CN115916834A - 帕妥珠单抗加曲妥珠单抗的固定剂量组合 - Google Patents

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Abstract

公开的本申请涉及帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和任选的重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)，其皮下施用于患者。公开并要求保护FeDeriCa临床试验的最终疗效和安全性数据、美国处方信息(USPI)(包括家用)方法和PHranceSCa临床试验的主要分析。

Description

帕妥珠单抗加曲妥珠单抗的固定剂量组合
相关申请的交叉引用
本申请要求2020年6月29日提交的美国临时申请号63/045712和2020年8月14日提交的美国临时申请号63/065795的优先权，其公开内容通过引用并入本文。
技术领域
本发明涉及包含帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和任选的重组人透明质酸酶(rHuPH20)的皮下施用于患者的固定剂量组合(FDC)。本发明尤其涉及FeDeriCa临床试验的最终疗效和安全性数据、美国处方信息(USPI)(包括家庭使用)方法以及PHranceSCa临床试验的初步分析。
背景技术
帕妥珠单抗
Figure BDA0004020366960000011
帕妥珠单抗是通过静脉内输注施用的HER2/neu受体拮抗剂，其用于：
-与曲妥珠单抗和多西他赛联合使用，用于治疗患有HER2阳性转移性乳腺癌(MBC)的未曾针对转移性疾病接受先前抗HER2疗法或化疗的患者。
-与曲妥珠单抗和化疗联合使用，作为：
-作为针对早期乳腺癌的完整治疗方案的一部分的对患有HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)的患者的新辅助治疗。
-对患有存在高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌的患者的辅助治疗。
参见帕妥珠单抗美国处方信息(2020)。
曲妥珠单抗
Figure BDA0004020366960000012
曲妥珠单抗是通过静脉内输注施用的HER2/neu受体拮抗剂，其用于：
-治疗HER2过表达型乳腺癌。
-治疗HER2过表达型转移性胃腺癌或食管胃结合部腺癌。
参见曲妥珠单抗美国处方信息(2020)。
重组人透明质酸酶注射液
Figure BDA0004020366960000021
重组人透明质酸酶注射液是通过皮下流体施用来施用的组织渗透性调节剂，其用于：
-皮下流体施用中以实现水合作用
-增加其他注射药物的分散和吸收
-在皮下尿路造影术中改善不透射线药剂的再吸收
参见重组(人透明质酸酶注射液)美国处方信息(2020)。
曲妥珠单抗和透明质酸酶-oysk(HERCEPTIN HYLECTATM)
曲妥珠单抗和透明质酸酶-oysk是曲妥珠单抗(HER2/neu受体拮抗剂)和重组人透明质酸酶(糖类内切酶)的组合，其在成人中适用于：
-治疗HER2过表达型乳腺癌。
参见曲妥珠单抗和透明质酸酶-oysk美国处方信息(2020)。在HannaH研究中，在中位随访超过60个月时，在接受皮下曲妥珠单抗和透明质酸酶-oysk的患者中，随治疗出现的抗曲妥珠单抗抗体的发生率为16％。在曲妥珠单抗和透明质酸酶-oysk组的3/47名患者的基线后样品中检测到中和抗曲妥珠单抗抗体。在曲妥珠单抗和透明质酸酶-oysk组中，随治疗出现的抗重组人透明质酸酶抗体的发生率为21％(62/295)。在抗重组人透明质酸酶抗体检测阳性的患者中，没有检测出中和抗体阳性。
曲妥珠单抗和帕妥珠单抗固定剂量组合(FDC)(PH FDCTM)
HER2过表达发生在约15％至20％的乳腺癌(BC)中，并且与高复发和较短的存活相关。Wolff等人Arch Pathol Lab Med 2018；142(11):1364–82和Slamon等人Science 1987；235(4785):177–82。
将静脉内帕妥珠单抗与曲妥珠单抗(P+H IV)和化疗联合用于HER2阳性BC导致CLEOPATRA中一线转移性条件下的前所未有的总存活(OS)改善(Swain等人N Engl J Med2015；372(8):724–34)，NeoSphere中病理学完全缓解(pCR)率显著增加(Gianni等人LancetOncol 2012；13(1):25–32)，以及APHINTY中辅助治疗条件下的存在高复发风险的患者中的无侵袭性疾病存活(IDFS)的有临床意义的改善(von Minckwitz等人N Engl J Med 2017；377(2):122–31)。因此，P+H+化疗是HER2阳性早期和转移性BC(EBC/MBC)的标准治疗。
P IV和H IV分别输注30min至60min和30min至90min，通常经治疗过程持续多个周期(EBC中长达1年；MBC中直到疾病进展)。建立IV通路涉及侵入性程序，这通常会给患者带来不便和痛苦，尤其是在反复治疗的情况下。Poorter等人Eur J Cancer 1996；32A(13):2262–6和Shivakumar等人J Clin Oncol 2009；27(29):4858–64。
IV单克隆抗体(mAb)在肿瘤学中的使用增加也关于准备和施用输注以及处理相关材料所需的时间和资源而给医疗中心带来压力。De Cock等人Cancer Med 2016；5(3):389–97。
来自皮下(SC)注射施用的mAb(SC曲妥珠单抗和利妥昔单抗/人透明质酸酶)的可用数据表明，途径的改变(从IV到SC)导致与IV施用所达到的相比，非劣效的血清谷浓度(C谷)，一致的抗肿瘤活性，以及相当的安全性。Ismael等人Lancet Oncol 2012；13(9):869–78；Jackisch等人Eur J Cancer 2016；62:62–75；Jackisch等人JAMA Oncol 2019；5(5):e190339；Pivot等人Lancet Oncol 2013；14(10):962–70；Pivot等人Ann Oncol 2014；25(10):1979–87；Pivot等人Eur J Cancer 2017；86:82–90；Davies等人Lancet Oncol 2014；15(3):343–52；Assouline等人Br J Clin Pharmacol 2015；80(5):1001–9；Rummel等人AnnOncol 2017；28(4):836–42；Gligorov等人Eur J Cancer 2017；82:237–46。
鉴于2分钟至5分钟的施用时间较短，同时保持与P+H IV相似的功效和安全性，PIV和H SC注射入大腿提供了更方便的选择。Kümmel等人Cancer Res 2019；20(4Suppl):Abstract P1-18-05。
SC注射已证明减少了药物施用负担和椅旁时间，有可能优化医疗资源的使用(DeCock等人Cancer Med 2016；5(3):389–97；Haller,M.Pharm Technol 2007；31(10):118–32)，是患者的优选(在PrefHer中，绝大多数88.9％优选H SC而不是H IV)，并且对医疗保健专业人员来说更令人满意。Pivot等人(2013)；Pivot等人(2014)；Rummel等人(2017)；Pivot等人Eur J Cancer 2017；82:230–6。
在肿瘤学中，SC施用也可能允许进行mAb的家庭施用。几项研究已经证明了在家庭施用SC生物治疗药物相关的成本、资源和生活质量方面的益处。Beaute等人Clin ExpImmunol 2010；160(2):240–5；Gardulf,A.BioDrugs 2007；21(2):105–16。鉴于这些益处，正在努力评估家庭施用mAb的可行性。
已经开发出皮下帕妥珠单抗和曲妥珠单抗固定剂量组合(PH FDC SC)，与单独IV输注相比，该组合为患者提供侵入性更小和速度更快的P和H施用。因为假设批准的P IV方案使HER2受体结合饱和，所以预测具有非劣效稳态C谷的P SC剂量的最大临床功效应该是合适的；非劣效C谷将确保与IV施用至少相同的靶标饱和度；因此，确保了类似的功效。Kirschbrown等人J Clin Pharmacol 2019；59(5):702–16。
PH FDC SC中的P剂量是在1b期BO30185剂量探索研究中建立的，该研究表明单次600mg SC P剂量提供与单次420mg IV剂量的那些类似的血清C谷和浓度时间曲线下面积(AUC)值。Kirschbrown等人(2019)。PH FDC SC中的H 600mg剂量在1期BO22023研究中建立，并在3期HannaH试验中得到确认。Ismael等人(2012)。
PH FDC SC在US 2018/0296470 A1中公开。
发明内容
分别历经60分钟和90分钟依次施用负荷剂量的静脉内帕妥珠单抗(P IV)和曲妥珠单抗(H IV)输注，并且在这两种情况下历经30分钟至90分钟依次输注维持剂量的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。输注后，根据美国以外的当地监管要求，建议H观察时间约为2小时至6小时，P观察时间约为30分钟至60分钟。开发并批准了与重组人透明质酸酶(rHuPH20；允许皮下施用更高药物体积的渗透增强剂)共同配制的H皮下制剂(H SC)，以克服与IV输注H相关的一些不便，并减轻对HER2阳性乳腺癌患者随时间的重复施用。
PH FDC SC作为固定的、非基于体重的剂量施用，类似于批准的P IV和H SC制剂，但施用时间更短(总共5分钟至8分钟，与每次IV输注30分钟至90分钟相比)。
在第一方面，本发明涉及一种治疗患者的HER2阳性癌症的方法，所述方法包括采用皮下施用装置在所述患者的大腿中以约2mL/min的速率通过皮下注射来施用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)的负荷剂量持续约8分钟。任选地，施用之后进行约30分钟的观察期。
在一个实施例中，负荷剂量FDC包括1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000个单位的rHuPH20，例如补足至15mL。例如，负荷剂量FDC可以包括：浓度为80mg/mL的1200mg帕妥珠单抗、浓度为40mg/mL的600mg曲妥珠单抗、2000U/mL rHuPH20、20mM His-HClpH 5.5、70mM海藻糖、133mM蔗糖、0.04％聚山梨醇酯20和10mM蛋氨酸。
在一个实施例中，负荷剂量FDC之后是在患者的大腿中施用维持剂量的FDC，每次以约2mL/min的速率持续约5分钟。在一个实施例中，每个维持剂量之后进行约15分钟的观察期，前提是负荷剂量是良好耐受的。
示例性维持剂量FDC包括：600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000个单位的rHuPH20，例如至10mL的最终体积。示例性维持剂量FDC包括浓度为60mg/mL的600mg帕妥珠单抗、浓度为60mg/mL的600mg曲妥珠单抗、2000U/mL rHuPH20、20mM His-HCl pH 5.5、105mM海藻糖、100mM蔗糖、0.04％聚山梨醇酯20和10mM蛋氨酸。
在另一个实施例中，本发明涉及一种对HER2阳性早期乳腺癌患者的新辅助治疗疗法的方法，所述方法包括：
a.通过皮下注射向所述患者施用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)，和
b.测量所述患者中随治疗出现的抗帕妥珠单抗抗体、抗曲妥珠单抗抗体和抗rHuPH20抗体，其中随治疗出现的抗体发生在≤约10％的患者中。
在一个实施例中，随治疗出现的抗体发生在少于约8％的患者中。
在一个实施例中，随治疗出现的抗体发生在少于约5％的患者中。
在一个实施例中，随治疗出现的抗帕妥珠单抗、抗曲妥珠单抗和抗rHuPH20抗体分别发生在约4.8％、0.9％和0.9％的患者中。
在一个实施例中，随治疗出现的抗体在患者已接受以下皮下治疗后进行评价：
a.负荷剂量FDC(例如包括1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000个单位的rHuPH20)；和/或
b.施用三次的维持剂量FDC(例如包括600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000个单位的rHuPH20)。
在一个实施例中，在施用负荷剂量FDC之后和/或在手术后施用第一维持剂量FDC之前评价随治疗出现的抗体。
在一个实施例中，所述方法任选地进一步包括测量任何随治疗出现的抗体是否中和帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和/或rHuPH20的活性。在针对帕妥珠单抗的ADA的测试呈阳性的患者中，在一名接受FDC新辅助疗法的患者中检测到中和抗帕妥珠单抗抗体。在针对帕妥珠单抗的ADA的测试呈阳性的患者中，在一名接受FDC新辅助疗法的患者中检测到中和抗曲妥珠单抗抗体。
在又一个实施例中，本发明涉及一种对HER2阳性早期乳腺癌的新辅助疗法的方法，所述方法包括向患者施用帕妥珠单抗加曲妥珠单抗的固定剂量组合(FDC)和化疗。
在一个实施例中，FDC实现了约60％的总病理完全缓解(pCR)(例如59.7；参见图9)。
在一个实施例中，化疗包括蒽环类药物和紫杉烷。
在一个实施例中，在蒽环类药物完成之后施用FDC，并且在施用FDC之后施用紫杉烷(例如，在同一天但依次施用FDC和紫杉烷的情况下，在FDC之后给予紫杉烷)。
在一个实施例中，化疗包括剂量密集型蒽环类药物(ddAC)和紫杉醇。在一个实施例中，所述方法包括每2周施用ddAC持续4个周期(q2w x 4)，之后每3周施用FDC持续4个周期(q3w x 4)联合每周施用紫杉醇持续12周(qw x 12)。
在一个实施例中，其中化疗包括蒽环类药物和环磷酰胺(AC)以及多西他赛。在一个实施例中，所述方法包括每3周施用AC持续4个周期(q3w x 4)，之后每3周施用FDC持续4个周期(q3w x 4)联合每3周施用多西他赛(75mg/m2，如果初始剂量是良好耐受的，则提升至100mg/m2)持续4个周期(q3w x 4)。
实例1中的数据表明，与用AC和多西他赛以及FDC一起治疗的那些患者相比，用ddAC和紫杉醇化疗以及FDC一起治疗的患者实现了更高的总pCR率(pCR为66.7％对53.1％；图13)，并且与用ddAC和紫杉醇化疗以及帕妥珠单抗IV和曲妥珠单抗IV一起治疗的那些患者相比，实现了更高的总pCR(pCR为66.7％对63.3％：图13)。
在一个实施例中，所述方法包括在手术之后以q3w向所述患者施用FDC持续约1年(至多18个周期)。
在一个实施例中，其中所述患者患有激素受体阴性癌症。这得到了数据的支持，该数据表明与雌激素受体和/或孕激素受体阳性患者二者相比，以及与用帕妥珠单抗IV和曲妥珠单抗IV治疗的激素受体阴性患者相比，此类患者实现了最高百分比的pCR(pCR分别为70.8％对52.3％和66％；参见图14)。
在一个实施例中，患者患有II-IIIA期癌症。FDC在此类患者中实现的总pCR率为61.1％，相比之下，在IIIB-IIIC期患者中实现的总pCR率为54％(表4)。
在一个实施例中，患者患有结节阳性癌症。
在一个实施例中，其中所述癌症为HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)。
在又一个实施例中，本发明涉及一种治疗先前已经被静脉内施用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2阳性癌症患者的方法，所述方法包括：
a.施用包括600mg帕妥珠单抗和600mg曲妥珠单抗的固定剂量组合(FDC)，其中所述患者在<6周之前已接受先前的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗；或者
b.施用包括1200mg帕妥珠单抗和600mg曲妥珠单抗的固定剂量组合(FDC)，其中所述患者在≥6周之前已接受先前的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。
根据所公开的各种发明，示例性实施例包含：HER2阳性癌症是乳腺癌；乳腺癌是早期乳腺癌(EBC)；乳腺癌是转移性乳腺癌(MBC)。
根据所公开的各种发明，所述FDC用于：EBC的新辅助疗法或辅助疗法；作为针对早期乳腺癌的完整治疗方案的一部分的对患有HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)的成年患者的新辅助治疗；对患有存在高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌的成年患者的辅助治疗；与多西他赛联合以治疗患有HER2阳性转移性乳腺癌的未曾针对转移性疾病接受先前抗HER2疗法或化疗的成年患者。
根据另一个实施例，本发明涉及一种方法，所述方法包括：
a.向所述患者施用所述FDC，
b.监测所述患者的超敏症状或注射相关反应，和
c.减慢或暂停所述注射，其中所述患者具有明显的注射相关反应；或如果所述患者经历过敏反应或具有严重的注射相关反应，则永久地中止所述FDC。
根据一个实施例，在施用所述FDC之前，以镇痛剂、退热剂和/或抗组胺剂对所述患者进行预先用药，例如在先前施用所述FDC时已经出现1级或2级超敏反应。
在一个实施例中，所述方法涉及针对所述FDC的每次施用，在所述患者的左大腿与右大腿之间交替皮下注射部位。
附图说明
图1提供了HER2蛋白结构的示意图，以及其胞外结构域的结构域I-IV的氨基酸序列(分别为SEQ ID No.1-4)。
图2A和图2B描绘了鼠单克隆抗体2C4的可变轻结构域(VL)(图2A)和可变重结构域(VH)(图2B)的氨基酸序列的比对(分别为SEQ ID No.5和6)；变体574/帕妥珠单抗的VL和VH结构域(分别为SEQ ID No.7和8)以及人VL和VH共有框架(人κ1，轻κ亚组I；人III，重亚组III)(分别为SEQ ID No.9和10)。星号识别帕妥珠单抗可变结构域与鼠单克隆抗体2C4之间或帕妥珠单抗可变结构域与人框架之间的差异。互补决定区(CDR)在括号中。
图3A和图3B显示帕妥珠单抗轻链(图3A；SEQ ID NO.11)和重链(图3B；SEQ IDNo.12)的氨基酸序列。CDR以粗体显示。轻链和重链的计算分子量为23,526.22Da和49,216.56Da(还原形式的半胱氨酸)。碳水化合物部分连接到重链的Asn 299。
图4A和4B分别显示曲妥珠单抗轻链(图4A；SEQ ID NO.13)和重链(图4B；SEQ IDNO.14)的氨基酸序列。可变轻结构域和可变重结构域的边界由箭头指示。
图5A和图5B分别描绘了变体帕妥珠单抗轻链序列(图5A；SEQ ID NO.15)和变体帕妥珠单抗重链序列(图5B；SEQ ID NO.16)。
图6A显示了FeDeriCa研究的研究设计。根据激素受体状态、就诊分期和化疗类型对随机化进行分层。缩写：(dd)AC＝(剂量密集型)多柔比星+环磷酰胺。FDC＝固定剂量组合。FPI＝第一名患者。H＝曲妥珠单抗。IV＝静脉内。LPI＝最后一名患者。P＝帕妥珠单抗。qw＝每周。q2w＝每2周。q3w＝每3周。SC＝皮下。研究给药：PH FDC SC q3w：15mL中的1200mgP SC/600mg H SC负荷剂量，10mL中的600mg每个维持剂量；P IV q3w：840mg负荷剂量，420mg维持剂量；H IV q3w：8mg/kg负荷剂量，6mg/kg维持剂量；H SC q3w：600mg；ddAC q2w：60mg/m2A/600mg/m2 C；紫杉醇qw：80mg/m2；多西他赛q3w：75mg/m2，如果耐受，则提升至100mg/m2；AC q3w：与ddAC相同的剂量。
图6B显示了FeDeriCa研究的输注、施用和观察时间。
图7显示了FeDeriCa研究试验概况。*筛选和随机化之间的排除原因：中心实验室HER2阴性(n＝46)；非II-IIIC期早期疾病/无炎症性疾病的空芯针穿刺活检(n＝1)；无福尔马林固定、石蜡包埋的肿瘤组织块(n＝1)；肝功能不足(n＝6)；没有签署同意书(n＝16)；转移性疾病(n＝16)；无法遵守方案(n＝5)；新辅助疗法前的前哨淋巴结活检(n＝1)；接受过先前的乳腺癌的全身疗法/放疗(n＝2)；活动性肝病(n＝2)；原发肿瘤≤2cm或结节阴性(n＝1)；妊娠(n＝1)；严重的心脏病或身体状况(n＝2)；随机化前28天内的大手术治疗/研究过程中预期的大手术(n＝1)；双侧乳腺癌(n＝2)；骨髓功能不足(n＝1)；基线左心室射血分数<55％(n＝2)；室性心律失常的病史或室性心律失常的危险因素(n＝1)。
Figure BDA0004020366960000101
包含一名死亡患者。
Figure BDA0004020366960000102
三名患者在进行手术前中止研究。
图8显示了FeDeriCa的符合方案药代动力学人群的药代动力学参数(*n＝202)。AUC0–21天＝0-21天处血清浓度-时间曲线下面积；CI＝置信区间。Cmax＝最大血清浓度；C谷＝血清谷浓度。CV＝变异系数。GMR＝几何平均比。H＝曲妥珠单抗。P＝帕妥珠单抗。P+H IV＝静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。PH FDC SC＝皮下帕妥珠单抗和曲妥珠单抗固定剂量组合。SD＝标准偏差。Tmax＝到Cmax的时间。
