JP2006133974A

JP2006133974A - レセプトの再審査請求管理システム

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Publication number: JP2006133974A
Application number: JP2004320711A
Authority: JP
Inventors: Naotoshi Akutsu; 直利阿久津; Shinichi Mine; 眞一美根
Original assignee: ASTEC CORP KK; Astec Corp Co Ltd
Current assignee: ASTEC CORP KK; Astec Corp Co Ltd
Priority date: 2004-11-04
Filing date: 2004-11-04
Publication date: 2006-05-25

Abstract

【課題】増減点連絡書及び過誤査定連絡書に対する再審査請求の手続の殆どを自動化し、医者等の判断を要する部分についてのみ作業者が行うようにすることで、作業者の負担を著しく軽減する。
【解決手段】端末機器５に、第三者審査機関から通知された増減点連絡書等に記載されている患者名及び査定情報を入力し、ホストコンピュータ１及び各種のデータサーバ２から患者基本情報とレセプトの請求情報とを取得している。そして、これを登録し、再審査請求用のリストを作成している。次に、リストの中から例えば診療科別に再審査請求該当者を抽出し、各種のデータサーバに蓄積された統計資料データを参照して査定理由に対する対策を検討する。対策決定後は、これを反映してなる再審査請求書と、請求の理由を記載した申請理由書とを作成してプリントアウトし、第三者審査機関へ請求すればよい。
【選択図】図１

Description

本発明は、指定保険医療機関（病院）が保険請求する場合の事務手続を自動化する技術であって、各都道府県社会保険診療報酬支払基金及び各都道府県国民健康保険団体連合会（以下は、第三者審査機関という）から医療機関に対して減点査定が行われた場合に、医療機関が前記第三者審査機関に対して再審査請求するときの診療報酬請求書及び明細書（以下は、レセプトという）の管理システムに関するものである。

図８は、指定保険医療機関（以下は、単に医療機関という）からの第三者審査機関Ｊへの保険請求の仕組みを示す図面である。同図に示すように、第三者審査機関Ｊは、医療機関Ｈから提出されたレセプトの内容が、保険診療上妥当か否かをチエックする審査機関であり、各都道府県の社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会に設置されている。レセプトの審査は、先ず、患者名、傷病名、請求先である保険者番号などの記載漏れがないか、また投薬、注射、手術などの請求点数に誤りがないか等を事務点検する。続いて以下の要領で、医者の委員による審査が行われる。すなわち、一次審査の結果、医療機関Ｈから提出されたレセプトが保険診療上妥当でない場合は、医療機関Ｈに対してレセプトを返戻するか又はレセプトの請求点数に対して減点査定をし、これを医療機関Ｈに対して増減点連絡書、再審査等支払調整通知書などで通知するようにしている。返戻されたレセプトは、不備な点を是正した後、第三者審査機関Ｊへ再提出される。また増減点連絡書等の通知があった場合は、減点理由及び減点となった箇所を確認し、整備した上で第三者審査機関Ｊへ再審査請求がなされる。なお、この場合の再審査請求を説明の都合上、再審査請求Ａとする。

また第三者審査機関Ｊへ提出されて一次審査されたレセプトは、保険者Ｉ側へもその審査内容が送付され、保険者Ｉ側で改めて審査を行い、第三者審査機関Ｊの審査内容に不服がない場合は、保険者Ｉ側から医療機関Ｈ側へレセプトの請求点数通りの支払がなされる。一方、保険者Ｉ側において、第三者審査機関Ｊの審査内容に不服がある場合は、保険者Ｉ側から第三者審査機関Ｊに対して再審査請求がなされ、あらためて第三者審査機関Ｊでの再審査が行われる。なお、この場合の再審査請求を説明の都合上、再審査請求Ｃとする。そして、原審通りであれば保険者Ｉ側へその旨の通知がなされ、保険者Ｉ側から医療機関Ｈ側へ請求した点数通りの支払がなされる。
これに対して、第三者審査機関Ｊにおける再審査で減点査定がなされた場合は、医療機関Ｈへ一次審査を覆して減点査定をした旨の増減点連絡書（以下は、説明の都合上、過誤査定連絡書という）が通知される。医療機関Ｈでは、この過誤査定連絡書が届いた場合も、減点理由及び減点となった箇所を確認し、整備した上で第三者審査機関Ｊへ再審査請求がなされる。なお、この場合の再審査請求を説明の都合上、再審査請求Ｂとする。

