JP2022078186A - 敗血症関連急性腎障害の治療に使用するための組み換えアルカリホスファターゼ - Google Patents

Abstract

【課題】たとえば敗血症によって引き起こされる急性腎障害の症状の、予防、治療、治癒、または寛解のための、改良されたアルカリホスファターゼを提供する。【解決手段】治療が必要な対象における敗血症関連急性腎障害を治療するための方法であって、有効量のアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を前記対象に投与することを含み、（ｉ）前記対象は、ＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）量、またはＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲ（推定糸球体濾過量）を有し、（ｉｉ）前記ＡＰは、少なくとも５００Ｕ／ｋｇ～２，０００Ｕ／ｋｇの用量で投与され、（ｉｉｉ）前記ＡＰの投与は、腎機能の向上をもたらすことを特徴とする方法である。【選択図】なし

Description

本発明は、敗血症関連急性腎障害の治療に使用するための組み換えアルカリホスファターゼに関する。

腎臓は、動物の体内において、老廃物の排泄、酸塩基恒常性、浸透圧調節、血圧調節、ホルモン分泌などのいくつかの機能を果たす。腎臓がこれらのタスクを実行可能にするために、腎臓は比較的小さいサイズであるにもかかわらず、心拍出量の約２０％を受け取る。その結果、腎臓への血流（腎血流、ＲＢＦ）の混乱は、腎臓の機能の多くに直接の影響を及ぼす。たとえば、窒素廃棄物の排泄の減少、および流体と電解質とのバランスの乱れが発生するおそれがある。長期的には、ＲＢＦの減少だけでなく、虚血（再灌流障害）などの毒性事象や、造影剤または（その他の）腎毒性薬、たとえば抗生物質の使用が、腎臓にストレスを与え、急性腎障害（ＡＫＩ）を引き起こすおそれがある。

集中治療室（ＩＣＵ）の患者の最大６０％で急性腎障害（ＡＫＩ）が観察され、その発生率は増加している（Hoste et al. Intensive Care Med 2015; 41：1411-23; Hoste et al. Critical Care; 10; Nisula et al. Intensive Care Med 2013; 39：420-8; Vincentet al. Critical Care Medicine 2006; 34：344-53）。敗血症患者におけるＡＫＩの発症は死亡率の増加に関連し（Kellum et al. Critical Care Medicine 2016; 193：281-7）、さらに生存者は慢性腎疾患を発症するリスクがあり（Chawla et al. Kidney Int 2011; 79： 1361-9; Oppert et al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23：904-9; Vaara et al. Crit Care 2012; 16：R197）、患者および社会の両方に多大な負担をもたらす。

ＡＫＩは、予防および／または適切に治療することが非常に重要である。なぜなら、第１に、ＡＫＩは高コスト、罹患率、および死亡率を伴い、第２に、ＡＫＩの長期化は、慢性腎障害（ＣＫＩ）につながり、腎機能の不可逆的な損失につながるおそれがあるからである。さらに、ＣＫＩに罹患した個人は、（再び）ＡＫＩに罹患する傾向があり、「慢性腎障害の急性増悪（acute on chronic kidney injury）」と称される。ＣＫＩ患者の腎機能は既に低下しているので、慢性腎障害の急性増悪は、腎機能を臨界閾値以下に低下させるおそれがある。

本開示は、治療を必要とする対象において敗血症関連急性腎障害（ＳＡ－ＡＫＩ）を治療する方法であって、有効量のアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を前記対象に投与することを含み、（ｉ）前記対象は、ＡＰによる治療の前に６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）量、または６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲ（推定糸球体濾過量）を有し、（ｉｉ）前記ＡＰは、５００Ｕ／ｋｇ～２，０００Ｕ／ｋｇの用量で少なくとも１回投与され、（ｉｉｉ）前記ＡＰの投与は腎機能の向上をもたらす方法を提供する。

いくつかの態様において、対象はＡＰによる治療前に中等度の腎障害（１５～６０ｍｌ／分 ＥＣＣ）を有する。いくつかの態様において、対象は、ＡＰでの治療前に高度の腎障害（＜１５ｍｌ／分 ＥＣＣ）を有する。いくつかの態様では、対象は、ＡＰでの治療前に軽度の腎障害（＞６０ｍｌ／分 ＥＣＣ）を有していない。いくつかの態様では、対象は、ＡＰでの治療前に、１５～６０ｍｌ／分のｅＧＦＲを有する。いくつかの態様では、対象は、ＡＰでの治療前に、１５ｍｌ／分未満のｅＧＦＲを有する。いくつかの態様では、対象は、ＡＰでの治療前に６０ｍｌ／分を超えるｅＧＦＲを有していない。いくつかの態様では、ＡＰは、ヒトＡＰである。いくつかの態様では、ＡＰは、組み換えＡＰである。いくつかの態様では、組み換えＡＰは、キメラである。いくつかの態様では、キメラＡＰは、ＲｅｃＡＰ（ＳＥＱ ＩＤ ＮＯ：１）に対して、少なくとも７０％、少なくとも７５％、少なくとも８０％、少なくとも８５％、少なくとも９０％、少なくとも９５％、少なくとも９６％、少なくとも９７％、少なくとも９８％、少なくとも９９％、または１００％の配列同一性を有する。

いくつかの態様では、腎機能の向上は、非治療下でのＥＣＣに対するＥＣＣの増加、または非治療下におけるｅＧＦＲに対するｅＧＦＲの増加を含む。いくつかの態様では、敗血症は、ＡＰ投与前の９６時間未満で検出される。いくつかの態様では、敗血症は、ＳＡ－ＡＫＩ検出前の７２時間未満で検出される。

いくつかの態様では、敗血症が検出された後２４時間以内に治療が開始される。いくつかの態様において、ＳＡ－ＡＫＩが検出された後２４時間以内に治療が開始される。いくつかの態様において、ＡＰは１日１回投与される。いくつかの態様において、ＡＰは静脈内投与される。いくつかの態様において、ＡＰは１日３回投与される。いくつかの態様では、ＡＰ用量は、０．８ｍｇ／ｋｇまたは１．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ、たとえば、本開示で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰである。いくつかの態様では、ＡＰ用量は、５００Ｕ／ｋｇまたは１０００Ｕ／ｋｇのＲｅｃＡＰ、たとえば、本開示で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰである。

いくつかの態様において、ＡＰの少なくとも１回の投与は、ＲＲＴを受けている対象における腎代替療法（ＲＲＴ）の期間または休止の短縮をもたらす。いくつかの態様では、少なくとも１回のＡＰの投与は、対象における糸球体濾過量（ＧＦＲ）またはｅＧＦＲの維持または増加をもたらす。

提案されたＲｅｃＡＰ用量群を示す表である。 ＲｅｃＡＰアミノ酸配列（配列番号１）を示す。 ＡＵＣ_１－７、ＲＲＴ発生率、および死亡率、およびＭＡＫＥを決定するための、投与計画およびタイムフレームを含む、ＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験のタイムラインを示す。 試験における患者の、登録、無作為化、および追跡を示すフローチャートである。略語：ＡＫＩ（急性腎障害）、ＡＵＣ（曲線下の時間補正領域）、ＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）、ＩＣＦ（インフォームドコンセントフォーム）、ＩＴＴ（治療企図）、ＩＶ（静脈内）、ＭＡＫＥ（主要な腎臓の有害事象）、ＮＳ（不問）、ＲｅｃＡＰ（配列番号１の配列を有するヒト組み換えアルカリホスファターゼ）、ＲＲＴ（腎代替療法）、ＳＡ－ＡＫＩ（敗血症関連急性腎障害）、ＳＣｒ（血清クレアチン）。 試験における全ての群の人口統計学的特性およびベースライン特性を示す表であり、ベースライン特性において群間に有意差がなかったことを示している。データが欠落している変数について、要約データは調整された数値に基づく。ボディマスインデックス（ＢＭＩ）は、キログラム単位の重量をメートル単位の高さの２乗で割った値である。急性生理異常・慢性度による重症度評価ＩＩ（ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ）のスコアは０～７１の範囲であり、スコアが高いほど高度の疾患重症度を示す。順次臓器不全評価（ＳＯＦＡ）のスコアは０～２４の範囲で、スコアが高いほど高度の機能障害を示す。簡易急性生理学的スコア（ＳＡＰＳ）のスコアは０～１６３の範囲であり、スコアが高いほど疾患の重症度が高いことを示す。推算糸球体濾過量（ｅＧＦＲ）は、ＣＫＤ－ＥＰＩ（慢性腎臓病疫学共同研究）の式に従って計算された：１４１ * ｍｉｎ（Ｓｃｒ／κ、１）α * ｍａｘ（Ｓｃｒ／κ、１）－１．２０９ * ０．９９３年齢 * １．０１８［女性の場合］ *１．１５９［黒人の場合］。Ｓｃｒは血清クレアチニン（ｍｇ／ｄＬ）、κは女性で０．７、男性で０．９、αは女性で－０．３２９、男性で－０．４１１、最小値はＳｃｒ／κの最小値または１、最大値はＳｃｒ／κの最大値または１を示す。（www.kidney.org／content／ckd-epi-creatinine-equation-2009）。急性腎障害（ＡＫＩ）ステージは、ＡＫＩネットワークの定義（www.akinet.org／akinstudies.php）に従って層別化された。中央値および四分位値、または数値およびパーセンテージが示される。 ＲｅｃＡＰ濃度の線形増加を示す、用量に対するＡＵＣのグラフである。ＳＴＯＰ－ＡＫＩ臨床試験における患者の暴露量は、健常者と比較してわずかに高くなっている。用量範囲（０．４～１．６ｍｇ／ｋｇ）にわたって用量の直線性および比例性が観察された。 プラセボ、ならびに０．４ｍｇ／ｋｇ、０．８ｍｇ／ｋｇ、および１．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量に対応するクレアチニンクリアランスＡＵＣ_１－７値を示すボックスウィスカープロットである。プロットされた値は、プロットの下の表に示される。ＡＵＣ_１－７ は、１～７日目までのＥＣＣ曲線の下の面積を７で割ったものを示し、ｍｌ／分単位の時間補正されたクリアランスを提供する。 プライマリーエンドポイントおよびセカンダリーエンドポイント（プラセボおよびＲｅｃＡＰ ０．６ｍｇ／ｋｇ群）を示す表である。ＡＵＣ_１～７は、1日目～７日目までのＥＣＣ曲線の下の面積を７で割ったものであり、ｍｌ／分単位の時間補正されたクリアランスを提供する。略語：ＣＩ（信頼区間）、ＣＫＤ－ＥＰＩ（慢性腎臓病疫学共同研究）、ＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）、ｅＧＦＲ（推定糸球体濾過量）、ＩＣＵ（集中治療室）、ＩＱＲ（四分位範囲）、ＭＡＫＥ（主要な腎臓の有害事象）、ＲＲＴ（腎代替療法）、ＳＯＦＡ（順次臓器不全評価）。§ ＲＲＴ発生率は、無作為化後にＲＲＴを必要とした患者の割合を示す。|| 最後の観測が繰り越された。* ＭＡＫＥ２８：２８日以前にＲＲＴを受けたか、または２８日以前に死亡した。基準の少なくとも1つを満たした割合。† ＭＡＫＥ６０：血清クレアチニンに基づいてＣＫＤ－ＥＰＩの式によって６０日目においてｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分と推定されたか、または６０日目以前に慢性ＲＲＴが必要であったか、または６０日目以前に死亡した。基準の少なくとも１つを満たした割合。‡ ＭＡＫＥ９０：６０：血清クレアチニンに基づくＣＫＤ－ＥＰＩの式によって９０日目においてｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分であると推定されたか、または９０日目以前に慢性ＲＲＴが必要であったか、９０日以前にＡＫＩの新規発症のために入院したか、または９０日以前に死亡した。基準の少なくとも１つを満たした割合。§§ （連続変数について）絶対差を示す。†† オッズ比を示す（カテゴリー変数について）。‡‡ ハザード比を示す（事象について）。 内因性クレアチニンクリアランス（ＥＣＣ）におけるＲｅｃＡＰの効果を示す。ＲｅｃＡＰの治療効果は、ＥＣＣ総曲線上でプラセボと比較された：Ｐ＝０．０３６。欠測値については、最後に観測された値で補完する方法（ＬＯＣＦ）、および補間が適用された。 *は、Ｐ＜０．０５を示し、＃はＰ＝０．０６を示す。 血中尿素窒素（ＢＵＮ）クリアランスに対するＲｅｃＡＰの効果を示す。ＢＵＮクリアランスの合計曲線に対するプラセボと比較したＲｅｃＡＰの治療効果：Ｐ＝０．０３３。欠測値については、最後に観測された値で補完する方法（ＬＯＣＦ）、および補間が適用された。*は、Ｐ＜０．０５を示し、＃はＰ＝０．０６を示す。 無作為化から９０日目までのＳＡ－ＡＫＩ対象（プラセボ群およびＲｅｃＡＰ １．６ｍｇ／ｋｇ群）のカプラン・マイヤー生存曲線を示す。２８日目の死亡率におけるプラセボと比較したＲｅｃＡＰの効果：Ｐ＝０．０２。９０日目の死亡率におけるプラセボと比較したＲｅｃＡＰの効果：Ｐ＝０．０３。 ９０日間にわたる、０．４ｍｇ／ｋｇ、０．８ｍｇ／ｋｇ、もしくは１．６ｍｇ／ｋｇ用量のＲｅｃＡＰ、またはプラセボの投与後のＳＡ－ＡＫＩ対象の生存期間を示す。 全ての治療群のプライマリーエンドポイントおよびセカンダリーエンドポイントを示す（０．４ｍｇ／ｋｇ、０．８ｍｇ／ｋｇ、または１．６ｍｇ／ｋｇ用量のＲｅｃＡＰ 、またはプラセボ）。 ＩＣＵ（左図）および９０日目（右図）でのＥｕｒｏＱｏＬ（ＥＱ５Ｄ）スコアによって測定された生活の質（ＱｏＬ）評価を示す。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表された肺機能パラメータ（Ｐ／Ｆ比、一回換気量およびＰＥＥＰ）を示す。数値はグラフの下に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表された肝機能パラメータ（アラニンアミノトランスフェラーゼおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ活性）を示す。数値は、グラフの下に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表された肝機能パラメータ（ガンマ－グルタミルトランスフェラーゼ活性、およびビリルビンレベル）を示す。数値は、グラフの下に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表されたＬＤＨ活性を示す。数値は、グラフの下に示される。 事後多変量解析の結果を示す。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表されたＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）濃度（ｍｇ／Ｌ）を示す。数値は、グラフの右側に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表されたインターロイキン６（ＩＬ－６）濃度（ｐｇ／ｍｌ）を示す。数値は、グラフの右側に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表されたインターロイキン１８（ＩＬ－１８）濃度（ｐｇ／ｍｌ）を示す。数値は、グラフの右側に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表されたリポ多糖結合タンパク質（ＬＢＰ）濃度（μｇ／ｍｌ）を示す。数値は、グラフの右側に示される。 １．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ群について、中央値で表された腎臓損傷分子１（ＫＩＭ－１）濃度（ｐｇ／ｍｌ）を示す。数値は、グラフの右側に示される。 ＡＫＩの最初の診断と、プライマリーエンドポイントＥＣＣにおける治験薬注入の開始との間の期間（時間）の影響を示す。 プライマリーエンドポイントＥＣＣにおける、ＡＰＡＣＨＥ ＩＩスコアによるベースライン疾患重症度の影響を示す。 プライマリーエンドポイントＥＣＣにおけるベースラインのＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）濃度（ｍｇ／Ｌ）によって測定される炎症の影響を示す。 プライマリーエンドポイントＥＣＣにおけるベースラインのインターロイキン６（ＩＬ－６）濃度（ｐｇ／ｍｌ）によって測定される炎症の影響を示す。 プライマリーエンドポイントＥＣＣにおけるベースラインでのナトリウム部分排泄率（ＦｅＮａの％）の影響を示す。 プライマリーエンドポイントＥＣＣにおけるベースライン腎障害分子1（ＫＩＭ－１）濃度（ｐｇ／ｍｌ）の影響を示す。 中央値で表わされた、プライマリーエンドポイントＥＣＣにおけるベースライン腎機能の相違を示す。 ＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験の間に観察された治療下で発現した有害事象を示す。 腎障害における重症度に応じて層別化されたＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験における対象の小群（サブグループ）解析を示す。閾値またはカットオフは、ＥＣＣに基づいている。 ２つの異なるＣｏｘ並列ハザードモデル（ＣｏｘＰＨ）の係数およびモデル適合統計を示す。（モデル１）ＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験の全生存期間（ＯＳ）をベースラインＥＣＣの連続関数として予測するＣｏｘＰＨモデル。ベースラインおよび１日目の測定値を平均した（ＭｅａｎＢａｓｅＥＣＣ；欠測値は本計算では無視された）。（モデル２）ＭｅａｎＢａｓｅＥＣＣに基づいて次のように３つの異なる群のＯＳを予測するＣｏｘＰＨモデル。１５未満は参照群、１５以上６０未満は高度～軽度群、６０以上は通常群である。 連続的なＣｏｘＰＨモデル（図１８のモデル１を参照のこと）による全生存期間のハザード比（ＨＲ）を、平均ベースラインＥＣＣの関数として示し、ベースラインおよび１日目の測定値を平均した。母集団における平均ＥＣＣに対するＨＲ、４６ｍｌ／分は、様々なベースラインレベル（直線）で標準誤差（破線）と共にモデルに従って計算され、参照レベル、１のＨＲ（点線の水平線）と比較された。 ｍｌ／分での平均ベースラインＥＣＣの異なる値での連続ＣｏｘＰＨモデル（図１８のモデル１を参照のこと）による全生存期間のハザード比（ＨＲ）を示し、ベースラインおよび１日目の測定が平均化された。ＣＫＤ基準に従った各群について、平均ベースラインＥＣＣの中央値は、ＣｏｘＰＨモデルとその標準誤差（ｓｅＨＲ）に従って、各群の患者数、および平均ベースラインＥＣＣ、４６ｍｌ／分に対するＯＳのＨＲとともに表にされた。さらに、ＣＫＤ基準の境界、つまり、「腎不全」（高度の腎障害）、および「高度～軽度」（中等度～高度の腎障害）の間の１５ｍｌ／分、続いて「正常」（軽度障害または正常）への境界として６０ｍｌ／分が対応するモデルＨＲおよび標準誤差とともに表にされた。 （ベースラインｅＧＦＲ小群あたりの）カプラン・マイヤー死までの時間曲線を示す。ベースラインｅＧＦＲは、ＣＫＤ－ＥＰＩ（慢性腎臓病疫学共同研究）式で測定された。 カプラン・マイヤー死までの時間曲線（ベースラインｅＧＦＲが上（右パネル）および下（左パネル）が６０ｍＬ／分である小群におけるプラセボに対するｒｅｃＡＰ）を示す。ベースラインｅＧＦＲは、ＣＫＤ－ＥＰＩ（慢性腎臓病疫学共同研究）式で測定された。

敗血症関連ＡＫＩ（ＳＡ－ＡＫＩ）は、他の病態生理学的反応と同時に発生する、炎症性、腎毒性、および虚血性発作を伴う多因子性症候群であり、腎障害を急速に引き起こす（Bonventre et al. J Clin Invest 2011; 121：4210-21 ; Gomez et al. Shock 2014; 41：3-11）。現在、ＡＫＩを予防または治療するために利用可能な承認された薬理学的介入はない（Joannidis et al. Intensive Care Medicine 2017; 43：730-49）。アルカリホスファターゼ（ＡＰ）は当初、一般的に敗血症の新しい治療法と考えられていた（Poelstra et al. American Journal of Pathology 1997; 151：1163-69.; Verweij et al. Shock 2004; 22：174-9）。２件の小規模な臨床試験において、ウシＡＰ投与は、敗血症患者の腎機能を改善した（Heemskerk et al. Crit Care Med 2009; 37：417-23, e1; Pickkers et al. Crit Care 2012; 16：R14）。

ＳＴＯＰ－ＡＫＩ臨床試験は、敗血症に関連した重症な急性腎障害の成人を対象に実施された国際的な無作為化二重盲検プラセボ対照４群並行群用量設定適応相ＩＩａ／ＩＩｂ多施設共同試験であった。この試験では、ＥＵおよび北米の１１か国の５３の施設で合計３０１人の患者が登録された。試験の４つの群は、ＲｅｃＡＰ ０．４ｍｇ／ｋｇ、０．８ｍｇ／ｋｇ、１．６ｍｇ／ｋｇ、またはプラセボを投与された患者で構成された。中間解析の後、試験は、治療としてＲｅｃＡＰ １．６ｍｇ／ｋｇを用いて継続された。

ＲｅｃＡＰは、腸ＡＰと胎盤ＡＰという２つのヒトイソ酵素の特性を組み合わせたキメラＡＰである（Kiffer-Moreira et al. PLoS One 2014; 9：e89374）。腸ＡＰ（最も生物学的に活性なイソ酵素）のクラウンドメインを胎盤ＡＰ（最も長い半減期を持つ）のクラウンドメインで置き換えると、非常に安定した生物学的に活性な酵素が作製される（Kiffer-Moreira et al. PLoS One 2014; 9 ：e89374）。たとえば、米国特許番号ＵＳ８５８６０３２およびＵＳ８５５７５４５、ならびに米国特許出願番号ＵＳ２０１７０００９２１６およびＵＳ２０１６０２５０２９９を参照のこと。上述の開示は、それらの全体が参照によって本明細書に組み込まれる。

