で、白色からオフホワイト色の固体として得られる。

生物学的活性
実施例Ａ：リン酸化－ＥＲＫ１／２アッセイ
ＡｌｐｈａｓｃｒｅｅｎＳｕｒｅｆｉｒｅリン酸化－ＥＲＫ１／２アッセイ（Crouch & Osmond, Comb. Chem. High Throughput Screen, 2008）を用いて機能アッセイを行った。ＥＲＫ１／２リン酸化は、Ｇｑ／１１及びＧｉ／ｏタンパク質共役型受容体活性化の下流の結果であり、異なる受容体サブタイプに対して異なるアッセイ形式を使用することよりも、Ｍ₁、Ｍ₃受容体（Ｇｑ／１１共役型）及びＭ₂、Ｍ₄受容体（Ｇｉ／ｏ共役型）の評価にはるかに適している。ヒトムスカリンＭ₁、Ｍ₂、Ｍ₃又はＭ₄受容体を安定に発現するＣＨＯ細胞を、ＭＥＭ－α＋１０％透析済みＦＢＳ入りの９６ウェル組織培養プレート上に蒔いた（２５Ｋ／ウェル）。細胞を接着させたら、一晩血清飢餓状態にした。５μＬアゴニストを細胞に５分間（３７℃）添加することにより、アゴニスト刺激を行った。培地を除き、５０μＬの溶解バッファーを添加した。１５分後、４μＬの試料を３８４ウェルプレートに移し、７μＬの検出混合物を添加した。プレートを暗所で穏やかに振盪しながら２時間インキュベートし、ＰＨＥＲＡｓｔａｒプレートリーダー上で読み取った。各受容体サブタイプについて得られたデータから、ｐＥＣ₅₀及びＥ_maxの数値を算出し、結果を以下の表１に示す。

実施例Ｂ
受動的回避
研究を、以前Foley et al., (2004) Neuropsychopharmacologyに記載されたとおりに行った。受動的回避タスクにおいて、訓練の６時間後にスコポラミンを投与すること（１ｍｇ／ｋｇ、ｉ．ｐ．）により、動物をパラダイム健忘にした。訓練の９０分前に強制経口投与により、３、１０、及び３０ｍｇ／ｋｇ（ｐｏ）の遊離塩基を投与し、用量を調べた。
実施例２－２の異性体１は、スコポラミン誘発型のパラダイム健忘症を用量依存的に（おおよそＥＤ₅₀は約１０ｍｇ／ｋｇ（ｐｏ））回復させることが分かった。３０ｍｇ／ｋｇの効果は、陽性対照として利用したコリンエステラーゼ阻害薬ドネペジル（０．１ｍｇ／ｋｇ、ｉｐ）により生じた効果と同様であった（図１）。

人体内の研究
実施例Ｃ及びＤの研究において、化合物２－２をＨＴＬ００１８３１８と称する。
実施例Ｃ
試験デサイン及び対象
本試験は、無作為化、固定順序、二重盲検プラセボ対照試験であり、健康な高齢者において、定常状態で、ドネペジルを併用した場合と併用していない場合の、１５ｍｇ（被験者１２名；実薬８名及びプラセボ４名）並びに２５ｍｇ（被験者２４名；実薬１６名及びプラセボ８名）のＨＴＬ００１８３１８の反復投与を調べる試験であった。５ｍｇのドネペジルを１日１回、５日間連続投与し、続いて１０ｍｇのドネペジル（治療用量レベル）を１日１回、１５日間連続投与することにより、非盲検のドネペジル（夜に服用）の量を定常状態の血漿中濃度まで漸増した。その後、ドネペジル治療を１日１回、５日間連続、ＨＴＬ００１８３１８又はプラセボと組み合わせて投与した（朝に服用）。その後、２０日間の休薬期間を設け、その後、ＨＴＬ００１８３１８又はプラセボを単独で、５日間連続毎日、以前に組み合わせて投与したと同じ用量で投与した（図２）。ドネペジル投与期間中のドネペジルの副作用により、一部の被験者が研究への参加から辞退することが予想されたため、この治療順序により、ドネペジル投与期間をまだ完了していない被験者のＨＴＬ００１８３１８への不必要な曝露を防止した。ＨＴＬ００１８３１８又はプラセボを投与した両期間中、安全性及びＰＫの測定を毎日行った。研究を３つのコホートで実施し、予期せぬ相互作用が起こった場合に、ＨＴＬ００１８３１８の投与量を研究内で変更できるようにする。

研究に参加した高齢の被験者の年齢は６５～８０歳（両端を含む）であった。健康状態が良好で、スクリーニング時の最大安静時血圧が最大で１５０／９０ｍｍＨｇであり、かつ心拍数が４５～１００ｂｐｍである場合、被験者として適格とした。主な除外基準は、研究の目的を妨げる現在又は過去のすべての病歴、降圧薬及びＣＹＰ３Ａ４又はＣＹＰ２Ｄ６に影響を及ぼす製品の使用、並びに２４時間ホルター心電図での臨床的に関連する異常であった。
材料
ＨＴＬ００１８３１８を１００ｍＬの水溶液として経口投与した。水をプラセボとして使用した。ＨＴＬ００１８３１８及びプラセボの間の味の違いを隠すために、ペパーミントストリップ（リステリン）を経口液剤の投与の１分前と１分後間に投与した。ヒトにおいて、観察された血漿中ＨＴＬ００１８３１８濃度が最大になるまでの時間（ｔ_max）は１～２時間であり、半減期はおおよそ１６時間であり、１日１回の投与が可能であった（Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen E.S, Doll R.J, et al. Alzheimer's Research & Therapy. 2020;（投稿済）; Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen ES, Prins S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2020;（投稿済））。１日２～３回投与後、定常状態に到達した（Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen E.S, Doll R.J, et al. Alzheimer's Research & Therapy. 2020;（投稿済））。ドネペジル（Aliud Pharma GmbH（ライヒンゲン、ドイツ）製）を５ｍｇの錠剤として投与した。ドネペジルは、３～４時間のＴ_max及びおおよそ７０時間の半減期を有する。

安全性と忍容性の評価
すべての測定のタイミングの詳細な全体像を表７に提供する。ＡＥを、治療ごと（すなわち、１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８又はプラセボ）及び研究段階ごと（すなわち、ドネペジル単独、ＨＴＬ００１８３１８／プラセボとドネペジルの併用、及びＨＴＬ００１８３１８／プラセボ単独）にまとめた。ドネペジルを単独投与した場合に報告されたＡＥを、この段階の後に行われた治療ごと（例えば、研究期間の後半に１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８を受ける予定だった被験者が、ドネペジルを単独投与した場合に報告したＡＥ）にまとめた。コリン作動性刺激の増加と関連する可能性のあるＡＥのサブセットを作った（つまり、多汗症、唾液分泌過多、高血圧、頻脈、徐脈、悪心、下痢、嘔吐、便秘、不眠、めまい、筋痙縮、のぼせ及び冷汗）。
収縮期及び拡張期血圧並びに脈拍数はすべて仰臥位と立位で測定し、安全性検査、心電図（ＥＣＧ）、並びに２４時間ホルター心電図を行った。
唾液分泌は、口腔内に３分間入れた３本のサリベット（登録商標）デンタルロールの質量変化を測定することにより評価した。肺機能は、ＰＣベースのオープンスパイロメトリーシステムであるＳｐｉｒｏｓｔｉｋ（Accuramed）を使用して測定した。主観的感覚は、Bond & Lader（Bond A, Lader M. British Journal of Medical Psychology. 1974;47(3):211-8.）に従うビジュアルアナログスケール（ＶＡＳ）及び悪心に対するＶＡＳ（０～１００ｍｍ）を使用して評価した。リーズ睡眠評価アンケート（ＬＳＥＱ）を使用して、入眠のしやすさ、睡眠の質、目覚めのしやすさ、及び目覚めた後の行動の変化をモニターした（Parrott AC, Hindmarch I. Psychopharmacology (Berl). 1980;71(2):173-9）。

薬物動態評価
血漿中ドネペジル濃度を測定するために、図３に示されているように、ドネペジルの５回目投与後に血液試料を採取した。ドネペジル投与の１５時間後の時点は、ＨＴＬ００１８３１８投与直前の時点に相当する。
血漿中ＨＴＬ００１８３１８濃度を測定するために、ドネペジルと併用した場合及び併用していない場合のＨＴＬ００１８３１８の初回投与及び５回目投与を行った日に頻繁に採血した。その間の日々に、投与前のＰＫ試料のみを採取した。ＨＴＬ００１８３１８の最終投与後の７～１４日の間に、最後のＰＫ血液試料を採取した（表７）。
尿中ＨＴＬ００１８３１８濃度を推定するために、ドネペジルと併用した場合及び併用していない場合のＨＴＬ００１８３１８の初回投与後の２４時間内、及び最終投与後の７２時間内に、すべての尿を採取した。
分析に含まれるＰＫパラメーターは、観察された最大血漿中濃度（Ｃ_max）、Ｔ_max、投与後２４時間までの血漿中濃度（Ｃ_min）、投与後０時間から２４時間までの血漿中濃度－時間曲線下面積（ＡＵＣ_0-24）、投与後０時間から投与間隔終了まで（ＡＵＣ_0-tau）、投与後０時間から無限時間まで（ＡＵＣ_0-inf）、見かけの消失半減期（ｔ_1/2）、見かけの経口クリアランス（ＣＬ／Ｆ）、腎クリアランス（ＣＬｒ）及び未変化体（unchanged drug）としての腎排泄量のパーセンテージ（Ａｅ％）、並びに変動係数（％ＣＶ）であった。

統計分析
薬物間相互作用の研究（Dai D, Yang H, Nabhan S, Liu H, Hickman D, Liu G, et al. European journal of clinical pharmacology. 2019;75(8):1099-108; Sun L, McDonnell D, Yu M, Kumar V, von Moltke L. Clinical drug investigation. 2019;39(5):477-84; Maekawa Y, Furuie H, Kato M, Myobatake Y, Kamiyama E, Watanabe A, et al. Clinical drug investigation. 2019;39(10):967-78）に典型的な症例数を選択したが、この研究の統計的な検定力は足りなかった。ＨＴＬ００１８３１８若しくはプラセボをドネペジルと併用して投与した期間中又はドネペジルと併用せず投与した期間中に測定したバイタルサイン、唾液測定の安全性と忍容性の評価、肺機能試験、Ｂｏｎｄ＆ＬａｄｅｒのＶＡＳ、悪心に対するＶＡＳ、及びＬＳＥＱを探索的分析の対象とした。この目的に向かって、固定因子として、治療、期間、時間、期間ごとの治療、時間ごとの期間、時間ごとの治療、及び時間ごとの期間ごとの治療を用いた混合モデル型分散分析を使用した。被験者、期間ごとの被験者、及び時間ごとの被験者はランダム因子であり、期間ごとのＨＴＬ００１８３１８投与前のベースライン測定は共変数であった。これらの分析モデルにおいて、すべての平均値を推定した（最小二乗平均値、ＬＳＭ）。Ｗｉｎｄｏｗｓ用のＳＡＳ９．４（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）を用いて統計分析を行った。以下の対比を計算した：ＨＴＬ００１８３１８単独対プラセボ単独、ＨＴＬ００１８３１８＋ドネペジル対プラセボ＋ドネペジル、ＨＴＬ００１８３１８＋ドネペジル対ＨＴＬ００１８３１８単独。１５ｍｇ及び２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与量レベルのそれぞれに対して分析した。

ドネペジルの投与前、２０回目投与の４時間後及び１５時間後（すなわち、ＨＴＬ００１８３１８又はプラセボの投与前）に採取した試料の血漿中ドネペジル濃度を、ドネペジルの２１回目投与及び２４回目投与後の４時間後及び１５時間後の血漿中ドネペジル濃度と比較することにより、ドネペジルのＰＫに対するＨＴＬ００１８３１８の影響を分析した。ドネペジルの２１回目投与及び２４回目投与はそれぞれ、ＨＴＬ００１８３１８の初回投与及び４回目投与後に行われた。
ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルの併用の初回投与後のＨＴＬ００１８３１８のＣ_max、Ｔ_max及びＡＵＣ_0-24を、ドネペジルと併用せずにＨＴＬ００１８３１８を投与した場合の同じパラメーターと比較することにより、ＨＴＬ００１８３１８のＰＫに対するドネペジルの影響を評価した。また、ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルの併用の最終回投与後のＨＴＬ００１８３１８のＣ_max、ＡＵＣ_0-tau、Ｔ_max及びＣ_minを、ドネペジルと併用せずにＨＴＬ００１８３１８を投与した場合の同じパラメーターと比較した。これらの計算について、ＨＴＬ００１８３１８の１５ｍｇ及び２５ｍｇのデータを一緒にグループ化した。