このような一次審査における増減点連絡書に対する再審査請求Ａと、保険者Ｉからの再審査請求Ｃに起因して通知された過誤査定連絡書に対する再審査請求Ｂがあると、第三者審査機関Ｊ側であらためて再審査（二次審査）が行われる。そして、原審通りであれば、医療機関Ｈ側へその旨の通知がなされる。また二次審査にいて、点数が復活した場合は、保険者Ｉから医療機関Ｈへ復活した点数分についての支払がなされる。なお、実際の支払は、レセプトの提出から数カ月後であり、当月分についての支払金額の過誤調整によって行われている。過誤調整する場合は、再審査等支払、請求調整等支払、請求調整額通知票等の連絡文書による通知が同時になされる。

ところで、医療機関Ｈから第三者審査機関Ｊへのレセプトの提出は、通常、一カ月を単位として行われており、一つの医療機関Ｈにおいても膨大な件数である。従って、レセプトの返戻や増減点連絡書及び過誤査定連絡書等の数も相当なものとなっている。ところが、各医療機関Ｈでは、日常の医療事務に追われているのが実情であり、事務処理的に割と簡単であるレセプトの返戻分については不備な点を整備して再提出されることが多いものの、事務処理作業が煩雑となる増減点連絡書及び過誤査定連絡書についての再審査請求Ａ及びＢの処理は滞っていた。これは、増減点連絡書及び過誤査定連絡書の請求元となるレセプトを特定してその請求内容のデータを探し出すのに多くの手間と時間を要することと、再審査請求の可能性を検討する情報量が不足しているためである。実際に再審査請求Ａ及びＢがなされるのは、増減点連絡書及び過誤査定連絡書の全体の一割に満たない数％程度であり、医療機関Ｈ側の収入減となって経営を悪化させる要因の一つになっていた。

そのため、従来においては、増減点連絡書に対する再審査請求Ａ及び過誤査定連絡書に対する再審査請求Ｂの処理の自動化が要請されていたが、実現できていないのが現状であった。なお、レセプトに関する再審査請求Ａ〜Ｃを自動化する先行技術としては、保険者Ｉ側から第三者審査機関Ｊに対して行われる再審査請求Ｃについてのものだけがあり、特許文献１及び特許文献２により公知である。

特許文献１に記載された技術は、レセプトの個人情報を秘匿化した状態で電子化し、電子化したレセプト情報を保険者Ｉから外部の点検業者へ委託することで、個人情報の流出を防止した上で保険者Ｉの業務処理能力を補完するようにしている。特許文献２に記載された技術は、レセプトの全面をスキャナーＯＣＲで読み取り、イメージ画像として登録した上で、傷病名、整理番号、診療年月日などの検索キーとなる部分の文字認識を行い、これを基本情報としてデータベース化している。そして、傷病名を検索キーとしてレセプトを検索し、傷病名ごとの再審査請求Ｃの合計件数や合計点数を計算して統計資料データベース化し、この統計情報を参考情報としてレセプトの点検を当該傷病名の専門家が行うようにすることで、その効率化を実現せんとするものである。
特開２００２−２４５１６４号公報特開２００１−２９０８７９号公報

ところで、医療機関Ｈが行う増減点連絡書に対する再審査請求Ａ及び過誤査定連絡書に対する再審査請求Ｂと、保険者Ｉが行う再審査請求Ｃとは、その性質及び審査内容が異なっており、保険者Ｉが行う再審査請求Ｃに関する特許文献１及び特許文献２に記載された先行技術を医療機関Ｈが行う再審査請求Ａ及びＢに適用することはできなかった。
そのため、従来では増減点連絡書及び過誤査定連絡書が届いた場合には、その請求元であるレセプトの特定と、レセプトの請求データの抽出と、増減点及び過誤査定となった理由の検討、その対策の検討、査定傾向の分析から再審査請求が可能であるかの検討、再審査申請理由書の作成などを全て手作業で行わねばならず、作業員は膨大な時間と労力を要するという欠点があった。具体的に説明すると、前記再審査申請理由書の作成は、保険者番号・被保険者証の記号番号・氏名・性別・生年月日・請求点数・請求年月・診療実日数など多項目の個人データを全て手作業で調べて記載しており、膨大な時間と労力を要していた。このことが前述したように、再審査請求Ａ及びＢの請求率低下を来すものであった。

