JP2003296441A - Medical bill creation method and system - Google Patents

Medical bill creation method and system

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JP2003296441A
JP2003296441A JP2002094962A JP2002094962A JP2003296441A JP 2003296441 A JP2003296441 A JP 2003296441A JP 2002094962 A JP2002094962 A JP 2002094962A JP 2002094962 A JP2002094962 A JP 2002094962A JP 2003296441 A JP2003296441 A JP 2003296441A
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payment institution
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敦史 榎本
Junya Iwata
淳也 岩田
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みゆき 前田
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Abstract

<P>PROBLEM TO BE SOLVED: To provide a medical bill creation method and system easily and surely selecting an examination payment body and efficiently creating the medical bill. <P>SOLUTION: In this method, a server of the medical bill creation institution such as a medical institution selects a sending destination of the medical bill for every insured person and performs an appropriate processing. This medical bill creation method is characterized in including a step selecting the examination payment body according to the insured person to be a source of the creation of the medical bill from database storing information of the examination payment body pre-selected for every insured person and a step for recognizing an address of a terminal of the selected examination payment body on a network and sending the medical bill of the insured person to the address. <P>COPYRIGHT: (C)2004,JPO

Description

【発明の詳細な説明】Detailed Description of the Invention

【0001】[0001]

【発明の属する技術分野】本発明は、レセプト処理方法
に関し、特に、審査支払機関が複数存在する状況に対応
可能な方法に関する。
BACKGROUND OF THE INVENTION 1. Field of the Invention The present invention relates to a receipt processing method, and more particularly to a method capable of coping with a situation where a plurality of examination and payment institutions exist.

【0002】[0002]

【発明の背景】近年の医療保険制度の危機的状況に対処
する制度改革の一環として、処方は医師、調剤は薬剤師
といった職能分離を図る「医薬分業体制」への移行や、
薬価差益の減額・撤廃が現実化しつつある。このような
厳しさを増す状況に対処すべく、調剤レセプトを電子化
して業務効率やカスタマーサービスの向上を図る動きが
ある。
BACKGROUND OF THE INVENTION As a part of the system reform to cope with the recent crisis situation of the medical insurance system, the shift to a “medical division of labor system”, in which the prescription is a doctor and the dispensation is a pharmacist, which separates the functions,
Reduction and elimination of drug price gains are becoming a reality. In order to deal with such a severe situation, there is a movement to digitize the dispensing receipt to improve work efficiency and customer service.

【0003】また、保険者によるレセプト審査機能の充
実や、被保険者の保険の有効性を判定する資格審査機関
の新設など、従来の枠組を越えたレセプト処理体系が模
索されつつある。特に、審査支払機関は、現行の診療報
酬支払基金および国民健康保険連合会の2機関のみの体
制から、法改正を契機として民間機関の参入も可能とな
る予定である。
Further, a receipt processing system that goes beyond the conventional framework is being sought, such as enhancement of the receipt examination function by the insurer and establishment of a new qualification examination organization for judging the validity of insurance for the insured. In particular, the examination and payment institution will be able to enter the private sector in response to the revision of the law from the existing system of only the medical fee payment fund and the National Health Insurance Federation.

【0004】[0004]

【発明が解決しようとする課題】現況、患者の治療を行
った医療機関は、当該患者たる被保険者の加入している
保険に応じて一義的に決定される審査支払機関に対し、
レセプトを作成・発送している。つまり、被保険者の加
入保険が国民健康保険または政府管掌保険の場合は国民
健康保険連合会に、組合健康保険の場合は診療報酬支払
基金に、レセプトは送られる。
At present, a medical institution that has treated a patient is asked to a screening and payment institution that is uniquely determined according to the insurance that the insured who is the patient has.
We make and ship receipts. In other words, if the insurance covered by the insured is national health insurance or government-controlled insurance, the receipt is sent to the National Health Insurance Federation, and if it is union health insurance, the receipt is sent to the medical fee payment fund.

【0005】上記したように審査支払機関が新たに設立
される状況となった場合、現行の審査支払機関を含めて
多数の審査支払機関が併存することとなり、医療機関と
してはレセプトの発行先を被保険者に合わせて適宜に選
択し処理を行う必要性が生じる。しかしながら、このよ
うな状況に対応可能なレセプト処理方法やシステムは存
在せず、関係各者の対応が望まれていた。
When an examination and payment institution is newly established as described above, a large number of examination and payment institutes, including the current examination and payment institution, will coexist, and as a medical institution, the recipient of the receipt will be issued. It is necessary to select the appropriate processing according to the insured person. However, there is no receipt processing method or system capable of coping with such a situation, and it has been desired that the parties concerned deal with it.

【0006】そこで本発明はこのような従来の課題に着
目してなされたもので、簡便確実に審査支払機関を選択
し効率的なレセプト処理を可能とするレセプト処理方法
およびシステムを提供することを目的とする。
Therefore, the present invention has been made in view of such conventional problems, and it is an object of the present invention to provide a receipt processing method and system capable of simply and surely selecting an examination and payment institution and enabling efficient receipt processing. To aim.

【0007】[0007]

【課題を解決するための手段】上記目的を達成する本発
明のレセプト処理方法は、医療機関などレセプト作成機
関のサーバが、レセプトの送付先を被保険者毎に選択し
て適宜な処理を行う方法であって、被保険者毎に予め選
定された審査支払機関の情報を格納したデータベースか
ら、レセプトの作成由来となる被保険者に応じた審査支
払機関を選択するステップと、選択された審査支払機関
の端末のネットワーク上のアドレスを認識し、このアド
レスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信するス
テップと、を含むことを特徴とする。
In a receipt processing method of the present invention that achieves the above object, a server of a receipt preparation institution such as a medical institution selects a destination of receipt for each insured person and performs appropriate processing. A method of selecting an examination and payment institution according to the insured from which the receipt was created, from a database that stores information on examination and payment institution selected in advance for each insured, and the selected examination Recognizing an address on the network of the terminal of the paying institution, and transmitting the receipt from the insured person to this address.

【0008】本発明には、上記の処理を実行する情報処
理装置、本情報処理装置に上記の処理を実行させるプロ
グラム、このプログラムを格納し情報処理装置で読取り
可能な記憶媒体が含まれる。
The present invention includes an information processing apparatus that executes the above processing, a program that causes the information processing apparatus to execute the above processing, and a storage medium that stores the program and is readable by the information processing apparatus.

【0009】[0009]

【発明の実施の形態】以下に本発明の実施形態について
図面を用いて詳細に説明する。図1は本実施形態におけ
るレセプト処理方法の基本概念図である。この実施例の
背景として、今まで存在した医療機関、保険者、および
審査支払機関に加えて、前出の資格審査機関を新たに設
け、これら各者間で必要な情報を授受しレセプト処理を
実行する状況を想定する。勿論、本実施例だけに本発明
の適用範囲が限定されるものではなく、審査支払機関が
現行より多いいずれの状況にも本発明を適用することが
可能であるのは言うまでもない。
BEST MODE FOR CARRYING OUT THE INVENTION Embodiments of the present invention will be described in detail below with reference to the drawings. FIG. 1 is a basic conceptual diagram of the receipt processing method in this embodiment. As the background of this example, in addition to the medical institutions, insurers, and examination and payment institutions that have existed up to now, the above-mentioned qualification examination institutions are newly established, and the necessary information is exchanged between these persons and the receipt processing is performed. Assume the situation to be executed. Of course, the scope of application of the present invention is not limited to the present embodiment, and it goes without saying that the present invention can be applied to any situation in which the number of examination and payment institutions is larger than the current one.