图9显示了FeDeriCa的意向性治疗人群的总病理完全缓解(pCR)。CI＝置信区间。P+H IV＝静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。PH FDC SC＝皮下帕妥珠单抗和曲妥珠单抗固定剂量组合。tpCR＝总病理完全缓解。
图10提供了FeDeriCa研究的视觉摘要。
图11描绘了FeDeriCa意向治疗人群中总pCR的探索性多元逻辑回归分析的优势比和95％ Wald置信限度。
图12A至图12D描绘了FeDeriCa在≥10％的患者中发生的NCI-CTCAE 1-2级的所有不良事件和所有3-5级不良事件(安全性人群)。
图13描绘了基于化疗类型的FeDeriCa的总病理完全缓解(pCR)。CI＝置信区间。(dd)AC＝(剂量密集型)多柔比星+环磷酰胺。
图14描绘了基于激素受体状态的FeDeriCa的总(pCR)。ER＝雌激素受体。PgR＝孕激素受体。
图15描绘了实例3中的PHranceSCa方案。所有患者均为女性；中位年龄为49岁。*如果需要，P IV负荷剂量：840mg；维持：420mg q3w。如果需要，H IV负荷剂量：8mg/kg；维持：6mg/kg IV q3w。
Figure BDA0004020366960000103
如果需要，PH FDC SC负荷剂量：15mL中的P 1200mg/H 600mg；维持：10mL中的P 600mg/H 600mg，q3w。负荷剂量仅是距研究开始时最后一次P+H IV新辅助剂量≥6周或距研究期间最后一次研究治疗≥6周的患者所需的。维持剂量用于后续施用或剂量延迟<6周。H，曲妥珠单抗；HCP，医疗保健专业人员；HR，激素受体；IV，静脉内；NACT，新辅助化疗；P，帕妥珠单抗；PH FDC SC，用于皮下注射的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的固定剂量组合；PPQ，患者偏好问卷；SC，皮下；TASQ，疗法施用满意度问卷。
图16描绘了PHranceSCa的患者偏好初步分析。CI，置信区间；H，曲妥珠单抗；IV，静脉内；P，帕妥珠单抗；PH FDC SC，用于皮下注射的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的固定剂量组合；PPQ，患者偏好问卷；SC，皮下。
图17描绘了PHranceSCa初步分析时的不良事件。AE，不良事件；H，曲妥珠单抗；IV，静脉内；P，帕妥珠单抗；PH FDC SC，用于皮下注射的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的固定剂量组合；SAE，严重不良事件；SC，皮下
图18描绘了在转换为PHranceSCa之前和之后的不良事件。AE，不良事件；H，曲妥珠单抗；IV，静脉内；P，帕妥珠单抗；PH FDC SC，用于皮下注射的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的固定剂量组合。
图19描绘了帕妥珠单抗和曲妥珠单抗中和抗药物抗体(ADA)测定。ECD＝胞外结构域；HER2＝人表皮生长因子受体；2HRP＝辣根过氧化物酶；NAb＝中和抗体；TMB＝四甲基联苯胺过氧化物酶。注释：左图显示了样品中未检测到NAb时的测定。右图显示了检测到NAb时的测定。对于帕妥珠单抗NAb测定，从突变体HER2 ECD中去除了曲妥珠单抗结构域，并且对于曲妥珠单抗NAb测定，去除了帕妥珠单抗结构域。
图20描绘了FeDeriCa研究期间的关键抗药物抗体(ADA)收集时间点。
优选实施例的具体实施方式
I.定义
“HER受体”是属于HER受体家族的受体蛋白酪氨酸激酶，并且包含EGFR、HER2、HER3和HER4受体。HER受体通常包括胞外结构域，其可以结合HER配体和/或与另一个HER受体分子二聚化；亲脂性跨膜结构域；保守的细胞内酪氨酸激酶结构域；和羧基末端信号传导结构域，其带有几个可以被磷酸化的酪氨酸残基。HER受体可以是“天然序列”HER受体或其“氨基酸序列变体”。优选地，HER受体是天然序列人HER受体。
表述“ErbB2”和“HER2”在本文中可互换使用，并且是指人HER2蛋白，其例如在Semba等人,PNAS(USA)82:6497-6501(1985)和Yamamoto等人Nature 319:230-234(1986)(Genebank登录号X03363)中描述。术语“erbB2”是指编码人ErbB2的基因，并且“neu”是指编码大鼠p185neu的基因。优选的HER2是天然序列人HER2。
在本文中，“HER2胞外结构域”或“HER2 ECD”是指HER2在细胞外或者锚定到细胞膜或者在循环中的结构域，包括其片段。人HER2的氨基酸序列示出于图1中。在一个实施例中，HER2的胞外结构域可包括四个结构域：“结构域I”(约1-195的氨基酸残基；SEQ ID NO:1)、“结构域II”(约196-319的氨基酸残基；SEQ ID NO:2)、“结构域III”(约320-488的氨基酸残基：SEQ ID NO:3)和“结构域IV”(约489-630的氨基酸残基；SEQ ID NO:4)(没有信号肽的残基编号)。参见Garrett等人Mol.Cell.11:495-505(2003)，Cho等人Nature 421:756-760(2003)，Franklin等人Cancer Cell 5:317-328(2004)，和Plowman等人Proc.Natl.Acad.Sci.90:1746-1750(1993)以及本文的图1。
“HER3”或“ErbB3”在本文中指的是例如在美国专利号5,183,884和5,480,968以及Kraus等人PNAS(USA)86:9193-9197(1989)中所公开的受体。
本文中的“HER二聚体”是包括至少两个HER受体的非共价联结的二聚体。当表达两种或更多种HER受体的细胞暴露于HER配体时可能形成此类复合物,并且该复合物可通过免疫沉淀进行分离和通过SDS-PAGE进行分析,如例如Sliwkowski等人，J.Biol.Chem.,269(20):14661-14665(1994)中所述。其它蛋白质,如细胞因子受体亚基(例如gp130)可与二聚体联结。优选地，HER二聚体包括HER2。
本文的“HER异二聚体”是非共价联结的异二聚体，其包括至少两种不同的HER受体，诸如EGFR-HER2、HER2-HER3或HER2-HER4异二聚体。
“HER抗体”是与HER受体结合的抗体。任选地，HER抗体进一步干扰HER激活或功能。优选地，HER抗体与HER2受体结合。本文感兴趣的HER2抗体是帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。
“HER激活”是指任何一种或多种HER受体的激活或磷酸化。通常，HER激活导致信号转导(例如，由HER受体的细胞内激酶结构域导致，磷酸化HER受体或底物多肽中的酪氨酸残基)。HER激活可以通过使HER配体与包括感兴趣的HER受体的HER二聚体结合来介导。HER配体与HER二聚体的结合可激活二聚体中一种或多种HER受体的激酶结构域，从而导致一种或多种HER受体中酪氨酸残基的磷酸化和/或其他底物多肽如Akt或MAPK细胞内激酶中酪氨酸残基的磷酸化。
“抑制HER二聚化”的抗体是抑制或干扰HER二聚体形成的抗体。优选地，此类抗体在其异二聚体结合位点与HER2结合。本文最优选的二聚化抑制抗体是帕妥珠单抗或MAb2C4。抑制HER二聚化的抗体的其他实例包含与EGFR结合并抑制其与一种或多种其他HER受体的二聚化的抗体(例如EGFR单克隆抗体806，即MAb 806，其与活化的或“未束缚的”EGFR结合；参见Johns等人,J.Biol.Chem.279(29):30375-30384(2004))；与HER3结合并抑制其与一种或多种其他HER受体的二聚化的抗体；以及与HER4结合并抑制其与一种或多种其他HER受体的二聚化的抗体。
“HER2二聚化抑制剂”是抑制包括HER2的二聚体或异二聚体的形成的药剂。
HER2上的“异二聚体结合位点”是指HER2胞外结构域中的区域，该区域在与EGFR、HER3或HER4形成二聚体时与它们胞外结构域中的区域接触或交界。该区域见于HER2的结构域II(SEQ ID NO:2)中。Franklin等人Cancer Cell 5:317-328(2004)。
“与HER2的异二聚体结合位点结合”的HER2抗体与结构域II(SEQ ID NO:2)中的残基结合，并且任选地还与HER2胞外结构域的其他结构域如结构域I和III(SEQ ID NO:1和3)中的残基结合，并且至少在一定程度上可以在空间上阻碍HER2-EGFR、HER2-HER3或HER2-HER4异二聚体的形成。Franklin等人Cancer Cell 5:317-328(2004)表征了HER2-帕妥珠单抗晶体结构，其保藏于RCSB蛋白质数据库(ID代码IS78)，说明了与HER2的异二聚体结合位点结合的示例性抗体。
“与HER2的结构域II结合”的抗体与结构域II(SEQ ID NO:2)中的残基结合，并且任选地与HER2的其他结构域如结构域I和III(分别为SEQ ID NO:1和3)中的残基结合。优选地，与结构域II结合的抗体与HER2的结构域I、II和III之间的连接结合。
出于本文的目的，可互换使用的“帕妥珠单抗”和“rhuMAb 2C4”是指分别包括SEQID NO:7和8中的可变轻氨基酸序列和可变重氨基酸序列的抗体。当帕妥珠单抗是完整抗体时，其优选包括IgGl抗体；在一个实施例中包括SEQ ID NO:11或15中的轻链氨基酸序列，以及SEQ ID NO:12或16中的重链氨基酸序列。抗体任选地由重组中国仓鼠卵巢(CHO)细胞产生。本文中的术语“帕妥珠单抗”和“rhuMAb 2C4”涵盖具有美国采用名称(USAN)或国际非专有名称(INN)：帕妥珠单抗的药物的生物仿制药版本。
出于本文的目的，可互换使用的“曲妥珠单抗”和“rhuMAb4D5”是指分别包括SEQID NO:13和14中的可变轻氨基酸序列和可变重氨基酸序列的抗体。当曲妥珠单抗是完整抗体时，其优选包括IgGl抗体；在一个实施例中包括SEQ ID NO:13中的轻链氨基酸序列，以及SEQ ID NO:14中的重链氨基酸序列。该抗体任选地由中国仓鼠卵巢(CHO)细胞产生。本文中的术语“曲妥珠单抗”和“rhuMAb4D5”涵盖具有美国采用名称(USAN)或国际非专有名称(INN)：曲妥珠单抗的药物的生物仿制药版本。
术语“药物制剂”是指处于允许活性成分的生物活性有效的形式，并且不含对于将被施用制剂的受试者具有不可接受的毒性的另外组分的制备物。此类制剂为无菌制剂。
“无菌”制剂是无菌的或不含所有活微生物及其孢子。
“稳定”制剂是其中蛋白质在储存时基本上保持其物理稳定性和/或化学稳定性和/或生物活性的制剂。优选地，该制剂在储存时基本上保留其物理和化学稳定性以及其生物活性。储存期通常基于制剂的预期有效期进行选择。用于测量蛋白质稳定性的各种分析技术在本领域中是可用的并且在肽和蛋白质中进行了综述。例如，Drug Delivery,247-301,Vincent Lee Ed.,Marcel Dekker,Inc.,New York,N.Y.,Pubs.(1991)和Jones,A.Adv.Drug Delivery Rev.10:29-90(1993)。可在选定的温度下测量选定时间段内的稳定性。优选地，制剂在约40℃下是稳定的，持续至少约2-4周，和/或在约5.0℃和/或15℃下是稳定的，持续至少3个月，和/或在约-20℃下是稳定的，持续至少3个月或至少1年。此外，制剂在该制剂冷冻(至例如-70℃)和解冻后(例如，在1次、2次或3次冻融周期后)优选是稳定的。可通过各种不同的方式定性和/或定量评估稳定性，包括评估聚集体形成(例如，使用尺寸排阻色谱法、通过测量浊度和/或通过目视检查)；通过使用阳离子交换色谱或毛细管区带电泳评估电荷异质性；氨基末端或羧基末端序列分析；质谱分析；SDS-PAGE分析，用于比较还原态和完整抗体；肽图(例如胰蛋白酶或LYS-C)分析；评估抗体的生物活性或抗原结合功能等。不稳定可能涉及以下项中的一者或多者：聚集、脱酰胺(例如，Asn脱酰胺)、氧化(例如，Met氧化)、异构化(例如，Asp异构化)、剪切/水解/片段化(例如，铰链区片段化)、琥珀酰亚胺形成、未配对的半胱氨酸、N末端延伸、C末端处理、糖基化差异等。
“易于脱酰胺化”的抗体是包含一个或多个已发现易于脱酰胺基的残基的抗体。
“易于聚集”的抗体是发现其与其他抗体分子聚集的抗体，尤其是在冷冻和/或搅拌条件下发生聚集。
“易于片段化”的抗体是例如在其铰链区被切割成两个或更多个片段的抗体。
相对于以不同pH或在不同缓冲剂中配制的单克隆抗体，“减少脱酰胺、聚集或片段化”旨在防止发生脱酰胺、聚集或片段化或减少脱酰胺、聚集或片段化的数量。
在本文中，单克隆抗体的“生物活性”是指抗体与抗原结合的能力并且导致能够在体外或体内测量的可测量的生物应答。在帕妥珠单抗的情况下，在一个实施例中，生物活性是指配制的抗体抑制人乳腺癌细胞系MDA-MB-175-VII增殖的能力。
“等渗”是指目标制剂具有与人血液基本上相同的渗透压。等渗制剂的渗透压通常为约250mOsm至350mOsm。等渗性可例如使用蒸气压或冰冻型渗透压计来测定。
如本文所用，“缓冲剂”是指通过其酸-碱缀合成分的作用而耐受pH值变化的缓冲溶液。本发明的缓冲剂的pH范围优选为约5.0至约7.0，优选约5.5至约6.5，例如约5.5至约6.2，例如5.5或5.7。将pH控制在该范围内的缓冲液的实例包含乙酸盐、琥珀酸盐、琥珀酸盐、葡糖酸盐、组氨酸、柠檬酸盐、甘氨酰甘氨酸和其他有机酸缓冲剂。本文优选的缓冲剂是组氨酸缓冲剂。
“组氨酸缓冲剂”是包括组氨酸离子的缓冲剂。组氨酸缓冲剂的实例包含组氨酸氯化物、组氨酸乙酸盐、组氨酸磷酸盐、组氨酸硫酸盐。发现本文实例中鉴定的优选组氨酸缓冲剂是组氨酸乙酸盐。在优选的实施例中，组氨酸乙酸盐缓冲剂通过用乙酸(液体)滴定L-组氨酸(游离碱，固体)来制备。优选地，组氨酸缓冲剂或组氨酸-乙酸盐缓冲剂处于pH 5.5至6.5，或pH 5.7至6.2，例如pH 5.7。
本文的“糖”包括常规成分(CH2O)n及其衍生物，包含单糖、二糖、三糖、多糖、糖醇、还原糖、非还原糖等。本文糖的实例包括葡萄糖、蔗糖、海藻糖、乳糖、果糖、麦芽糖、右旋糖酐、甘油、右旋糖酐、赤藓糖醇、甘油、阿糖醇、山糖醇、山梨糖醇、甘露糖醇、偏二糖、松三糖、棉子糖、甘露三糖、水苏糖、麦芽糖、乳果糖、麦芽酮糖、葡糖醇、麦芽糖醇、乳糖醇、异麦芽酮糖等。本文优选的糖是非还原性二糖，诸如海藻糖或蔗糖。
本文的“表面活性剂”是指表面活化剂，优选非离子型表面活性剂。本文的表面活性剂的实例包含聚山梨醇酯(例如，聚山梨醇酯20和聚山梨醇酯80)；泊洛沙姆(例如，泊洛沙姆188)；Triton；十二烷基硫酸钠(SDS)；月桂基硫酸钠；辛基糖苷钠；月桂基、肉豆蔻基、亚油基或硬脂酰磺基甜菜碱；月桂基、肉豆蔻基、亚油基或硬脂酰肌氨酸；亚油基、肉豆蔻基或十六烷基甜菜碱；月桂酰氨基丙基、椰油酰胺丙基、亚油酰胺丙基、肉豆蔻基丙基、棕榈酰氨基丙基或异硬脂酰胺丙基甜菜碱(例如，月桂酰胺丙基)；肉豆蔻基胺丙基、棕榈酰丙基或异硬脂酰胺丙基-二甲基胺；甲基椰油酰基钠或甲基油基-牛磺酸二钠；和MONAQUATTM系列(Mona Industries,Inc.,Paterson,N.J.)；聚乙二醇、聚丙二醇以及乙烯与丙二醇的共聚物(例如，Pluronics、PF68等)等。本文的优选表面活性剂为聚山梨醇酯20。
如本文所用的术语“高变区”是指抗体中负责抗原结合的氨基酸残基。高变区一般包括来自“互补决定区”或“CDR”的氨基酸残基(例如，在轻链可变结构域中的残基24-34(L1)、50-56(L2)和89-97(L3)，以及在重链可变结构域中的残基31-35(H1)、50-65(H2)和95-102(H3)(Kabat等人.,Sequences of Proteins of Immunological Interest,第5版.Public Health Service,National Institutes of Health,Bethesda,MD.(1991))和/或来自“高变环”的那些残基(例如轻链可变结构域中的残基26-32(L1)、50-52(L2)和91-96(L3)，以及重链可变结构域中的残基26-32(H1)、53-55(H2)和96-101(H3)Chothia和LeskJ.Mol.Biol.196:901-917(1987))。“框架区”或“FR”残基是除本文定义的高变区残基以外的那些可变结构域残基。
本文的术语“Fc区”用于定义免疫球蛋白重链的C末端区域，该C末端区域包括天然序列Fc区和变体Fc区。尽管免疫球蛋白重链Fc区的边界可能变化，但是人IgG重链Fc区通常被定义为从位置Cys226处的氨基酸残基或从Pro230延伸至该重链的羧基末端。Fc区的C末端赖氨酸(根据EU编号系统的残基447)可在例如抗体的生产或纯化过程中或通过重组设计编码抗体重链的核酸而去除。因此，完整抗体的组合物可包括去除所有K447残基的抗体群体、未去除K447残基的抗体群体以及具有含和不含K447残基的抗体混合物的抗体群体。
除非另有说明，否则本文的免疫球蛋白重链中残基的编号是Kabat等人,Sequences of Proteins of Immunological Interest,第5版Public Health Service,National Institutes of Health,Bethesda,MD(1991)中EU索引的编号，该文献通过引用明确并入本文。“Kabat所述的EU索引”是指人类IgG1 EU抗体的残基编号。
术语“癌症”和“癌性”是指或描述哺乳动物中通常以细胞生长不受控制为特征的生理状况。
“晚期”癌症是指由于局部侵袭(“局部晚期”)或转移(“转移性”)而扩散到原发部位或器官之外的癌症。因此，术语“晚期”癌症包括局部晚期和转移性疾病。
“转移性”癌症是指已经从身体的一部分(例如乳房)扩散到身体的另一部分的癌症。
即使将抗癌剂(如化疗或生物疗法(如免疫疗法))施用于癌症患者，“难治性”癌症仍会进展。难治性癌症的一个实例是铂难治性癌症。
“复发性”癌症是指对初始疗法(例如手术)产生应答后，在初始部位或远处复发的癌症。
“局部复发”癌症是指在治疗后与先前治疗过的癌症在同一位置复发的癌症。
“非可切除的”或“不可切除的”癌症不能通过手术去除(切除)。
本文的“早期乳腺癌”是指尚未扩散到乳房或腋窝淋巴结以外的乳腺癌。此类癌症通常用新辅助疗法或辅助疗法治疗。
“局部晚期乳腺癌”已经扩散到乳房以外的胸壁或乳房皮肤，或扩散到腋下区域的许多淋巴结(腋窝淋巴结)，但没有扩散到其他器官。
“炎症性乳腺癌”是罕见且极具侵袭性的疾病，其中癌细胞会阻塞乳房皮肤中的淋巴管。这种类型的乳腺癌被称为“炎症性的”，因为乳房常常看起来肿胀和发红或发炎。
出于本文的目的，存在“高复发风险”的EBC包含结节阳性乳腺癌，包括直径大于2cm的肿瘤、局部晚期乳腺癌、炎症性乳腺癌和/或激素受体阴性乳腺癌。在一个实施例中，存在高复发风险的EBC是结节阳性的或包括直径大于2cm的肿瘤。
“新辅助疗法”或“新辅助治疗”或“新辅助施用”是指在手术前给予的全身疗法。
“辅助疗法”或“辅助治疗”或“辅助施用”是指手术后给予的全身疗法。
在本文中，“患者”或“受试者”是人类患者。患者可以是“癌症患者”，即患有或有风险患有一个或多个癌症症状、特别是乳腺癌症状的患者。
“患者人群”是指一组癌症患者。此类人群可以用来证明药物如帕妥珠单抗和/或曲妥珠单抗在统计学上显著有效的功效及/或安全性。
“复发”的患者是指缓解后有癌症体征或症状的患者。任选地，患者在辅助或新辅助疗法后已经复发。
“显示HER表达、扩增或激活”的癌症或生物学样品是在诊断测试中表达(包括过表达)HER受体、扩增HER基因和/或另外证明HER受体激活或磷酸化的样品。
“显示HER激活”的癌症或生物样品在诊断测试中显示HER受体激活或磷酸化。此类激活可以直接(例如，通过由ELISA测量HER磷酸化)或间接(例如，通过基因表达谱或通过检测HER异二聚体，如本文所述)确定。
与相同组织类型的非癌细胞相比，“HER受体过度表达或扩增”的癌细胞具有显著更高水平的HER受体蛋白或基因。此类过表达可能由基因扩增或者转录或翻译的增加引起。HER受体过表达或扩增可以在诊断或预后测定中通过评价存在于细胞表面的HER蛋白的增加水平来确定(例如，经由免疫组织化学测定；IHC)。替代性地或另外，可以测量细胞中HER编码核酸的水平，例如，经由原位杂交(ISH)(包含荧光原位杂交(FISH；参见WO98/45479，1998年十月出版)和显色原位杂交(CISH；参见例如Tanner等人,Am.J.Pathol.157(5):1467–1472(2000)；Bella等人,J.Clin.Oncol。26:(五月20日增刊；摘要22147)(2008)))、Southern印迹或聚合酶链式反应(PCR)技术如定量实时PCR(qRT-PCR)来测量。还可以通过测量生物流体如血清(参见例如，1990年6月12日授权的美国专利号4,933,294；1991年4月18日公开的WO91/05264；1995年3月28日授权的美国专利5,401,638；和Sias等人.J.Immunol.Methods132:73-80(1990))中的脱落抗原(例如，HER胞外结构域)来研究HER受体过表达或扩增。除了上述测定外，熟练的从业者可以使用各种体内测定。例如，可以使患者体内的细胞暴露于抗体，该抗体任选地用可检测的标记物(例如，放射性同位素)原位标记以供放射性，或通过分析从之前暴露于抗体的患者身上获得的活检样品。
