ES2197380T3 - Aparato para la diagnosis y tratamiento de arritmias. - Google Patents

Abstract

SE PRESENTA UN MARCAPASOS PROVISTO CON UNA CARACTERISTICA DE CONMUTACION DE MODO ADAPTADA PARA REESTABILIZAR EL RITMO CARDIACO VENTRICULAR DURANTE LA FIBRILACION ATRIAL. EN UNA REALIZACION PREFERIDA DE LA INVENCION, EL DISPOSITIVO FUNCIONA NOMINALMENTE EN UN MODO DE ESTIMULACION DE SINCRONIZACION ATRIAL TAL COMO DDD, DDDR, VDD O VDDR. EN RESPUESTA A LA DETECCION DE CARACTERISTICAS DEL RITMO ATRIAL CONSISTENTES CON LA FIBRILACION ATRIAL, EL DISPOSITIVO CONMUTA A UN MODO DE ESTIMULACION DEL RITMO VENTRICULAR, DE SINCRONIZACION NO ATRIAL CON EL RITMO DE ESTIMULACION VENTRICULAR BASE MODULADO SOBRE UNA BASE DE LATIDO A LATIDO EN BASE A LOS INTERVALOS DE LOS LATIDOS CARDIACOS INTRINSECOS PRECENDENTES O VENTRICULARES ESTIMULADOS PARA AJUSTAR EL INTERVALO DE ESTIMULACION A UN INTERVALO DE ESTIMULACION DE OBJETIVO DE ESTIMULACION DEL RITMO DESEADO, PRESELECCIONADO QUE ES TIPICAMENTE MENOR QUE EL INTERVALO DE ESTIMULACION BASE PROGRAMADO DEL DISPOSITIVO. CUANDO SE EFECTUA UN MODO DE ESTABILIZACION DEL RITMO VENTRICULAR, EL INTERVALO DE ESTIMULACION ACTUAL SE AJUSTA PARA QUE SEA IGUAL AL INTERVALO INTRINSECO PRECEDENTE O ESTIMULADO, CON UN INCREMENTO SI EL INTERVALO PRECEDENTE ES MENOR QUE UN INTERVALO DE ESTIMULACION DESEADO, COMO TIPICAMENTE SUCEDERA, O CON UNA DISMINUCION SI EL INTERVALO PRECEDENTE ES MAYOR QUE EL INTERVALO DE ESTIMULACION DESEADO. EN UNA REALIZACION PREFERIDA DE LA INVENCION, EL DISPOSITIVO ESTIMULA TANTO LAS AURICULAS COMO LOS VENTRICULOS EN EL MODO DE ESTIMULACION DE ESTABILIZACION DEL RITMO DDI MODULANDOSE EL INTERVALO DE ESTIMULACION VENTRICULAR.

Description

Aparato para la diagnosis y tratamiento de arritmias.

Esta invención se refiere a dispositivos que detectan y/o tratan taquiarritmias (ritmos cardíacos rápidos), y más específicamente, que permiten la estabilización de la frecuencia ventricular durante la fibrilación auricular.

En el contexto de la estimulación bicameral, se han desarrollado distintos tipos de características del cambio de modos que detectan un ritmo auricular excesivamente rápido y en respuesta causan que el marcapasos cambie desde un modo de estimulación auricular sincronizada como DDD a un modo no sincronizado como VVI o DDI. Tales características del cambio de modos se revelan en la Patente de los EE.UU. Nº 5.144.949, según Olson, la Patente de los EE.UU. Nº 5.318.594, según Limousin y cols., la Patente de los EE.UU. Nº 4.944.298, según Sholder, la Patente de los EE.UU. Nº 5.292.340, según Crosby y cols. y la Patente de los EE.UU. Nº 4.932.406 según Berkovits. En dichos dispositivos, el objetivo primario del cambio de modo es prevenir que el marcapasos siga una frecuencia auricular no fisiológica. Por desgracia, estos mecanismos de cambio de modo no abordan el problema de los ritmos ventriculares irregulares inapropiadamente altos que se producen con frecuencia, en particular en presencia de fibrilación auricular.

Como se establece en el artículo ``Rate Stabilization by Right Ventricular Pacing in Patients With Atrial Fibrillation'', según Wittkampf y cols., publicado en PACE, Vol.9, Nov.-Dec., 1986, Part II, pp 1147-1153, estos ritmos ventriculares rápidos y variables tienen consecuencias hemodinámicas negativas. Por tanto, el artículo de Wittkampf propone la estimulación VVI con una frecuencia autoadaptada seleccionada para proporcionar el 91% de todos los latidos que se van a estimular. El artículo menciona que esta metodología proporciona frecuencias ventriculares estables en presencia de fibrilación auricular con sólo un incremento moderado de la frecuencia global. El marcapasos bicameral que aborda el mismo problema se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 5.480.413, presentada por Greenhut y cols. Este dispositivo detecta la presencia de una taquiarritmia auricular y un latido ventricular irregular concurrente y aumenta la frecuencia de estimulación ventricular hasta que el ritmo ventricular se regulariza. Ambos abordajes anteriores operan a partir del análisis de una serie de latidos ventriculares precedentes y modulan gradualmente la frecuencia de estimulación hasta que se consigue un ritmo ventricular estable.

En la Patente de los EE.UU. Nº 4.941.471, según Mehra y cols. y en la Patente de los EE.UU. Nº 5.545.185, según Denker, se revela un marcapasos diseñado para prevenir los patrones de intervalo del latido cortos y largos que acompañan la CVP, que con frecuencia se asocian con el inicio de taquiarritmias ventriculares. Estos marcapasos, a diferencia de los de las referencias Wittkampf y Greenhut, modulan un intervalo de estimulación latido a latido para proporcionar un intervalo de estimulación ligeramente más largo que el intervalo intrínseco precedente. En la patente de Mehra se revela la modalidad de estimulación como activada continuamente. En la patente de Denker, la modalidad de estimulación se activa sólo durante la detección de un patrón de intervalo largo-corto.

En el documento de los EE.UU. A-5.114.949 se revela un marcapasos en el que, durante la detección de una taquiarritmia supraventricular, el generador de impulsos ventricular opera en un modo de estabilización de la frecuencia ventricular.

La presente invención se dirige a una característica del cambio de modo adaptado para estabilizar la frecuencia cardiaca ventricular durante la fibrilación auricular. En una realización preferida de la invención, el dispositivo opera nominalmente en un modo de estimulación auricular sincronizada como DDD, DDDR, VDD o VDDR. En respuesta a la detección de las características del ritmo auricular compatibles con fibrilación auricular, el dispositivo cambia a un modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular no sincronizado con la aurícula, con la frecuencia de base de estimulación ventricular modulada latido a latido sobre la base de los intervalos ventriculares intrínsecos o estimulados precedentes de latido cardiaco para ajustar un intervalo de estimulación hacia la estabilización deseada de la frecuencia preconfigurada diana en un intervalo de estimulación que es típicamente menor que la base del intervalo de estimulación programada del dispositivo. El intervalo de estabilización preconfigurado de la frecuencia diana puede reemplazarse según un intervalo de estimulación determinado mediante un sensor fisiológico si se proporciona uno. Si bien el modo de estabilización de la frecuencia ventricular está activo, la corriente de un intervalo de estimulación se configura igual al intervalo precedente intrínseco o estimulado, con un incremento si el intervalo precedente es menor que el intervalo de estimulación deseado o diana, como será habitualmente el caso o con un descenso si el intervalo precedente es mayor que el intervalo de estimulación deseado. En una realización preferida de la invención, el dispositivo estimula tanto aurículas como ventrículos en un modo de estimulación de estabilización de la frecuencia DDI modulando el intervalo de estimulación ventricular.

El dispositivo sigue estando en el modo de estabilización de la frecuencia ventricular siempre que las características del ritmo auricular sigan siendo compatibles con fibrilación auricular, y durante un tiempo preconfigurado después. Al terminar este tiempo preconfigurado, el dispositivo sale del modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular. En una realización preferida, el dispositivo vuelve a un modo auricular sincronizado y extiende gradualmente su frecuencia de estimulación de base latido a latido hasta que se alcanza la frecuencia de estimulación básica. La invención proporciona un modo de estimulación de estabilización de la frecuencia automáticamente durante la detección de las características del ritmo auricular compatibles con fibrilación auricular, que estabiliza el ritmo ventricular cardíaco sin requerir un porcentaje preconfigurado de latidos estimulados u otra medición de la estabilidad de la frecuencia ventricular.

La característica del cambio de modo se describe a continuación en el contexto de un marcapasos/cardioversor/desfibrilador bicameral, pero también se cree de gran valor en el contexto de otros tipos de dispositivos antiarritmia y en marcapasos cardiacos que no incluyen otros tratamientos sincronizados de arritmia.

Se describirán a continuación unas realizaciones preferidas, sólo a modo de ejemplo, con referencia a los dibujos acompañantes.

La Figura 1 ilustra una primera realización de un marcapasos/ cardioversor/desfibrilador implantable de un tipo apropiado para su uso en la práctica de la presente invención, junto con un corazón humano.

La Figura 2 ilustra un diagrama esquemático funcional de un marcapasos/cardioversor/desfibrilador implantable en que la invención puede practicarse.

La Figura 3 ilustra los intervalos de tiempo básicos utilizados según una realización preferida de la presente invención para clasificar las secuencias de episodios cardiacos.

La Figura 4 ilustra el sistema de clasificación utilizado según una realización preferida de la presente invención para clasificar las secuencias de episodios cardiacos.

La Figura 5 es una tabla que ilustra el funcionamiento de una máquina de reconocimiento continuo utilizada según una realización preferida de la presente invención para llevar a cabo la clasificación de las secuencias de episodios cardiacos de acuerdo con el sistema que se muestra en la Figura 4.

La Figura 6 es una tabla que ilustra el funcionamiento de una máquina de reconocimiento continuo utilizada según una realización preferida de la presente invención para identificar la probable aparición de un ritmo sinusal reglal o taquicardia sinusal sobre la base de series de las secuencias de episodios cardiacos clasificados usando la máquina de reconocimiento continuo que se muestra en la Figura 5.

La Figura 7 es una tabla que ilustra el funcionamiento de una máquina de reconocimiento continuo utilizada según una realización preferida de la presente invención para identificar la probable aparición de un ritmo sinusal reglal o taquicardia sinusal en presencia de detección de una onda R de campo lejano en la aurícula, sobre la base de series de las secuencias de episodios cardiacos clasificados usando la máquina de reconocimiento continuo que se muestra en la Figura 5.

La Figura 8 es una tabla que ilustra el funcionamiento de una segunda máquina de reconocimiento continuo utilizada según una realización preferida de la presente invención para identificar la probable aparición de fibrilación o flúter auricular sobre la base de series de las secuencias de episodios cardiacos clasificados usando la máquina de reconocimiento continuo que se muestra en la Figura 5.

La Figura 9 es una tabla que ilustra el funcionamiento de una máquina de reconocimiento continuo utilizada según una realización preferida de la presente invención para identificar la probable aparición de taquicardia del nódulo AV sobre la base de series de las secuencias de episodios cardiacos clasificados usando la máquina de reconocimiento continuo que se muestra en la Figura 5.

La Figura 10 es un diagrama de flujo funcional que ilustra el funcionamiento de la metodología de clasificación del ritmo cardiaco utilizada según la presente invención.

La Figura 11 es un diagrama de flujo funcional que ilustra la interacción de las distintas reglas de inicio y prevención de los tratamientos antiarritmia.

La Figura 12 es un diagrama que ilustra el funcionamiento del contador de episodios de fibrilación auricular/taquicardia auricular.

Las Figuras 13 y 14 muestran aspectos de la característica preferida del cambio de modo de la presente invención.

1. Revelación de un dispositivo en que la presente invención puede realizarse

La Figura 1 ilustra un desfibrilador y juego de electrodos que se usan en la presente invención. El electrodo ventricular incluye un cuerpo alargado aislante del electrodo 16, que lleva tres conductores enrollados concéntricos separados entre sí por vainas tubulares aislantes. Situados adyacentes al extremo distal del electrodo se encuentran un electrodo en anillo 24, un electrodo helicoidal extensible 26, montado de forma retráctil dentro de una cabeza de electrodo aislante 28, y un electrodo espiral alargado 20. Cada uno de los electrodos se acopla a uno de los conductores enrollados dentro del cuerpo del electrodo 16. Los electrodos 24 y 26 se utilizan para la estimulación cardiaca y para la detección de despolarizaciones ventriculares. En el extremo proximal del electrodo se encuentra un conector bifurcado 14 que lleva tres conectores eléctricos, acoplado cada uno de ellos a uno de los conductores enrollados. El electrodo de desfibrilación 20 se puede fabricar con platino, aleación de platino u otros materiales conocidos por su uso en electrodos implantables de desfibrilación y pueden tener aproximadamente 5 cm de longitud.

El electrodo auricular/SVC incluye un cuerpo alargado aislante del electrodo 15, que lleva tres conductores enrollados concéntricos, separados entre sí por vainas tubulares aislantes, que corresponden a la estructura del electrodo ventricular. Situados adyacentes al extremo distal en J del electrodo se encuentran un electrodo en anillo 21 y un electrodo helicoidal extensible 17, montados de forma retráctil dentro de una cabeza aislante del electrodo 19. Cada uno de los electrodos se acopla a uno de los conductores enrollados dentro del cuerpo del electrodo 15. Los electrodos 17 y 21 se utilizan para la estimulación auricular y para la detección de despolarizaciones auriculares. Se proporciona un electrodo enrollado alargado 23, proximal al electrodo 21 y acoplado en el tercer conductor dentro del cuerpo del electrodo 15. El electrodo 23 preferiblemente tiene 10 cm de longitud o más y se configura para extenderse desde el SVC hacia la válvula tricúspide. En una realización preferida estudiada por los inventores, aproximadamente 5 cm del electrodo en la aurícula derecha/SVC se situaba en la aurícula derecha, con los restantes 5 cm situados en el SVC. En el extremo proximal del electrodo se encuentra un conector bifurcado 13 que lleva tres conectores eléctricos, acoplado cada uno de ellos a uno de los conductores enrollados.

El electrodo del seno coronario incluye un cuerpo alargado aislante del electrodo 6, que lleva un conductor enrollado acoplado con electrodo de desfibrilación alargado enrollado 8. El electrodo 8, que se muestra en un trazado discontinuo, se sitúa dentro del seno coronario y la gran vena del corazón. En el extremo proximal del electrodo se encuentra un tapón conector 4 que lleva un conector eléctrico, acoplado con el conductor enrollado. El electrodo del seno o gran vena coronarios 8 puede tener aproximadamente 5 cm de longitud.

Se muestra un marcapasos/cardioversor/ desfibrilador implantable 10 en combinación con los electrodos, con los montajes del conector del electrodo 4, 13 y 14 insertados en el bloque conector 12. Opcionalmente, puede proporcionarse el aislamiento de la porción exterior del alojamiento 11 del marcapasos/cardioversor/desfibrilador 10, usando un recubrimiento de plástico, por ejemplo, perilene o goma de silicona, como se utiliza habitualmente en algunos marcapasos cardíacos monopolares. No obstante, la porción exterior puede también dejarse sin aislamiento, o se puede utilizar otra división entre las porciones aisladas y no aisladas. La porción no aislada del alojamiento 11 sirve opcionalmente como un electrodo de desfibrilación subcutáneo, usado para desfibrilar la aurícula o los ventrículos. Evidentemente, el juego de electrodos que se muestra puede sustituir a otras configuraciones de electrodos y posiciones de los mismos. Por ejemplo, pueden añadirse los electrodos de desfibrilación y detección auricular al electrodo del seno coronario o el electrodo ventricular derecho en lugar de estar situado en un electrodo auricular independiente, permitiendo un sistema de dos electrodos.

La Figura 2 es un diagrama esquemático funcional de un marcapasos/ cardioversor/desfibrilador implantable en que la presente invención puede practicarse con éxito. Este diagrama se debe tomar como ejemplar del tipo de dispositivo en que la invención puede realizarse, y no como una limitación, ya que se cree que la invención puede practicarse con éxito en una amplia variedad de aplicaciones del dispositivo, incluidos los dispositivos que proporcionan tratamientos para las arritmias auriculares en lugar de o además de las arritmias ventriculares, cardioversores y desfibriladores que no proporcionan tratamientos de estimulación antitaquicardia, estimuladores antitaquicardia que no proporcionan cardioversión o desfibrilación, y dispositivos que administran formas diferentes de los tratamientos antiarritmia como la estimulación nerviosa o la administración de fármacos.

El dispositivo se proporciona con un sistema de electrodos que incluye los electrodos, que pueden ser como el que se muestra en la Figura 1. Evidentemente, se puede sustituir por otros sistemas alternativos de electrodos. Si se utiliza la configuración del electrodo de la Figura 1, la correspondencia con los electrodos mostrada es la siguiente. El electrodo 311 se corresponde con el electrodo 11, y es la porción no aislada del alojamiento del marcapasos/cardioversor /desfibrilador implantable. El electrodo 320 se corresponde con el electrodo 20 y es un electrodo de desfibrilación situado en el ventrículo derecho. El electrodo 310 se corresponde con el electrodo 8 y es un electrodo de desfibrilación situado en el seno coronario. El electrodo 318 se corresponde con el electrodo 23 y es un electrodo de desfibrilación situado en la vena cava superior. Los electrodos 324 y 326 se corresponden con los electrodos 24 y 26, y se usan para detección y estimulación ventricular. Los electrodos 317 y 321 se corresponden con los electrodos 19 y 21 y se usan para estimulación y detección en la aurícula.