【0010】本実施形態におけるレセプト処理方法の基
本概念は、例えば企業等の保険者が自保険の被保険者情
報や審査支払機関情報を予め資格審査機関に登録してお
き、一方の資格審査機関ではこの登録情報に基づいて医
療機関からの資格照会要求に応じてその結果とともに適
宜選択した審査支払機関情報を返す。医療機関ではこの
資格審査結果から患者たる被保険者の保険資格の有無を
認識するとともに該当審査支払機関向けにレセプトを作
成し発信する。このような概念の下でレセプト処理を進
めることにより、医療機関側では被保険者の保険資格有
無を迅速に確認できる上に、審査支払機関が多数存在し
ていたとしても被保険者毎に選定されている該当審査支
払機関を確実に選択して適宜なレセプト作成および発信
処理が可能となる。
The basic concept of the receipt processing method in the present embodiment is that, for example, an insurer of a company or the like registers insured person information of self-insurance and examination and payment institution information in advance in a qualification examination institution, and one qualification examination institution Then, in response to the qualification inquiry request from the medical institution based on this registration information, the appropriately selected examination and payment institution information is returned together with the result. The medical institution recognizes whether or not the insured who is a patient has the insurance qualification based on the result of the qualification examination, and creates and sends a receipt to the relevant examination and payment institution. By proceeding with the receipt process based on such a concept, the medical institution side can quickly confirm whether the insured is eligible for insurance, and even if there are many screening and payment institutions, they can be selected for each insured. It is possible to reliably select the applicable examination and payment institution and to properly process the receipt and make the outgoing call.

【0011】図2は本実施形態におけるレセプト処理シ
ステムを含むネットワーク概要図であり、図3は本実施
形態における医療機関が備えるサーバの構成を示す図で
ある。
FIG. 2 is a schematic diagram of a network including a receipt processing system according to this embodiment, and FIG. 3 is a diagram showing a configuration of a server provided in a medical institution according to this embodiment.

【0012】本発明を実現するレセプト処理システムと
してのサーバ10は、前記医療機関が運営・管理してい
るサーバである。そして、イントラネットやインターネ
ット、或いは公衆回線網など各種の通信回線網200と
接続してそのプロトコルに則ったデータ通信を実行する
通信装置を付帯させている。当該サーバ10はこの通信
装置を介し、保険者が備える保険者端末25や、資格審
査機関が備える資格審査機関端末35、並びに審査支払
機関が備える審査支払機関端末50らと、患者たる被保
険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の各種データや
資格審査結果、レセプト等の送受信を処理する。また一
方で、これら患者の情報等やレセプトフォーマットおよ
びレセプトの管理を行う。
A server 10 as a receipt processing system for realizing the present invention is a server operated and managed by the medical institution. Then, a communication device that connects to various communication line networks 200 such as an intranet, the Internet, or a public line network and executes data communication according to the protocol is attached. The server 10 is connected to the insurer terminal 25 included in the insurer, the qualification examination institution terminal 35 included in the qualification examination institution, the examination payment institution terminal 50 included in the examination payment institution, and the insured as a patient through the communication device. Various data such as ID and attribute information of examination and payment institution, qualification examination result, receipt and reception are processed. On the other hand, the patient information and the like, the receipt format and the receipt are managed.

【0013】勿論このサーバ10はサーバコンピュータ
として、各種演算処理を行う中央処理装置11、メモリ
に代表される記憶装置12、ディスプレイ等の画面表示
装置13、キーボードやマウス等の入力装置14、そし
て前記患者情報やレセプトファイル等の情報を格納・管
理する磁気ディスク装置15を備えている。また、ファ
イヤウォールサーバとして外部からの不正進入を抑止し
たり、WWWサーバとして機能するものでもあるし、デー
タ通信相手とのコミュニケーションを図るメールサーバ
ーとしても機能可能なものである。
Of course, the server 10 functions as a server computer such as a central processing unit 11 for performing various arithmetic processes, a storage device 12 represented by a memory, a screen display device 13 such as a display, an input device 14 such as a keyboard and a mouse, and the above-mentioned. A magnetic disk device 15 for storing and managing information such as patient information and a receipt file is provided. Further, the firewall server can prevent unauthorized entry from the outside and can function as a WWW server, and can also function as a mail server for communicating with a data communication partner.

【0014】このようなサーバ10は、各種ファイル等
を管理するデータベースを前記磁気ディスク装置15に
形成しており、例えば審査支払機関ファイルデータベー
ス16、患者ファイルデータベース17、レセプトフォ
ーマットデータベース18、およびレセプトファイルデ
ータベース19を備えている。審査支払機関ファイルデ
ータベース16は、図11に示すような保険者番号をキ
ーにした保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払
機関の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格
納されたものである。保険者毎に設けられるファイルが
含む情報として図の例で言えば、保険者番号、保険者
名、送付条件項目、送付条件内容、審査支払機関ID、
審査支払機関名称、送付先(審査支払機関端末のアドレ
ス)、レセプトフォーマットのタイプ、などがあげられ
る。
In such a server 10, a database for managing various files and the like is formed in the magnetic disk device 15, and for example, an examination and payment institution file database 16, a patient file database 17, a receipt format database 18, and a receipt file. The database 19 is provided. The examination and payment institution file database 16 stores, for each insurer, a file composed of attribute information for each insurer using the insurer number as a key as shown in FIG. 11 and information about the examination and payment institution to be selected. It is a thing. In the example of the figure as information included in the file provided for each insurer, insurer number, insurer name, delivery condition item, delivery condition content, examination and payment institution ID,
Examples include the examination and payment institution name, destination (address of examination and payment institution terminal), type of receipt format, and the like.

【0015】前記送付条件項目とは、被保険者毎に作成
されるレセプトの内容が当該条件項目(例:診療点数、
傷病名、性別など)についてその条件内容(例:診療点
数が1000点以内、傷病名が心疾患、男性など)に該
当する場合に、その条件項目に応じてレセプトを送る審
査支払機関を選択する基準となるものである。つまり、
レセプト内容に応じて審査支払機関を適宜に選択する設
定が可能となっている。勿論、前記送付条件をレセプト
内容に応じるものとせずに、被保険者の属する企業内の
部署や勤務地域などに応じて条件設定するなど、保険者
が任意に送付条件の設定を行うことが可能である。
The delivery condition item is a condition item (eg, number of medical treatment points, etc.) of the receipt created for each insured person.
If the condition content (eg, name of injury, sex, etc.) corresponds to the condition content (eg, the number of medical care points is 1000 points or less, the name of injury or disease is heart disease, male, etc.), select the examination and payment institution to send the receipt according to the condition item. It is a standard. That is,
It is possible to set the appropriate examination and payment institution according to the content of the receipt. Of course, it is possible for the insurer to arbitrarily set the sending conditions, such as setting the sending conditions according to the department or working area of the company to which the insured belongs, without depending on the contents of the receipt. Is.