プラセボと比較して、１．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰは、最初の週のクレアチニンクリアランス、または腎代替療法率に影響を与えなかった。しかしながら、２１日目（Ｐ＝０．０２）および２８日目（Ｐ＝０．０１）の内因性クレアチニンクリアランスの改善はさらに顕著であり、ＲｅｃＡＰを服用している患者で６０日目（Ｐ＝０．０４５）および９０日目（Ｐ＝０．０３）の主要な腎障害の発生率は低かった。全原因による２８日間の死亡率は、ＲｅｃＡＰ治療を受けた患者では１４．４％であったが、プラセボ治療を受けた患者では２６．７％であった（Ｐ＝０．０２）。（深刻な）有害事象の有意差は、群間で観察されなかった。ＲｅｃＡＰは、安全で忍容性が高いと考えられる。

この調査の主な観察結果は、短期的な腎機能には影響がなかったが、ＲｅｃＡＰ治療に由来する予期しない長期的な有益な効果が観察されたことである。これらの予想外の観察は、ＲｅｃＡＰによる治療が、プラセボと比較して、腎機能の向上および持続的回復と良好な生存期間とをもたらした。

長期的効果は、腎機能における障害の重篤度に応じて変化し、すなわち、対象のいくつかの特定の小群は、ＡＰ治療に特によく応答した。したがって、腎機能の特定マーカおよび／またはバイオマーカ（たとえば、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ）に従って患者を階層化することは、特定の小群におけるＡＰ投与の特定の効果を識別することを可能にする。たとえば肯定的な結果の可能性を評価するために、治療のための患者を選択するために、またはＡＰ治療に関連した決定（たとえば用量の変更）をするために、これらの小群の各々を規定するパラメータ（たとえば、一連の閾値、たとえばＥＣＣまたはｅＧＦＲ閾値）を使用することができる。たとえば、対象が中等度から高度の腎障害である（１５ｍｇ／ｍｌ～６０ｍｌ／分のＥＣＣに相当する）場合、ＲｅｃＡＰの統計的に有意な効果があり、腎機能の改善をもたらした（プラセボに対して改善されたクレアチニンクリアランスによって実証された）。対象が高度の腎障害であった（たとえば１５ｍｌ／分未満のベースラインＥＣＣに対応する）場合、改善された生存期間をもたらす統計的に有意な長期効果があった。対象が≦６０ｅＧＦＲを有していた場合、生存期間の改善がもたらされる統計的に有意な長期効果もあった。

本開示の目的は、特に対象が腎機能を低下させるリスクを有するか、または敗血症を罹患しているか、または敗血症のリスクを有する治療を受ける場合、対象における腎機能を維持または改善するための方法を提供することである。本開示の他の目的は、腎代替療法（ＲＲＴ）の期間を防止または短縮すること、腎臓クレアチニンクリアランスを増加するか、および／または生存期間を増加させることである。

したがって、本開示は、腎障害、たとえば急性腎障害（ＡＫＩ）を有する対象、特に敗血症に関連するＡＫＩ（ＳＡ－ＡＫＩ）を有する対象における腎機能を維持または改善するために、アルカリホスファターゼ（ＡＰ）、たとえばＲｅｃＡＰの使用に関する。本開示は、たとえば、対象にＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩの対象を治療する方法を提供する。いくつかの態様では、対象に投与されるＡＰの各用量は、少なくとも５００Ｕ／ｋｇ（使用された臨床グレードのＲｅｃＡＰの場合、０．８ｍｇ／ｋｇ）を含む。いくつかの特定の態様では、各ＡＰ用量は、少なくとも１，０００Ｕ／ｇ（臨床グレードのＲｅｃＡＰを使用した場合、１．６ｍｇ／ｋｇ）である。

いくつかの態様では、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰは、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩが存在し、腎障害が中等度から高度であると決定された場合に患者に投与される。したがって、本開示のいくつかの態様において、本明細書に開示された方法は、対象が中等度から高度の腎障害、または高度の腎障害に罹患しているか否かを決定するために、たとえば、ＡＰによる治療の前に、糸球体濾過量、または代理測定値、たとえばＥＣＣまたはｅＧＦＲによって腎障害の重症度を測定することを含む。

いくつかの態様では、ベースラインＥＣＣが約１５ｍｌ／分～約６０ｍｌ／分の間である場合、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩは中等度から高度に分類される。いくつかの態様において、ベースラインＥＣＣが約１５ｍｌ／分よりも低い場合、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩは高度として分類される。他の態様では、他の診断測定を用いて、腎障害の重症度、たとえばｅＧＦＲを決定することができる。本開示のいくつかの態様では、腎障害が軽度障害であると判定された場合（たとえば、＞６０ｍｌ／分ベースラインＥＣＣの場合）、または＞６０ｍｌ／分ベースラインｅＧＦＲの場合、ＡＰ治療は対象に行われない。用語「または」は、この点において、ＥＣＣもしくはｅＧＦＲ、またはその両方が、規定された範囲内であるか、または定義された閾値を下回るか、または超える。当業者に理解可能であるように、ＥＣＣおよびｅＧＦＲは相関しており、たとえば、１５ｍｌ／分未満のＥＣＣを有する人は、１５ｍｌ／分未満のｅＧＦＲを（も）有する可能性が高く、その逆も同様である。６０ｍｌ／分を超えるｅＧＦＲについて、６０ｍｌ／分を超えるＥＣＣ、および１５～６０ｍｌ／分のｅＧＦＲについて１５～６０ｍｌ／分のＥＣＣについても同様である。それにも関わらず、ＥＣＣ値とｅＧＦＲ値との間にいくつかの違いがある可能性があり、いずれか１つ、好ましくはｅＧＦＲがＡＰの投与から患者が利益を受けるか否かを決定するために使用されてもよい。

いくつかの態様において、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰは、予防的に投与される。いくつかの態様では、本明細書に開示された方法は、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを対象に少なくとも１回投与することを含み、各用量は、少なくとも５００Ｕ／ｋｇ（臨床グレードのＲｅｃＡＰが使用された場合、０．８ｍｇ／ｋｇ）、または１０００Ｕ／ｋｇ（臨床グレードのＲｅｃＡＰが使用された場合、１．６ｍｇ／ｋｇ）である。いくつかの特定の態様において、投与計画は、少なくとも３日間にわたって、１日量で、静脈内注入によって、０．５ｍｇ／ｋｇ～２ｍｇ／ｋｇのＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む。いくつかの特定の態様において、投与計画は、少なくとも３日間にわたって、１日量で、静脈内注入によって、０．５ｍｇ／ｋｇ～２ｍｇ／ｋｇのＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む。

本開示をさらに容易に理解することができるようにするために、特定の用語を最初に定義する。追加の定義は、詳細な説明全体を通して示されている。

Ｉ．定義
本明細書および添付の特許請求の範囲において、単数形では「ａ」、「ａｎ」および「ｔｈｅ」は、明示されない限り、複数の対象を含む。「ａ」（または「ａｎ」）との用語、ならびに「１以上」および「少なくとも１つ」との用語は、本明細書では互換的に使用することができる。

さらに、「および／または」は、本明細書で使用されると、２つの特定の特徴または成分の他方の有無の特定の開示として受け取られるべきである。したがって、本明細書において「Ａおよび／またはＢ」などの表現で使用される用語「および／または」は、「ＡおよびＢ」、「ＡまたはＢ」、「Ａ」（単独）、および「Ｂ」（単独）を含むことが意図される。同様に、「および／または」との用語は、「Ａ、Ｂ、および／またはＣ」などの表現で使用される場合、以下の態様のそれぞれを包含することが意図される。Ａ、Ｂ、およびＣ；Ａ、Ｂ、またはＣ；ＡまたはＣ；ＡまたはＢ；ＢまたはＣ；ＡおよびＣ；ＡおよびＢ；ＢおよびＣ；Ａ（単独）；Ｂ（単独）；およびＣ（単独）。

態様が「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」との表現で本明細書に記載されている場合は常に、「～からなる（ｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇ ｏｆ）」および／または「本質的に～からなる（Ｃｏｎｓｉｓｔｉｎｇ ｅｓｓｅｎｔｉａｌｌｙ ｏｆ）」という用語で記載された他の類似態様も提供される。

明細書および特許請求の範囲全体にわたって数値に関連して使用される「約（ａｂｏｕｔ）」との用語は、当業者によく知られており許容できる精度の範囲を示す。一般に、そのような精度の範囲は、±１５％である。

他に定義されない限り、本明細書で用いられる全ての技術用語および科学用語は、本開示が関連する当業者によって一般的に理解されるものと同じ意味を有する。

単位、接頭辞、および記号は、国際単位系（ＳＩ）で承認された形式で示される。

数値の範囲には、範囲を定義する数値が含まれる。値の範囲が記載されている場合、その範囲の記載された上限と下限との間に介在する整数値およびその各分数も、そのような値の間の各部分範囲とともに具体的に開示されていることを理解されたい。任意の範囲の上限および下限は、独立して範囲に含めるか、範囲から除外することができ、上限および下限のいずれかが含まれる、両方とも含まれない、または両方とも含まれる範囲も本発明に含まれる。値が明示的に記載されている場合、記載された値とほぼ同じ量または記載された量である値も本発明の範囲内であることを理解されたい。組み合わせが開示されている場合、その組み合わせの要素のサブコンビネーションも具体的に開示されており、本発明の範囲内である。逆に、異なる要素または要素の群が個別に開示されている場合、それらの組み合わせも開示されている。本発明の任意の要素が複数の代替案を有するように開示されている場合、各代替案が単独で、または他の代替案との任意の組み合わせで除外されているその発明の例も本明細書に開示されている。本発明の１以上の要素がそのような除外を有することができ、そのような除外を有する要素の全ての組み合わせが本明細書に開示されている。

本明細書において、「治療する（ｔｒｅａｔ）」、「治療（ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）」または「～の治療（ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ）」との用語は、（ｉ）疾患もしくは障害、たとえばＡＫＩ（たとえばＳＡ－ＡＫＩ）の潜在性もしくはリスクを減少させること、（ｉｉ）疾患もしくは障害、たとえばＡＫＩ（たとえばＳＡ－ＡＫＩ）の発生を減少させること、（ｉｉｉ）疾患または障害の重症度を減少させること（たとえば、症状の寛解）、または（ｉｖ）それらの組み合わせを表す。

たとえば、治療すること（ｔｒｅａｔｉｎｇ）は、（たとえば、敗血症と診断された、または敗血症のリスクのある対象における）腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩの発症を予防または低減するために、および／または腎障害の、症状、徴候、または原因を治癒または緩和するために、対象に投与したときの治療の能力を表してもよい。また、治療することは、非治療（またはプラセボ治療）群と比較したときの、少なくとも１つの臨床症状の緩和または減少、および／または状態の進行の阻害または遅延、および／または疾患または疾病の発症の予防または遅延を表す。したがって、「治療する」、「治療すること」、または「～の治療」（または文法的に同等の用語）は、予防的および治療的方法の両方を表す。腎臓疾患の場合、対象が本明細書に開示された方法でＡＰを用いて治療された後、前記ＡＰで治療されなかった対象に比べて、腎機能が改善するか、腎機能の低下が少ないことが好ましい。

本明細書において、「保つ（ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ）」との用語は、腎機能の、低下、低下の遅延、低下の停止、および／または少なくとも部分的に低下を反転させることを含む。「増加（ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ）」との用語は、必ずしも、前記腎機能を、前記治療が行われる前の値以上の値に増加させることに限定されない。「増加」には、腎機能の一部回復が含まれる。

「腎機能低下のリスクを有する治療」との用語は、少なくとも１つの腎臓関連パラメータの値を前記パラメータの認識もしくは平均（臨床検査）値と比較して、または前記パラメータを前記治療が行われる前の値と比較することによって、前記治療によって腎機能が低下するリスクを有する治療を表すために一般的に使用される。
たとえば、対象、好ましくはヒトの尿中のタンパク質量が認識または平均（臨床検査）値を有意に超える場合、前記腎機能は「低下」したと称される。同様の分析は、臨床検査室だけでなく、家庭環境でも実施することができる。たとえば、２００６年９月以降、オランダの「Nierstichting」社は、腎臓が適切に機能しているか否かを検査するために自宅で実施できる簡単な検査（腎臓検査（Kidney check）（「Niercheck」）と称する）を導入した。この検査は、たとえば尿中のタンパク質の量を対象としている。

本明細書において使用される「対象」または「患者」との用語は、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩの治療または予防が望まれる任意の対象、特に哺乳動物対象を表す。本明細書で使用される場合、「対象」または「患者」との用語は、任意のヒトまたは非ヒト動物を含む。本明細書で使用される場合、「ＳＡ－ＡＫＩを有する患者」または「敗血症を有する患者」などの表現は、本明細書に開示されたような、ＡＰによる治療の実施から利益を受けるであろう対象、たとえば哺乳動物対象を含む。

本開示のいくつかの態様において、対象は、未処置の対象である。未処置の対象は、治療、たとえば治療薬を投与されていない対象である。いくつかの態様において、未処置の対象は、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）であると診断される前に治療薬で治療されていなかった。

別の態様において、対象は、治療を受けるか、および／または腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）を有すると診断される前に治療薬の１回以上の投与を受けた。

いくつかの態様において、対象のベースラインＥＣＣもしくはｅＧＦＲが所定のＥＣＣもしくはｅＧＦＲ閾値レベルを下回るか、またはベースラインＥＣＣもしくはｅＧＦＲが所定のｅＧＦＲ閾値レベルを超えるか、またはベースラインＥＣＣもしくはｅＧＦＲが所定の範囲内である場合、対象は、少なくとも１つの治療的に有効な用量でＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することができる。

本明細書において使用される「治療剤」および「薬剤」との用語も、疾患または障害、たとえば腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）を有する対象に、所望の、通常は有益な効果をもたらすために投与される任意の治療的に活性な物質を表す。治療薬は、対象に投与されたとき、代謝されて所望の治療的に活性な物質になるプロドラッグであってもよい。いくつかの態様では、治療薬は予防薬である。さらに、治療薬は、薬学的に処方されてもよい。また、治療薬は、エネルギーの他の形態、たとえば光もしくは超音波エネルギーによって、または全身投与され得る他の循環分子によって活性化された、放射性同位元素もしくは薬剤であってもよく、またはそれらを含んでいてもよい。

本開示のいくつかの態様において、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩの症状、もしくは腎障害を引き起こし得る、疾患または状態（たとえば敗血症）の、治療、予防、もしくは寛解のための治療薬は、単独で、または腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、もしくは腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）の治療に一般的に使用される１つ以上の標準治療薬と組み合わせて、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを含んでいてもよい。

本明細書で使用される「治療有効」量は、疾患もしくは障害、たとえば腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）を有する対象に何らかの改善もしくは利益をもたらす治療薬の量である。したがって、「治療上有効な」量は、疾患もしくは障害、たとえば腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）の少なくとも１つの臨床症状をいくらか軽減、緩和、および／または減少させる量である。

本開示の特定の投与計画として、腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）に関連付けられた臨床症状は、当業者に周知である。さらに、当業者は、何らかの利益が対象に提供される限り、治療効果が完全または治癒的である必要はないことを理解するであろう。いくつかの態様では、「治療上有効な」という用語は、バイオマーカレベル、たとえば、治療を必要とする患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲを変化させることができる治療薬の量を表す。

本明細書では、「十分な量」、または疾患もしくは障害、たとえば腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、もしくは腎障害を引き起こし得る疾患もしくは状態（たとえば敗血症）を有する患者において特定の結果を達成するために「十分な量」は、治療効果である（すなわち、治療的有効量の投与によって）所望の効果をもたらすために有効である治療薬（たとえば、ＡＰたとえばＲｅｃＡＰ）の量を表す。いくつかの態様において、そのような特定の結果は、腎機能の改善または生存期間の増加である。

本明細書において使用されるように、「医療提供者」との用語は、生きている対象、たとえばヒト患者について直接に対話して管理する個人または機関を表す。医療提供者の非限定的な例には、医師、看護師、技術者、セラピスト、薬剤師、カウンセラー、代替医療開業医、医療施設、診療所、病院、緊急治療室、クリニック、緊急医療センター、代替医療クリニック／施設、およびその他一般的および／または専門的な治療、評価、維持、治療、投薬、ならびに／または限定されないが、一般医療、専門医療、外科手術、および／もしくは他の種類の治療、評価、維持、治療、投薬および／もしくは助言を含む、患者の健康状態の全てまたは一部に関する助言を提供する他の団体を含む。

本明細書で使用される、「臨床検査室」との用語は、生きている対象、たとえばヒト由来材料の検査または処理のための施設を表す。処理の非限定的な例は、情報を提供する目的、たとえば、生きている対象、たとえばヒトの、疾患もしくは障害の、診断、予防、もしくは治療のための、または健康の評価のための人体に由来する材料の、生物学的、生化学的、血清学的、化学的、免疫血液学的、血液学的、生物物理学的、細胞学的、病理学的、遺伝学的、もしくはその他の検査が含まれる。これらの検査は、試料を採取するか、または得るための手順、生きている対象、たとえばヒトの体内における、または生きている対象、たとえばヒトの体から得られた試料における様々な物質の有無を、準備、決定、測定、または記載するための手順を含んでもよい。

本明細書において使用される、「医療給付提供者（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｐｒｏｖｉｄｅｒ）」との用語は、個々の団体、組織、またはグループであって、１以上の、医療費給付、給付計画、健康保険、および／または医療費勘定プログラムを全体的または部分的に提供する、提示する、提供する、支払う、または患者にアクセスさせることに関連する、個々の団体、組織、または集団を含む。

いくつかの態様では、医療提供者は、別の医療提供者を管理または指示して、たとえば腎障害、たとえばＳＡ－ＡＫＩ、または腎障害を引き起こし得る疾患または状態（たとえば敗血症）の症状を、予防、治療、または寛解するための治療を実施することができる。
医療提供者は、以下の行動をするか、または別の医療提供者または患者に以下の行動をするように指示することができる。試料の取得、試料の処理、試料の提出、試料の受け取り、試料の転送、試料の分析または測定、試料の定量化、試料の分析／測定／定量化後に得られた結果の提供、試料の分析／測定／定量化後に得られた結果の受け取り、１つ以上の試料を分析／測定／定量化後に得られた結果の比較／スコアリング、１つ以上の試料からの比較／スコアの提供、１つ以上の試料から比較／スコアの取得、治療（たとえば、ＡＰたとえばＲｅｃＡＰ）の実施、治療実施の開始、治療実施の中止、治療実施の継続、治療実施の一時中断、投与される治療薬の量の増加、投与される治療薬の量の減少、治療薬の投与の継続、治療薬の投与頻度の増加、治療薬の投与頻度の減少、治療薬の同じ投与頻度の維持、少なくとも別の治療または治療薬による治療または治療薬の置き換え、治療または治療薬と少なくとも別の治療または追加の治療薬との組合せ。

いくつかの態様では、医療給付提供者は、たとえば、試料の収集、試料の処理、試料の提出、試料の受け取り、試料の転送、試料の分析または測定、試料の定量化、試料の分析／測定／定量化後に得られる結果の提供、試料の分析／測定／定量化後に得られる結果の転送、１つ以上の試料の分析／測定／定量化後に得られる結果の比較／スコアリング、１つ以上の試料からの比較／スコアの転送、治療または治療薬の投与、治療または治療薬の投与の開始、治療または治療薬の投与の中止、治療または治療薬の投与の継続、治療または治療薬の投与の一時中断、投与される治療薬の量の増加、投与される治療薬の量の減少、治療薬の投与の継続、治療薬の投与頻度の増加、治療薬の投与頻度の減少、治療薬の同じ投与頻度の維持、少なくとも別の治療または治療薬による治療または治療薬の置き換え、または治療または治療薬と少なくとも別の治療または追加の治療薬との組み合わせを承認または拒否することができる。

さらに、医療給付提供者は、たとえば治療の処方を承認または拒否すること、治療の適用範囲を承認または拒否すること、治療費用の償還の承認または拒否すること、治療の適格性を決定または否定することなどができる。

いくつかの態様では、臨床検査室は、たとえば、試料を収集または取得する、試料を処理する、試料を提出する、試料を受け取る、試料を転送する、試料を分析もしくは測定する、試料を定量する、試料の分析／測定／定量化後に得られる結果を提供する、試料の分析／測定／定量化後に得られる結果を受け取る、1つ以上の試料の分析／測定／定量化後
に得られる結果を比較／スコアする、1つ以上の試料の比較／スコアを提供する、1つ以上の試料から比較／スコアを得ることができるか、またはその他の関連活動をすることができる。

ＩＩ．ＡＰによる急性腎障害の治療
ある態様において、本開示は、対象、特に、ＡＰによる治療に特に良好に応答するように決定されたＳＡ－ＡＫＩ患者の集団における、腎臓を維持または改善するための方法に関する。

ＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験は、腎障害の重症度に対応する閾値と腎機能の改善（プラセボに対する改善されたクレアチニンクリアランスによって証明される）と長期生存期間との間に統計的に有意な相関関係を特定した。上述のように、たとえば腎機能のマーカ（たとえば、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ）に従ってＳＴＯＰ－ＡＫＩ臨床試験の患者を層別化すると、特定の小群においてＡＰ投与の特定の効果が確認された。これらの小群のそれぞれを定義するパラメータ（たとえば、ＥＣＣまたはｅＧＦＲの閾値などの一連の閾値）を使用し、特定の小群にＡＰ治療を個別化する、治療のために患者を選択する、ＡＰ治療に関する決定（たとえば、投薬または投与スケジュールの変更）をする、または陽性のアウトカムの可能性を評価することができる。