ドネペジルと一緒に投与した場合及び一緒に投与していない場合の上述した各パラメーターの比率を計算し、幾何平均の９０％ＣＩを評価した。
初回投与後のＡＵＣ_0-tauに対する反復投与後のＡＵＣ_0-tauの比率を計算することにより、研究期間にわたるＨＴＬ００１８３１８への曝露の蓄積の程度を評価した。一緒に投与したドネペジルの、蓄積への影響を評価するために、ドネペジルと一緒に投与した治療期間中及びドネペジルと一緒に投与していない治療期間中に計算したこれらの比率を比較した。
ＷｉｎＮｏｎｌｉｎ６．４を使用したＰｈｏｅｎｉｘ６４ｂｕｉｌｄ６．４．０．７６８で、すべてのＰＫ分析を行った。R version 3.3.1 (2016-06-21) Copyright (C) 2016 The R Foundation for Statistical Computing（プラットフォーム：x86_64-w64-mingw32/x64 64-bit）で、統計分析を行った。

結果
被験者
この研究に登録された全４２名の被験者において、３名の被験者はドネペジルの副作用により中止し、３名の被験者は適格性の再評価の結果、試験を中止したが、いずれもＨＴＬ００１８３１８と一緒に投与する前であった。残りの３６名の被験者をプラセボ（ｎ＝１２）、１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８（ｎ＝８）、又は２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８（ｎ＝１６）に無作為化した（表２）。

ＨＴＬ００１８３１８／プラセボとドネペジルとの併用の初回投与後、５名の被験者はウイルス性胃腸炎と推定されるため脱落し（プラセボ：ｎ＝２、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８：ｎ＝３）、１名の被験者はこの推定されたウイルス性胃腸炎が原因で、プラセボの５回目投与を受けなかった。別の２名の被験者は、ドネペジルと併用しないＨＴＬ００１８３１８/プラセボの初回投与前の休薬期間後に、試験薬に関連しない異常な検査成績が原因で試験を中止した。合計で２８名の被験者が、研究を完了した。

安全性と忍容性
臨床検査、ＥＣＧ評価及び２４時間ホルター心電図のいずれにも、治療に関連した臨床的に有意な変化がないことが分かった。
ＨＴＬ００１８３１８単独に比べて、ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルの併用後の立位収縮期血圧、仰臥位と立位拡張期血圧、立位－仰臥位血圧又は立位脈拍数には、有意な変化がなかった。仰臥位収縮期血圧、仰臥位脈拍数及び立位－仰臥位脈拍数に対する影響のみが観察された。
仰臥位収縮期血圧は、２５ｍｇ及び１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８のそれぞれとドネペジルとの併用に比べて（１２０ｍｍＨｇ、平均差１．６ｍｍＨｇ、９５％ＣＩ［－３．１；－０．１］、ｐ＝０．０３７８）、ドネペジルと一緒に投与していない２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与後には有意に低下したが（１１８ｍｍＨｇ）、ドネペジルと一緒に投与していない１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与後に有意に低下しなかった。ドネペジルと一緒に投与していないプラセボ後（１１８ｍｍＨｇ）に、仰臥位収縮期血圧は、プラセボとドネペジルとの併用に比べて（１２０ｍｍＨｇ、平均差１．７ｍｍＨｇ、９５％ＣＩ［－３．２；－０．２］、ｐ＝０．０２４２）、有意に低下した。ドネペジルと併用した場合又は併用していない場合のプラセボに比べて、１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与も２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与も、仰臥位収縮期血圧に対する有意な影響を示さなかった。

仰臥位脈拍数は、ＨＴＬ００１８３１８単独に比べて、１５ｍｇ及び２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用投与後に有意に低下した（１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用（６４ｂｐｍ）対ドネペジルと併用していない１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８（６７ｂｐｍ）：平均差３．３ｂｐｍ、９５％ＣＩ［１．５；５．１］、ｐ＝０．０００９；２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用（６４ｂｐｍ）対ドネペジルと併用していない２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８（６６ｂｐｍ）：平均差１．５ｂｐｍ、９５％ＣＩ［０．２；２．９］、ｐ＝０．０３０２）。ドネペジルと併用した場合又は併用していない場合のプラセボに比べて、１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与も２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与も、仰臥位脈拍数に対する有意な影響を示さなかった。
仰臥位の場合の脈拍数から立位の場合の脈拍数の変化（デルタ脈拍数）は、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用後に比べて（１２ｂｐｍの変化）、ドネペジルと併用していない２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８を投与した後に有意に低下した（１０ｂｐｍの変化）（－１．６ｂｐｍの平均差、９５％ＣＩ［－３．０；－０．２］、ｐ＝０．０２５２）。ドネペジルとの併用による治療に比べて、ドネペジルと併用していない１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８又はプラセボを投与した後のデルタ脈拍数には、有意な変化がなかった。ドネペジルと併用していない２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８後のデルタ脈拍数（１２ｂｐｍの変化）及び２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用後のデルタ脈拍数（１０ｂｐｍの変化）は、ドネペジルと併用していないプラセボ（１４ｂｐｍの変化、平均差－３．７ｂｐｍ、９５％ＣＩ［－６．６；－０．８］、ｐ＝０．０１３７）及びプラセボとドネペジルとの併用（１５ｂｐｍ、－３．４ｂｐｍの平均差、９５％ＣＩ［－６．２；－０．６］、ｐ＝０．０１８４）に比べて、有意に低下した。
唾液分泌、肺機能ＦＥＶ１／ＦＶＣ、睡眠の質のＬＳＥＱドメイン及び睡眠後の覚醒のＬＳＥＱにおいて、統計的に有意な変化が観察された（表８）。これらの変化はいずれも小さく、臨床的に関連するとは考えられなかった。
ドネペジルと併用していないＨＴＬ００１８３１８に比べて、ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用後のＶＡＳの覚醒度、落ち着き、気分及び悪心に対する統計的に有意な影響はなかった。

すべてのＡＥは、軽度又は中程度の強度であり、重篤な有害事象はなかった。ドネペジルを単独投与した場合に報告されたＡＥの数は、１５ｍｇ及び２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８と一緒に投与した後でも増加しなかった。ＡＥを報告した被験者のパーセンテージを表２に示す。１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８単独に比べて、ドネペジルと一緒に投与すると、ＡＥを報告する被験者のパーセンテージが増加した。２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８を投与した場合、ドネペジルの有無にかかわらず、同様の割合の被験者がＡＥを報告した。コリン作動性刺激の増加と関連する（可能性のある）ＡＥを報告した被験者のパーセンテージについても、同じパターンが観察された（表４）。最も頻繁に報告されたＡＥは、のぼせ、多汗症、悪心、嘔吐、頭痛及び傾眠であった。コホート２の被験者において、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用又はプラセボとドネペジルとの併用投与の研究期間中、臨床研究ユニットにおいて胃腸管のウイルス感染症と推定される感染症が大流行した。ウイルス性胃腸炎と関連する胃腸管のＡＥをこの分析から除外すると、治療群のいずれにおいても嘔吐は報告されず、悪心は、プラセボとドネペジルとを併用投与した被験者１名及び１５ｍｇのＨＴＬ００１８１３８とドネペジルとを併用投与した被験者１名のみで報告された。加えて、ウイルス性胃腸炎ＡＥを除外すると、ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用治療は、ＨＴＬ００１８３１８単独に比べて、胃腸管障害クラスのＡＥの数がわずかに高かった（プラセボ＋ドネペジル：４ＡＥ対プラセボ単独：１ＡＥ；１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８＋ドネペジル：３ＡＥ対１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８単独：１ＡＥ；及び２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８＋ドネペジル：４ＡＥ対２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８単独：３ＡＥ）。

薬物動態
ＨＴＬ００１８３１８のＰＫの特徴
ＰＫの特徴を表５及び表６に示す。血漿中ＨＴＬ００１８３１８濃度は、投与直後に増加し、Ｔ_max（１．７４～２．５時間）の後、血漿中濃度は、二相性の様式で減少した。ＨＴＬ００１８３１８を毎日投与して５回目又はその前に、ＨＴＬ００１８３１８の薬物動態的な定常状態に到達した。
ＨＴＬ００１８３１８の蓄積
ＨＴＬ００１８３１８の初回投与後のＡＵＣ_0-tauに対するＨＴＬ００１８３１８の５回目投与後のＡＵＣ_0-tauの平均比率は、１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８については１．２７であり、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８については１．２３であった。これらの比率は、ドネペジルと一緒に投与した場合（１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８については１．２３であり、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８については１．２１であった）と同程度であった。
ＨＴＬ００１８３１８の初回投与後のＡＵＣ_0-infに対するＨＴＬ００１８３１８の５回目投与後のＡＵＣ_0-tauの平均比率は、１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与後には１．０４であり、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の投与後には１．０６であった。これらの比率は、ドネペジルと一緒に投与した場合（１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８については１．０４であり、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８については１．０３であった）と同程度であった。
ドネペジルと併用した場合及び併用していない場合のＨＴＬ００１８３１８のＰＫの特徴の比較
ＨＴＬ００１８３１８単独に対する、ドネペジルとの併用によるＨＴＬ００１８３１８の初回投与後のＰＫパラメーターの比率は、Ｃ_maxについては１．０５（９０％ＣＩ［０．９８６～１．１１］）であり、Ｔ_maxについては１．０１（９０％ＣＩ［０．７９３～１．２８］）であり、ＡＵＣ_0-24については１．０２（９０％ＣＩ［０．９７５～１．０７］）であった。ＨＴＬ００１８３１８の５回目投与後の比率は、Ｃ_maxについては１．０４（９０％ＣＩ［０．９９５～１．０９］）であり、Ｔ_maxについては０．９７４（９０％ＣＩ［０．７４４～１．２８］）であり、ＡＵＣ_0-tauについては１．００（９０％ＣＩ［０．９６９～１．０３］）であり、Ｃ_minについては０．９１１（９０％ＣＩ［０．８５４～０．９７２］）であった。

ドネペジル
ＨＴＬ００１８３１８の初回投与直前（ドネペジルの投与１５時間後）の平均血漿中ドネペジル濃度について、１５ｍｇの場合は４０．５ｎｇ／ｍＬ（ＣＶ：２５．０％）であり、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の場合は３７．４ｎｇ／ｍＬ（ＣＶ：２８．８％）であり、プラセボの場合は３６．１ｎｇ／ｍＬ（ＣＶ：２９．６％）であった。１８回目～２４回目投与後の血漿中ドネペジル濃度は、１８回目のドネペジル投与時までにドネペジルが薬物動態の定常状態にあったことを示唆した。初回用量１５ｍｇ又は２５ｍｇでＨＴＬ００１８３１８と併用した場合の４、１５又は２４時間後のドネペジル濃度又は定常状態におけるドネペジル濃度と、同時投与（ドネペジル投与１８回目）直前のドネペジル血漿濃度との幾何平均比は、０．９６１～１．０６であった（９０％ＣＩは、すべての比較について一致していた）。ＨＴＬ００１８３１８プラセボの投与に伴う、対応するドネペジル濃度は、０．９１５～１．０６の範囲にあり、初日のプラセボの投与２４時間後の比率が０．９１５（９０％ＣＩ：０．８７１～０．９６２）であったことを除いて、９０％ＣＩは一致していた。

考察
健康な高齢の被験者４２名（３６名に投与）を対象として、本無作為化二重盲検プラセボ対照試験により、ＨＴＬ００１８３１８（１５ｍｇ若しくは２５ｍｇ）をドネペジル（１０ｍｇ）なしで、又はドネペジルと併用して反復投与した場合の定常状態における安全性と忍容性及びＰＫを調べた。ドネペジル及びＨＴＬ００１８３１８の両者がコリン作動性活性を高めるため、忍容性への効果を予測できた。薬物動態学的な薬物間相互作用は、事前に予測されていなかった。
ドネペジル投与期間中に高い割合の被験者によってＡＥが報告された。ドネペジルと一緒にＨＴＬ００１８３１８を複数回投与したところ、概ね忍容性が良かった。１５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとを併用した場合、及びプラセボとドネペジルとを併用した場合には、ＨＴＬ００１８３１８単独又はプラセボ単独の場合に比べて、より高い割合の被験者がＡＥを報告した。この差異は、おそらくドネペジルによって引き起こされた。なぜならドネペジル単独の場合、ドネペジルと併用していないＨＴＬ００１８３１８よりも多くのＡＥを引き起こしたからである。ドネペジルと併用していない２５ｇのＨＴＬ００１８３１８は、ドネペジル単独の場合と同様の割合の被験者がＡＥを経験したので、併用治療の場合は差異がなかった。