【0016】患者ファイルデータベース17は、図13
に示すような、当該医療機関を受診した患者たる被保険
者の属性や診療内容の情報などを被保険者番号をキーに
関連付けした被保険者毎のファイルから構成されてい
る。被保険者毎に設けられるファイルが含む情報として
図の例で言えば、被保険者番号、被保険者名、生年月
日、保険者番号、保険者名、資格審査問合わせ日時、資
格審査結果、診療日、診察医師、傷病名、および診療点
数、などがあげられる。資格審査問合わせ日時とは、前
記資格審査機関端末35に対して、当該被保険者の保険
資格の有効性を照会した日時を指す。よって資格審査結
果とは、その照会により資格審査機関端末35より得た
照会結果である。
The patient file database 17 is shown in FIG.
The file for each insured in which the insured number as a key is associated with the attribute of the insured who is a patient who has visited the medical institution and the information on the medical treatment content as shown in FIG. In the example shown in the figure, the information contained in the file provided for each insured person is the insured number, insured name, date of birth, insurer number, insurer name, qualification examination inquiry date and time, qualification examination result , Medical treatment date, medical doctor, injured name, and medical treatment points. The qualification examination inquiry date and time indicates the date and time when the qualification examination institution terminal 35 is inquired about the validity of the insurance qualification of the insured person. Therefore, the qualification examination result is the inquiry result obtained from the qualification examination institution terminal 35 by the inquiry.

【0017】レセプトフォーマットデータベース18
は、図14に示すように、例えば審査支払機関毎に定め
られているレセプト書式のデータを格納管理している。
図で示すように、例えばある審査支払機関AではAタイ
プのフォーマットが指定され、審査支払機関BではBタ
イプのフォーマットが指定されるといった具合である。
The receipt format database 18
14 stores and manages data in a receipt format defined for each examination and payment institution, as shown in FIG.
As shown in the figure, for example, an examination and payment institution A specifies an A type format, and an examination and payment institution B specifies a B type format.

【0018】レセプトファイルデータベース19は、図
15に示すように、当該サーバで管理するレセプトファ
イルを管理するデータベースである。レセプトファイル
の内容としては、例えば、前記フォーマットタイプ、医
療機関ID、被保険者番号、被保険者名、生年月日、保
険者番号、診療日、傷病名、投薬(の内容)、報酬点
数、といったものが含まれる。このレセプトファイルは
例えば被保険者の受診ごとに作成され、ある一定期間分
を一括して、或いはレセプト作成に応じて逐次に審査支
払機関端末50に送信される。
As shown in FIG. 15, the receipt file database 19 is a database for managing the receipt files managed by the server. The contents of the receipt file include, for example, the format type, medical institution ID, insured person number, insured person name, date of birth, insured person number, medical treatment date, injury / illness name, medication (contents), reward points, Are included. This receipt file is created, for example, each time the insured receives a medical examination, and is sent to the examination and payment institution terminal 50 collectively for a certain fixed period or sequentially according to the receipt creation.

【0019】サーバ10は以上のようなデータベースを
情報ソースとして活用し、中央処理装置11や記憶装置
12が連係して種々の処理を行う。これらの処理を担う
のが資格審査依頼処理部20、レセプト作成処理部2
1、レセプト送信処理部22でる。なお、ここではこれ
ら処理部が記憶装置12内に含まれるよう図示したが、
単にキャッシュメモリ等のサーバ上の各種メモリにデー
タを格納し処理を行う意であり、サーバ内のいずれの装
置内に設けてもよい。資格審査処理依頼部20は、資格
審査機関端末35に対して患者たる被保険者の保険資格
を照会する処理を実行し、レセプト作成処理部21は、
前記レセプトフォーマットデータベース18より適宜な
レセプトフォーマットを選択してレセプトを作成し、レ
セプト送信処理部22は、作成したレセプトを被保険者
毎に選択された審査支払機関端末50に送信する処理を
行う。
The server 10 utilizes the above database as an information source, and the central processing unit 11 and the storage unit 12 cooperate with each other to perform various processes. The qualification examination request processing unit 20 and the receipt creation processing unit 2 are responsible for these processes.
1. The receipt transmission processing unit 22. Although the processing units are illustrated as being included in the storage device 12 here,
The intention is simply to store the data in various memories on the server such as a cache memory for processing, and it may be provided in any device in the server. The qualification examination processing requesting unit 20 executes processing for inquiring the insurance qualification of the insured as a patient to the qualification examination institution terminal 35, and the receipt creation processing unit 21
An appropriate receipt format is selected from the receipt format database 18 to create a receipt, and the receipt transmission processing unit 22 performs processing to transmit the created receipt to the examination and payment institution terminal 50 selected for each insured person.

【0020】図4は本実施形態における保険者端末の構
成を示す図である。保険者端末25は、前記サーバ10
と同様に、イントラネットやインターネット、或いは公
衆回線網など各種の通信回線網200と接続してそのプ
ロトコルに則ったデータ通信を実行する通信装置を付帯
させている。当該保険者端末25はこの通信装置を介
し、前記サーバ10や、資格審査機関が備える資格審査
機関端末35、並びに審査支払機関が備える審査支払機
関端末50らと、自身が管理する被保険者や審査支払機
関等のIDや属性情報等の各種データの送受信を処理す
る。
FIG. 4 is a diagram showing the configuration of the insurer terminal in this embodiment. The insurer terminal 25 uses the server 10
Similarly, a communication device that connects to various communication line networks 200 such as an intranet, the Internet, or a public line network and executes data communication according to the protocol is attached. The insurer terminal 25 is connected to the server 10, the qualification examination institution terminal 35 included in the qualification examination institution, the examination payment institution terminal 50 included in the examination payment institution, and the insured person managed by itself through the communication device. It processes the sending and receiving of various data such as ID and attribute information of the examination and payment institution.

【0021】そして、各種演算処理を行う中央処理装置
26、メモリに代表される記憶装置27、ディスプレイ
等の画面表示装置28、キーボードやマウス等の入力装
置29、そして前記被保険者の情報や審査支払機関の情
報を格納・管理する磁気ディスク装置30を備えてい
る。この磁気ディスク装置30では、審査支払機関ファ
イルを管理する審査支払機関データベース31および被
保険者ファイルを管理する被保険者ファイルデータベー
ス32を形成している。
A central processing unit 26 for performing various arithmetic processes, a storage unit 27 represented by a memory, a screen display unit 28 such as a display, an input unit 29 such as a keyboard and a mouse, and information and examination of the insured person. It is provided with a magnetic disk device 30 for storing and managing information of a payment institution. In this magnetic disk device 30, an examination and payment institution database 31 for managing examination and payment institution files and an insured file database 32 for managing insured files are formed.

【0022】審査支払機関ファイルデータベース31
は、先に図11にて説明したように保険者番号をキーに
した保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関
の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納さ
れたものである。また、被保険者ファイルデータベース
32は、図12で示すように、当該保険者の保険に加入
している被保険者の属性情報などを被保険者番号をキー
に関連付けした被保険者毎のファイルから構成されてい
る。被保険者ファイルが含む情報として図の例で言え
ば、保険者番号、被保険者番号、被保険者名、および生
年月日、などがあげられる。
Examination and payment institution file database 31
Is a file in which each insurer stores a file composed of attribute information for each insurer using the insurer number as a key and information on the examination and payment institution to be selected, as described above with reference to FIG. Is. As shown in FIG. 12, the insured person file database 32 is a file for each insured person in which attribute information of the insured person who is insured by the insured person is associated with the insured person number as a key. It consists of In the example of the figure, the information included in the insured file includes an insured person number, an insured person number, an insured person name, a birth date, and the like.