したがって、いくつかの態様では、本明細書に開示された方法は、たとえばＳＡ－ＡＫＩが原因で、中等度から高度の腎障害、または高度の腎障害を有すると決定された対象にＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することに関し、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを対象に投与することを含む。ＡＰの投与は、中等度から高度の腎障害または高度の腎障害を有する対象に少なくとも５００Ｕ／ｋｇの用量で投与した場合に特に効果的である。ＡＰは、少なくとも１，０００Ｕ／ｋｇの用量で投与した場合、最も効果的であった。

本明細書で使用される、「高度の腎障害」との用語は、１５ｍｌ／分よりも低いクレアチニンクリアランス量をもたらす腎臓の損傷または腎機能障害を表す。本明細書で使用される場合、「中等度から高度の腎障害」との用語は、１５ｍｌ／分～６０ｍｌ／分のクレアチニンクリアランス量をもたらす、腎臓損傷または腎機能障害を表す。本明細書で使用される「軽度の腎障害」との用語は、腎臓損傷または腎機能障害を表し、６０ｍｌ／分を超えるクレアチニンクリアランス量を表す。本明細書で使用される「ベースラインＥＣＣ」との用語は、ベースラインでの内因性クレアチニンクリアランス量を表す。本明細書で使用される場合、「ベースラインｅＧＦＲ」との用語は、ベースラインでの推定糸球体濾過量を表す。ＥＣＣおよびｅＧＦＲは、腎機能の測定値としての実際の糸球体濾過量の推定値である。

いくつかの態様において、本開示は、たとえば、治療を必要とする対象における敗血症関連急性腎障害（ＳＡ－ＡＫＩ）を治療するための方法、または治療を必要とする対象における敗血症関連急性腎障害（ＳＡ－ＡＫＩ）を治療するための方法における使用のためのアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を提供し、
前記方法は、有効量のアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を前記対象に投与することを含み、
（ｉ）前記対象は、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）による治療前に、６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）量、または６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲを有し、
（ｉｉ）前記ＡＰは、約５００Ｕ／ｋｇ～約２，０００Ｕ／ｋｇの用量で少なくとも１回投与され、
（ｉｉｉ）前記ＡＰの前記投与は、腎機能の向上をもたらす。

いくつかの態様では、ＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ量を有する対象は、中等度の腎障害（１５～６０ｍｌ／分 ベースラインＥＣＣ）を有する。いくつかの態様では、ＡＰによる治療前に、６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ量を有する対象は、高度の腎障害（＜１５ｍｌ／分 ベースラインＥＣＣ）を有する。いくつかの態様では、ＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ量を有する対象は、軽度の腎障害（＞６０ｍｌ／分 ベースラインＥＣＣ）を有しない。いくつかの態様では、ＡＰによる治療前に、６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲを有する対象は、１５～６０ｍｌ／分のベースラインｅＧＦＲを有する。いくつかの態様では、ＡＰによる治療前に、６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲを有する対象は、１５ｍｌ／分未満のベースラインｅＧＦＲを有する。いくつかの態様では、ＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲを有する対象は、６０ｍｌ／分を超えるベースラインｅＧＦＲを有さない。

いくつかの態様では、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）は、１回の投与あたり、少なくとも約５００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約６００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約７００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約８００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約９００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１０００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１１００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１２００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１３００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１４００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１５００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１６００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１７００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１８００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１９００Ｕ／ｋｇ、または少なくとも約２０００Ｕ／ｋｇの用量で投与される。いくつかの態様では、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）は、１回の投与あたり、約２０００Ｕ／ｋｇを超える用量で投与される。いくつかの態様では、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）は、用量あたり、５００Ｕ／ｋｇ未満の用量で投与される。

いくつかの態様では、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）は、約５００Ｕ／ｋｇ～約１５００Ｕ／ｋｇ、約６００Ｕ／ｋｇ～約１４００Ｕ／ｋｇ、約７００Ｕ／ｋｇ～約１３００Ｕ／ｋｇ、約８００Ｕ／ｋｇ～約１２００Ｕ／ｋｇ、または約９００Ｕ／ｋｇ～約１１００Ｕ／ｋｇの用量で投与される。いくつかの特定の態様では、ＡＰは、約１０００Ｕ／ｋｇの用量で投与される。

いくつかの態様では、ＡＰは、ヒトＡＰである。いくつかの態様において、ＡＰは、組み換えＡＰである。いくつかの態様では、ＡＰは、キメラＡＰである。特定の態様では、キメラＡＰは、ＲｅｃＡＰ（配列番号１）である。いくつかの態様では、本明細書で開示されるＡＰは、配列番号１のアミノ酸配列に対して、少なくとも約７０％、少なくとも約７５％、少なくとも約８０％、少なくとも約８５％、少なくとも約９０％、少なくとも約９５％、少なくとも約９６％、少なくとも約９７％、少なくとも約９８％、または少なくとも約９９％の配列同一性を有する。いくつかの態様では、ＡＰは、機能的断片である（すなわち、ＡＰの断片、たとえば、対応する全長ＡＰのＡＰ活性の、少なくとも約１０％、少なくとも約２０％、少なくとも約３０％、少なくとも４０％、少なくとも約５０％、少なくとも約６０％、少なくとも約７０％、少なくとも約８０％、または少なくとも約９０％を保持している）。いくつかの態様では、ＡＰは、本明細書で開示されるＡＰの変異体または誘導体である。本明細書で開示される方法に従って、または当該方法のために使用することができる他のＡＰは、以下で詳細に論じられる。

いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰ（たとえば、本開示で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰ）であり、１回の投与あたり、少なくとも約０．１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．２ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．３ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．４ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．５ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．６ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．７ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．８ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約０．９ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．３ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．４ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．５ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．６ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．７ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．８ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約１．９ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約２ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約２．１ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約２．２ｍｇ／ｋｇ、少なくとも約２．３ｍｇ／ｋｇ、または少なくとも約２．４ｍｇ／ｋｇの用量で投与される。いくつかの態様では、ＡＰは、１回の投与あたり約２．４ｍｇ／ｋｇを超える用量で投与される。いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰ（たとえば、本開示で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰ）であり、少なくとも約１００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約２００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約３００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約４００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約５００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約６００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約７００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約８００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約９００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１０００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１１００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１２００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１３００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１４００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１５００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１６００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１７００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１８００Ｕ／ｋｇ、少なくとも約１９００Ｕ／ｋｇ、または少なくとも約２０００Ｕ／ｋｇの用量で投与され、ＡＰは、ＲｅｃＡＰであり、１００Ｕ／ｋｇ未満の用量で投与され、ＡＰは、ＲｅｃＡＰであり、２０００Ｕ／ｋｇを超える用量で投与される。

いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰ（たとえば、本開示で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰ）であり、約０．８ｍｇ／ｋｇ～約２．４ｍｇ／ｋｇ、約０．９ｍｇ／ｋｇ～約２．３ｍｇ／ｋｇ、約１ｍｇ／ｋｇ～約２．２ｍｇ／ｋｇ、約１．１ｍｇ／ｋｇ～約２．１ｍｇ／ｋｇ、約１．２ｍｇ／ｋｇ～約２ｍｇ／ｋｇ、約１．３ｍｇ／ｋｇ～約１．９ｍｇ／ｋｇ、約１．４ｍｇ／ｋｇ～約１．８ｍｇ／ｋｇ、または約１．５ｍｇ／ｋｇ～約１．７ｍｇ／ｋｇの用量で投与される。 いくつかの特定の態様において、ＡＰは、
約１．６ｍｇ／ｋｇの用量で投与される。

いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰ（たとえば、本開示で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰ）であり、少なくとも約１００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約２００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約３００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約４００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約５００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約６００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約７００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約８００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約９００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１０００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１１００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１２００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１３００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１４００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１５００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１６００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１７００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１８００Ｕ／ｍｇ、少なくとも約１９００Ｕ／ｍｇ、または少なくとも約２０００Ｕ／ｍｇの比活性を有する。

いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰ（たとえば、本明細書で使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰ）であり、約１０００Ｕ：１．６ｍｇの比活性を有する。いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰであり、約６００Ｕ／ｍｇ～約７００Ｕ／ｍｇ、または約５００Ｕ／ｍｇ～約８００Ｕ／ｍｇ、または約４００Ｕ／ｍｇ～約９００Ｕ／ｍｇ、または約３００Ｕ／ｍｇ～約１０００Ｕ／ｍｇ、または約２００Ｕ／ｍｇ～約１１００Ｕ／ｍｇ、または１００Ｕ／ｍｇ～約１２００Ｕ／ｍｇの比活性を有する。いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰであり、１００Ｕ／ｍｇ未満の比活性を有する。いくつかの態様では、ＡＰは、ＲｅｃＡＰであり、１２００Ｕ／ｍｇを超える比活性を有する。

いくつかの態様では、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）は、治療ごと１回だけ投与される（たとえば、１～７日間にわたって１日あたり１回）。他の態様では、ＡＰの２回以上の投与が行われる。いくつかの態様では、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、または２１用量のＡＰが投与される（たとえば、１～７日間にわたって１日あたり少なくとも２回）。

いくつかの態様では、ＡＰ投与は、毎日行われる。他の態様において、ＡＰ投与は、２、３、４、５、６、または７日ごとに行われる。

いくつかの態様では、単回用量が毎日投与される。いくつかの態様において、２、３、またはそれ以上の用量が毎日投与される。

いくつかの態様では、ＡＰによる治療は、約４日未満である。いくつかの態様では、ＡＰによる治療は、３日未満、２日未満、または１日未満である。

ある態様では、ＡＰは、毎日約１０００Ｕ／ｋｇの用量で３日間連続して投与される。いくつかの特定の態様では、ＡＰがＲｅｃＡＰである場合、ＡＰは、毎日１．６ｍｇ／ｋｇの用量で３日間連続して投与される。いくつかの態様では、各ＡＰ、たとえば、ＲｅｃＡＰ（たとえば、本開示において使用される臨床グレードのＲｅｃＡＰ）について、用量は、約０．１０ｍｇ／ｋｇ～約３ｍｇ／ｋｇ、または約０．２０ｍｇ／ｋｇ～約２．９ｍｇ／ｋｇ、または約０．３ｍｇ／ｋｇ～約２．８ｍｇ／ｋｇ、または約０．４ｍｇ／ｋｇ～約２．７ｍｇ／ｋｇ、または約０．５ｍｇ／ｋｇ～約２．６ｍｇ／ｋｇ、または約０・６ｍｇ／ｋｇ～約２．５ｍｇ／ｋｇ、または約０．７ｍｇ／ｋｇ～約２．４ｍｇ／ｋｇ、または約０．８ｍｇ／ｋｇ～約２．３ｍｇ／ｋｇ、または約０．９ｍｇ／ｋｇ～約２．２ｍｇ／ｋｇ、または約１ｍｇ～約２．１ｍｇ／ｋｇ、または約１．１ｍｇ／ｋｇ～約２ｍｇ／ｋｇ、または約１．２ｍｇ／ｋｇ～約１．９ｍｇ／ｋｇ、または約１．３ｍｇ／ｋｇ～約１．８ｍｇ／ｋｇ、または約１．４ｍｇ／ｋｇ～約１．７ｍｇ／ｋｇである。いくつかの態様では、各ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰについて、用量は、少なくとも約０．１ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．２ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．３ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．４ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．５ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．６ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．７ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．８ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約０．９ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．１ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．２ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．３ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．４ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．５ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．６ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．７ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．８ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約１．９ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．１ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．２ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．３ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．４ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．５ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．６ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．６ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．７ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．８ｍｇＡＰ／ｋｇ、少なくとも約２．９ｍｇＡＰ／ｋｇ、または少なくとも約３ｍｇＡＰ／ｋｇを含む。

ＡＰは、異なる経路を介して、たとえば、静脈内、直腸、気管支または経口投与されてもよい。いくつかの特定の態様では、ＡＰは、静脈内、たとえば静脈内注入で投与される。いくつかの態様において、ＡＰは、持続注入によって静脈内投与される。

腎機能の短期保存は即時に救命につながる可能性があるが、腎機能におけるＡＰの効果は長期間続くことが好ましい。

ＥＣＣは、当該技術分野で公知の方法によって決定することができる。ＥＣＣの計算方法の1つは、尿試料（通常は２４時間収集）を収集して、所定の時間間隔で血液から除去
されたクレアチニンの量を決定することである。たとえば、２４時間で１４４０ｍｇを取り除くと、１ｍｇ／ｍｉｎを取り除くことと同じである。血中濃度が０．０１ｍｇ／ｍＬ（１ｍｇ／ｄＬ）である場合、クレアチニンクリアランスは１００ｍＬ／分であると言われている。これは、１ｍｇのクレアチニンを排泄するには、０．０１ｍｇ／ｍＬで含む１００ｍＬの血液を除去する必要があるからである。

ｅＧＦＲは、当該技術分野で公知の方法によって決定することができる。腎疾患における食事療法（ＭＤＲＤ）研究式または慢性腎臓病疫学共同研究（ＣＫＤ－ＥＰＩ）式のいずれか、好ましくはＣＫＤ－ＥＰＩ式を使用することができる。当業者は、たとえば、米国腎臓財団（kidney.org）によって提供されるような、たとえばｅＧＦＲの計算のためのウェブサイトを使用することによって、いずれかの方法に従ってｅＧＦＲを推定する方法を知っている。

いくつかの態様では、本明細書に開示された方法に従った対象へのＡＰの投与は、対象における多くの腎機能関連パラメータ、たとえば、ＢＵＮ、ＥＣＣ、ｅＧＦＲ、および血清クレアチニンレベルを改善することができる。

いくつかの態様では、対象へのＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）の投与は、非治療下でのＥＣＣまたはｅＧＦＲに対してＥＣＣまたはｅＧＦＲの増加を含む腎機能の向上をもたらす。いくつかの態様において、ＥＣＣまたはｅＧＦＲの増加は、非治療下におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲに対して、少なくとも、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８、２９、３０、３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７、３８、３９、４０ｍｌ／分である。

いくつかの態様では、対象へのＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）の投与は、ベースラインＥＣＣまたはｅＧＦＲに対するＥＣＣまたはｅＧＦＲの増加を含む腎機能の向上をもたらす。いくつかの態様において、ＥＣＣまたはｅＧＦＲの増加は、ベースラインＥＣＣまたはｅＧＦＲに対して、少なくとも、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８、２９、３０、３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７、３８、３９、４０、４１、４２、４３、４４、４５、４６、４７、４７、４８、４９、５０、５１、５２、５３、５４、５５、５６、５７、５８、５９、６０、６１、６２、６３、６４、６５、６６、６７、６８、６９、７０、７１、７２、７３、７４、７５、７６、７７、７８、７９、または８０ｍｌ／分である。

いくつかの態様において、ＡＰ投与の、１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日後に腎機能の向上が観察される。

ＥＣＣは、糸球体濾過量（ＧＦＲ）の近似値として使用することができる。しかしながら、腎機能を決定するために、他のパラメータ、たとえば、ＧＦＲ、ｅＧＦＲ、血清クレアチニンレベル、電解質の乱れ、尿の生成量、ＢＵＮ、カルシウムレベル、リンレベル、アルブミンレベル、および／または尿中の赤血球および白血球も評価することができる。腎機能を決定するために実行可能な別の試験は、たとえば鑑別を伴う全血球算定である。ＲＮＡ分子の有無の有無で尿試料を分析することもできる。尿中のＲＮＡは、尿から分泌された腎細胞から得ることができる。いくつかの態様では、ＲＮＡは、ｍＲＮＡ分子、たとえばｉＮＯＳ ｍＲＮＡである。

いくつかの態様では、対象へのＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）の投与は、ＡＰ非治療での生存率と比較して、生存率が少なくとも、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８、２９、３０、３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７、３８、３９、または４０％増加する。

逆に、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）を対象に投与すると、ＡＰ非治療の場合における死亡率と比較して、死亡率が少なくとも、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、２８、２９、３０、３１、３２、３３、３４、３５、３６、３７、３８、３９、または４０％低下する。

本明細書に開示された方法のいくつかの態様では、敗血症が治療開始前９６時間未満に検出された場合にのみ、ＡＰ（たとえばＲｅｃＡＰ）が対象に投与される。他の態様では、ＳＡ－ＡＫＩ検出前の７２時間未満で敗血症が検出された場合にのみ、ＡＰが投与される。

本開示のいくつかの態様では、ＡＰによる治療は、敗血症が検出されたてから２４時間以内に開始される。敗血症の存在は、たとえば、本出願の実施例に開示されたように検出することができる。本開示のいくつかの態様では、腎機能の低下を防ぐために、敗血症のリスクがある対象にＡＰによる治療を行う。

いくつかの態様において、ＳＡ－ＡＫＩが検出されてから２４時間以内に治療が開始される。

本明細書に開示される方法のいくつかの態様では、少なくとも１回のＡＰの投与は、腎代替療法（ＲＲＴ）を受けている対象におけるＲＲＴの期間の短縮または停止をもたらす。

本明細書に開示されたいくつかの態様では、少なくとも１回のＡＰの投与は、対象における糸球体濾過量（ＧＦＲ）の保存または増加をもたらす。ＧＦＲは、いくつかの方法、たとえば、イヌリンもしくはクロムＥＤＴＡクリアランスによって評価することができ、または概算ＧＦＲは、たとえばＥＣＣを計算することによってもたらすことができる。ＧＦＲは、測定された２４時間尿量、尿クレアチニンレベル、および血清クレアチニンレベルから計算される。血清クレアチニンに基づいて、ＧＦＲを推算することもできる（ｅＧＦＲ）。

本明細書に開示された方法のいくつかの態様では、ＡＰの投与は、腎機能の向上をもたらすか、または特定の治療の実施、たとえば、敗血症を治療するための抗生物質の投与をせずに、臨界閾値を下回る腎機能の低下を防止する。したがって、いくつかの態様では、ＡＰ投与は、腎機能の臨界閾値未満の低下を防止することができ、したがって、そのようなヒトが治療を受けることを可能にする。したがって、いくつかの態様では、腎機能の指標（たとえば、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ）は、腎機能を維持するためにＡＰを投与する前に決定され、上述のヒトの腎機能が特定の閾値レベル未満に低減されるリスクを決定する。

いくつかの態様において、本明細書に開示された方法は、単独、または１、２、３またはそれ以上のバイオマーカのレベルにおける変化の検出と組み合わせて、腎機能マーカ、たとえば、ＥＣＣ、ｅＧＦＲ、またはＢＵＮクリアランスの変化を検出することを含む。

いくつかの態様において、本明細書に開示された方法は、検出された腎機能パラメータ（たとえば、ベースラインＥＣＣまたはベースラインｅＧＦＲ）に基づいて、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に対して向上した臨床反応を予測することを含む。いくつかの態様では、本開示の方法は、腎機能パラメータ（たとえば、ベースラインＥＣＣまたはベースラインｅＧＦＲ）が特定の範囲内にあるか、またはそれが特定の閾値（たとえば、腎障害の重症度の、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ閾値）の上または下であるかを評価することを含む。したがって、たとえば、腎機能パラメータ（たとえば、ベースラインＥＣＣまたはベースラインｅＧＦＲ）が、単独でまたは他のバイオマーカと組み合わせて、患者がＡＰによる治療から利益を受けることを示す場合、治療は、開始されるか、維持されるか、または変更される（たとえば、用量の増減、または投与頻度の増減）。

逆に、たとえば、腎機能パラメータ（たとえば、ベースラインＥＣＣまたはベースラインｅＧＦＲ）が単独で、または他のバイオマーカと組み合わせて、患者がＡＰによる治療の利益を受けないことを示した場合、治療は、中断、一時的に中止、変更（たとえば、投与量の増減、または投与頻度の増減）されてもよい。

言い換えると、腎機能パラメータの特定のレベル（たとえば、ベースラインＥＣＣまたはベースラインｅＧＦＲ）単独、または他の分子または臨床バイオマーカとの組み合わせは、ＡＰ療法の臨床効果と相関し、敗血症および／またはＳＡ－ＡＫＩに罹患している患者の特定の集団における臨床アウトカムの予測に役立つ。

いくつかの法域では、では、本発明は、有効量のアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を前記対象に投与することを含む、敗血症関連急性腎障害（ＳＡ－ＡＫＩ）を治療する方法において使用するためのアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を提供し、
（ｉ）対象は、ＡＰによる治療前に、≦６０ｍｌ／分のＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）量、または ≦６０ｍｌ／分のｅＧＦＲ（推定糸球体濾過量）を有し、
（ｉｉ）ＡＰは、少なくとも３００Ｕ／ｋｇ～２，０００Ｕ／ｋｇの用量で投与される。好ましい実施形態では、対象は、ＡＰによる治療前に中等度の腎障害（１５～６０ｍｌ／分 ＥＣＣ）を有する。別の好ましい実施形態では、対象は、ＡＰによる治療前に高度な腎障害（＜１５ｍｌ／分 ＥＣＣ）を有する。好ましい実施形態では、対象は、ＡＰによる治療前に１５～６０ｍｌ／分のｅＧＦＲを有する。別の好ましい実施形態では、対象は、ＡＰによる治療前に＜１５ｍｌ／分のｅＧＦＲを有する。