またこのような検討作業は、一患者ごとに行っていた。一患者ごとに再審査請求の妥当性を検討すると、行為別や薬品別、診療科別、傷病名別等からの検討ができず、再審査請求Ａ及びＢの可能性を検討する場合の資料不足（情報不足）を来し、やはり再審査請求率を低下させる原因の一つとなっていた。

本発明は従来の前記課題に鑑みてこれを改良除去したものであって、増減点連絡書及び過誤査定連絡書に対する再審査請求の手続の殆どを自動化し、医者等の判断を要する部分についてのみ作業者が行うようにすることで、作業者の負担を著しく軽減し得るレセプトの再審査請求管理システムを提供せんとするものである。

而して、前記課題を解決するために本発明が採用した請求項１の手段は、レセプトの再審査請求用の端末機器を有し、該端末機器は、第三者審査機関からの増減点連絡書等に記載されている患者名及び査定情報を読み取って入力することにより、ホストコンピュータ及び各種のデータサーバから直接又は各種のメディアを介して間接的に患者基本情報とレセプトの請求情報とを取得して登録し、当該患者に対する再審査請求用のリストを作成する手段と、これらのリストの中から再審査請求該当者を抽出する手段と、抽出された再審査請求該当者の査定理由に対する対策を各種のデータサーバからの統計資料データを参照して決定し、入力する手段と、前記対策決定後のリストに基づいて再審査請求書と申請理由書とを作成する手段とを備えて成り、前記再審査請求書と申請理由書とをプリントアウトして第三者審査機関に対して提出し、再審査請求するようにしたことを特徴とするレセプトの再審査請求管理システムである。

本発明が採用した請求項２の手段は、統計資料データは、各診療科別・入院外来別・社保国保別の保険請求点数及び金額、診療行為別の査定点数又は過誤査定点数及び金額並びに査定率又は過誤査定率、診療行為別の査定又は過誤査定のワースト点数及び金額、社保国保別の査定又は過誤査定のそれぞれの内容登録情報一覧、個人別且つ診療科別の査定又は過誤査定の内容・点数・理由・対策及び個人情報並びに主な傷病名・病名開始日等一覧、月別且つ個人別の再審査リスト、ステータス管理データ、社保国保別・入院外来別・個人別の査定又は過誤査定の請求・提出・棄却・保留・結果通知の各管理リスト、診療月別請求データ、月別且つ個人別の診療請求内容データ等である請求項１に記載のレセプトの再審査請求管理システムである。

請求項１の発明にあっては、端末機器（パソコン）に、第三者審査機関から通知された増減点連絡書等に記載されている患者名及び査定情報を入力し、ホストコンピュータ及び各種のデータサーバから直接又は各種のメディアを介して間接的に患者ＩＤとレセプトの請求情報とを取得している。そして、これを登録し、再審査請求用のリストを作成している。次に、このようにして作成したリストの中から例えば診療科別に再審査請求該当者を抽出している。抽出は、査定点数が所定点数以上であるか、査定率が所定％以上であるか、調整点数が所定点数以上であるか等の条件で行われる。また抽出は、行為検索により診療行為別に行うことも可能である。診療行為別とは、例えば、投薬・注射・検査などに分類される行為、注射薬のガスター等の薬剤ごとに分類される行為などを意味する。更に、抽出は、行為別抽出データと、病名、検査の種類、食事の有無等のデータとを組み合わせ検索することで絞り込みをかけて行うことも可能である。
なお、前記調整点数とは、明確に追跡できる点数と、追跡できない第三者審査機関側のミス等による点数とがあり、明確に追跡できない点数については不明な点数として調整点数として処理する点数を意味する。