この研究で観察された副作用プロフィールは、ＨＴＬ００１８３１８による単回漸増用量（ＳＡＤ）及び反復漸増用量（ＭＡＤ）研究で観察されたものと同程度である（(Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen E.S, Doll R.J, et al. Alzheimer's Research & Therapy. 2020;（投稿済）; Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen ES, Prins S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2020;（投稿済））。悪心及び嘔吐のみが、ＳＡＤ及びＭＡＤ研究よりも頻繁に報告された。コホート２の被験者に、２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８又はプラセボとドネペジルとを組み合わせて投与した研究期間中、臨床研究ユニットにおいて胃腸管のウイルス感染症と推定される感染症が大流行した。ウイルス性胃腸炎の推定は、症状の臨床像、及び臨床試験組織のスタッフとプラセボの被験者も同様に影響を受けたという事実に基づいた。加えて、各個人の症状が次々と現れ、投与のタイミングとは関係なかった。

２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用投与後の仰臥位収縮期血圧の統計的に有意な上昇（１．６ｍｍＨｇ）及びプラセボとドネペジルとの併用投与後の仰臥位収縮期血圧の統計的に有意な上昇（１．７ｍｍＨｇ）は、小規模であり、臨床的問題ではないと考えられる。脈拍数データは、ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用により、ドネペジルと併用していないＨＴＬ００１８３１８に比べて、仰臥位脈拍数が減少する可能性があるが、立位脈拍数は減少しない可能性があることを示唆している。したがって、起立後の生理学的心拍数の増加は、ＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用を受けた者の方が、ドネペジルと併用していないＨＴＬ００１８３１８を受けた者よりも大きかった。しかしながら、これらの変化は、同様に小規模であり（最大１．６ｂｐｍ）、臨床的問題ではないと考えられる。
唾液分泌の増加が予測された。ＨＴＬ００１８３１８の作用機序に基づいて（Bymaster FP, Carter PA, Yamada M, Gomeza J, Wess J, Hamilton SE, et al. The European journal of neuroscience. 2003;17(7):1403-10）、及び唾液分泌過多がＭ₁ｍＡＣｈＲアゴニストを調べた他の研究で報告されているためである（Nathan PJ, Watson J, Lund J, Davies CH, Peters G, Dodds CM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2013;16(4):721-31; Voss T, Li J, Cummings J, Farlow M, Assaid C, Froman S, et al. Alzheimer's & dementia (New York, N Y). 2018;4:173-81; Sramek JJ, Hurley DJ, Wardle TS, Satterwhite JH, Hourani J, Dies F, et al. J Clin Pharmacol. 1995;35(8):800-6）。一方、唾液分泌の増加は、ドネペジルのよく見られる副作用ではない（Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;6:Cd001190）。本研究において、唾液分泌のわずかな変化は、臨床的に重要であるとは考えられない（表８）。

アセチルコリンは、気道の平滑筋及び粘液腺上のＭ₂及びＭ₃ｍＡＣｈＲを活性化させることにより、気管支収縮及び粘液分泌を誘発することができる。Ｍ₁ｍＡＣｈＲは、重要でない役割を果たしている可能性がある。なぜなら節後神経にあるＭ₁ｍＡＣｈＲのアゴニズムがシナプス結合におけるアセチルコリン放出を促進するからである。これは、気管支収縮及び粘液分泌に寄与するＭ₃ｍＡＣｈＲを刺激する（Buels KS, Fryer AD. Muscarinic receptor antagonists: effects on pulmonary function. Handbook of experimental pharmacology. 2012(208):317-41; Castro JMdA, Resende RR, Mirotti L, Florsheim E, Albuquerque LL, Lino-dos-Santos-Franco A, et al. BioMed Research International. 2013;2013:805627）。したがって、本研究において観察されたＦＥＶ１／ＦＶＣの増加は、収縮の減少を示唆しているが、薬理学的効果とは考えられず、臨床的に重要な効果ではない。
Ｍ₁及びＭ₃ｍＡＣｈＲは、睡眠覚醒サイクル中の急速眼球運動段階で重要な役割を果たす（Niwa Y, Kanda GN, Yamada RG, Shi S, Sunagawa GA, Ukai-Tadenuma M, et al. Cell reports. 2018;24(9):2231-47.e7）。本研究において、臨床的に関連する変化は、ＨＴＬ００１８３１８の単独投与後又はＨＴＬ００１８３１８とドネペジルとの併用投与後のＬＳＥＱでは観察されなかった（表８）。

ＨＴＬ００１８３１８の薬物動態は、血漿及び尿で十分に特徴付けられた。特徴は、以前の研究（Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen E.S, Doll R.J, et al. Alzheimer's Research & Therapy. 2020;（投稿済）; Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen ES, Prins S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2020;（投稿済））において観察されたＰＫデータと同程度であった。平均Ｔ_max（１．７４～２．５時間）及び５回目投与後の半減期（１０．７～１３．８時間）は、ＨＴＬ００１８３１８の投与量レベル及びドネペジルとの併用に関して、変化していないようであった。ＨＴＬ００１８３１８の投与量レベルの変化又はドネペジルと一緒に投与したことに起因するＨＴＬ００１８３１８の腎排出には、明らかな変化はなかった。１５ｍｇ投与群と２５ｍｇ投与群の間の、並びにドネペジルと一緒に投与した期間及び一緒に投与していない期間の間の、血漿中ＨＴＬ００１８３１８のＰＫのＣ_max、ＡＵＣ_0-tau及び見かけの排出半減期の変動は同様であった（１１．７％～３９．９％）。ＨＴＬ００１８３１８の投与量レベルに関連する蓄積の程度又はドネペジルと一緒に投与したことに関連する蓄積の程度に傾向はないようであった。ドネペジルと一緒に投与した場合及び一緒に投与していない場合のＨＴＬ００１８３１８の投与期間中に測定されたＨＴＬ００１８３１８のＣ_max、Ｔ_max、ＡＵＣ_0-24、ＡＵＣ_0-tau及びＣ_minの比の比較は（０．９１１～１．０５）、ドネペジルがＨＴＬ００１８３１８のＰＫに有意な影響を与えないことを表している。

ＨＴＬ００１８３１８／プラセボの初回投与前の血漿中ドネペジル濃度は、治療効果があると考えられた（Ota T, Shinotoh H, Fukushi K, Kikuchi T, Sato K, Tanaka N, et al. Clinical neuropharmacology. 2010;33(2):74-8; Shiraishi T, Kikuchi T, Fukushi K, Shinotoh H, Nagatsuka S, Tanaka N, et al. Neuropsychopharmacology. 2005;30(12):2154-61）。ＨＴＬ００１８３１８と一緒に投与した場合及び一緒に投与していない場合に測定された血漿中ドネペジル濃度の比較は（０．９１５～１．０６の平均比）、ＨＴＬ００１８３１８がドネペジルのＰＫに影響を与えないことを表している。全体としては、健康な高齢の被験者にドネペジルと組み合わせてＨＴＬ００１８３１８を投与すると、一般的には忍容性が良く、臨床的な安全性又はＰＫへの懸念を引き起こさず、これらの投与量レベルで、アルツハイマー病患者の治療に対して実行可能な併用治療であろう。

ＤＰＺ＝ドネペジル、Ｃｏｎ－ｍｅｄ＝併用薬、Ｂｒ（ｅａｔｈ）．Ａｌｃ＝呼気アルコール検査、バイタルサイン＝心拍数及び血圧、ＰＫ＝薬物動態、（Ｓ）ＡＥ＝（重篤な）有害事象、ＢｓＨａｅｍ＝血液試料の血液学、ＢｓＣｈｅｍ＝血液試料の化学、ＥＣＧ＝心電図、ＬＳＥＱ＝リーズ睡眠評価アンケート、ＶＡＳ＝ビジュアルアナログスケール、ＡＥ＝有害事象
¹１８日目の夜から２５日目の朝まで、臨床研究ユニットに泊まった。
²遺伝薬理学的試料を含む。
³スクリーニング時に血清妊娠検査、他の来院時に尿妊娠検査。
⁴身長は、スクリーニング時のみ測定した。
⁵指示書に従う５ｍｇのドネペジル治療（５日間）。毎晩、退出する前に自己投与。
⁶指示書に従う１０ｍｇのドネペジル治療（１４日間）。毎晩、退出する前に自己投与。臨床研究ユニットにおける投与：１８日目まで。
⁷２回実施した。
⁸１８日目（投与前、投与４時間後）、１９日目（１８日目の投与１５時間及び２４時間後（＝１９日目の投与前）並びに１９日目の投与４時間後の、ドネペジルＰＫ試料。
⁹スクリーニング時から投与前０日目までのベースライン条件；０日目からの連続的なモニタリング。
¹⁰臨床研究ユニットの医師は、投与前に被験者適格性をレビューする。

¹¹１９日目及び４４日目は宿泊。
¹²投与前（「投与前」に言及する場合はすべて、ＨＴＬ００１８３１８に関する）。
¹³４４日目のみ。
¹⁴投与前、投与０．５時間、１時間、２時間、３時間及び６時間後。
¹⁵１０ｍｇのドネペジルを、２０日目～２３日目の夜に投与。
¹⁶朝食前、投与２時間、４時間及び６時間後（食事前）。
¹⁷２０／４５日目、２２／４７日目及び２４／４９日目の投与前、投与２時間及び６時間後。
¹⁸２０／４５日目の投与前、投与２時間、４時間及び８時間後；２１～２４日目及び４６～４９日目の投与前、投与２時間及び８時間後。
¹⁹ドネペジルのＰＫ：２０日目－１９日目の投与１５時間後、２０日目の投与前、投与４時間後；２１、２２、２３日目－前日の投与１５時間後；２３日目の投与前、投与４時間、１５時間、２７時間、３９時間、６３時間、８７時間、７～１４日後（合計で１４の試料）。
²⁰ＨＴＬ００１８３１８のＰＫ：２０／４５日目の投与前、２０／４５日目の投与０．２５時間、０．５時間、１時間、１．５時間、２時間、３時間、４時間、８時間、９時間（２０日目のみ）、１２時間、１３時間（２０日目のみ）後。２１、２２、２３／４６、４７、４８日目の投与前。２４／４９日目の投与前、投与０．２５時間、０．５時間、１時間、１．５時間、２時間、３時間、４時間、８時間、１２時間、２４時間、４８時間、７２時間、７～１４日後。
²¹２０／４５日目の投与前（ｓｐｏｔ）。２０／４５及び２４／４９日目：０～４時間（完了［ｃ］）、４～８時間（ｃ）、８～１２時間（ｃ）、１２～２４時間（ｃ）。２５／５０日目（２４～４８時間）（ｃ）。２６／５１日目（４８～７２時間）（ｃ）。フォローアップ（ｓｐｏｔ）。