また、対象がＡＰによる治療前に軽度の腎障害（＞６０ｍｌ／分 ＥＣＣ）を有さない、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。また、対象がＡＰによる治療前に＞６０ｍｌ／分のｅＧＦＲを有さない、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましい一実施形態では、ＡＰがヒトＡＰである、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましい実施形態では、ＡＰは、組み換えＡＰであり、好ましくはキメラであり、より好ましくはＲｅｃＡＰのアミノ酸配列（配列番号１）に、少なくとも８０％、少なくとも８５％、少なくとも９０％、少なくとも９５％、少なくとも９６％、少なくとも９７％、少なくとも９８％、少なくとも９９％、または少なくとも１００％の配列同一性を有する。

好ましい実施形態では、ＡＰの投与が腎機能の向上をもたらし、当該腎機能の向上が、非治療下でのＥＣＣに対するＥＣＣの増加、または非治療下でのｅＧＦＲに対するｅＧＦＲの増加をもたらす、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましい一実施形態では、敗血症がＡＰ投与前９６時間未満で検出される、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましい一実施形態では、敗血症がＳＡ－ＡＫＩ検出前の７２時間未満に検出される、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましくは、敗血症が検出された後、および／またはＳＡ－ＡＫＩが検出された後、２４時間以内に治療が開始される。

好ましい実施形態では、ＡＰが1日1回投与される、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。好ましい実施形態では、ＡＰは、静脈内投与される。好ましい実施形態では、ＡＰは１日３回投与される。

好ましい実施形態では、ＡＰがＲｅｃＡＰであり、用量は、０．０６ｍｇ／ｋｇ（および／または３７５Ｕ／ｋｇ）、または３．２ｍｇ／ｋｇ（および／または２，０００Ｕ／ｋｇ）のＲｅｃＡＰ、好ましくは０．０８ｍｇ／ｋｇ（および／または５００Ｕ／ｋｇ）である、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましい一実施形態では、ＡＰの少なくとも１つの用量の投与が腎代替療法（ＲＲＴ）を受けている対象におけるＲＲＴの、期間の短縮または中止をもたらす、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

好ましい一実施形態では、少なくとも１つの用量のＡＰの投与が、対象における糸球体濾過量（ＧＦＲ）の維持または増加をもたらす、本発明に係る使用のためのＡＰが提供される。

本明細書で使用する用語「バイオマーカ」は、生物学的プロセス、生物学的事象、および／または病態の特徴的な指標である因子、たとえば、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に対する臨床応答の予測因子を表す。本明細書で使用される場合、バイオマーカとの用語は、臨床マーカおよび分子バイオマーカ（生物学的マーカ）の両方を包含する。したがって、本開示において、用語「バイオマーカ」は、たとえば、「生物学的バイオマーカ」または「分子バイオマーカ」を包含する。いくつかの態様において、腎機能を評価するために使用される、生物学的または分子的バイオマーカは、肝機能マーカ（たとえば、アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、ガンマ－グルタミルトランスフェラーゼ、ビリルビン、またはＬＤＨ）、Ｃ－反応性タンパク質（ＣＲＰ）、インターロイキン６（ＩＬ－６）、インターロイキン１８（ＩＬ－１８）、リポ多糖結合タンパク質、腎障害分子１（ＫＩＭ－１）、またはそれらの組み合わせを含む。

また、上述された「バイオマーカ」との用語は、生物学的治療に対する応答を予測することができる「臨床状態マーカ」とも称される「臨床バイオマーカ」、たとえば、性別、年齢、併用薬、喫煙、ボディマス指数（ＢＭＩ）などを包含する。

上述のように、ベースラインＥＣＣ値に基づくカットオフアプローチを適用して、ＡＫＩを「高度の腎障害」、「中等度から高度の腎障害」、または「軽度の腎障害」として分類する。たとえば対象において観察されたＥＣＣレベルの違い、「高度の腎障害」、「中等度から高度の腎障害」、または「軽度の腎障害」は、患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰで治療されたときの臨床アウトカムの予測に適用することができる。同様に、ｅＧＦＲは、カットオフアプローチのために使用されてもよく、好ましくは使用される。したがって、ベースラインにおける対象のＥＣＣ量、またはｅＧＦＲが特定の閾値（たとえば、６０ｍｌ／分または１５ｍｌ／分）を下回っている場合、その対象は、特定のＡＰ治療、たとえば１以上の用量のＲｅｃＡＰを含む特定のＡＰ療法による治療のための候補となるであろう。

いくつかの態様では、ＥＣＣ量またはｅＧＦＲが所定の閾値レベルを下回るとの決定で、特定のＡＰ治療による治療、たとえばＲｅｃＡＰによる治療の候補として対象を特定するために十分であろう。したがって、本明細書で開示される方法のいくつかの態様では、ＥＣＣ量またはｅＧＦＲを単独で使用することができる。しかしながら、他の態様において、ＥＣＣ量またはｅＧＦＲは、互いに組み合わせることができるか、または腎機能の他の測定（たとえばＢＵＮクリアランス）および／または分子または臨床マーカ、たとえばＫＩＭ－１レベルと組み合わせることができる。

これらの知見は、たとえば、（たとえば、特定のＡＰ治療のための候補として患者を選択することによって）治療を決定する新規の方法、（たとえば、ＳＡ－ＡＫＩを治療するために）、腎機能の低下を治療する、腎機能の低下を維持する、腎機能を向上させる、または腎機能を維持する方法、ＡＰ治療の有効性を監視する方法、または製剤、投与計画、もしくは投与経路を調整する方法を考案するために適用することができる。

本明細書に開示された方法は、対象のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）に少なくとも部分的に基づいて、単独で、または１以上の追加のバイオマーカと組み合わせて、たとえばＳＡ－ＡＫＩのための、予防および／または治療を、指示、開始、および／または変更することを含む。

本開示は、ＡＰの投与を含む治療法で、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療するか否かを決定する方法を提供し、当該方法は、
（ａ）患者から取得した試料中の、ＥＣＣもしくはｅＧＦＲ（もしくは他の腎機能パラメータ）、および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するために臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、各バイオマーカの所定の閾値レベルと比較して、または１もしくは複数の対照における各バイオマーカのレベルと比較してより高いまたはより低い、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを有すると決定された場合、患者を治療すること、または治療するために医療提供者に指示すること、治療を一旦停止すること、治療を開始しないこと、治療しないこと、またはＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を含む治療法による治療を、一旦中止する、開始しない、または否定するよう医療提供者に指示することを含む。
ＳＡ－ＡＫＩを有する患者がＡＰの投与を含む治療法に応答する可能性が高いか否かを決定する方法が提供され、当該方法は、
（ａ）患者から取得した試料中の、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）、および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するために臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、各バイオマーカの所定の閾値レベルと比較して、または１以上の対照における各バイオマーカレベルと比較してより高いまたはより低い、ＥＣＣ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを有していると決定された場合、患者が、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を含む治療法による治療に反応する可能性が高い、または反応しない可能性が高いと決定することとを含む。好ましい一態様では、ＥＣＣが測定される。別の好ましい態様では、ｅＧＦＲが測定される。

一態様において、本開示は、ＡＰの投与を含む治療法によって、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療するか否かを決定するための方法を提供し、当該方法は、
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するため臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定のバイオマーカ閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるバイオマーカレベルと比較して、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１の上昇または増加したレベルを有すると決定された場合、ＡＰの投与を含む治療法によって患者を治療するか、または医療提供者に指示することを含む。
また、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者がＡＰの投与を含む治療法に応答する可能性が高いか否かを決定する方法が提供され、当該方法は
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要であれば追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するために臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定のバイオマーカ閾値レベルと比較して、または１以上の対照中のバイオマーカのレベルと比較して、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加バイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１の上昇または増加したレベルを有すると決定された場合、ＡＰの投与を含む治療法に応答する可能性が高いと決定することとを含む。

一態様では、本開示は、ＡＰの投与を含む治療法によって、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療するか否かを決定する方法を提供し、当該方法は、
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するために臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定のバイオマーカ閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるバイオマーカレベルと比較して、上昇または増加したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加バイオマーカの低下または減少したレベルを有すると決定された場合、治療を一旦中止する、治療を開始しない、治療しない、またはＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの患者への投与を含む治療法による患者の治療を、一旦中止する、開始しない、または否定することを医療提供者に指示することとを含む。
また、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を、ＡＰの投与を含む治療法で治療するか否かを決定する方法が提供され、当該方法は、
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するように臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定のバイオマーカの閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるバイオマーカレベルに比較してより高いまたは増加した、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加バイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１の低下または減少したレベルを有すると決定された場合、患者が、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの患者への投与を含む治療法に応答する可能性が低いと判断することとを含む。

また、ＳＡ－ＡＫＩと診断された患者をＡＰでの治療の候補として選択する方法が提供され、
（ａ）患者から取得された試料中の、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１を測定するか、または測定するために臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中における、所定の閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるバイオマーカレベルと比較して、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加バイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１の上昇または増加したレベルを有すると決定された場合、ＡＰで患者を治療するか、または治療するために医療提供者に指示することとを含む。
また、ＳＡ－ＡＫＩと診断された患者をＡＰでの治療の候補として選択する方法であって、
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１を測定するか、または測定するように臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定の閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるバイオマーカのレベルと比較して、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加バイオマーカの上昇または増加したレベルを有すると決定された場合、患者がＡＰによる治療に応答する可能性が高いと決定することとを含む方法を提供する。

また、ＳＡ－ＡＫＩと診断された患者をＡＰでの治療の候補として選択する方法であって、
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するように臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定の閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるバイオマーカレベルと比較して、上昇または増加したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）および少なくとも１つの任意の追加バイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１の低下または減少したレベルを有すると決定された場合、治療を一旦中止する、治療を開始しない、治療しない、またはＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる患者の治療を、一旦中止する、開始しない、または否定するために医療提供者に指示することとを含む方法を提供する。
また、ＳＡ－ＡＫＩであると診断された患者をＡＰによる治療の候補として選択する方法であって、
（ａ）患者から取得した試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および必要に応じて追加のバイオマーカ、たとえばＫＩＭ－１のレベルを測定するか、または測定するように臨床検査室に指示することと、
（ｂ）患者が、試料中において、所定の閾値レベルと比較して、または1以上の対照の
バイオマーカレベルと比較して、上昇または増加したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）および少なくとも1つの任意の追加バイオマーカ、たとえばＫＩＭ－
１の低下または減少したレベルを有すると決定された場合、患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に応答する可能性が低いと決定することとを含む方法を提供する。

いくつかの態様では、開示された方法は、１以上の追加アッセイの、指示、および／または実施を伴ってもよい。たとえば、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）決定アッセイは、偽陰性の結果を除外するために繰り返されてもよく、および／または対象の状態を監視するために１以上の追加のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）決定アッセイを実行してもよい。逆に、偽陽性の結果を除外するために、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の測定アッセイを繰り返すことが望ましい場合もある。

いくつかの態様では、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲの閾値レベルは、約１５ｍｌ／分（高度の腎障害と中等度から高度の腎障害とを区別する閾値）、または約６０ｍｌ／分（中等度から高度の腎障害と軽度の腎障害とを区別する閾値）である。

いくつかの態様では、ＳＡ－ＡＫＩ患者における所定の閾値レベルを上回るか、または下回るＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の存在は、敗血症、または敗血症につながる特定の感染症に特異的な１以上の臨床または分子バイオマーカと組み合わせて使用することができる。

当業者は、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）が本開示の方法に従って使用可能であることを理解するであろう。本開示の方法は、正の選択として、治療、診断、および監視方法を含むが、これらに限定されない。すなわち、患者から取得された試料中におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の値が、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルを下回るか、または上回った場合、またはＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）が１以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）に対して増加または減少する場合、特定の行動（たとえば患者の治療）が行われる。

当業者は、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）が本明細書に開示された方法に従って使用可能であることを理解するであろう。本開示の方法は、負の選択として、治療、診断、および監視方法を含むが、これらに限定されない。すなわち、患者から取得された試料中におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の値が、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルを下回るか、または上回った場合、またはＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）が１以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）に対して増加または減少する場合、特定の行動（たとえば患者の治療）が行われる。

一態様において、本開示は、患者がＡＰによる治療の利益を受けるか否かについて、医療提供者、医療給付提供者、または臨床検査室による決定を容易にするための方法を含む。

一態様では、本明細書に開示された方法は、患者の、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）の少なくとも一部に基づいて、診断をすることを含み、診断は鑑別診断であってもよい。いくつかの態様では、本明細書に開示された方法は、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）決定アッセイの結果、および／またはＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の少なくとも一部に基づく診断の結果を対象に通知することを含む。患者は、口頭で、書面で、および／または電子的に通知されてもよい。この診断は、患者の医療記録に記録されてもよい。

「医療記録」または「患者の医療記録」との用語は、通常、患者の病歴および愁訴、医師の身体所見、診断テストおよび手順の結果、患者への投薬、および治療手順の１つ以上を含む患者の検査および／または治療の報告を表す。医療記録は、通常、1人以上の医師
および／または医師の助手によって作成され、医療が必要な様々な疾病または障害の記録および／または経歴、および／または接種、および／またはアレルギー、および／または治療、および／または予後、および／または多くの場合、両親、兄弟、および／または職業に関する健康情報が記載、転記またはその他の方法で記録される。記録は、医師が疾患を診断する際に見直されてもよい。

医療記録は、紙の形態であってもよく、および／またはコンピュータ可読媒体に維持されてもよい。医療記録は、臨床検査室、診療所、病院、健康維持組織、保険会社、および／または個人の医療記録のウェブサイトで管理されてもよい。いくつかの態様では、測定されたＥＣＣまたはｅＧＦＲに少なくとも部分的に基づく診断は、医療警告物品、たとえば、カード、着用物品、および／または無線周波数識別（ＲＦＩＤ）タグの上または中に記録される。本明細書で使用される場合、「着用物品」との用語は、タグ、ブレスレット、ネックレス、アームバンド、またはヘッドバンドを含み、これらに限定されず、対象の体に着用することができる任意の物品を表す。

本明細書において、「診断」との用語は、疾患を検出すること、または疾患の段階または程度を決定することを意味する。通常、疾患の診断は、疾患の指標である１つ以上の因子および／または症状の評価に基づく。すなわち、疾患または障害の有無を示す因子の有無または量に基づいて診断を行うことができる。特定の疾患の診断を示すと考えられる各因子または症状は、特定の疾患に排他的に関連している必要はなく、たとえば、診断因子または症状から推測することができる鑑別診断が存在してもよい。同様に、特定の疾患を示す因子または症状が、特定の疾患を持たない個体に存在する場合があってもよい。

また、「診断」との用語は、薬物療法、たとえばＡＰ療法の治療効果を決定すること、または薬物療法に対する応答パターンを予測することを包含する。診断方法は、独立して、または特定の疾患について医学分野で公知の他の診断および／または病期分類法と組み合わせて使用されてもよい。

本明細書で使用される、「鑑別診断」との用語は、臨床データ分析に基づいて、対象の症状の原因である可能性が高い同様の症状を有する２以上の疾患の決定を表す。また、前記用語は、患者の試料中における測定されたＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）が、所定の閾値レベルを上回るか、または下回るか、または１以上の対照におけるレベルに対して上昇するか、または低下するかに応じてＡＰによる治療に感受性であるか否かを決定することを表すために使用される。

本明細書で使用する「予後」との用語は、臨床状態または疾患、たとえば、敗血症またはＳＡ－ＡＫＩの可能性の高い経過およびアウトカムの予測を表す。予後は通常、好ましいまたは好ましくない疾患の経過またはアウトカムを示す疾患の因子または症状を評価することによって行われる。本明細書で使用される「予後を決定する」という表現は、当業者が患者の状態の経過またはアウトカムを予測することができる行為を表す。「予後」との用語は、状態の経過またはアウトカムを１００％の正確性で予測する能力を表すものではない。これに代えて、当業者は、「予後」との用語が、特定の経過またはアウトカムが発生する確率の増加を表すことを理解するであろう。つまり、特定の経過またはアウトカムは、所定の状態を示さない個人と比較して、所定の状態を示す患者で発生する可能性が高くなる。

本明細書で使用される、「良好な予後」および「陽性の予後」または「好ましくない予後」および「陰性の予後」との用語は、状態または疾患、たとえば敗血症またはＳＡ－ＡＫＩの可能性の高い経過および／または好ましいアウトカムの予測のための相対的な用語である。良好な予後、または陽性の予後は、好ましくない予後または陰性の予後よりも疾患の良好なアウトカムを予測する。一般的な意味では、「良好な予後」は、特定の状態に関連する可能性のある他の多くの考えられる予後よりも比較的良好なアウトカムであるが、好ましくない予後は、特定の状態に関連する可能性のある他の多くの考えられる予後よりも比較的悪いアウトカムを予測する。良好な予後、または陽性の予後の典型的な例には、腎機能の向上、腎機能の維持、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）などの増加が含まれる。

本開示は、ＥＣＣ（または他の腎機能パラメータ）の発現の変化に基づいて、被検体におけるＳＡ－ＡＫＩを治療する方法、または被検体におけるＳＡ－ＡＫＩを治療する方法における使用のためのＡＰを含む。本開示は、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者の治療方法、または被検体におけるＳＡ－ＡＫＩを治療する方法における使用のためのＡＰを提供し、当該方法は、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）と比較して、患者から取得された１以上の試料中に、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）を患者が有すると決定された場合、ＡＰを患者に投与することを含む。

また、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療するための方法、またはＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法において使用するためＡＰを提供し、前記方法は、
（ａ）試料におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の測定のために患者から取得した試料を提出することと、
（ｂ）所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）閾値レベルと比較して、または１以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）と比較して、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を患者が有している場合、患者にＡＰを投与することとを含む。

また、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者の治療方法、またはＳＡ－ＡＫＩを有する患者の治療方法における使用のためのＡＰが提供され、当該方法は、
（ａ）試料中におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の測定のために患者から取得した試料を提出することと、
（ｂ）１つ以上の対照における、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルと比較して、またはＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）のレベルと比較して、試料中における、上昇または増加したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を患者が有する場合、患者へのＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を一旦中止するか、または開始することとを含む。

また、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法、またはＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法において使用するためのＡＰを提供し、当該方法は、
（ａ）患者から取得された試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を測定することと、
（ｂ）所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）の閾値レベルと比較して、試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）の値が上昇もしくは増加したか、または低下もしくは減少したかを決定することとを含む。いくつかの態様では、本方法は、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルと比較して、または１つ以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）のレベルと比較して、試料中において、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を有すると決定された場合、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを患者に投与するか、または投与するように医療提供者に助言すること、または
所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルと比較して、または１つ以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルと比較して、試料中において、上昇または増加したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を患者が有すると決定された場合、ＡＰの投与を一旦中止または否定することをさらに含む。

また、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法、またはＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法における使用のためＡＰが提供され、当該方法は、
（ａ）患者から取得された試料中における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）の測定のために、患者から取得した試料を提出することと、
（ｂ）所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルと比較して、または１つ以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルと比較して、試料から測定された、低下または減少したＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を患者が有すると決定された場合、ＡＰを患者に投与するか、または所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値レベルと比較して、または１つ以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルと比較して、試料中に上昇または増加したＥＣＣまたはｅＧＦＲを患者が有する決定された場合、ＡＰを患者に投与することを、一旦中止、開始しない、または否定することとを含む。

いくつかの態様において、試料は、患者から取得された尿試料であり、試料中における、ＥＣＣの測定、またはｅＧＦＲの推定のために、たとえば臨床検査室に提出される。

いくつかの態様では、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）決定アッセイは、患者を治療する医療専門家によって、患者から取得された試料に対して実施される。いくつかの態様では、試料は、患者から得られ、試料中におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）を測定するために、医療専門家の指示に従って、たとえば臨床検査室に提出される。いくつかの態様では、アッセイを実施する臨床検査室は、患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）が所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値を上回るか、または下回るか、または１つ以上の対照に対して上昇または減少するかに基づいて、患者がＡＰによる治療から利益を得ることができるか否かについて、医療提供者に助言する。

また、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩと診断された患者にＡＰの有効性または薬力学を測定する方法であって、
（ａ）患者から取得した第１試料における、患者の、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）の第１測定を実施することと、
（ｂ）ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することと、
（ｃ）患者から取得した第２試料における、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の第２測定を実施することとを含み、
第１測定における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）と比較して、第２測定におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の増加は、患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に応答していることを示す方法を提供する。
また、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩと診断された患者におけるＡＰの有効性または薬力学を測定する方法であって、
（ａ）患者から取得した第１試料における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の第１測定を行うことと、
（ｂ）患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを提供された後、患者から取得された第２試料におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の第２測定を行うこととを含み、
第１測定における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）と比較して、第２測定におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の増加は、患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に応答していることを示す方法を提供する。

また、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩであると診断された患者におけるＡＰの有効性または薬力学を測定する方法であって、
（ａ）患者から取得された第１試料における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または他の腎機能パラメータ）の第１測定を行うことと、
（ｂ）ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することと、
（ｃ）患者から取得された第２試料におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の第２測定を行うことと、
第１測定における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）と比較して、第２測定におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の減少は、患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に応答していないことを示す方法を提供する。
また、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩであると診断された患者におけるＡＰの有効性または薬力学を測定する方法であって、
（ａ）患者から取得された第１試料における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の第１測定を行うことと、
（ｂ）患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを提供された後、患者から取得された第２試料におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の第２測定を行うこととを含み、
第１測定における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）と比較して、第２測定におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の減少は、患者がＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療に応答していないことを示す方法を提供する。