“HER2阳性”癌症包括HER2水平高于正常水平的癌细胞。任选地，HER2阳性癌症具有2+或3+的免疫组织化学(IHC)评分和/或原位杂交(ISH)、荧光原位杂交(FISH)或显色原位杂交(CISH)阳性，例如ISH/FISH/CISH扩增比率≥2.0。
“激素受体阴性”患者是雌激素和孕激素受体阴性，例如通过免疫组织化学(IHC)测量为雌激素和孕激素受体阴性。
“II-IIIA期”乳腺癌由熟练的肿瘤学家确定，例如如实例1所述。
“结节阳性”乳腺癌是已从原始乳腺肿瘤扩散到一个或多个腋窝淋巴结的癌症。
“HER2突变的”癌症包括癌细胞，其具有HER2激活突变，包含激酶结构域突变，该突变例如可以通过下一代测序(NGS)或实时聚合酶链式反应(RT-PCR)来鉴定。“HER2突变的”癌症具体包含癌症，特征为HER2外显子20插入、HER2氨基酸残基755-759周围的缺失、任何突变G309A、G309E、S310F、D769H、D769Y、V777L、P780-Y781insGSP、V842I、R896C中的任一种(Bose等人,Cancer Discov 2013；3:1-14)，以及之前报道的在两个或更多个独特标本中发现的COSMIC数据库中的相同非同义推定激活突变(或插入缺失)。详细信息参见例如Stephens等人,Nature 2004；431:525-6；Shigematsu等人,Cancer Res 2005；65:1642-6；Buttitta等人,Int J Cancer 2006；119:2586-91；Li等人,Oncogene 2008；27:4702-11；Sequist等人,J Clin Oncol 2010；28:3076-83；Arcila等人,Clin Cancer Res 2012；18:4910-8；Greulich等人,Proc Natl Acad Sci U S A 2012；109:14476-81；和Herter-Sprie等人,Front Oncol 2013；3:1-10。
“表位2C4”或是HER2的胞外域中的与抗体2C4结合的区域。为了筛选具体与2C4表位结合的抗体，可以进行常规的交叉阻断测定诸如Antibodies,A Laboratory Manual,Cold Spring Harbor Laboratory,Ed Harlow and David Lane(1988)中描述的。优选地，抗体阻断2C4与HER2的结合约50％或更多。替代性地，可以进行表位作图以评估抗体是否具体结合到HER2的2C4表位。表位2C4包括来自HER2的胞外结构域中的结构域II(SEQ ID NO:2)的残基。2C4和帕妥珠单抗在结构域I、II和III(分别为SEQ ID NO:1、2和3)的连接处与HER2的胞外结构域结合。Franklin等人Cancer Cell 5:317-328(2004)。
“表位4D5”是HER2的胞外结构域中的与抗体4D5(ATCC CRL 10463)和曲妥珠单抗结合的区域。该表位靠近HER2的跨膜结构域，并且在HER2的结构域IV(SEQ ID NO:4)内。为了筛选具体与4D5表位结合的抗体，需要进行常规的交叉阻断测定诸如Antibodies,ALaboratory Manual,Cold Spring Harbor Laboratory,Ed Harlow and David Lane(1988)所述。替代性地，可以进行表位作图以评估抗体是否具体结合到HER2的4D5表位(例如，来自包含信号肽的约残基529至约残基625(包括HER2 ECD)残基编号的区域中的任何一个或多个残基)。
“治疗”是指治疗性治疗和预防性或预防性(prophylactic或preventative)措施。需要治疗的那些包括已经患有癌症的那些以及待预防癌症的那些。因此，本文中待治疗的患者可能已被诊断为患有癌症或可能易患癌症或易受癌症影响。
术语“有效量”是指有效治疗患者癌症的药物的量。药物的有效量可减少癌细胞数；减小肿瘤大小；抑制(即，在一定程度上减缓和优选地停止)癌细胞浸润周围器官；抑制(即，在一定程度上减缓和优选地停止)肿瘤转移；在一定程度上抑制肿瘤生长；及/或在一定程度上缓解癌症相关的一种或多种症状。在某种程度上，药物可阻止生长和/或杀死既存癌细胞，它可以抑制细胞生长和/或具有细胞毒性。有效量可以延长无进展存活(例如，根据实体瘤的应答评估标准，RECIST或CA-125改变来衡量)，导致客观缓解(包含部分缓解PR或完全缓解CR，包含病理完全缓解pCR)，增加总存活时间，改善一种或多种癌症症状(例如，通过FOSI评估)。
如本文所用，“病理完全缓解”(pCR)或总pCR被定义为在乳房和腋窝淋巴结中不存在侵袭性肿瘤细胞。
“化疗”是使用可用于治疗癌症的化合物。用于化疗的化疗剂的实例包含烷化剂,诸如塞替派和
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环磷酰胺；磺酸烷基酯类，诸如白消安、英丙舒凡和哌泊舒凡；氮丙啶类,诸如苯佐替派、卡波醌、美妥替派和乌瑞替派；乙撑亚胺和甲基蜜胺,包含六甲蜜胺、三乙撑蜜胺、三乙撑磷酰胺、三乙撑硫代磷酰胺和三羟甲蜜胺；TLK 286(TELCYTATM))；番荔枝内酯类(尤其是布拉他辛和布拉他辛酮)；δ-9-四氢大麻酚(屈大麻酚
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)；β-拉帕醌；拉帕醇；秋水仙素；白桦脂酸；喜树碱(包含合成类似物托泊替康
Figure BDA0004020366960000222
、CPT-11(伊立替康
Figure BDA0004020366960000223
)、乙酰喜树碱、东莨菪亭和9-氨基喜树碱)；苔藓抑素；callystatin；CC-1065(包含其阿多来新、卡折来新和比折来新合成类似物)；鬼臼毒素；鬼臼酸；替尼泊苷；隐藻素类(特别是隐藻素1和隐藻素8)；多拉司他汀；duocarmycin(包含合成类似物KW-2189和CB1-TM1)；艾榴塞洛素；pancratistatin；sarcodictyin；海绵抑素；氮芥类,诸如苯丁酸氮芥、萘氮芥、胆磷酰胺、雌莫司汀、异环磷酰胺、双氯乙基甲胺、盐酸氧氮芥、美法仑、新氮芥、苯芥胆甾醇、泼尼莫司汀、曲磷胺、尿嘧啶氮芥；亚硝脲类,诸如卡莫司汀、氯脲菌素、福莫司汀、洛莫司汀、尼莫司汀和雷莫司汀；二膦酸盐类,诸如氯膦酸盐；抗生素,诸如烯二炔抗生素(例如，加利车霉素，尤其是加利车霉素γ1I和加利车霉素ωI1(参见例如，Agnew,Chem Intl.Ed.Engl.,33:183-186(1994)))和蒽环类抗生素，诸如annamycin、AD 32、alcarubicin、柔红霉素、多柔比星、右雷佐生、DX-52-1、表柔比星、GPX-100、伊达比星、戊柔比星、KRN5500、美诺立尔、包含dynemicin A的dynemicin、埃斯波霉素、新制癌素发色团和相关色蛋白烯二炔抗生素发色团、阿克拉霉素、放线菌素、氨茴霉素、偶氮丝氨酸、博来霉素、放线菌素C、carabicin、洋红霉素、嗜癌霉素、色霉素、放线菌素D、地托比星、6-二氮-5-氧-L-正亮氨酸
Figure BDA0004020366960000224
、多柔比星(包含吗啉代多柔比星、氰基吗啉代多柔比星、2-吡咯代多柔比星、脂质体多柔比星和脱氧多柔比星)、依索比星、麻西罗霉素、丝裂霉素如丝裂霉素C、霉酚酸、诺拉霉素、橄榄霉素、培洛霉素、泊非霉素、嘌呤霉素、三铁阿霉素、罗多比星、链黑菌素、链佐星、杀结核菌素、乌苯美司、净司他丁和佐柔比星；叶酸类似物,诸如二甲叶酸、蝶酰三谷氨酸和三甲曲沙；嘌呤类似物,诸如氟达拉滨、6-巯基嘌呤、硫咪嘌呤和硫鸟嘌呤；嘧啶类似物，诸如安西他滨、阿扎胞苷、6-氮尿苷、卡莫氟、阿糖胞苷、双脱氧尿苷、去氧氟尿苷、依诺他滨和氟尿苷；雄激素，诸如卡鲁睾酮、丙酸屈他雄酮、表硫雄醇、美雄烷和睾内酯；抗肾上腺类，诸如氨鲁米特、米托坦和曲洛司坦；叶酸补充剂,诸如亚叶酸(leucovorin)；醋葡醛内酯；抗叶酸抗赘生物药剂如
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、LY231514培美曲塞、二氢叶酸还原酶抑制剂如甲氨蝶呤、抗代谢物如5-氟尿嘧啶(5-FU)及其前药(如UFT、S-1和卡培他滨),以及胸苷酸合酶抑制剂和甘氨酰胺核糖核苷酸甲酰基转移酶抑制剂如雷替曲塞(TOMUDEXRM、TDX)；双氢嘧啶脱氢酶的抑制剂如恩尿嘧啶；醛磷酰胺糖苷；氨基乙酰丙酸；安吖啶；bestrabucil；比生群；依达曲沙；地磷酰胺；地美可辛；地吖醌；elfornithine；依利醋铵；epothilone；依托格鲁；硝酸镓；羟脲；香菇多糖；氯尼达明；美登木素生物碱类,诸如美登素和安丝菌素；米托胍腙；米托蒽醌；莫哌达醇；二胺硝吖啶；喷司他丁；蛋氨氮芥；吡柔比星；洛索蒽醌；2-乙基酰肼；丙卡巴肼；PSK7多糖复合物(JHS Natural Products,Eugene,OR)；雷佐生；根霉素；西索菲兰；螺旋锗；细交链孢菌酮酸；三亚胺醌；2,2',2"-三氯三乙胺；单端孢菌素类(尤其是T-2毒素、疣孢菌素A、杆孢菌素A和蛇行菌素)；乌拉坦；长春地辛(
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)；达卡巴嗪；甘露醇氮芥；二溴甘露醇；二溴卫矛醇；哌泊溴烷；gacytosine；阿糖胞苷("Ara-C")；环磷酰胺；塞替派；紫杉烷；苯丁酸氮芥；吉西他滨(
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)；6-硫鸟嘌呤；巯基嘌呤；铂；铂类似物或基于铂的类似物,诸如顺铂、奥沙利铂和卡铂；长春碱(
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)；依托泊苷(VP-16)；异环磷酰胺；米托蒽醌；长春新碱(
Figure BDA0004020366960000236
)；长春花生物碱；长春瑞滨(
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)；能灭瘤；依达曲沙；道诺霉素；氨基蝶呤；希罗达；伊本膦酸盐；拓扑异构酶抑制剂RFS 2000；二氟甲基鸟氨酸(DMFO)；类维A酸,诸如维A酸；及任何上述各项的药用盐、酸或衍生物；以及两种或更多种上述各项的组合,诸如CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松龙联合疗法的缩写)和FOLFOX(奥沙利铂(ELOXATINTM)联合5-FU和亚叶酸的治疗方案的缩写)。
还包括在该定义内的是作用于调节或抑制激素对肿瘤作用的抗激素剂如抗雌激素和选择性雌激素受体调控物(SERM)，包含例如,他莫昔芬(包含
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他莫昔芬)、雷洛昔芬、屈洛昔芬、4-羟基他莫昔芬、曲沃昔芬、那洛昔芬、LY117018、奥那司酮和
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托瑞米芬；芳香化酶抑制剂类；和抗雄激素类，诸如氟他米特、尼鲁米特、比卡米特、亮丙瑞林和戈舍瑞林；以及曲沙他滨(1,3-二氧戊环核苷胞嘧啶类似物)；反义寡核苷酸类，特别是那些抑制涉及异常细胞增殖的信号传导途经中的基因表达的，诸如例如PKC-α、Raf、H-Ras和表皮生长因子受体(EGF-R)；疫苗类，诸如基因疗法疫苗,例如
Figure BDA0004020366960000241
疫苗、
Figure BDA0004020366960000242
疫苗和
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疫苗；
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rIL-2；
Figure BDA0004020366960000245
拓扑异构酶1抑制剂；
Figure BDA0004020366960000246
rmRH；及任何上述各项的药用盐、酸或衍生物。
“紫杉烷类”是一种抑制有丝分裂并干扰微管的化疗。紫杉烷类的实例包括紫杉醇(
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Bristol-Myers Squibb Oncology,Princeton,N.J.)；紫杉醇或nab-紫杉醇的无色散白蛋白工程化纳米制剂(ABRAXANETM；American Pharmaceutical Partners,Schaumberg,Illinois)和多西他赛(
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；
Figure BDA0004020366960000249
-Poulenc Rorer,Antony,France)。在一个实施例中，紫杉烷类是紫杉醇。在一个实施例中，紫杉烷类是多西他赛。
“蒽环类药物”是一种抗生素类型，其来自真菌Streptococcus peucetius，实例包括：柔红霉素、多柔比星、表柔比星和任何其它蒽环类药物化疗剂,包含之前列出的那些。
“基于蒽环类药物的化疗”是指由一种或多种蒽环类药物组成或包含一种或多种蒽环类药物的化疗方案。实例包括但不限于5-FU、表柔比星和环磷酰胺(FEC)；5-FU、多柔比星和环磷酰胺(FAC)；多柔比星和环磷酰胺(AC)；表柔比星和环磷酰胺(EC)；剂量密集型多柔比星和环磷酰胺(ddAC)等。
出于本文的目的，“基于卡铂的化疗”是指由一种或多种卡铂组成或包含一种或多种卡铂的化疗方案。实例是TCH(多西他赛/
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卡铂和曲妥珠单抗/
Figure BDA00040203669600002411
)。
“芳香化酶抑制剂”抑制芳香化酶,其调节肾上腺的雌激素产生。芳香化酶抑制剂的实例包含：4(5)-咪唑、氨鲁米特、
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醋酸甲地孕酮、
Figure BDA00040203669600002413
依西美坦、福美司坦、法屈唑、
Figure BDA00040203669600002414
伏洛唑、
Figure BDA00040203669600002415
来曲唑和
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阿那曲唑。在一个实施例中，本文的芳香化酶抑制剂是来曲唑或阿那曲唑。
“抗化疗的”癌症是指癌症患者在接受化疗方案的同时已经进展(即，该患者是“化疗难治的”)，或者该患者完成化疗方案后在12个月内(例如，在6个月内)进展了。
本文使用的术语“铂”是指基于铂的化疗,包含但不限于顺铂、卡铂和奥沙利铂。
本文使用的术语“氟嘧啶”是指抗代谢化疗，包含但不限于卡培他滨、氟尿苷和氟尿嘧啶(5-FU)。
本文的治疗剂的固定剂量(fixed dose,flat dose)是指不考虑患者的体重(WT)或体表面积(BSA)而施用于人类患者的剂量。因此，固定剂量不是以mg/kg剂量或mg/m2剂量提供，而是以绝对剂量的治疗剂提供。
本文的“初始”或“负荷”剂量通常包括施用于患者的治疗剂的初始剂量，负荷剂量之后是其一个或多个维持剂量。通常，施用单一负荷剂量，但是本文考虑多负荷剂量。通常，施用的负荷剂量的量超过施用的维持剂量的量，及/或负荷剂量比维持剂量更频繁地施用，以早于维持剂量所能达到的，达到所需的治疗剂稳定状态浓度。皮下帕妥珠单抗的示例性负荷剂量是1200mg。皮下曲妥珠单抗的示例性负荷剂量是600mg。
本文的“维持”剂量是指在治疗期内向患者施用的一剂或多剂治疗剂。通常，维持剂量以隔开的治疗间隔施用，例如大约每周、大约每2周、大约每3周或大约每4周、优选每3周。皮下帕妥珠单抗的示例性维持剂量是600mg。皮下曲妥珠单抗的示例性维持剂量是600mg。
如本文所用，“固定剂量组合”(FDC)是指包括固定剂量的帕妥珠单抗和固定剂量的曲妥珠单抗以及任选的重组人透明质酸酶(rHuPH20)的即用型共制剂。FDC优选皮下施用。
“负荷剂量FDC”是指提供初始剂量的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的FDC。在一个实施例中，此类负荷剂量FDC包括1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和任选的30,000个单位的rHuPH20，例如体积为15mL。
“维持剂量FDC”是指提供维持剂量的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的FDC。在一个实施例中，此类维持剂量FDC包括600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和任选的20,000个单位的rHuPH20，例如体积为10mL。
“小瓶”是适合于容纳液体或冻干制剂的容器。在一个实施例中，小瓶是一次性小瓶，例如10ml或20ml带塞子的一次性小瓶，诸如带20mm塞子的10ml一次性玻璃瓶。
“包装插页”是由食品和药物监督管理局(FDA)或其他管理机构命令的，必须放置在每个处方药的包装内的散页印刷品。该散页印刷品一般包含药物的商标,其通用名,及其作用机制；说明其适应证、禁忌证、警告、预防、不良作用和剂量形式；而且包含用于推荐剂量、时间和施用路径的用法说明。
表述“安全性数据”涉及在受控的临床试验中获得的数据,其显示不良事件的流行性和严重度以在药物安全性方面指导使用者,包含如何监测和预防对药物的不良反应的指导。
“功效数据”指在受控的临床试验中获得的数据,其显示药物有效治疗疾病,诸如癌症。
“稳定混合物”在指代两种或更多种药物如帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的混合物时意指混合物中的每种药物在混合物中基本保留其物理和化学稳定性,如通过一种或多种分析测定评价的。用于此目的的示例性分析测定包含：颜色、外观和澄清度(CAC)、浓度和浊度分析、微粒分析、尺寸排阻色谱(SEC)、离子交换色谱(IEC)、毛细管区带电泳(CZE)、成像毛细管等电聚焦(iCIEF)和效价测定。在一个实施例中，混合物已显示在5℃或30℃稳定达长达24小时。
“联合”施用涵盖合并施用和单独施用，在这种情况下，一种治疗剂的施用可以发生在另一种治疗剂的施用之前、同时和/或之后。因此，FDC和化疗的联合施用包括以任一顺序的合并施用和单独施用。
与一种或多种其他药物“同时”施用的药物是在同一治疗周期内，在与一种或多种其他药物的治疗的同一天，以及任选地与一种或多种其他药物同时施用。例如，对于每3周给予的癌症疗法，同时施用的药物各自在3周周期的第-1天施用。
“皮下施用装置”是指能够通过皮下施用于患者来施用本文公开的FDC的装置。本文设想的示例性装置包含：注射器、注射装置、输液泵、注射笔、无针装置、自动注射器和皮下贴剂递送系统。在一个实施例中，该装置是手持式注射器，例如包括附接到或可附接到注射器的25G-27G(3/8”-5/8”)皮下注射针。
“观察期”是指在施用FDC之后医疗保健专业人员监测已施用FDC的患者的时间段。医疗保健专业人员将评价患者的不良反应，诸如超敏症状或注射相关反应。初始施用后的示例性观察期为约30分钟，并且维持施用后的示例性观察期为约15分钟。
出于本文的目的，“注射相关反应”或“施用相关反应”(ADR)是指不良事件，尤其包含超敏、过敏、注射部位反应和注射部位疼痛，并且包含：1级、2级、3级和/或4级注射相关反应。在一个实施例中，注射相关反应是显著的(并且例如，可以减慢或暂停FDC的施用和/或可以在随后的FDC施用之前以镇痛剂、退热剂和/或抗组胺剂进行预先用药)。在另一个实施例中，注射相关反应是严重的或3级或4级(并且例如，应永久中止FDC的施用)。在本文的FeDeriCa研究中，FDC组中约21％的患者有ADR(1-4级)。
本文中的“超敏”是指针对施用于患者的一种或多种药物的免疫介导的反应。实例包含过敏反应、发疹、荨麻疹和/或发烧。在一个实施例中，超敏症状是严重的或3级和4级，并且例如应该永久中止FDC的施用。在另一个实施例中，超敏反应是轻微的或1级或2级，并且例如可以暂停或减慢施用和/或可以在随后的FDC施用之前以镇痛剂、退热剂和/或抗组胺剂进行预先用药。在本文的FeDeriCa研究中，FDC组的超敏发生率为1.2％。
“注射部位反应”是指起源于皮下注射部位周围的特定局部反应，诸如红斑、瘙痒、不适和疼痛，包含更严重的表现，诸如溃疡或坏死。在本文的FeDeriCa研究中，FDC注射部位反应的发生率为约15％，并且FDC施用引起的注射部位疼痛发生率为约2％(无3级或4级注射部位反应)。
“镇痛剂”是提供疼痛缓解的药物。示例性镇痛剂包含对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎症性药(NSAID)，诸如水杨酸盐。
“退热剂”是退烧药。实例包含对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎症性药，例如阿司匹林、布洛芬或萘普生。
“抗组胺剂”是减少或阻断组胺以治疗过敏症状的药物。实例包含：溴苯那敏、西替利嗪、扑尔敏、氯马斯汀、苯海拉明、非索非那定、氯雷他定。