実施例Ｄ
研究デザイン
これは、無作為化、二重盲検、並行群間、プラセボ対照試験であって、軽度から中等度のＡＤ患者に、メマンチンの有無にかかわらず、標準治療のドネペジル（１日当たり１０ｍｇ）の補助治療として、４週間にわたってＨＴＬ００１８３１８の３用量のうちの１つ又はプラセボを受けさせた。研究は、ポーランド、チェコ共和国、スペイン、及びスロバキアにおける１８か所のセンターで実施した外来患者の研究であった（ＮＣＴ０３４５６３４９、clinicaltrials.govに登録されている）。４２日間のスクリーニング期間中に、適格性について患者を評価し、プラセボ又は１日当たり５ｍｇ、１５ｍｇ、又は２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８の目標用量のいずれかに均等に無作為化した（図５Ａ）。２週間の用量設定期間中、ＨＴＬ００１８３１８の量を目標用量まで漸増し（図５Ｂ）、研究者は、この期間全体にわたって、用量を維持又は低減し、忍容性／安全性の問題を制限することができた。研究は、ヘルシンキ宣言、医薬品規制調和国際会議の医薬品の臨床試験の実施に関する基準（the International Council for Harmonisation good clinical practice guidelines）、及びあらゆる適切な国の規制要件に従って行った。関連する独立倫理委員会が承認し、すべての患者（又はその介護者）は書面によるインフォームドコンセントを提供した。
患者
適格な患者は、年齢５５～８５歳であり、２０１１年アメリカ国立老化研究所－アルツハイマー病協会の基準（McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR, Jr., Kawas CH, et al. Alzheimers Dement. 2011;7:263-9）により、ＡＤの可能性が高いと診断された患者で、ミニメンタルステート検査（ＭＭＳＥ）の点数が１２～２４であったことに基づく軽度から中等度の認知症を有し、スクリーニング前の少なくとも６週間、１日当たり１０ｍｇの安定した用量のドネペジルを服用した（メマンチンの有無にかかわらない）。完全な選択規準及び除外基準を、以下に報告する。

研究の選択規準
１．参加年齢の上限が７５歳であるチェコ共和国を除いて、年齢は、５５～８５歳であった。
２．出産の可能性がない女性：外科的手術による不妊（両側の卵管結紮、両卵巣摘出、若しくは子宮摘出）又は閉経後（年齢６０歳超であるか、若しくは５５～６０歳で、閉経後の卵胞刺激ホルモンレベルであるが２年以上無月経である）のいずれかに定義される。
３．外科的手術による不妊の男性、又は性的に活発である場合、（閉経後でなければ）伴侶がスクリーニングから投与後２８日以上まで、効果的な避妊法を使用することに同意した男性。
４．スクリーニング時、２０１１年アメリカ国立老化研究所－アルツハイマー病協会の基準に基づくアルツハイマー病（ＡＤ）の可能性の証拠。
５．スクリーニング前、６週間以上、１日１回、１０ｍｇのドネペジルによる治療（ポーランド以外には、安定した用量のメマンチンの併用が許可された）。
６．核磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）又はコンピュータ断層撮影法（ＣＴ；ＭＲＩが実行できなかった場合）によって確認されたＡＤの可能性の診断（過去１２か月以内に他の臨床的に重大な併存症状がなかった）。皮質梗塞、戦略的に位置した皮質下灰白質梗塞（例えば、海馬、視床）、多発性白質病変（multiple white matter lacunas）、又は広範な白質異常の証拠がある診断を除外した。ＭＲＩ若しくはＣＴスキャンがスクリーニングの１２～２４か月前に実施した場合、又は最後のＭＲＩ若しくはＣＴスキャンの時点とスクリーニング評価の間に、脳卒中若しくは他の神経疾患の発症の可能性を示唆する証拠があった場合、スクリーニング時にＭＲＩ若しくはＣＴスキャンを繰り返した。
７．スクリーニング時、ミニメンタルステート検査の１２～２４点を有する、軽度から中等度の認知症。
８．修正Ｒｏｓｅｎハチンスキー虚血スコア４以上。
９．通院時に常に患者に同行することに同意し、プロトコールによる要求に応じて患者に関する情報を提供し、服薬遵守を毎日監督する、信頼できる介護者又は情報提供者を有する地域又は共同住宅に住んでいること。

１０．カプセルの形態の経口薬を飲み込む能力。
１１．３か月前に重篤な又は不安定な疾患を有しない、病歴、身体検査、バイタルサイン及び１２誘導心電図（ＥＣＧ）に基づく全体的に良好な健康。軽症、慢性疾患、安定な疾患状態（例えば、制御されている変形性関節症）は、研究者の裁量で許可された。
１２．スクリーニング１２誘導ＥＣＧを使用して研究者によって評価された、臨床的に重大なＥＣＧ伝導異常を有しない、正常洞調律。
１３．食事療法及び／又は経口血糖降下薬（安定用量で３か月）により安定化した２型糖尿病患者は適格であった。ただし、その主治医により医学的に管理され、管理の妥当性を確認するために定期的に監視されている場合に限られた。患者は、スクリーニングのときに、７．７％未満のヘモグロビンＡ１ｃ及び１７０ｍｇ／ｄＬ以下のランダム血清グルコース値を有しなければならない。インスリンの使用は許可されなかった。
１４．認知症の前段階の状態において、以前は、母国語で読み書き、かつ他人と効果的にコミュニケーションをすることができた。
１５．脳波記録法（ＥＥＧ；ＥＥＧ評価を行うために十分な聴力が必要である）を含む研究評価に参加し、完了することができた。
１６．書面によるインフォームドコンセントを提供できた（患者（可能であれば）及び介護者）。

研究の除外基準
１．ドネペジル以外のコリンエステラーゼ阻害薬による治療。
２．メマンチンの単剤療法による治療。
３．スクリーニング前の１２週間以内の、過活動膀胱治療、抗ヒスタミン薬、抗精神病薬、及び三環系抗うつ薬などの抗コリン作動薬及び／又は抗ムスカリン薬による治療。
４．ベースライン来院前２１日以内の、シトクロムＰ４５０（ＣＹＰ）２Ｄ６の強力な阻害薬（例えば、キニジン、パロキセチン、フルオキセチン、テルビナフィン、ブプロピオン）、又はＣＹＰ３Ａ４若しくはＣＹＰ２Ｃ９の強力な若しくは中程度の阻害薬／誘導薬（例えば、ケトコナゾール、リファンピシン、フルコナゾール、カルバマゼピン）、又はセント・ジョーンズ・ワート（セイヨウオトギリソウ）を含む生薬製剤の使用。
５．ベースライン来院前２１日以内の、ＣＰ４５０の強力な誘導薬（例えば、フェニトイン）又は強力な阻害薬（例えば、シプロフロキサシン、フルボキサミン、バルプロ酸塩、クラリスロマイシン）のいずれかの使用。
６．スクリーニング前の１２週間以内の、認知に影響し得る他の薬物（例えば、抗不安薬、催眠鎮静薬として使用する、ベンゾジアゼピン系薬若しくはγ－アミノ酪酸タイプＡ［ＧＡＢＡ－Ａ］受容体アゴニスト）、又は睡眠補助ＯＴＣ薬の使用。
７．ベースライン来院４週間前の、安定用量でない限り、ホルモン補充療法、甲状腺用サプリメント、ビタミンＥ、ビタミンＢ１２の使用。
８．スクリーニング時、認知の評価を損なうおそれのある重度の行動障害（例えば、極度激越、物理的攻撃又は暴力）。

９．認知障害の一因となった可能性のある併存疾患：他の神経変性障害（例えば、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症、血管性認知症）；精神障害、うつ状態、双極性障害、てんかん、又はパーキンソン病についての、精神障害の診断・統計マニュアルの基準を満たす精神障害；アルコール又は薬物乱用の既知の履歴（過去１年以内）;後天性免疫不全関連のアルコール性認知症及び認知症症候群（acquired immune deficiency of alcohol and syndrome dementia）；第３期梅毒；又はあらゆる非ＡＤの認知症が挙げられるが、これらに限定されない。
１０．１５項目の老年期うつ病スケールのスコアが６以上である。
１１．スクリーニング前６か月以内の、コロンビア自殺重症度評価尺度（Ｃ－ＳＳＲＳ）の項目４若しくは項目５に基づく自殺念慮又は積極的な計画によって定義される、臨床的に重大な自殺念慮の証拠。過去に何らかの自殺未遂、又は過去１０年以内に深刻な自殺念慮若しくは計画を有した患者は、各研究者の評価により自殺念慮が除外された後に登録された。
１２．甲状腺疾患（患者が、スクリーニング前の４週間以上治療で安定している場合、及び甲状腺機能正常である場合を除いた）。患者は、研究全体を通じて、安定した治療を維持する必要があった。
１３．先天性ＱＴ延長症候群又は突然死の個人歴又は家族歴。スクリーニング時、ベースラインＦｒｉｄｅｒｉｃｉａ補正（ＱＴｃＦ）は、男性の場合は４５０ｍｓを超え、女性の場合は４７０ｍｓを超えるべきであること、又はスクリーニング時、ＥＣＧ上の他の臨床的に重大な異常のいずれか（１回繰り返した可能性がある）。
１４．スクリーニング前の６か月以内の、臨床的に重大な心血管疾患。例としては、心筋梗塞；冠動脈バイパス術；経皮経管冠状動脈形成術；重度の狭心症若しくは不安定狭心症；重篤な不整脈；臨床的に重大なＥＣＧ伝導異常（例えば、洞徐脈、洞房ブロック若しくは房室接合部ブロック、左脚若しくは右脚ブロック）；又は中等度から重度の心不全が挙げられる。

１５．臨床的に重大な起立性血圧（ＢＰ）変化若しくは起立性症状（例えば、めまい、もうろう状態）、低血圧症、又は徐脈の既往歴。軽度かつ良好に制御されている高血圧症患者は適格であった（すなわち、１５０／９０以下（チェコ共和国では、１４０／９０以下）の安静時ＢＰを有し、ＢＰ管理のために２種類以下の異なる降圧剤を服用していること）。
１６．末梢血管疾患の徴候と症状、例えば、跛行；末梢性浮腫；皮膚異常；痙攣；血栓塞栓症；腸骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈及び頸動脈のアテローム硬化性疾患；並びに大腿動脈瘤、腸骨動脈瘤、及び膝窩動脈瘤（しかし、より具体的には、腹部動脈瘤胸部動脈瘤である）。マルファン症候群及び強皮症などの結合組織障害、又は他の原因の末梢血管疾患の患者。スクリーニングの６か月以内に、これらの末梢動脈のいずれかの切除術、修復術又はバイパス術を受けた既往歴を有する患者も除外した。
１７．過去６か月以内に、一過性脳虚血発作があった。
１８．脳血管障害又は脳卒中のあらゆる既往歴。
１９．単一の熱性痙攣以外の発作性疾患のあらゆる既往歴。
２０．肺疾患（例えば、間質性肺炎、中等度の、重度の若しくは不安定な喘息、中等度の若しくは重度の慢性閉塞性肺疾患、中等度の若しくは重度の肺気腫若しくは慢性気管支炎、又は慢性若しくは急性間質性肺炎）、或いは臨床的に重大な中等度の又は重度の肺の症状の証拠。１年以上治療を必要としない軽度の喘息は許可された。
２１．過去５年以内のがんの既往歴。治療された皮膚の基底細胞がん又は扁平上皮がんは許可され、治療を必要としない安定している限局性前立腺がんは許可された。
２２．１型糖尿病の証拠又は既往歴。インスリンによる治療。
２３．スクリーニング時、臨床的に重大な検査異常。

２４．血清クレアチニン値が正常値の上限（ＵＬＮ）の１．５倍。
２５．肝臓の血液検査の臨床的に重大な増加がＵＬＮの２倍。
２６．病歴に、ドネペジル治療に典型的な重大な有害事象（ＡＥ）（例えば、下痢、悪心、嘔吐）、又は消化性潰瘍の存在。ドネペジルによるＡＥの発生率が低い患者は、研究者の裁量で許可された。
２７．Ｂ１２欠乏症と診断された患者（サプリメントとしてＢ１２を断続的に摂取している患者は許された）、又は現在のＢ１２が検査の参考基準の正常範囲を下回っており、メチルマロン酸が上昇している患者。
２８．重大な感覚困難（聴覚又は視覚障害）又は移動困難による、研究の行動評価又はＥＥＧ評価を完了できない。
２９．薬物吸収に影響を与える可能性があるあらゆる状態（例えば、胃摘出）。
３０．体重４０ｋｇ未満（チェコ共和国のみ）。
３１．研究者の判断により、患者がこの研究に不適当と考えられる、他の医学的又は精神的状態の併発。
３２．スクリーニング前３か月又は５半減期（のいずれか長い方）以内の、試験薬による治療。
３３．スクリーニング前の２年以内の、有効なＡＤワクチン（active AD vaccine）の使用、又はスクリーニング前の１年以内の、ＡＤ治療用モノクローナル抗体の使用。
３４．研究中又はスクリーニングの来院前の１か月以内のいずれかで、認知リハビリテーションを含む研究、又はＣｏｇｓｔａｔｅテスト・バッテリーを使用した他の研究に参加。
３５．以前、ＨＴＬ００１８３１８の何らかの研究に参加したこと。