然る後は、リストアップした再審査請求該当者の査定理由に対する対策を検討する。対策は、各種のデータサーバに蓄積された統計資料データを参照して行われる。統計資料データは、例えば、請求項２に記載するように、各診療科別・入院外来別・社保国保別の保険請求点数及び金額、診療行為別の査定点数又は過誤査定点数及び金額並びに査定率又は過誤査定率、診療行為別の査定又は過誤査定のワースト点数及び金額、社保国保別の査定又は過誤査定のそれぞれの内容登録情報一覧、個人別且つ診療科別の査定又は過誤査定の内容・点数・理由・対策及び個人情報並びに主な傷病名・病名開始日等一覧、月別且つ個人別の再審査リスト、ステータス管理データ、社保国保別・入院外来別・個人別の査定又は過誤査定の請求・提出・棄却・保留・結果通知の各管理リスト、診療月別請求データ、月別且つ個人別の診療請求内容データ等である。これらの統計資料データを検討することで、前記増減点連絡書等に記載されている査定理由を改善すべき事由が明らかとなる。
このようにして査定理由に対する対策が決定された後は、対策を反映してなる再審査請求書と、請求の理由を記載した申請理由書とを作成してプリントアウトし、第三者審査機関へ請求すればよい。
以上により、医者を含めた医療事務担当者が行う作業は、リスト作成のためのデータの入力と、査定理由に対する対策の検討と、検討結果を入力してプリントアウトし、再審査請求する作業のみであり、大幅な作業の軽減が得られ、再審査請求率を引き上げてみなし債権の回収率を良くし、大幅な収入の増加を実現することが可能である。

請求項２に記載の発明は、前述した如く、統計資料データの内容を示すものであり、データベース化により査定傾向を探ることができ、査定理由を覆す可能性が増加する。

以下に、本発明の構成を図面に示す発明の実施の形態に基づいて説明すると次の通りである。図１は本発明の一実施の形態に係るものであり、医療機関（病院）Ｈにおけるレセプトの再審査請求管理システムの全体構成を示すブロック図である。同図に示す通り、本システムにおいては、医療機関Ｈにおける医療事務を総括する医事コンピュータであるホストコンピュータ１と、各種のデータサーバ２と、レーザプリンタ３及びドットプリンタ４などの出力機器と、クライアントサーバとしての端末機器（パソコン）５とが相互にアクセス可能にＬＡＮ又はＷＡＮ等のネットワークを介して接続されている。なお、端末機器５は、ネットワーク接続する必要はなく、独立したレセプトの再審査請求管理用のコンピュータとして存在するものであってもよい。この場合は、ホストコンピュータ１及び各種のデータサーバ２等とのデータのやりとり及びレーザプリンタ３及びドットプリンタ４等を通じてのプリントアウトは、フロッピィーディスク（ＦＤ）・コンパクトディスク（ＣＤ）、デジタルビィデオディスク（ＤＶＤ）、メモリースティックなどの各種のメディアを通じて行うようにすればよい。

データサーバ２は、マスタ管理メニューの内容、統計資料データ等が保存されている。その一例を示すと、図２の通りである。すなわち、マスタ管理メニューとしては、システムでしようする基本情報をメンテナンスするコントロールマスタ、システムでしようする名称をメンテナンスする名称マスタ、システムでしようされる医療機関の基本情報をメンテナンスする医療機関マスタ、医療機関でしようされている病棟名をメンテナンスする病棟マスタ、レセプトの診療科と院内診療科との付与コードによる紐づけ及び名称をメンテナンスする診療科マスタ７、医療機関の職員の情報をメンテナンスする職員マスタ、法律により定められた医療行為及び薬剤などについてのレセプト請求時の点数に関するデータを蓄積してなる点数マスタ９、再審査請求を行う請求先をメンテナンスする請求先マスタ、査定対象となる診療行為をメンテナンスする増減点事由マスタ、再審査請求などでよく使用する文章をメンテナンスする文章マスタ、略称名称や短縮コード及び正式名称を紐づけする曖昧検索マスタ、点数表等で発生する逓減をメンテナンスする逓減マスタ、検査項目などの複数検査内容を紐づけするセット検索マスタ、職員マスタに設定されている権限により操作可能範囲をメンテナンスするプログラム権限マスタ、病院登録傷病名とＩＣＤ１０（国際疾病分類第１０版）とを紐づけする傷病マスタ、前述した投薬・注射・検査などに分類される行為や注射薬のガスター等の薬剤ごとに分類される行為などに関するメンテナンスを行う行為マスタ１０などがある。