“随治疗出现的抗体”是患者产生的与FDC中的药物如帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和/或rHuPH20结合的抗体。在一个实施例中，在≤约10％的用FDC治疗的患者中测量到随治疗出现的抗体。在一个实施例中，在少于8％的用FDC治疗的患者中测量到随治疗出现的抗体。在一个实施例中，在用FDC治疗的患者中针对帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和rHuPH20的随治疗出现的抗体分别为约4.8％、0.9％和0.9％。
在一个实施例中，随治疗出现的抗体“中和”并抑制帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和/或rHuPH20的生物活性。在FeDeriCa研究中，在针对抗帕妥珠单抗抗体测试为阳性的患者中，在一名用FDC治疗的患者中检测到中和抗帕妥珠单抗抗体；在针对抗曲妥珠单抗抗体测试为阳性的患者中，在一名用FDC治疗的患者中检测到中和抗曲妥珠单抗抗体；并且在针对抗rHuPH20抗体测试为阳性的患者中，未检测到中和抗rHuPH20抗体。
II.抗体和化疗组合物(i)HER2抗体
用于产生抗体的HER2抗原可以是，例如，含有所需表位的HER2受体或其部分的胞外结构域的可溶形式。替代性地，在其细胞表面表达HER2的细胞(例如，转化为过度表达HER2的NIH-3T3细胞；或癌细胞系，诸如SK-BR-3细胞，参见Stancovski等人.PNAS(USA)88:8691-8695(1991))可用于生成抗体。可用于生成抗体的其他形式的HER2受体对本领域技术人员来说是显而易见的。
用于制备本文的单克隆抗体的多种方法在本领域中是可用的。例如,单克隆抗体可使用首先由Kohler等人，Nature 256:495(1975)描述的杂交瘤方法制得，或可借由重组DNA方法(美国专利号4,816,567)制得。
根据本发明使用的抗HER2抗体帕妥珠单抗和曲妥珠单抗是可商购的。
美国专利号6,949,245描述了示例性人源化HER2抗体的产生，其结合HER2并阻断HER受体的配体活化。
人源化HER2抗体具体包含曲妥珠单抗，如通过引用明确并入本文的美国专利5,821,337的表3中所述并如本文所定义；和人源化2C4抗体，诸如本文所述和定义的帕妥珠单抗。
例如，本文的人源化抗体可包括掺入人可变重结构域的非人高变区残基，并可进一步包括在选自由69H、71H和73H组成的组的位置(利用Kabat等人,Sequences ofProteins of Immunological Interest,5th Ed.Public Health Service,NationalInstitutes of Health,Bethesda,MD(1991)中列出的可变结构域编号系统)处的框架区(FR)取代。在一个实施例中，人源化抗体在位置69H、71H和73H中的两个或所有处包括FR取代。
本文感兴趣的示例性人源化抗体包括可变重结构域互补决定残基GFTFTDYTMX(SEQ ID NO:17)，其中X优选为D或S；DVNPNSGGSIYNQRFKG(SEQ ID NO:18)；和/或NLGPSFYFDY(SEQ ID NO:19)，其任选地包括那些CDR残基的氨基酸修饰，例如，其中修饰基本上保持或提高抗体的亲和力。例如，用于本发明方法的抗体变体可在上述可变重CDR序列中具有约一个至约七个或约五个氨基酸取代。此类抗体变体可以通过亲和力成熟来制备，例如，如下所述。
人源化抗体可包括可变轻结构域互补决定残基KASQDVSIGVA(SEQ ID NO:20)；SASYX1X2X3，其中X1优选为R或L，X2优选为Y或E，并且X3优选为T或S(SEQ ID NO:21)；和/或QQYYIYPYT(SEQ ID NO:22)，例如，除了上一段中的那些可变重结构域CDR残基以外。此类人源化抗体任选包括上述CDR残基的氨基酸修饰，例如，其中修饰基本上保持或提高抗体的亲和力。例如，感兴趣的抗体变体可以在上述可变轻CDR序列中具有约一个至约七个或约五个氨基酸取代。此类抗体变体可以通过亲和力成熟来制备，例如，如下所述。
本申请还考虑了结合HER2的亲和力成熟的抗体。亲代抗体可以是人抗体或人源化抗体，例如，分别包括SEQ ID No.7和8的可变轻和/或可变重序列的抗体(即，包括帕妥珠单抗的VL和/或VH)。帕妥珠单抗的亲和力成熟变体优选以优于鼠类2C4或帕妥珠单抗的亲和力与HER2受体结合(例如，提高亲和力约两倍或约四倍至约100倍或约1000倍，例如，如使用HER2胞外结构域(ECD)ELISA所评估的)。用于取代的示例性可变重CDR残基包含H28、H30、H34、H35、H64、H96、H99或两个或更多个(例如，这些残基中的两个、三个、四个、五个、六个或七个)的组合。用于改变的可变轻CDR残基的实例包含L28、L50、L53、L56、L91、L92、L93、L94、L96、L97或两个或更多个(例如，这些残基中的两个到三个、四个、五个或最多约十个)的组合。
将鼠类4D5抗体人源化以生成其人源化变体(包含曲妥珠单抗)描述于美国专利号5,821,337、6,054,297、6,407,213、6,639,055、6,719,971和6,800,738，以及Carter等人PNAS(USA),89:4285-4289(1992)。HuMAb4D5-8(曲妥珠单抗)与HER2抗原的结合紧密度是小鼠4D5抗体的3倍，并且具有二级免疫功能(ADCC)，这允许在人类效应细胞存在的情况下实现人源化抗体的定向细胞毒活性。HuMAb4D5-8包括并入VLκ亚组I共有框架的可变轻(VL)CDR残基和并入VH亚组III共有框架的可变重(VH)CDR残基。抗体进一步包括以下位置的框架区(FR)取代：VH的71、73、78和93(FR残基的Kabat编号)；和VL位置66(FR残基的Kabat编号)处的FR取代。曲妥珠单抗包括非A同种异型人γ1Fc区。
考虑了各种形式的人源化抗体或亲和力成熟的抗体。例如，人源化抗体或亲和力成熟的抗体可以是抗体片段。可替代地，人源化抗体或亲和力成熟的抗体可以是完整抗体，诸如完整的IgG1抗体。
(ii)帕妥珠单抗组合物
在HER2抗体组合物的一个实施例中，该组合物包括主要物种帕妥珠单抗抗体及其一种或多种变体的混合物。本文帕妥珠单抗主要物种抗体的优选实施例包括SEQ ID No.7和8中的可变轻和可变重氨基酸序列，并且最优选包括SEQ ID No.11的轻链氨基酸序列，和SEQ ID No.12的重链氨基酸序列(包括那些序列的脱酰胺和/或氧化变体)。在一个实施例中，组合物包括主要物种帕妥珠单抗抗体及其包括氨基末端前导延伸的氨基酸序列变体的混合物。优选地，氨基末端前导延伸在抗体变体的轻链上(例如，在抗体变体的一条或两条轻链上)。主要物种HER2抗体或抗体变体可以是全长抗体或抗体片段(例如，F(ab’)2片段的Fab)，但优选两者都是全长抗体。本文的抗体变体可包括在其任何一条或多条重链或轻链上的氨基末端前导延伸。优选地，氨基末端前导延伸位于抗体的一条或两条轻链上。氨基末端前导延伸优选包括VHS-或由VHS-组成。可以通过各种分析技术检测组合物中氨基末端前导延伸的存在，包含但不限于N末端序列分析、电荷异质性测定(例如，阳离子交换色谱或毛细管区带电泳)、质谱等。组合物中抗体变体的量的通常范围为从构成用于检测变体的任何测定(优选N末端序列分析)的检测极限的量到小于主要物种抗体的量的量。通常，组合物中约20％或更少(例如，约1％至约15％，例如5％至约15％)的抗体分子包括氨基末端前导延伸。此类百分比量优选使用定量N末端序列分析或阳离子交换分析(优选使用高分辨率弱阳离子交换柱，诸如PROPAC WCX-10TM阳离子交换柱)来确定。除了氨基末端前导延伸变体之外，还考虑了主要物种抗体和/或变体的进一步氨基酸序列改变，包含但不限于在其一条或两条重链上包括C末端赖氨酸残基的抗体、脱酰胺抗体变体等。
此外，主要物种抗体或变体可进一步包括糖基化变异，其非限制性实例包含包括附接到其Fc区的Gl或G2寡糖结构的抗体、包括附接到其轻链的碳水化合物部分的抗体(例如，一个或两个碳水化合物部分，诸如葡萄糖或半乳糖，该部分附接到抗体的一条或两条轻链，例如附接到一个或多个赖氨酸残基)，包括一条或两条非糖基化重链的抗体，或包括附接到其一条或两条重链的唾液酸化寡糖的抗体等。
该组合物可以从基因工程细胞系，例如，表达HER2抗体的中国仓鼠卵巢(CHO)细胞系回收，或可通过肽合成制备。
关于示例性帕妥珠单抗组合物的更多信息参见美国专利号7,560,111和7,879,325以及2009/0202546A1。
(iii)曲妥珠单抗组合物
曲妥珠单抗组合物通常包括主要物种抗体(分别包括SEQ ID NO:13和14的轻链和重链序列)及其变体形式，特别是酸性变体(包含脱酰胺变体)的混合物。优选地，组合物中此类酸性变体的量小于约25％，或小于约20％，或小于约15％。参见美国专利号6,339,142。还参见Harris等人，J.Chromatography,B 752:233-245(2001)，其涉及可通过阳离子交换色谱拆分的曲妥珠单抗形式，包含峰A(Asn30在两条轻链中脱酰胺化为Asp)；峰B(Asn55在一条重链中脱酰胺化为异Asp)；峰1(Asn30在一条轻链中脱酰胺化为Asp)；峰2(Asn30在一条轻链中脱酰胺化为Asp,并且Asp102在一条重链中异构化为异Asp)；峰3(主要峰形式或主要物种抗体)；峰4(Asp102在一条重链中异构化为异Asp)；和峰C(Asp102在一条重链中琥珀酰亚胺(Asu))。此类变体形式和组合物包含在本文的发明中。
(iv)包括透明质酸酶的皮下制剂
透明质酸酶主要用作渗透增强剂，以增加其他共同施用药物的分散和吸收。透明质酸酶瞬时水解SC基质的组分透明质酸，导致皮下细胞外基质的粘度降低，从而改善皮下施用药物向全身循环的递送。
可溶性透明质酸酶糖蛋白(sHASEGP)、其制备方法及其在药物组合物中的使用已描述于WO 2004/078140中。可溶性透明质酸酶糖蛋白与多种示例性抗体(诸如例如曲妥珠单抗)的组合的用途已在WO 2006/091871中提及。
本发明制剂中的透明质酸酶增强了一种或多种抗HER2抗体(例如帕妥珠单抗和/或曲妥珠单抗)向体循环的递送，例如通过增加活性物质的吸收(它充当渗透促进剂)来增强递送。透明质酸酶还通过透明质酸(SC间质组织的细胞外组分)的可逆水解经由皮下应用途径增加了一种或多种治疗性HER2抗体(例如帕妥珠单抗和/或曲妥珠单抗)向体循环的递送。透明质酸在皮下组织中的水解暂时打开了SC组织间隙空间中的通道，从而改善了治疗性抗HER2抗体向体循环中的递送。此外，施用表面人疼痛减轻并且SC组织因体积引起的肿胀减少。
当局部施用时，透明质酸酶在局部具有其整体效应。换言之，透明质酸酶在几分钟内局部失活并且被代谢，并且未见其具有全身或长期影响。透明质酸酶进入血流后几分钟内快速失活，使得在不同透明质酸酶产品之间进行可比较的生物分布研究变得不切实际。由于透明质酸酶产品不能在远处发挥作用，因此该特性还使任何潜在的全身安全性问题最小化。
所有透明质酸酶的统一特征是它们能够解聚透明质酸，而与化学结构、物种来源、组织来源或来自相同物种和组织的药品批次的差异无关。以下并不罕见：尽管它们具有不同的结构，但其活性相同(功效除外)。
根据本发明所述的制剂的透明质酸酶的特征在于，对本文所述的稳定药物制剂中的一种或多种HER2抗体的分子完整性无不利影响。此外，透明质酸酶仅改变一种或多种HER2抗体向体循环的递送，但不具有可提供或有助于全身吸收的一种或多种HER2抗体的治疗作用的特性。在根据本发明所述的稳定药物制剂的推荐储存条件下，透明质酸酶并非全身生物可利用的，并且对一种或多种HER2抗体的分子完整性无不利影响。
根据本发明所述的许多合适的透明质酸酶在现有技术中是已知的。优选的酶为人透明质酸酶，最优选重组人透明质酸酶，称为rHuPH20。rHuPH20是中性和酸活性β-1,4糖基水解酶家族的成员，其通过水解N-乙酰氨基葡糖的C1位与葡糖醛酸的C4位之间的β-1,4键来解聚透明质酸。透明质酸是一种多糖，存在于结缔组织(诸如皮下间质组织)和某些特殊组织(诸如脐带和玻璃体液)的细胞内基质中。透明质酸的水解暂时降低间质组织的粘度并且促进注射液或局部渗出液或分泌液的分散，从而促进它们吸收。透明质酸酶的作用是局部且可逆的，组织透明质酸在24小时至48小时内发生完全重组(Frost,G.I.,"Recombinanthuman hyaluronidase(rHuPH20):an enabling platform for subcutaneous drug andfluid administration",Expert Opinion on Drug Delivery,2007；4:427-440)。通过透明质酸的水解增加结缔组织的渗透性，与透明质酸酶增加共同施用的分子分散和吸收的能力相关。
人类基因组包含若干透明质酸酶基因。只有PH20基因产物在生理细胞外条件下具有有效的透明质酸酶活性并充当铺展剂，而酸活性透明质酸酶不具有此特性。
rHuPH20是第一个也是唯一一个目前可用于治疗用途的重组人透明质酸酶。天然存在的人PH20蛋白具有附着在羧基末端氨基酸上的脂质锚定物，该锚定物将其锚定至细胞质膜。Halozyme开发的rHuPH20酶是一种截短的缺失变体，在负责脂质附着的羧基端缺乏此类氨基酸。其产生一种可溶性、中性pH活性酶，类似于牛睾丸制剂中存在的蛋白质。rHuPH20蛋白质由包含35个氨基酸的信号肽合成，该信号肽在分泌过程中从N端去除。成熟的rHuPH20蛋白含有与某些牛透明质酸酶制剂中存在的氨基酸序列直系同源的真实N端氨基酸序列。
PH20透明质酸酶，包括动物源性PH20和重组人rHuPH20，通过水解N-乙酰氨基葡萄糖的C1位与葡糖醛酸的C4位之间的β-1,4键来解聚透明质酸。四糖是最小的消化产物(Weissmann,B.,"The transglycosylative action of testicular hyaluronidase",J.Biol.Chem.,1955；216:783-94)。这种N-乙酰氨基葡萄糖/葡糖醛酸结构未见于重组生物产品的N-连接聚糖中，因此rHuPH20不影响与其一起配制的抗体(诸如例如帕妥珠单抗或帕妥珠单抗和曲妥珠单抗)的糖基化。rHuPH20酶本身每个分子具有六个N-连接聚糖，其核心结构与单克隆抗体中结构的相似。正如预期的那样，这些N连接结构不随时间推移而改变，确认rHuPH20对这些N连接聚糖结构缺乏酶活性。rHuPH20的短半衰期以及透明质酸的持续合成导致酶对组织的短暂的局部作用。
根据本发明所述的皮下制剂中存在的透明质酸酶可通过使用重组DNA技术来制备。通过这种方式，确保始终获得相同的蛋白质(相同的氨基酸序列)，并且避免例如在从组织中提取期间由共同纯化的污染蛋白质引起的过敏反应。用于本文示例的制剂中的透明质酸酶是人酶，即，rHuPH20。
rHuPH20(HYLENEXTM)的氨基酸序列是众所周知的，并且能够以CAS登记号75971-58-7获得。近似分子量为61kDa。
虽然透明质酸酶产品的安全性和有效性已经确定，但只有两种获准使用含有透明质酸酶的制剂进行皮下递送的单克隆抗体(
Figure BDA0004020366960000341
和
Figure BDA0004020366960000342
)。不存在已知的含有透明质酸酶的在同一制剂中包含两种抗体的皮下制剂(两种抗体的共制剂)。
透明质酸酶的浓度取决于用于制备根据本发明所述的制剂的实际透明质酸酶。基于下文进一步的公开内容，本领域技术人员可以容易地确定透明质酸酶的有效量。
应提供足量的透明质酸酶，以导致增加共同施用的一种或多种抗HER2抗体如帕妥珠单抗和/或曲妥珠单抗的分散和吸收。透明质酸酶的最小量为至少约150U/ml。更具体地，透明质酸酶的有效量为约150U/ml至约16,000U/ml，或约600U/ml至约16,000ml，或约1000U/ml至16,000U/ml，其中后者对应于约0.01mg至0.16mg的蛋白质，基于100,000U/mg的假定比活性。替代性地，透明质酸酶的浓度为约1,500U/ml至12,000U/ml，或更具体地为约2000U/ml或约12,000U/ml。指定的量对应于最初添加到制剂中的透明质酸酶的量。在最终制剂中测量的透明质酸酶浓度可能在一定范围内变化。透明质酸酶与抗HER2抗体的比例(w/w)通常在1:1000至1:8,000的范围内，或在1:4,000至1:5,000的范围内或为约1:6,000。
透明质酸酶可源自动物、人类样品或基于重组DNA技术制造，如下文进一步描述的。
在一些实施例中，本文的皮下HER2抗体制剂包括浓度为约600U/mL至约16,000U/mL，或约1000U/mL至约16,000U/mL，或约1000U/mL至约2000U/ml的重组人透明质酸酶(rHuPH20)，或浓度为约600U/ml，或约667U/mL，或约1000U/mL，或约2000U/mL，优选约2000U/mL的重组人透明质酸酶(rHuPH20)。
在一些实施例中，本发明的高度浓缩、稳定的帕妥珠单抗制剂包括600mg或1200mg的帕妥珠单抗和浓度为1000U/mL的重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量。
如上所述，可溶型透明质酸酶糖蛋白可以被视为抗HER2制剂中的另一种赋形剂。可溶性透明质酸酶糖蛋白可以在制造抗HER2制剂时添加至抗HER2制剂中，或者可以在注射前不久添加。替代性地，可溶性透明质酸酶糖蛋白可以作为单独的注射剂提供。在后一种情况下，可溶性透明质酸酶糖蛋白可以在单独的小瓶中以冻干形式提供，其在皮下注射发生之前必须用合适的稀释剂复溶，或者可以由制造商作为液体制剂提供。抗HER2制剂和可溶性透明质酸酶糖蛋白可以作为单独的实体获得，也可以作为试剂盒提供，该试剂盒包含两种注射成分以及有关其皮下施用的合适的说明。还可以提供有关复溶和/或施用制剂中的一者或两者的合适的说明。
除了透明质酸酶(诸如rHuPH20)之外，本发明的皮下制剂还包括一种或多种额外的赋形剂，诸如一种或多种缓冲剂、一种或多种稳定剂和/或一种或多种表面活性剂。
根据本发明所述的制剂中使用的缓冲剂的pH范围为约5.0至约7.0、或约5.0至约6.0、或约5.3至约5.8、或约5.5至约5.7。
对于皮下(SC)帕妥珠单抗制剂，已发现约5.7的pH最合适。皮下(SC)曲妥珠单抗制剂的优选pH为约5.5。
将pH控制在该范围内的缓冲剂的实例包含乙酸盐、琥珀酸盐、葡萄糖酸盐、组氨酸、柠檬酸盐、甘氨酰甘氨酸和其他有机酸缓冲剂。根据本发明所述的最合适的缓冲剂是组氨酸缓冲剂，诸如例如组氨酸氯化物、组氨酸乙酸盐、组氨酸磷酸盐、组氨酸硫酸盐，优选组氨酸氯化物缓冲剂。可以通过用稀盐酸滴定L-组氨酸(游离碱，固体)来制备组氨酸氯化物缓冲剂。特别地，组氨酸缓冲剂或组氨酸氯化物缓冲剂是pH为5.5±0.6的L-组氨酸缓冲剂，更特别地pH为约5.3至约5.8，并且最特别地pH为5.5或5.7。
稳定剂可以例如是糖类或糖类的组合，包含单糖、二糖、三糖、多糖、糖醇、还原糖、非还原糖等。本文糖类的实例包含葡萄糖、蔗糖、海藻糖、乳糖、果糖、麦芽糖、葡聚糖、甘油、葡聚糖、赤藓糖醇、丙三醇、阿拉伯糖醇、木糖醇、山梨糖醇、甘露糖醇、蜜二糖、松三糖、棉子糖、甘露三糖、水苏糖、麦芽糖、乳果糖、麦芽酮糖、葡萄糖醇、麦芽糖醇、乳糖醇和异麦芽酮糖。特别适合用于曲妥珠单抗SC制剂的糖类是海藻糖，并且特别适合用于帕妥珠单抗SC制剂的糖类是蔗糖。
表面活性剂优选是非离子表面活性剂。本文所述的表面活性剂的实例包含聚山梨醇酯；泊洛沙姆(例如，泊洛沙姆188)；Triton；十二烷基硫酸钠(SDS)；月桂基硫酸钠；辛基糖苷钠；月桂基、肉豆蔻基、亚油基或硬脂酰磺基甜菜碱；月桂基、肉豆蔻基、亚油基或硬脂酰肌氨酸；亚油基、肉豆蔻基或十六烷基甜菜碱；月桂酰氨基丙基、椰油酰胺丙基、亚油酰胺丙基、肉豆蔻基丙基、棕榈酰氨基丙基或异硬脂酰胺丙基甜菜碱(例如，月桂酰胺丙基)；肉豆蔻基胺丙基、棕榈酰丙基或异硬脂酰胺丙基-二甲基胺；甲基椰油酰基钠或甲基油基-牛磺酸二钠；和MONAQU ATTM系列(Mona Industries,Inc.,Paterson,N.J.)；聚乙二醇、聚丙二醇以及乙烯与丙二醇的共聚物(例如，Pluronics、PF68等)等。聚山梨醇酯20(PS20)和聚山梨醇酯80(PS80)分别特别适合用于本文所述的制剂。
III.选择用于疗法的患者
HER2表达或扩增的检测可用于选择用于根据本发明所述的治疗的患者。几种FDA批准的商业测定可用于识别HER2阳性、HER2表达、HER2过表达或HER2扩增的癌症患者。这些方法包含
Figure BDA0004020366960000371
(Dako)和
Figure BDA0004020366960000372
HER2(免疫组织化学(IHC)测定)以及
Figure BDA0004020366960000373
和HER2FISH pharmDxTM(FISH测定)。使用者应参照特定测定试剂盒的包装插页中关于每种测定的验证和性能的信息。
例如，可以通过IHC，例如使用
Figure BDA0004020366960000374
(Dako)来分析HER2表达或过表达。可以对来自肿瘤活检组织的石蜡包埋的组织切片进行IHC分析，并且采用以下HER2蛋白染色强度标准：
0分：在不到10％的肿瘤细胞中未观察到染色或膜染色。
1+分：在超过10％的肿瘤细胞中检测到微弱/几乎无法察觉的膜染色。这些细胞仅有部分膜得到染色。
2+分：在超过10％的肿瘤细胞中观察到弱到中等的完整膜染色。
3+分：在超过10％的肿瘤细胞中观察到中等至强的完整膜染色。
HER2过表达评估得分为0或1+的那些肿瘤的特征可能在于HER2阴性，而得分为2+或3+的那些肿瘤的特征可能在于HER2阳性。
过表达HER2的肿瘤可以通过对应于每个细胞表达的HER2分子拷贝数的免疫组织化学得分进行评级，并且可以通过生化方法确定：
0＝0-10,000个拷贝/细胞，
1+＝至少约200,000个拷贝/细胞，
2+＝至少约500,000个拷贝/细胞，
