EA008281B1 - Способ профилактики полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде при герниопластике - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано во время анестезиологического обеспечения оперативного лечения грыж передней брюшной стенки для профилактики полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Задачей изобретения является создание щадящего, малоинвазивного и эффективного способа профилактики полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде при герниопластике и возможность применения способа у различных категорий больных, вплоть до больных, находящихся в критическом состоянии. Задача решается тем, что в способе профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике, заключающемся в определении оптимального варианта пластики вентральных грыж, дополнительно осуществляют постоянное мониторирование внутрибрюшного давления в течение оперативного вмешательства, на этапе сведения краев раны проводится выбор оперативного лечения при величине внутрибрюшного давления меньше 300 мм вод.ст., выполняется пластика грыжевых ворот путем создания биологического бандажа, а при давлении больше 300 мм вод.ст. производится пластика с использованием аллопластических материалов либо прекращается, и окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляется по истечении 6-8 мес.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано во время анестезиологического обеспечения оперативного лечения грыж передней брюшной стенки для профилактики полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

Известен способ оперативного вмешательства, где предложено производить резекцию сальника и кишки, чтобы обеспечить возможность эффективного вправления содержимого грыжевого выпячивания путем измерения специальным динамометром усилия, которое приходится прокладывать для сведения краев апоневроза во время пластики передней брюшной стенки (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М.: Медицина, 1983. - с. 61-69).

Недостатком описанного выше способа является возможность развития абдоминального компартмент-синдрома, способ применяется «вслепую», без измерения внутрибрюшного давления, т.е. без обратной связи, без которой невозможно оценить адекватность и эффективность проводимого лечения и, в случае необходимости, провести его коррекцию (непосредственно во время оперативного лечения менять способ пластики или ход операции).

Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж, при котором сводят мышечноапоневротические слои краев раны с помощью спицевого устройства (КН, С2, № 2215484, кл. А61В17/00, А61В17/03, 10.11.2003). При этом, если в процессе дозированного сведения краев раны внутрибрюшное давление не изменяется, то выполняют пластику местными тканями встык с дополнительным укреплением линии швов предварительно подготовленным аутодермальным сетчатым лоскутом, перфорированным в шахматном порядке. В случае повышения внутрибрюшного давления, процесс сведения краев раны прекращают и к краям раневого дефекта пришивают предварительно подготовленный сплошной композиционный аутодермальный лоскут.

Следует отметить, что данный способ имеет ряд существенных недостатков, а именно, включает два практически равноценных по объему и ответственности этапа. Трудоемкий и длительный процесс приготовления аутопластического материала и его последующее использование. Способ отличается сложностью и значительной травматичностью. Приготовление аутопластического материала включает механическое удаление эпидермиса и подкожной клетчатки, выдержку лоскута и монофиламентных длительно не рассасывающихся синтетических нитей в течение 10-15 мин в охлажденном до 4-5°С 5% растворе эпсилон-аминокапроновой кислоты, проведение нитей через толщу дермы лоскута параллельно или под углом друг к другу. Причем спицевое устройство удаляют только на 5-6 день после операции в период стихания воспалительного процесса в области раны.

Известен способ ранней профилактики дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств после вентропластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах, включающий герниолапаротомию, мобилизацию мышечно-апоневротических лоскутов, вентропластику с созданием дубликатуры двумя рядами сквозных П-образных швов с третьим рядом узловых подкрепляющих швов. Способ отличается от широко применяемых ранее способов тем, что пластика проводится под контролем сопротивления на вдохе в дыхательном контуре наркозного аппарата. Вентропластика прекращается при повышении сопротивления более 50 мм вод.ст. на вдохе (КН, С1, № 2001123535, кл. А61В17/00, 10.05.2003).

Недостатком данного способа является то, что давление в дыхательном контуре наркозного аппарата, соответствующее давлению в дыхательных путях пациента, только косвенно и не всегда адекватно отражает внутрибрюшное давление больного, которое в данном случае играет ключевую роль в развитии абдоминального компартмент-синдрома, который, в свою очередь, приводит к полиорганной недостаточности. Необходимо учитывать так же то, что на давление в дыхательном контуре наркозного аппарата влияют многочисленные факторы и причины (22 причины и ситуации), при которых во время проведения искусственной вентиляции легких может возникнуть высокое пиковое давление вдоха. К наиболее значимым можно отнести: перегиб интубационной трубки, закупорка просвета интубационной трубки инородным телом, продуктами секреции или слизью, бронхоспазм, ателектазирование, отек легких, превмоторакс, наркотическая ригидность грудной клетки, неадекватная релаксация, залипание клапана вдоха, выдоха или предохранительного клапана и т.д.

Известен способ оптимального варианта пластики при оперативном лечении вентральных грыж, где производят выбор пластики передней брюшной стенки в зависимости от константы внутрибрюшного давления (КИ, С1, № 2199271, кл. А61В5/107, А61В17/00, 27.02.2003).

Недостатком прототипа является массивность интраоперационного обследования больного, а именно сонография, математические вычисления, клинико-инструментальное обследование больного. Причем внутрибрюшное давление вычисляют по формуле по косвенным признакам и в зависимости от локализации грыжевых ворот (эпигастральная область - 98 Па, при локализации грыжевых ворот в мезагастральной области - 245 Па, а в гипогастральной области - 392 Па), даже не учитывая, что показатели могут изменяться в зависимости от соматического состояния больного, причем данные показатели только косвенно и не всегда адекватно отражают внутрибрюшное давление больного, которое в данном случае играет ключевую роль в развитии осложнений.