Los electrodos 310, 311, 318 y 320 se acoplan en un circuito de salida de alto voltaje 234. Los electrodos 324 y 326 se acoplan al amplificador de la onda R 200, que preferiblemente adopta la forma de un amplificador de la ganancia controlado automáticamente que proporciona un umbral de detección ajustable en función de la amplitud medida de la onda R. Se genera una señal en la línea de salida R 202 siempre que la señal detectada entre los electrodos 324 y 326 exceda el umbral de detección presente.

Los electrodos 317 y 321 se acoplan al amplificador de la onda P 204, que preferiblemente también adopta la forma de un amplificador de la ganancia controlado automáticamente que proporciona un umbral de detección ajustable en función de la amplitud medida de la onda R. Se genera una señal en la línea de salida P 206 siempre que la señal detectada entre los electrodos 317 y 321 exceda el umbral de detección presente. El funcionamiento general de los amplificadores de la onda R y de la onda P 200 y 204 pueden corresponderse con el que se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 5.117.824, según Keimel, y cols., presentada el 2 de junio de 1992, para un Aparato para Monitorizar las Señales Eléctricas Fisiológicas.

La matriz de intercambio 208 se usa para seleccionar cuál de los electrodos disponibles se acopla en el amplificador de banda ancha (0,5-200 Hz) 210 para usar en el análisis de la señal digital. La selección de los electrodos se controla según el microprocesador 224 a través de un bus de datos o dirección 218, cuya selección se puede variar según se desee. Las señales de los electrodos seleccionados para acoplarse al amplificador del paso de banda 210 se proporcionan al multiplexor 220, y a continuación se convierten en señales digitales multibit mediante un convertidor A/D 222, para almacenar en una memoria de acceso aleatorio 226 bajo el control del circuito de memoria de acceso directo 228. El microprocesador 224 puede utilizar técnicas de análisis de señales digitales para identificar las señales digitalizadas almacenadas en la memoria de acceso aleatorio 226 para reconocer y clasificar el ritmo cardiaco del paciente usando cualquiera de los numerosos métodos de procesamiento de la señal que se conocen en este campo.

El resto de la circuitería está dedicado a proporcionar tratamientos de estimulación cardiaca, cardioversión y desfibrilación y, para los fines de la presente invención se puede corresponder con la circuitería conocida anteriormente en este campo. Se revela un aparato ejemplar para realizar las funciones de estimulación, cardioversión y desfibrilación como sigue. La circuitería de tiempo o control del estimulador 212 incluye contadores digitales programables que controlan los intervalos de tiempo básicos asociados a DDD, VVI, DVI, VDD, AAI, DDI y otros modos de estimulación monocameral y bicameral, bien conocidos en este campo. La circuitería 212 también controla los intervalos de escape asociados a la estimulación antitaquiarritmia tanto en aurícula como en ventrículo, empleando cualquiera de los tratamientos de estimulación antitaquiarritmia conocidos en este campo.

Los intervalos definidos según la circuitería del estimulador 212 incluyen los intervalos de escape de las estimulaciones auriculares y ventriculares, los periodos refractarios durante los que las ondas P y las ondas detectadas R son ineficaces para reiniciar el tiempo de los intervalos de escape y las amplitudes de pulso de los impulsos de estimulación. Las duraciones de estos intervalos se determinan según el microprocesador 224, en respuesta a los datos almacenados en memoria 226 y se comunican a la circuitería de estimulación 212 mediante el bus de dirección o datos 218. La circuitería del estimulador 212 también determina la amplitud de los impulsos de estimulación cardiaca bajo el control del microprocesador 224.

Durante la estimulación, los contadores del intervalo de escape dentro de la circuitería de tiempo o control del estimulador 212 se reinician tras la detección de las ondas R y las ondas P según se indica por las señales de las líneas 202 y 206, y de acuerdo con el modo de estimulación seleccionado en la generación de tiempo límite de los impulsos de estimulación según los circuitos de salida del estimulador 214 y 216, que se acoplan a los electrodos 317, 321, 324 y 326. Los contadores del intervalo de escape también se reinician cuando se generan los impulsos de estimulación, y por tanto, el control del tiempo básico de las funciones de estimulación cardiaca, incluida la estimulación antitaquiarritmia.

Las duraciones de los intervalos definidos según los cronómetros de intervalo de escape se determinan mediante el microprocesador 224, a través del bus de datos o dirección 218. Se puede usar el valor del recuento presente en los contadores del intervalo de escape cuando se reinician según las ondas R y las ondas P detectadas, para medir las duraciones de los intervalos R-R, los intervalos P-P, los intervalos PR y los intervalos R-P, cuyas mediciones se almacenan en la memoria 226 y se usan junto con la presente invención para diagnosticar la aparición de distintos tipos de taquiarritmias, como se comenta con más detalle a continuación.

El microprocesador 224 opera como un dispositivo guiado por interrupciones, y responde a las interrupciones de la circuitería de tiempo o control del estimulador 212 que corresponde a las apariciones de las ondas P y las ondas R detectadas y que corresponde a la generación de los impulsos de estimulación cardiaca. Estas interrupciones se proporcionan mediante el bus de datos o dirección 218. Cualquier cálculo matemático que sea necesario se realizará por el microprocesador 224 y cualquier actualización de los valores o intervalos controlados por la circuitería de tiempo o control del estimulador 212 tiene lugar después de dichas interrupciones. El microprocesador 224 incluye una ROM asociada en la que reside el programa almacenado que controla su funcionamiento como se describe a continuación. Una porción de la memoria 226 (Figura 4) se puede configurar como varios búferes recirculantes capaces de mantener series de intervalos medidos que se pueden analizar en respuesta a la aparición de una interrupción de estimulación o detección para determinar si el corazón del paciente está mostrando en ese momento una taquiarritmia auricular o ventricular.

El método de detección de la arritmia que se usa con el aparato de la presente invención puede incluir algoritmos de detección de la taquiarritmia conocidos en este campo. Como se describe a continuación, toda la metodología de detección de la arritmia ventricular disponible en estos momentos en los marcapasos/cardioversor/desfibriladores de Medtronic se aplica para la detección de la arritmia, así como el método de clasificación usado en la realización preferida de la invención que se revela. No obstante, cualquiera de las distintas metodologías de detección de la arritmia conocidas en este campo, como se comenta en la sección anterior, Antecedentes de la invención, también se podrían utilizar con éxito en unas realizaciones alternativas de la invención.

En el caso de que se detecte una taquiarritmia auricular o ventricular, y que se desee una pauta de estimulación antitaquiarritmia, se cargan los intervalos de tiempo apropiados para el control de la generación de los tratamientos de estimulación antitaquiarritmia desde el microprocesador 224 en la circuitería de tiempo y control del estimulador 212, para controlar el funcionamiento de los contadores del intervalo de escape y definir los periodos refractarios durante los cuales la detección de las ondas R y las ondas P es ineficaz para reiniciar los contadores del intervalo de escape. Como alternativa, también se puede usar la circuitería para el control de tiempo y generación de los impulsos de estimulación antitaquicardia como se describe en la Patente de los EE.UU. Nº 4.577.633, presentada por Berkovits y cols. el 25 de marzo de 1986, la Patente de los EE.UU. Nº 4.880.005, presentada por Pless y cols. el 14 de noviembre de 1989, la Patente de los EE.UU. Nº 7.726.380, presentada por Vollmann y cols. el 23 de febrero de 1988 y la Patente de los EE.UU. Nº 4.587.970, presentada por Holley y cols. el 13 de marzo de 1986.

En caso de que se requiera la generación de un impulso de cardioversión o de desfibrilación, el microprocesador 224 utiliza el contador del intervalo de escape para controlar el tiempo de dichos impulsos de cardioversión y desfibrilación, así como los periodos refractarios asociados. En respuesta a la detección de fibrilación o taquiarritmia auricular o ventricular que requiera un impulso de cardioversión, el microprocesador 224 activa la circuitería de control de cardioversión/desfibrilación 230, que inicia la carga de los capacitadores de alto voltaje 246, 248 cargando el circuito 236, bajo el control de la línea de control de carga de alto voltaje 240. El voltaje de los capacitadores de alto voltaje se monitoriza por la línea VCAP 244, que atraviesa varios multiplexores 220 y en respuesta cuando se alcanza un valor predeterminado configurado según el microprocesador 224, da lugar a la generación de una señal lógica en la línea Cap Full (CF) 254, terminando la carga. A continuación, el tiempo de la administración del impulso de desfibrilación o cardioversión se controla mediante la circuitería de tiempo o control del estimulador 212. Después de administrar el tratamiento de la fibrilación o taquicardia, el microprocesador vuelve el dispositivo a estimulación cardiaca y espera la siguiente interrupción sucesiva debido a la estimulación o aparición de una despolarización auricular o ventricular detectada.

Una realización de un sistema apropiado para administración y sincronización de impulsos de desfibrilación y cardioversión ventricular para el control de las funciones de tiempo relacionadas con ellos se revela con más detalle en la Patente de los EE.UU. Nº 5.188.105 según Keimel, presentada el 23 de febrero de 1993, que se cita con frecuencia. Si se incluyen las capacidades de desfibrilación auricular en el dispositivo, los sistemas apropiados de administración y sincronización de impulsos de desfibrilación y cardioversión auricular para el control de las funciones de tiempo relacionadas con ellos se pueden encontrar en la Solicitud de Patente PCT Nº W092/18198 según Adams y cols., publicada el 29 de octubre de 1992, y en la Patente de los EE.UU. Nº 4.316.472 según Mirowski y cols., presentada el 23 de febrero de 1982. Además, se pueden administrar ráfagas de impulsos de alta frecuencia a los electrodos 317 y 321 para terminar las taquiarritmias auriculares, como se describe en la Solicitud de Patente PCT Nº WO95/28987, según Duffin y cols. y en la Solicitud de Patente PCT Nº WO95/28988, según Mehra y cols.

No obstante, se cree que se puede usar cualquier circuitería de impulso de desfibrilación o cardioversión conocida junto con la presente invención. Por ejemplo, se puede usar también la circuitería que controla el tiempo y la generación de impulsos de desfibrilación o cardioversión según se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 4.384.585, presentada por Zipes el 24 de mayo de 1983, en la Patente de los EE.UU. Nº 4.949.719 presentada por Pless y cols., citado anteriormente, y en la Patente de los EE.UU. Nº 4.375.817, presentada por Engle y cols.

En el dispositivo que se ilustra, la administración de impulsos de desfibrilación o cardioversión se realiza por el circuito de salida 234, bajo el control de la circuitería de control 230 con un bus de control 238. El circuito de salida 234 determina si se administra un pulso monofásico o bifásico, si el alojamiento 311 sirve como cátodo o ánodo y qué electrodos están implicados en la administración del impulso. Un ejemplo de la circuitería de salida para la administración de los regímenes de impulso bifásico se puede encontrar en la patente presentada por Mehra, citada anteriormente, y en la Patente de los EE.UU. Nº 4.727.877.

Un ejemplo de la circuitería que se puede usar para controlar la administración de impulsos monofásicos se establece en la Patente de los EE.UU. Nº 5.163.427, según Keimel, presentada el 17 de noviembre de 1992, que se cita con frecuencia. No obstante, también se puede usar la circuitería de control de salida según se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 4.953.551, presentada por Mehra y cols. el 4 de septiembre de 1990 o la Patente de los EE.UU. Nº 4.800.883, presentada por Winstrom el 31 de enero de 1989, junto con un dispositivo realizado según la presente invención para administración de impulsos bifásicos.

En los modernos cardioversores/desfibriladores implantables, el médico programa los tratamientos particulares en el dispositivo antes de tiempo y se proporciona habitualmente un menú de tratamientos. Por ejemplo, en la detección inicial de una taquicardia auricular o ventricular se puede seleccionar y administrar una terapia de estimulación antitaquicardia en la cámara en la que se diagnostica la taquicardia o en ambas cámaras. Al repetirse la detección de taquicardia, se puede programar una terapia de estimulación antitaquicardia más agresiva. Si los intentos repetidos de terapia de estimulación antitaquicardia fallan, se puede seleccionar un nivel de impulso de cardioversión más alto a continuación. Las terapias de terminación de la taquicardia también pueden variar con la frecuencia de la taquicardia detectada, aumentando la agresividad de los tratamientos a medida que aumenta la frecuencia de la taquicardia detectada. Por ejemplo, se pueden realizar menos intentos de estimulación antitaquicardia antes de la administración del impulso de cardioversión si la frecuencia de la taquicardia detectada está por encima de un umbral preconfigurado. Se pueden aplicar también las referencias citadas anteriormente junto con las descripciones de la detección de la taquicardia y las terapias existentes en este campo.

En el caso de que se identifique la fibrilación, se puede utilizar una estimulación en ráfaga de alta frecuencia, como se comenta anteriormente, como el tratamiento intentado inicial. Se pueden administrar terapias posteriores de impulsos de desfibrilación de alta amplitud, típicamente por encima de 5 julios. Se pueden utilizar niveles de menor energía para la cardioversión. Como en el caso de los marcapasos/cardioversores/desfibriladores implantables disponibles actualmente, y como se comenta en las referencias anteriormente citadas, se prevé que la amplitud del impulso de desfibrilación se puede aumentar en respuesta al fracaso del impulso o impulsos iniciales para terminar la fibrilación. Las patentes existentes en este campo que ilustran dichos menús de tratamiento preconfigurado para los tratamientos antitaquiarritmia incluyen la Patente de los EE.UU. Nº 4.830.006, presentada por Haluska, y cols., la Patente de los EE.UU. Nº 4.727.380, presentada por Vollmann y cols. y la Patente de los EE.UU. Nº 4.587.970, presentada por Holley y cols. citadas anteriormente.

El sistema de detección y clasificación de la arritmia que se puede usar en la presente invención utiliza un juego priorizado de reglas interrelacionadas para la detección de la arritmia. Cada regla contiene un juego de una o más ``cláusulas'' que deben satisfacerse (criterios que se deben cumplir). Aunque se satisfagan todas las cláusulas de una regla, está indicado que la regla se debe cumplir. En el contexto de la presente solicitud, este criterio se denomina regla de ``activación''. Es posible que haya varias reglas de ``activación'' en un momento dado, tomando preferencia la regla de mayor prioridad. Algunas reglas desencadenan la administración del tratamiento cuando se activan, mientras que otras inhiben la administración del tratamiento cuando se activan. La activación de la regla de prioridad más alta en cualquier momento específico controla la conducta del dispositivo. Por ejemplo, la activación de una regla que desencadena la terapia se sustituye por la activación de reglas de prioridad más alta que previenen la administración de la terapia. Las reglas dejan de activarse cuando sus cláusulas ya no se satisfacen, tanto si la terapia se desencadena según la regla como si no lo hace.

Cada regla incluye un juego de cláusulas o criterios que, cuando se satisfacen, indican la probabilidad de que se produzca un tipo especializado de ritmo cardiaco, incluidas varias taquiarritmias, taquicardia sinusal y un ritmo sinusal reglal. Un ritmo o taquiarritmia específico puede tener más de una regla asociada. Las reglas están interrelacionadas, de forma que el avance para cumplir los requisitos de una cláusula de una regla también puede ser objeto de una cláusula de una regla diferente.

Los criterios específicos que se establecen mediante las cláusulas de las distintas reglas según se revelan en este documento incluyen una serie de criterios conocidos para evaluar el ritmo cardiaco, incluido todo el sistema de detección y clasificación de la arritmia utilizado en los marcapasos cardioversores desfibriladores Medtronic 7219 que se comercializan actualmente, así como los criterios revelados en la Patente de los EE.UU. Nº 5.330.508, presentada por Gunderson, como se comentará a continuación. Además, dentro de las cláusulas de varias reglas se incluyen varios criterios de evaluación nuevos. Uno de ellos relacionado con la nueva metodología de detección se basa en la clasificación de los episodios que se producen asociados a la secuencia de dos despolarizaciones ventriculares en un número limitado de patrones de episodio, sobre la base del número y veces de las ocurrencias de episodios auriculares, que preceden los dos episodios ventriculares más recientes. Se desarrolla un patrón de episodio para cada episodio ventricular individual, de forma que los patrones de episodio sucesivos se superponen entre sí. Los inventores han determinado que ciertas secuencias de patrones de episodio indican con mayor precisión tipos específicos de ritmos cardiacos. En cuanto a los ritmos cardiacos en los que esto se cumple, se define un juego definido de patrones indicativos de secuencias del episodio, o una ``gramática''. La adhesión del ritmo cardiaco a las gramáticas asociadas con los distintos ritmos cardiacos se determina mediante máquinas de reconocimiento continuo que funcionan simultáneamente, cuyas salidas forman el contenido de una o más cláusulas, dentro de la jerarquía de las reglas.