3+＝至少约2,000,000个拷贝/细胞。
导致酪氨酸激酶的配体非依赖性激活的HER2在3+水平的过表达(Hudziak等人,Proc.Natl.Acad.Sci.USA,84:7159-7163(1987))，生在大约30％的乳腺癌中，并且在这些患者中，无复发存活和总存活减少(Slamon等人,Science,244:707-712(1989)；Slamon等人,Science,235:177-182(1987))。
HER2蛋白过表达的存在和基因扩增高度相关，因此，替代性地或外地，使用检测基因扩增的原位杂交(ISH)(例如荧光原位杂交(FISH))测定也可用于选择适合根据本发明所述的治疗的患者。可以对福尔马林固定的、石蜡包埋的肿瘤组织进行FISH测定，例如INFORMTM(由美国亚利桑那州文塔纳销售)或
Figure BDA0004020366960000381
(伊利诺斯州Vysis)，以确定HER2在肿瘤中的扩增。
最常见的是，使用上述任何方法，使用存档的石蜡包埋肿瘤组织来确认HER2阳性状态。
优选地，选择IHC得分为2+或3+的HER2阳性患者和/或FISH或ISH阳性患者用于根据本发明所述的治疗。IHC得分为3+和FISH/ISH阳性的患者特别适合根据本发明所述的治疗。
还已经鉴定了与对HER2靶向疗法的响应性有关的HER2突变。此类突变包含但不限于HER2外显子20插入、HER2氨基酸残基755-759周围的缺失、突变G309A、G309E、S310F、D769H、D769Y、V777L、P780-Y781insGSP、V842I、R896C中的任一种(Bose等人,CancerDiscov 2013；3:1-14)，以及之前报道的在两个或更多个独特标本中发现的COSMIC数据库中的相同非同义推定激活突变(或插入缺失)。
还参见美国专利号7,981,418中的筛选患者用于帕妥珠单抗疗法的其他测定和实例。
IV.药物制剂
根据本发明所使用的HER2抗体的治疗制剂是通过将具有所需纯度的抗体与任选的药用载体、赋形剂或稳定剂(Remington’s Pharmaceutical Sciences第16版,Osol,A.Ed.(1980))混合，用于通常以冻干制剂或水性溶液的形式制备储存。可接受的载体、赋形剂或稳定剂在使用的剂量和浓度下对受体无毒，并且包含缓冲剂，诸如磷酸盐、柠檬酸盐和其他有机酸；抗氧化剂，包括抗坏血酸和蛋氨酸；防腐剂(诸如十八烷基二甲基苄基氯化铵；氯化六甲双铵；苯扎氯铵；苄索氯铵；苯酚、丁醇或苄醇；对羟基苯甲酸烷基酯，诸如对羟基苯甲酸甲酯或对羟基苯甲酸丙酯；儿茶酚；间苯二酚；环己醇；3-戊醇；和间甲酚)；低分子量(少于约10个残基)多肽；蛋白质，诸如血清白蛋白、明胶或免疫球蛋白；亲水性聚合物，诸如聚乙烯吡咯烷酮；氨基酸，诸如甘氨酸、谷氨酰胺、天冬酰胺、组氨酸、精氨酸或赖氨酸；单糖、二糖和其他碳水化合物，包括葡萄糖、甘露糖或糊精；螯合剂，诸如EDTA；糖，诸如蔗糖、甘露醇、海藻糖或山梨糖醇；成盐抗衡离子，诸如钠；金属络合物(例如，锌蛋白络合物)；和/或非离子表面活性剂，诸如TWEENTM、PLURONICSTM或聚乙二醇(PEG)。
本申请特别考虑用于皮下(SC)施用的帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的稳定固定剂量共制剂(FDC)。
发现以下SC FDC负荷和维持制剂是稳定的并且适用于将帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的单一共制剂皮下施用至人类患者：
负荷剂量
帕妥珠单抗
剂量：1200mg
浓度：80mg/mL
曲妥珠单抗
剂量：600mg
浓度：40mg/mL
rHuPH20
浓度：2000U/mL
pH：5.5
20mM L-组氨酸/HCl
海藻糖：70mM
蔗糖：133mM
聚山梨醇酯20(PS20)：0.04％；0.4mg/mL
10mM蛋氨酸
标称填充体积15mL
小瓶：20mL/20mm
维持剂量：
帕妥珠单抗
剂量：600mg
浓度：60mg/mL
曲妥珠单抗
剂量：600mg
浓度：60mg/mL
rHuPH20
浓度：2000U/mL
pH：5.5
20mM L-组氨酸/HCl
海藻糖：105mM
蔗糖：100mM
聚山梨醇酯PS20：0.04％；0.4mg/mL
10mM蛋氨酸
标称填充体积：10mL
小瓶：15mL/20mm
本文的制剂还可含有多于一种对于所治疗的特定适应症是必需的活性化合物，优选是具有不会彼此不利地影响的互补活性的活性成分。可以与HER二聚化抑制剂组合的各种药物在下面的方法部分中描述。此类分子适合地以对预期目的有效的量组合存在。
待用于体内施用的制剂必须为无菌的。这通过无菌过滤膜过滤很容易实现。
V.治疗方法
本发明涉及一种治疗患者的HER2阳性癌症的方法，所述方法包括采用皮下施用装置在所述患者的大腿中以约2mL/min的速率通过皮下注射来施用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)持续约8分钟。这可以被认为是FDC的初始或负荷施用。任选地，施用之后进行约30分钟的观察期。
该方法任选地进一步包括在患者的大腿中以约2mL/min的速率施用一个或多个维持剂量的FDC持续约5分钟。任选地，维持剂量的施用之后进行约15分钟的观察期，前提是负荷剂量是良好耐受的。例如，给予患者2至10次(例如约4次)FDC施用(例如作为手术前的新辅助疗法)，并且任选地在手术后向患者给予进一步的手术后施用，例如约10至20次(例如约18次)FDC的维持施用。
在某些实施例中，癌症是乳腺癌、卵巢癌、腹膜癌、输卵管癌、肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胆道癌和膀胱癌。在其他实施例中，癌症是乳腺癌、腹膜癌、输卵管癌、肺癌、结直肠癌、胆道癌和膀胱癌。在一个特定的实施例中，癌症是乳腺癌，诸如早期乳腺癌或转移性乳腺癌。
在一个实施例中，HER2阳性癌症乳腺癌，例如早期乳腺癌(EBC)或转移性乳腺癌(MBC)。
在一个实施例中，FDC包括液体药物组合物，其包括浓度为80mg/mL的1200mg帕妥珠单抗、浓度为40mg/mL的600mg曲妥珠单抗、2000U/mL rHuPH20、20mM His-HCl pH 5.5、70mM海藻糖、133mM蔗糖、0.04％聚山梨醇酯20和10mM蛋氨酸，并且包括初始或负荷FDC制剂。
在一个实施例中，FDC包括液体药物组合物，其包括浓度为60mg/mL的600mg帕妥珠单抗、浓度为60mg/mL的600mg曲妥珠单抗、2000U/mL rHuPH20、20mM His-HCl pH 5.5、105mM海藻糖、100mM蔗糖、0.04％聚山梨醇酯20和10mM蛋氨酸，并且包括后续或维持FDC制剂。
在另一个实施例中，本发明包括向患者施用FDC，监测患者的注射相关反应，以及其中在注射相关反应发生时减慢或暂停注射。在一个实施例中，方法包括如果发生严重的注射相关反应则永久中止FDC的施用。
在一个实施例中，方法包括针对所述FDC的每次施用，在所述患者的左大腿与右大腿之间交替皮下注射部位。
在另一个实施例中，本发明涉及一种治疗HER2阳性癌症的方法，包括通过皮下注射向患者施用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)和测量随治疗出现的抗帕妥珠单抗、抗曲妥珠单抗和抗重组人透明质酸酶PH20抗体。
本发明还涉及一种治疗HER2阳性早期乳腺癌的方法，包括施用帕妥珠单抗加曲妥珠单抗固定剂量组合(PH FDC)和化疗(例如剂量密集型蒽环类药物(ddAC)和紫杉醇)，例如：包括每2周施用ddAC持续4周(q2w x 4)，随后PH FDC q3 w x 4联合紫杉醇每周(qw)，持续12周。
在一个实施例中，患者患有激素受体阴性疾病和/或患有II-IIIA期疾病。
FeDeriCa数据表明，FDC在激素受体阴性EBC患者、II-IIIA期EBC患者和接受ddAC→紫杉醇的EBC患者中更有效(tpCR)。
在一个实施例中，方法包括包括在手术之后以q3w向患者施用PH FDC持续约1年(至多18个周期)。
皮下施用本文的PH FDC以治疗：
之前未接受过用于转移性疾病的先前抗HER2疗法或化疗的HER2阳性转移性乳腺癌(MBC)。
与曲妥珠单抗和化疗联合使用，作为：
-作为针对早期乳腺癌的完整治疗方案的一部分的对患有HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)的患者的新辅助治疗。
-对患有存在高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌的患者的辅助治疗。
对于维持施用，FDC通常作为皮下注射以大约每三周施用，从约1200mg帕妥珠单抗和600mg曲妥珠单抗的固定负荷剂量开始，然后是约600mg帕妥珠单抗和600mg曲妥珠单抗的第二和任何后续固定维持剂量。
注射部位应在左大腿和右大腿之间交替。新的注射剂应距离健康皮肤上的旧部位至少2.5cm给予，而不是给予到皮肤发红、瘀伤、触痛或变硬的区域。
VI.制品
在本发明的另一个实施例中，含有可用于治疗癌症的材料的制品。制品包括皮下施用装置，其能够通过皮下施用向患者施用本文公开的FDC，例如注射器、注射装置、输液泵、注射笔、无针装置、自动注射器和皮下贴剂递送系统。
在一个实施例中，该装置是手持式注射器，例如包括25G-27G(3/8”-5/8”)皮下注射针。
皮下施用装置含有并递送帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的FDC，其例如包括约600mg或约1200mg帕妥珠单抗与约600mg曲妥珠单抗的组合，并且任选地进一步包括20,000或30,000个单位的rHuPH20。
制品优选进一步包括包装插页。包装插页可以提供将FDC皮下施用于患有HER2表达(例如HER2阳性、HER2扩增或HER2突变)癌症的患者的说明。在某些实施例中，癌症是乳腺癌、卵巢癌、腹膜癌、输卵管癌、肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胆道癌和膀胱癌。在其他实施例中，癌症是乳腺癌、腹膜癌、输卵管癌、肺癌、结直肠癌、胆道癌和膀胱癌。在一个特定的实施例中，癌症是乳腺癌，诸如早期乳腺癌或转移性乳腺癌。
制品的另一种形式是注射器，其含有待施用的可附接至用于皮下施用的不锈钢皮下注射针的制剂。
任选地，皮下施用装置包括25G-27G(3/8”-5/8”)皮下注射针。
任选地，将皮下施用装置中制剂的体积调节至15mL(初始剂量或负荷剂量)，和调节至10mL(后续剂量或维持剂量)。
在一个实施例中，制品包括两个小瓶，其中第一个小瓶含有负荷剂量FDC(例如包括1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗、30,000个单位的rHuPH20，例如总体积为约15mL)，第二个小瓶含有维持剂量FDC(例如包括600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗、30,000个单位的rHuPH20，例如总体积为约10mL)。
VII.生物材料的保藏
以下杂交瘤细胞系保藏于美国典型培养物保藏中心,10801 UniversityBoulevard,Manassas,VA 20110-2209,USA(ATCC)：
抗体名          ATCC编号             保藏日期
4D5             ATCC CRL 10463       1990年5月24日
2C4             ATCC HB-12697        1999年4月8日
本发明的进一步的细节通过以下非限制性实例说明。在本说明书中所有引用的公开内容通过引用明确地并入本文。
实例1：HER2阳性早期乳腺癌中皮下施用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的FDC联合化疗(FeDeriCa)
已开发出一种新的皮下制剂，其首次将两种单克隆抗体帕妥珠单抗和曲妥珠单抗与重组人透明质酸酶合并在一个即用型固定剂量组合小瓶(PH FDC SC)中。与帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的两次单独静脉内输注相比，PH FDC SC的施用侵入性更小且速度更快(P+HIV；5min–8min与各抗体每次输注30min–90min)。本实例报告了关键3期FeDeriCa研究的主要分析结果，该研究设计为评估在新辅助-辅助条件下在HER2阳性早期乳腺癌患者中这种新型PH FDC SC与P+H IV相比的药代动力学、功效和安全性。本研究已在ClinicalTrials.gov注册，编号为NCT03493854。
方法
FeDeriCa是一项在新辅助-辅助条件下进行的随机、开放标签、国际、多中心、双组3期非劣效性研究。患者在19个国家的106个地点入组。使用基于语音或网络的反应系统将年龄在18岁以上、东部肿瘤协作组体能状态为0或1且患有HER2阳性、可手术、局部晚期或炎症性II-IIIC期乳腺癌的患者随机分配(1:1)以接受P IV(840mg负荷剂量，420mg维持剂量)加H IV(8mg/kg负荷剂量，6mg/kg维持剂量)或PH FDC SC(在15mL中的1200mg/600mg负荷剂量，在10mL中的600mg/600mg维持剂量)，二者均每3周联合新辅助化疗施用。患者按激素受体状态(雌激素或孕激素受体阳性，或雌激素和孕激素受体阴性)；临床分期(II-IIIA或IIIB-IIIC)；和化疗方案(剂量密集型多柔比星60mg/m2加环磷酰胺600mg/m2，每2周，持续4个周期，随后紫杉醇80mg/m2，每周一次，持续12周；或多柔比星60mg/m2加环磷酰胺600mg/m2，每3周(AC)，持续4个周期，随后多西他赛75–100mg/m2，每3周，持续4个周期)分层。研究者在随机化之前选择了两种方案批准的标准化疗方案中的一种。四个周期的HER2靶向疗法与紫杉烷同时施用。手术后，患者继续接受HER2靶向疗法，再接受14个周期，总共18个周期。主要终点是符合方案药代动力学人群中PH FDC SC中第7周期P血清谷浓度(C谷；即第8周期给药前P浓度)与P IV相比的非劣效性。如果几何平均比的90％置信区间(CI)下限≥0·8，则得出非劣效性结论。已完成入组、新辅助疗法和手术；辅助治疗和随访正在进行中。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，编号为NCT03493854。
临床数据
将500名患者随机化：252名接受P+H IV，并且248名接受PH FDC SC。P血清C谷SC/血清C谷IV的几何平均比为1·22(90％ CI 1·14–1·31)，其中90％ CI的下限高于预先指定的非劣效性界值0·8.在P+H IV组中有150/252名患者(59·5％,95％ CI 53·18–65·64)和在PH FDC SC组中有148/248名患者(59·7％,95％ CI 53·28–65·84)实现了总病理完全缓解。组间差异为0·15％(95％ CI–8·67–8·97)。在至少5％的患者中，在利用HER2靶向疗法加化疗的新辅助治疗期间发生的最常见的3-4级不良事件是中性粒细胞减少症(在P+H IV组中的13·5％[34/252]与在PH FDC SC组中的14·1％[35/248])、中性粒细胞计数减少(12·3％[31/252]与10·9％[27/248])、发热性中性粒细胞减少症(5·6％[14/252]与6·5％[16/248])、腹泻(4·8％[12/252]与6·9％[17/248])和白细胞计数减少(7·1％[18/252]与3·6％[9/248])。在P+H IV组的9·9％(25/252)名患者与PH FDC SC组的10·5％(26/248)名患者中报告了至少一种与治疗相关的严重不良事件。每个治疗组中有一名患者死亡；两例死亡均与HER2靶向疗法无关。
结论
该研究达到了其主要终点：根据第7周期P血清C谷浓度，PH FDC SC不劣于P+H IV。这两种方案产生了几乎相同的总病理完全缓解率。两组之间的安全性相当，并且与其他P、H和化疗试验一致。总的来说，PH FDC SC为HER2阳性乳腺癌患者提供了一种更快、更方便并且侵入性更小的P+H施用方法。
方法
研究设计与参与者
FeDeriCa是一项在19个国家的106个地点进行的随机、开放标签、国际、多中心、双组、3期非劣效性试验。
合格的患者患有HER2阳性EBC，并且是术前新辅助治疗的候选者。选择标准与之前的P IV+H IV研究中使用的标准相似：≥18岁、可手术、局部晚期或炎症性HER2阳性(免疫组织化学3+或原位杂交阳性)II-IIIC期BC，原发肿瘤直径>2cm或结节阳性疾病，东部肿瘤协作组体能状态为0或1，并且左心室射血分数(LVEF)≥55％(通过超声心动图或多门控采集扫描测量)。集中确认HER2和激素受体状态。如果患者接受过任何治疗或预防BC的全身疗法，或接受过癌症的放射治疗，则他们不符合条件。如果患者有严重的心脏病、肝功能受损或肾功能或骨髓功能不足，他们也不合格。
随机化和掩蔽
患者以1:1随机分配到排列区块中，通过基于中央语音或网络的响应系统接受P+HIV或PH FDC SC。分层因素是激素受体状态(雌激素或孕激素受体阳性，或雌激素和孕激素受体阴性)；临床分期(II-IIIA或IIIB-IIIC)；和化疗方案(多柔比星加环磷酰胺，每2周(ddAC)→紫杉醇，每周或AC每3周→多西他赛，每3周)。
程序
患者接受了8个新辅助化疗周期，包括4个ddAC周期(多柔比星60mg/m2加环磷酰胺600mg/m2，每2周，根据当地指南，根据需要使用粒细胞集落刺激因子)→紫杉醇80mg/m2，每周一次，持续12周，或4个AC周期(多柔比星60mg/m2加环磷酰胺600mg/m2，每3周)→4个多西他赛周期75–100mg/m2，每3周(图6A)。化疗方案选项之间的选择由研究者在随机化之前自行决定。四个P+H IV或PH FDC SC周期以3周的间隔与任一方案的紫杉烷组分同时施用。新辅助治疗方案完成后，患者接受了手术，随后又进行了进一步的14个P+H IV/H SC或PH FDCSC周期(总计最多18个周期)。在研究者评估的影像学或临床疾病进展或复发或无法控制的毒性的情况下，将中止治疗。
对于随机化至P+H IV的患者，P的施用为初始840mg负荷剂量→420mg维持剂量，每3周。H IV的施用为初始8mg/kg负荷→6mg/kg维持剂量，每3周。mAb施用顺序依照研究者偏好。在HER2靶向治疗后于同一天给予化疗。
对于随机化至PH FDC SC的患者，FDC的施用为于15mL中的初始1200mg/600mg P/H负荷剂量→于10mL中的600mg/600mg P/H维持剂量，每3周。负荷剂量是根据BO30185中数据的近似剂量比例选择的。24PH FDC SC含有2000U/mL重组人透明质酸酶(rHuPH20)。在大腿上用手持式注射器以约2mL/min的速率历经8min(负荷)和5min(维持)施用SC注射，然后在第一剂量后经历30min观察期，如果是良好耐受的，后续剂量后经历15min观察期(图6B)。
不允许对HER2靶向疗法进行剂量调整。如果HER2靶向疗法被中断>2个周期(剂量之间>9周)或因治疗相关毒性而需要永久中止，则患者退出所有研究治疗。
由于毒性而中止化疗的患者不会自动退出研究治疗。在此类情况下，可以提前进行手术，并且根据时间表完成指定的HER2靶向疗法，总共最多完成18个周期。
用于PK评估的血液样品在HER2靶向疗法的IV输注/SC注射之前和施用后在图8所示的时间收集。记录PK样品的准确收集时间。
结果
主要目标是PH FDC SC中第7周期(即，第8周期给药前)P血清C谷与P IV相比的非劣效性。PH FDC SC中第7周期H血清C谷与H IV相比的非劣效性(通过主要终点进行分层测试以针对多项统计测试进行调整)是次要终点。关键的探索性PK终点包含P和H的最大血清浓度(Cmax)、达到Cmax的时间(Tmax)和0-21天的AUC(AUC0–21天)。
关于功效，主要终点是总pCR(tpCR；根除根据当地病理学家评估的乳房和腋窝的浸润性疾病[tpCR；ypT0/is，ypN0])。其他次要功效终点包含：IDFS(从第一个没有疾病的日期[即初次手术日期]到第一次出现侵袭性疾病或任何原因死亡的时间)，IDFS包含第二原发性非BC(定义方式与IDFS相同，但包含作为事件的第二原发性非乳房浸润性癌症[非黑色素瘤皮肤癌和任何部位的原位癌除外])；无事件存活(从入组到首次出现BC进展、复发或任何原因死亡的时间)，无事件存活包含第二原发性非BC；无远处复发间隔(手术和远处BC复发日期之间的时间)；和总存活(从随机化到任何原因死亡的时间)。一旦数据成熟，将在稍后日期报告时间到事件终点。通过临床检查或乳房X线照相术在局部评估的临床反应(完全/部分)是探索性功效终点。
关于安全性，评估了根据美国国家癌症研究所通用术语–不良事件标准(NCI-CTCAE)v4确定的不良事件(AE)的发生率和严重程度、严重的AE和实验室检查异常。主要心脏安全性终点定义为纽约心脏协会(NYHA)III级或IV级症状性射血分数下降(“心力衰竭”)的发生率和LVEF从基线下降≥10个百分点且绝对值<50％，以及心源性死亡。无症状或轻度症状左心室收缩功能障碍(NYHA II级心力衰竭)的发生率定义为经第二次评估证实的LVEF降低≥10个百分点至绝对LVEF<50％，这也被报告为次要心脏终点。