エンドポイント
この研究のプライマリーエンドポイントは、ＨＴＬ００１８３１８の安全性と忍容性の評価であった。治療中に発生した有害事象（ＴＥＡＥ）の発生率及び重症度により、並びに試験来院中のバイタルサイン（血圧［ＢＰ］及び心拍数［ＨＲ］など）、心電図（ＥＣＧ）測定、身体検査及び神経学的検査、血液学的検査、臨床化学及び尿検査により、安全性と忍容性を評価した。
認知機能の行動試験（Ｃｏｇｓｔａｔｅ神経心理学的テスト・バッテリー［ＮＴＢ］）及び電気生理学のバイオマーカー（脳波図［ＥＥＧ］及び誘発反応電位［ＥＲＰ］）の両方により、ＨＴＬ００１８３１８の探索的ＰＤ効果を調べた。各バイオマーカー／試験及び結果変数の更なる詳細を以下に提供する。１２項目の神経精神症状評価（ＮＰＩ－１２）スコアを使用して、精神神経症状を評価した。
ＰＤ評価を行った期間中に、ＨＴＬ００１８３１８に対して選定した血漿中薬物動態（ＰＫ）パラメーターを推定した。全エンドポイントの評価時間の詳細を以下に記載する。

評価及び分析
安全性は、プライマリーエンドポイントであり、すべての来院時（スクリーニング、ベースライン、１日目、６日目±１、１１日目±１、１６日目±１、２８日目±１、及び３５日目±２［フォローアップ］）に評価し、評価は、自発的に報告された治療中に発生した有害事象（ＴＥＡＥ）;予定された身体検査及び神経学的検査；バイタルサイン測定（体温、心拍数［ＨＲ］、収縮期及び拡張期ＢＰ［ＳＢＰ及びＤＢＰ］）;１２誘導ＥＣＧの記録；並びに臨床検査安全性のパネルに基づいて行った。Ｃ－ＳＳＲＳをベースライン時及び２８日目±１に投与した。国際医薬用語集（ＭｅｄＤＲＡ）バージョン２０を使用してＴＥＡＥをコード化した。
探索的な薬物動力学的エンドポイント（Ｃｏｇｓｔａｔｅテスト及びＥＥＧ／誘発反応電位［ＥＲＰ］のバイオマーカー）を、スクリーニング時（プラクティスセッション）、ベースライン来院時、及び２８日目±１に評価した。この研究は、小中のＥＳのＰＤ効果を検出できなかった一方で、本研究の試料サイズにより、０．１０の有意水準を使用し、おおよそ８０％の検定力を提供して、これらのエンドポイントについて０．９７という大きなＥＳを検出した。したがって、結果が統計的に有意であり（Ｐ＜０．１０）、かつ０．４０超のＥＳを有する場合、当該結果は有意な改善として説明されている。

血漿中ＨＴＬ００１８３１８濃度を決定するために、血液試料により薬物動態（ＰＫ）を評価した。１日目、６日目、１１日目、１６日目、２８日目及び３５日目（フォローアップ来院）の来院時、朝の投与前、並びに投与１、２及び４時間後に血液試料を採取した。バイオアナリシスでは、完全に検証された方法を使用し、確定された貯蔵安定期間内にすべての試料を分析した。検証済のＰｈｏｅｎｉｘ（登録商標）ＷｉｎＮｏｎｌｉｎ（登録商標）バージョン６．４を使用してＰＫパラメーターを導き出した。
すべての安全性分析には、安全性解析集団（ＳＡＦ；無作為化された用量）を使用した。ＳＡＦ（無作為化された用量）は、少なくとも１回、試験薬を投与された無作為化された全患者を含む。処置群の割り当ては、初回の無作為化された用量に基づいて行われた。すべての有効性分析は、探索的であると考えられ、最大の解析対象集団（ＦＡＳ）を使用した。ＦＡＳは、ベースライン後の有効性の測定を少なくとも１回受けた無作為化された全患者を含む。処置群の割り当ては、初回の無作為化された用量に基づいて行われた。ＰＫデータの要約及び分析はすべて、薬物動態解析対象集団（ＰＫＳ）を使用した。ＰＫＳは、有効なＰＫ評価をされた無作為化された全患者を含む。処置群の割り当ては、受けた実際用量に基づいて行われた。

血圧及び心拍数の測定
研究全体を通じて、同じ腕で、仰臥位及び立位の両方でＢＰ及びＨＲを３回測定した。起立した３分後に立位のＢＰ及びＨＲを測定し、横臥５分後に仰臥位のＢＰ及びＨＲを測定した。臨床的に重大な誤差又は機械／装置のエラーが生じた場合、測定を繰り返した。研究者の裁量で、範囲外のＢＰ又はＨＲの測定を繰り返した。確認された臨床的に重大なバイタルサインの測定はすべてＡＥとして記録した。以下の測定を得た場合、追加のモニタリング又は投与中止の指示に従った：
・ＳＢＰ＞１７０ｍｍＨｇ；ＤＢＰ＞１１０ｍｍＨｇ
・１日目の投与前レベルより、ＳＢＰ又はＤＢＰが３０％増加
Ｃｏｇｓｔａｔｅ神経心理学的テスト・バッテリー
コンピューター化さらたテストとして、Ｃｏｇｓｔａｔｅ神経心理学的テスト・バッテリー（ＮＴＢ；http://www.Cogstate.com/）を行った。バッテリーには以下の認知タスクが含まれた。バッテリーの総時間は、おおよそ３０～４０分間であった：
・識別（ＩＤＮ）－反応時間（注意力）
・インターナショナルショッピングリストの即時想起（ＩＳＬ）とインターナショナルショッピングリストの遅延想起（ＩＳＲＬ）－思い出した単語数（エピソード記憶／言語学習）
・ワンバックテスト（ＯＮＢ）－正確さ及び反応時間（ワーキングメモリー／実行機能）
・グロトン迷路学習（ＧＭＬ；順方向と逆方向の迷路学習）－正確さ（実行機能）

ＣｏｇｓｔａｔｅＮＴＢバッテリー内の行動試験を選んだ理由は、該試験のＡＤ患者における認知障害を検出する能力（Lim YY, Harrington K, Ames D, Ellis KA, Lachovitzki R, Snyder PJ, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 2012;34(8):853-863; Lim YY, Maruff P, Pietrzak RH, Ames D, Ellis KA, Harrington K, et al. Brain. 2014;137(Pt 1):221-231）、並びに該試験の、（１）コリン作動性ムスカリン受容体の調節に対する実証された感受性（Nathan PJ, Watson J, Lund J, Davies CH, Peters G, Dodds CM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2013;16(4):721-731; Fredrickson A, Snyder PJ, Cromer J, Thomas E, Lewis M, Maruff P. The use of effect sizes to characterize the nature of cognitive change in psychopharmacological studies: an example with scopolamine. Hum Psychopharmacol. 2008;23(5):425-436）、及び（２）ＡＤの第１相及び第２相試験におけるヒスタミンＨ３受容体アンタゴニストなどの他の認知促進薬に対する実証された感受性（Grove RA, Harrington CM, Mahler A, Beresford I, Maruff P, Lowy MT, et al. Curr Alzheimer Res. 2014;11(1):47-58; Nathan PJ, Boardley R, Scott N, Berges A, Maruff P, Sivananthan T, et al. Curr Alzheimer Res. 2013;10(3):240-251）であった。
識別タスク
ＩＤＮは、選択反応時間の尺度である。このタスクにおいて、コンピューターの画面の中央においてイベント（すなわち、カードが表向きになる）が発生したら、患者は、このイベントが、予め決められた不変の判断基準（カードの色は赤であるか）を満たすか否かについて、「はい」又は「いいえ」を決めなければならない。この試験に関して、研究の主な依存尺度（primary dependent measure）は、正解に対するｌｏｇ１０変換した反応時間の平均であった。

インターナショナルショッピングリスト
ＩＳＬとＩＳＲＬは、コンピューターで制御される言語学習／エピソード記憶の試験である。この試験において、患者に１２単語のリストを読ませる。各単語は、具体的な名詞であり、試験が行われている文化／社会において一般的に見られる食物品を説明するものである。試験官は、患者に「これから、スーパーマーケット／商店／市場／専門店で買って欲しい品物のリストを読み上げる」と言う。１２単語が読み上げられた後、患者は、できるだけ多くの単語をすぐに思い出そうとする（すなわち、ＩＳＬ即時想起）。患者がこれ以上の単語を思い出すことができなくなったら、同じ指示の後に、同じ単語順で同じリストを再度読み上げる。リストを読み上げ、応答を待つプロセスを３回繰り返す。コンピューターで制御されたバッテリーが完了したとき（最低２０分の遅延を伴う）、患者は、ショッピングリストからできるだけ多くの品物を思い出すことが求められる（ＩＳＬ遅延想起；すなわち、ＩＳＲＬ）。ＩＳＬ及びＩＳＲＬの両試験について、主な依存尺度は、思い出した単語の数であった。
ワンバックテスト
ＯＮＢメモリータスクは、ワーキングメモリーの有効な測定法である。このタスクにおいて、患者に、コンピューターの画面の中央１回の刺激（すなわち、カードが表向きになる）を示す。患者は、現在のカードが直前のテストで見たカードと一致するか否かについて、「はい」又は「いいえ」を決めなければならない。ソフトウェアにより、各回答の速度及び正確さを測定する。この試験について、研究の主な依存尺度は、正答率（すなわち、正確さ）の逆正弦変換であった。

グロトン迷路学習テスト
改変ＧＭＬは、短期記憶を評価する。試験は、追跡タスクから開始し、患者がタスク内容に慣れることを可能にする。患者に、コンピュータータッチスクリーン上の１０×１０の格子状に並んだタイルを見せる。患者に、格子の周りを動いているタイルを追いかけるよう指示する。患者がルールを理解したら、患者は、時限追跡試験に進むことができる。該試験において、患者は、目標を３０秒間フォローアップする必要がある。ＧＭＬについて、患者に、コンピュータータッチスクリーン上の１０×１０の格子状に同様に並んだタイルを見せる。これらの１００の可能な位置の中に、２８ステップの経路が隠されている。スタート地点は、左上の青色のタイルによって示され、ゴール地点は、格子の右下の赤色の丸のタイルである。患者に、タイルの下に隠されている経路を見つけ出すよう指示する。患者は、１回に１つのタイルを選ぶことにより、これを行う。選択するたびに、コンピューターは、緑色のチェックマークを表示すること（すなわち、このタイルは経路の１ステップである）により、正しいか否かを示す。選択を間違えた場合、赤色のバツが示される（すなわち、これは経路のステップではない）。選択が正しかった場合、緑色のチェックマークが付けられた場所は表示されたままになる。次の選択をすると、間違えた位置を示す赤色のバツはすぐに非表示になる。経路の場所を確認する間、患者はいかなるルールも遵守する必要がなく、むしろ患者は、できるだけ経路を効率的に見つければよい。患者が２８ステップの経路のすべてのステップを見つけたら、経路のステップを示す緑色のチェックマークが消され、試験終了を示す。患者は、スタート地点に戻り、同じ経路を再度見つけ出すことが求められる。この過程を４回繰り返し、５つの学習試験を行う。患者はまた、逆方向で試験を繰り返す必要があり、この場合、前と同じ指示に従って隠されている経路を見つけ出すが、逆方向で経路を見つけ出す。このタスクには、よく一致している２０の代替形態があり、２０すべて終了するまで、患者が同じ隠された経路を学習する必要がないように、擬似ランダムの順で選択される。。この試験に関して（順行部分及び逆行部分の両方に関して）、主な依存尺度は、５回試験の全体で合計した、隠されている経路を見つけ出すために犯した誤りの数（すなわち、正確さ）であった。