【0023】そしてこの保険者端末25は、自身が管理
する被保険者らに由来するレセプトの発送先、つまり審
査支払機関の設定情報を、審査支払機関情報送信処理部
33を用いて適宜なタイミングで資格審査機関端末35
に送信する。また、被保険者の保険資格の有無といった
被保険者情報を被保険者情報送信処理部34でもって資
格審査機関端末35に送信処理する。
Then, the insurer terminal 25 uses the examination and payment institution information transmission processing section 33 at an appropriate timing to set the delivery destination of the receipt derived from the insured persons managed by itself, that is, the examination and payment organization setting information. Qualification examination terminal 35
Send to. The insured person information transmission processing unit 34 transmits the insured person information such as the insured person's insurance qualification to the qualification examination institution terminal 35.

【0024】図5は本実施形態における資格審査機関端
末の構成を示す図である。資格審査機関端末35は前記
サーバ10と同様の通信装置を付帯させ、この通信装置
を介し、前記サーバ10や、保険者端末25、並びに審
査支払機関が備える審査支払機関端末50らと、自身が
管理する被保険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の
各種データの送受信を処理する。
FIG. 5 is a diagram showing the configuration of the qualification examination institution terminal in this embodiment. The qualification examination institution terminal 35 is equipped with a communication device similar to that of the server 10, and through this communication device, the server 10, the insurer terminal 25, and the examination and payment institution terminal 50 included in the examination and payment institution, and the self It processes the sending and receiving of various data such as IDs and attribute information of the insured to manage and the examination and payment institution.

【0025】そして、各種演算処理を行う中央処理装置
36、メモリに代表される記憶装置37、ディスプレイ
等の画面表示装置38、キーボードやマウス等の入力装
置39、そして前記被保険者の情報や審査支払機関の情
報を格納・管理する磁気ディスク装置40を備えてい
る。この磁気ディスク装置40では、前記保険者端末2
5から受信した審査支払機関ファイルを管理する審査支
払機関データベース41、同じく保険者端末25から受
信した被保険者ファイルを管理する被保険者ファイルデ
ータベース42を形成している。
A central processing unit 36 for performing various arithmetic processes, a storage unit 37 represented by a memory, a screen display unit 38 such as a display, an input unit 39 such as a keyboard and a mouse, and information and examination of the insured person. A magnetic disk device 40 is provided for storing and managing the information of the payment institution. In the magnetic disk device 40, the insurer terminal 2
5 forms an examination and payment institution database 41 for managing the examination and payment institution file received from S5 and an insured file database 42 for similarly managing the insured file received from the insurer terminal 25.

【0026】審査支払機関ファイルデータベース31
は、先に図11にて説明したように保険者番号をキーに
した保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関
の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納さ
れたものである。また、被保険者ファイルデータベース
32は、図12で示すように、当該保険者の保険に加入
している被保険者の属性情報などを被保険者番号をキー
に関連付けした被保険者毎のファイルから構成されてい
る。審査支払機関ファイルおよび被保険者ファイルが含
む情報としては前記したものと同様である。
Examination and payment institution file database 31
Is a file in which each insurer stores a file composed of attribute information for each insurer using the insurer number as a key and information on the examination and payment institution to be selected, as described above with reference to FIG. Is. As shown in FIG. 12, the insured person file database 32 is a file for each insured person in which attribute information of the insured person who is insured by the insured person is associated with the insured person number as a key. It consists of The information included in the examination and payment institution file and the insured file is the same as that described above.

【0027】そしてこの資格審査機関端末35は、審査
支払機関情報受信処理部43を用いて適宜なタイミング
で前記保険者端末25から審査支払機関情報を受信す
る。また、保険者端末25由来の前記被保険者情報を被
保険者情報受信処理部44でもって受信する。加えて、
前記サーバからの資格審査要求に応じて該当被保険者の
保険資格の有無を、資格審査処理部45で実行する。こ
の資格審査処理部45は、他に、サーバからの資格審査
要求に伴う被保険者の保険証情報の受信処理や、資格審
査結果の送信処理も担う。
Then, the qualification examination institution terminal 35 receives the examination and payment institution information from the insurer terminal 25 at an appropriate timing by using the examination and payment institution information reception processing section 43. Further, the insured person information from the insurer terminal 25 is received by the insured person information reception processing unit 44. in addition,
In response to a qualification examination request from the server, the qualification examination processing unit 45 determines whether or not the insured has the insurance qualification. The qualification examination processing unit 45 is also responsible for receiving the insurance certificate information of the insured accompanying the qualification examination request from the server and transmitting the qualification examination result.

【0028】図6は本実施形態における審査支払機関端
末の構成を示す図である。審査支払機関端末50は前記
サーバ10と同様の通信装置を付帯させ、この通信装置
を介し、前記サーバ10や、保険者端末25、並びに資
格審査機関端末35らと、レセプトデータの送受信を処
理する。そして、各種演算処理を行う中央処理装置5
1、メモリに代表される記憶装置52、ディスプレイ等
の画面表示装置53、キーボードやマウス等の入力装置
54、そしてサーバより受信したレセプトファイルを格
納・管理する磁気ディスク装置55を備えている。この
磁気ディスク装置55では、前記サーバ10から受信し
たレセプトファイルを管理するレセプトファイルデータ
ベース56を形成している。このレセプトファイルデー
タベース56は、先に図15にて説明したものと同様で
ある。ただし、レセプト審査処理部57にてレセプトフ
ァイルを受信および審査した結果もこのデータベースに
おける該当レセプトファイルに格納されている。当該審
査支払機関端末50のレセプト審査処理部57でのレセ
プト審査結果は、該当する保険者端末25に送信sれ
る。
FIG. 6 is a diagram showing the configuration of the examination and payment institution terminal in this embodiment. The examination and payment institution terminal 50 has a communication device similar to that of the server 10, and processes receipt and transmission of receipt data with the server 10, the insurer terminal 25, and the qualification examination institution terminal 35 via the communication device. . Then, the central processing unit 5 that performs various arithmetic processes
1, a storage device 52 represented by a memory, a screen display device 53 such as a display, an input device 54 such as a keyboard and a mouse, and a magnetic disk device 55 that stores and manages a receipt file received from a server. The magnetic disk device 55 forms a receipt file database 56 for managing the receipt file received from the server 10. The receipt file database 56 is the same as that described above with reference to FIG. However, the result of receiving and examining the receipt file by the receipt examination processing unit 57 is also stored in the corresponding receipt file in this database. The receipt examination result in the receipt examination processing unit 57 of the examination and payment institution terminal 50 is transmitted to the corresponding insurer terminal 25.

【0029】なお、サーバ10や各端末25、35、5
0において形成する上記の各データベース、16、1
7、18、19、31、32、41、42、56らは、
別々の記憶装置に設けられてネットワーク結合した各個
独立のデータベースとして機能するものでもよいし、適
宜組み合わせたり或いは1つの記憶装置に集約して設け
てもよい。また、サーバや端末間を跨って共有するとし
てもよい。
The server 10 and each terminal 25, 35, 5
Each of the above databases formed in 0, 16, 1
7, 18, 19, 31, 32, 41, 42, 56,
It may be provided in a separate storage device and functions as an individual database that is network-connected to each other, or may be appropriately combined or provided collectively in one storage device. Also, it may be shared across servers and terminals.