いくつかの態様では、第２測定は、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与後、１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７、または２８日間、または１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、または１６週間、または介在する時間において行われる。

特定の態様において、本明細書に開示される全ての治療方法において、ＡＰの「負荷」用量は、患者の腎機能の所望のレベルを達成するために投与される。ＡＰ負荷用量が患者の腎機能に顕著に影響を与えない場合、たとえば代替療法に切り替えるために、治療を中止する決定をしてもよい。

負荷用量が患者の腎機能の向上をもたらす場合、ＡＰの投与量または頻度を「維持」用量に減らす決定をしてもよい。本明細書で提供される方法は、医療提供者が治療を行うためのガイドラインであり、最終的な治療決定は医療提供者の健全な判断に基づくことに留意することが重要である。

いくつかの態様において、本開示は、ＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法、またはＳＡ－ＡＫＩを有する患者を治療する方法で使用するためのＡＰを含み、当該方法は、
ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルと、必要に応じてＳＡ－ＡＫＩを有する患者から取得された第１試料、たとえば、医療提供者によって提供された試料における１つ以上のバイオマーカレベルを測定し、第１試料における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルが、たとえば測定されることと、
第１試料における患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルが、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値を下回るか、または１つ以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルに比較して減少するかを決定することと、
患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルが、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲの閾値レベルを下回っているか、または１つ以上の対照におけるＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）レベルと比較して減少している場合、患者にＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与するように医療提供者に助言することとを含む。

いくつかの態様では、試料は、患者から得られ（たとえば、２４時間尿試料、または血液試料）、ＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）単独で、または少なくとも別のバイオマーカのレベルと組み合わせて、または試料中のそれらの組み合わせの測定のために、たとえば臨床検査室に提出される。

いくつかの態様では、アッセイを行う臨床検査室は、患者のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）が、所定のＥＣＣまたはｅＧＦＲ（または別の腎機能パラメータ）の閾値を下回るか、または上回るかに基づいて、患者がＡＰによる治療から利益を得ることができるか否かについて医療提供者に助言する。

ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの処方、投与計画、および投与経路は、本明細書に開示された方法に従って最適な治療反応のための有効量を提供するように調整されてもよい。ＡＰの投与に関して、ＡＰは、当該分野で公知の、適切な手段、組成物および経路を介して投与されてもよい。投与計画に関して、単回ボーラス投与することができ、いくつかの分割用量を経時的に投与することができ、または治療状況の緊急性によって示されるように用量を比例的に減少または増加させてもよい。

ＩＩＩ．アルカリホスファターゼ（ＡＰ）
アルカリホスファターゼ（ＡＰ；ＩＵＢＭＢ酵素命名法によるＥＣ ３．１.３．１）は、ホスファターゼモノエステルおよびＨ_２Ｏのアルコールおよびリン酸への反応を触媒する酵素である。ＡＰの他の名前は、アルカリホスホモノエステラーゼ、ホスホモノエステラーゼ、グリセロホスファターゼ、アルカリホスホヒドロラーゼ、アルカリフェニルホスファターゼ、オルトリン酸モノエステルホスホヒドロラーゼ（アルカリ至適）である。ＡＰの組織名は、リン酸モノエステルホスホヒドロラーゼ（アルカリ至適）である。

ＡＰは幅広い特異性を有する酵素であり、トランスリン酸化も触媒する。ヒトおよび他の哺乳類では、少なくとも４つの異なる関連したＡＰが知られている。それらは、腸、胎盤、胎盤様、および肝臓／骨／腎臓（または組織非特異的）ＡＰである。最初の３つは共に２番染色体に位置するが、組織非特異的な形態は１番染色体に位置する。

「本開示のＡＰ」との用語は、単離されたアルカリホスファターゼを表し、そのスプライスバリアント、アイソフォーム、およびポリマー形態を含む。また、組み換えＡＰおよびキメラＡＰも含まれる。特定の態様では、ＡＰはＲｅｃＡＰである。ＲｅｃＡＰのアミノ酸配列は、図２に示される。いくつかの態様では、本明細書で開示されるＡＰは、配列番号１のアミノ酸配列に対して、少なくとも約７０％、少なくとも約７５％、少なくとも約８０％、少なくとも約８５％、少なくとも約９０％、少なくとも約９５％、少なくとも９６％、少なくとも約９７％、少なくとも約９８％、または少なくとも約９９％の配列同一性を有する。いくつかの態様では、ＡＰは、機能的断片（すなわち、ＡＰの断片、たとえば、対応する全長ＡＰの、少なくとも約１０％、少なくとも約２０％、少なくとも約３０％、少なくとも約４０％、少なくとも約５０％、少なくとも約６０％、少なくとも７０％、少なくとも約８０％、または少なくとも約９０％のＡＰ活性を保持するＡＰ）である。いくつかの態様では、ＡＰは、本明細書で開示されるＡＰの変異体または誘導体である。

本開示に係る使用のためのＡＰは、市販のＡＰ酵素、またはＡＰ酵素とＡＰ酵素および本発明に関連した機能的ＡＰ酵素を製造することができる任意の手段、たとえばＡＰタンパク質をコードするＤＮＡまたはＲＮＡ核酸とを含む任意の組成物であってもよい。

ＡＰをコードする核酸は、適切なベクター、たとえば、プラスミド、ファージミド、ファージ、（レトロ）ウイルス、トランスポゾン、遺伝子治療ベクター、およびＡＰの産生を誘導する、または与えることができる他のベクターに埋め込まれてもよい。また、天然または組み換え微生物、たとえば、細菌、真菌、原生動物および酵母は、本開示においてＡＰの供給源として適用されてもよい。

本開示に従って使用するための、ＡＰを含む組成物は、真核生物のＡＰ、たとえば哺乳動物のＡＰを含んでもよく、組織非特異的ＡＰ、たとえば、肝臓－骨または腎臓型であってもよく、または組織特異的、たとえば、胎盤ＡＰ、腸ＡＰ、および胎盤様ＡＰであってもよい。後者は、生殖細胞ＡＰとしても知られており、精巣、胸腺、および特定の胚細胞腫瘍に局在し、ＡＰの胎盤型および腸型の両方に密接に関連している。

いくつかの態様では、哺乳動物ＡＰは、ヒトまたはウシのＡＰである。ヒトＡＰ配列の非限定的な例は、ＮＣＢＩ（Ｇｅｎｐｅｐｔ）コレクションに見出すことができ、ＮＰ＿００１６２２（腸ＡＰ）、ＮＰ＿００１６２３（胎盤ＡＰ）、ＮＰ＿１１２６０３（胎盤様ＡＰ）、またはＮＰ＿０００４６９（組織非特異的ＡＰ）を含んでもよい。いくつかの態様では、ＡＰは遺伝子多型を含む。いくつかの態様では、ＡＰは、胎盤ＡＰ、胎盤様ＡＰ、腸ＡＰ、肝臓／骨／腎臓ＡＰ、またはそれらの組み合わせである。いくつかの態様では、ＡＰは、組み換えＡＰである。

立体構造の観点から見ると、ＡＰは、おおよそ２つのドメイン、クラウンドメインおよびアクティブサイトドメインから構成される。アクティブサイトドメインは、触媒残基および３つの金属イオン部位（Ｚｎ１、Ｚｎ２、およびＭｇ３）のような別々の部分に分けられてもよい。一次構造の観点から、クラウンドメインは、活性部位ドメインを形成するアミノ酸に隣接している。ＡＰのアミノ酸配列と、触媒ドメインおよびクラウンドメインの相対位置とは、当業者に知られている。

本開示のいくつかの態様において、ＡＰは、クラウンドメインおよび触媒ドメインを含む、単離、または組み換えＡＰであり、前記クラウンドメインおよび前記触媒ドメインは、異なるＡＰから得られ、前記異なるホスファターゼの少なくとも１つは、ヒトホスファターゼである。いくつかの態様では、ＡＰは、たとえば、ＥＣＡＰ（大腸菌（エシュリヒア コリ）ＡＰ）または７つの既知のＢＩＡＰ（ウシ腸ＡＰ）の１つである。

いくつかの態様では、ＡＰは、クラウンドメインおよび触媒ドメインを含む、単離または組み換えＡＰであり、前記クラウンドメインおよび前記触媒ドメインは、異なるＡＰから得られ、異なるＡＰはヒトＡＰである。これは、修飾ホスファターゼがヒト治療に使用される場合に特に有用である。開示された方法における使用のためのＡＰは、修飾された、たとえば遺伝的に修飾された、免疫原性がないか、または免疫原性が弱いヒト由来のＡＰであってもよい。

本明細書に開示された修飾ＡＰは、「ｉｎ ｖｉｔｒｏ」または「ｅｘ ｖｉｖｏ」診断または治療において使用することができる。そのような修飾ホスファターゼは、たとえば、ヒトおよびＥ．コリＡＰを含んでもよく、またはウシおよびＥ．コリＡＰから構成されてもよい。

本開示のいくつかの態様では、ＡＰは、クラウンドメインおよび触媒ドメインを含む、単離または組み換えＡＰであり、前記クラウンドメインおよび前記触媒ドメインは異なるＡＰから得られ、前記クラウンドメインは胎盤ＡＰ（ＡＬＰＰ）であり、前記触媒ドメインは腸ＡＰ（ＡＬＰＩ）の触媒ドメインである。いくつかの態様では、異なるＡＰの少なくとも1つは、ヒトホスファターゼである。他の態様では、両方の異なるＡＰは、ヒトホ
スファターゼである。

ヒトＡＰに基づく本明細書に開示された方法に適したドメインスワップ変異体は、表1に記載されている。

いくつかの態様では、ＡＰは、ＥＣＡＰまたは任意のヒト形態（ＡＬＰＩ、ＡＬＰＰ、ＧＣＡＰ、またはＴＮＡＰ）の触媒ドメインと、ＢＩＡＰのクラウンドメインとの組み合わせである。さらに、ＢＩＡＰのクラウンドメインと、ＥＣＡＰまたは任意のヒト型の触媒ドメインとの組み合わせも作製可能である。

いくつかの態様では、修飾されたＡＰは、自然条件下でグリコシルホスファチジルイノシトール（ＧＰＩ）アンカーを介して細胞膜に連結されているが、細胞膜に結合しないように修飾されたＡＰである。全てのアイソザイムは細胞膜で機能的に活性であり、ＧＰＩアンカー欠損型は検出可能なレベルで自然に存在しない。血清ＡＰ活性が実証されているが、酵素は脱落膜画分または膜小胞に依然として存在していることが一般に認められている。牛乳のＡＰ活性は、膜小胞を含む画分にも存在する。ＧＰＩアンカーは、トランスアミダーゼを介して付着部位に付着する前駆体分子として細胞内に保存される。ＧＰＩアンカーの骨格は哺乳類でも同じであるが、細胞型に依存する修飾が知られている。

いくつかの態様では、ヒト対象の治療について、ＡＰはヒトである。このことは、他の種から得られたＡＰ型がヒト対象において免疫原性であり、治療が免疫学的反応および病理学的副作用を誘発する可能性があるという事実が主な原因である。いくつかの対象では、致命的な副作用、すなわちアナフィラキシーショックが発生する可能性があり、したがって免疫学的副作用のリスクは、好ましくは、ヒトＡＰ型の使用によって最小限に抑えられる。

ヒトからのＡＰの単離は実用的ではないので、ＡＰタンパク質のヒト組み換え型は、様々な組み換え発現プラットフォームで規定通りに作製することができる。しかしながら、ＧＰＩ修飾および膜アンカー型タンパク質の発現および精製は、困難であることが広く知られており、ＧＰＩタンパク質は、膜から分離することが難しく、単離および精製が困難である。したがって、いくつかの態様では、組み換えＡＰは、ＧＰＩシグナル配列に修飾を含み、前記修飾は分泌されたＡＰをもたらし、すなわち、当該ＡＰは細胞膜に付着していない。

ＧＰＩアンカーの付着の原因となる一般的な配列はないが、いくつかの特定のコンセンサス特性があり、
（ｉ）Ｃ末端のアミノ酸の疎水性ストレッチ（少なくとも１１個のアミノ酸、好ましくは１１個を超えるアミノ酸）、
（ｉｉ）疎水性領域の上流、親水性アミノ酸のスペーサー（５～１２個のアミノ酸）、
（ｉｉｉ）ＧＰＩは小さなアミノ酸である、グリシン、アスパラギン酸、アスパラギン、アラニン、セリン、またはシステインに結合しており、
（ｉｖ）ＧＰＩ付着部位の下流の２つの後続のアミノ酸は、小さなアミノ酸である必要があり、ほとんどの場合、それらは、グリシン、アスパラギン酸、アスパラギン、アラニン、セリン、またはシステインから選択される。

いくつかの態様では、組み換えＡＰは、ＧＰＩシグナル配列における修飾を含み、前記生物学的に活性である分泌型ＡＰをもたらし、すなわち生物学的に関連する基質に対する活性を示す。いくつかの態様では、分泌されたＡＰはヒトＡＰである。いくつかの態様では、分泌されたヒトＡＰ、ヒト肝臓腎臓骨ホスファターゼ、ヒト腸ＡＰ、またはヒト胎盤様アルカリホスファターゼである。

上述のコンセンサス特性に基づき、当業者は、たとえば１つまたは複数のアミノ酸を挿入することによって修飾を導入することができ、コンセンサスの一部が乱れ、ＡＰがＧＰＩアンカーに結合することができなくなる。したがって、いくつかの態様では、組み換えＡＰは、分泌されたＡＰをもたらすＧＰＩシグナル配列における修飾を含み、修飾は、コンセンサスＧＰＩシグナル配列を包含する配列における少なくとも１つのアミノ酸の変異または欠失を含む。

いくつかの態様では、ＡＰは、米国特許第８，５５７，５４５号に開示されたＡＰである。いくつかの態様では、ＡＰは、米国特許出願第２０１７／０００９２１６号および２０１４／０１９３３８８号に開示されているようなキメラＡＰまたはキメラＡＰ様タンパク質である。本開示のいくつかの特定の態様では、ＡＰは、ＡＬＰＩ（腸アルカリホスファターゼ）の触媒ドメインとＡＬＰＰ（胎盤アルカリホスファターゼ）のクラウンドメインとを含む組み換えアルカリホスファターゼ、たとえばＲｅｃＡＰ（配列番号１）である。ＲｅｃＡＰは、ｃａｔＡＬＰＩ／ｃｒｏｗｎＡＬＰＰ、Ｘｉｎｐｌａｐ、およびｓＡＬＰＩ－ＡＬＰＰ－ＣＤとしても知られている。いくつかの態様では、ＡＰは、改良されたＲｅｃＡＰ、たとえばＬＶＬ－ＲｅｃＡＰ（米国特許出願公開ＵＳ２０１７／０００９２１６号の配列番号１に対応する）である。

いくつかの態様では、本開示のＡＰは、
（ｉ）ヒトＡＬＰＰのクラウンドメインに、少なくとも約７０％、少なくとも約７５％、少なくとも約８０％、少なくとも約８５％、少なくとも約９０％、少なくとも約９５％、少なくとも約９６％、少なくとも約９７％、少なくとも約９８％、または少なくとも９９％の配列同一性を有する配列と、
（ｉｉ）ヒトＡＬＰＩの触媒ドメインに、少なくとも約７０％、少なくとも約７５％、少なくとも約８０％、少なくとも約８５％、少なくとも約９０％、少なくとも約９５％、少なくとも約９６％、少なくとも約９７％、少なくとも約９８％、または少なくとも９９％の配列同一性を有する配列とを含む。

いくつかの態様では、ＡＬＰＰのクラウンドメインに対して前記配列同一性を有する前記配列は、天然ＡＬＰＰタンパク質におけるＡＬＰＰのクラウンドメインとほぼ同じ位置で本発明に係るタンパク質中に位置する。

アミノ酸または核酸配列の同一性の割合、または「配列同一性％」との用語は、２つの配列を整列させ、ギャップを導入した後、参照配列における残基と同一である、候補アミノ酸または核酸配列中の残基の割合として定義される。好ましい実施形態では、前記配列同一性の少なくとも割合の計算は、ギャップを導入することなく行われる。整列のための方法およびコンピュータープログラムは、当該技術分野において周知であり、たとえば「Ａｌｉｇｎ ２」またはアメリカ国立生物工学情報センター（ＮＣＢＩ）のＢＬＡＳＴサービスである。

Ｖ．治療および診断による悪影響の改善
たとえば、ＳＡ－ＡＫＩの症状の治療または寛解に加えて、本明細書に開示された方法は、他の疾患または状態の治療、診断方法などによって引き起こされる腎機能の喪失の治療および／または予防に適用することができ、腎機能の喪失は悪影響である。いくつかの態様では、本明細書に開示された方法は、腎代替を受ける必要があり、診断目的などで造影剤を使用されたＳＡ－ＡＫＩ患者に適用することができる。

腎代替療法：腎機能の低下はＲＲＴの適応である可能性があるが、腎機能の低下がＲＲＴの禁忌であることもある。このことは、ＲＲＴが一般的に血管内液の減少を伴い、重症患者は血管内液の量の変動に耐えないという事実によって説明される。このことは、最終的に血液量減少性ショックにつながり、腎臓への血流を低下させ、腎臓を虚血性発作にさらす。残存する腎機能の完全な喪失は、慢性ＲＲＴを受けている対象で観察された。本発明は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰをＲＲＴの前および／またはＲＲＴの間に投与することを含む慢性ＲＲＴを受けている対象における腎機能の喪失、たとえば残存腎機能の完全な喪失を減少および／または予防するための方法を提供する。本発明は、慢性ＲＲＴを受けている対象における腎機能の喪失、たとえば残存腎機能の完全な喪失を減少および／または予防するための方法における使用のためのＡＰを提供し、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたようなＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰがＲＲＴの前および／またはＲＲＴの間に投与される。

造影剤：腎機能を低下させるリスクを有する別の治療は、血管内の造影剤、たとえばヨウ素化造影剤の使用である。特に、（血液）血漿と比較して、高浸透圧性であるイオン性造影剤は、腎機能の低下と関連していることが多い。イオン性造影剤の効果は、以下のように説明することができる。高浸透圧造影剤は、血管外液を血管系に引き寄せ、腎臓の動脈を拡張させる可能性がある。動脈が拡張すると、血管収縮剤が放出されて動脈の拡張を補償する。これらの動作は、動脈の迅速な開閉動作を引き起こす可能性がある。この作用は、腎臓への血液供給を減少させ、腎臓が完全に活動停止する可能性がある。動脈は、完全に閉じる程度まで狭窄することもある。体は、血管系の体液過剰を調節することを試みる。しかしながら、腎臓が機能しない場合、造影剤の結果として、またはそれとは独立して、体液は、他の逃避経路を探すこと強いられ、他の身体系で体液過剰を引き起こす。この事象の主な結果の1つは、肺水腫である。したがって、本開示は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む、イオン造影剤が使用される場合に腎機能を保持または改善する方法を提供する。そのような場合、造影剤を必要とする患者は、腎機能を低下させるリスクが低減されたそのような必要な治療を受けることができる。腎機能を維持または改善することができる代替治療によって、腎機能が（高度に）低下した患者で造影剤が禁忌であった場合、そのような造影剤を受け入れ可能にするために、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰでそのような患者を治療することが可能になる。いくつかの態様では、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰは、造影剤の投与前および／または投与中および／または投与後に投与することができる。本明細書で使用される場合、「造影剤」との用語は、単一の造影剤だけではなく、２以上の造影剤の組み合わせも包含する。

心臓手術および腎移植：心臓手術も腎機能を低下させる可能性がある。心臓手術自体はＡＫＩのリスク因子であるが、手術前後の要因は心臓手術後のＡＫＩのリスクに独立して影響を与える可能性がある。これらの要因は、たとえば、術前貧血、赤血球輸血、および外科的再調査である。これらの要因、および心臓手術自体は全て、腎臓に虚血を引き起こすと考えられている。心臓手術だけでなく、たとえば、腎臓手術または移植は、腎組織に虚血を引き起こす可能性がある。したがって、腎移植は、腎機能を低下させるリスクのある治療法であるとも認められている。心臓手術は腎機能を低下させるリスクを伴う治療であるので、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されるＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与は、心臓手術を受けている患者の腎機能を改善または保持することができる。