En una realización preferida de la invención, el dispositivo se proporciona con reglas que, cuando se satisfacen, indican la presencia de una fibrilación auricular mantenida y un flúter auricular mantenido y en respuesta a su detección administra tratamientos antifibrilación auricular o antitaquicardia auricular. Estas reglas incluyen un juego de varios criterios de clasificación nuevos, incluido un contador de datos de fibrilación auricular/taquicardia auricular que aumenta y disminuye latido a latido y se compara con el recuento de umbral definido o con los recuentos obtenidos que indicarían la fibrilación auricular o la taquicardia auricular. La frecuencia y regularidad auricular también se monitoriza y se procede a una detección preliminar de la fibrilación auricular o la taquicardia auricular cuando el contador de datos se encuentra en ese umbral o por encima de él y el ritmo auricular cumple los criterios de frecuencia de la zona definidos asociados a la fibrilación auricular o la taquicardia auricular. Cuando se cumplen tanto el recuento de datos como los criterios de frecuencia de la zona, se procede a la determinación preliminar de que la arritmia en curso es una fibrilación auricular o una taquicardia auricular, dependiendo de que se cumplan los criterios de frecuencia de la zona. En ese momento se pone en marcha un cronómetro de duración de la fibrilación auricular o taquicardia auricular mantenidas y continuará midiendo el tiempo hasta que se detecte la terminación de una taquiarritmia auricular. La duración desde la detección preliminar de una taquiarritmia auricular se compara continuamente con uno o más valores mínimos de duración asociados a la taquiarritmia auricular que se haya determinado como episodio actual en curso y/o el siguiente tratamiento programado para ese tipo de arritmia. Si la duración desde la detección preliminar de la arritmia auricular cumple o supera el valor de duración mínima aplicable, y se cumplen además otros criterios asociados, se administra el siguiente tratamiento antiarritmia auricular programado.

Otros criterios adicionales asociados que se deben cumplir como requisito previo para administrar los tratamientos antitaquiarritmia auricular pueden incluir la terminación del intervalo mínimo desde el tratamiento administrado más recientemente que no vaya seguido por la terminación detectada de una taquiarritmia auricular, la confirmación de que los ciclos cardíacos más recientes no indican el retorno al ritmo sinusal, que el tiempo transcurrido desde la detección preliminar de una taquiarritmia auricular sea menor que el valor de duración máxima, la hora del día que corresponde a un intervalo de tiempo predefinido y/o la administración en un periodo de tiempo precedente de un número de tratamientos antiarritmia auricular menor que el número preconfigurado.

Como se ha comentado anteriormente, con cada episodio ventricular se analiza el tiempo de los episodios auriculares y ventriculares que se producen durante los dos intervalos R-R precedentes para desarrollar un ``código de patrón''. La Figura 3 ilustra los distintos intervalos de tiempo definidos que se utilizan para desarrollar los códigos de patrón. Cada uno de los dos intervalos R-R se divide en cuatro zonas. En la zona 1 se incluyen los primeros 50 milisegundos después del episodio ventricular que inicia el intervalo R-R; la zona 2 se extiende desde el final de la zona 1 hasta la mitad del recorrido del intervalo R-R; la zona 3 se extiende desde la mitad del recorrido del intervalo R-R hasta 80 milisegundos antes del episodio ventricular que termina el intervalo R-R y la zona 4 incluye los últimos 80 milisegundos del intervalo R-R.

Para determinar los códigos de patrón, a cada intervalo R-R individual se le asigna un ``código de latido'', según el número de ocurrencia de episodios auriculares durante el intervalo R-R, y su localización con respecto a las cuatro zonas definidas. Estos criterios se evalúan para asignar a cada intervalo R-R un código de latido que incluye el número de episodios auriculares que se producen durante el intervalo R-R, denominado ``el recuento de P'', la duración del intervalo R-P asociado al intervalo R-R, y la duración del intervalo P-R asociado al intervalo R-R. El intervalo R-P es el tiempo en milisegundos desde el comienzo de un episodio ventricular en el intervalo RR hasta el primer episodio auricular que se produce dentro del intervalo, si se produce. El intervalo P-R es el tiempo en milisegundos desde el último episodio auricular ocurrido en el intervalo R-R, si se produce, hasta que concluye un episodio ventricular en el intervalo R-R. Se debe mencionar que si se producen múltiples episodios auriculares durante el intervalo R-R, la suma de los intervalos R-P y P-R no será igual al intervalo R-R. Según el recuento de P y los tiempos en que se producen las despolarizaciones auriculares, se genera un recuento de latidos de cero a nueve. El algoritmo de generación del código de latido es el siguiente:

Si el recuento de P es igual a 1 y se produce un episodio auricular en la zona 3, el código de latido es cero. Si el recuento de P es igual a 1 y se produce el episodio auricular en la zona 1, el código de latido es 1. Si el recuento de P es igual a 1 y se produce el episodio auricular en la zona 4, el código de latido es 2. Si el recuento de P es igual a 1 y se produce el episodio auricular en la zona 2, el código de latido es 3.

Si el recuento de P es igual a 2, y se produce un episodio auricular en la zona 3 pero no en la zona 1, el código de latido es 9. Si el recuento de P es igual a 2 y se produce un episodio auricular en la zona 3 y en la zona 1, el código de latido es 4. Si el recuento de P es igual a 2 y se producen episodios auriculares en las zonas 1 y 4, el código de latido es 5. Todos los demás intervalos R-R que contienen dos episodios auriculares dan lugar a un código de latido de 6.

Si el recuento de P mayor o igual a 3, el código de latido es 8. Si el recuento de P es igual a 0, el código de latido es 7.

Al tener 10 códigos de latido, se esperaría que se generasen los códigos de 100 patrones correspondientes a las secuencias de dos intervalos R-R. No obstante, los inventores han determinado que puede ser útil reducir sustancialmente la librería de patrones de episodio y han derivado un juego de 18 códigos de patrón como el que se muestra en la Figura 4. En las ilustraciones, se muestran dos intervalos R-R sucesivos con unas líneas que se extienden hacia abajo indicando los episodios ventriculares y hacia arriba, indicando los episodios auriculares. La zona 1 es la que se muestra como una barra horizontal corta que se extiende desde el primer episodio ventricular en cada intervalo R-R. La zona 4 es la que se muestra como una barra horizontal corta que se extiende hacia atrás desde el último episodio ventricular en cada intervalo R-R. Una línea de puntos que se extiende verticalmente indica la línea de división entre la zona 2 y la zona 3, a mitad del recorrido del intervalo R-R, y las líneas que se extienden hacia arriba junto a la línea de base horizontal indican que los episodios auriculares se producen en la zona específica que se muestra. Las líneas que se extienden hacia arriba y que flotan por encima de la línea de base indican los episodios auriculares que se pueden producir en cualquiera de las dos zonas a las que están adyacentes.

El código de patrón A, que corresponde a un par de código de latido (0.0) es un código de patrón de taquicardia sinusal.

El código de patrón B, que corresponde al código de latido (0.7) surge, entre otros momentos, cuando se produce una contracción ventricular prematura y se detecta antes de la siguiente despolarización auricular.

El código de patrón C se corresponde con pares de código de latido (7.4) o (7.9), y surge, entre otros momentos, en el periodo subsiguiente a PVC aislados.

El código de patrón D, que corresponde a pares de códigos de latido (0.4) o (0.9) surge, entre otros momentos, cuando se produce una contracción auricular prematura aislada que no se corresponde con un episodio ventricular.

El código de patrón E, que corresponde a pares de códigos de latido (4.0) o (9.0) surge, entre otros momentos, en el periodo subsiguiente a una PAC aislada, reiniciándose el ritmo sinusal reglal.

El código de patrón F, que corresponde al par de código de latido (1.1) surge, entre otros momentos, durante un ritmo de la unión, detectándose despolarizaciones auriculares muy próximas tras las despolarizaciones ventriculares. También surge en los ritmos disociados en los que aurículas y ventrículos laten independientemente, pero ligeramente desfasados.

El código de patrón G, que corresponde al par de código de latido (2.2), surge, entre otros momentos, cuando un ritmo tiene su origen en la unión, detectándose las despolarizaciones ventriculares ligeramente después de las despolarizaciones auriculares. También surge en los ritmos disociados en los que aurículas y ventrículos laten independientemente con una frecuencia muy próxima, pero ligeramente desfasados.

El código de patrón H, que corresponde al par de código de latido (5.7) surge, entre otros momentos, en los ritmos de la unión en los que se detectan despolarizaciones auriculares y ventriculares muy próximas entre sí, pero sin un orden coherente en el tiempo.

El código de patrón I, que corresponde al par de código de latido (7.5) y el código de patrón J, que corresponde al par de código de latido (7.1) se utilizan para reconocer la taquicardia de reentrada en el nódulo AV.

El código de patrón K, que corresponde al par de código de latido (2.7) surge, entre otros momentos, durante los ritmos nodales, así como la taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y flúter ventricular, pero raramente, si acaso, se produce en casos de fibrilación auricular.

El código de patrón L, que corresponde al código de latido (0.2), surge ocasionalmente cuando hay taquicardia dual, en la que aurículas y ventrículos laten independientemente, pero desfasados.

El código de patrón M, par de código de latido (2.0), también surge en estas situaciones.

El código de patrón N, que corresponde al par de código de latido (3.3), surge en casos de taquicardia ventricular con conducción retrógrada uno-uno.

El código de patrón O es un código de patrón por defecto, que se basa en el fracaso del código de patrón que se corresponde con cualquiera de los códigos A- N, anteriormente citados, con el requisito adicional de que el recuento de P para el primer intervalo R-R es 1 y el recuento de P para el segundo intervalo R-R es 2. Este código de patrón surge con frecuencia en la fibrilación auricular, entre otros ritmos auriculares rápidos. El código de patrón P también es un código de patrón por defecto, designado si el par de código de latido no se corresponde con ninguno de los pares de código de latido designados junto con los códigos de patrón A-N, anteriormente citados, con un recuento de P para el primer intervalo R-R de 2 y un recuento de P para el segundo intervalo R-R de 1.

El código de patrón Q es un código de patrón por defecto asignado en respuesta a los pares de códigos de latido que no se corresponden con ninguno de los códigos de patrón A-N anteriormente citados, en los que ambos recuentos de P son 2. Como los códigos de patrón O y P, este código de patrón indica una fibrilación auricular y/o ritmos auriculares rápidos.

El código de patrón Y es un código de patrón por defecto que se asigna a todos los pares de códigos de latido que no caen en ninguno de los códigos de patrón A-Q definidos previamente, en los que hay al menos un episodio auricular en cada intervalo R-R, y la suma de los dos recuentos de P es mayor de 3. El código de patrón Z es un código de patrón por defecto asignado a todos los pares de códigos de latido que no se corresponden con ninguno de los códigos de patrón A-Y anteriormente citados.

Si bien las reglas anteriormente citadas parecen ser complejas, se pueden implantar convenientemente con un simple vistazo a una Tabla resumen, como se muestra en la Figura 5, que asigna cada uno de los 100 pares de códigos de latido posibles a uno de los códigos de patrón designados. Teniendo esta Tabla resumen almacenada en su memoria, el microprocesador que hay dentro del dispositivo puede fácil y rápidamente determinar el código de patrón apropiado que se asocia con cada episodio ventricular sucesivo. Estos códigos de patrón se pueden almacenar en forma de números, como se indica en los paréntesis de la Figura 4, y su orden se analiza mediante un programa introducido en la una máquina de reconocimiento continuo para determinar si las secuencias de códigos de patrón se corresponden con las gramáticas definidas correspondientes a arritmias o grupos de arritmias específicos. El funcionamiento de la máquina de reconocimiento continuo para obtener este resultado se comenta a continuación con más detalle. No obstante, para entender el funcionamiento general del dispositivo, junto con los diagramas de flujo funcionales de la Figura 11, sólo se necesita entender que la máquina de reconocimiento continuo emite un recuento que indica el grado de correspondencia entre el ritmo detectado y las gramáticas definidas para cada arritmia, y que las reglas de identificación de las distintas arritmias incluyen cláusulas que establecen criterios frente a los cuales se comparan los recuentos de salida de las máquinas de reconocimiento continuo.

Varias de las reglas utilizan máquinas de reconocimiento continuo implantadas por el microprocesador, que aplica las secuencias de códigos de patrón o códigos de latido, a medida que se generan con cada episodio ventricular, a un Tabla resumen asociada. Cada Tabla resumen define un juego de estados secuenciales, indicados por los números entre corchetes comenzando con el estado de reinicio [0], y un juego de otros estados definidos, dispuestos horizontalmente en la Tabla. Los códigos de patrón o códigos de latido posibles aparecen verticalmente. Durante el funcionamiento, con cada episodio ventricular, el procesador determina su estado actual y el patrón o código de latido más reciente. Según la Tabla, el procesador cambia al estado siguiente y espera el siguiente código de patrón o latido. Siempre que el código de patrón o latido siga la gramática definida para el ritmo en cuestión, se evitará el estado de reinicio. Se determina que se cumple la gramática definida durante una secuencia de latidos prolongada mediante un recuento correspondiente, que puede aumentar con cada código de patrón o latido que cumple la gramática, y que puede reiniciarse a cero o disminuir en respuesta a un código de patrón o latido que no cumple la gramática, según se indica por el retorno al estado de reinicio [0]. El recuento actual de cada máquina de reconocimiento continuo se compara con el valor umbral definido en una o más cláusulas, en una o más reglas.

La máquina de reconocimiento continuo para el reconocimiento de la taquicardia sinusal y del ritmo sinusal reglal utiliza la Tabla resumen de la Figura 6, usando tanto un cumplimiento estricto de la gramática (conducta básica) como un cumplimiento menos estricto de la gramática (desintegración exponencial), con transiciones entre ambos tipos de conducta de recuento definidos de acuerdo con las reglas que se establecen a continuación. La máquina de reconocimiento continuo de la taquicardia sinusal y del ritmo sinusal reglal utiliza un recuento, ``CRMedST'' que aumenta hasta un recuento máximo, por ejemplo, 13, en respuesta a cada transición hacia un estado de no reinicio (o en respuesta al primer intervalo R-R después de un reinicio de alimentación u otro reinicio del dispositivo, donde el código de patrón se desconoce). En cada episodio ventricular, todos los recuentos de CRM se actualizan según el procesador y se comparan con los valores umbral de reconocimiento aplicables. El valor de CRMedST se compara con su correspondiente valor umbral de CRM, por ejemplo, 6, en una cláusula de la regla de reconocimiento de la taquicardia sinusal.

Si el código de patrón asociado al latido presente reinicia la máquina de reconocimiento continuo de la Figura 6, y la conducta del contador se configura en este momento a ``conducta básica'', CRMedST se reinicia a 0. Si el código de patrón que se asocia al latido presente reinicia la máquina de reconocimiento continuo de la Figura 6, y la conducta del contador se configura en este momento a ``desintegración exponencial'', CRMedST disminuye según la cantidad de disminución de CRMedST. Si después de disminuir, CRMedST es menor de 0, la conducta del contador se configura a ``conducta básica'' y CRMedST se configura a 0. Si después de disminuir, CRMedST es mayor de 0, entonces la cantidad de disminución de CRMedST se configura al doble de la cantidad de disminución actual o al valor disminuido de CRMedST, el menor de ambos. Con este mecanismo, la cantidad de disminución aumenta por un factor de dos con cada fracaso sucesivo para cumplir la gramática del patrón, por lo que se produce una desintegración exponencial del valor de CRMedST con los fracasos sucesivos para cumplir con la gramática del patrón.

Si el código de patrón que se asocia al latido presente no reinicia la máquina de reconocimiento continuo de la Figura 6 o se desconoce, el valor de CRMedST aumenta 1, hasta un máximo de 13. Si la conducta del contador de CRMedST se configura a ``conducta básica'', y el valor aumentado de CRMedST es mayor o igual al valor umbral de CRM asociado, por ejemplo, 6, entonces la conducta del contador CRMedST se configura a ``desintegración exponencial'' y la cantidad de disminución de CRMedST se configura a 2. Si la conducta del contador CRMedST se configura a ``desintegración exponencial'', y el valor aumentado de CRMedST es igual al recuento máximo, la cantidad de disminución de CRMedST se configura a 2.

La Figura 7 ilustra la Tabla resumen utilizada junto con la máquina de reconocimiento continuo para el reconocimiento de las secuencias del código de latido que corresponden a un ritmo sinusal reglal o a una taquicardia sinusal en presencia de detección de una onda R de campo lejano en la aurícula. Las reglas para aumentar y disminuir el recuento CRMedSTFR asociado se corresponden con las usadas para incrementar y disminuir el valor de CRMedST, como se comenta anteriormente.

Si el código de latido que se asocia al latido presente reinicia la máquina de reconocimiento continuo de la Figura 7, y la conducta del contador se configura en este momento a ``conducta básica'', CRMedSTFR se reinicia a 0. Si el código de latido que se asocia al latido presente reinicia la máquina de reconocimiento continuo de la Figura 7, y la conducta del contador se configura en este momento a ``desintegración exponencial'', CRMedSTFR disminuye según la cantidad de disminución de CRMedSTFR. Si después de disminuir, CRMedSTFR es menor de 0, la conducta del contador se configura a ``conducta básica'' y CRMedSTFR se configura a 0. Si después de disminuir CRMedSTFR es mayor de 0, entonces la cantidad de disminución de CRMedSTFR se configura al doble de la cantidad de disminución presente o a la cantidad disminuida de CRMedSTFR, la menor de ambas.

Si el código de latido que se asocia al latido presente no reinicia la máquina de reconocimiento continuo de la Figura 7 o se desconoce, el valor de CRMedSTFR aumenta en 1 unidad hasta llegar al recuento máximo, es decir, 13. Si la conducta del contador de CRMedSTFR se configura a ``conducta básica'', y el valor aumentado de CRMedSTFR es mayor o igual al valor umbral de CRM asociado, por ejemplo, 6, entonces la conducta del contador de CRMedSTFR se configura a ``desintegración exponencial'' y la cantidad de disminución de CRMedST se configura a 2. Si la conducta del contador de CRMedSTFR se configura a ``desintegración exponencial'', y el valor aumentado de CRMedSTFR es igual al recuento máximo, la cantidad de disminución de CRMedST se configura a 2.