【0030】加えて、サーバ10と保険者端末25、資
格審査機関端末35、審査支払機関端末50らをつなぐ
ネットワークに関して本実施形態では、インターネット
だけに限らず、エクストラネットを用いたWAN(Wide
Area Network)、ATM回線、パソコン通信回線、L
AN、無線ネットワークなど様々なネットワークを採用
することも出来る。また、IPVPNなど仮想専用ネッ
トワーク技術を用いれば、インターネットにおいても通
信に関する高い機密性を効率よく実現できて好適であ
る。他に、資格審査機関端末35と審査支払機関端末5
0とが一体となっているとすれば、この資格審査機関端
末35と審査支払機関端末50とがネットワークを通じ
て共働するとしてもよいし、もともと一つのシステムと
して統合されているとしてもよい。
In addition, regarding the network connecting the server 10 to the insurer terminal 25, the qualification examination institution terminal 35, and the examination and payment institution terminal 50, in the present embodiment, not only the Internet but also a WAN (Wide) using an extranet is used.
Area Network), ATM line, personal computer communication line, L
Various networks such as AN and wireless networks can also be adopted. Further, if a virtual private network technology such as IPVPN is used, high confidentiality regarding communication can be efficiently realized even on the Internet, which is preferable. In addition, the qualification examination institution terminal 35 and the examination payment institution terminal 5
If 0 and 0 are integrated, the qualification examination institution terminal 35 and the examination and payment institution terminal 50 may co-operate through the network, or may be originally integrated as one system.

【0031】図7は本実施形態のサーバにおける資格審
査要求時の処理を示す流れ図である。以下、本発明のレ
セプト処理方法の実際手順について、医療機関、保険
者、資格審査機関、および審査支払機関の各者の関係を
ふまえつつ説明する。まず、傷病を患うある被保険者が
患者として医療機関を訪れたとする。この患者は、例え
ば保険証や診察券などを提示して所定の診療を受ける。
この時、医療機関側では当該患者がいずれかの保険資格
を有する被保険者であるのか否かを認識し、それとは知
らずに無保険診療を行う惧れを排除しておく必要があ
る。
FIG. 7 is a flow chart showing the processing when a qualification examination is requested in the server of this embodiment. Hereinafter, an actual procedure of the receipt processing method of the present invention will be described based on the relationships among medical institutions, insurers, qualification examination institutions, and examination and payment institutions. First, it is assumed that an insured person suffering from an injury visits a medical institution as a patient. For example, the patient presents an insurance card, a medical examination ticket, and the like to undergo a predetermined medical treatment.
At this time, it is necessary for the medical institution side to recognize whether or not the patient is an insured person with any insurance qualification, and exclude the fear of conducting uninsured medical care without knowing it.

【0032】そこでサーバ10は、当該患者について登
録されている患者ファイルを、患者が提示した保険証記
載の被保険者番号等をキーに前記患者ファイルデータベ
ース17より参照し、例えば保険者番号、生年月日、氏
名等を取得して、資格審査依頼とともに資格審査機関端
末35に送信する(s701、s702)。なお、保険
証や診察券が磁気カードやICカードなどであって被保
険者に関する各種情報をカード内のメモリが格納してい
る場合、サーバに接続されたリーダでこれらカードの格
納情報を読み取ることで、前記被保険者番号等の情報を
サーバが簡便迅速に取得することが可能である。そして
資格審査機関端末35においてなされた資格審査の結果
と、該当被保険者に設定されている審査支払機関の情報
とを受信し(s703)、資格審査依頼の処理流れは完
了する。なおこの資格審査依頼の処理はサーバ10の前
記資格審査依頼処理部20で行われる。
Therefore, the server 10 refers to the patient file registered for the patient from the patient file database 17 with the insured person number, etc., written on the insurance card presented by the patient as a key. The date, name, etc. are acquired and transmitted to the qualification examination institution terminal 35 together with the qualification examination request (s701, s702). If the insurance card or medical examination card is a magnetic card, an IC card, or the like, and the memory in the card stores various information about the insured, read the stored information of these cards with a reader connected to the server. Then, the server can easily and quickly acquire the information such as the insured person number. Then, the result of the qualification examination performed at the qualification examination institution terminal 35 and the information of the examination and payment institution set for the insured concerned are received (s703), and the processing flow of the qualification examination request is completed. The processing of the qualification examination request is performed by the qualification examination request processing unit 20 of the server 10.

【0033】一方この時、資格審査機関端末35では、
図8に示す資格審査処理および審査支払機関の選択処理
が実行される。サーバ10から資格審査依頼と共に被保
険者番号や保険者番号の情報を、審査支払機関情報受信
処理部43および被保険者情報受信処理部44でもって
受信する(s801)。そしてこの受信情報に基づい
て、前記資格審査処理部45が、被保険者ファイルデー
タベース42における被保険者番号と保険者番号との照
合処理を実行する(s802)。その結果、前記受信し
た被保険者番号等の情報が、被保険者ファイルデータベ
ース42に登録されている被保険者番号と保険者番号と
の関係において、一致を見ない場合、当該患者は被保険
者として保険資格を有していないと判定し、その審査結
果をサーバ10に返す(s805)。
On the other hand, at this time, at the qualification examination institution terminal 35,
The qualification examination process and the examination and payment institution selection process shown in FIG. 8 are executed. Information on the insured person number and the insured person number is received from the server 10 by the examination and payment institution information reception processing section 43 and the insured person information reception processing section 44 together with the qualification examination request (s801). Then, based on this received information, the qualification examination processing section 45 executes a collation process between the insured person number and the insured person number in the insured person file database 42 (s802). As a result, when the received information such as the insured person number does not match in the relationship between the insured person number and the insured person number registered in the insured person file database 42, the patient is insured. It is determined that the person has no insurance qualification, and the examination result is returned to the server 10 (s805).

【0034】他方、前記照合処理で一致をみたばあい、
該当する被保険者に設定された審査支払機関の情報を審
査支払機関ファイルデータベース41から抽出し(s8
03)、この審査支払機関情報と前記保険資格がある旨
の審査結果とをサーバ10に送信する(s804)。
On the other hand, if a match is found in the matching process,
Information on the examination and payment organization set for the applicable insured is extracted from the examination and payment organization file database 41 (s8
03), the examination and payment institution information and the examination result indicating that the insurance qualification is present are transmitted to the server 10 (s804).

【0035】サーバ10では資格審査機関端末35から
送られてきた資格審査の結果と、審査支払機関情報とを
受信し、患者ファイルデータベース17における該当患
者ファイルに記録する。一定期間毎、あるいは診療時に
逐次、医療機関では診療行為に伴うレセプトの作成を行
う。図9は本実施形態のサーバにおけるレセプト作成時
の処理を示す流れ図である。レセプトデータの作成指示
を受けるか、或いは所定期間の到来を認識して(s90
1)、レセプト作成の手順が始まる。
The server 10 receives the result of the qualification examination sent from the qualification examination institution terminal 35 and the examination and payment institution information, and records it in the corresponding patient file in the patient file database 17. A medical institution creates a receipt associated with medical treatment at regular intervals or sequentially at the time of medical treatment. FIG. 9 is a flow chart showing the process of creating a receipt in the server of this embodiment. Either receive an instruction to create receipt data, or recognize the arrival of a predetermined period (s90
1) The procedure for making a receipt begins.