收集样品以用于在基线、治疗期间和治疗后随访阶段期间检测针对帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和抗rHuPH20(在PH FDC SC组中)的抗药物抗体(ADA)。使用经过验证的酶联免疫吸附测定在血清样品中检测到针对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的ADA。使用经过验证的电化学发光测定在血浆样品中检测到抗rHuPH20抗体。所有免疫原性样品均在中央实验室进行分析。以探索性方式评估ADA与tpCR和安全性之间的关联。
统计分析
主要分析是在所有患者完成新辅助疗法并接受手术(除非提前退出)时进行的。主要PK分析是在符合方案PK(PPP)人群中进行的，其包含所有符合预先指定的PK评估标准的入组患者(如果患者错过第7周期C谷(即第8周期给药前)PK样品，C谷样品在第21天(即第19天之前或第23天之后)距离计划日期偏差≥2天收集，在3个周期(从第5个周期开始)内给予与计划剂量偏差>20％的剂量，剂量延迟>7天，不在大腿进行SC注射，在P+H IV组中转换第8周期的给药前和给药后样品，或者如果有影响C谷测量的测定误差，则该患者被排除在外)。对意向治疗(ITT)人群进行功效分析，该人群包括所有随机化的患者。安全人群包括所有接受≥1剂研究药物治疗的患者，包括化疗或HER2靶向疗法。
该研究设计为具有≥80％的功效，以证明当P作为PH FDC SC的一部分施用与P作为P+H IV的一部分施用相比时，第7周期血清C谷的非劣效性。根据之前的研究，假设P血清C谷的变异系数(CV)为60％，如果两种制剂的真实平均值差异不>5％，则每个研究组至少需要130名患者来证明非劣效性。将招募另外240名患者，以提供大量数据库来评估tpCR和安全性概况。因此，总体计划入组为500名患者。
对于主要PK终点，非劣效性通过单边测试程序进行评估。如果第7周期P血清C谷皮下/C谷静脉内的观察到的几何平均比(GMR)的双侧90％CI的下限≥0·8，则得出非劣效性的结论。
使用与主要分析相同的标准评估曲妥珠单抗的SC和IV剂量的非劣效性，并在分层程序中进行测试，以将I类错误率控制在5％的单侧显著性水平。因此，H给药前第7周期血清C谷SC/血清C谷IV只在得出主要终点的非劣效性结论时才进行测试。
对功效终点进行描述性分析。计算每组的tpCR率、组间差异和相应的95％ Hauck-Anderson CI。CI的下限用于反映被认为不太可能的最大tpCR差异。
作为探索性分析的一部分，对tpCR进行多元逻辑回归分析，调整分层因素和选定的基线特征(年龄、种族、绝经状态和体重)，以调查结果是否仍然与未调整的结果一致。
使用SAS软件(版本9.4)进行统计分析。
结果
500名患者入组。在临床截止时，入组已完成，所有患者均已完成新辅助疗法、接受手术并开始辅助疗法，但没有人完成随访(图7)。
在ITT(表1)和PPP人群中，基线人口统计学和肿瘤特征通常得到很好的平衡。在两组中，约48％的患者接受了ddAC→紫杉醇，约52％的患者接受了AC→多西他赛。
在两组中，超过98％的患者完成了分配的蒽环类药物方案，约90％–95％的患者完成了分配的紫杉烷方案，并且约97％的患者在新辅助期间完成了四个预定周期的HER2靶向治疗。
每个方案中所有药物的剂量强度均超过98·0％。大多数患者没有经历延迟或需要调整化疗剂量(约60％–94％)，或经历延迟抗HER2疗法延迟(约71％–74％)。共有473名患者(P+H IV组239名和PH FDC SC组234名)进行了第7周期PK测量。六十四名患者(P+H IV组36名和PH FDC SC组28名)因违反方案而被排除在主要PK分析之外；因此，PPP人群包括409名患者(P+H IV组203名和PH FDC SC组206名)。第7周期血清P C谷的GMR为1·22(90％ CI1·14–1·31)(图8)。第7周期血清H C谷的GMR为1·33(90％ CI 1·24–1·43)(图8)。观察到的双侧90％ CI下限高于预先指定的非劣效性界值0·8。
如血清AUC0–21天值所示，两组的P和H暴露相似。血清P AUC0–21天GMR为1·00(90％ CI0·96–1·05)和H AUC0–21天GMR为1·04(90％CI 0·99–1·09)(图8)。与PH FDC SC相比，P+H IV的平均第7周期P和H Cmax更高(图8)。
P+H IV组中有150/252名患者(59·5％,95％ CI 53·2–65·6)和PH FDC SC组中有148/248名患者(59·7％,95％ CI 53·3–65·8)实现了tpCR(图9)。组间差异为0·15％(95％ CI–8·67–8·97)。
意向治疗人群中患者亚组的总pCR显示在图13至图14和表4中。在两组中，具有以下状况的患者的总pCR率更高：激素受体阴性疾病；II-IIIA期疾病；或已接受ddAC→紫杉醇(图13至图14和表4)。最近的研究报告，在使用曲妥珠单抗的HER2阳性疾病中辅助ddAC的益处没有增加；31,32然而，在FeDeriCa中接受ddAC然后接受紫杉醇的患者的总pCR率似乎在数值上高于接受AC然后接受多西他赛的患者。在这项研究中，化疗的选择似乎取决于地区(例如，较高的ddAC数量在亚洲)。化疗类型之间的总pCR差异很可能是偶然发现的。进行了额外的分析(未显示)以评估亚洲患者的总pCR，其中静脉内组的48·1％达到pCR，并且皮下组的60·8％达到总pCR。没有找到根据生物学或药代动力学参数来解释这种差异的理由。
静脉内组的临床反应率为85·3％(215/252)，并且皮下组为83·1％(206/248)。
表5中显示的多元逻辑回归分析结果与未经调整的分析一致，表明体重对tpCR没有影响。
表2给出了安全性概述；在图15A至图15D中按等级给出了经历AE的患者数量。几乎所有患者都经历了AE，在P+H IV和PH FDC SC组中分别有97·2％(245/252)和99·2％(246/248)的病例AE与化疗相关，并且65·9％(166/252)和66·1％(164/248)的AE与HER2靶向疗法相关(表2)。
最常见的AE(任何级别，>30％的患者)是脱发(P+H IV组中的70·2％[177/252]与PH FDC SC组中的77·0％[191/248])、恶心(60·3％[152/252]与58·9％[146/248])、腹泻(55·2％[139/252]与58·5％[145/248]；大多数腹泻事件是低级别的并且发生在HER2靶向治疗的第一个周期)和贫血(40·9％[103/252]与33·9％[84/248])(表2)。最常见的HER2靶向治疗相关AE(任何级别，>30％的患者)是腹泻(分别为32·5％[82/252]与30·6％[76/248])。在P+H IV组的10·3％(26/252)与PH FDC SC组的1·2％(3/248)中报告了与HER2靶向治疗相关并在该治疗24小时内发生的全身注射/输注相关反应，其中大部分是1或2级或(24/26与3/3)。首次施用HER2靶向治疗后24小时内全身反应的发生率最高，随后的给药发生率降低。
在AE类别“24小时内发生输注相关和施用相关反应”中，P+H IV组中有0/252名患者报告注射部位反应，而PH FDC SC组中有12·9％(32/248)名患者报告注射部位反应。均为1级或2级(分别为29/32和3/32)，注射部位疼痛和红斑是最常见的症状。
最常见的3-4级AE是中性粒细胞减少症(P+H IV组中的13·5％[34/252]与PH FDCSC组中的14·1％[35/248])、中性粒细胞计数减少(12·3％[31/252]与10·9％[27/248])、发热性中性粒细胞减少症(5·6％[14/252]与6·5％[16/248])、腹泻(4·8％[12/252]与6·9％[17/248])和白细胞计数减少(7·1％[18/252]与3·6％[9/248])。最常见的HER2靶向治疗相关的3-4级AE是腹泻(分别为2·0％[5/252]与3·6％[9/248])。
最常见的严重AE是发热性中性粒细胞减少症(P+H IV组至的4·0％[10/252]与PHFDC SC组中的3·6％[9/248])、发热(1·6％[4/252]与0·8％[2/248])、中性粒细胞减少性败血症(0·4％[1/252]与1·2％[3/248])、中性粒细胞减少症(1·2％[3/252]与0·4％[1/248])、中性粒细胞计数减少(0·4％[1/252]与1·2％[3/248])和心力衰竭(0·8％[2/248]与0·8％[2/248])。
每组中有一名患者经历了导致死亡的AE(P+H IV组中的尿脓毒病；PH FDC SC组中的急性心肌梗塞)。PH FDC SC组的死亡均未被认为与HER2靶向疗法有关，因为两者都发生在HER2靶向疗法开始之前。
PH FDC SC组的248名患者中有两名(0·8％)经历了原发性心脏事件：一名心力衰竭(通过临床截止解决)和一名心源性死亡(在HER2靶向疗法开始之前，与PH FDC SC无关)(表2)。P+H IV组中0·8％的患者(252名中的2名)和PH FDC SC组中0·4％的患者(248名中的1名)报告了继发性心脏事件。
在基线时对所有患者和基线后的494名患者(98·8％)进行LVEF评价。从基线到最差LVEF值的平均变化在P+H IV组中为–5·50％(标准差5·74)，并且在PH FDC SC组中为–5·17％(标准差5·56)(平均差异0·33％；95％ CI–0·7–1·3)。P+H IV组中的七名患者(2·8％)和PH FDC SC组中的五名患者(2·0％)经历了至少一次显著的LVEF下降(从基线的至少10个射血分数点到低于50％)。
每组中随治疗出现的ADA的总发生率<5％(表6)。探索性分析并未表明ADA的存在对临床截止时的tpCR率或安全性(注射/输液相关反应或施用相关反应)有不利影响。
讨论
FeDeriCa初步分析表明，基于第7周期P和H血清C谷浓度，PH FDC SC不劣于P+H IV。
PH FDC SC的P和H第7周期C谷高于P+H IV，H C谷GMR与HannaH研究中报告的非常相似。9基于AUC的总暴露在PH FDC SC和P+H IV之间是可比的。
PH FDC SC组中的所有患者均显示C谷浓度高于20μg/ml的治疗靶阈值，这是从非临床小鼠异种移植模型和早期临床缓解数据中确定的有效浓度25，表明固定剂量是适当的并确保足够的受体饱和。
功效分析表明，PH FDC SC在tpCR方面与P+H IV相当，亚组分析与主要功效结果一致。特别是，体重和tpCR率之间没有明显关联。多元逻辑回归分析与相应的未调整结果一致。此外，tpCR率与HER2阳性BC患者使用P+H IV的其他试验结果一致，其中P+H IV在手术前与基于蒽环类药物/紫杉烷的方案联合给予，tpCR率范围为54％至64％。26–29
每组中大约一半的患者经历了3-5级AE，并且这并没有导致过早退出HER2靶向疗法，正如在临床截止时完成新辅助治疗的大量患者所证明的那样(这本身表示良好的耐受性)。
PH FDC SC的总体安全性概况与P+H IV相当，与不同施用途径相关的AE除外(即注射部位反应)。没有观察到新的或意外的毒性。正如预期的那样，PH FDC SC中最常见的3-4级AE是中性粒细胞减少症、中性粒细胞计数减少、发热性中性粒细胞减少症、腹泻和白细胞计数减少。腹泻很少导致中止。PH FDC SC组中报告的局部注射部位反应很少见且均为低级别，并且发生率与H SC报告的注射部位反应一致。9相反，全身输注相关反应在P+H IV组中更常见。这种数值差异可能归因于全身吸收的差异和与SC施用相关的低Cmax之间的差异(PHFDC SC组中P和H的第7周期平均Cmax低于P+H IV组)。
两组的原发性和继发性心脏事件的发生率都低，没有有意义的差异，并且与之前采用类似化疗方案的研究报告的发生率一致。26LVEF变化的程度和患者比例在两组中也相似。PH FDC SC组报告了唯一的心脏死亡，尽管该死亡发生在蒽环类药物治疗期间和HER2靶向疗法开始之前。致命事件均与HER2治疗无关。
免疫原性分析表明，PH FDC SC组中ADA的发生率低，与P+H IV组相当，并且在PK、功效和安全性方面似乎没有任何不良临床后果。
总体而言，在HER2阳性BC患者中，本研究中PH FDC SC联合化疗的功效和安全性数据与已知的P+H联合化疗的功效和安全性概况一致。26–29
目前的分析有局限性。主要分析是在新辅助阶段完成后进行的；然而，根据护理标准，HER2靶向治疗最多持续18个周期。因此，辅助阶段的安全性、功效和PK结果以及3年随访结束的结果尚不可用。然而，预计在FeDeriCa中PH FDC SC的长期安全性和功效概况与P+HIV相当。
在FeDeriCa中的辅助条件下不施用化疗；因此，根据有关AE的模式和发生率的大量证据，预计在较长的随访期间安全性不会恶化，AE在与化疗同时给予P+H IV时最常报告。HannaH研究的长期功效结果支持H SC与H IV相比的既定非劣效性，并且随着时间的推移，安全性概况与和IV施用相关的安全性概况保持一致。11此外，MetaPHER研究的最终结果(评估H SC联合P IV和多西他赛在先前未治疗的晚期BC患者中的安全性的3期单组研究)表明在HER2阳性晚期BC患者中，该方案的安全性(包含长期安全性)与P+H IV和多西他赛的历史数据相当。19在26.7个月(最长45个月)的随访中，H SC未观察到累积毒性或晚期心脏安全性问题。
总之，根据第7周期P和H血清C谷浓度，PH FDC SC不劣于P+H IV。这两种方案产生了几乎相同的tpCR率，并且具有相当的安全性概况，包含心脏安全性。与P+H IV相比，PH FDCSC的施用持续时间更短，有可能为患者、医生、护士和药房工作人员节省大量时间。基于HSC在家施用的积极经验，PH FDC SC也有可能在未来在家施用。30
PH FDC SC为HER2阳性BC提供了一种更快、更方便并且侵入性更小的P+H施用方法，该方法有可能释放资源并增加医疗保健系统的容量。
P IV和H IV可以按任何顺序给予。15分钟PH FDC SC维持剂量观察期假设负荷剂量注射是良好耐受的；根据当地要求，研究者可自行决定对患者进行更长时间的观察。
表1：意向治疗人群的基线患者人口统计学和肿瘤特征
Figure BDA0004020366960000541
Figure BDA0004020366960000551
表2：安全性概述(安全性人群)
Figure BDA0004020366960000552
Figure BDA0004020366960000561
表3：新辅助期期间的药代动力学采样
Figure BDA0004020366960000562
表4：意向治疗人群中患者亚组的总病理完全缓解(pCR)
Figure BDA0004020366960000563
Figure BDA0004020366960000571
Figure BDA0004020366960000581
值是亚组中缓解者的数量/患者总数(n/N)tpCR率(％，95％置信区间)。
AC＝多柔比星加环磷酰胺。CI＝置信区间(通过Pearson-Clopper方法计算)。ddAC＝剂量密集型多柔比星加环磷酰胺。NST＝无特殊类型。WHO＝世界卫生组织。
表5：意向治疗人群总pCR(探索性终点)的多元逻辑回归分析
Figure BDA0004020366960000582
表6：随治疗出现的抗药物和抗重组人透明质酸酶抗体的发生率及其与第7周期(即第8周期给药前)血清谷浓度、总pCR和注射/输注相关或施用相关反应的关系(分别为符合方案药代动力学、意向治疗和安全性人群中的基线后可评价患者)
Figure BDA0004020366960000583
Figure BDA0004020366960000591
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实例2：
帕妥珠单抗-曲妥珠单抗固定剂量组合(PH FDC)完整处方信息警告：心肌病、胚胎-胎儿毒性和肺毒性
心肌病
PH FDC施用可导致亚临床和临床心力衰竭。接受PH FDC与含蒽环类药物的化疗方案的患者的发生率和严重程度最高。
1.在用PH FDC治疗之前和期间评价心脏功能。在接受辅助疗法的患者中终止PHFDC治疗和在患有转移性疾病的左心室功能临床显著降低的患者中中断PH FDC[参见剂量和施用(2.3)以及警告和注意事项(5.1)]。
胚胎-胎儿毒性
暴露于PH FDC可导致胚胎-胎儿死亡和出生缺陷，包含羊水过少和羊水过少序列征(表现为肺发育不全、骨骼异常和新生儿死亡)。告知患者这些风险和有效避孕的需要[参见警告和注意事项(5.2)以及在特殊人群中的使用(8.1)、(8.3)]。
肺毒性
PH FDC施用可导致严重和致命的肺毒性。因过敏反应、血管性水肿、间质性肺炎或急性呼吸窘迫综合征而中止PH FDC。监视患者直至症状完全消退[参见警告和注意事项(5.3)]。
1适应症和用法
1.1早期乳腺癌(EBC)
PH FDC适用于与化疗联合用于：
·作为针对早期乳腺癌的完整治疗方案的一部分的对患有HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)的成年患者的新辅助治疗[参见剂量和施用(2.2)以及临床研究(14.2)]。
·患有存在高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌的成年患者的辅助治疗
[参见剂量和施用(2.2)以及临床研究(14.2)]。
根据FDA批准的伴随诊断测试选择进行治疗的患者[参见剂量和施用(2.1)]。
1.2转移性乳腺癌(MBC)
PH FDC适用于与多西他赛联合用于治疗先前未接受针对转移性疾病的抗HER2疗法或化疗的患有HER2阳性转移性乳腺癌的成年患者[参见剂量和施用(2.2)以及临床研究(14.1)]。
根据FDA批准的伴随诊断测试选择进行治疗的患者[参见剂量和施用(2.1)]。
2剂量和施用
2.1患者选择
根据肿瘤标本中的HER2蛋白过表达或HER2基因扩增选择患者[参见适应症和用法(1)和临床研究(14)]。HER2蛋白过表达和HER2基因扩增的评估应由具有熟练能力的实验室使用FDA批准的乳腺癌特异性测试进行。关于FDA批准的用于检测HER2蛋白过表达和HER2基因扩增的测试的信息可得自：http://www.fda.gov/CompanionDiagnostics。
不正确的测定性能，包含使用次优固定组织、未能使用指定试剂、偏离特定测定说明以及未能包含用于测定验证的适当对照，都可能导致不可靠的结果。
2.2重要剂量和施用信息
PH FDC仅供大腿皮下使用。不要静脉内施用。
当单独施用时，PH FDC与静脉内帕妥珠单抗、静脉内曲妥珠单抗和皮下曲妥珠单抗相比具有不同的剂量和施用说明。
不要用PH FDC代替帕妥珠单抗、曲妥珠单抗、曲妥珠单抗-美坦新偶联物或曲妥珠单抗重组冻干粉注射剂，反之亦然。
PH FDC必须始终由医疗保健专业人员施用。
在接受用于早期乳腺癌的基于蒽环类药物的方案的患者中，在完成蒽环类药物后施用PH FDC。
在接受用于早期乳腺癌的PH FDC与多西他赛或紫杉醇的患者中，在PH FDC后施用多西他赛或紫杉醇。
在接受用于转移性乳腺癌的PH FDC与多西他赛的患者中，在PH FDC后施用多西他赛。
在PH FDC负荷剂量后观察患者至少30分钟，在每个PH FDC维持剂量后观察患者至少15分钟，其中观察所述患者的体征或超敏症状或施用相关反应。治疗此类反应的药物以及应急设备应可立即使用[参见警告和注意事项(5.5)]。
2.3推荐剂量和时间表
PH FDC的推荐剂量和施用时间表如表7所示。
表7：推荐剂量和施用时间表
Figure BDA0004020366960000661
无需根据患者体重或伴随化疗方案调整PH FDC的剂量。
目前接受静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的患者可以过渡到PH FDC。在接受静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的患者中，在自其上一剂后<6周时，以600mg帕妥珠单抗/600mg曲妥珠单抗的维持剂量和每3周的形式施用PH FDC以供随后施用。在接受静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的患者中，在自其上一剂后≥6周时，以1200mg帕妥珠单抗/600mg曲妥珠单抗的初始剂量，随后每3周600mg帕妥珠单抗/600mg曲妥珠单抗的维持剂量的形式施用PHFDC以供随后施用。
乳腺癌的新辅助治疗
作为早期乳腺癌治疗方案的一部分，每3周施用PH FDC，持续3至6个周期[参见临床研究(14.2)]。
关于推荐剂量和剂量调整请参阅与曲妥珠单抗和化疗联合施用的帕妥珠单抗的处方信息。
手术后，作为早期乳腺癌完整方案的一部分，患者应继续接受PH FDC以完成1年的治疗(最多18个周期)或直到疾病复发或无法控制的毒性，以先发生者为准。
乳腺癌的辅助治疗
作为早期乳腺癌完整方案的一部分(包含标准的基于蒽环类药物和/或紫杉烷的化疗)，每3周施用PH FDC，持续总共1年(最多18个周期)或直到疾病复发或无法控制的毒性，以先发生者为准。在第一个含紫杉烷周期的第1天开始PH FDC[参见临床研究(14.2)]。
转移性乳腺癌(MBC)
当用PH FDC施用时，推荐的多西他赛初始剂量为作为静脉内输注施用的75mg/m2。如果初始剂量是良好耐受的，剂量可提升至每3周施用的100mg/m2。施用PH FDC直至疾病进展或无法控制的毒性，以先发生者为准。
2.4剂量调整
延迟或错过剂量的剂量调整
对于PH FDC的延迟或错过剂量，如果两次连续注射之间的时间少于6周，则施用600mg、600mg和20,000个单位/10mL的维持剂量。不要等到下一次计划剂量。