La Figura 8 es una Tabla resumen utilizada por el CRM usado para detectar la probabilidad de producirse fibrilación o flúter auricular. El recuento que se asocia a CRM se designa ``CRMAL''. El valor de CRMAL se utiliza en una cláusula de una regla para reconocer la fibrilación o el flúter auricular. Esta máquina de reconocimiento continuo requiere el cumplimiento estricto de la gramática del patrón. El valor de CRMAL aumenta de uno en uno hasta el recuento máximo, es decir, 13, en respuesta a cualquier código de patrón que no reinicie la máquina de reconocimiento continuo, y se reinicia a 0 siempre que la máquina de reconocimiento continuo se reinicia.

La Figura 9 es una tabla resumen utilizada por el CRM usado para detectar la probabilidad de que se produzca una taquicardia nodal auriculoventricular. El recuento que se asocia al CRM se designa ``CRMAVNRT''. El valor de CRMAVNRT se utiliza en una cláusula de una regla para reconocer la taquicardia de reentrada en el nódulo AV. El valor de CRMAVNRT aumenta de uno en uno hasta el recuento máximo, es decir, 13, en respuesta a cualquier código de patrón que no reinicie la máquina de reconocimiento continuo, y se reinicia a 0 siempre que la máquina de reconocimiento continuo se reinicia.

Además de cumplir las gramáticas definidas que se han establecido anteriormente, las reglas de la presente invención también utilizan criterios de reconocimiento basados en la frecuencia y el intervalo por el marcapasos/cardioversor/ desfibrilador implantable Modelo 7219 de Medtronic. Estos criterios se comentan con más detalle en la Patente de los EE.UU. Nº 5.342.402, presentada por Olson. Estos criterios también se comentan a continuación.

Los dispositivos de marcapasos/cardioversor/ desfibrilador disponibles en estos momentos, como los dispositivos del Modelo 7219 PCD comercializado por Medtronic, Inc., utilizan los límites programables del intervalo de fibrilación y los límites programables del intervalo de detección de taquicardia. En estos dispositivos, el límite del intervalo designado como indicativo de fibrilación consiste en intervalos menores de un intervalo programable (FVDI) y el límite del intervalo designado como indicativo de taquicardia ventricular consiste en intervalos menores del intervalo programable (TVDI) y mayores que o iguales al FVDI. Los intervalos R-R que caen dentro de estos límites se miden y cuentan para proporcionar un recuento (TVEC) de los intervalos R-R que caen dentro del límite del intervalo de taquicardia ventricular y un recuento (VFEC) de los intervalos numéricos, entre las series precedentes de un número predeterminado (FEB) de intervalos, que caen dentro del límite del intervalo de fibrilación ventricular. TVEC aumenta en respuesta a los intervalos R-R que son mayores o iguales a FVDI pero más cortos que TVDI, se reinicia a cero en respuesta a los intervalos mayores o iguales a TVDI y no se modifica ante los intervalos menores del FVDI. El TVEC se compara con un valor programado (TVNID) y el VFEC se compara con un valor programable correspondiente (FVNID). Cuando uno de los recuentos es igual a su correspondiente valor programable, el dispositivo diagnostica la presencia de la arritmia correspondiente, es decir, taquicardia o fibrilación, y administra el tratamiento apropiado, por ejemplo, estimulación antitaquicardia, un impulso de cardioversión o un impulso de desfibrilación. Además, el médico puede requerir opcionalmente que los intervalos R-R medidos cumplan un criterio de inicio rápido antes de poder aumentar el TVEC y también puede opcionalmente requerir que en caso de que el criterio de estabilidad de la frecuencia no se cumpla, se reinicie el TVEC a cero. Si el dispositivo se programa además para identificar la aparición de una taquicardia ventricular rápida, la detección de fibrilación ventricular o taquicardia de acuerdo con el método mencionado anteriormente sirve para la detección provisional, que se puede modificar como se comenta a continuación. Un juego de parámetros, como ejemplo, podría ser FVDI = 320 ms, FVNID = 18/24 intervalos precedentes, TVDI = 400 ms, TVNID = 16 intervalos.

Además de los criterios de detección de la taquicardia y fibrilación (TVEC > = TVNID, VFEC > = FVNID) comentados anteriormente, la detección de taquicardia o fibrilación también puede realizarse opcionalmente usando un recuento combinado de todos los intervalos que indican taquicardia o fibrilación. Este recuento combinado (VFEC + TVEC) se compara con un umbral de recuento combinado (CNID). Si TVEC + VFEC es igual o mayor de CNID, el dispositivo comprueba para ver si VFEC es al menos un número predeterminado (por ejemplo, 6). En ese caso, el dispositivo comprueba para determinar si la cantidad que supera el número (por ejemplo, 8) de los intervalos inmediatamente precedentes es mayor o igual a FVDI. Si un número predeterminado (por ejemplo, 8) es mayor o igual a FVDI, se detecta taquicardia, de lo contrario se detecta fibrilación ventricular. Si el dispositivo se programa además para identificar la aparición de una taquicardia ventricular rápida, la detección de fibrilación ventricular o taquicardia de acuerdo con el método mencionado anteriormente sirve para la detección provisional, que se puede modificar como se comenta a continuación.

Además, el Modelo 7219 PCD se proporciona con un método que permite distinguir una taquicardia ventricular rápida de una fibrilación ventricular o de una taquicardia ventricular lenta. Además de la detección de taquicardia ventricular rápida, el médico determina si la detección de una taquicardia ventricular rápida se debe realizar después de un diagnóstico provisional de taquicardia ventricular, después de un diagnóstico provisional de fibrilación ventricular, o después de ambos. Si se permite la detección de taquicardia ventricular rápida, entonces, como se comenta anteriormente, después de la detección provisional de taquicardia o fibrilación ventricular, se examinan los intervalos inmediatamente precedentes medidos para determinar si la detección provisional de fibrilación o taquicardia se debe confirmar o corregir para indicar la detección de taquicardia ventricular rápida.

Si se activa la detección de una taquicardia ventricular rápida después de la detección provisional de una taquicardia ventricular, se define el valor VFTDImax, que es mayor o igual a FVDI. Si se activa la detección de una taquicardia ventricular rápida después de la detección provisional de una fibrilación ventricular, se define un valor VFTDImin, que es menor o igual a FVDI. Si se detecta provisionalmente una taquicardia ventricular, los intervalos menores de VFTDImax se toman como indicación de taquicardia ventricular rápida. Si se detecta provisionalmente la fibrilación ventricular, se toman los intervalos mayores o iguales a VFTDImin como indicativos de taquicardia ventricular rápida.

Si se detecta provisionalmente una fibrilación, el dispositivo puede requerir que al menos 7 o los 8 de 8 intervalos precedentes caigan dentro del límite del intervalo de la taquicardia ventricular rápida (mayor o igual a VFTDImin) para detectar taquicardia ventricular rápida. De lo contrario, se confirma la detección provisional de fibrilación ventricular. Si se detecta provisionalmente una taquicardia ventricular, el dispositivo puede requerir sólo que al menos 1 ó 2 de los 8 intervalos precedentes caigan dentro del límite del intervalo de la taquicardia ventricular rápida (menores de VFTDImax) para detectar taquicardia ventricular rápida. De lo contrario, se confirma la detección provisional de taquicardia ventricular (lenta).

En la realización revelada de la presente invención no se mantiene toda la metodología de detección de la arritmia que utiliza el Modelo 7219 PCD, ya que no se utilizan los criterios para detectar taquicardia ventricular rápida anteriormente descritos, utilizándose los criterios para detectar taquicardia ventricular y fibrilación ventricular como las dos reglas de prioridad más baja para desencadenar la administración de tratamientos antitaquiarritmia ventricular. No obstante, se podrían añadir fácilmente los criterios de reconocimiento de taquicardia rápida descritos anteriormente, si se desea, en cuyo caso los criterios de la detección de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular rápida y taquicardia ventricular de acuerdo con esta metodología estarían compuestos por las tres reglas de prioridad más baja utilizadas para la detección de una taquiarritmia ventricular.

La detección de la arritmia y el esquema de clasificación de la presente invención también utiliza una medición de la variabilidad del intervalo R-R, según se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 5.330.508 presentada por Gunderson. La variabilidad del intervalo R-R se mide según la clasificación que hace el procesador de los 12-18 intervalos R-R medidos anteriormente en el espacio de RAM, teniendo cada uno de ellos 10 ms de ancho, ampliando el intervalo de 240 ms hasta 2019 ms. Se calcula la suma (RR Modesum) de los números de intervalos en los dos espacios de memoria que tienen individualmente los números más altos de intervalo y se compara con los valores umbral preconfigurados. Cuanto mayor sea el valor de RR Modesum, más baja será la variabilidad de los intervalos RR, y más probable será que el ritmo sea una taquicardia ventricular monomorfa. El RR Modesum se compara frente a varios valores umbral de las cláusulas de las reglas para detectar taquicardia ventricular, taquicardia ventricular en presencia de taquicardia supraventricular, fibrilación o flúter auricular, y taquicardia de reentrada en el nódulo AV. En la RAM también se incluye un buffer de 18 intervalos medidos. En los espacios de memoria no aparecen intervalos menores de 240 ms, pero se cargan en el buffer. Después de la iniciar la detección o de reiniciar la alimentación, el buffer se borra y los intervalos posteriores se introducen en el buffer. Si en el buffer hay menos de 12 intervalos, el valor de RR Modesum se define como ``desconocido''. Si hay 12 o más intervalos en el buffer, RR Modesum es igual a la fracción definida por el número de intervalos almacenados en el buffer residente en los dos espacios de memoria que tienen el número de intervalos mayor, dividido por el número de intervalos en el buffer. Por ejemplo, si el umbral de RR Modesum se fija en 0,75, unas RR Modesum de 9/12, 12/16, 14/18, etc. cumplirían con el umbral.

Junto con el funcionamiento de reglas diseñadas para identificar la probabilidad de que se produzca una taquicardia ventricular y supraventricular, el microprocesador también vigila el número de los intervalos R-R que contienen probablemente los episodios auriculares detectados causados por las ondas R de campo lejano, entre una serie precedente de los intervalos R-R. Si se determina que es probable que un intervalo R-R contenga una onda R de campo lejano, se cumple el criterio de onda R de campo lejano para ese intervalo R-R. El microprocesador determina si es probable que un episodio detectado en la aurícula sea una onda R de campo lejano, de acuerdo con la siguiente metodología.

El microprocesador mantiene un buffer de Far RP en su RAM, que contiene los ocho intervalos R-P menores de 160 ms más recientes, y un buffer Far PR que contiene los ocho intervalos P-R menores de 60 ms más recientes. En respuesta a la aparición del intervalo R-R que tiene un recuento de P igual a 2, se comparan los intervalos R-P y P-R para el intervalo R-R frente a los umbrales fijos. Por ejemplo, el procesador puede comprobar la situación para determinar si el intervalo P-R es menor o igual a 60 milisegundos o si el intervalo R-P es menor o igual a 160 milisegundos. Hay que tener en cuenta que, junto con un intervalo R-R que tenga un recuento de P de 2, el intervalo R-P se mide entre el episodio ventricular que inicia el intervalo R-R y el primer episodio auricular que se produce y el intervalo P-R se mide entre el segundo episodio auricular que se produce y el episodio ventricular que termina el intervalo R-R.

Si el intervalo P-R es menor o igual a 60 milisegundos, el procesador sustrae el intervalo P-R más corto (PRmin) en el buffer Far PR del más largo (PRmax). Si el valor de la diferencia es menor o igual a 30 milisegundos, el procesador compara el intervalo P-P entre los dos episodios auriculares durante el intervalo R-R que se está considerando con el intervalo P-P que separa el primer episodio auricular en el intervalo R-R con respecto al último episodio auricular en el intervalo R-R precedente. Si la diferencia entre estos dos valores es mayor o igual a 30 milisegundos, el procesador sustrae el intervalo P-R actual de la media (PRave) de los intervalos P-R que hay en el buffer. Si el valor absoluto de la diferencia es menor de un valor definido de Far R Stability, por ejemplo, 20 ms, el intervalo R-R que se considera es probable que incluya la onda R de campo lejano y se cumple el criterio de onda R de campo lejano.

De igual modo, si el intervalo R-P medido en el intervalo R-R en cuestión es menor o igual a 160 milisegundos, el procesador sustrae el menor (RPmin) de los ocho intervalos R-P en el buffer Far RP del mayor (RPmax) intervalo R-P del buffer; si la diferencia es menor o igual a 50 ms, el procesador compara el intervalo P-P en el intervalo R-R en cuestión con el intervalo P-P que separa el episodio auricular final del intervalo R-R precedente al primer episodio auricular del intervalo R-R en cuestión. Si, como se comenta anteriormente, la diferencia entre los dos intervalos PP es mayor o igual a 30 milisegundos, el procesador sustrae el intervalo R-P actual de la media (RPave) de los intervalos R-P que hay en el buffer. Si el valor absoluto de la diferencia es menor del valor de Far R Stability, el intervalo R-R que se considera es probable que incluya la onda R de campo lejano y se cumple el criterio de la onda R de campo lejano.

El procesador mantiene la vigilancia sobre el número de los intervalos R-R que quedan fuera de una serie de intervalos precedentes (por ejemplo, 12 intervalos) que es probable que contengan una onda R de campo lejano. Este número (Far R Counter) se compara con un valor umbral (Far R Threshold, por ejemplo, 10) para determinar si es probable que el ritmo cardiaco que parece tener una frecuencia auricular alta es, en realidad, el resultado de la detección de una onda R de campo lejano.

La Figura 10 ilustra el funcionamiento básico de un dispositivo de acuerdo con la presente invención, en respuesta a la aparición de episodios auriculares y ventriculares. En respuesta a un episodio auriculoventricular en 100, se almacena el tipo de episodio y también el número de cuentas y valores referidos a lo anteriormente expuesto. En particular, en respuesta a un episodio auricular o ventricular, el procesador almacena la información como el recuento de P, es decir, el número de episodios auriculares recibidos desde el último episodio ventricular, y un recuento de R, es decir, el recuento del número de episodios ventriculares recibidos desde el último episodio auricular, y los intervalos R-R, R-P, P-P y P-R, según proceda. El procesador mantiene los buffer en la memoria RAM, en el que después se almacena la información: se almacenan los 12 intervalos P-P más recientes, así como los 12 intervalos R-R más recientes, los 8 intervalos R-P inmediatamente precedentes, los 8 intervalos P-R más recientes, y las veces en que se producen episodios auriculares y ventriculares a lo largo de los 12 intervalos R-R precedentes, utilizando el resultado junto con la detección de las ondas R de campo lejano, como se comenta anteriormente. Además, el procesador también mantiene un buffer de memoria de los índices de espacio de memoria para los 18 intervalos R-R precedentes, como se describe anteriormente junto con el cálculo del valor de RR Modesum y un buffer que contiene el número de intervalos RR a lo largo de la secuencia precedente de un número programable de intervalos R-R, que tienen duraciones menores de FDI, como se comenta anteriormente junto con el criterio de detección adaptado del Modelo 7219 del dispositivo PCD.

En 102, el procesador actualiza todas las características basadas en el tiempo que se asocian con la aparición de los episodios auriculares y ventriculares, incluyendo todos los cálculos necesarios para actualizar los buffer descritos anteriormente, el cálculo de todos los valores basados en el tiempo que se asocian con los criterios de detección del Modelo 7219 que se describen anteriormente, incluida la actualización del valor de TVEC, VFEC, los contadores de inicio y estabilidad y la actualización del valor RR Modesum como se describe anteriormente, el cálculo de las medianas de las duraciones de los 12 intervalos R-R precedentes almacenados, el cálculo de la mediana de los 12 intervalos P-P y R-R precedentes almacenados, según proceda, y en caso de un episodio ventricular, se actualiza el código de latido para el intervalo R-R que termina con el episodio ventricular.

Además de estas funciones, en respuesta a la aparición de un episodio ventricular, el procesador en 103 calcula el código de patrón correspondiente, como se describe anteriormente, que se asocia al intervalo R-R que termina con el episodio ventricular y en 104 actualiza los contadores de la máquina de reconocimiento continuo, como se describe anteriormente y los demás criterios diagnósticos que se describen a continuación junto con las distintas reglas. El procesador ha almacenado ahora en la RAM toda la información necesaria para aplicar el juego de reglas jerárquico usado para identificar el tipo particular de ritmo en curso.

En 105, 106, 107, el procesador determina cuáles de todas las reglas distintas disponibles han satisfecho todas sus cláusulas respectivas. Como se comenta anteriormente, es posible que una, más de una o ninguna regla tenga sus cláusulas totalmente satisfechas. Si más de una regla es verdadera o ``se activa'', se selecciona la regla de prioridad más alta en 108, provocando la clasificación del ritmo que corresponde a esa regla en 109. En respuesta a la clasificación del ritmo, el dispositivo administra el tratamiento o impide su administración, dependiendo del ritmo que se haya identificado. Si no se ha identificado ninguna regla, el dispositivo retiene el tratamiento antitaquicardia. Si el dispositivo se programa para proporcionar una estimulación de reserva para bradicardia, continúa haciéndolo. En caso contrario, el dispositivo simplemente continúa monitorizando el ritmo cardíaco, hasta que se activen una o más reglas.