Задачей изобретения является создание щадящего, малоинвазивного и эффективного способа профилактики полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде при герниопластике и возможность при

- 1 008281 менения способа у различных категорий больных, вплоть до больных, находящихся в критическом состоянии.

Задача решается тем, что в способе профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике, заключающемся в определении оптимального варианта пластики вентральных грыж, дополнительно осуществляют постоянное мониторирование внутрибрюшного давления в течение оперативного вмешательства, на этапе сведения краев раны проводится выбор оперативного лечения при величине внутрибрюшного давления меньше 300 мм вод.ст., выполняется пластика грыжевых ворот путем создания биологического бандажа, а при давлении больше 300 мм вод.ст. производится пластика с использованием аллопластических материалов либо прекращается, и окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляется по истечении 6-8 мес.

На фиг. 1 изображена фотография больной до операции с тремя гигантскими послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. На фиг. 2 изображена фотография больной на операционном столе. На фиг. 3 изображены фотографии, показывающие измерения внутрибрюшного давления во время операции, на фиг. 4 изображено измерение внутрибрюшного давления - во время операции отмечалось повышение давления до 260 мм вод.ст. На фиг. 5 изображена больная на седьмые сутки после операции. На фиг. 6 изображена схема измерения внутрибрюшного давления.

Способ осуществляется следующим образом.

После введения в наркоз пациента, ему устанавливается мочевой катетер и проводится постоянная цистометрия, которая отражает величину внутрибрюшного давления. Нулевая отметка устанавливается на уровне симфиза. Далее осуществляют интраоперационное мониторирование внутрибрюшного давления, схема измерения изображена на фиг. 6. При показателях внутрибрюшного давления менее 300 мм вод.ст. (см. фиг. 4) возможны компенсированные изменения со стороны органов и систем организма, которые эффективно корригируются в послеоперационном периоде консервативной терапией, а при внутрибрюшном давлении свыше этой «критической точки» происходят субкомпенсированные изменения со стороны органов и систем, которые зачастую приводят к декомпенсации, а в последующем - к гибели больного. Основываясь на этом, при величине внутрибрюшного давления меньше 300 мм вод.ст. выполняется пластика грыжевых ворот путем создания биологического бандажа, при величине давления более 300 мм. вод.ст. пластика производится с использованием аллопластических материалов или прекращается, и окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляется через 6-8 месяцев.

Способ позволяет использовать каждому конкретному больному индивидуальный подход и подбирать характерный именно ему способ оперативного лечения.

Предложенным способом было успешно пролечено 16 больных в Научном Центре реконструктивно-восстановительной хирургии на базе Аламудунской территориальной больницы. В результате послеоперационного мониторинга послеоперационный период протекал без осложнений и без развития абдоминального компартмент-синдрома.

Пример.

Больная Ш., 72 года, поступила во II хирургическое отделение Аламудунской территориальной больницы, с тремя гигантскими послеоперационными грыжами передней брюшной стенки (см. фиг. 1). Была произведена операция по вышеописанному способу. Несмотря на значительные размеры грыжевого выпячивания и опасения развития абдоминального компартмент-синдрома, проведение постоянного мониторирования в течение оперативного вмешательства не выявило критического повышения внутрибрюшного давления (давление повысилось до 260 мм вод.ст.), что позволило исключить применение аллопластических материалов, далее производили одномоментную пластику грыжевых ворот путем создания биологического бандажа. Послеоперационный период протекал без осложнений (см. фиг. 5 - больная на седьмые сутки после операции). На восьмые сутки больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Способ является щадящим, малоинвазивным, бескровным, что позволяет применять его у различных категорий больных, вплоть до больных, находящихся в критическом состоянии.

Таким образом, преимущество предлагаемого способа в более раннем выявлении и устранении патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности (при других способах диагностика нарушений гомеостаза может растягиваться на сутки), высокой диагностической специфичности и большой прогностической возможности по оценке изменений гомеостаза.

Claims (6)

1. Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике, заключающийся в определении оптимального варианта пластики вентральных грыж, отличающийся тем, что осуществляют постоянное мониторирование внутрибрюшного давления в течение оперативного вмешательства, на этапе сведения краев раны проводится выбор оперативного лечения при величине внутрибрюшного давления меньше 300 мм вод.ст., выполняется пластика грыжевых ворот путем создания биологического бандажа, а при давлении больше 300 мм вод.ст. производится пластика с использованием аллопластических материалов либо прекращается, и окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляется по истечении 6-8 мес.
2. - 2 008281

   Фиг. 1. Больная до операции

   Фиг. 2. Больная на операционном столе до операции
3. - 3 008281

   Фиг. 3. Измерение внутрибрюшного давления во время операции. Внутрибрюшное давление составляет 100 мм вод. ст.
4. - 4 008281

   Фиг. 4. Измерение внутрибрюшного давления во время операции (продолжение). Внутрибрюшное давление увеличилось до 260 мм вод. ст.

   Фиг. 5. Больная на 7-е сутки после операции
5. - 5 008281 манометра отметка

   Зажим манометра

   Зажим контейнера

   Коннек ! ор для соединения с мочевым катетером

   Фиг.
6. 6. Схема измерения внутрибрюшного давления

   Υ-образныи коннектор

   Выходной порт с острым наконечником, соединяемый с емкостью, наполненной физ.