如果两次连续注射之间的时间为6周或更长时间，则重新施用1200mg、600mg和30,000个单位/15mL的负荷剂量，此后每3周施用600mg、600mg和20,000个单位/10mL的维持剂量。
关于化疗剂量调整请参阅相关处方信息。
心肌病[参见黑框警告、警告和注意事项(5.1)]
如表8所示，在开始PH FDC之前和治疗期间定期评估左心室射血分数(LVEF)。
表8中指出了在LVEF功能障碍事件中关于剂量调整的建议[参见警告和注意事项(5.1)]。
表8：左心室功能障碍的剂量调整
Figure BDA0004020366960000671
Figure BDA0004020366960000681
*对于接受基于蒽环类药物的化疗的患者，在完成蒽环类药物后，开始PH FDC之前，需要LVEF≥50％
如果在大约3周内重复评估后，LVEF没有改善、进一步下降和/或患者有症状，则永久中止PH FDC[参见警告和注意事项(5.1)]。
超敏和施用相关反应
如患者经受严重超敏反应(例如过敏反应)，则立即中止注射[参见警告和注意事项(5.5)]。
2.5施用准备
为防止用药错误，重要的是检查小瓶标签以确保正在制备和施用的药物是PH FDC而不是静脉内帕妥珠单抗或静脉内曲妥珠单抗或皮下曲妥珠单抗。只要溶液和容器允许，肠胃外药物产品在施用前应目视检查是否有颗粒物质和变色。如果存在颗粒或变色，请勿使用小瓶。不要摇晃。丢弃小瓶中剩余的任何未使用部分。
对于初始剂量和维持剂量二者，每个相应的PH FDC小瓶都可以直接用于一次皮下注射，并且不应稀释。
需要注射器、转移针和注射针从小瓶中抽出PH FDC溶液并皮下注射该溶液。PHFDC可以使用25G-27G(3/8”-5/8”)皮下注射针进行注射。
为避免针头堵塞，在施用前立即将皮下注射针附接到注射器，然后将体积调整为15mL(负荷剂量)和10mL(维持剂量)。如果不立即施用剂量，并且PH FDC的溶液已从小瓶中抽到注射器中，则用注射器封闭盖更换转移针。用剥离贴纸标记注射器，并将注射器储存在冰箱[2℃至8℃(36℉至46℉)]中最多24小时，和储存在室温[20℃至25℃(68℉至77℉)]下最多4小时，并避免不必要的储存。
PH FDC与不锈钢、聚丙烯、聚碳酸酯、聚乙烯、聚氨酯、聚氯乙烯和氟化乙烯聚丙烯相容。
施用
·历经约8分钟皮下注射PH FDC 1200mg、600mg、30,000个单位/15mL
·历经约5分钟皮下注射PH FDC 600mg、600mg、20,000个单位/10mL
皮下注射部位应仅在左大腿和右大腿之间交替。新的注射剂应距离健康皮肤上的前一个部位至少1英寸(2.5cm)给予，并且切勿注射到皮肤发红、瘀伤、触痛或变硬的区域。不要在两个注射器之间或两个施用部位之间分割剂量。在使用PH FDC的治疗过程中，其他用于皮下施用的药物应优选在不同部位注射。
3剂型和规格
注射：PH FDC是透明至乳白色和无色至略带褐色的溶液，以下述形式提供：
·在单剂量小瓶中的1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000个单位透明质酸酶/15mL(80mg、40mg和2,000个单位/mL)溶液
·在单剂量小瓶中的600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000个单位透明质酸酶/10mL(60mg、60mg和2,000个单位/mL)溶液
4禁忌症
PH FDC禁用于已知对帕妥珠单抗或曲妥珠单抗或透明质酸酶或其任何赋形剂超敏的患者
5警告和注意事项
5.1心肌病
PH FDC可导致高血压、心律失常、左心室心功能障碍、致残性心力衰竭、心肌病和心源性死亡[参见黑框警告：心肌病]。PH FDC可引起无症状的LVEF下降。
在用静脉内帕妥珠单抗、静脉内曲妥珠单抗和多西他赛治疗的患者中观察到LVEF下降的发生率增加。据报道，在接受曲妥珠单抗的患者中，症状性心肌功能障碍的发生率增加了4至6倍，其中当曲妥珠单抗与蒽环类药物一起施用时发生率绝对值最高。
停止PH FDC后接受蒽环类药物的患者也可能心功能障碍的风险增加[参见药物相互作用(7)和临床药理学(12.2)]。
心脏监测
在开始PH FDC之前，进行全面的心脏评估，包括病史、体格检查和通过超声心动图或MUGA扫描确定LVEF。
用PH FDC治疗期间，定期评估LVEF[参见剂量和施用(2.4)]。
如果在大约3周内重复评估后，LVEF没有改善、进一步下降和/或患者有症状，则永久中止PH FDC。
在完成PH FDC后，作为辅助疗法的组成部分，继续监测心肌病并每6个月评估LVEF测量值，持续至少2年。
PH FDC
在FeDeriCa研究中，PH FDC组中患有至少一种心脏病的患者百分比为22％。PHFDC组最常见的心脏不良反应是射血分数降低。
在PH FDC组中，心力衰竭(NYHA III/IV级)并且LVEF下降≥10％且下降至低于50％的发生率为0.8％。在PH FDC组中，确认无症状或轻度症状(NYHA II级)并且LVEF下降≥10％且下降至低于50％为1.2％[参见不良反应(6.1)]。
PH FDC和/或静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗尚未在治疗前LVEF值为<55％(EBC)或<50％(MBC)；有CHF、可能损害左心室功能的病症如不受控制的高血压、近期心肌梗死、需要治疗的严重心律失常或累积的先前蒽环类药物(暴露于>360mg/m2的多柔比星或其等效物)既往史的患者中进行研究。
5.2胚胎-胎儿毒性当向孕妇施用时，PH FDC可能会对胎儿造成伤害。在上市后报告中，妊娠期间使用静脉内曲妥珠单抗导致羊水过少和羊水过少序列征(表现为肺发育不全、骨骼异常和新生儿死亡)病例。在一项动物生殖研究中，在器官形成期期间对妊娠食蟹猴施用静脉内帕妥珠单抗导致羊水过少、胎儿肾脏发育延迟和胚胎-胎儿死亡，基于Cmax，其暴露是人类推荐剂量的暴露的2.5至20倍。
在开始PH FDC之前验证具有生育潜力的女性的妊娠状态。告知孕妇和具有生育潜力的女性在妊娠期间或受孕前7个月内暴露于PH FDC可能导致胎儿伤害。告知具有生育潜力的女性在治疗期间和最后一剂PH FDC后7个月内使用有效避孕[参见在特殊人群中的使用(8.1，8.3)和临床药理学(12.3)]。
5.3肺毒性
PH FDC可引起严重和致命的肺毒性。静脉内曲妥珠单抗已报告了这些不良反应。肺毒性包含呼吸困难、间质性肺炎、肺浸润、胸腔积液、非心源性肺水肿、肺功能不全和缺氧、急性呼吸窘迫综合征和肺纤维化。患有症状性内在肺病或肺部肿瘤广泛受累(导致静息时呼吸困难)的患者似乎具有更严重的毒性。
5.4化疗引起的中性粒细胞减少症加重
PH FDC可能会加重化疗引起的中性粒细胞减少症。在静脉内曲妥珠单抗的随机对照临床试验中，与接受单独化疗的患者相比，接受曲妥珠单抗联合骨髓抑制化疗的患者的3-4级中性粒细胞减少症和发热性中性粒细胞减少症更多。接受曲妥珠单抗的患者和未接受曲妥珠单抗的患者的感染性死亡的发生率相似。
5.5超敏和施用相关反应
严重的施用相关反应(ARR)(包含超敏、过敏反应和结果致命的事件)与静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗有关。由于晚期恶性肿瘤并发症和合并症而在静息时出现呼吸困难的患者发生严重或致命性ARR的风险可能增加。在FeDeriCa研究中，PH FDC组的超敏发生率为1.2％。21％接受PH FDC的患者发生施用相关反应。在PH FDC组中，最常见的施用相关反应是注射部位反应(15％)和注射部位疼痛(2％)。
在注射初始剂量期间和之后30分钟以及随后注射PH FDC维持剂量期间和之后15分钟密切监测患者。如果发生明显的注射相关反应，则减慢或暂停注射并施用适当的药物疗法。评价和仔细监测患者直至体征和症状完全消退。
在经历过敏反应或严重注射相关反应的患者中永久中止PH FDC。治疗此类反应的药物以及应急设备应可立即使用。对于经历可逆的1级或2级超敏反应的患者，考虑在重新施用PH FDC前用镇痛剂、退热剂或抗组胺剂预先给药[参见不良反应(6.1)]。
PH FDC禁用于已知对帕妥珠单抗、曲妥珠单抗、透明质酸酶或其任何赋形剂超敏的患者[参见禁忌症(4)]。
6不良反应
标签的其他部分更详细地讨论了以下不良反应：
·心肌病[参见警告和注意事项(5.1)]
·胚胎-胎儿毒性[参见警告和注意事项(5.2)]
·肺毒性[参见警告和注意事项(5.3)]
·化疗引起的中性粒细胞减少症加重[参见警告和注意事项(5.4)]
·超敏和施用相关反应[参见警告和注意事项(5.5)]
6.1临床试验经验因为临床试验是在广泛不同条件下进行的，药物临床试验中观察到的不良反应率不能与另一种药物临床试验中的不良反应率直接比较并且可能不会反映实践中观察到的不良反应率。
乳腺癌的新辅助治疗和辅助治疗
在500例患有HER2过表达早期乳腺癌的患者中进行的一项开放标签、多中心、随机化研究(FeDeriCa)评价了PH FDC的安全性[参见临床研究(14.2)]。
患者随机接受PH FDC(1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000单位透明质酸酶/15mL)，随后每3周接受600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000单位透明质酸酶/10mL维持剂量，或静脉内帕妥珠单抗和静脉内曲妥珠单抗的推荐剂量。患者被随机化以接受8个周期的新辅助化疗，并在第5-8个周期期间同时施用4个周期的PH FDC或静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗，然后进行手术。手术后，患者继续利用PH FDC或静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗(静脉内或皮下施用)的疗法，与手术前治疗相同，持续另外14个周期，以完成18个周期。PH FDC的中位治疗持续时间为24周(范围：0-42周)。
接受PH FDC的患者中有16％发生严重不良反应。>1％患者的严重不良反应包含发热性中性粒细胞减少症(4％)、中性粒细胞减少性败血症(1％)和中性粒细胞计数减少(1％)。1/248(0.4％)的患者发生了一次致命的不良反应，这是由于急性心肌梗死，并且发生在利用PH FDC的HER2靶向治疗开始之前。
PH FDC组8％的患者发生了导致任何研究药物永久中止的不良反应。导致PH FDC永久中止的不良反应为射血分数降低(1.2％)、心力衰竭(0.8％)和肺炎/肺纤维化(0.8％)。
40％接受PH FDC的患者发生了因不良反应而导致的剂量中断。在>1％的接受PHFDC的患者中，需要剂量中断的不良反应包含中性粒细胞减少症(8％)、中性粒细胞计数减少(4％)和腹泻(7％)。
表9总结了FeDeriCa中的不良反应。
表9：在FeDeriCa中在接受PH FDC的患者中的不良反应(≥5％)
Figure BDA0004020366960000731
Figure BDA0004020366960000741
Figure BDA0004020366960000751
在<5％的接受PH FDC的患者中，临床相关不良反应包含射血分数降低(3.6％)和瘙痒(3.2％)。
表10总结了FeDeriCa中的实验室异常。
表10：选择在FeDeriCa中接受PH FDC的患者中与基线相比恶化的实验室异常(≥5％)1
Figure BDA0004020366960000752
Figure BDA0004020366960000761
1根据具有基线值和至少一个治疗后值的患者数量，用于计算比率的分母从163到252不等。
其他临床试验经验
在HER2过表达的早期乳腺癌患者中进行的研究已经确定了向曲妥珠单抗联合化疗添加静脉内帕妥珠单抗的安全性。施用静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗后已报告以下不良反应：腹泻、脱发、恶心、疲劳、中性粒细胞减少症、呕吐、周围神经病、便秘、贫血、虚弱、粘膜炎症、肌痛和血小板减少。有关更多信息请参阅帕妥珠单抗的处方信息。
在HER2过表达的转移性乳腺癌患者中已经确定了静脉内帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和多西他赛的安全性。施用静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗后已报告以下不良反应：腹泻、脱发、中性粒细胞减少症、恶心、疲劳、皮疹和周围神经病。有关更多信息请参阅帕妥珠单抗的处方信息。
6.2免疫原性
与所有治疗性蛋白质一样，PH FDC可能具有免疫原性。抗体形成的检测高度依赖于测定的灵敏度和特异性。此外，在测定中观察到的抗体(包含中和抗体)阳性发生率可能受多种因素影响，包含测定方法、样品处理、样品采集时机、合并用药和潜在疾病。由于这些原因，将FeDeriCa研究中针对PH FDC和静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的抗体发生率与其他研究或其他产品的抗体发生率进行比较可能会产生误导。
在FeDeriCa研究中，在用静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗治疗的患者中，在大多数完成1-4个疗法周期的患者中，随治疗出现的抗帕妥珠单抗和抗曲妥珠单抗抗体的发生率分别为3％(7/237)和0.4％(1/237)。在用PH FDC治疗的患者中，在大多数完成1-4个疗法周期的患者中，随治疗出现的抗帕妥珠单抗、抗曲妥珠单抗和抗重组人透明质酸酶PH20抗体的发生率分别为4.8％(11/231)、0.9％(2/232)和0.9％(2/225)。在抗帕妥珠单抗抗体测试呈阳性的患者中，在一名用静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗治疗的患者和一名用PH FDC治疗的患者中检测到中和抗帕妥珠单抗抗体。在抗曲妥珠单抗抗体测试呈阳性的患者中，在一名用PH FDC治疗的患者检测到中和抗曲妥珠单抗抗体。
用PH FDC治疗后，抗帕妥珠单抗、抗曲妥珠单抗或抗重组人透明质酸酶PH20抗体的发展的临床相关性尚不清楚。
6.3上市后经验
通过使用静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗已确定以下不良反应。因为这些反应是从不确定规模的人群中自愿报告的，所以并不总是能够可靠地估计该反应的频率或建立与药物暴露的因果关系。
·肾小球病
·免疫性血小板减少症
·肿瘤溶解综合征(TLS)：具有显著肿瘤负荷(例如大块转移瘤)的患者可能存在更高的风险。患者可能出现高尿酸血症、高磷血症和急性肾功能衰竭，这可能代表可能的TLS。提供者应根据临床指示考虑额外的监测和/或治疗。
7药物相互作用
停止PH FDC后接受蒽环类药物的患者由于PH FDC的长清除期可能存在增加的心功能障碍风险[参见临床药理学(12.3)]。如果可能，在停止PH FDC后最多7个月内避免基因蒽环类药物的疗法。如果使用蒽环类药物，则仔细监测患者的心脏功能。
8在特定人群中的使用
停止PH FDC后接受蒽环类药物的患者由于PH FDC的长清除期可能存在增加的心功能障碍风险[参见临床药理学(12.3)]。如果可能，在停止PH FDC后最多7个月内避免基因蒽环类药物的疗法。如果使用蒽环类药物，则仔细监测患者的心脏功能。
8.1妊娠
妊娠药物警戒计划
存在针对PH FDC的妊娠药物警戒计划。如果在妊娠期间施用PH FDC，或者如果患者在接受PH FDC期间或在最后一剂PH FDC后7个月内妊娠，则医疗保健提供者和患者应立即致电1-888-835-2555向Genentech报告PH FDC暴露。
风险总结当向孕妇施用时，PH FDC可能会对胎儿造成伤害。在上市后报告中，妊娠期间使用静脉曲妥珠单抗导致羊水过少和羊水过少序列表现为肺发育不全、骨骼异常和新生儿死亡(参见数据)。在一项动物生殖研究中，在器官形成期对妊娠食蟹猴施用帕妥珠单抗导致羊水过少、胎儿肾脏发育延迟和胚胎-胎儿死亡，基于Cmax，其临床相关暴露是接受推荐剂量的人类暴露的2.5至20倍(参见数据)。告知患者对胎儿的潜在风险。如果在妊娠期间或受孕前7个月内使用PH FDC，则有临床注意事项(参见临床注意事项)。
指定人群的主要先天缺陷和流产的估计背景风险未知。在美国一般人群中，临床认可的妊娠中重大出生缺陷和流产的估计背景风险分别为2-4％和15-20％。
临床注意事项
胎儿/新生儿不良反应
监测在妊娠期间或受孕前7个月内接受PH FDC的羊水过少的女性。如果发生羊水过少，则进行适合胎龄并符合社区护理标准的胎儿检测。
数据
人类数据
在上市后报告中，妊娠期间使用曲妥珠单抗导致羊水过少和羊水过少序列征病例，在胎儿中表现为肺发育不全、骨骼异常和新生儿死亡。这些病例报告描述了接受单独的曲妥珠单抗或与化疗联合的曲妥珠单抗的孕妇的羊水过少。在一些病例报告中，停止曲妥珠单抗后羊水指数升高。在一个案例中，曲妥珠单抗疗法在羊水指数改善和羊水过少复发后恢复。
动物资料
用于皮下注射的PH FDC含有帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和透明质酸酶[参见描述(11)]。
帕妥珠单抗：
妊娠食蟹猴在第19个妊娠日(GD)用30mg/kg至150mg/kg帕妥珠单抗的负荷剂量治疗，随后每两周用10mg/kg至100mg/kg的剂量治疗。根据Cmax，这些剂量水平导致临床相关暴露是接受推荐剂量的人类暴露的2.5至20倍。从GD19到GD50(器官形成期)静脉内施用帕妥珠单抗具有胚胎毒性，在GD25到GD70之间胚胎-胎儿死亡呈剂量依赖性增加。胚胎-胎儿丢失的发生率为33％、50％和85％。在GD100的剖腹产手术中，在所有帕妥珠单抗剂量组中均确定了羊水过少、肺和肾脏相对重量降低以及与肾脏发育延迟一致的肾发育不全的微观证据。在来自所有治疗组的后代中均报告帕妥珠单抗暴露，在GD100时该暴露水平为母血清暴露水平的29％至40％。
曲妥珠单抗：
在将静脉内曲妥珠单抗在器官形成期期间以每周两次给予的高达25mg/kg的剂量(高达推荐的每周人剂量2mg/kg的25倍)施用于妊娠食蟹猴的研究中，曲妥珠单抗在妊娠早期(第20至50个妊娠日)和晚期(第120至150个妊娠日)阶段期间穿过胎盘屏障。由此产生的曲妥珠单抗在胎儿血清和羊水中的浓度分别约为母血清中存在的浓度的33％和25％，但与不良发育影响无关。
透明质酸酶：
在一项胚胎-胎儿研究中，小鼠在器官形成期间通过皮下注射每日给药透明质酸酶(重组人)，剂量水平高达2,200,000U/kg，基于负荷和维持剂量，该剂量水平分别是人剂量的>2,400和3,600倍。该研究没有发现致畸性的证据。观察到胎儿体重减轻和胎儿吸收次数增加，但在360,000U/kg的日剂量下没有发现任何影响，基于负荷和维持剂量，该日剂量分别是人剂量的>400和600倍。
在一项围产和产后生殖研究中，从植入到哺乳和断奶，小鼠通过皮下注射每日给药透明质酸酶(重组人)，剂量水平高达1,100,000U/kg，基于负荷剂量和维持剂量，该剂量水平分别是人剂量的>1200和1,800倍。该研究未发现对后代的性成熟、学习和记忆或生育能力的不利影响。
8.2哺乳
风险总结
没有关于母乳中帕妥珠单抗、曲妥珠单抗或透明质酸酶的存在对母乳喂养婴儿的影响或对产奶量影响的信息。已发表的数据表明，人IgG存在于人乳中，但不会大量进入新生儿和婴儿循环。曲妥珠单抗存在于哺乳食蟹猴的乳汁中，但与新生儿毒性无关(参见数据)。考虑母乳喂养的发展和健康益处和母亲对PH FDC治疗的临床需求，以及PH FDC或潜在母体状况对母乳喂养儿童的任何潜在不利影响。这种考虑还应考虑帕妥珠单抗的消除半衰期和7个月的曲妥珠单抗清除期[参见临床药理学(12.3)]。
数据
在哺乳食蟹猴中，在产前(在第120个妊娠日开始)和产后(至产后第28天)曲妥珠单抗以母血清浓度的约0.3％存在于母乳中，剂量为每周施用两次的25mg/kg(2mg/kg静脉内曲妥珠单抗的推荐每周人剂量的25倍)。具有可检测血清曲妥珠单抗水平的幼猴从出生到1月龄没有表现出对生长或发育的任何不利影响。
8.3具有生殖潜能的女性和男性
在妊娠期间施用时，PH FDC会导致胚胎-胎儿伤害。
妊娠测试
在开始PH FDC之前验证具有生育潜力的女性的妊娠状态。
避孕
雌性
告知具有生育潜力的女性在治疗期间和最后一剂PH FDC后7个月内使用有效避孕[参见在特殊人群中的使用(8.1)和临床药理学(12.3)]。
8.4儿科使用
PH FDC在儿科患者中的安全性和有效性尚未确定。
8.5老年使用
在FeDeriCa研究(n＝500)中，在用PH FDC治疗的患者总数中，11％为65岁以上，而1.6％为75岁以上。PH FDC的临床研究没有包含足够数量的65岁以上患者以确定他们的反应是否与年轻患者不同。
在静脉内曲妥珠单抗试验中，与年轻患者相比，老年患者心功能障碍的风险增加，年轻患者和老年患者均接受辅助疗法或转移性疾病治疗。在老年患者和年轻患者之间未观察到安全性或有效性的其他差异。在静脉内帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的试验中，与低于65岁的患者相比，65岁以上患者食欲下降、贫血、体重减轻、虚弱、味觉障碍、周围神经病和低镁血症的风险增加。
11说明
PH FDC是帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和透明质酸酶的组合。
帕妥珠单抗是重组人源化单克隆抗体，其靶向人表皮生长因子受体2蛋白(HER2)的胞外二聚化结构域(亚结构域II)。帕妥珠单抗是在哺乳动物细胞(中国仓鼠卵巢)培养物中通过重组DNA技术生产的。帕妥珠单抗具有约148kDa的分子量。