En el contexto de una realización específica que se revela en este documento, se proporcionan varias clasificaciones posibles del ritmo según la regla establecida. Entre ellas, se incluyen la fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular, la taquicardia ventricular y supraventricular simultáneas, la fibrilación ventricular y la taquicardia supraventricular simultáneas, la fibrilación o el flúter auricular, la taquicardia sinusal, la taquicardia de reentrada del nódulo AV, el ritmo sinusal reglal o los ritmos ``no clasificados'', cuando no se ``activan'' reglas.

Junto con la presente invención, se utilizan otras 12 reglas independientes para identificar los distintos tipos de ritmo mencionados anteriormente. Estas reglas son, por orden de prioridad:

1.

Regla FV + TSV

2.

Regla TV + TSV

3.

Regla A de flúter

4.

Regla A de fibrilación

5.

Regla de ST

6.

Regla de AVNRT

7.

Regla de NSR

8.

Regla de TV*

9.

Regla de FV - 7219

10.

Regla de TV - 7219

11.

Regla de FA mantenida

12.

Regla de TA mantenida

De las reglas anteriores, la regla A de flúter, la regla A de fibrilación, la regla de ST, la regla de AVNRT y la regla NSR previenen la administración de tratamientos antitaquiarritmia ventricular. La regla FV + TSV, la regla TV + TSV, la regla TV*, la regla FV - 7219 y la regla TV - 7219 desencadenan la administración de tratamientos antitaquiarritmia ventricular. La regla FA mantenida y la regla TA mantenida desencadenan la administración de tratamientos antiarritmia auricular. En tal caso, la estructura jerárquica de la regla básica es tal que las cinco reglas de prioridad más baja se administran para desencadenar el tratamiento y se cancelan por las cinco reglas de prioridad intermedia para inhibir la administración del tratamiento antitaquiarritmia; a su vez, estas reglas de prioridad intermedia se cancelan por las dos reglas de prioridad alta, desencadenando la administración del tratamiento antitaquicardia. Se cree que esta estructura jerárquica de las reglas es exclusiva en el contexto de los dispositivos automatizados para desencadenar la administración de tratamientos antitaquicardia.

La Figura 11 ilustra la priorización de las distintas reglas, en forma de un diagrama de flujo. En respuesta a la producción de una onda R en 600, el procesador examina cada regla, en el orden de prioridades expuesto anteriormente hasta que se cumpla una regla. Si la primera regla que se cumple es la regla FV + TSV o la regla TV + TSV en 602 ó 604, se administra un tratamiento para la FV o un tratamiento para la TV en 628 ó 630, y se previene la administración de los tratamientos antiarritmia auricular. Si se cumple una de las reglas que previene el tratamiento de taquiarritmias ventriculares en 606, 608, 610, 612 ó 614, el procesador examina si es la regla de FA mantenida o de TA mantenida la primera que se cumple en 622 y 624. Si se cumple una de estas reglas, se administra el tratamiento de la FA o TA en 632 ó 634. Si no se cumplen reglas que previenen los tratamientos ventriculares, el procesador examina si se cumplen las reglas en 616, 618 ó 620 y, en ese caso, se desencadena la administración de tratamiento para la FV o TV en 628 ó 630, previniendo la administración de tratamiento para la FA o TA. De igual modo, si no se cumplen las reglas que previenen o desencadenan el tratamiento antitaquiarritmia ventricular, el procesador determina si es la regla de FA mantenida o de TA mantenida la primera que se cumple en 622 y 624 y, en ese caso, desencadena el tratamiento apropiado en 628 ó 630. A continuación se describen con detalle las reglas específicas y sus cláusulas individuales, ilustrando la interrelación que existe entre los distintos criterios basados en el tiempo y en el patrón, que se han descrito anteriormente.

1. Regla FV + TSV

La regla FV + TSV es la regla de máxima prioridad que utiliza el dispositivo, y detecta la presencia simultánea de FV y TSV. Si se cumple, desencadena la administración del siguiente tratamiento programado de la fibrilación ventricular, habitualmente como un impulso de desfibrilación de alto voltaje. Esta regla tiene cinco cláusulas y se cumple, o ``se activa'' cuando se satisfacen las cinco cláusulas. La primera cláusula requiere que la detección de la fibrilación ventricular esté programada y que también se hayan programado cualquiera de las reglas 3-7 de prevención de la administración de tratamientos antitaquiarritmia ventricular y que el VFEC sea mayor o igual a FVNID, como se comenta junto a los criterios de detección de FV utilizados con el Modelo 7219 comentados anteriormente. La segunda cláusula requiere que la mediana de los 12 intervalos R-R (mediana RR) precedentes sea menor de una longitud del ciclo mínimo preconfigurado. Esta longitud del ciclo mínimo puede ser TVDI, si se ha programado la detección de la TV o si puede haber una FVDI, si la detección de TV se ha desprogramado, o puede ser un intervalo que el médico pueda programar por separado, o definirse como un valor fijo dentro del dispositivo. La tercera cláusula requiere que la mediana de los 12 intervalos R-R precedentes sea mayor de una longitud mínima del ciclo de TSV preconfigurada. Esta longitud del ciclo mínimo de TSV debe ser menor de TVDI, si la detección de la TV está programada y debe ser mayor de FVDI, si la detección de TV se ha desprogramado y puede ser un intervalo que el médico pueda programar por separado junto con la programación de TVDI o FVDI.

La cuarta cláusula utiliza un criterio de contador de datos de FA* que apoya o rechaza la presencia de fibrilación auricular usando un algoritmo de recuento ascendente y descendente utilizado por el procesador, que aumenta o disminuye el contador de datos de FA* por la información del patrón auricular y ventricular. El criterio del contador de datos FA* se cumplirá cuando el contador de datos de FA* es mayor o igual a un umbral de puntuación de FA* predefinido, por ejemplo, 6. Una vez que se cumple el criterio del contador de datos de FA/TA, se seguirán satisfaciendo siempre que el contador de datos de FA* sea mayor o igual a un umbral de puntuación de histéresis de FA* predefinido, por ejemplo, 5. La cuarta cláusula continúa cumpliéndose siempre que el criterio del contador de FA* se siga cumpliendo.

El contador de datos de FA* aumenta y disminuye de la siguiente manera. Si el número de episodios auriculares o el recuento de P en el intervalo R-R actual es 1 y el código de latido actual es igual que el código de latido previo, el contador de datos de FA* disminuye en 1, hasta alcanzar el mínimo de 0. Si el número de episodios auriculares es 1 pero los códigos de latido son diferentes del contador de datos de FA* se mantendrá sin cambios. Si el número de episodios auriculares en el intervalo R-R actual es mayor de 2, entonces el contador de datos FA* aumenta en 1, hasta un valor máximo de la puntuación de FA*, por ejemplo, 10. Si el número de episodios auriculares en el intervalo R-R actual es 2 y el código de latido actual y el código de latido previo son iguales y el criterio de onda R de campo lejano comentados anteriormente se cumple en el RR intervalo precedente, el recuento de datos FA* seguirá sin cambios. De lo contrario, el contador de datos FA* aumenta en 1, hasta el valor de la puntuación máxima de FA*.

La cláusula quinta y final de la regla utiliza un criterio de recuento de disociación AV implantado por el procesador, que define un recuento de disociación AV, que es el número de una serie precedente de intervalos R-R, por ejemplo, 8 intervalos R-R, que cumplen un criterio de disociación AV. El criterio de disociación AV se cumple si no hay episodios auriculares estimulados o detectados en el intervalo R-R actual o si el valor absoluto de la diferencia entre el intervalo P-R actual y la media de los 8 intervalos P-R previos es mayor de 40 ms. El criterio de recuento de disociación AV se cumple cuando el recuento de disociación AV es mayor o igual a un umbral del recuento de disociación AV definido, por ejemplo, 4. Cuando se cumple el criterio de recuento de disociación AV, se satisface la quinta cláusula.

Si se satisfacen todas estas cláusulas, la regla se cumple y ``se activa'' desencadenando la administración del siguiente tratamiento programado de la fibrilación ventricular. La activación de la regla FV+TSV anula la activación de cualquier otra regla.

2. Regla TV + TSV

La segunda regla de prioridad más alta tiene como objetivo identificar la aparición simultánea de taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular. Esta regla contiene seis cláusulas, debiendo satisfacerse todas ellas para que la regla se cumpla o ``se active''. La primera cláusula requiere que se haya activado la detección de la taquicardia ventricular, y que el valor de TVEC sea mayor o igual a TVNID (como se comenta anteriormente junto con los criterios de detección del Modelo 7219). La segunda cláusula requiere que se cumpla el criterio del contador de datos de FA*, como se comenta anteriormente. La tercera cláusula requiere que se cumpla el criterio de recuento de disociación AV comentado anteriormente. La cuarta cláusula requiere que la mediana del intervalo RR sea menor de TVDI. La quinta cláusula requiere que la mediana del intervalo RR sea mayor de la longitud del ciclo mínimo de TSV comentado anteriormente. La cláusula sexta y final requiere que RR Modesum, como se describe anteriormente, sea desconocido o mayor de un umbral TV Plus RR Modesum definido, por ejemplo, 0,75 de los 12-18 intervalos R-R precedentes.

Si se satisfacen todas estas cláusulas, la regla se cumple y ``se activa'' desencadenando la administración del siguiente tratamiento programado de la taquicardia ventricular. La activación de la regla TV+TSV anula la activación de cualquier otra regla, excepto la regla FV + TSV, descrita anteriormente.

Reglas de rechazo de la TSV

Las reglas de rechazo de la TSV 3-7 no se pueden aplicar a menos que se haya programado la detección de la TV, se produzcan al menos suficientes intervalos desde el inicio de la detección para llenar el buffer RR, por ejemplo, 12, y la mediana RR sea mayor que la longitud del ciclo mínimo de TSV. Las reglas también tienen los siguientes juegos de cláusulas adicionales.

3. Regla A de flúter

Debido a la importancia que tiene distinguir entre los ritmos ventriculares rápidos debidos a fibrilación o flúter auricular y las taquicardias de origen ventricular, se proporcionan dos reglas diferentes para identificar la probabilidad de que se produzca una fibrilación o un flúter auricular (u otra taquicardia auricular). La primera de estas dos reglas tiene dos cláusulas que se deben satisfacer para que se cumpla la regla. La primera cláusula requiere que el valor de CRMAL sea mayor o igual a su correspondiente umbral de reconocimiento, por ejemplo, 6. La segunda cláusula requiere que se cumpla el criterio de recuento de onda R de campo lejano. El criterio de recuento de onda R de campo lejano se cumple cuando el recuento de onda R de campo lejano es menor de un umbral de recuento de onda R de campo lejano definido, por ejemplo, 10 de los 12 intervalos R-R precedentes. Si se cumplen ambas cláusulas, la regla se cumple o ``se activa''. Si esta es la regla de activación de prioridad más alta, se previene la administración de un tratamiento antitaquiarritmia ventricular incluso si se cumplen las reglas de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular de prioridad más baja mientras la regla está activada.

La regla A de flúter es una regla ``problemática'', lo que significa que, cuando se cumple, se seguirá cumpliendo a menos que sus cláusulas no se sigan satisfaciendo a lo largo de una secuencia de intervalos RR. El procesador consigue este resultado estableciendo un recuento asociado de problemática del rechazo de FA hasta un valor predefinido, por ejemplo, 6, siempre que se cumpla la regla. En cada intervalo R-R para el que no se cumpla la primera o la segunda cláusula, el recuento problemático disminuye en 1 hasta un mínimo de 0. La regla continúa estando activa siempre que el recuento problemático se mantenga por encima de 0.

4. Regla A de fibrilación

La segunda regla que se dirige a la detección de la aparición de fibrilación o flúter auricular (u otra taquicardia auricular) tiene cuatro cláusulas que se deben cumplir. La primera cláusula requiere que se cumpla el criterio de recuento de onda R de campo lejano, comentado anteriormente. La segunda cláusula requiere que se conozca la mediana del intervalo P-P, a lo largo de los 12 intervalos R-R precedentes, y que sea menor de un valor preconfigurado, por ejemplo, el 87,5% de la mediana RR correspondiente, a lo largo de los 12 intervalos precedentes. La tercera cláusula requiere que se satisfaga el criterio del contador de datos de FA*, como se comenta anteriormente. La cuarta cláusula requiere que RR Modesum sea menor o igual a un umbral definido de FA Modesum, por ejemplo, 0,5 de los 12-18 intervalos previos. Si se satisfacen las cuatro cláusulas de la regla, la regla se cumple o ``se activa''. Si esta regla es la de prioridad de activación más alta, se previene la administración de los tratamientos antitaquiarritmia ventricular.

La regla A de rechazo de fibrilación es una regla ``problemática'', lo que significa que, cuando se cumpla, seguirá cumpliéndose a menos que no se sigan satisfaciendo sus cláusulas a lo largo de una secuencia de intervalos RR. El procesador consigue este resultado estableciendo un recuento problemático de rechazo de FAib en un valor predefinido, por ejemplo, 6, siempre que se cumpla la regla. En cada intervalo R-R para el que no se cumplan cualquiera de las cuatro cláusulas, el recuento problemático disminuye en 1 hasta un mínimo de 0. La regla continúa activa siempre que el recuento problemático se mantenga por encima de 0. El recuento problemático se reinicia a 0 cuando se inicia la detección y siempre que se satisfaga una regla de rechazo de TSV de prioridad más alta.

5. Regla de ST

Esta regla se dirige al reconocimiento de la taquicardia sinusal, e incluye tres cláusulas, de las que bien la primera cláusula o bien la segunda y la tercera cláusula se deben cumplir para que la regla se active. La cláusula requiere que CRMedST exceda su correspondiente umbral de reconocimiento, por ejemplo, 0,6. Si esta cláusula se satisface, la regla se activa. La segunda cláusula requiere que se cumpla el criterio de contador de campo lejano comentado anteriormente. La tercera cláusula requiere que el CRMedSTFR exceda su correspondiente umbral de reconocimiento, por ejemplo, 6. Si se satisfacen las cláusulas segunda y tercera, la regla se activa. Si la regla ST es la regla de activación de prioridad más alta, se previene la administración de tratamientos antitaquicardia.

La regla ST es una regla ``problemática'', lo que significa que, cuando se cumpla, se seguirá cumpliendo a menos que sus cláusulas no se satisfagan a lo largo de una secuencia de intervalos RR. El procesador consigue este resultado estableciendo el contador de rechazo problemático sinusal en un valor predefinido, por ejemplo, 6, siempre que se cumpla la regla. Para cada intervalo R-R en el que no se cumpla la primera cláusula o para el que no se cumplan una o ambas de la segunda y tercera cláusulas, el recuento problemático disminuye en 1 hasta un mínimo de 0. La regla continúa estando activa siempre que el recuento problemático se mantenga por encima de 0. El recuento problemático se reinicia a 0 cuando se inicializa la detección y siempre que se satisfaga una regla de rechazo de TSV de prioridad más alta.

6. Regla AVNRT

Esta regla se dirige a la detección de la taquicardia de reentrada del nódulo AV. La regla incluye dos cláusulas, debiendo satisfacerse ambas para que la regla se active. La primera cláusula requiere que CRMAVNRT exceda su correspondiente valor umbral, por ejemplo, 6. La segunda cláusula requiere que RR Modesum sea mayor o igual a un umbral AVNRT Modesum definido, por ejemplo, 0,25, de los 12-18 intervalos R-R precedentes. Si se satisfacen ambas cláusulas, la regla se cumple o ``se activa''. Si es la regla de activación de prioridad más alta, previene la administración de tratamientos antitaquicardia ventricular.

La regla AVNRT es una regla ``problemática'', lo que significa que cuando se cumpla, se seguirá cumpliendo a menos que sus cláusulas no se satisfagan durante una secuencia de intervalos RR. El procesador consigue este resultado estableciendo un recuento problemático AVNRT asociado en un valor predefinido, por ejemplo, 6, siempre que se cumpla la regla. Para cada intervalo R-R para el que no se cumpla bien la primera o bien la segunda cláusula, el recuento problemático disminuye en 1 hasta un mínimo de 0. La regla continúa estando activa siempre que el recuento problemático se mantenga por encima de 0. El recuento problemático se reinicia a 0 cuando se inicializa la detección y siempre que se satisfaga una regla de rechazo de TSV de prioridad más alta.

7. Regla NSR

Esta regla se dirige a la detección de un ritmo sinusal normal, e incluye tres cláusulas de las que bien la primera cláusula o bien la segunda y la tercera cláusula se deben cumplir para que la regla se active. La cláusula requiere que CRMedST exceda su correspondiente umbral de reconocimiento, por ejemplo, 0,6. Si esta cláusula se satisface, la regla se activa. La segunda cláusula requiere que se cumpla el criterio de contador de campo lejano comentado anteriormente. La tercera cláusula requiere que CRMedSTFR exceda su correspondiente umbral de reconocimiento, por ejemplo, 6. Si se satisfacen la segunda y la tercera cláusula, la regla se activa. Si la regla ST es la regla de activación de prioridad más alta, se previene la administración de tratamientos antitaquicardia.