また統計資料データとしては、レセプトを発行したことにより発生するいわゆるみなし債権に関するデータであって、各診療科ごとにカルテ及びその内容等に関するデータを蓄積してなる債権データ６と、第三者審査機関Ｊが行った審査に関する統計資料データを蓄積してなる審査データ８の他に、前述した多くのデータがある。

端末機器５は、本システムのプログラムを起動させると、そのメインメニュー画面に、債権管理メニュー、マスタ管理メニュー、統計資料メニュー、特別処理メニュー、問い合わせメニュー等が表示されるようになっている。通常は、債権管理メニューを開いて、再審査請求に関する作業を行う。

次に、図３〜図５を参照して本システムの処理フローを説明する。先ず、図３に示すように、医療機関Ｈのレセプトコンピュータ（以下は、レセコンという）から一カ月を単位としてレセプトが打ち出され、各都道府県社会保険診療報酬支払基金及び各都道府県国民健康保険団体連合会（第三者審査機関）Ｊへ提出される。通常、提出から数カ月（およそ２ケ月）後に、第三者審査機関Ｊでの審査の結果が、増減点連絡書及び返戻連絡書、再審査等支払調整通知書等という書面形式で医療機関Ｈへ送付される。医療機関Ｈでは、図３のステップＳ１０１で示すように、これらの書面に基づいて、端末機器５の債権管理メニューを開き、債権データ入力画面からレセプトの請求（処理）年月日と患者氏名及び通知の内容（査定結果データ）を、手作業でデータ入力する。つまり、減額査定された分についてのみなし債権を入力する。この債権データの入力画面例は、例えば図６に示す通りである。

入力された債権データ（以下は説明の都合上、減額分債権データという）は、データサーバ２に蓄積される。また端末機器５は、レセプトの請求年月日と患者氏名とからデータサーバ２へアクセスして該当するレセプトの請求データ（みなし債権の全部）と、点数マスタ９の情報と、実績データ等を入手する。これにより、レセプトで請求した内容と、増減点連絡書で減点査定された査定内容と、請求内容に対する点数などの情報を一患者分として一元化し、照合することが可能となる。このようにして第三者審査機関Ｊから送付されて来た増減点連絡書等に基づいて、再審査請求対象となる患者の全てについて債権データの入力を行う。

そして、ステップＳ１０２で示すように、再審査請求を行うための出力依頼リストを作成する。ここにおいて、請求したレセプトの記載内容が正しくなかったり、記入漏れがあったこと等に起因する不明査定があった場合は、ステップＳ１０３へ進み、ホストコンピュータ等が設置されたデータ等出力機能を持った部署（以下は説明の都合上、コンピュータ室という）の出力依頼リストを作成する。コンピュータ室への依頼は、データ出力と書面リストの二つの方法で行う。次に、ステップＳ１０４でこのコンピュータ室出力依頼リストに基づいて該当する患者についてのレセプトの写し（以下は説明の都合上、会計カードという）の発行処理を行う。会計カードには、レセプトで請求した該当月分の当該患者に処置を行った医療行為の全てについての明細及び請求点数等が記入されている。そのため、この会計カードを打ち出して不明瞭な査定との照合を行うことができ、不明瞭な点を是正すべく、ステップＳ１０１に戻って図６に示す債権データの入力画面で登録のやり直しを行う。

前記ステップＳ１０２において、不明査定がなかった場合は、次のステップＳ１０５へ進み、減額分債権を入力したデータ（査定情報・登録内容）の一覧をレーザプリンタ３で印刷して発行する。そして、減額分債権を入力した査定情報・登録内容一覧と、第三者支払機関Ｊから送付された増減点連絡書及び返戻連絡書、再審査等支払調整通知書等の記載内容とが一致するかどうかの照合を行う。間違いがあれば、ステップＳ１０１に戻って債権データの入力画面でデータを修正する。間違いがなければ、ステップＳ１０７に示すように、登録内容の確定処理を行う。

然る後は、ステップＳ１０８に進み、前記減額分債権を入力したデータの中から診療科別に査定情報を抽出する。これは、診療科別に査定傾向をまとめた方が再審査請求の可能性についての分析・検討が行い易いからである。なお、査定情報の抽出条件は、傷病名や医療行為別、薬品名別等の他の条件で行うようにしてもよく、あらかじめ設定された条件がデフォルトで画面表示されるようになっている。