薬物療法：腎機能を低下させるリスクがある他の治療法には、たとえば、特定の薬物療法または薬物の使用が含まれる。薬物による二次的な腎機能障害および腎障害が一般的であり、軽微な障害および／または明白な腎不全として現れる可能性がある。いくつかの薬物は腎灌流を混乱させ、濾過能力の損失をもたらす。他には、血管、尿細管、糸球体、および間質細胞を直接傷つけ、腎機能の特定の喪失が、微小血管障害、ファンコーニ症候群、急性尿細管壊死、急性間質性腎炎、ネフローゼ症候群、閉塞、腎性尿崩症、電解質異常、および慢性腎不全などの臨床所見につながる。具体的には、特定の抗菌薬（アンフォテリシンＢ、カスポファンギン、バンコマイシン、レボフロキサシン、ならびにアミノグリコシド、たとえばトブラマイシンおよびゲンタマイシン）；他の薬剤（たとえば、シスプラチン、カルボプラチン、メトトレキサートなどの化学療法薬）；プロテアーゼ阻害剤、たとえばインディナビルまたはリトナビル；金；リチウム；抗炎症薬、たとえば非ステロイド性抗炎症薬；シクロスポリン；タクロリムス；シロリムス；抗高血圧薬、たとえば、アンジオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害剤、およびアンジオテンシン受容体遮断薬（ＡＲＢ））; 特定の化学物質、たとえば、ケイ酸塩、炭化水素、重金属（たとえば、Ｃｄ、Ｈｇ、Ｐｂ）、殺虫剤、除草剤、エチレングリコール、および細菌毒素（たとえば、破傷風、連鎖球菌毒素）の使用は、上記の薬剤または化学物質を摂取した、または上記の薬剤または化学物質に暴露された対象の腎機能を低下させるリスクがあることが知られている。したがって、本開示は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰをそのような薬剤または化学物質に暴露された対象に投与することによってこれらの薬剤または化学物質の効果を低減するための方法、または当該方法で使用するためのＡＰを提供する。特定の薬物の量を減少させることも可能である。なぜなら、本発明は、本発明に係るＡＰの使用が患者における同時投薬の量を減少させるという知見を提供するからである。

いくつかの態様では、本開示は、ＲＲＴ、血管内造影剤、腎臓および／または心臓手術への暴露、腎臓および／または心臓移植、輸血、赤血球輸血、薬物治療、および外科的（再）調査によって腎機能低下のリスクがある対象を治療するための方法、または当該方法における使用のためのＡＰを提供し、当該方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを対象に投与することを含む。ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰによる治療は、ＲＲＴ、血管内造影剤への暴露、腎臓および／または心臓手術、腎臓および／または心臓移植、輸血、赤血球輸血、薬物治療、または外科的（再）調査の前および／または最中および／または後に行うことができる。

腎機能を低下させるリスクのある治療は、腎臓を通る血流を低下させる可能性がある。腎臓の外側髄質は、血液供給が減少すると、虚血性事象をもたらす障害および／または細胞損傷を特に受けやすい。したがって、平均動脈圧が８０ｍｍＨｇになるか、または８０ｍｍＨｇ未満であると予想されるときに腎機能を維持または改善するために、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを使用することが特に有用である。動脈の平均血圧が８０ｍｍＨｇを下回ると、腎臓が損傷するリスクがあり、一般的に腎機能が低下する。

したがって、本開示のいくつかの態様では、腎機能を低下させるリスクがある治療であって、たとえば、動脈の平均血圧が８０ｍｍＨｇ未満、または７５ｍｍＨｇ未満、または７０ｍｍＨｇ未満、または６５ｍｍＨｇ未満、または６０ｍｍＨｇ未満であることによって腎臓の低灌流をもたらすか、または伴う治療において、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、ＲｅｃＡＰが提供される。いくつかの態様では、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与は、平均動脈圧の低下による腎障害を防ぐことによって、少なくとも部分的に腎機能の低下を防ぐことができる。

ＶＩ．併用薬の削減
上述のように、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰをＳＡ－ＡＫを有する患者に投与することは、腎機能および／または生存期間の増加をもたらす。したがって、本開示は、敗血症を有する患者に投与される薬物の量を低減する方法、または敗血症を有する患者に投与される薬物の量を低減する方法において使用するＡＰを提供し、この方法は、患者への、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を含む。

いくつかの態様では、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を使用して、対象における腎機能に悪影響を及ぼす可能性がある、ＳＡ－ＡＫＩ以外の疾患および状態の治療で使用される薬物または併用薬の量を減らすために使用することができる。

いくつかの態様において、薬剤は、心臓病、たとえば、心筋梗塞または心不全に起因する心臓病の治療のためのものである。したがって、いくつかの態様では、本開示は、心臓病の治療のための薬物の量を減らす方法、または心臓病の治療のための薬物の量を減らすための方法における使用のためのＡＰを提供し、それによって、たとえばそのような薬剤の副作用を減らす。本方法は、患者への、ＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を含む。

いくつかの態様では、ＡＰ、好ましくはＲｅｃＡＰまたは上述されたＡＰのいずれかの、それを必要とする対象への投与は、（併用）薬の量を減らし、それによって腎機能を少なくとも部分的に維持および／または増加させることができる。いくつかの態様では、本開示は、腎機能の低下で既に苦しんでいる（または苦しむリスクがある）患者における（併用）薬の量を減少させるための本開示に係る方法を提供する。さらなる実施形態では、本発明は、本明細書で開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む本発明に係る方法で使用するためのアルカリホスファターゼを提供する。

いくつかの態様では、（併用）薬は、心臓病、たとえば、心筋梗塞または心不全から生じる心臓病の治療のためのものである。別の態様では、（併用）薬は利尿薬である。利尿薬は、強制利尿によって個体の体液バランスに影響を与える。利尿薬は、特に、心不全、高血圧症、および腎疾患の治療に有用であることが証明された。一方、腎機能低下に既に苦しんでいる人では、利尿剤は、利尿による血圧の低下の結果として、腎機能をさらに低下させる可能性がある。しかしながら、ＡＰは、そのような血圧の低下を低減する、および／またはそのような血圧の低下に起因する腎機能の低下を防止または改善することができる。

別の態様において、本開示は、（併用）薬を減らす方法、または（併用）薬を減らす方法における使用のためのＡＰを提供し、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与を含み、（併用）薬は、クラスＩＩＩ抗不整脈薬、選択的β遮断薬、ジギタリス配糖体、ビタミンＫ拮抗薬、または選択的β－２－アドレナリン受容体作動薬である。

さらに別の態様では、本開示は、（併用）薬を低減するための方法、または（併用）薬を低減するための方法における使用のためのＡＰを提供し、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含み、前記（併用）薬は、カリウム、ベンゾ誘導体、プレーンスルホンアミド、マグネシウムおよび／またはジギタリス配糖体である。上述の薬物は腎臓に有害である可能性があるので、これらの薬物の量を減らすためのＡＰの使用は、ＡＰを服用している患者の腎機能を低下させるリスクを低減する。

理論に縛られないが、ＡＰを服用した個人で観察される（併用）薬の減少は、心房細動または他の心血管障害もしくは血管障害のリスクに対するＡＰの直接的または間接的な有益な効果であると考えられている。したがって、いくつかの態様では、本開示は、心房細動を予防および／または治療する方法、または心房細動を予防および／または治療する方法における使用のためのＡＰを提供し、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されるＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む。心房細動は、たとえば、腎機能の低下および／または（併用）薬が原因である可能性がある。

上述のように、ＡＰは、（併用）薬の量および／または副作用の低減に特に有用である。したがって、（併用）薬の量を減少させる方法、または（併用）薬の量を減少させる方法で使用するＡＰも提供され、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されるＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを（併用）薬を服用している、または（併用）薬を服用するリスクがある対象に投与することを含む。いくつかの態様では、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されるＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰの投与は、プラセボを服用している対象と比較してＡＰを服用している対象における（併用）薬の量を減少させるだけでなく、（併用）薬の悪影響も低減する。したがって、本開示は、前記（併用）薬を服用している、または前記（併用）薬を服用するリスクがある対象における（併用）薬の副作用を低減する方法、または前記（併用）薬を服用している、または前記（併用）薬を服用するリスクのある対象における（併用）薬の副作用を低減する方法における使用のためのＡＰを提供し、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書において開示されたＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含み、それによって対象における（併用）薬の副作用を減少させる。

いくつかの態様において、本開示は、心臓病、たとえば、心筋梗塞または心不全に起因する心臓病の治療のための（併用）薬剤を低減するための方法、または心臓病、たとえば心筋梗塞または心不全に起因する心臓病の治療のための（併用）薬剤を低減するための方法における使用のためのＡＰを提供し、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されるＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを投与することを含む。

いくつかの態様において、（併用）薬剤は、クラスＩＩＩ抗不整脈、選択的β遮断薬、ジギタリス配糖体、ビタミンＫアンタゴニスト、または選択的β－２－アドレナリン受容体アゴニストである。

他の形態では、（併用）薬剤は、カリウム、ベンゾ誘導体、プレーンスルホンアミド、マグネシウムおよび／またはジギタリス配糖体である。上述の薬剤は、それらに曝された対象において腎臓に損傷を与える可能性があるので、これらの薬物の量を減らすと、これらの対象の腎機能が低下するリスクが減少する。

一態様では、本開示は、心房細動を予防および／または治療するための方法、または心房細動を予防および／または治療するための方法で使用するためのＡＰを提供し、前記方法は、ＡＰ、好ましくは本明細書に開示されるＡＰ、たとえばＲｅｃＡＰを心房細動に罹患しているか、または罹患するリスクのある対象に投与することを含み、それによって前記心房細動を予防または治療する。

本願は、同一の実施形態の一部として、または別個の実施形態の一部として特徴を記載してもよいが、本発明の範囲は、本明細書に記載の特徴の全てまたはいくつかの任意の組み合わせを含む実施形態も包含する。
好ましい態様
態様１． 治療を必要とする対象における敗血症関連急性腎障害（ＳＡ－ＡＫＩ）を治療するための方法における使用のためのアルカリホスファターゼ（ＡＰ）であって、
前記方法は、アルカリホスファターゼ（ＡＰ）の有効量を対象に投与することを含み、
（ｉ）前記対象は、ＡＰによる治療前にＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）量」 ６０ｍｌ／分、またはＡＰによる治療前にｅＧＦＲ（推定糸球体濾過量）」 ６０ｍｉｎ／分を有し、
（ｉｉ）ＡＰは、少なくとも５００Ｕ／ｋｇ～２，０００Ｕ／ｋｇ用量で投与され、
（ｉｉｉ）ＡＰの投与は、腎機能の向上をもたらす、アルカリホスファターゼ。
態様２． 対象は、ＡＰによる治療前に、中等度の腎障害（１５～６０ｍｌ／分 ＥＣＣ）、または１５～６０ｍｌ／分 ｅＧＦＲを有する、態様１に記載の使用のためのＡＰ。
態様３． 対象は、ＡＰによる治療前に高度の腎障害（＜１５ｍｌ／分 ＥＣＣ）または＜１５ｍｌ／分 ｅＧＦＲを有する、態様１または態様２に記載の使用のためのＡＰ。
態様４． 対象は、ＡＰによる治療前に、軽度の腎障害（＞６０ｍｌ／分 ＥＣＣ）または＞６０ｍｌ／分 ｅＧＦＲを有さない、態様１～３のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様５． ＡＰは、ヒトＡＰである、態様１～４のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様６． ＡＰは、組み換えＡＰである、態様１～５のいずれか1つに記載の使用のた
めのＡＰ。
態様７． ＡＰは、キメラである、態様１～６のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様８． キメラＡＰは、ＲｅｃＡＰのアミノ酸配列（配列番号１）に対して、少なくとも８０％、少なくとも８５％、少なくとも９０％、少なくとも９５％、少なくとも９６％、少なくとも９７％、少なくとも９８％、少なくとも９９％、または１００％の配列同一性を有する、態様１～７のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様９. 腎機能の向上は、非治療の場合のＥＣＣに対するＥＣＣの増加、または非治
療の場合のｅＧＦＲに対するｅＧＦＲの増加を含む、態様１～８のいずれか1つに記載の
使用のためのＡＰ。
態様１０． 敗血症は、ＡＰ投与前９６時間未満で検出される、態様１～９のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１１． 敗血症は、ＳＡ－ＡＫＩ検出前７２時間未満で検出される、態様１～１０
のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１２． 治療は、敗血症が検出されてから２４時間以内に開始される、態様１～１１のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１３． 治療は、ＳＡ－ＡＫＩが検出された後２４時間以内に開始される、態様１～１２のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１４． ＡＰは、１日1回投与される、態様１～１３のいずれか１つに記載の使用
のためのＡＰ。
態様１５． ＡＰは、静脈内投与される、態様１～１４のいずれか1つに記載の使用の
ためのＡＰ。
態様１６． ＡＰは、１日３回の用量で投与される、態様１～１５のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１７． ＡＰ用量は、０．８ｍｇ／ｋｇまたは１．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰである、態様１～１６のいずれか1つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１８． ＡＰ用量は、５００Ｕ／ｋｇまたは１０００Ｕ／ｋｇのＲｅｃＡＰである、態様１～１７のいずれか1つに記載の使用のためのＡＰ。
態様１９． 少なくとも１回のＡＰの投与が、腎代替療法（ＲＲＴ）を受けている対象におけるＲＲＴの期間または休止の短縮をもたらす、態様１～１８のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。
態様２０． 少なくとも１回のＡＰの投与が、対象における糸球体濾過量（ＧＦＲ）またはｅＧＦＲの維持または増加をもたらす、態様１～１９のいずれか１つに記載の使用のためのＡＰ。

［実施例１］
敗血症関連急性腎障害のためのヒト組み換えアルカリホスファターゼ
敗血症関連急性腎障害（ＡＫＩ）は、長期的な腎アウトカムおよび生存期間に悪影響を与える。解毒酵素アルカリホスファターゼの投与は、前臨床試験において腎機能と生存期間とを改善した。我々は、敗血症関連ＡＫＩの患者において、ヒト組み換えアルカリホスファターゼ（ＲｅｃＡＰ）（図２）の有効性および安全性を調べた。

第２ａ／２ｂ相ＳＴＯＰ－ＡＫＩ臨床試験の第１部では、患者を無作為化し、ＲｅｃＡＰ ０．４、０．８、または１．６ｍｇ／ｋｇ、またはプラセボを１日１回３日間投与して、最適な用量を確立した。

第２部では、この用量をプラセボと比較した。プライマリーエンドポイントは、、１～７日間の内因性クレアチニンクリアランス（ＡＵＣ_１～７ＥＣＣ）の曲線下における、主要なセカンダリーエンドポイントとしての腎代替療法（ＲＲＴ）で時間修正された面積であった。２８日目、６０日目、９０日目における、長期腎機能、主要な腎臓の有害事象（ＭＡＫＥ）、および生存期間も分析された。全体として、３０１人の患者が登録された。プラセボ（ｎ＝１１６）と比較して、ＲｅｃＡＰ（１．６ｍｇ／ｋｇ、ｎ＝１１１）は、ＡＵＣ_１～７ＥＣＣまたはＲＲＴ率に有意な影響を与えなかった。しかしながら、２１日目（Ｐ＝０．０２）および２８日目（Ｐ＝０．０１）のＥＣＣ改善はさらに顕著であり、６０日目（Ｐ＝０．０４５）および９０日目（Ｐ＝０．０３）における複合ＭＡＫＥはＲｅｃＡＰを服用している患者での発生率が低かった。全ての原因による２８日間の死亡率は、ＲｅｃＡＰ治療を受けた患者では１４．４％であったが、プラセボ治療を受けた患者では２６．７％であった（Ｐ＝０．０２）。（高度な）有害事象の相違は、群間で観察されなかった。

ＲｅｃＡＰ治療によって、腎機能の回復が向上および持続し、プラセボと比較して生存期間が延びた。ＲｅｃＡＰは、安全で忍容性が高いと考えられる。

方法
Ｉ．ＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験デザインおよび参加者

ＳＴＯＰ－ＡＫＩ試験は、ＳＡ－ＡＫＩの重症成人において対象実施された、プラセボを対照とした、国際的な無作為化二重盲検、４並行群間アダプティブ用量設定相２ａ／２ｂ試験であった。１２０人の患者を含めた後に実施された適格性基準のわずかな変更を含む試験実施計画書は、以前に公開された（Peters et al. BMJ Open 2016; 6：e012371）。

≧１８歳で敗血症であると診断され（Levy et al. Crit Care Med 2003; 31：1250-6）、ＡＫＩであると最初に診断された（Mehta et al. Crit Care 2007; 11：R31）ＩＣＵ患者は、研究に参加する資格を有した。組み入れ基準および除外基準は、以下に示される。

組み入れ基準
試験に含まれるには、対象は、
（ｉ）現地の規則および規制に従って、患者、または法定代理人、または独立した治験責任医師によって署名されたインフォームドコンセントフォームを有しており、
（ｉｉ）すべてを含めると、年齢は１８～８５歳であり、
（ｉｉｉ）集中治療室、または中間集中治療室に収容されており、
（ｉｖ）以下のＡおよびＢに基づいて、米国胸部疾患学会／集中治療学会が定義した基準に従って敗血症と診断され（最初の治験薬投与前＜９６時間、または急性腎障害（ＡＫＩ）診断前＜７２時間まで）（Bone et al. Chest 1992; 101：1644-55.）、
Ａ．実証済み、または強く疑われる細菌感染
Ｂ．ＡＫＩ診断の時点において７２時間の期間内における以下の４つのＳＩＲＳ基準の少なくとも２つ（注：症状が試験無作為に同時に存在することは必要とされない）
１．コア温度＞３８℃または＜３６℃
２．心拍数＞９０ｂｐｍ（患者が心拍数を増加させることが知られている病状を有するか、または頻脈を防ぐための治療を受けている場合を除く）
３．呼吸数＞２０呼吸／分、ＰａＣＯ_２ ＜３２ｍｍＨｇ、または急性呼吸プロセスのための機械的換気の使用
４．白血球数＞１２，０００／ｍｍ^３または＜４０００／ｍｍ^３または未熟好中球＞１０％を示す分画
（ｖ）以下のＡＫＩＮ基準に従って、ＡＫＩステージ１以上として定義されたＡＫＩの最初の診断を有し（注：タイムウィンドウに関して調整済み）、：
Ａ．基礎となる原発性腎疾患がない場合において、該当するときは、適切な輸液による蘇生後、＞６時間にわたって尿量が＜０．５ｍｌ／ｋｇ／ｈであるか、または
Ｂ．過去４８時間以内の血清クレアチニン値と比較して、または参照クレアチニン値と比較して過去４８時間に発生したと推定される（以下を参照）＞２６．２μｍｏｌ／ｌ（０．３０ｍｇ／ｄｌ）の血清クレアチニンの（絶対）増加、または
Ｃ．参照クレアチニン値（原発性腎疾患の欠如）と比較した場合、過去４８時間の血清クレアチニン値と比較して、または過去４８時間に発生したと推定される血清クレアチニンの＞１５０％（＞１．５倍）（相対）増加。
参照クレアチニン値は、次の優先順位の血清クレアチニン値である。
１．入院後３か月以内の最低値。利用できない場合：
２．入院時。利用できない場合：
３．ＩＣＵ入院。利用できない場合：
４．入院の３～１２か月前の最低値
（ｖｉ）ＡＫＩの診断がＡＫＩＮ血清クレアチニン基準の１つに従ってなされた場合、ＡＫＩを含むことは、≧２６．２μｍｏｌ／ｌ（≧０．３０ｍｇ／ｄｌ）の血清クレアチニンの減少なしとして定義された、確認的流体補正血清クレアチニン測定（confirmative fluid-corrected serum creatinine measure）によって確認する必要がある。結果は、無
作為化の前に利用可能でなければならない。最初のＡＫＩ診断後２４時間以内に治験薬の投与を開始しなければならない。
（ｖｉｉ）ＡＫＩ診断がＡＫＩＮ尿量基準に従ってなされた場合、乏尿または無尿は依然として無作為化前にＡＫＩＮ尿量基準を満たすべきである。最初のＡＫＩ診断後２４時間以内に試験薬の投与を開始する必要がある。