脳波記録法及び誘発反応電位
安静時にＥＥＧを用いて、及び聴覚刺激の提示期間中にＥＲＰを用いて、脳活動を測定した。以下のＥＥＧ及びＥＲＰパラメーターを調べた。なぜなら当該パラメーターは、ＡＤ患者の安静時及び認知処理の期間中の脳活動異常の検出に対して感受性があるからである（Dierks T, Ihl R, Frolich L, Maurer K. Psychiatry Res. 1993;50(3):151-162; Hedges D, Janis R, Mickelson S, Keith C, Bennett D, Brown BL. Clin EEG Neurosci. 2016;47(1):48-55; Pekkonen E. Audiol Neurootol. 2000;5(3-4):216-224）:
・開眼状態及び閉眼状態の期間（各３分間）中のＥＥＧ活動により測定されるデルタ波、シータ波、アルファ波、ベータ波及びガンマ波の周波数帯域における安静状態パワー値
・ＥＲＰマーカー（おおよそ４５分間）
-ミスマッチ陰性電位（ＭＭＮ；感覚ゲーティング／変化の検出）－振幅及び潜時
-Ｐ３００－Ｐ３ａ及びＰ３ｂ（更新時のワーキングメモリー及び注意力）－振幅及び潜時
-４０Ｈｚの聴覚の定常状態の反応（ＡＳＳＲ；ガンマ振動及び同調性）－ガンマ帯域の誘発パワー値及び位相同期

以下のパラダイムを用いて、ＥＥＧ及びＥＲＰのマーカーを定量化した：
・安静状態のパラダイム（６分間）：デルタ波、シータ波、アルファ波、ベータ波及びガンマ波の周波数帯域の周波数帯域パワー値の分析のために、患者が開眼（３分間）及び閉眼（３分間）して座っているときにＥＥＧを記録した。主な依存尺度は、開眼及び閉眼状態で、Ｃｚ電極での正規化された平均パワー値である。
・受動的な聴覚オドボールパラダイム（２３分間）：患者に、無声映画を見ている間、聴覚刺激を無視するよう指示した。患者に、８５ｄＢトーンの疑似ランダム系列（５ｍｓｅｃの立上がり／立下り時間、５００ｍｓｅｃの刺激開始非同調性）を聞かせた。８５％は標準刺激であり（５０ｍｓｅｃ、１ｋＨｚ）、１５％は長さも高さも異なる逸脱刺激であった（１２５ｍｓｅｃ、１．５ｋＨｚ）。事象関連電位は、標準刺激に対する波形及び逸脱刺激に対する波形に反応して発生した。逸脱刺激から標準刺激を引いた差の波形が発生した。主な依存尺度は、Ｆｚ電極及びＦＣＣｏｍｐ電極でのＭＭＮ振幅及び潜時（前頭部電極の平均値）であった。
・４０ＨｚのＡＳＳＲパラダイム（８分間）：周波数４０Ｈｚ、トレイン間の間隔１秒の５００ｍｓトレインで提示される１ｍｓの８５ｄＢのホワイトノイズクリックに応答して、ガンマ波の定常状態応答を評価した。全部で５００クリックのトレインを提示した。主な依存尺度は、Ｆｚ電極及びＦＣＣｏｍｐ電極でのガンマ帯域の誘発パワー値及びガンマ位相同期であった。
・能動的な聴覚オドボールパラダイム（１１分間）：患者に、８５ｄＢトーンの疑似ランダム系列（５ｍｓｅｃ立上がり／立下り時間、１５００ｍｓｅｃの刺激開始非同調性）を聞かせた。８０％は標準刺激であり（５０ｍｓｅｃ、１ｋＨｚ）、２０％は目標刺激であった（５００ｍｓｅｃ、０．５ｋＨｚ）。患者に、目標刺激を聞いたら、ボタンを押すよう指示した。ＥＲＰは、目標トン（Ｐ３ｂ）に反応して発生した。主な依存尺度は、ＣＰＣｏｍｐ電極でのＰ３ｂ振幅及び潜時（中心部電極及び頭頂部電極の平均値）であった。

患者のデータは、本研究のために特別に訓練され認定を受けた現場担当者により操作された、資格のある検証済みの研究システム上に６４－電極キャップから収集された。各患者の来院時に取得したＥＥＧは、用量の割り当てについて知らされていなかった本研究のＥＥＧ専門家により定性的にレビューされ、また、フィードバックは、評価の２日以内に、継続的に、関連施設の現場担当者に直接提供された。これにより、施設間の変動による問題を最小限に抑え、ＥＥＧ手順に関して可能な限り最高レベルの一貫性と再現性を確保した。すべての患者がＥＥＧを完了し、データが収集されたら、ＥＥＧ専門家と研究チームは、事前に定義した基準を使用して、盲検法ですべてのデータをレビューし、どのＥＥＧトレーサーが分析可能であるか、どのＥＥＧトレーサーを統計分析から除外する必要があるかを特定した。
統計分析
Statistical analysis software（SAS（登録商標）, SAS Institute, Cary, NC）を使用して統計学的評価を行った。ベースライン、治療、時点、及び時点相互作用による治療に対する固定効果を伴う反復測定についての混合モデルを使用して、バイタルサインのベースラインからの変化を分析した。ベースラインからの変化を従属変数として、ベースライン及び治療を共変数として、共分散の分析を使用して、探索的ＰＤエンドポイントを分析した。各用量（及びプラセボからの差）の最小二乗平均値（ＬＳＭ）を９０％ＣＩ、Ｐ値及びＥＳで示す。プラセボとのＬＳＭの差をプールされた標準偏差で割って、ＥＳを計算した。ＰＤデータは、Ｐ値が０．１０未満であり、かつＥＳが０．４を超えた場合に（すなわち、中～大ＥＳ）、臨床的に有意であると考えられた。
ＥＥＧ－ＥＲＰにおけるベースラインから聴覚刺激までの平均変化において、各治療群対プラセボの真の標準化ＥＳが少なくとも０．９７であると仮定した場合、患者６０名のサンプルサイズ（治療群ごとに１５名、最大１０％の中止率）が８０％以上の検定力を提供できると推定された。試験は、０．１０の両側有意水準を有し、多重比較法に対する調整は行わないと仮定した。

結果
患者
８７名の患者をスクリーニングし、６０名を無作為化して少なくとも１用量の試験薬を投与した（プラセボ、ｎ＝１５；ＨＴＬ００１８３１８：５ｍｇ、ｎ＝１５；１５ｍｇ、ｎ＝１４；２５ｍｇ，ｎ＝１６；安全性解析集団［ＳＡＦ、無作為化された用量］、ＰＫ解析対象集団［ＰＫＳ］；図４）。最大の解析対象集団（ＦＡＳ）は、５９名の患者で構成され、５ｍｇ群から１名の患者が除外された。すべての患者にプラセボを投与し、９３．５％の患者（４３／４５）にＨＴＬ００１８３１８を投与したら、試験を完了した。治療遵守の中央値は、すべての治療群において１００％とした。ベースライン人口動態及び臨床的特徴は、治療群間で概ね同程度であった（表９）。
安全性と忍容性
表１０には、プラセボ又はＨＴＬ００１８３１８を投与した２名以上の患者がＴＥＡＥを報告したことが示されており、頭痛は、全治療群にわたって最も一般的に報告されたＴＥＡＥであった。大半のＴＥＡＥの重症度は軽度であり、漸増用量段階中に発生した（用量維持段階中は、ＴＥＡＥの発生率は約３０％低かった）。重篤なＴＥＡＥ又は死亡はなかった。２名の患者がＴＥＡＥが原因で治療を中止した（投与１日目に、５ｍｇに無作為に割り当てられた１名の患者でＢＰがに増加した；投与２４日目に、１５ｍｇに無作為化に割り当てられた１名の患者で悪心）。ＴＥＡＥの発生率（治療に関連したＴＥＡＥの発生率ではない）は、ＨＴＬ００１８３１８の用量増加とともに増加した。コリン作動性ＴＥＡＥとしては、腹痛、下痢、疲労、及び悪心が挙げられ、ＨＴＬ００１８３１８の最も高い２つの用量（１５及び２５ｍｇ）での発生率は、０～１３％であった。

収縮期ＢＰ（ＳＢＰ）及び拡張期ＢＰ（ＤＢＰ）の投与後の上昇は、ＨＴＬ００１８３１８を投与した患者（全用量、用量との関連性なし）において観察され、一般的に、数時間後に投与前のレベルに戻った（図１２～１５）。投与前のＢＰは、投与を持続しても漸増しなかった。ＳＢＰ及びＤＢＰの投与後の低下は、プラセボを投与した患者において観察された。混合モデル型統計分析では、ＨＴＬ００１８３１８を投与した患者のＳＢＰ及びＤＢＰにおける最大上昇平均値は、プラセボを投与した患者における平均値を５～１０ｍｍＨｇ上回り、最大濃度の時点で発生した（Ｔ_max；投与後１～２時間；図６～９）ことが示された。ＨＴＬ００１８３１８の全用量にわたって薬の効果が同じ様であり、１日目、６日目及び１１日目にしか観察されなかった一方で、１６日目及び２８日目では、プラセボを投与した患者とＨＴＬ００１８３１８を投与した患者との間に差異がなかった。ＨＴＬ００１８３１８（全用量）又はプラセボによる起立性ＢＰ又はＨＲでは、有意な変化はなかった（図６～９、１２～１５）。
治療群又は試験日の間で、ＥＣＧプロファイル又は他のバイタルサインの変化における有意な又は一貫したパターンはなかった。臨床的に重大な身体検査若しくは神経学的検査の所見、又は肝機能及び血液学などの臨床検査の異常はなく、自殺のリスク上昇もなかった。

探索的な薬物動力学的エンドポイント：Ｃｏｇｓｔａｔｅテスト・バッテリー
注意力パフォーマンス（反応時間；ＩＤＮ）の有意な改善は、１５ｍｇ用量のＨＴＬ００１８３１８で観察された（ＬＳＭ差０．１１；９０％ＣＩ：０．０２、０．２１；Ｐ＝０．０４５５；ＥＳ：０．６２）（図１０）。５ｍｇ及び２５ｍｇ用量では、有意な改善は観察されなかった。
学習及び記憶力の臨床的に重要な改善は、２５ｍｇ用量のＨＴＬ００１８３１８で観察された（ＩＳＬ－即時想起：ＬＳＭ差１．１１個単語；９０％ＣＩ：-１．０４、３．２５；Ｐ＝０．３９；ＥＳ＝０．３４；ＩＳＬ－遅延想起：ＬＳＭ差０．６５；９０％ＣＩ：-０．２５、１．５６；Ｐ＝０．２３３０；ＥＳ＝０．４９；複合型［ＩＳＬ－即時及び遅延想起]：ＬＳＭ差０．２１、９０％ＣＩ：-０．０９、０．５１；Ｐ＝０．２４２１；ＥＳ：０．４８）（図１０）。しかしながら、これらの利点の規模は小さすぎて、統計的有意性をもたらさなかった。
ＨＴＬ００１８３１８のいずれの用量においても、ＯＮＢ反応時間若しくは正確さ、又はＧＭＬタスク（順行又は逆行）のパフォーマンスに、統計的に有意は差がなかった（図１０）。
探索的な薬物動力学的エンドポイント：ＥＥＧ及びＥＲＰ
安静状態のパラダイム
開眼状態の中心部（Ｃｚ）電極でのデルタパワー値の著しい増加が、５ｍｇ及び１５ｍｇ用量のＨＴＬ００１８３１８で観察され、２５ｍｇの場合では同じ傾向の小さな効果が観察された。最も大きなＥＳは、１５ｍｇ用量で観察された（ＬＳＭ差３．８；９０％ＣＩ：０．６、７．０；Ｐ＝０．０５３；ＥＳ：０．７５）。開眼及び閉眼の状態において、いずれの用量においても、異なる周波数帯域にわたるＥＥＧパワー値に対する他の重大な影響がなかった。