次に、ステップＳ１０９で示すように、抽出した診療科別の査定情報の中から更に、再審査請求該当者を自動的に抽出する。この抽出条件は任意に設定することが可能であり、あらかじめ設定された条件がデフォルトで画面表示されるようになっている。抽出方法としては、例えば、次の三つの方法が考えられる。抽出方法のその１は、査定点数が所定点数以上であるか、査定率が所定％以上であるか、調整点数が所定点数以上であるか等の条件で行うものである。抽出方法のその２は、手術や投薬、注射、検査等の行為別に見た再審査請求の妥当性の判定を行うようにすることである。行為検索により、行為別にレセプトを抽出することが可能であり、もれなく全件についての再審査請求の検討が可能である。抽出方法のその３は、行為別抽出データと、病名・検査の種類・食事の有無等の検索データとを組み合わせて検索することにより、絞り込みをかけて抽出することである。

このようにして再審査請求該当者が抽出されると、ステップＳ１１０に進み、診療科別査定一覧の発行を行う。一方、ステップＳ１１１において、出力依頼リストの発行処理を行い、コンピュータ室出力依頼リストをプリントアウトする（ステップＳ１１２）。そして、このリストに基づいてステップＳ１１３で会計カード発行処理を行い、打ち出した会計カードと前記診療科別一覧との照合を行う（ステップＳ１１４）。またこのとき、必要であれば、端末機器５の統計資料メニューを開き、データサーバ２に蓄積された各種の統計資料データの中から必要なデータを表示させて参照することができる。統計資料データは、傷病名、各診療科別保険請求点数、行為別査定点数及び査定率、薬品及びその金額、過誤査定、個人別再審査リスト、査定理由、過誤査定理由、査定薬品ワーストランク表等の情報が蓄積されている。

照合の結果、間違いがなければ事務局・医師を含めてステップＳ１１５において、診療科別一覧についての検討を行う。検討は、第三者審査機関Ｊが行った査定理由を覆して再審査請求が認められるか否かの観点から行う。そして、検討に際しては、端末機器５の統計資料メニューを開き、データサーバ２に蓄積された各種の統計資料データの中から必要なデータを表示させて参照して行う。このときの統計資料データは、第三者機関Ｊにおける査定傾向を探るためのものである。統計資料データの内容は、前述した通りである。これらの統計資料データを検討することで、前記増減点連絡書等に記載されている査定理由を改善すべき事由が明らかとなる。

ところで、このステップＳ１１５における検討は、前述した抽出方法のその１〜その３によって、具体的な検討の進め方が異なっている。抽出方法のその１の場合は、査定点数が所定点数以上であるか、査定率が所定％以上であるか、調整点数が所定点数以上であるか等の条件で抽出されたレセプトが、査定理由を覆して再審査請求が可能であるかを事務局・医師を含めた病院スタッフで検討するものである。また抽出方法のその２の場合は、行為別に抽出されたレセプトを、病院スタッフが検討するものである。前述した如く、行為別に判定するため、もれなく全件の再審査が可能である。更に、抽出方法のその３の場合は、複数のデータの組み合わせ検索によりレセプトを抽出しており、再審査請求の可能性は極めて高いものである。従って、この場合は、あらかじめテンプレート化した再審査申立事由を自動発生させることができ、再審査請求を自動的に決定することが可能である。つまり、絞り込み事例ごとに、申立事由を自動発生させるか又は申立事由をテンプレートの中から選択して発生させることが可能である。

然る後は、ステップＳ１１６において、第三者審査機関Ｊが行った査定理由と、これに対するステップＳ１１５での対策の検討結果とを、図７に示す申立事由入力画面を開いてデータ入力する。そして、一方において、ステップＳ１１７で再審査請求申立事由記入願の発行処理を行う。また他方において、ステップＳ１１８で診療録借用書申込書の発行処理を行い、ステップＳ１１９で示すカルテが保管されている部署（以下は説明の都合上、病歴室という）から該当するカルテを借用する。そして、これらの再審査請求申立事由記入願と、カルテとを医師に渡し（ステップＳ１２０）、再審査請求申立事由の検討を依頼する（ステップＳ１２１）。依頼された医師は、ステップＳ１１５で検討した対策を踏まえ、カルテと照合した上で再審査請求申立事由を起案し、図５のステップＳ１２３で示すように、これをデータ入力する。またこのときも必要であれば、端末機器５の統計資料メニューを開き、データサーバ２に蓄積された各種の統計資料データの情報を参照すればよい。