La regla ST es una regla ``problemática'', lo que significa que cuando se cumpla, se seguirá cumpliendo a menos que sus cláusulas no se satisfagan durante una secuencia de intervalos RR. El procesador consigue este resultado estableciendo un recuento asociado problemático de rechazo sinusal en un valor predefinido, por ejemplo, 6, siempre que se cumpla la regla. Para cada intervalo R-R para el cual no se cumpla la primera cláusula o para el que no se cumplan la segunda y la tercera cláusula o ambas, el recuento problemático disminuye en 1 hasta un mínimo de 0. La regla continúa estando activa siempre que el recuento problemático se mantenga por encima de 0. El recuento problemático se reinicia a 0 cuando se inicia la detección y siempre que se satisfaga una regla de rechazo de TSV de prioridad más alta.

Las tres reglas siguientes son las reglas de detección de fibrilación y taquicardia ventricular que desencadenan la administración de tratamientos antitaquiarritmia ventricular.

8. Regla TV*

La regla TV* discrimina una TV rápida con longitudes homogéneas del ciclo de una FV. Esta regla tiene tres cláusulas que se deben satisfacer para que la regla se cumpla. La primera cláusula simplemente requiere que la detección de FV y la detección de TV estén activadas y que se cumplan los criterios de detección del Modelo 7219 FV, es decir, que VFEC sea mayor o igual a FVNID. La segunda cláusula requiere que la mediana de RR sea mayor o igual a la longitud del ciclo mínimo rápido de TV, comentada anteriormente. La tercera cláusula requiere que se satisfaga el criterio de RR Modesum de TV*. El criterio de RR Modesum de TV* se satisface cuando RR Modesum es o bien desconocido o bien mayor o igual al umbral Fast TV Modesum definido, por ejemplo, 0,75 de los 12-18 intervalos R-R precedentes.

9. Regla FV - 7219

Esta regla se corresponde con los criterios de detección de fibrilación ventricular que se han establecido anteriormente junto a la descripción del dispositivo del Modelo 7219. Si se detecta una FV usando estos criterios, la regla se cumple y ``se activa'' si es la regla de activación más alta, y desencadena la administración del siguiente tratamiento de fibrilación ventricular programado.

10. Regla TV - 7219

Esta regla simplemente reafirma todos los criterios de detección de taquicardia ventricular que proporciona el dispositivo del Modelo 7219, como se comenta anteriormente, cuando la detección de taquicardia ventricular rápida está inactivada. En caso de que esta regla sea la de activación más alta, desencadena la administración del siguiente tratamiento de TV programado.

Junto con la regla anteriormente establecida, se debe entender que en el caso de que se active una regla que desencadena la administración de un tratamiento de taquicardia ventricular, no se puede producir la activación consecuente de una regla que indique la aparición de una taquicardia supraventricular, ya que no es posible que se cumpla la gramática del patrón, u otros criterios de tiempo, después de iniciar el tratamiento antitaquicardia. No obstante, es ciertamente posible que se active una regla que indique la aparición de una taquiarritmia ventricular, aunque esté activada una regla que indique la aparición de una taquicardia supraventricular.

En tal caso, domina la regla de prioridad de activación más alta. También se debería entender que las reglas 1-8 anteriormente mencionadas son reglas ``problemáticas'', lo que significa que una vez que se ha activado la regla, continuará activa hasta que una o más cláusulas de la regla no se satisfagan durante la secuencia de un número predeterminado de intervalos R-R. Un valor nominal de este número predeterminado de los intervalos R-R es tres, no obstante, se prevé que el médico pueda programar este parámetro. Esta característica tiene como objetivo prevenir una violación temporal de una de las cláusulas de una regla, durante uno o dos latidos, para anular la activación de la regla. Esto es particularmente importante en el contexto de las reglas previstas para detectar la probabilidad de que se produzcan taquicardias auriculares, donde un fallo de la regla que se debe cumplir en uno o dos latidos podría bien resultar en la administración de un tratamiento antitaquicardia ventricular, junto con la activación de una regla de detección de TV o FV de prioridad más baja, dando lugar a la administración inapropiada de un tratamiento antitaquicardia ventricular.

11 y 12. Reglas de FA mantenida y TA mantenida

Junto con una realización preferida de la invención, también se incluyen las reglas para desencadenar la administración de los tratamientos antiarritmia en respuesta a la fibrilación auricular mantenida y/o la taquicardia auricular mantenida detectadas. Estas reglas están interrelacionadas en cuanto a su funcionamiento, por lo que se comentan juntas. Ambas reglas no se pueden cumplir simultáneamente. Junto con estas reglas, se utiliza un juego adicional de parámetros definidos. Los parámetros adicionales incluyen un intervalo de detección de fibrilación auricular (FADI), que puede ser, por ejemplo, de 150-300 ms, un intervalo de detección de taquicardia auricular (TADI), que puede ser, por ejemplo, de hasta 450 ms, pero en cualquier caso mayor de FADI, y un intervalo mínimo de taquicardia auricular (intervalo mínimo de TA), que puede ser, por ejemplo, de 100-300 ms, pero en cualquier caso menor de TADI. Estos parámetros, y otros, son utilizados por el procesador junto con un juego adicional de criterios diagnósticos, como se establece a continuación.

Un primer criterio, asociado con la detección de la fibrilación auricular es el criterio de zona de frecuencia de FA. Este criterio se basa, a su vez, en dos características medidas del ritmo cardiaco, que incluye el intervalo de la mediana que separa las despolarizaciones auriculares precedentes (mediana de PP) y la regularidad de la longitud del ciclo auricular (criterio de contador de regularidad de la longitud del ciclo). Con cada episodio ventricular, se examinará el buffer que contiene las 12 longitudes previas del ciclo auricular para determinar la mediana del intervalo P-P y determinar la regularidad. Las longitudes del ciclo auricular se clasifican como regulares en un episodio ventricular dado, si la diferencia entre la segunda y la longitud más larga del ciclo auricular y la segunda y la longitud más corta del ciclo auricular en el buffer es menor o igual a la mediana de PP dividida entre 4. Se satisface el criterio de regularidad de la longitud del ciclo auricular si se cumple la condición de regularidad de la longitud del ciclo auricular en 6 de los 8 episodios ventriculares más recientes. El criterio de zona de frecuencia de FA se satisface cuando la mediana de PP es menor del FADI programado si la detección de TA mantenida se ha desprogramado. Si se ha programado la detección de TA mantenida, entonces se cumple el criterio de zona de frecuencia de TA cuando la mediana de PP es menor del FADI programado, y o bien la mediana de PP es menor del intervalo mínimo de TA programado o bien no se satisface el criterio de contador de la regularidad de la longitud del ciclo.

Un segundo criterio, asociado con la detección de taquicardia auricular es el criterio de zona de frecuencia de TA. El criterio de zona de frecuencia de TA usa la mediana de PP y el criterio de regularidad de la longitud del ciclo auricular para identificar la TA y diferenciarla de una FA. El criterio de zona de frecuencia de TA se satisface cuando la mediana de PP es menor del TADI programado y mayor o igual al FADI programado, o cuando la mediana de PP es menor de FADI pero mayor o igual al intervalo mínimo de TA programado y se satisface el criterio del contador de regularidad de la longitud del ciclo auricular.

Un tercer criterio, asociado con la detección tanto de la FA como de la TA es el criterio del contador de datos de FA/TA que apoya o rechaza la presencia de una arritmia auricular usando un algoritmo de recuento ascendente y descendente que aumenta o disminuye el recuento de datos de FA/TA según la información del patrón auricular y ventricular. El criterio del contador de datos de FA/TA se cumplirá cuando el recuento de datos de FA/TA es mayor o igual a un umbral de puntuación de FA/TA predefinido, por ejemplo, 32. Una vez que se cumple el criterio del contador de datos de FA/TA, se seguirá satisfaciendo siempre que el recuento de datos de FA/TA es mayor o igual a un umbral de histéresis de la puntuación de FA/TA predefinido, por ejemplo, 27.

Junto con el criterio del contador de datos de FA/TA, se monitorizan varias características adicionales del ritmo cardíaco. Una de las características que se monitoriza adicionalmente es el criterio del contador del ritmo sinusal, que identifica el ritmo sinusal regular con una conducción 1:1 o un ritmo estimulado. El contador del ritmo sinusal (Contador RS) se ve afectado por el código de latido según se ha definido anteriormente, de la siguiente manera. Si el código de latido es 0, se añade 1 al contador RS hasta un máximo de 255. De lo contrario el contador SR se configura a 0. El criterio del contador del ritmo sinusal se satisfará cuando el contador RS sea mayor o igual a un umbral del contador de reinicio de FA predefinido, por ejemplo, 5. El criterio del contador del ritmo sinusal se suspende mientras haya un tratamiento en curso. El contador RS se configura a cero cuando se inicia la detección.

Junto con el contador de datos de FA/TA también se usa el criterio de ritmo sinusal con el criterio de onda R de campo lejano, que identifica el ritmo sinusal en presencia de ondas R de campo lejano. Con cada episodio ventricular, el ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano se actualizará de la siguiente manera. Si el criterio de onda R de campo lejano comentado anteriormente se satisface en el intervalo RR actual y el código de latido ventricular actual es 9, 4 ó 6, se añade 1 al ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano hasta un máximo de 255. De lo contrario, el ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano se reinicia a 0. El criterio del ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano se satisface cuando el ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano es mayor o igual al umbral de recuento de reinicio de la FA. El criterio de ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano se suspende mientras haya un tratamiento en curso. El ritmo sinusal con contador de onda R de campo lejano se inicializa a 0 cuando se inicia la detección.

Con cada episodio ventricular se actualizará el contador de datos de FA/TA de la siguiente manera. Si el criterio del contador de ritmo sinusal se satisface o si se satisface el ritmo sinusal con criterio del contador de onda R de campo lejano especificado, el contador de datos de FA/TA se reinicia a 0.

Si no se satisface ni el criterio del contador de ritmo sinusal ni el ritmo sinusal con criterio del contador de onda R de campo lejano, y si el recuento de P (número de episodios auriculares en el intervalo RR, comentados anteriormente junto con los códigos de latido) es menor o igual a 1 y el contador de datos de FA/TA estaba aumentado en el último episodio ventricular, se añade 1 al contador de datos de FA/TA hasta a un valor máximo de puntuación de FA predefinido, por ejemplo, 47.

Si no se satisface ni el criterio del contador de ritmo sinusal ni el ritmo sinusal con criterio del contador de onda R de campo lejano, y el recuento de P es igual a 2 y se cumple el criterio de onda R de campo lejano comentado anteriormente para el episodio ventricular actual y el contador de datos de FA/TA estaba aumentado en el último episodio ventricular, se añade 1 al contador de datos de FA/TA hasta un valor máximo de puntuación de FA predefinido.

Si no se satisface ni el criterio del contador de ritmo sinusal ni el ritmo sinusal con criterio del contador de onda R de campo lejano especificado, y el recuento de P es igual a 2 y el criterio de onda R de campo lejano comentado anteriormente no se cumple en el episodio ventricular actual, se añade 1 al contador de datos de FA/TA hasta el valor máximo de puntuación de FA.

Si no se satisface ni el criterio del contador de ritmo sinusal ni el ritmo sinusal con criterio del contador de onda R de campo lejano especificado, y el recuento de P es mayor de 2, se añade 1 al contador de datos de FA/TA hasta un valor máximo de puntuación de FA.

Si no se aplica ninguna de las condiciones anteriormente expuestas, se resta 1 del contador de datos de FA/TA hasta un valor mínimo de 0.

La detección de la fibrilación auricular mantenida o taquicardia auricular mantenida comienza con la detección preliminar de estos ritmos. La detección preliminar de FA se produce cuando se cumplen ambos criterios de recuento de datos de detección de FA/TA y de zona de frecuencia de FA comentados anteriormente.

La detección preliminar de la FA resultará en el inicio del cronómetro de duración de la FA/TA mantenida, que se describe con más detalle a continuación. La detección preliminar de TA se produce cuando se cumplen tanto el criterio de detección del recuento de datos de la FA/TA como el criterio de zona de frecuencia de TA comentados anteriormente. La detección preliminar de TA da lugar, de igual modo, al inicio del cronómetro de duración de la FA/TA mantenida. La detección preliminar de TA o FA será posible sólo si el dispositivo no detecta TV o FV usando las reglas descritas anteriormente. La detección de TA y FA se suspenderá si está en curso un episodio de TV o FV detectado.

El cronómetro de duración de la FA/TA mantenida se inicia en la detección preliminar de FA o TA y continúa hasta el momento en que se detecta la terminación de una taquiarritmia auricular. El cronómetro de duración mantenida continúa midiendo el tiempo durante la administración de los tratamientos antitaquiarritmia auricular. El cronómetro de duración de la FA/TA mantenida se usa junto con una o más duraciones mínimas requeridas definidas, por ejemplo, 1 - 1440 minutos, programables por el médico, que se asocian con la arritmia determinada en curso o con el tipo de tratamiento siguiente programado para la administración. Por ejemplo, la duración mínima mantenida de un tratamiento del impulso de estimulación programado sería habitualmente menor en un tratamiento de alto voltaje administrado en respuesta a la detección de la FA. No se puede administrar ningún tratamiento de una arritmia detectada, es decir, TA o FA, después de la administración de un tratamiento para la misma arritmia que tiene una duración mantenida mínima definida más larga. El tipo de arritmia en curso, después de la activación del cronómetro de duración de la FA/TA mantenida, puede ser TA, FA, o no definida, se determina de acuerdo con el método siguiente. Los criterios de la detección preliminar de FA y TA comentados anteriormente se aplican continuamente después de la detección inicial. El criterio (FA o TA) que se cumple en este momento es el de la arritmia que se determine presente. Si no se cumple el criterio del contador de datos de FA/TA o no se cumplen los criterios de frecuencia de la zona de TA y FA se da lugar a que la arritmia se designe como no clasificada. Si la arritmia se clasifica como TA o FA, y si se ha excedido la duración mínima requerida aplicable que se asocia con la arritmia que se ha determinado como presente y/o se ha excedido el siguiente tratamiento programado, se administra el siguiente tratamiento programado sobre cualquier condición previa adicional al tratamiento comentado a continuación que también se cumpla. Ningún tratamiento se puede administrar mientras la arritmia no se haya clasificado.

La Figura 12 ilustra la interrelación del cronómetro de duración de la FA/TA mantenida, el contador de datos de FA/TA y los criterios de frecuencia de la zona de FA y TA en la detección de la FA o TA mantenida y para desencadenar la administración de un tratamiento antiarritmia auricular. En 500, el contador de datos de FA/TA comienza a aumentar como se describe anteriormente. Simultáneamente se monitorizan la mediana de PP, los criterios de la zona de frecuencia de FA, los criterios de la zona de frecuencia de TA. La detección preliminar de TA se produce cuando el recuento de datos de FA/TA alcanza la duración mínima requerida en 502, produciéndose la clasificación inicial de la arritmia como TA en 504, ya que el criterio de zona de frecuencia de TA también se cumple simultáneamente. En 506, la arritmia se reclasifica como FA, debido a que se cumple el criterio de zona de frecuencia de FA. Se producen cambios posteriores de la clasificación, sin clasificarse la arritmia en 510 en respuesta al criterio del contador de datos de FA/TA que no se cumple en 508. Cuando el criterio del contador de datos de FA/TA vuelve a cumplirse en 512, la arritmia se clasifica como TA debido a que se cumple el criterio de zona de frecuencia de TA. Como se ilustra, también se define el umbral de recuento de datos de histéresis de FA/TA.

En la Figura 12, se ilustra una duración mantenida mínima definida en 522. Este sería el caso si la duración mínima mantenida se define sólo por el siguiente tipo de tratamiento programado (por ejemplo, shock de alto voltaje frente a tratamientos de impulso de estimulación de baja energía). No obstante, si así se desea, también se pueden definir duraciones mantenidas mínimas diferentes para los distintos tipos de arritmia, como se comenta anteriormente. En 516 se alcanza la duración mantenida mínima aplicable, a la vez que la arritmia se clasifica como FA, desencadenando la administración del siguiente tratamiento programado para la FA. Después de la administración del tratamiento, el contador de datos de FA/TA se reinicia en 518, repitiéndose la detección de FA en 520, cuando el contador de datos de FA vuelve a alcanzar el umbral.

Como se comenta anteriormente, el cronómetro de duración de la FA/TA mantenida continúa midiendo el tiempo hasta que se detecta la terminación de una taquiarritmia auricular. Cuando se satisface el criterio de terminación de un episodio de FA/TA se definirá el final del episodio de la FA/TA mantenida, se reinicia el cronómetro de duración de la FA/TA mantenida, y se restauran las condiciones de detección de la FA/TA preliminar. El criterio de terminación de un episodio de FA/TA se satisface cuando se satisface el criterio del contador del ritmo sinusal comentado anteriormente o se satisface el ritmo sinusal con criterio del contador de onda R de campo lejano comentado anteriormente, o la detección se ha reiniciado durante un periodo de tiempo predeterminado, por ejemplo, tres minutos después de estar suspendido (como se comenta a continuación) y la arritmia no se ha clasificado en ese periodo de tiempo como FA o TA, o se detecta un episodio de TV o un episodio de FV, como se comenta anteriormente.

Toda la detección de FA/TA se suspende temporalmente cuando está en curso un tratamiento antitaquiarritmia auricular. Cuando la detección se suspende, el dispositivo funcionará de la siguiente manera. La clasificación de la arritmia se configurará como no clasificada, pero el dispositivo continuará actualizando el cronómetro de duración de la FA/TA mantenida, si está actualmente en funcionamiento. De igual modo, el dispositivo continuará buscando la terminación de FA/TA mientras el dispositivo se encuentre en el estado de detección suspendida. Cuando la suspensión de la detección termine, el dispositivo iniciará otros criterios de detección, aparte del cronómetro de duración de la FA/TA mantenida, por ejemplo, se requerirá la secuencia de detección plena (o la redetección) para clasificar el ritmo o detectar la terminación del episodio. La suspensión temporal de la detección terminará cuando termine la administración del tratamiento.