除外基準
以下の条件の少なくとも1つが満たされた場合、対象は研究から除外された。
（ｉ）妊娠検査（血液または尿）が陽性で出産の可能性がある、妊娠中、または授乳中の女性
（ｉｉ）１１５ｋｇ（２５３ポンド）を超える体重
（ｉｉｉ）生命維持に制限がある（例：挿管不要、透析不要、蘇生不要）
（ｉｖ）ＨＩＶ陽性であることが知られている
（ｖ）尿路性敗血症に罹患している。尿路閉塞は尿路性敗血症で頻繁に観察され、血清クレアチニンレベルの増加の原因となる可能性があるので、ＳＡ－ＡＫＩが原因である可能性がある割合を特定することができない。したがって、尿路性敗血症の患者は、除外される。
（ｖｉ）既に腎代替療法（ＲＲＴ）を行っているか、または計画された治験薬投与の開始後２４時間以内にＲＲＴを開始することが決定された
（ｖｉｉ）免疫抑制剤治療を受けているか、またはプレドニゾン／プレドニゾロン０．５ｍｇ／ｋｇ／日と同等のステロイドの慢性高用量（治療の２週間を超える高用量治療）を受けている。固形臓器移植患者を含む。ヒドロコルチゾン（たとえば３×１００ｍｇ）で治療された敗血症性ショックの患者を含めてもよい。
（ｖｉｉｉ）急速に致死的アウトカムが予想される（２４時間以内）
（ｉｘ）真菌性敗血症が確認されていることが知られている
（ｘ）１０～１５のチャイルドピュー分類（クラスＣ）で確認された、末期慢性肝疾患を患っている
（ｘｉ）感染源が確立されていない急性膵炎を患っている
（ｘｉｉ）試験に登録する前、３０日以内に別の調査研究に参加した
（ｘｉｉｉ）ＳＡ－ＡＫＩ以外の病状、たとえば、がん（積極的に治療が許可されていない以前の血液系腫瘍）、末期心疾患、心肺蘇生を必要とするか、もしくは無脈性電気活動を伴う心停止、または過去３０日以内の心静止、末期肺疾患および末期肝疾患が原因で、２８日間生存すると予想されない。
（ｘｉｖ）
現在の敗血症以外の理由でエントリー前に、一般的に使用される式、たとえばＭＤＲＤまたはＣＫＤ－ＥＰＩによって確認されたｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分のＣＫＤの病歴、既知のＧＦＲ＜６０ｍｌ／分 または永続クレアチニンレベル≧１５０μｍｏｌ／ｌ（１．７０ｍｇ／ｄｌ）の病歴がある。ＣＫＤは、ＡＫＩと比較して明確な病態生理学を有する疾患である。また、ｅＧＦＲが損なわれると、さらなる悪化を防ぐための介入の可能性が制限される。したがって、試験母集団の均一性を高めるために、これらの患者は除外される。
ＡＫＩ、急性腎障害；ＡＫＩＮ、急性腎障害ネットワーク；ＣＤＫ、慢性腎臓病；ＣＫＤ－ＥＰＩ、慢性腎臓病疫学共同研究；ｅＧＦＲ、推定糸球体濾過量；ＩＣＵ、集中治療室；ＩＶ、静脈内；ＭＤＲＤ、腎疾患における食事療法の変更；ＮＳＡＩＤ、非ステロイド性抗炎症薬；ＲＲＴ、腎代替療法；ＳＩＲＳ、全身性炎症反応症候群。
（ｘｖ）マラリアまたは他の寄生虫感染の診断がある
（ｘｖｉ）体表の＞２０％に火傷がある
（ｘｖｉｉ）治験薬投与前の２４時間より長い期間、ＡＫＩ組み入れ基準に従ってＡＫＩ診断を受けたことがある
（ｘｖｉｉｉ）１日目～７日目に非連続性ＲＲＴで治療されることが予想される
（ｘｉｘ）１日目～７日目に、試験実施計画書の基準に従っていない連続性ＲＲＴの開始または停止が予想される
（ｘｘ）ＡＫＩが敗血症以外の原因、たとえば、腎毒性薬（ＮＳＡＩＤ、造影剤、アミノグリコシド）、および腎灌流関連（急性腹部大動脈瘤、解離、腎動脈狭窄）に起因する可能性が最も高い
（ｘｘｉ）治験薬投与前に、少なくとも２６．２μｍｏｌ／ｌ（０．３０ｍｇ／ｄｌ）の血清クレアチニンの改善
（ｘｘｉｉ）腎毒性薬を使用し、スクリーニングでＳＡ－ＡＫＩ組み入れ基準を満たしている患者は、当該腎毒性薬の使用が継続されることが予定されている場合、これに代えて医学的に適切な場合に非腎毒性薬が利用可能である場合には、適格ではない。
（ｘｘｉｉｉ）既知の静脈内薬物乱用の病歴がある
（ｘｘｉｖ）治験責任医師または試験の現場担当者の従業員または家族の一員である
（ｘｘｖ）活性の造血器腫瘍を有する

ＳＡ－ＡＫＩが最初に診断された後２４時間以内、敗血症基準を満たした後９６時間以内に治療が開始された（Levy et al. Crit Care Med 2003; 31：1250-6）。試験の第１部に登録された患者は、１：１：１：１の割り付け比率を使用して、プラセボまたは３つのＲｅｃＡＰ用量（０．４；０．８；１．６ｍｇ／ｋｇ）のいずれかを１日１回３日間無作為に割り付けた。

１２０人目の患者の後、プライマリーエンドポイントデータに対する介入の無益性または優越性、および薬物（Ｅ_ｍａｘ）モデルの用量反応曲線に起因すると考えられる最大効果への適合性が評価された。中間解析は、次のように行われた。

中間解析：第２部の最適なＲｅｃＡＰ用量を決定するために、第１部のデータに対して非盲検の中間解析が行われた。本解析は、主要有効性エンドポイントおよび第１部からの４つの治療群からの安全性データの選択と比較された。中間解析は、患者が無作為化され、７日間を終える前に死亡または中止されない限り、第１部における患者１２０人について最初の７日間の臨床検査室データが収集されたときに行われた。

盲検を維持するために、別の場所にいる非盲検のＰＰＤバイオ統計チームが中間解析を行い、試験に関与した盲検ＰＰＤバイオ統計担当者に提供した。中間解析では、無益性解析が行われた。

効用分析：中間解析では、ＲｅｃＡＰ用量の有効性の証拠を示さないか否かを特定するためにデータが見直された。結果は、０．８の片側有意水準を用いて、プライマリーエンドポイントでの各ＲｅｃＡＰ用量とプラセボとの比較から評価された。この有意水準は、試験のための十分な全検定力を確保し、プラセボとの多重比較を可能にし、無益性解析のために選択された。無益性解析では、各ＲｅｃＡＰ用量は、プラセボとの比較の片側未調整p値が０．８未満である場合にのみ、有効性のいくつかの証拠を示したと見なされる。

最適なＲｅｃＡＰ用量の選択：最適な用量は、プラセボと比較してクレアチニンクリアランスが最も安全に改善される用量として定義された。

ＤＳＭＢがＲｅｃＡＰの用量レベルおよび／またはＥｍａｘモデル（プライマリーエンドポイントの用量反応モデリング）を特定することに関し、異常な傾向を強く示す安全性の懸念を持たない限り、最適用量は、好ましくはＲｅｃＡＰの最高用量（すなわち、１．６ｍｇ／ｋｇ）であろう。

用量反応曲線に関して安全上の懸念および／または何らかの懸念があった場合、最適用量の選択は以下の有効性基準を使用して行われる。最適用量レベルは、安全性または／および用量反応モデリングの懸念がない用量レベルから選択されるであろう。

用量レベルの有効性は、プライマリーエンドポイントのプラセボとの比較のための片側未調整p値に基づいて決定される。つまり、最小のp値を有する用量が最も有効な用量であると考えられる片側未調整p値が０．０２５未満の用量は、プラセボよりもクレアチニン
クリアランスを有意に向上する考えられる。しかしながら、プラセボとの比較は、最も効果的な用量であると考えられる用量に対して２．５％レベルで有意である必要はなかった。複数の用量が同じ効果で最も効果的であると思われる場合、安全性データとＥｍａｘ用量反応モデリングを詳細に調べて、最適な用量を選択する必要がある。

統計分析計画に記載されているように、適応的デザインは２つの治療群を中止し、第２部において患者は無作為に割り付けられ、プラセボ、またはプライマリーエンドポイント分析に基づいて選択されたＲｅｃＡＰの最適用量のいずれかを服用した。

ＩＩ．無作為化および治験薬
無作為化スケジュールは、場所ごとに層別化された。治験薬の投与量の根拠（Peters et al. BMJ Open 2016; 6：e012371）を以下に述べる。

用量の根拠および薬物動態
試験における用量選択および各患者について投与のタイミング：ゲッティンゲンミニブタで、１４日間にわたって維持された１８ｍｇ／ｋｇ（１００００Ｕ／ｋｇ）および３６ｍｇ／ｋｇ（２００００Ｕ／ｋｇ）の１日用量まで、健康なボランティアで、３．２ｍｇ／ｋｇ（２０００Ｕ／ｋｇ）の単回投与まで、および１．６ ｍｇ／ｋｇ（１０００Ｕ／ｋｇ）の１日３回の複数回投与まで、ＲｅｃＡＰの前臨床試験および臨床試験において、用量制限毒性は観察されなかった。したがって、用量の根拠は、主に、１）観察された第1相ＲｅｃＡＰ ＰＫパラメータ；２）ウシ腸アルカリホスファターゼ（ＢｉＡＰ）を用いた以前の試験で得られたトラフレベル（２９３Ｕ／ｌ、０．１７１ｍｇ／ｌ ＲｅｃＡＰに対応）；および３）ＢｉＡＰを用いた以前の試験中に維持され、臨床活性に関連付けられた暴露量に基づいた。プラセボ群に加えて、本第２相試験の第１部について３つの用量レベル計画は、図１に示される。

ＰＫシミュレーション実験を使用して、これらの計画は、濃度－時間曲線の下の領域をゼロから無限時間（ＡＵＣ_{０－ｉｎｆ}）まで提供し、２つの異なるＢｉＡＰ研究に基づいて、推定された最小要件と同様であるか、または超えた投与後の血漿または血清最小濃度（Ｃ_ｍｉｎ）が観察された。さらに、３０人の患者の３つの群を比較すると、これらの用量群は有意に異なる暴露を達成する可能性が高かった（第１相の患者で観察されたＰＫ変動によって知らされるように）。ＰＫシミュレーションを解析すると、ＲｅｃＡＰ低用量群は、十分な暴露を達成することが期待され、再注入前にＣ_ｍｉｎが標的のトラフ濃度を下回ったのに対し、中用量および高用量群は、標的暴露およびＣ_ｍｉｎを超えた。中間解析でのＳＴＯＰ－ＡＫＩの第２相試験で臨床活動が異なることが観察された場合、提案された用量群の設計は、試験の第２部への継続のために最適なＲｅｃＡＰ用量を明確に決定可能である可能性があった。

薬物動態：第１相で開発されたＰＫモデルは引き続き利用可能であり、同様の薬物動態特性を示す。ＰＫモデルは、共変量分析が可能である。試験した共変量は、年齢、体重、ＢＭＩ、人種、ＡＫＩＮステージ、ＲＲＴ、ベースラインＣｌＣｒ、ＫＩＭ、ＣＲＰ、ＩＬ６、ＩＬ１８、ＬＢＰ、ＦｅＮａ、ＢＵＮ、アルブミン、ＡＬＡＴ、ＡＳＡＴ、およびビリルビンを含む。ベースラインのＡＬＡＴおよびＡＳＡＴを除いて、これらのパラメータは、いずれもＲｅｃＡＰのＰＫに影響を与えないようである。図６を参照のこと。

推定有効濃度を下回るトラフ血漿濃度に到達するために、最低用量が選択された。中等度用量および最高用量は、それぞれ推定有効濃度における、または当該濃度を超えるトラフ濃度を有するように選択された。ＳＡ－ＡＫＩが最初に診断されてから２４時間以内に、その後２４±１時間および４８±１時間後に、治験薬を１時間の静脈内注入として投与した。推奨されるように（Okusa et al. Kidney Int 2014; 85：39-48）、腎毒性薬の投
与は可能な限り避けた。本試験に関与した担当者は、第１部および第２部の間、治療の割り付けを知らされていなかった。したがって、盲険を維持するために、ＡＰレベルは１４日目まで測定されなかった（盲検の詳細は以下に示される）。

盲検化：ＲｅｃＡＰは、静脈内注入用の透明で無色の発熱物質を含まない溶液として、水性緩衝液中８．０ｍｇ／ｍｌでバイアルあたり４０ｍｇの含有量で供給された。対応するプラセボは、同じ方法で提供された。全てのアンプルおよび薬箱は、完全に同じ外観およびラベルを有した。試験に関与した全ての担当者は、治療の割り付けを知らされていなかった。無作為化計画は、異なる地域の場所で独立チームによって保持され、全ての患者が試験を完了し、データベースが試験の終了のために確定されるまで、盲検チームに明らかにされなかった。投与されたＲｅｃＡＰがＡＰ活性を増加させ、参照範囲のＡＰレベルを何倍も超えるので、ＡＰ活性の決定、多くの場合定期的な臨床化学パネルの一部は、非盲検化および肝機能の誤った解釈につながる可能性がある。そのため、試験の最初の１４日間に取得された試料からのＡＰ活動レベルは、試験チーム構成員、または試験の実施に関与する他の試験スタッフの構成員に報告することは許されていなかった。１４日後、ＲｅｃＡＰの最終的な半減期を考慮すると、ＡＰ活動レベルは通常のレベルに戻ると予想された。したがって、１４日目以降に取得された試料のＡＰ活性の結果が報告された。

ＩＶ．アウトカム尺度
本試験の主な目的は、ＲｅｃＡＰの最適な治療用量を調べ、腎機能（ＥＣＣ）への影響を評価することであった。１日目から７日目までのＥＣＣを７で割って、時間補正（すなわち１日ごとに測定された）曲線（ＡＵＣ）以下の領域として規定され、平均クレアチニンクリアランス（ＡＵＣ_{１・/SUB>７} ＥＣＣ）が提供される。腎代替療法（ＲＲＴ）の要件は、主要な関連臨床パラメータであった。部位（Ｓｉｔｅ）は、ＲＲＴの開始および終了の基準に従うように助言された（Bellomo et al. The Lancet 2012; 380：756-66.）。その他の腎エンドポイントには、血中尿素窒素（ＢＵＮ）クリアランス、ＲＲＴなしの日数、腎機能（ＥＣＣおよび推定糸球体濾過量（ｅＧＦＲ））、および２８日目（ＲＲＴまたは死亡＜２８日目）、６０日目（ｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分、または慢性ＲＲＴ、または死亡＜６０日）、および９０日目（ｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分、または慢性ＲＲＴ、またはＡＫＩ新規発症のための入院、または死亡＜９０日）におけるＭＡＫＥ複合スコアを含む。図３を参照のこと。

安全性、忍容性、薬物動態（最初の１２０人の患者）、免疫原性、全身性および尿中バイオマーカ、およびＳＡ－ＡＫＩ患者の生活の質に対するＲｅｃＡＰの影響も調べられた。アプリオリ小群解析は、ＲｅｃＡＰ治療が特定の患者群で異なるレベルの有効性を示すか否かを決定するために計画された。安全性および腎臓以外のセカンダリーエンドポイントを含む全てのエンドポイントについて、以下で詳しく説明する。

試験のエンドポイント
プライマリーエンドポイント：プライマリーエンドポイントは、７日間の標準化された内因性クレアチニンクリアランス値の平均として計算された、１日目から７日目までの時間補正内因性クレアチニンクリアランス（ＥＣＣ）曲線下の面積（ＡＵＣ_１－７）であった。尿は５～７時間収集され、ＥＣＣは尿および血清クレアチニン濃度および尿量から計算された。ＥＣＣは、１日目から７日目まで毎日決定された。完全なＡＵＣが計算され、７で割って平均ＥＣＣがもたらされた。

セカンダリーエンドポイント
（ａ）主要セカンダリーエンドポイント：主要セカンダリーエンドポイントは、１日目（最初の治療後）から２８日目までの間のＲＲＴ発生率であった。

（ｂ）その他のセカンダリーエンドポイント：
腎臓
腎臓エンドポイントは、以下のものを含んでいた。
・時間当たりに標準化された尿の量（１日目から７日目まで毎日を含む、および信頼性のある６時間採尿が可能である場合、それに続く訪問日）。
・血清クレアチニンおよびＢＵＮ／尿素（１日目から７日目まで毎日を含み、および以降の訪問日を含む）。
・ＢＵＮ／尿素クリアランス（１日目から７日目まで毎日を含み、および信頼性の高い採尿が可能である場合はそれに続く訪問日）。
・血清クレアチニンのピーク値およびＢＵＮ／尿素のピーク値（１日目から７日目までの期間中を含む）。
・ＲＲＴのない日：無作為化から２８日目までのＲＲＴに依存しない生存日数を含む。サポートのない日数は、本明細書において説明されたように計算された。統計分析計画では、サポートのない日は、「患者がサポートを受けなかった日」（ＲＲＴ／機械的人工換気／昇圧剤／変力剤）と定義され、最後の観察は死亡または離脱の場合に繰り越された。
・ＲＲＴの合計日数（１日目から２８日目までの期間を含む）。ＲＲＴの日は、患者が任意の期間、任意の形式のＲＲＴ（中断を伴うＲＲＴを含む）を受けた日と定義された。
・ＲＲＴの開始の理由（１日目から２８日目までの期間を含む）。
・利用可能な場合は測定されたクレアチニンクリアランスによって評価され、そうでない場合はｅＧＦＲ（血清クレアチニン濃度に基づくＣＫＤ－ＥＰＩ式で推定）によって評価された、１４日目、２１日目、および２８日目の腎臓機能。。
・ｅＧＦＲ（血清クレアチニン濃度に基づくＣＫＤ－ＥＰＩ式で推定）によって評価された６０日目および９０日目の腎臓機能。
・ｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／分で定義された、６０日目および９０日目における持続的な腎機能低下（ｅＧＦＲは、血清クレアチニン濃度に基づくＣＫＤ－ＥＰＩ式で推定された）。
・６０日目および９０日目の透析依存症の発生率。

その他の臓器
腎臓以外の臓器のためのエンドポイントは、以下のものを含んでいた。
・ＡＰを除く肝酵素（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ［ＡＳＴ］、アラニンアミノトランスフェラーゼ［ＡＬＴ］、ガンマ－グルタミルトランスペプチダーゼ［ＧＧＴ］、乳酸脱水素酵素［ＬＤＨ］、ビリルビン）。
・肺機能は、分圧動脈酸素（ＰａＯ_２）／吸気酸素の割合（ＦｉＯ_２）（Ｐ／Ｆ比）、Ｃａｒｒｉｃｏインデックス、呼気終末陽圧（ＰＥＥＰ）、および人工呼吸器装着患者の１回換気量で評価された。
・人工呼吸器のない日数：無作為化から２８日目までの、機械換気に依存しない生存日数を含む。人工呼吸器の非使用日は、患者が人工呼吸器（侵襲的または非侵襲的な人工呼吸器）を使用していない日と定義された。
・本期間の開始時に人工呼吸器を使用していた患者の、治験薬の最初の投与開始から人工呼吸器の停止までの時間（１日目から２８日目までを含む）。
・ショックなしの日。無作為化から２８日目までの、昇圧薬／変力薬療法に依存しない生存日数を含む。患者は、昇圧剤または変力剤（ノルアドレナリン、アドレナリン、ドブタミン、ドーパミン、バソプレシン、またはエノキシモンを含み、これらに限定されない）を使用していなかった場合、ショックがないと見なされた。サポートなしの日数は、本明細書において説明されたように計算された。統計分析計画では、サポートなしの日は、「患者がサポートを受けなかった日」（ＲＲＴ／機械換気／昇圧剤／変力作用）と定義され、最後の観察は死亡または離脱の場合に繰り越された。
・この期間の開始時にショックがなかった患者について、治療薬の最初の投与の開始からショックがなくなるまでの時間（１日目から２８日目までを含む）。
・ＩＣＵ／中間ケア滞在中の連続臓器不全評価（ＳＯＦＡ）スコア。
・ＳＯＦＡスコアで評価された機能不全の臓器の数（基準から２８日目までを含む）。
・９０日間の試験期間中の死亡（記録日による）。

バイオマーカ
バイオマーカエンドポイントには、以下のものが含まれた。
・腎臓機能マーカ。
・尿細管傷害バイオマーカ。
・全身性炎症バイオマーカ。
・試験の第１部の間における３つの実薬治療群におけるＲｅｃＡＰの薬物動態。
・ＲｅｃＡＰ ＰＫ濃度測定に加えて、ベースライン（投与前）ＡＰが活性によって測定された。（中央研究所）

その他のエンドポイント
さらなるエンドポイントは、次のものを含んでいた。
・３つの主要な腎障害イベント（ＭＡＫＥ）の複合エンドポイント：次の基準の少なくとも１つに適合した、または適合しなかった患者：
○ ＭＡＫＥ複合エンドポイント１：ＲＲＴを受けたか、または死亡した（２８日目より前［を含む］）。
○ ＭＡＫＥ複合エンドポイント２：６０日目においてｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分（ＣＫＤ－ＥＰＩ式で推定）；または透析依存；または死亡（６０日目以前）。
○ ＭＡＫＥ複合エンドポイント３：９０日目におけるｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／分（ＣＫＤ－ＥＰＩ式で推定）；または透析依存；ＡＫＩの新規発症で入院した（９０日目）、または死亡した（９０日目以前）。
・免疫グロブリンＧ（ＩｇＧ）、免疫グロブリンＥ（ＩｇＥ）、および総免疫グロブリンによって評価された血清学。
・（高度な）有害事象、臨床検査室での評価（臨床化学、血液学、および有効性分析では考慮されない尿検査パラメータ）、バイタルサイン、およびＥＣＧデータなどの安全性パラメータ。
・ベースライン、ＩＣＵ／中間ケア退院、および９０日目のＥＱ－５Ｄアンケートで評価された生活の質。
・治療の最初の投与開始からＩＣＵ／中間治療からの退院までの時間。退院は、患者を移動する決定がなされた時として定義された（配置の問題により遅延する可能性があった実際の移動の時間ではない）。
・実際の移動時間を用いる、治験薬の最初の投与開始からのＩＣＵ／中間治療における合計時間（１日目から２８日目までの期間、および１日目から９０日目までの期間を含む）。
・治療の最初の投与開始から退院までの時間。退院は、（実際の移動の時間ではなく）患者を転院することが決定された時として定義された。
・患者の退院が決定された時間を使用した、治験薬の最初の投与開始から（１日目から２８日目までの期間を含み、および１日目から９０日目までの期間を含む）病院での合計時間。

Ｖ．統計解析
インフォームドコンセントが得られ、無作為に治療群に割り付けられた患者の治療企図に従って、データが分析された。症例数の計算に関連する詳細は、以下に示される。

症例数の計算
症例数は、第１部では治療群ごとにｎ_１＝３０人の患者の症例数が計画され、
第２部では追加のｎ_２＝８５人の患者が最適なＲｅｃＡＰ用量群およびプラセボ治療群に採用された（ｎ＝２９０人の患者の合計症例数）。ＳＡＳソフトウェアＶ．９．２を使用してカスタムプログラムのシミュレーションを実行し、選択した症例数の検出力および第１種の過誤率を決定し、様々な用量反応シナリオで設計した。各シナリオでは、プライマリーエンドポイントの標準偏差を４９ｍｌ／分と想定し、プラセボ群の応答を６０ｍｌ／分と想定し、ＲｅｃＡＰ用量群について、６０ｍＬ／分（治療効果なし）から７９ｍｌ／分（強い治療効果）までとを想定した。