【0036】続いてサーバ10は、レセプト作成対象と
なる該当患者の患者ファイルを患者ファイルデータベー
ス17で参照する(s902)。参照した患者ファイル
が含む情報、例えば保険者番号から、審査支払機関ファ
イルデータベース16において該当患者に設定されてい
る審査支払機関のデータを抽出する(s903)。この
審査支払機関ごとにレセプトフォーマットは定まってい
るので、これをレセプトフォーマットデータベース18
で参照し(s904)、このレセプトフォーマットを用
いてレセプトファイルの作成を行う(s905)。例え
ば、レセプトフォーマットに前記患者ファイルのデータ
をはめこんでレセプトファイルが生成される。
Subsequently, the server 10 refers to the patient file of the patient for which the receipt is to be created in the patient file database 17 (s902). From the information included in the referred patient file, for example, the insurer number, the data of the examination and payment institution set for the corresponding patient in the examination and payment institution file database 16 is extracted (s903). Since the receipt format is determined for each examination and payment institution, the receipt format database 18
In step S904, a receipt file is created using this receipt format (s905). For example, a receipt file is generated by embedding the data of the patient file in a receipt format.

【0037】作成したレセプトファイルはレセプトファ
イルデータベース19において、審査支払機関のデータ
とともに格納される(s906)。これにてレセプト作
成が終了したならば(s907)、処理は終了し、終了
しなければ次のレセプト作成を引き続き行う。
The created receipt file is stored in the receipt file database 19 together with the data of the examination and payment organization (s906). If the receipt creation is completed (s907), the process is completed. If not completed, the next receipt creation is continued.

【0038】図10は本実施形態のサーバにおけるレセ
プト送信処理を示す流れ図である。レセプトファイルデ
ータベース19に格納されているレセプトファイルは、
所定のタイミングで適宜な審査支払機関端末50に送信
する必要がある。そこでサーバ10は、レセプトファイ
ルの送信指示を受けたならば、或いは所定の送信時期の
到来を認識したならば(s100)、レセプトファイル
データベース19における、該当レセプトファイルの読
み出し処理を実行する(s101)。例えば一週間毎
に、ある保険者ごとに該当する被保険者のレセプトファ
イルをまとめて読み出すのである。
FIG. 10 is a flow chart showing the receipt transmission process in the server of this embodiment. The receipt file stored in the receipt file database 19 is
It is necessary to transmit to an appropriate examination and payment institution terminal 50 at a predetermined timing. Therefore, if the server 10 receives a receipt file transmission instruction or recognizes the arrival of a predetermined transmission time (s100), the server 10 executes the process of reading the corresponding receipt file from the receipt file database 19 (s101). . For example, the receipt files of the insured corresponding to each insurer are collectively read out every week.

【0039】読み出したレセプトファイルから保険者番
号を参照し(s102)、当該レセプトファイルに関連
づけされている審査支払機関に関する送付条件項目のテ
ーブルと対照する(s103)。図16は本実施形態に
おける送付条件項目およびその内容例を示す説明図であ
る。この図16で示すように、例えば、A保険者は、報
酬点数が1〜1000点以内であればA審査支払機関、
1001点以上であればB審査支払機関を選択し、他
方、B保険者は、報酬点数が1〜1000点以内であれ
ば、B審査支払機関、1001点以上であればC審査支
払機関などと、レセプトファイルの送付先たる審査支払
機関が設定される。
The insurer number is referred to from the read receipt file (s102), and it is compared with the table of the delivery condition items related to the examination and payment institution associated with the receipt file (s103). FIG. 16 is an explanatory diagram showing delivery condition items and examples of their contents in the present embodiment. As shown in FIG. 16, for example, if the A insurer has a remuneration score of 1 to 1000 points, the A examination and payment institution,
If the score is 1001 or more, the B inspecting and paying institution is selected. On the other hand, if the reward point is 1 to 1000 or less, the B insurer selects the B inspecting and paying institution, and if the remuneration score is 1001 or more, the C inspecting and paying institution is selected. , The examination and payment institution to which the receipt file will be sent is set.

【0040】また、同図(b)で示すようにレセプト内
容が心疾患の診療に関するものについては、A保険者が
A審査支払機関、B保険者がB審査支払機関、そして癌
であればA保険者がC審査支払機関、B保険者がD審査
支払機関という具合に、病名に応じて審査支払機関を選
択することも可能である。
Further, as shown in FIG. 6B, in the case where the contents of the receipt relate to medical treatment of heart disease, A insurer is A examination and payment institution, B insurer is B examination and payment institution, and A is in case of cancer. It is also possible to select the examination and payment institution according to the disease name, such that the insurer is the C examination and payment organization and the B insurer is the D examination and payment organization.

【0041】対照の結果、送付条件項目がないと判断さ
れれば(s104)、審査支払機関ファイルデータベー
ス16において保険者番号が一致する審査支払機関を選
択する(s105)。送付条件項目があれば、前記送付
条件項目のテーブルにおいて条件一致する審査支払機関
を選択し(s107)、この審査支払機関のレセプトフ
ァイル送付先データ、つまり審査支払機関端末50のネ
ットワーク上のアドレスを審査支払機関ファイルデータ
ベース16で参照する(s108)。サーバ10は、こ
の審査支払機関端末50のアドレスにあてて、該当レセ
プトファイルを送信し(s109)、すべての送信処理
が完了したならば処理は終了する。
As a result of the comparison, if it is determined that there is no sending condition item (s104), the examination and payment institution having the same insurer number in the examination and payment institution file database 16 is selected (s105). If there is a delivery condition item, an examination and payment institution that matches the conditions in the table of the delivery condition item is selected (s107), and the receipt file delivery destination data of this examination and payment institution, that is, the address of the examination and payment institution terminal 50 on the network. Refer to the examination and payment institution file database 16 (s108). The server 10 sends the corresponding receipt file to the address of the examination and payment institution terminal 50 (s109), and if all the sending processes are completed, the process ends.

【0042】本発明に係る実施の形態としては、前記目
的を達成すべく、次の通りとしてもよい。前記レセプト
処理方法において、前記レセプトの送信処理に先立つレ
セプト作成に際し、選択された審査支払機関向けに予め
定められたレセプトフォーマットを、当該フォーマット
と審査支払機関との関係を定めたフォーマットデータベ
ースに該当審査支払機関の識別情報を照合させて検索す
るステップと、検索されたレセプトフォーマットのデー
タを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマ
ットに対して対応するレセプト用データをはめこんでレ
セプトを作成するステップと、を含むこととする。
The embodiment according to the present invention may be as follows in order to achieve the above object. In the receipt processing method, when the receipt is created prior to the receipt transmission processing, the predetermined receipt format for the selected examination and payment institution corresponds to the format database that defines the relationship between the format and the examination and payment institution. The step of searching by matching the identification information of the payment institution, the step of outputting the data of the retrieved receipt format to an output device, or the step of creating the receipt by inserting the corresponding receipt data for the receipt format. And are included.

【0043】また、前記レセプト処理方法において、前
記審査支払機関の検索ステップにおける前記データベー
スが、被保険者属性や、請求点数や病傷名などのレセプ
ト内容に対して、選定すべき審査支払機関を関連付けし
たデータ構成をなし、前記サーバは、被保険者由来の前
記被保険者属性やレセプト内容に基づき、前記データベ
ースにおける審査支払機関の選択を実行することとす
る。
Further, in the receipt processing method, the database in the step of searching for the examination and payment institution determines the examination and payment institution to be selected for the insured attribute, the content of the receipt such as the number of claims and the name of illness. The server has the associated data structure, and the server executes the selection of the examination and payment institution in the database based on the insured person attribute derived from the insured person and the content of the receipt.