Opcionalmente, el dispositivo puede programarse también para suspender la detección de FA/TA durante 16 intervalos ventriculares después de la administración del tratamiento. Durante este tiempo, FADI y TADI eficaces se configurarán a cero (es decir, se inactivarán las zonas de detección de FA y TA). Esta característica se estima particularmente deseable junto con los tratamientos de estimulación de alta frecuencia que se revelan en las patentes de Mehra y Duffin, citadas anteriormente, para proporcionar el tiempo adicional necesario para terminar unas taquiarritmias auriculares tratadas con dichos tratamientos.

En unas realizaciones preferidas de la invención, se pueden incluir criterios adicionales previos para la administración de tratamientos antitaquiarritmia auricular. Por ejemplo, el tratamiento de la FA/TA se puede inactivar debido a la detección de la arritmia ventricular después del tratamiento de la FA/TA. La confirmación de la FA/TA y/o la finalización de un retraso mínimo desde la administración de un tratamiento previo pueden ser requisitos previos y una hora del día especificada puede ser también un requisito previo para la administración del tratamiento de la FA/TA. La finalización de una duración máxima de la FA/TA mantenida y/o el número de tratamientos predefinidos que se han administrado en el periodo de tiempo precedente pueden prevenir la administración del tratamiento de FA/TA. Estos criterios adicionales se comentan a continuación.

La detección de TV o FV después de la administración del tratamiento de FA/TA antes de la redetección de FA/TA o de terminar un episodio de FA/TA puede provocar, opcionalmente, que el dispositivo inactive todos los tratamientos posteriores de FA/TA hasta que el médico haya eliminado estas condiciones. En este caso, se dispondrá de la marca de tratamiento de FA/TA inactivado que establece el microprocesador, que el médico podrá eliminar por telemetría si así lo desea. Esta característica prevendrá un nuevo tratamiento de FA/TA cuando se asocie íntimamente con un episodio detectado de TV o FV. La detección de FA/TA puede continuar cuando termina el episodio de TV o FV, aunque no se administrarán tratamientos de FA/TA.

Opcionalmente, el dispositivo puede retener un recuento en marcha del número de tratamientos de FA/TA de alto voltaje administrados en las 24 horas precedentes. El criterio de tratamientos auriculares de alto voltaje por ciclo de 24 horas se satisface si el recuento de tratamiento auricular de alto voltaje es menor del número máximo programado de tratamientos auriculares de alto voltaje por ciclo de 24 horas. Se puede requerir la satisfacción del criterio de tratamientos auriculares de alto voltaje por ciclo de 24 horas como requisito previo a la administración de tratamientos de TA/FA de alto voltaje.

Como se comenta en la patente W0-A-9634654, según Bardy, para un ``Atrial Defibrillator and Method of Use'' enviada el 3 de mayo de 1995, también puede ser deseable limitar la administración de tratamientos de alto voltaje a un periodo de tiempo definido cuando es probable que el paciente esté dormido. El criterio de tratamiento auricular de alto voltaje según la hora del día puede prevenir la administración del tratamiento automático de desfibrilación auricular fuera de la ventana de tiempo programada.

Si un episodio de FA o TA mantenida persiste durante suficiente tiempo, el médico puede desear la prevención de intentos posteriores del dispositivo para terminar con la arritmia. En ese caso, se puede utilizar un criterio de tiempo hasta detener el tratamiento para inactivar el tratamiento de FA y TA cuando el cronómetro de duración de la FA/TA mantenida excede un tiempo hasta detener el tratamiento programado, por ejemplo, más de 48 horas.

También se puede requerir la confirmación de que el ritmo sinusal no se ha reiniciado, como requisito previo a la administración del tratamiento de FA/TA. Un criterio de confirmación del tratamiento de FA/TA prevendrá el inicio del tratamiento auricular cuando haya vuelto el ritmo sinusal pero aún no se haya detectado la terminación del episodio de FA/TA. El criterio de confirmación del tratamiento de FA/TA puede satisfacerse en el intervalo ventricular actual si el número de episodios auriculares en el intervalo ventricular actual es mayor de dos o el número de episodios auriculares en el intervalo ventricular actual es dos y el intervalo auricular de ambos episodios es o bien menor de TADI si la detección de TA está activada (ON) o de FADI si la detección de TA está inactivada (OFF).

Un intervalo mínimo entre los tratamientos administrados también puede ser un requisito previo para el tratamiento de la FA. Para retrasar el inicio de la administración del tratamiento de FA se puede utilizar un criterio de retraso del tratamiento post-FA tras el tratamiento de una FA previa. Con ello, se permite el desarrollo de una fibrilación auricular no mantenida como consecuencia del tratamiento de la terminación espontánea antes de una intervención terapéutica de la FA. También puede usarse para crear un retraso entre los tratamientos de la FA. El retraso del tratamiento post-FA puede ser, por ejemplo, de 240 segundos. El criterio de retraso del tratamiento post-FA se satisface si no se han administrado tratamientos de FA en el episodio actual de FA/TA, o si el número de segundos desde el último barrido del tratamiento administrado con el retraso del tratamiento postratamiento de la FA activado es mayor que el retraso del tratamiento de FA postratamiento, y la satisfacción de este criterio puede ser un requisito previo para la administración del tratamiento de la FA.

Junto con las realizaciones comerciales de dispositivos de acuerdo con la presente invención, se espera que al seleccionar cuál de las distintas reglas disponibles que se van a activar en el dispositivo puede demostrar una tarea insoportable para el médico. En tal caso, se propone que se puedan programar la detección y tratamiento de la FV, TV, FA y TA usando las reglas 8, 9, 10, 11 y 12 sólo en combinaciones específicas. En tal caso, si se activan la detección y tratamiento de la FA, TA o TV, entonces también se deben activar la detección y tratamiento de la FV como salvaguarda. De igual modo, si se activan la detección y tratamiento de la TA, entonces se deben activar también la detección y tratamientos de la FA y FV.

Con respecto a las reglas 3-7, el médico puede programar o desprogramar individualmente dichas reglas. No obstante, la detección y tratamiento simultáneo de FV y TSV usando la regla 1 se activa automáticamente en respuesta a cualquiera de las reglas 3-7 que se están activando junto con la detección y tratamiento de la FV usando la regla 9. De igual modo, la detección y tratamiento simultáneo de la TV y TSV usando la regla 2 se activa automáticamente en respuesta a cualquiera de las reglas 3-7 que se están activando junto con la detección y tratamiento de la TV usando la regla 8 ó 10. También se debe hacer notar que, según este método propuesto para seleccionar los juegos de reglas que se van a activar, las reglas 1 y 2 de prioridad más alta, que desencadenan la administración del tratamiento, no están activadas en ausencia del enaltecimiento de una o más reglas de prioridad intermedia 3-7, que inhiben la administración del tratamiento antitaquicardia. La razón para ello es que las reglas de prioridad más alta 1-2 establece requisitos más estrictos para la detección de la fibrilación y taquicardia ventricular que las reglas 8-10, y son, por tanto, innecesarias en ausencia de las reglas de prioridad intermedia 3-7, capaces de anular los criterios de detección de TV y FV definidos según estas reglas.

Si bien la regla fijada anteriormente se describe en términos de la detección inicial de una taquiarritmia, dicho sistema de reglas priorizado también se puede emplear junto con la redetección de una taquiarritmia o en la detección de un cambio de tipo de una taquiarritmia ventricular. No obstante, debido a las complejidades de dicho sistema, se propone que, como cuestión práctica, el dispositivo puede simplemente programarse de modo que después de la administración de un tratamiento inicial para la taquicardia, la detección de la terminación de la arritmia y la redetección de una taquiarritmia ventricular puede ajustarse a la que utiliza el Modelo 7219, por motivos de facilidad y simplicidad de uso. En dicha realización, la administración de un tratamiento antitaquiarritmia ventricular inicial dará lugar a la desactivación de las reglas 1-8 hasta la detección posterior de la terminación de una taquiarritmia ventricular detectada, después de la que se pueden reactivar dichas reglas 1-8, en la forma que las haya seleccionado el médico. La redetección de las taquiarritmias auriculares se hace usando los criterios de detección preliminar, como se describe anteriormente, junto con las reglas 11 y 12.

Si bien el contador de datos de FA/TA, las zonas de frecuencia de FA y TA y el cronómetro de duración de la FA/TA mantenida se revelan como útiles para detectar las taquiarritmias auriculares, se debería entender que el marco básico de la detección de la arritmia que proporcionan también puede ser útil para detectar taquiarritmias ventriculares. En particular, la interrelación funcional básica de estos elementos del dispositivo puede ser aplicable de forma análoga para distinguir entre taquicardias ventriculares y/o taquicardias nodulares.

2. El cambio de modo

Las frecuencias ventriculares irregulares que se producen durante las taquicardias supraventriculares se asocian, con frecuencia, a molestias del paciente y pueden aumentar la susceptibilidad a una taquiarritmia ventricular. Una característica adicional de un dispositivo de acuerdo con la presente invención es la disponibilidad del cambio de modo, similar en algunos aspectos a la característica del cambio de modo que se encuentra en los marcapasos bicamerales sincronizados auriculares (por ejemplo, DDD, DDDR, VDD, VDDR) comercializados actualmente. La característica del cambio de modo monitoriza los episodios detectados en la aurícula y entra en el modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular no sincronizada con la aurícula, siempre que el ritmo auricular cumpla criterios definidos compatibles con una taquiarritmia supraventricular, en particular, que se detecte una fibrilación auricular. El modo de estimulación original se restaura cuando el ritmo auricular se detecta como apropiado para recibir la estimulación auricular síncrona. El funcionamiento del cambio de modo de la presente invención se optimiza para proporcionar un ritmo ventricular regularizado durante las taquiarritmias supraventriculares, y utiliza una parte de la metodología de detección de la arritmia comentada anteriormente para controlar el cambio entre los distintos modos de estimulación implicados. No obstante, se debe entender que también se pueden utilizar satisfactoriamente otros criterios de detección de la arritmia supraventricular, como los que se revelan en las distintas patentes de cambio de modo citadas anteriormente o adaptarse para iniciar el cambio de modo al modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular.

El dispositivo proporciona el modo de estimulación de estabilización de la frecuencia y las funciones de cambio de modo de acuerdo con la presente invención del mismo modo que en otras modalidades de estimulación, consiguiéndose el momento de los intervalos de escape y los periodos refractarios y la medición de intervalos entre los episodios detectados y estimulados según el cronómetro de estimulación y la circuitería de control 212, como se describe anteriormente. El microprocesador 224 realiza los cálculos necesarios como se describe a continuación, según el programa almacenado en su ROM asociada y controla el funcionamiento de los cronómetros y la lógica asociada del tiempo del estimulador y la circuitería de control 212. Los distintos valores programados y derivados que se describen a continuación se almacenan en la memoria RAM 226.

La activación de la característica de modo de cambio de la realización de la invención revelada se basa en el contador de datos de FA* y la mediana del intervalo de PP, como se describe anteriormente. La característica del cambio de modo opera en el modo de seguimiento auricular (como DDD, DDDR, VDD, VDDR) o en el modo de seguimiento no auricular (DDI, DDIR, VVI, VVIR). En un dispositivo de acuerdo con la presente invención, el modo operativo nominal preferido es DDD si no se dispone de un sensor fisiológico y DDDR si se dispone de un sensor fisiológico. Igualmente, el modo de seguimiento no auricular preferido es DDI si no se dispone de un sensor fisiológico y es DDIR si se dispone del sensor fisiológico.

Cuando se activa el cambio de modo, se monitorizan los episodios de estimulación para determinar cuándo se requieren las transiciones de modo. Las condiciones enumeradas para cada transición de modo se evalúan después de los episodios ventriculares detectados y estimulados. Los siguientes parámetros se definen para el funcionamiento del cambio de modo, y se hace referencia a ellos en la descripción del funcionamiento del cambio de modo que se realiza a continuación.

Intervalo superior de la frecuencia de seguimiento (UTRI) - Es el intervalo que corresponde a la frecuencia superior de seguimiento programada (UTR) que define la frecuencia de estimulación ventricular máxima sincronizada con la frecuencia auricular. Este parámetro puede ser programable. En la presente realización, el UTRI debe ser mayor de FVDI + 60 ms si se programa la detección de la FV, y debe ser mayor de VDTI + 60 ms si se programa la detección de TV. UTRI es habitualmente de 400-600 ms.

Intervalo A-V estimulado (PAV) - Intervalo AV programado después de un impulso de estimulación auricular. PAV es habitualmente de 50-200 ms.

Pendiente de aumento de la frecuencia (DELTArise) - Disminución del intervalo que se usa para controlar la velocidad de aumento de la frecuencia de estimulación durante el funcionamiento del aumento de la frecuencia. DELTArise puede ser aproximadamente de 70 ms.

Pendiente de descenso de la frecuencia (DELTAfall) - Incremento del intervalo usado para controlar la velocidad de disminución de la frecuencia de estimulación durante el funcionamiento de descenso de la frecuencia. DELTAfall puede ser aproximadamente de 70 ms o menor.

Intervalo de frecuencia del cambio de modo (MSRI) - Intervalo de frecuencia definido, deseado o diana inferior mientras esté en efecto el cambio de modo. El MSRI es, preferiblemente, una característica programable. Si se proporciona un sensor fisiológico, MRSI puede variar opcionalmente de acuerdo con la salida del sensor. MRSI no debe ser menor de TLRImin, según se define a continuación. MRSI es habitualmente de 600-1200 ms.

VVlast - Duración medida del intervalo que separa los dos episodios ventriculares más recientes, estimulados o detectados.

Intervalo inferior de frecuencia programado (LRIP) - Intervalo que corresponde a una frecuencia de estimulación programada. Si hay un sensor que responde a la frecuencia, este valor se sustituye por el intervalo de estimulación que indique el sensor. LRIP es habitualmente de 600-1200 ms.

Intervalo inferior de frecuencia temporal (TLRI) - Intervalo inferior eficaz de la frecuencia durante el funcionamiento del modo de cambio. El intervalo temporal de baja frecuencia (TLRI) se modulará en torno al MSRI para estabilizar la frecuencia ventricular durante una taquiarritmia auricular.

TLRI mínimo (TLRImin) - TLRI más corto que se permite durante el funcionamiento de cambio de modo. Este parámetro se puede programar junto con la programación de MSRI. Para evitar interacciones entre la detección y la estimulación ventricular, en la presente realización, no se debe programar TLRImin a menos de TVDI + 60 ms si la detección de TV está activada o en FVDI + 60 ms si la detección de FV está activada, tal como ambos términos se definieron anteriormente. También, para evitar interacciones entre la detección y la estimulación auricular, en la presente realización, TLRImin no se debe programar a menos de TVDI + PAV si la detección de TV está activada (ON) o a menos de FVDI + PAV si la detección de FV está activada (ON).

TLRI último (TLRIlast) - El TLRI que precede inmediatamente al intervalo TLRI que se está cronometrando en ese momento.

Periodo refractario auricular postventricular mínimo (PVARPmin) - Durante el funcionamiento del cambio de modo, el periodo refractario auricular postventricular (PVARP) varía de acuerdo con el TLRI. PVARPmin es el PVARP más corto que se permite cuando PVARP varía de acuerdo con el TLRI. Este parámetro también se puede programar junto con la programación de MSRI y TLRI. PVARPmin puede ser aproximadamente de 200 ms.

PVARPpvc - Un PVARP ampliado después de un episodio ventricular detectado que no viene precedido por un episodio auricular, si se ha programado la característica de respuesta de PVC.

La característica de respuesta de PVC es el uso de un PVARP ampliado (PVARPpvc) después de un episodio ventricular que no viene precedido por un episodio auricular, según se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 4.407.287, presentada por Herpers.

Si no se activa el funcionamiento de respuesta de PVC, el valor programado de PVARP es sustituido por el PVARPpvc en los cálculos comentados a continuación. PVARPpvc puede ser aproximadamente de 400 ms.

Tiempo de permanencia - Intervalo de tiempo programable que se inicia cuando no se cumplen los criterios para iniciar el cambio de modo, tras cuya finalización el dispositivo cambia al modo DDDfall. El tiempo de permanencia es habitualmente de 1-120 minutos.

Cuando se ha activado el cambio de modo y el modo de estimulación nominal programado es DDD, el funcionamiento DDD normal continuará mientras no se satisfaga el criterio de recuento de datos de FA* según se ha definido anteriormente, o haya habido menos de 12 intervalos VV desde que se inició por última vez la detección de TV y/o FV o cuando la mediana de intervalo PP según se ha definido anteriormente es mayor o igual al intervalo de frecuencia de seguimiento superior programada. Cuando los ritmos auriculares son más rápidos que la frecuencia de seguimiento superior programada, antes de que se active el cambio de modo, el dispositivo puede utilizar la característica de ``pseudo-Wenckebach'' que se encuentra habitualmente en los estimuladores bicamerales actuales, como se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 4.059.116, presentada por Adams.