受動的な聴覚オドボールパラダイム
前頭部（Ｆｚ）電極でのＭＭＮ振幅の重大な改善（すなわち、より負の値）は、５ｍｇ及び１５ｍｇ用量のＨＴＬ００１８３１８で観察され、２５ｍｇの場合では同じ傾向の小さな効果が観察された（図４Ａ）。５ｍｇ用量によるＥＳが最も大きく（ＬＳＭ差-０．８２ｕＶ；９０％ＣＩ：-１．４３、-０．２０）；Ｐ＝０．０３０；ＥＳ：-０．８４）、１５ｍｇ用量によるＥＳが中等度であった（ＬＳＭ差-０．６３ｕＶ；Ｐ＝０．１０５；ＥＳ：-０．６４）。前頭部中心部複合型（ＦＣＣｏｍｐ）電極を使用したＭＭＮ振幅及びピークＭＭＮ振幅の改善は、Ｆｚ電極で観察されたものと一致していた。ピークＭＭＮ潜時では、統計的に有意な改善が観察されなかった。
ＨＴＬ００１８３１８の３用量で、Ｆｚ電極又はＦＣＣｏｍｐでのＰ３ａ振幅又は潜時に、一貫した統計的に有意な効果が観察されなかった。しかしながら、Ｆｚ電極でのＰ３ａ振幅における著しい減少が、１５ｍｇ用量で観察された（ＬＳＭ差-０．８４ｕＶ；９０％ＣＩ：-１．５９、-０．０９；Ｐ＝０．０６５；ＥＳ：-０．７３）。５ｍｇ及び２５ｍｇの効果は、１５ｍｇの効果と一致しなかった。
能動的な聴覚オドボールパラダイム
ＨＴＬ００１８３１８のどの用量によっても、中心部頭頂部複合型（ＣＰＣｏｍｐ）電極でのＰ３ｂ平均振幅に、統計的に有意な効果に観察されなかった。しかしながら、Ｐ３ｂ平均振幅では、３用量全体で一貫した増加が観察された（ＥＳ：０．２２～０．４４；図４Ｂ）。
ＣＰＣｏｍｐ電極での振幅のピークＰ３ｂ潜時は、５ｍｇ及び２５ｍｇ用量のＨＴＬ００１８３１８で中程度から大幅に統計的に有意な減少があった（図４Ｂ）。最も大きな影響は５ｍｇによる場合であった（ＬＳＭ差-３８ｍｓ；９０％ＣＩ：-７０、-６．１；Ｐ＝０．０５２；ＥＳ：-０．８１）。１５ｍｇ用量では、有意な減少はなかった。

Ｈｚ聴覚の定常状態の反応パラダイム
全時間帯／ウィンドウ（すなわち、１～５００ｍｓ）において、ＨＴＬ００１８３１８のどの用量でも、Ｆｚ電極でのガンマ帯域の誘発パワー値又は位相同期の振幅に有意な影響はなかった。
探索的な薬物動力学的エンドポイント：神経精神症状評価
ＮＰＩ－１２症状（全スコア）は、プラセボに比べて、５ｍｇ用量のＨＴＬ００１８３１８で統計的に有意な減少があり（ＬＳＭ差-１．７９；９０％ＣＩ：-３．３１、-０．２６；Ｐ＝０．０５５；ＥＳ-０．７３）、１５ｍｇ及び２５ｍｇでも一貫した傾向が観察された（それぞれのＥＳ：-０．５４及び-０．５３）。全体として、患者全体で、症状の発生率は低かった（平均スコア２～２．５［範囲：０～２６］）。

探索的な薬物動力学的エンドポイント：薬物動態学
ＨＴＬ００１８３１８の血漿中ＰＫを用いて、患者が漸増用量スキームを進んでいく際の用量－曝露の関係を確立した（表１１）。所定の用量レベルのいずれかを確立したら、その後のＰＫ試料の採取日にＰＫは変化せず、定常状態が５日間の毎日の投与で達成されたことを示した。定常状態でのトラフ濃度を反映する投与前濃度は、投与間隔を通じてＨＴＬ００１８３１８が維持される濃度を超える平均最小濃度を示した。用量と曝露との比例関係は、２８日目に確認された。２８日目のＨＴＬ００１８３１８の平均最大濃度（Ｃ_max）について、５ｍｇを投与された患者では５１．８ｎｇ／ｍＬであり、１０ｍｇを投与された患者では８９．０ｎｇ／ｍＬであり、１５ｍｇを投与された患者では１２３ｎｇ／ｍＬであり、２５ｍｇを投与された患者では２２４ｎｇ／ｍＬであった。同様に、２８日目の投与後０時間から４時間までの平均曲線下面積（ＡＵＣ_0-4h）について、５ｍｇでは１４４ｈ．ｎｇ／ｍＬであり、１０ｍｇでは２２２ｈ．ｎｇ／ｍＬであり、１５ｍｇでは３６８ｈ．ｎｇ／ｍＬであり、２５ｍｇでは６６８ｈ．ｎｇ／ｍＬであった。すべての用量のＴ_max中央値は１～２時間であった。
考察
この第１ｂ／２ａ相の研究は、軽度から中等度ＡＤの患者において、選択的ムスカリンＭ₁受容体のオルソステリックなアゴニストであるＨＴＬ００１８３１８の安全性、忍容性、ＰＫ及び探索的ＰＤ効果（認知及び精神神経系症状）に対する初めての調査であった。
４週間の研究期間中に、安定用量のドネペジルと併用して、ＨＴＬ００１８３１８の用量を２週間かけて漸増した。

ＨＴＬ００１８３１８は、健康な若い及び高齢の参加者における以前の研究と一致する、再現性のあるＰＫを示した（Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart E, Klaassen E, Doll RJ, Brown GA, Brown AJH, Congreve M, Weir M, Marshall FH, Cross DM, Groeneveld G, Nathan PJ. Alzheimers Res Ther. 2020;（投稿済）; Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen ES, Prins S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2020）。ＨＴＬ００１８３１８への全身曝露（Ｃ_max及びＡＵＣ_0-4hを指標とする）は、５～２５ｍｇの用量で比例的に増加したが、反復投与では変わらなかった。ＨＴＬ００１８３１８は、概ね忍容性が良く、治療中止の患者は２名のみであり、大半のＴＥＡＥは軽度かつ頻度も少なかった。安全性プロファイルは、概ね以前の研究と一致していた（Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart E, Klaassen E, Doll RJ, Brown GA, Brown AJH, Congreve M, Weir M, Marshall FH, Cross DM, Groeneveld G, Nathan PJ. Alzheimers Res Ther. 2020;（投稿済）; Bakker C, Tasker T, Liptrot J, Hart EP, Klaassen ES, Prins S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2020）。最も一般的なＴＥＡＥは用量関連であり、腹痛、下痢、疲労、頭痛、多汗症及び悪心が挙げられ、頭痛のみが、ＨＴＬ００１８３１８を服用した２名超の患者に発生した。最も高い２用量（１５及び２５ｍｇ）でのコリン作動性ＴＥＡＥの発生率は、最大７％又は１３％であったことに注目されたい。Ｍ₁ＰＡＭは、Ｍ₁受容体アゴニストよりも優れたコリン作動性ＴＥＡＥプロファイルを有する可能性があることが以前に示唆されている（Bradley SJ, Molloy C, Bundgaard C, Mogg AJ, Thompson KJ, Dwomoh L, et al. Mol Pharmacol. 2018;93:645-56）。しかしながら、軽度から中等度ＡＤの患者を対象とした、Ｍ₁ＰＡＭＭＫ－７６２２の最近の臨床研究では、コリン作動性有害事象の発生率が２１％であり（Voss T, Li J, Cummings J, Farlow M, Assaid C, Froman S, et al. Alzheimer's & dementia （New York, N Y）. 2018;4:173-81）、本研究におけるＨＴＬ００１８３１８の最も高い２用量で報告された７～１３％の発生率よりも高かった。興味深いことに、ＴＥＡＥの発生率は、漸増用量期間（１～１５日目）に比べて、用量維持期間中（１６～２８日目）におおよそ３０％減少したようである。以前の臨床試験では、ＴＥＡＥを管理するために漸増用量の投与計画が必要であることが示されていなかったが、このアプローチは、本研究では許容された低いＴＥＡＥ発生率及び軽度のＴＥＡＥプロファイル（特に、全体的なＴＥＡＥ及びコリン作動性ＴＥＡＥ）に寄与する可能性がある。

ＨＴＬ００１８３１８は、ＢＰの一時的な上昇に関連しており、全身の薬物曝露が最も高いと推定された時間付近に観察されたＳＢＰ及びＤＢＰの最大平均上昇が５～１０ｍｍＨｇであり、明らかな用量－反応の関係はなく、持続投与による忍容性の証拠はいくつかあった。ＢＰの一時的な上昇に関連する正確な機序は不明であるが、Ｍ₁受容体の中枢部活性化を介して媒介される可能性が高い（Brezenoff HE, Giuliano R. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1982;22:341-81; Brezenoff HE, Xiao YF. Life Sci. 1989;45:1163-70; Scheucher A, Pirola CJ, Balda MS, Dabsys SM, Alvarez AL, Finkielman S, et al. Neuropharmacol. 1987;26:181-5; Medina A, Bodick N, Goldberger AL, Mac Mahon M, Lipsitz LA. 1997;29:828-34）。著しい治療効果は、他の心血管エンドポイント（起立性ＢＰ、ＨＲ及びＥＣＧなど）又は臨床検査の安全性パラメーターでは観察されなかった。起立性ＢＰ又はＨＲに重大な影響を及ばさずにＢＰが上昇したことは、キサノメリンであるＭ₁／Ｍ₄アゴニストなどの他のムスカリンアゴニスト（ＢＰ及びＨＲにおける著しい上昇を引き起こしたことのみならず、起立性ＢＰも減少したこと）とは対照的である（Scheucher A, Pirola CJ, Balda MS, Dabsys SM, Alvarez AL, Finkielman S, et al. Neuropharmacol. 1987;26:181-5）。本研究のデータは、ＡＤにおけるムスカリンアゴニストの心血管に対する影響が、部分アゴニストを使用し、及び本明細書において試験した用量範囲内の漸増用量の投与計画を用いて投与したときに、あまり顕著ではない場合があることを示唆している。

認知機能の行動学的及び電気生理学的バイオマーカーの両方を用いて、探索的ＰＤ効果を測定した。ＣｏｇｓｔａｔｅＮＴＢに含まれる行動試験は、コリン作動性調節に対して敏感であり（Fredrickson A, Snyder PJ, Cromer J, Thomas E, Lewis M, Maruff P. Human psychopharmacology. 2008;23:425-36）、ＡＤ患者の認知障害を検出することができる（Lim YY, Harrington K, Ames D, Ellis KA, Lachovitzki R, Snyder PJ, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 2012;34:853-63; Lim YY, Maruff P, Pietrzak RH, Ames D, Ellis KA, Harrington K, et al. Brain. 2014;137:221-31）。さらに、ＣｏｇｓｔａｔｅＮＴＢは、アルツハイマー病評価尺度－認知（ＡＤＡＳ－Ｃｏｇ）などの他の尺度よりも、短期間の治療後の認知促進シグナルの検出感度が高いことを示している（Grove RA, Harrington CM, Mahler A, Beresford I, Maruff P, Lowy MT, et al. Current Alzheimer research. 2014;11:47-58）。ＥＥＧ及びＥＲＰタスクにより、安静状態の脳活動（様々な周波数帯域のＥＥＧパワー値）、注意力及び記憶力（ＭＭＮ）、ガンマ周波数範囲のネットワーク活動及び同調性（４０ＨｚＡＳＳＲ）、注意力（Ｐ３ａ）、並びに注意力／ワーキングメモリー（Ｐ３ｂ）に関する非常に初期の感覚処理を評価した。これらのバイオマーカーは、ＡＤ患者の認知障害を検出することを示している（Dierks T, Ihl R, Frolich L, Maurer K. Psychiatry Res. 1993;50:151-62; Hedges D, Janis R, Mickelson S, Keith C, Bennett D, Brown BL. Clin EEG Neurosci. 2016;47:48-55; Audiol Neurootol. 2000;5:216-24）。

ＨＴＬ００１８３１８は、多くの認知バイオマーカーに対して正のＰＤ効果を示し、認知機能に対する臨床的に関連した影響、及び中心的なターゲットエンゲージメントの証拠を提供した。ＣｏｇｓｔａｔｅＮＴＢでは、エピソード記憶について有望なデータとともに、注意力に対する有意な改善が観察された（２５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８：ＩＳＬ－遅延想起、ＥＳ：０．４９；ＩＳＬ複合型、ＥＳ：０．４８）。エピソード記憶の改善は、複数のムスカリンＭ₁受容体アゴニストにわたる前臨床証拠のみならず、Ｍ₁アゴニストであるＧＳＫ１０３４７０２による同じ試験を使用したヒトにおける以前の知見とも一致している（Nathan PJ, Watson J, Lund J, Davies CH, Peters G, Dodds CM, et al. The international journal of neuropsychopharmacology. 2013;16:721-31）。軽度認知障害（ＭＣＩ）及びＡＤ（ＥＳ：０．５～２．５）で観察された注意力及びエピソード記憶の機能障害という観点から、ＨＴＬ００１８３１８による認知改善は臨床的に関連している（Lim YY, Harrington K, Ames D, Ellis KA, Lachovitzki R, Snyder PJ, et al. J Clin Exp Neuropsychol. 2012;34:853-63; Lim YY, Maruff P, Pietrzak RH, Ames D, Ellis KA, Harrington K, et al. Brain. 2014;137:221-31）。さらに、ＥＳが０．４の認知的介入（すなわち、認知矯正療法）は、臨床的有用性を示している（McGurk SR, Twamley EW, Sitzer DI, McHugo GJ, Mueser KT. The American journal of psychiatry. 2007;164:1791-802）。