【0044】更に、前記レセプト処理方法において、被
保険者毎の保険資格の有効性情報と前記データベースと
を備える資格審査機関端末に対して、被保険者属性の情
報を含む保険資格照会依頼を行うことで、該当被保険者
の資格照会結果を取得する一方で、当該資格審査機関端
末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選
択処理結果を取得することとする。
Further, in the receipt processing method, the qualification examination institution terminal including the validity information of the insurance qualification for each insured and the database is requested to inquire about the insurance qualification including the information of the insured person. Thus, while obtaining the qualification inquiry result of the insured, the selection processing result of the examination and payment institution according to the insured made at the qualification examination institution terminal is obtained.

【0045】また、前記レセプト処理方法において、前
記データベース乃至資格審査機関端末の機能を前記審査
支払機関の端末が備えることとする。
In addition, in the receipt processing method, the terminal of the examination and payment institution is provided with the functions of the database and the terminal of the qualification examination institution.

【0046】更に、前記レセプト処理方法において、前
記サーバまたは資格審査機関端末が前記データベースに
おける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、
被保険者属性やレセプト内容を、入力端末における入力
動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する
記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装
置から取得することとする。
Further, in the receipt processing method, it is a key when the server or the qualification examination agency terminal executes selection of examination and payment agency in the database.
It is assumed that the insured person attribute and the content of the receipt are acquired by receiving the input operation at the input terminal, or the information obtained by the reading operation for the recording medium of the insured person is acquired from the reading device.

【0047】また、前記レセプト処理方法を実現するシ
ステムであって、被保険者毎に予め選定された審査支払
機関の情報を格納したデータベースから、レセプトの作
成由来となる被保険者に応じた審査支払機関を選択する
手段と、選択された審査支払機関の端末のネットワーク
上のアドレスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保
険者由来のレセプトを送信する手段と、を備えたことを
特徴とするレセプト処理システムをなすこととする。
Further, in the system for realizing the above-mentioned receipt processing method, the examination according to the insured person who is the origin of the receipt is conducted from the database storing the information of the examination and payment institution preselected for each insured person. A means for selecting a payment institution, a means for recognizing an address on the network of the terminal of the selected examination payment institution, and transmitting the receipt from the insured to the address, To form a receipt processing system.

【0048】更に、前記レセプト処理方法をコンピュー
タ上で実現するプログラムであって、被保険者毎に予め
選定された審査支払機関の情報を格納したデータベース
から、レセプトの作成由来となる被保険者に応じた審査
支払機関を選択するステップと、選択された審査支払機
関の端末のネットワーク上のアドレスを認識し、このア
ドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信する
ステップと、を含むことを特徴とするレセプト処理プロ
グラムをなすこととする。
Furthermore, a program for realizing the above-mentioned receipt processing method on a computer, which stores the information of the examination and payment institution selected in advance for each insured person, and Selecting a corresponding screening and payment institution, recognizing the address on the network of the terminal of the selected screening and payment institution, and transmitting the receipt from the insured to this address. A characteristic receipt processing program will be created.

【0049】また、前記レセプト処理プログラムを記録
したコンピュータ読み取り可能な記録媒体をなすことと
する。
Further, a computer-readable recording medium on which the receipt processing program is recorded is formed.

【0050】更に、被保険者毎の保険資格の有効性情報
と前記データベースとを備え、前記サーバからの被保険
者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて該当
被保険者の資格照会処理を行う手段と、その処理結果を
サーバに返信する一方で、被保険者に応じた審査支払機
関の前記選択処理を行う手段と、を備えたことを特徴と
する資格審査機関端末をなすこととする。
Further, the insurance qualification validity information for each insured person and the database are provided, and the insurance qualification inquiry request including the information of the insured person attribute from the server is accepted to perform the qualification inquiry process of the corresponding insured person. And a means for performing the selection processing of the examination and payment institution according to the insured while returning the processing result to the server, and forming a qualification examination institution terminal. To do.

【0051】[0051]

【発明の効果】本発明によれば、簡便確実に審査支払機
関を選択し効率的なレセプト処理を可能とするレセプト
処理方法およびシステムを提供可能となる。
According to the present invention, it is possible to provide a receipt processing method and system capable of selecting an examination and payment institution simply and surely and enabling efficient receipt processing.

【図面の簡単な説明】[Brief description of drawings]

【図1】本実施形態におけるレセプト処理方法の基本概
念図である。
FIG. 1 is a basic conceptual diagram of a receipt processing method according to the present embodiment.

【図2】本実施形態におけるレセプト処理システムを含
むネットワーク概要図である。
FIG. 2 is a schematic diagram of a network including a receipt processing system according to the present embodiment.

【図3】本実施形態における医療機関が備えるサーバの
構成を示す図である。
FIG. 3 is a diagram showing a configuration of a server included in the medical institution according to the present embodiment.

【図4】本実施形態における保険者端末の構成を示す図
である。
FIG. 4 is a diagram showing a configuration of an insurer terminal according to the present embodiment.

【図5】本実施形態における資格審査機関端末の構成を
示す図である。
FIG. 5 is a diagram showing a configuration of a qualification examination institution terminal in the present embodiment.

【図6】本実施形態における審査支払機関端末の構成を
示す図である。
FIG. 6 is a diagram showing a configuration of an examination and payment institution terminal in the present embodiment.

【図7】本実施形態のサーバにおける資格審査要求時の
処理を示す流れ図である。
FIG. 7 is a flow chart showing processing when a qualification examination is requested in the server of the present embodiment.

【図8】本実施形態の資格審査機関端末における資格審
査処理および審査支払機関の選択処理を示す流れ図であ
る。
FIG. 8 is a flowchart showing the qualification examination process and the examination and payment institution selection process in the qualification examination institution terminal of the present embodiment.

【図9】本実施形態のサーバにおけるレセプト作成時の
処理を示す流れ図である。
FIG. 9 is a flowchart showing a process when creating a receipt in the server of this embodiment.

【図10】本実施形態のサーバにおけるレセプト送信処
理を示す流れ図である。
FIG. 10 is a flowchart showing a receipt transmission process in the server of this embodiment.

【図11】本実施形態の資格審査機関端末が備える審査
支払機関ファイルのデータ構造を示す図である。
FIG. 11 is a diagram showing a data structure of an examination and payment institution file included in the qualification examination institution terminal of the present embodiment.

【図12】本実施形態の資格審査機関端末が備える被保
険者ファイルのデータ構造を示す図である。
FIG. 12 is a diagram showing a data structure of an insured person file included in the qualification examination institution terminal of the present embodiment.

【図13】本実施形態のサーバが備える患者ファイルの
データ構造を示す図である。
FIG. 13 is a diagram showing a data structure of a patient file included in the server of this embodiment.

【図14】本実施形態におけるレセプトフォーマット例
を示すイメージ図である。
FIG. 14 is an image diagram showing an example of a receipt format in this embodiment.

【図15】本実施形態のサーバが備えるレセプトファイ
ルのデータ構造を示す図である。
FIG. 15 is a diagram showing a data structure of a receipt file included in the server of this embodiment.