片側第１種過誤率が２．４％である（したがって、片側２．５％の有意水準で十分に制御されている）ことを示すために５万回のシミュレーションが行われた。検出力は、１以上のＲｅｃＡＰ投与群に治療効果がある場合の（治療群間の差がない）帰無仮説を棄却する確率として定義され、６９．５ｍｌ／分の応答として定義された。このことは７つのシナリオで調査され、１万回のシミュレーションがそれぞれ行われた。選択された設計は、中ＲｅｃＡＰ用量群および高ＲｅｃＡＰ用量群に強力な治療効果があるシナリオで７９％～８６％の検出力を達成した。低用量群では反応が異なり、高用量群のみが強い治療効果を示した場合、６６％～６７％の間であった。症例数の決定は、治療企図（ＩＴＴ）分析に必要な患者数に基づいていたので、無作為に割り付けられ、その後、試験の完了前に中止した患者は置き換えられなかった。

統計分析計画に詳述されているように、試験実施計画ごとの分析は、試験実施計画に従って治験薬を服用した患者の介入群およびプラセボ群と比較され、１～７日目において２つ未満の欠測ＥＣＣ値しか有さなかった。

記述統計について、連続変数は、分布に応じて、標準偏差の平均値、または四分位範囲の中央値として表示される。正規分布変数は、スチューデントｔ検定を使用して比較された。Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ検定を使用して、非正規分布変数を比較した。カテゴリー（およびバイナリ）変数は、パーセンテージ付きの数値として表示され、カイ２乗検定を使用して分析される。カプラン・マイヤー曲線を用いた生存分析をグラフ表示に使用した。Ｃｏｘ比例ハザード回帰分析を使用して、プラセボに対してＲｅｃＡＰを使用して、試験１～２８日目の、生存期間について、ＲＲＴのない日数、ショックのない日数、および人口呼吸のない日数についてハザード比を推定した。

主要有効性エンドポイントの分析は、分散分析によって行われた。セカンダリーエンドポイントで行われた全ての分析は探索的な目的のみで行われたので、多重度の調整は必要なかった。ＲｅｃＡＰ効果の頑強性を確立するために、事後多変量解析が行われた。全ての統計的検定（ＳＡＳソフトウェアバージョン９．４、ＳＡＳ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ社、ノースカロライナ州ケアリー）は、治療企図母集団に対して行われ、５％の有意水準を用いて両側検定が行われた。

結果
Ｉ．参加者
初期選別を通過した３２６人の患者は、３０１人の患者が、欧州連合および北米における１１カ国の５３の地域にわたって登録された（図４）。患者は、ＲｅｃＡＰ ０．４ｍｇ／ｋｇ、（ｎ＝３０）、０．８ｍｇ／ｋｇ、（ｎ＝３２）、１．６ｍｇ／ｋｇ（第１部ではｎ＝２９、第２部ではｎ＝８２）、またはプラセボ（第１部ではｎ＝３０、第２部ではｎ＝８６）を服用した。無作為化は、群間における腎機能のわずかなベースラインの相違を除いて、バランスのとれた人口統計学的特性および患者特性をもたらした（図５）。

ＩＩ．有効性アウトカム
試験の用量設定第１部では、０．４ｍｇ／ｋｇ、０．８ｍｇ／ｋｇ、１．６ｍｇ／ｋｇのＲｅｃＡＰで治療された患者のＡＵＣ_{１・/SUB>７}ＥＣＣの中央値は、プラセボ群の４６．２ｍｌ／分と比較して、それぞれ４７．０ｍｌ／分、６３．５ｍｌ／分、６０．７ｍｌ／分であった。図７を参照のこと。

中間解析後、ＤＳＭＢは、ＲｅｃＡＰ １．６ｍｇ／ｋｇで試験を続けるように助言した。統計分析計画に従って、一次解析においてＲｅｃＡＰ １．６ｍｇ／ｋｇ群の効果のみがプラセボ群の効果と比較された。第１部および第２部のＲｅｃＡＰ １．６ｍｇ／ｋｇ群のデータを組み合わせると（ｎ＝１１１）、ＲｅｃＡＰ治療の主要な有効性アウトカム（ＡＵＣ_１－７ＥＣＣ）とプラセボ（ｎ＝１１６）との間に有意差は観察されなかった。さらに、ＲＲＴの要件は、ＲｅｃＡＰ治療によって有意に影響されなかった（図８）。

治験薬注入はＡＫＩの診断後できるだけ早く開始されたので、患者のクリアランスデータの半分未満は０日目で得られた。図９Ａおよび図９Ｂにおいて、ＥＣＣおよびＢＵＮクリアランスの差は、１日目から計算された。２８日目以降の、ＥＣＣ（Ｐ＝０．０３６）（図９Ａ）およびＢＵＮクリアランス（Ｐ＝０．０３３）（図９Ｂ）の改善は、２１日目以降に発生した差に基づいて、プラセボを服用している患者と比較してＲｅｃＡＰ治療を受けた患者で向上した。

ＲｅｃＡＰによる治療は、ＭＡＫＥ_２８に影響を与えなかったが、６０日目（Ｐ＝０．０４５）および９０日目（Ｐ＝０．０３１）のＭＡＫＥの発生率がプラセボと比較して有意に低下した（図８）。

２８日目までの全死因死亡率は、プラセボ群に対してＲｅｃＡＰ群で統計的に有意に低かった（それぞれ１４．４％対２６．７％；Ｐ＝０．０２２）。図１０は、９０日目までの死亡率を示す（好ましい治療、Ｐ＝０．０３０）。同様の生存利益は、ＲｅｃＡＰ ０．８ｍｇ／ｋｇ投与群で観察された。全ての群のカプラン・マイヤー生存曲線を示す図１１を参照のこと。

炎症性および腎障害バイオマーカ、ならびに他の非腎エンドポイントは、ＲｅｃＡＰ治療による有意な影響を受けなかった。図１２（表は、全ての群のプライマリーエンドポイントおよびセカンダリーエンドポイントを示している）、および図１３Ａ～３１Ｅを参照のこと。

試験実施計画ごとの分析にによって、同等の結果が得られた。

生存期間におけるＲｅｃＡＰ媒介効果の頑強性を試験するために、逐次臓器不全評価（ＳＯＦＡ）小群および共変量としての試験群を含む事後多変量分析が行われた。ＲｅｃＡＰによる治療は、生存期間と有意に関連したままであった（ハザード比０．５０、９５％ＣＩ ０．２８～０．９０、Ｐ＝０．０２、図１４を参照）。

ＩＩＩ．小群解析
プライマリーエンドポイントおよび主要なセカンダリーエンドポイントにおける統計的に有意な影響は、アプリオリで定義された小群では観察されなかった。図１５Ａ～１５Ｌを参照のこと。ベースラインおよび１日目のＥＣＣは、ＡＵＣ_１－７ＥＣＣと強く相関し［ｒ＝０．８８、共通勾配１．０２３（９５％信頼区間［ＣＩ］０．９４６－１．１００）；Ｐ＜０．０００１]、初期腎機能の関連性を示す。

ＩＶ．安全性
ＲｅｃＡＰ １．６ｍｇ／ｋｇを服用した患者の４３％、およびプラセボを服用した患者の５０％で、治療下で発現した重篤な有害事象が報告された。図１６を参照のこと。有害事象（ＡＥ）の発生率および性質におけるＲｅｃＡＰの用量依存性は、観察されなかった。抗薬物抗体力価は、ＲｅｃＡＰで治療された９人の患者の検出限界をわずかに超えていた。

考察
ＳＡ－ＡＫＩ患者を被検体とした多国籍二重盲検無作為化比較対照試験では、標準治療にＲｅｃＡＰを追加すると、腎機能の回復の改善および持続、および複合ＭＡＫＥエンドポイントを含む長期臨床アウトカムに関連する生存期間に大きな影響があった。本試験は用量決定概念検証第２相試験であったので、腎機能障害（たとえば短期ＥＣＣ）と、長期的で、患者中心の臨床アウトカム（たとえばＭＡＫＥ_{６０～９０日目}、生存期間）との両方に関連するエンドポイントを含めるように設計された。

機能は、死亡と競合するエンドポイントであり、したがって、臨床アウトカムとは異なっていてもよい（Billings et al. Nephron Clinical practice 2014;127:89-93）。本試験では、機能的測定値における死亡に対するペナルティは使用されなかったので、生存曲線の分離によって、観察された短期および長期の治療効果の違いを説明し得る非生存者の機能を説明することが困難になる。

敗血症において、損傷は腎臓全体で不均一であることが知られており、巣状尿細管障害が最も一般的な組織学的所見である（Kellum et al. Nat Rev Nephrol 2018）。これに対して、腎機能は世界的な尺度である。その結果、臓器機能の急性測定は、後になって初めて明らかになる根本的な臓器損傷を偽って伝え得る。ＲｅｃＡＰは、腎臓の損傷を減らし、促進された臓器機能は数週間後に現れる。いくつかの追加の理由は、短期ＥＣＣへの観察されたＲｅｃＡＰにとって有望であり、およびその長期的臨床結果にに対する肯定的な効果である。第１に、クレアチニンおよびそのクリアランスは腎機能を推定するための精度に限界があると認識されている（Shemesh et al. Kidney International 1985; 28：830-8; Perrone et al. Clin Chem 1992; 38：1933-53）が、現在利用可能な実行可能な代替案はない。第２に、無作為化にも関わらず、群間の腎機能にわずかな不均衡があった。以前の研究（Kellum et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195：784-91）、および本試験は、腎不全が高度になるとアウトカムが悪化するので、初期の腎機能障害の程度が腎臓回復および生存期間の程度を決定することを示している。したがって、いくらか障害のある腎機能が、最初の週にＥＣＣの改善が見られない原因となっている可能性がある。第３に、治療群間のＥＣＣの回復における統計的に有意な差は２１日目以降に現れた。第４に、ＲｅｃＡＰ治療群の有意に高い生存率は、最も重症であるが生存している治療群の患者の腎機能不良がＥＣＣを減衰させた可能性があるので、一次および主要な二次アウトカムに影響を及ぼした可能性がある。興味深いことに、治療群における生存期間の利益は、他のエンドポイント、たとえば生活の質に悪影響を与えなかった。生存期間におけるＲｅｃＡＰの効果の頑強性をさらに調べるために、我々は、生存期間に影響を与えることが知られているＳＯＦＡ小群を含む事後多変量解析を行った。本解析では、治療群への無作為化は依然として生存期間の強力な予測因子であった。

大規模な本試験において、我々は、広い臨床使用に適したヒト組み換えＡＰを評価した。尿細管細胞への直接作用によって腎臓の保護がどの程度媒介されるか、または全身作用が腎臓への損傷を間接的にどの程度保護するのか、または敗血症を改善する一般的な効果として腎機能が改善するのかは、依然として不明である。一方、ＡＰは虚血性発作（Khundmiri et al. Am J Physiol 1997; 273：849-56）に続いて腎臓で枯渇し、ＲｅｃＡＰは
分離されたヒト近位尿細管細胞の炎症反応を減衰させる（Peters et al. Br J Pharmacol2015; 172：4932-45）。他方、全身の解毒特性は、循環炎症マーカのより迅速な正常化につながる可能性があり（Pickkers et al. Crit Care 2012; 16：R14）、間接的に腎臓に利益をもたらす。腎組織への直接的な影響が現れることが重要であると考えられる。ＲｅｃＡＰによる治療は腎炎症を弱めることができ、それによってその有害な長期的影響に影響を及ぼし、および／またはＲｅｃＡＰは一次損傷自体の防止に対してＡＫＩからの腎回復を高める可能性がある。

結論として、ＲｅｃＡＰ療法は、安全で忍容性が高いと考えられた。ＡＫＩを伴う敗血症患者では、ＲｅｃＡＰ治療によって、長期腎機能、ＭＡＫＥ_{６０－９０}、および生存期間の大幅な改善が見られた。

ベースラインＥＣＣまたはベースラインｅＧＦＲに従って定義された腎疾患の重症度に従って患者が層別化された事後分析では、中等度から高度の障害を有する患者、および高度の腎障害を有する患者に対するＲｅｃＡＰの投与に起因する明確な影響が明らかになった。図１７を参照のこと。軽度ＳＡ－ＡＫＩは、患者の死亡率を増加させず、ＡＰの投与はその母集団の生存期間には何の影響も与えなかったようである。中等度から高度ＳＡ－ＡＫＩ群でも同じことが観察された。驚くべきことに、ベースラインｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分を示した患者は、ＥＣＣ＜１５ｍｌ／分群と同様に、死亡率に関してＡＰ投与から利益を得る。図２２を参照のこと。一方、ＡＰによって治療された高度ＳＡ－ＡＫＩを有する個体（ＥＣＣ＜１５ｍｌ／分によって決定される）は、ＡＰ治療またはプラセボ治療された、中等度から高度損傷群および軽度損傷群と同等の生存率を有した。これに対して、プラセボで治療されたＳＡ－ＡＫＩ患者の生存率ははるかに低くなった。敗血症の発症後３日間、ＲｅｃＡＰを１０００Ｕ／ｋｇの用量で投与した高度ＳＡ－ＡＫＩ患者の治療は、治療後９０日目まで劇的な生存期間の延長（＞２０％）をもたらした。さらに、腎機能の統計的に有意な増加（クレアチニンクリアランスの増加）は、治療後２１日目および２８日目において中等度から高度ＳＡ－ＡＫＩで観察された。腎機能の向上は、高度ＳＡ－ＡＫＩ群で観察された。図１８、１９および２０も参照のこと。図１８に示されるモデル適合統計、たとえばＲ２乗および対数尤度比（ＬＲ）試験は、連続モデル（モデル１）にとっては、パラメータが1つ少ないカテゴリカルモデル（モデル２）と比較して、それに匹敵する、むしろわずかに優れていることを示している。ただし、カテゴリーモデルは、ハザード比（ＨＲ）として解釈可能な係数を提供する。

［実施例２］
ＲｅｃＡＰ酵素活性およびタンパク質濃度の測定
活性アッセイ：
ｒｅｃＡＰ酵素活性の測定は、黄色に着色された４－ニトロフェノールへの４－ニトロフェノールホスフェートの転化（加水分解）に基づくものであった。４０５ｎｍでの単位時間あたりの光学密度の変化は、アルカリホスファターゼ活性の指標である。アッセイ緩衝液は、２ｍＭ ＭｇＣｌ_２および０．１ｍＭ ＺｎＣｌ_２および８．５ｍＭ ４－ニトロフェノールホスフェートを有する、２５℃でｐＨ９．６の０．２５Ｍ グリシン緩衝液から構成された。

Ｕ／ｍＬで表わされるｒｅｃＡＰのユニット（Ｕ）定義は、ｐＨ９．６および２５℃で毎分１μｍｏｌの４－ニトロフェノールホスフェートの加水分解を引き起こす酵素の量である。

タンパク質濃度：
ＲｅｃＡＰ製剤原料および医薬品の総タンパク質濃度の測定は、ＵＶ／Ｖｉｓ分析によって行った。ＲｅｃＡＰ溶液は、２８０ｎｍで分析され、吸光度は以下の式を用いたタンパク質含有量（ｍｇ／ｍＬ）の測定値である。
濃度（ｍｇ／ｍＬ）＝［Ａ／（ａ×ｂ）］×ＤＦ Ａ＝Ａ２８０；ｂ＝経路長；ａ＝１．０１ ｍＬ ｍｇ－１ ｃｍ－１の質量吸光係数；ＤＦは希釈係数である。
***

概要および要約ではなく、詳細な説明が、特許請求の範囲を解釈するために使用されることを意図していることを理解されたい。概要および要約は、発明者によって企図される本発明の例示的な実施形態の全てではなく、１以上を説明してもよく、したがって、本発明および添付の特許請求の範囲を限定するものではない。

本発明は、その特定の機能および関係の実施を示す機能構成ブロックを用いて説明されている。これらの機能的構成ブロックの境界は、説明の便宜上、本明細書において任意に定義された。指定された機能とその関係が適切に実行される限り、代わりの境界を定義することができる。

上記の特定の実施形態の記載は、本発明の一般的性質を十分に明らかにしており、当業者は、過度の実験をすることなく、本発明の一般的な概念から逸脱することなく、そのような特定の実施形態を、種々の用途のために、当業者の範囲内の知識を適用することにより、容易に変更および／または適合させることができる。したがって、そのような適合および修正は、本明細書に示された教示およびガイダンスに基づいて、開示された実施形態の同等物の意味および範囲内であることが意図されている。本明細書の表現または用語は、本明細書の表現または用語が教示および指導に照らして当業者によって解釈されるように、限定ではなく説明を目的とするものであることを理解されたい。

本明細書の表現方法または専門用語は、限定ではなく説明を目的とするものであり、本明細書の専門用語または表現方法は、その教示および指導に照らして当業者によって解釈されるものであることを理解されたい。

本願で引用された、全ての、出版物、特許、特許出願、および／またはその他の文書は、あたかも、個々の、出版物、特許、特許出願、および／またはその他の文書が、それぞれ、あらゆる目的のために参照によって組み込まれるべく示されているのと同じ程度に、あらゆる目的でその全体が参照によって組み込まれる。

Claims (20)

1. 治療が必要な対象における敗血症関連急性腎障害（ＳＡ－ＡＫＩ）を治療するための方法であって、
   有効量のアルカリホスファターゼ（ＡＰ）を前記対象に投与することを含み、
   （ｉ）前記対象は、ＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のＥＣＣ（内因性クレアチニンクリアランス）量、またはＡＰによる治療前に６０ｍｌ／分以下のｅＧＦＲ（推定糸球体濾過量）を有し、
   （ｉｉ）前記ＡＰは、少なくとも５００Ｕ／ｋｇ～２，０００Ｕ／ｋｇの用量で投与され、
   （ｉｉｉ）前記ＡＰの投与は、腎機能の向上をもたらすことを特徴とする方法。
2. 前記対象は、ＡＰによる治療の前に、中等度の腎障害（１５～６０ｍｌ／分のＥＣＣ）、または１５～６０ｍｌ／分のｅＧＦＲを有することを特徴とする請求項１に記載の方法。
3. 前記対象は、ＡＰによる治療の前に、高度の腎障害（＜１５ｍｌ／分のＥＣＣ）を有する、または１５ｍｌ／分未満のｅＧＦＲを有することを特徴とする請求項１に記載の方法。
4. 前記対象は、ＡＰによる治療の前に、軽度の腎障害（＞６０ｍｌ／分のＥＣＣ）を有さないか、または６０ｍｌ／分を超えるｅＧＦＲを有さないことを特徴とする請求項１に記載の方法。
5. 前記ＡＰは、ヒトＡＰであることを特徴とする請求項１～４に記載の方法。
6. 前記ＡＰは、組み換えＡＰであることを特徴とする請求項１～５に記載の方法。
7. 前記組み換えＡＰは、キメラであることを特徴とする請求項６に記載の方法。
8. 前記キメラＡＰは、ＲｅｃＡＰのアミノ酸配列（配列番号１）に対して、少なくとも８０％、少なくとも８５％、少なくとも９０％、少なくとも９５％、少なくとも９６％、少なくとも９７％、少なくとも９８％、少なくとも９９％、または１００％の配列同一性を有することを特徴とする請求項７に記載の方法。
9. 腎機能の向上は、非治療下におけるＥＣＣに対するＥＣＣの増加、または非治療下におけるｅＧＦＲに対するｅＧＦＲの増加を含むことを特徴とする請求項１～８に記載の方法。
10. 敗血症は、ＡＰ投与前９６時間未満で検出されることを特徴とする請求項１～９に記載の方法。
11. 前記敗血症は、ＳＡ－ＡＫＩ検出前７２時間未満で検出されることを特徴とする請求項
    １～１０に記載の方法。
12. 治療は、敗血症が検出された後２４時間以内に開始されることを特徴とする請求項１～１１に記載の方法。
13. 治療は、ＳＡ－ＡＫＩが検出された後２４時間以内に開始されることを特徴とする請求項１～１２に記載の方法。
14. ＡＰは、１日１回投与されることを特徴とする請求項１～１３に記載の方法。
15. ＡＰは、静脈内に投与されることを特徴とする請求項１～１４に記載の方法。
16. ＡＰは、毎日３回の用量で投与されることを特徴とする請求項１～１５に記載の方法。
17. ＡＰ用量は、ＲｅｃＡＰの、０．８ｍｇ／ｋｇ、または１．６ｍｇ／ｋｇであることを特徴とする請求項１～１６に記載の方法。
18. ＡＰ用量は、ＲｅｃＡＰの、５００Ｕ／ｋｇ、または１０００Ｕ／ｋｇであることを特徴とする請求項１～１７に記載の方法。
19. 少なくとも１回のＡＰの投与は、腎代替療法（ＲＲＴ）を受けている対象におけるＲＲＴの期間の短縮または中止をもたらすことを特徴とする請求項１～１８に記載の方法。
20. 少なくとも１回のＡＰの投与は、対象において、糸球体濾過量（ＧＦＲ）またはｅＧＦＲの維持または増加をもたらすことを特徴とする請求項１～１９に記載の方法。

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