電気生理学のバイオマーカーにおいても、ＨＴＬ００１８３１８の認知パフォーマンスへの効果と一致しており、有意で臨床的に関連した効果が観察された。ＭＭＮ及び開眼時のデルタパワーに対する効果が観察され、平均ＥＳ（ＨＴＬ００１８３１８のすべての用量）は中等度（それぞれ０．６及び０．５２）であった。ＭＭＮは、初期の感覚的注意力及び記憶力、並びに変化検出のバイオマーカーである。ＭＭＮの機能障害（振幅及び潜時の両方）は、ＭＣＩとＡＤで報告されており（Pekkonen E, Jousmaki V, Kononen M, Reinikainen K, Partanen J. Neuroreport. 1994;5:2537-40; Lindin M, Correa K, Zurron M, Diaz F. Frontiers in aging neuroscience. 2013;5:79）、障害は、エピソード記憶と関連している（Laptinskaya D, Thurm F, Kuster OC, Fissler P, Schlee W, Kolassa S, et al. Frontiers in aging neuroscience. 2018;10:5）。コリンエステラーゼ阻害薬（例えば、ドネペジル）のＭＭＮに対する効果が不明であるが、本研究で、ＡＤにおいて観察された効果の大きさは、様々な臨床集団において報告された向知性薬であるメマンチンによる効果の大きさと同等以上である（Korostenskaja M, Nikulin VV, Kicic D, Nikulina AV, Kahkonen S. Brain Res Bull. 2007;72:275-83; Swerdlow NR, Bhakta S, Chou HH, Talledo JA, Balvaneda B, Light GA. Neuropsychopharmacol. 2016;41:419-30）。Ｐ３ｂは、注意力及び記憶力のマーカーであり、Ｐ３ｂの変化は、ワーキングメモリーが更新されている場合に割り当てられる注意リソースの量（及び速度）を反映する（Polich J, Criado JR. International journal of psychophysiology : official journal of the International Organization of Psychophysiology. 2006;60:172-85）。ＭＣＩ及びＡＤにおいて、振幅及び潜時の両方について中程度から高度のＰ３ｂの一貫した機能障害が報告されており、Ｐ３ｂの潜時変化と様々な認知過程との間に正の関連性を有することが見いだされている（Howe AS, Bani-Fatemi A, De Luca V. Brain Cogn. 2014;86:64-74; Thomas A, Iacono D, Bonanni L, D'Andreamatteo G, Onofrj M. Clinical neuropharmacology. 2001;24:31-42）。本研究において観察されたＰ３ｂの振幅及び潜時の中等度改善（ＥＳ：０．３３及び０．４２）は、ドネペジル及びリバスチグミンなどのコリンエステラーゼ阻害薬について報告されたもの（ＥＳ：０．０８～０．２１）よりも大きい（Thomas A, Iacono D, Bonanni L, D'Andreamatteo G, Onofrj M. Clinical neuropharmacology. 2001;24:31-42）。デルタパワー変化の意義は不明であるが、デルタ帯域とシータ帯域における低速振動が、記憶力を含む認知機能と関連する長距離のネットワーク状態を活性化させる効果があると考えられる（Rac-Lubashevsky R, Kessler Y. Journal of cognitive neuroscience. 2018;30:1870-82）。本明細書において、デルタパワーで観察された増加は、ＭＭＮ及びＰ３ｂで観察された効果、並びに注意力及びエピソード記憶を測定した行動タスクと一致している。

認知のバイオマーカーに対するＨＴＬ００１８３１８のＰＤ効果は、治療用量のドネペジルを維持しているＡＤ患者に対する中心的なターゲットエンゲージメントに関する予備的な裏付けの有力な証拠を提供する。中程度から高度の臨床的に有意な認知促進効果は、初期の感覚的注意力及び記憶力の処理（ＭＭＮ）、注意力（Ｐ３ｂとＩＤＮ）、並びにエピソード記憶（ＩＳＬ）で観察されたが、実行機能（ＯＮＢとＧＭＬ）では観察されなかった。より複雑で努力を要する認知リソースを必要とする実行機能を改善するには、より高用量が必要になる可能性がある。全体として、これらの知見は、多くの理由から有望である。第一に、単語認識／想起がＡＤＡＳ－Ｃｏｇの合計スコアのほぼ４５％を占めるため、ＩＳＬパフォーマンスで観察された改善は、今後の第２／３相の研究におけるＡＤＡＳ－Ｃｏｇパフォーマンスの改善につながる可能性がある。第二に、治療期間はわずか４週間であった。通常の認知機能低下への対症効果がより明らかになれば、より大きな効果がより長い治療期間にわたって観察される可能性がある。最後に、認知性バイオマーカーの全体にわたって観察された中程度から高度のＥＳは、治療用量のドネペジルに上乗せされたベネフィットを反映しており、このことは、知見を更に重要にしている。興味深いことに、ＨＴＬ００１８３１８は、ＮＰＩ－１２により測定される精神神経系症状へ中程度の正の効果もいくらか示した。これらのデータは、励みになり、ＡＤにおけるＭ₁／Ｍ₄受容体アゴニストであるキサノメリンについて以前に報告された知見を裏付ける（Bodick NC, Offen WW, Shannon HE, Satterwhite J, Lucas R, van Lier R, et al. Alzheimer disease and associated disorders. 1997;11（suppl. 4）:S16-22）。

血圧の同様の上昇は、ＨＴＬ００１８３１８のすべての用量において同様に観察されたが、ＰＤ効果には、用量間の明らかな差はなかった。エンドポイント間で用量反応の関係は異なったが、ＭＭＮ、Ｐ３ｂ及びＣｏｇｓｔａｔｅ識別に対する効果の証拠は、ＨＴＬ００１８３１８のすべての用量において認められた。プラセボを用いた用量の対比較における第一種過誤と第二種過誤は、これらの差異のいくつかを説明し得る。ＡＤ及び他の適応症に対する最適用量は、今後の研究において検討されるであろう。ＨＴＬ００１８３１８が最大用量で忍容性が良かったことを考慮すると、５～２５ｍｇより広い用量範囲を使用して、安全性とＰＤ効果を評価することは実現可能であり、情報的にも有益であろう。本研究の限界は、メマンチンとの併用を受けた患者の数が少なかった（ｎ＝４）ため、ＨＴＬ００１８３１８とメマンチンとの併用による忍容性又はＰＤ効果についての結論を出すことができなかったことである。
要約すると、この４週間の第１ｂ／２ａ相の研究では、Ｍ₁受容体のオルソステリックなアゴニストであるＨＴＬ００１８３１８が、２週間の漸増用量の投与計画を用いて安定用量のドネペジルに対する補助治療として投与された場合、軽度から中等度のＡＤ患者における忍容性が良かったことが実証された。ＨＴＬ００１８３１８はまた、認知機能のバイオマーカーへの正の効果及び臨床的に有意な効果を示した。これらの知見は、ＡＤを含む認知症の対症療法としてのＨＴＬ００１８３１８の更なる開発を支持する。

実施例Ｂの受動的回避試験。実施例Ｃの研究デザイン（ＣＲＵ＝臨床研究ユニット；Ｄｐｚ＝ドネペジル；ｓｓ＝定常状態)。実施例ＣにおけるドネペジルＰＫ試料のタイミング。実施例Ｄの患者配置のフロー（ＡＥ＝有害事象)。図５Ａ．実施例Ｄの研究デザイン；図５Ｂ．実施例Ｄの漸増用量スケジュール（^*減少＝５ｍｇ用量の減少)。実施例Ｄ－ＨＴＬ００１８３１８の無作為化された患者とプラセボの無作為化された患者との間のバイタルサインの差異－Ａ．仰臥位収縮期血圧。実施例Ｄ－ＨＴＬ００１８３１８の無作為化された患者とプラセボの無作為化された患者との間のバイタルサインの差異－Ｂ．仰臥位拡張期血圧。実施例Ｄ－ＨＴＬ００１８３１８の無作為化された患者とプラセボの無作為化された患者との間のバイタルサインの差異－Ｃ．起立性の収縮期血圧の差異。実施例Ｄ－ＨＴＬ００１８３１８の無作為化された患者とプラセボの無作為化された患者との間のバイタルサインの差異－Ｄ．仰臥位心拍数（ＳＡＦ、無作為化)。実施例Ｄ－プラセボを服用した患者と比較した、ＨＴＬ００１８３１８を服用した患者におけるＣｏｇｓｔａｔｅＮＴＢのＥＳ（ＦＡＳ)（^*５ｍｇのＨＴＬ００１８３１８群の効果は、一人の患者による。該患者はベースライン評価に非常に多くの間違いを犯し、２８日目に大幅に減少した。ＥＳ：効果量；ＮＴＢ：神経心理学的テスト・バッテリー)。実施例Ｄ－受動的及び能動的な聴覚オドボールパラダイム中にＨＴＬ００１８３１８を服用した患者とプラセボを服用した患者との間のＥＥＧ及びＥＲＰの差異。Ａ．受動的な聴覚オドボールパラダイム：頭部のマップは、ＭＭＮ振幅における薬物－プラセボの差異を示している。色が薄いほど、ＭＭＮ振幅において、薬物に関連した増加が大きいことを示している。チャートは、Ｆｚ電極における、ＨＴＬ００１８３１８を服用した患者におけるＭＭＮ振幅の変化の効果量をプラセボを服用した患者と比較して示している。Ｂ．能動的な聴覚オドボールパラダイム：チャートは、ＣＰＣｏｍｐ電極における、ＨＴＬ００１８３１８を服用した患者におけるＰ３ｂ平均振幅及びピーク潜時の変化^*に対する効果量をプラセボを服用した患者と比較して示している（^*ピーク潜時の短縮は、正の治療効果を表しており、したがってチャートにおいて正の効果量として示されている。ＣＰＣｏｍｐ：中心部頭頂部複合型電極；ＥＥＧ：脳波；ＥＲＰ：誘発反応電位；Ｆｚ：前頭部（電極)；ＭＭＮ：ミスマッチ陰性電位）。実施例Ｄ－仰臥位収縮期血圧（ＳＥ、標準誤差)。実施例Ｄ－仰臥位拡張期血圧（ＳＥ、標準誤差)。実施例Ｄ－起立性の収縮期血圧の差異（ＳＥ、標準誤差)。実施例Ｄ－仰臥位心拍数（ＳＡＦ、無作為化)（ＳＥ、標準誤差；ｂｐｍ、１分当たりの心拍数)。

Claims

アルツハイマー病又は認知症の治療に使用するための医薬組成物であって、化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩を含み、化合物又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が、５～２５ｍｇである、前記医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルが

又はその医薬上許容される塩である、請求項１に記載の使用のための医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルが

又はその医薬上許容される塩である、請求項１に記載の使用のための医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチルが、塩酸塩として存在する、請求項１～３のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が５ｍｇである、請求項１～４のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が１５ｍｇである、請求項１～４のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩の負荷投与量が２５ｍｇである、請求項１～４のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬と一緒に投与される、請求項１～７のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
標準治療のコリンエステラーゼ阻害薬がドネペジルであり、ドネペジルの負荷投与量が１０ｍｇである、請求項８に記載の使用のための医薬組成物。
１種以上の医薬上許容される担体又は賦形剤を更に含む、請求項１～９のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
錠剤の形である、請求項１～１０のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
経口投与に適している、請求項１～１１のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
化合物３－（３－オキソ－２，８－ジアザスピロ［４．５］デカ－８－イル）－８－アザビシクロ［３．２．１］オクタン－８－カルボン酸エチル又はその医薬上許容される塩が、５～２５ｍｇの１日量で投与される、請求項１～１２のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
１日量が１５ｍｇである、請求項１３に記載の使用のための医薬組成物。
アルツハイマー病の治療に使用する、請求項１～１４のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
認知症の治療に使用する、請求項１～１５のいずれか一項に記載の使用のための医薬組成物。
認知症が、レビー小体型認知症である、請求項１６に記載の使用のための医薬組成物。