【図16】本実施形態における送付条件項目およびその
内容例を示す説明図である。
FIG. 16 is an explanatory diagram showing delivery condition items and an example of their contents in the present embodiment.

【符号の説明】[Explanation of symbols]

10 サーバ 16 患者ファイル 17 審査支払機関ファイル 18 レセプトフォーマット 19 レセプトファイル 20 資格審査依頼処理部 21 レセプト作成処理部 22 レセプト送信処理部 25 保険者端末 32 被保険者ファイル 35 資格審査機関端末 50 審査支払機関端末 10 servers 16 patient files 17 Examination and Payment Institution File 18 receipt format 19 receipt file 20 Qualification examination request processing department 21 receipt creation processing unit 22 Receipt transmission processing unit 25 Insurer terminal 32 Insured file 35 Qualification examination terminal 50 Examination and payment institution terminal

フロントページの続き (72)発明者 岩田 淳也 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション事 業部内 (72)発明者 前田 みゆき 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション事 業部内Continued front page    (72) Inventor Junya Iwata             890 Kashimada, Sachi-ku, Kawasaki City, Kanagawa Stock             Hitachi, Ltd. Business Solutions             Within the department (72) Inventor Miyuki Maeda             890 Kashimada, Sachi-ku, Kawasaki City, Kanagawa Stock             Hitachi, Ltd. Business Solutions             Within the department

Claims (10)

【特許請求の範囲】[Claims] 【請求項1】 医療機関などレセプト作成機関のサーバ
が、レセプトの送付先を被保険者毎に選択して適宜な処
理を行う方法であって、 被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納
したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保
険者に応じた審査支払機関を選択するステップと、 選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアド
レスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来
のレセプトを送信するステップと、 を含むことを特徴とするレセプト処理方法。
1. A method in which a server of a receipt making institution such as a medical institution selects a destination of a receipt for each insured person and performs an appropriate process, and an examination and payment institution selected in advance for each insured person. From the database that stores the information of the above, the step of selecting the examination and payment institution according to the insured from which the receipt was created, and the address on the network of the terminal of the selected examination and payment institution is recognized and addressed to this address. And transmitting a receipt from the insured.
【請求項2】 前記レセプトの送信処理に先立つレセプ
ト作成に際し、選択された審査支払機関向けに予め定め
られたレセプトフォーマットを、当該フォーマットと審
査支払機関との関係を定めたフォーマットデータベース
に該当審査支払機関の識別情報を照合させて検索するス
テップと、 検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に
出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して対
応するレセプト用データをはめこんでレセプトを作成す
るステップと、 を含むことを特徴とする請求項1に記載のレセプト処理
方法。
2. When preparing a receipt prior to the process of transmitting the receipt, a predetermined receipt format for the selected screening and payment institution is applied to a format database that defines the relationship between the format and the screening and payment institution. A step of searching by collating the institution's identification information; a step of outputting the data of the retrieved receipt format to an output device or a step of creating a receipt by inserting the corresponding receipt data for the receipt format. The receipt processing method according to claim 1, further comprising:
【請求項3】 前記審査支払機関の検索ステップにおけ
る前記データベースが、被保険者属性や、請求点数や病
傷名などのレセプト内容に対して、選定すべき審査支払
機関を関連付けしたデータ構成をなし、 前記サーバは、被保険者由来の前記被保険者属性やレセ
プト内容に基づき、前記データベースにおける審査支払
機関の選択を実行することを特徴とする請求項1に記載
のレセプト処理方法。
3. The database in the step of searching for an examination and payment institution has a data structure in which an examination and payment institution to be selected is associated with the insured attributes and the contents of a receipt such as the number of claims and the name of illness. The receipt processing method according to claim 1, wherein the server executes selection of an examination and payment institution in the database based on the insured person attribute and the content of the receipt derived from the insured person.
【請求項4】 被保険者毎の保険資格の有効性情報と前
記データベースとを備える資格審査機関端末に対して、
被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行うこと
で、該当被保険者の資格照会結果を取得する一方で、当
該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた
審査支払機関の選択処理結果を取得することを特徴とす
る請求項1に記載のレセプト処理方法。
4. A terminal for a qualification examination institution, which comprises the validity information of the insurance qualification for each insured and the database,
By requesting an insurance qualification inquiry that includes information about the insured person's attributes, while obtaining the qualification inquiry result for the insured, the examination and payment institution selected according to the insured made at the qualification examination institution terminal The receipt processing method according to claim 1, wherein a processing result is acquired.
【請求項5】 前記データベース乃至資格審査機関端末
の機能を前記審査支払機関の端末が備えることを特徴と
する請求項1に記載のレセプト処理方法。
5. The receipt processing method according to claim 1, wherein the terminal of the examination and payment institution has a function of the database or the terminal of the qualification examination institution.
【請求項6】 前記サーバまたは資格審査機関端末が前
記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する
際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力
端末における入力動作を受付けて取得するか、又は当該
被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られ
た情報を読取り装置から取得することを特徴とする請求
項1に記載のレセプト処理方法。
6. Whether the insured attributes or the content of the receipt, which is a key when the server or the qualification examination institution terminal executes the selection of the examination and payment institution in the database, is obtained by accepting the input operation in the input terminal. Alternatively, the receipt processing method according to claim 1, wherein the information obtained by the reading operation on the recording medium of the insured person is acquired from the reading device.
【請求項7】 請求項1〜6のいずれかのレセプト処理
方法を実現するシステムであって、 被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納
したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保
険者に応じた審査支払機関を選択する手段と、 選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアド
レスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来
のレセプトを送信する手段と、 を備えたことを特徴とするレセプト処理システム。
7. A system for realizing the receipt processing method according to any one of claims 1 to 6, wherein a receipt is created from a database storing information of examination and payment institution selected in advance for each insured person. Means for selecting an examination and payment institution according to the insured, and means for recognizing the address of the terminal of the selected examination and payment institution on the network and transmitting the receipt from the insured to this address. A receipt processing system comprising:
【請求項8】 請求項1〜6のいずれかのレセプト処理
方法をコンピュータ上で実現するプログラムであって、 被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納
したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保
険者に応じた審査支払機関を選択するステップと、 選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアド
レスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来
のレセプトを送信するステップと、 を含むことを特徴とするレセプト処理プログラム。
8. A program for realizing the receipt processing method according to any one of claims 1 to 6 on a computer, which stores a receipt from a database storing information of a screening and payment institution selected in advance for each insured person. The step of selecting an examination and payment institution according to the insured who is the origin of the creation, recognizing the address of the terminal of the selected examination and payment institution on the network, and sending the receipt from the insured to this address A receipt processing program, comprising:
【請求項9】 請求項8に記載のレセプト処理プログラ
ムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体。
9. A computer-readable recording medium in which the receipt processing program according to claim 8 is recorded.
【請求項10】 被保険者毎の保険資格の有効性情報と
前記データベースとを備え、 前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照
会依頼を受け付けて該当被保険者の資格照会処理を行う
手段と、 その処理結果をサーバに返信する一方で、被保険者に応
じた審査支払機関の前記選択処理を行う手段と、 を備えたことを特徴とする資格審査機関端末。
10. The insured qualification validity information for each insured and the database, and accepts an insured qualification inquiry request including the insured attribute information from the server, and performs a qualification inquiring process for the insured. A qualification examination institution terminal, comprising: a means for performing the above, and a means for performing the selection processing of the examination and payment institution according to the insured while returning the processing result to the server.
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