最後に、ステップＳ１２４で示すように、第三者審査機関Ｊの査定に対する対策を反映してなる再審査請求書と、請求の理由を記載した申請理由書とを作成してプリントアウトし、第三者審査機関Ｊへ請求すればよい。数カ月を経過すると、第三者審査機関Ｊから再審査請求結果が通知されるので、ステップＳ１２６において、これをデータ入力すればよい。これらの入力したデータは、データサーバ２の所定のサーバへ蓄積され、統計資料として利用されることになる。従って、逐次データの更新を行い、第三者審査機関Ｊの査定傾向を適格に分析することが可能である。

このように本実施の形態に係るレセプトの再審査請求管理システムにあっては、医者を含めた医療事務担当者が行う作業は、リスト作成のためのデータの入力と、査定理由に対する対策の検討と、検討結果を入力してプリントアウトし、再審査請求する作業のみである。そのため、大幅な作業の軽減が得られ、再審査請求率を引き上げて減額されたみなし債権の回収率を良くし、大幅な収入の増加を実現することが可能である。
なお、上述した実施の形態の説明では、各ステップにおいて書面の発行処理を行ったり、データの入力を行っているが、これらは全てテンプレートを用いることができ、必要事項のみを入力すればよい。またテンプレートは、統計資料に蓄積されたデータを反映させることも可能であり、更新したテンプレートとすることも可能である。

本発明の一実施の形態に係る再審査請求管理システムの全体構成を示すブロック図である。本発明の一実施の形態に係るものであり、データサーバの各種データの例を示すブロックである。本発明の一実施の形態に係るものであり、フローチャートの前半部を示す図面である。本発明の一実施の形態に係るものであり、フローチャートの中間部を示す図面である。本発明の一実施の形態に係るものであり、フローチャートの後半部を示す図面である。本発明の一実施の形態に係るものであり、債権データ入力画面例を示す図面である。本発明の一実施の形態に係るものであり、申立事由入力画面例を示す図面である。保険請求の仕組みを説明する処理フロー図である。

符号の説明

１…ホストコンピュータ、２…データサーバ、３…レーザプリンタ、４…ドットプリンタ、５…端末機器、６…債権データ、７…診療科マスタ、８…審査データ、９…点数マスタ、１０…行為マスタ

Claims

レセプトの再審査請求用の端末機器を有し、該端末機器は、第三者審査機関からの増減点連絡書等に記載されている患者名及び査定情報を読み取って入力することにより、ホストコンピュータ及び各種のデータサーバから直接又は各種のメディアを介して間接的に患者基本情報とレセプトの請求情報とを取得して登録し、当該患者に対する再審査請求用のリストを作成する手段と、これらのリストの中から再審査請求該当者を抽出する手段と、抽出された再審査請求該当者の査定理由に対する対策を各種のデータサーバからの統計資料データを参照して決定し、入力する手段と、前記対策決定後のリストに基づいて再審査請求書と申請理由書とを作成する手段とを備えて成り、前記再審査請求書と申請理由書とをプリントアウトして第三者審査機関に対して提出し、再審査請求するようにしたことを特徴とするレセプトの再審査請求管理システム。
統計資料データは、各診療科別・入院外来別・社保国保別の保険請求点数及び金額、診療行為別の査定点数又は過誤査定点数及び金額並びに査定率又は過誤査定率、診療行為別の査定又は過誤査定のワースト点数及び金額、社保国保別の査定又は過誤査定のそれぞれの内容登録情報一覧、個人別且つ診療科別の査定又は過誤査定の内容・点数・理由・対策及び個人情報並びに主な傷病名・病名開始日等一覧、月別且つ個人別の再審査リスト、ステータス管理データ、社保国保別・入院外来別・個人別の査定又は過誤査定の請求・提出・棄却・保留・結果通知の各管理リスト、診療月別請求データ、月別且つ個人別の診療請求内容データ等である請求項１に記載のレセプトの再審査請求管理システム。