Se producirá una salida de transición del modo DDD cuando haya habido al menos 12 intervalos VV desde que se inició la detección por última vez y se satisface el criterio de recuento de datos de FA* y la mediana de intervalo de PP es menor de UTRI. Al salir del modo DDD, el dispositivo entra en el modo DDIdelta, que opera de una forma similar al modo de estimulación de estabilización de la frecuencia que se describe en la Patente de los EE.UU. Nº 4.941.471, presentada por Mehra.

La transición al modo DDIdelta se consigue en un episodio ventricular detectado o estimulado al funcionar en el modo DDI, como el que se muestra en la Figura 13. En cada episodio ventricular se programará la siguiente estimulación auricular con un intervalo de escape de TLRI - PAV. TLRI es una función del último intervalo ventricular medido (VVlast), MSRI, DELTArise, DELTAfall, y TLRImin, calculado por el microprocesador usando la siguiente ecuación. TRLI = Max{TLRImin, Min[VVlast + DELTAfall, Max(VVlast - DELTArise, MSRI)]}. En otras palabras, como MRSI no puede ser menor de TLRImin, si MRSI se encuentra entre VVlast + DELTAfall y VVlast - DELTArise, TLRI será igual a MRSI. De lo contrario, si VVlast aumenta hasta que VVlast - DELTArise es mayor de MRSI, entonces TLRI se configura igual que VVlast - DELTArise. Y a la inversa, si el descenso de VVlast hasta VVlast + DELTAfall es menor de MSRI, TLRI se configura igual que VVlast + DELTAfall. TLRI nunca se configurará a valores menores de TLRImin.

En el modo DDIdelta, PVARP debe variar de acuerdo con TLRI para evitar la estimulación auricular competitiva. En cada episodio ventricular se ajustará PVARP para prevenir que un episodio auricular detectado sea seguido por una estimulación auricular en menos de 300 ms usando la siguiente ecuación. PVARP = Max{PVARPmin, Min[(TLRI - PAV -

\hbox{300 ms}

), PVARPpvc]}. En otras palabras, se usa el menor entre (TLRI - PAV - 300 ms) y PVARPpvc como PVARP eficaz, mientras el menor de ambos valores sea mayor de PVARP min. Con ello, se limita el PVARP eficaz al PVARPpvc programado y se evita la estimulación auricular si se realiza bajo la detección de una taquiarritmia auricular. Si TLRI - PAV - 300 ms es mayor de PVARPpvc, el PVARP eficaz será PVARPmin o PVARPpvc, el mayor de ambos. Con ello, se garantiza que el PVARP eficaz sea suficientemente largo para prevenir que las ondas R de campo lejano inhiban la estimulación auricular después de la reversión de la taquiarritmia auricular. La extensión normal de PVARP hasta PVARPpvc en respuesta a un PVC detectado se anula en el modo DDIdelta.

En la Figura 13 se muestra un ejemplo del funcionamiento del dispositivo en el modo DDIdelta. La estimulación ventricular en el intervalo de frecuencia de seguimiento superior (UTRI) cesa cuando la transición al modo DDIdelta se produce durante un episodio ventricular estimulado 800. El intervalo temporal de baja frecuencia (TLRI0) 802 se calcula a partir del intervalo ventricular previo WO (804) para ser VV0 + DELTAfall. La estimulación auricular se programa con un intervalo de escape de TLRI0 - PAV (806). Como TLRI0 - PAV - 300 ms es mayor de PVARPmin, PVARP 808 se configura a PVARPmin. Una detección auricular no refractaria 810 inhibe la estimulación auricular programada, aunque el intervalo PAV 812 comienza en el momento de la estimulación auricular programada. El ventrículo se estimula en 814 cuando finaliza TLRI0. Se programa una estimulación auricular con un intervalo de escape de TLRI1 - PAV (816) donde TLRI1 (818) se determina a partir de W1 (820) que, a su vez, se corresponde con TLRI0 (802). PVARP (822) se configura igual que TLRI1 - PAV - 300 ms. Una despolarización auricular detectada en 824 inhibe la generación del impulso de estimulación auricular. Cuando finaliza TLRI1 se genera un impulso de estimulación ventricular en 828 y se actualizan los valores de TLRI2 (830), TLRI2 - PAV (832) y PVARP (834), en consecuencia. El dispositivo continúa aumentando el valor de TLRI hasta que alcanza MSRI, como se comenta anteriormente. Si el intervalo V-V que precede el cambio de modo al modo DDIdwell era mayor que el MSRI, el dispositivo debería comportarse como se muestra, con la excepción de que los valores del intervalo V-V estarían disminuidos según el valor DELTArise, al calcular cada nuevo TLRI, hasta que TLRI sea igual a MSRI.

En una realización alternativa del modo DDIdelta, después de un episodio ventricular, el valor medido del intervalo A-V (AVmeas) que separa el episodio ventricular del episodio auricular inmediatamente precedente puede sustituir a PAV para calcular el intervalo de escape auricular y, opcionalmente, para calcular el PVARP. Esta modificación proporcionaría un tiempo constante del intervalo A-A en el modo DDIdelta.

Si, mientras esté en el modo DDIdelta, dejan de cumplirse los criterios de entrada en el modo DDIdelta, el microprocesador inicia la medición del tiempo de permanencia, y el dispositivo entra en el modo de estimulación DDIdwell. Los criterios de entrada en el modo DDIdwell son que el modo DDIdelta esté en activo en ese momento, que haya habido al menos 12 intervalos VV desde que se inició la detección por última vez y o bien no se satisface el criterio de recuento de datos de FA* o bien la mediana de PP, según se ha definido anteriormente, es menor de UTR1. La transición al modo DDIdwell se realiza simplemente comenzando a medir el tiempo de permanencia y, por lo demás, continúa funcionando como en el modo DDIdelta hasta que haya finalizado el tiempo de permanencia programado o hasta que se reprograme el tiempo de permanencia. La programación del tiempo de permanencia durante DDIdwell tendrá el mismo efecto que la finalización del tiempo de permanencia.

Si, aunque en el modo DDIdwell se cumplen los criterios para entrar en el modo DDIdelta, el microprocesador detiene la medición del tiempo de permanencia y el dispositivo continúa operando según el modo DDIdelta. Si el tiempo de permanencia finaliza o se programa el tiempo de permanencia, mientras esté en el modo DDIdwell, el microprocesador hace que el dispositivo entre en el modo DDDfall.

La transición al modo DDDfall se realiza en el episodio ventricular detectado o estimulado después de terminar el tiempo de permanencia, según se ha programado en la estimulación auricular en TLRI - PAV después de que este episodio ventricular se calcule como se ha mencionado anteriormente y después de funcionar en el modo DDD, basándose el tiempo posterior en el comportamiento auricular, activándose el TLRI a continuación de la detección o estimulación auricular. El PVARP se configurará después de este episodio ventricular en el modo PVARPpvc programado para evitar el seguimiento de las ondas P retrógradas. Este será el modo PVARP programado si la respuesta de PVC se ha desprogramado. El PVARP de los episodios ventriculares siguientes será el PVARP programado con la respuesta de PVC, si está programada. Opcionalmente, el PVARP se puede configurar en el valor menor entre el valor de PVARPpvc y el intervalo TLRI-PAV de cegamiento auricular.

Mientras se esté en el modo DDDfall, el intervalo inferior de frecuencia temporal (TLRI) se ajustará hacia el intervalo inferior de frecuencia programado para los episodios auriculares no refractarios detectados, episodios auriculares estimulados, y episodios ventriculares detectados en el intervalo V a A usando el intervalo de baja frecuencia temporal previo (TLRIlast) en la ecuación siguiente. TRLI = Max{TRLImin, Min[TLRIlast + DELTAfall, Max(TLRIlast - DELTArise, LRIP)]}. En otras palabras, si TLRIlast + DELTAfall es menor de LRIP pero mayor de TLRImin, TLRI se configurará igual que TLRIlast + DELTAfall. Si TLRIlast - DELTArise es mayor de LRIP, TLRI se configurará igual que TLRIlast - DELTArise. Usando este proceso, TLRI se modulará hasta que TLRI sea igual a LRIP, lo que se producirá cuando TLRIlast - DELTArise sea menor de LRIP o cuando TLRIlast + DELTAfall sea mayor de LRIP. En el caso de una detección ventricular en el intervalo VA, se programará una estimulación auricular en el TLRI - PAV calculado.

En la Figura 14 se muestra un ejemplo de la transición entre DDIdwell a DDDfall. El cambio a DDDfall se produce en el impulso de estimulación ventricular 850 después de que termine el tiempo de permanencia, al terminar el intervalo temporal de baja frecuencia TLRI0 (852). Se calcula que TLRI1 es igual a TLRI0 + DELTAfall, y se programa un impulso de estimulación auricular 858 en TLRI1 - PAV (854). PVARP (856) se configura en PVARPpvc. Al terminar TLRI1 - PAV, se administra el impulso de estimulación auricular 858 y se calcula TLRI2 (861) usando la fórmula anteriormente expuesta y se inicia el tiempo de TLRI2, programándose el impulso de estimulación auricular cuando finaliza. Con este mecanismo, el dispositivo cambia desde la utilización de TLRI para determinar un intervalo de tiempo basado en V-V para determinar un intervalo de tiempo basado en A-A, como se usa en el modo DDD en la realización particular que aquí se revela. No obstante, también se puede continuar utilizando el TLRI como intervalo de tiempo basado en V-V en el modo DDDfall, en el contexto de la presente invención. Cuando finaliza el PAV 862 se administra un impulso de estimulación ventricular 860. El PVARP 864 vuelve a su valor programado. Después se detecta un episodio auricular no refractario 866, antes de terminar TLRI2, calculándose el tiempo de TLRI2 y el tiempo de inicio TLRI3 (868) como anteriormente, programándose un impulso de estimulación auricular 870 cuando finaliza. Al finalizar el SAV 872, se administra el impulso de estimulación ventricular 874. El modo DDDfall continúa hasta que se cumplen los criterios de transición de nuevo hacia el modo DDIdelta o el TLRI calculado se encuentra dentro del DELTAfall de LRIP, momento en el que el dispositivo vuelve al funcionamiento en el modo DDD programado utilizando LRIP como el intervalo de estimulación de base.

La transición para volver al modo DDIdelta desde el modo DDDfall se produce cuando se cumple el recuento de datos de FA* y la mediana de PP es menor de UTRI y han transcurrido al menos 12 intervalos V-V desde que comenzó la detección por última vez. La transición al modo DDIdelta se realiza en el episodio ventricular estimulado o detectado después de que se hayan cumplido los criterios para el cambio de modo a modo DDIdelta. El dispositivo opera a continuación según el modo DDIdelta como se describe anteriormente. La transición al modo DDD desde el modo DDDfall se produce cuando TLRIlast + DELTAfall es mayor de LRIP, en el punto en el que el intervalo inferior de frecuencia se reinicia a LRIP y sigue manteniéndose allí hasta un cambio posterior al modo DDIdelta. La transición al modo DDD se realizará en un episodio auricular no refractario detectado, un episodio auricular estimulado o un episodio ventricular detectado en el intervalo V-A funcionando según el modo DDD con el intervalo de baja frecuencia programado.

El microprocesador suspende todo el funcionamiento del cambio de modo cuando se inicia el tratamiento de una TV, FV, TA, o FA, incluida la carga de los capacitadores de salida de alto voltaje. El dispositivo funcionará en el modo anterior (DDD, DDIdelta, DDIdwell o DDDfall) durante la carga de los capacitadores de salida de alto voltaje y durante doce intervalos después de administrar el tratamiento. Las condiciones del cambio de modo se reinician siempre que se vuelva al modo de estimulación programado después de administrar un tratamiento antitaquiarritmia o se abra el interruptor de lengüeta. El valor de TLRI después de administrar el tratamiento se configura igual que MSRI, y como se ha mencionado anteriormente, no es posible cambiar después el modo cambio para doce intervalos V-V.

Se cree que la característica de estabilización de la frecuencia ventricular de la realización preferida tiene más valor en el contexto de un dispositivo que incluye la capacidad de estimular en los modos de estimulación bicamerales, ya que el funcionamiento del modo DDIdelta después de la administración del tratamiento también proporciona una estimulación auricular superdirecta después de terminar la arritmia auricular. No obstante, ciertos aspectos del modo de estimulación de estabilización de la frecuencia aún serían útiles en un dispositivo que detecta tanto en la aurícula como en el ventrículo, pero incluye sólo la estimulación ventricular inhibida. En dicho dispositivo, en respuesta a la detección de las características del ritmo auricular compatibles con la fibrilación auricular, el dispositivo podría, simplemente, modular los intervalos de estimulación VVI de acuerdo con la metodología descrita anteriormente para determinar los intervalos de estimulación ventricular en el modo DDIdelta. De igual modo, en respuesta a la detección en que ya no se cumplen los criterios de entrada en el modo de estabilización de la frecuencia durante un periodo de tiempo, dicho dispositivo puede extender gradualmente los intervalos de estimulación VVI de acuerdo con la metodología descrita anteriormente para determinar los intervalos de estimulación auricular en el modo DDDfall. Un modo de estimulación de estabilización de la frecuencia VVI correspondiente también podría sustituir al modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular DDIdelta incluso en dispositivos capaces de estimular a la aurícula. Igualmente, si bien los modos de estimulación DDD descritos anteriormente regulan los intervalos de estimulación auricular, la forma alternativa de estimulación DDD que se usa con frecuencia según se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 4.312.355, presentada por Funke, puede sustituirse, por ejemplo, con la regulación del intervalo de estimulación ventricular en lugar de la regulación del intervalo de estimulación auricular en el modo DDDfall. Además, como se comenta anteriormente, si bien la realización revelada anteriormente utiliza una frecuencia de estimulación de base fija programada, también se puede usar, evidentemente, la frecuencia de estimulación de base que se modula según la demanda detectada del gasto cardíaco, por ejemplo, según se revela en la Patente de los EE.UU. Nº 4.428.378, presentada por Anderson y cols. o la Patente de los EE.UU. Nº 4.467.807, presentada por Bornzin. En dichas realizaciones de la invención, el dispositivo puede, por ejemplo, operar normalmente en los modos DDDR o VDDR, cambiando el sensor que indicaba la frecuencia de estimulación por el LRIP que se usa para determinar los intervalos de escape auricular y ventricular durante el modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular.

Además, si bien parece probable que las realizaciones comerciales de dicho dispositivo utilicen un microprocesador para realizar los pasos de cálculos y análisis requeridos, entra dentro de lo posible que algunos o todos los criterios de detección proporcionados por el microprocesador en la revelación anteriormente expuesta pudieran proporcionarse por otros medios con un circuito integrado totalmente adaptado a cada necesidad, en particular un circuito en el que se use un contador de estado en lugar del programa informático almacenado para controlar el funcionamiento secuencial de la circuitería digital, junto con las líneas generales de los circuitos revelados en la Patente de los EE.UU. Nº 5.088.488, presentada por Markowitz y cols. y en la Patente de los EE.UU. Nº 5.052.388, presentada por Sivula y cols.

Claims (5)

1. Un marcapasos, que está compuesto por:

medios (8, 17, 19, 21, 23, 24, 26) para detectar los ritmos cardiacos compatibles con una taquiarritmia supraventricular;

un generador de impulsos de estimulación ventricular (10);

medios (212) que responden a la detección de dichos ritmos cardiacos para iniciar el funcionamiento de dicho generador de impulsos de estimulación ventricular en el modo de estimulación de la estabilización de la frecuencia ventricular, y además están compuestos por medios que definen un intervalo de estimulación ventricular deseado y medios (224) para modular los intervalos de estimulación ventricular, que se caracteriza porque dichos medios para modulación modulan dichos intervalos de estimulación ventricular latido a latido derivando los intervalos de estimulación sobre la base de los intervalos de latido cardiaco intrínsecos directamente precedentes y los intervalos de estimulación, incrementados hasta acercarse al intervalo de estimulación deseado.

2. Un marcapasos de acuerdo con la reivindicación 1 en el cual dichos medios de modulación (224) están compuestos además por medios que derivan los intervalos de estimulación sobre la base de los intervalos de latido cardiaco directamente precedentes, disminuidos hasta acercarse al intervalo de estimulación deseado.

3. Un marcapasos de acuerdo la reivindicación 1 ó 2 en el cual dichos medios de respuesta (212) están compuestos por medios que permiten el funcionamiento continuado de dicho generador de impulsos de estimulación ventricular (10) en dicho modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular durante un periodo de tiempo predefinido después del fracaso de dichos medios de detección para detectar los ritmos cardiacos compatibles con una taquiarritmia supraventricular.

4. Un marcapasos de acuerdo la reivindicación 3 que está compuesto además por medios (212) que permiten definir un intervalo nominal de estimulación mayor de dicho intervalo deseado y en el cual dichos medios de respuesta están compuestos además por medios que responden a la terminación de dicho periodo de tiempo predefinido para iniciar o para causar que dicho generador de impulsos de estimulación ventricular aumente dichos intervalos de estimulación latido a latido hacia dicha frecuencia de estimulación nominal.

5. Un marcapasos de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 1-4 en el cual dichos medios de detección están compuestos por medios para detectar despolarizaciones auriculares y dicho marcapaso está compuesto además por medios (212) que permiten hacer funcionar dicho generador de impulsos de estimulación ventricular en un modo nominal en que dichos impulsos de estimulación ventricular se generan sincronizados para detectar despolarizaciones auriculares y en el cual dichos medios de respuesta están compuestos por medios que inician el funcionamiento de dicho generador de impulsos de estimulación ventricular en un modo de estimulación de estabilización de la frecuencia ventricular sincronizada no auricular.