曲妥珠单抗是人源化IgG1κ单克隆抗体，其以高亲和力选择性结合人表皮生长因子受体2蛋白HER2的胞外结构域。曲妥珠单抗是在哺乳动物细胞(中国仓鼠卵巢)培养物中通过重组DNA技术生产的。曲妥珠单抗具有约148kDa的分子量。
透明质酸酶(重组人)是糖类内切酶，其用于在皮下施用时增加共同施用药物的分散和吸收。它是由哺乳动物(中国仓鼠卵巢)细胞产生的糖基化单链蛋白，含有编码人透明质酸酶(PH20)可溶性片段的DNA质粒。透明质酸酶(重组人)具有约61kDa的分子量。
PH FDC(帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和透明质酸酶-zzxf)注射剂是在单剂量小瓶中供应的用于皮下施用的无菌、不含防腐剂、透明至乳白色和无色至微褐色溶液。
PH FDC注射剂以两种不同配置供应：
·PH FDC在15mL单剂量小瓶中供应，该小瓶含有1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000个单位透明质酸酶，以及α,α-海藻糖(397mg)、L-组氨酸(6.75mg)、L-组氨酸盐酸盐一水合物(53.7mg)、L-蛋氨酸(22.4mg)、聚山梨醇酯20(6mg)和蔗糖(685mg)，pH为5.5。
·PH FDC在10mL单剂量小瓶中供应，该小瓶含有600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000个单位透明质酸酶，以及α,α-海藻糖(397mg)、L-组氨酸(4.4mg)、L-组氨酸盐酸盐一水合物(36.1mg)、L-蛋氨酸(14.9mg)、聚山梨醇酯20(4mg)和蔗糖(342mg)，pH为5.5。
12临床药理学
12.1作用机制
帕妥珠单抗靶向HER2的胞外二聚化结构域(亚结构域II)，从而阻断HER2与其他HER家族成员(包含EGFR、HER3和HER4)的配体依赖性异二聚化。因此，帕妥珠单抗通过两种主要信号传导通路抑制配体启动的细胞内信号传导，即丝裂原活化蛋白(MAP)激酶和磷酸肌醇3-激酶(PI3K)。抑制这些信号传导通路可分别导致细胞生长停滞和细胞凋亡。曲妥珠单抗结合HER2蛋白胞外结构域的亚结构域IV，以抑制过表达HER2的人肿瘤细胞中配体非依赖性的HER2介导的细胞增殖和PI3K信号传导通路。
与不过表达HER2的癌细胞相比，帕妥珠单抗和曲妥珠单抗介导的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)均已显示优先作用于HER2过表达的癌细胞。
虽然帕妥珠单抗单独抑制人类肿瘤细胞的增殖，但帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的组合增强了HER2过表达异种移植模型中的抗肿瘤活性。
透明质酸是发现于皮下组织的细胞外基质中的多糖。它被天然存在的透明质酸酶解聚。与间质基质的稳定结构组分不同，透明质酸的半衰期约为0.5天。透明质酸酶通过解聚透明质酸来增加皮下组织的渗透性。在施用的剂量中，PH FDC中的透明质酸酶短暂地和局部地起作用。
透明质酸酶的作用是可逆的，并且皮下组织的渗透性会在24至48小时内恢复。
当在哥廷根小型猪的皮下组织中给予时，透明质酸酶已显示增加曲妥珠单抗产品进入体循环的吸收率。
12.2药效动力学
心脏电生理学
在20名HER2阳性乳腺癌患者的亚组中评价了初始剂量为840mg、随后每三周维持剂量为420mg的静脉内帕妥珠单抗对QTc间期的影响(NCT00567190)。根据Fridericia校正方法，在试验中未检测到安慰剂的平均QT间期有大的变化(即大于20ms)。由于试验设计的限制，不能排除平均QTc间期的小幅增加(即小于10ms)。
在HER2阳性实体瘤患者中评价了曲妥珠单抗对心电图(ECG)终点(包含QTc间期持续时间)的影响。曲妥珠单抗对QTc间期持续时间没有临床相关影响，并且在HER2阳性实体瘤患者中血清曲妥珠单抗浓度与QTcF间期持续时间变化之间没有明显关系。
12.3药代动力学
在皮下施用PH FDC(1200mg帕妥珠单抗/600mg曲妥珠单抗初始剂量，随后每3周600mg帕妥珠单抗/600mg曲妥珠单抗)和静脉内施用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗(840mg帕妥珠单抗/8mg/kg曲妥珠单抗初始剂量，随后每3周420mg帕妥珠单抗/6mg/kg曲妥珠单抗)后，在FeDeriCa研究中表征帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的药代动力学(PK)。表11中描述了帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的药代动力学参数。据估计，曲妥珠单抗在至少95％的患者中在7个月时达到<1mcg/mL的浓度。
帕妥珠单抗第7周期C谷(即，第8周期给药前)显示帕妥珠单抗在PH FDC(88.7mcg/mL)内非劣效于静脉内帕妥珠单抗(72.4mcg/mL)，几何平均比为1.22(90％ CI：1.14-1.31)。曲妥珠单抗第7周期C谷显示曲妥珠单抗在PH FDC(58.7mcg/mL)内非劣效于静脉内曲妥珠单抗(44.1mcg/mL)，几何平均比为1.33(90％ CI：1.24-1.43)。[参见临床研究(14.2)]。
一项人群PK分析报告，皮下施用PH FDC后，帕妥珠单抗的平均第7周期Cmax和AUC0-21天分别比静脉内施用帕妥珠单抗后低34％和高5％。曲妥珠单抗的平均第7周期Cmax和AUC0-21天分别比静脉内施用曲妥珠单抗后低31％和高9％。
表11：皮下施用PH FDC后帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的PK参数*
Figure BDA0004020366960000841
*除非另有说明，否则参数表示为总体平均值(受试者间变异性)
a除非另有说明，否则参数从FeDeriCa人群PK模型获得
b除非另有说明，否则参数从皮下曲妥珠单抗人群PK模型获得
Figure BDA0004020366960000842
残差标准误差
Figure BDA0004020366960000843
FeDeriCa研究的中位值(范围)
特定人群
去脂体重和基线血清白蛋白水平作为显著协变量包含在帕妥珠单抗人群PK模型中。然而，不需要根据体重或基线白蛋白水平调整剂量，因为暴露变化不被认为具有临床相关性。
体重显示出对曲妥珠单抗PK的统计学显著影响。在体重<58kg的患者中，PH FDC后曲妥珠单抗的平均第7周期AUC0-21天比静脉内曲妥珠单抗治疗后高约34％，而在最高BW组(>77kg)中，PH FDC后第7周期AUC0-21天比静脉曲妥珠单抗治疗后低24％。然而，不需要根据体重调整剂量，因为暴露变化不被认为具有临床相关性。
根据年龄(25至80岁)、种族(亚裔和非亚裔)和肾损害(通过Cockcroft-Gault测定的肌酐清除率为30mL/min或更高)，未观察到帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的药代动力学具有临床显著差异。肝损害对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗药代动力学的影响尚不清楚。
药物相互作用研究
尚未在人体中用PH FDC进行正式的药物相互作用研究。尚未观察到帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和临床试验中使用的伴随药物之间临床显著的相互作用。
13非临床毒理学
13.1致癌、致突变、生育力受损
PH FDC含有帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和透明质酸酶。
帕妥珠单抗
尚未进行评价帕妥珠单抗的致癌性或致突变性潜能的研究。尚未在动物中进行特定的生育力研究来评价帕妥珠单抗的作用。
在食蟹猴中持续时间长达六个月的重复剂量毒性研究中，未观察到对雄性和雌性生殖器官的不良影响。
曲妥珠单抗
尚未测试曲妥珠单抗的致癌性潜能。
当在标准Ames细菌和人外周血淋巴细胞致突变性测定中测试浓度高达5000mcg/mL的曲妥珠单抗时未观察到致突变活性的证据。在体内微核测定中，在高达118mg/kg的静脉内团注剂量的曲妥珠单抗后，没有观察到小鼠骨髓细胞染色体损伤的证据。
一项生育力研究在雌性食蟹猴中进行，剂量高达每周推荐人剂量(2mg/kg静脉内曲妥珠单抗)的25倍，并且没有显示生育力受损的证据，如月经周期持续时间和雌性性激素水平所测量的。
透明质酸酶
透明质酸酶发现于身体的大多数组织中。尚未进行长期动物研究来评估透明质酸酶的致癌性或致突变性潜能。此外，当皮下透明质酸酶(重组人)以高达220,000U/kg的剂量水平施用于食蟹猴持续39周时，根据负荷和维持剂量，该剂量水平分别是人剂量的>223和335倍，通过定期监测生活参数，例如精液分析、激素水平、月经周期以及根据大体病理学、组织病理学和器官重量数据，没有发现对雄性或雌性生殖系统有毒性的证据。
14临床研究
14.1乳腺癌的新辅助治疗和辅助治疗
PH FDC与化疗联合使用对HER2阳性早期乳腺癌患者的治疗效果已经确定。将PHFDC用于该适应症得到来自以下的证据支持：在患有HER2过表达的早期乳腺癌的成年人中用静脉内帕妥珠单抗和静脉内曲妥珠单抗联合化疗施用进行的充分和良好对照研究(NCT00545688、NCT00976989、NCT02132949、NCT01358877)，以及在FeDeriCa中证明PH FDC与静脉内帕妥珠单抗和静脉内曲妥珠单抗之间具有可比较的药代动力学和安全性特征的其他药代动力学和安全性数据[参见不良反应(6.1)和临床药理学(12.3)]。
FeDeriCa
FeDeriCa研究(NCT03493854)是一项在500名患有可手术或局部晚期(包含炎症性)HER2阳性乳腺癌(肿瘤大小>2cm或结节阳性)的患者中进行的开放标签、多中心、随机化研究。HER2过表达定义为在>10％的免疫反应性细胞中IHC 3+或使用FDA批准的测试通过ISH扩增HER2基因(HER2基因信号与着丝粒17信号的比率≥2.0)。患者被随机化以接受8个周期的新辅助化疗，并在第5-8个周期期间同时施用4个周期的PH FDC或静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗，然后进行手术。研究人员为单独患者选择了以下两种新辅助化疗方案之一：
·每2周阿霉素(60mg/m2)和环磷酰胺(600mg/m2)，持续4个周期，然后每周紫杉醇(80mg/m2)，持续12周
·每3周阿霉素(60mg/m2)和环磷酰胺(600mg/m2)，持续4个周期，然后每3周多西他赛(第一个周期75mg/m2，然后由研究者自行决定在后续周期使用100mg/m2)，持续4个周期
手术后，患者继续利用PH FDC或静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的疗法，与手术前治疗相同，持续另外14个周期，以完成18个周期的抗HER2疗法。根据研究者的自行决定，患者还接受了辅助放疗和内分泌疗法。在辅助期间，由研究者自行决定是否允许使用皮下曲妥珠单抗替代静脉内曲妥珠单抗。根据下表12，患者每3周接受HER2靶向疗法：
表12：PH FDC、静脉内帕妥珠单抗、静脉内曲妥珠单抗和皮下曲妥珠单抗的给药和施用
Figure BDA0004020366960000871
*在辅助期间，由研究者自行决定是否允许使用皮下曲妥珠单抗替代静脉内曲妥珠单抗FeDeriCa设计为证明从PH FDC帕妥珠单抗到静脉内帕妥珠单抗(主要终点)的第7周期(即第8周期给药前)帕妥珠单抗血清C谷的非劣效性[参见临床药理学12.3]。次要终点包含第7周期血清曲妥珠单抗C谷、功效(病理完全缓解[pCR]，定义为乳房和腋窝淋巴结中没有侵袭性肿瘤细胞)和安全性。中位年龄为51岁(范围：25-81)，并且大多数患者是白人(66％)。大多数患者患有激素受体阳性疾病(61％)或结节阳性疾病(58％)。PH FDC组中的pCR率为59.7％(95％ CI：53.3,65.8)，静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗组中的pCR率为59.5％(95％ CI：53.2,65.6)。
表13：病理完全缓解(pCR)总结(FeDeriCa)
Figure BDA0004020366960000872
1使用Pearson-Clopper方法的一个样品二项式的置信区间
2本次计算采用Hauck-Anderson连续性校正
14.2转移性乳腺癌
已确定PH FDC与多西他赛联合使用用于治疗患有HER2阳性转移性乳腺癌的之前未接受过针对转移性疾病的抗HER2疗法或化疗的患者的有效性。将PH FDC用于该适应症得到来自以下的证据支持：在患有HER2过表达的转移性乳腺癌的成年人中用静脉内帕妥珠单抗和静脉内曲妥珠单抗联合化疗施用进行的充分和良好对照研究(NCT00567190)，以及在FeDeriCa中证明PH FDC与静脉内帕妥珠单抗和静脉内曲妥珠单抗之间具有可比较的药代动力学和安全性特征的其他药代动力学和安全性数据[参见不良反应(6.1)、临床药理学(12.3)和临床研究(14.2)]。
14.3患者体验
PHranceSCa研究(NCT03674112)是一项在160名患有HER2阳性乳腺癌的经历辅助治疗的患者中进行的随机、多中心、开放标签交叉试验。所有患者均完成了帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和化疗的新辅助治疗，并在随机化前进行了手术。随机化后，A组的80名患者接受了3个周期的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗，随后接受了3个周期的PH FDC，并且B组的80名患者接受了3个周期的PH FDC，随后接受了3个周期的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。所有患者均接受了总计18个周期的HER2靶向疗法。第6周期后，160名患者中有136名(85％)报告优选PH FDC皮下施用，而不是静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗，并且最常见的原因是施用所需的临床时间更短。在第6周期后，160名患者中有22名(14％)报告优选静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗，而不是PH FDC，并且最常见的原因是在施用期间感觉更舒服。160名患者中有两名(1％)对施用途径没有偏好。所有160名患者(100％)都完成了偏好问卷。
16如何供应/储存和处理
16.1如何供应
PH FDC(帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和透明质酸酶-zzxf)注射剂是在单剂量小瓶中的用于皮下施用的无菌、不含防腐剂、透明至乳白色和无色至微褐色溶液，以每个纸盒含有一个单剂量小瓶的形式供应：
·1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000个单位透明质酸酶/15mL(80mg、40mg和2,000个单位/mL)(NDC 50242-245-01)。
·600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000个单位透明质酸酶/10mL(60mg、60mg、2,000个单位/mL)(NDC 50242-260-01)。
16.2储存和处理
将PH FDC小瓶储存在2℃至8℃(36℉至46℉)冰箱的原纸盒中以避光。
不要冷冻。不要摇晃。
17患者咨询信息
心肌病
·告知患者在出现以下任何情况时立即联系医疗保健专业人员：新发或加重的呼吸急促、咳嗽、脚踝/腿部肿胀、面部肿胀、心悸、24小时内体重增加超过5磅、头晕或意识丧失[参见警告和注意事项(5.1)]。
胚胎-胎儿毒性
·告知孕妇和具有生育潜力的女性在妊娠期间或受孕前7个月内暴露于PH FDC可能导致胎儿伤害。告知女性患者有已知或疑似妊娠要联系她们的卫生保健提供者[参见在特殊人群中的使用(8.1)]。
·告知在妊娠期间或受孕前7个月内暴露于PH FDC的女性有监测妊娠结果的妊娠药物警戒计划。鼓励这些患者向Genentech报告她们的妊娠[参见在特殊人群中的使用(8.1)]。
·告知具有生殖潜力的女性在治疗期间和最后一剂PH FDC后7个月内使用有效避孕[参见在特定人群中的使用(8.3
超敏和施用相关反应
·告知患者立即联系他们的医疗保健提供者并报告任何超敏症状和施用相关反应，包含头晕、恶心、发冷、发烧、呕吐、腹泻、荨麻疹、血管性水肿、呼吸问题或胸痛[参见警告和注意事项(5.5)]。
实例3:开放标签、随机交叉PHranceSCa研究的初步分析
PHranceSCa是一项针对PH FDC SC与P+H IV的开放标签、随机化交叉研究。该方案于2018年9月18日发布为NCT03674112。患者具有HER2阳性EBC并已完成新辅助P IV+H IV+化疗+手术，并如图15所示进行治疗。
主要和次要目标：
主要目标：
-患者对PH FDC SC的偏好
主要次要目标：
-患者满意度
-患者对连续期制剂的选择
-与健康相关的生活质量，
-HCP对时间/资源的看法，
-安全性和耐受性(包含从SC转换到IV制剂的安全性，反之亦然)，
-功效
分层因素：
-NACT方案
-pCR与非pCR
-HR状况
患者偏好
图16描绘了初步分析时的患者偏好。在初步分析时，85％的患者(95％ CI：79–90)优选PH FDC SC，无论排序如何。PPQ Q1是：“综合考虑，你优选哪种施用方法？”SC偏好的主要原因是：
-就诊时间减少(42％)
-施用期间更舒适(26％)
初步分析时的结果与期中分析一致(O’Shaughnessy J,等人ESMO Breast CancerVirtual Meeting 2020；abstract 800)。PPQ结果与继续治疗的选择一致：87％ PH FDC SC与13％ P+H IV。
安全性数据
图17报告了PHranceSCa初步分析时的不良事件。在初步分析时没有观察到PH FDCSC的新安全性信号，并且AE与之前对P+H IV(von Minckwitz G,等人N Engl J Med 2017；377:122–131；Baselga J,等人N Engl J Med 2012；366:109–119)和PH FDC SC(Tan AR,等人SABCS 2019,Abstract PD4-07)的研究一致。对于两个治疗期，PH FDC SC的SAE和≥3级AE的发生率低。在研究期间在临床截止日期时没有报告4级或5级AE。正如预期的那样，PHFDC SC的注射部位反应更多(均为1级或2级)，没有因PH FDC SC的局部注射部位反应而中止。
图18报告了转换之前和之后主要分析时的AE。转换之前和之后的AE率相似(P+HIV→PH FDC SC:78％→73％；PH FDC SC→P+H IV:78％→64％)，没有新的安全性信号。这些数据支持包含在实例2的USPI中的在P+H IV之后批准使用PH FDC SC。
实例4:固定剂量组合(FDC)抗药物抗体(ADA)测定
临床抗-药物抗体(ADA)策略包含使用经过验证的测定来检测FeDeriCa中来自患者的血清中针对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的ADA以及血浆样品中针对rHuPH20的ADA。
ADA测定策略使用分层方法进行分析。使用一组经过验证的测定以顺序方式测试样品，以筛选、确认和滴定人基质中的抗体反应。
每个方法组以如下方式使用：
a.抗体筛选测定以检测血清样品中针对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的ADA或血浆样品中针对rHuPH20的ADA。
b.确认测定以通过与过量帕妥珠单抗、曲妥珠单抗或rHuPH20竞争来评估筛选阳性结果的特异性。
c.滴定测定以确定已确认阳性样品的抗体滴度。
将进一步分析在确认测定中对针对帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和rHuPH20的ADA的呈阳性的样品的中和活性。
用于检测针对帕妥珠单抗的抗体的ELISA方法
使用经过验证的酶联免疫吸附测定(ELISA)方法检测人血清中针对帕妥珠单抗的ADA，该方法基于桥接抗体复合物与标记的帕妥珠单抗分子的形成。该测定使用两种偶联试剂，即生物素-缀合的帕妥珠单抗和地高辛(DIG)-缀合的帕妥珠单抗，以捕获针对帕妥珠单抗的ADA。然后用与辣根过氧化物酶(HRP)缀合的小鼠抗DIG抗体检测ADA与帕妥珠单抗的结合。过氧化物酶底物(四甲基联苯胺)用于显色。
通过与帕妥珠单抗的竞争性结合证实了针对ADA筛选呈阳性的样品的免疫反应特异性。ADA确认测定使用与筛选测定相同的桥接ELISA。
对确认的阳性样品进行滴定分析。在滴定测定期间，样品被稀释到所需的最小稀释度，然后在分析前进行足够的1/2系列稀释，使得稀释系列至少有一个稀释度低于切点。抗体滴度值报告为终点稀释因子的log 10。最小可报告滴度值为1.30个滴度单位。
来自FeDeriCa的493个基线样品(即，未接受过帕妥珠单抗的个体)的数据被用来建立FeDeriCa的筛选切点。为了最小化假阴性结果的可能性，筛选切点被设置为给出大约5％的未处理阳性率，确定为0.735。来自FeDeriCa的100个基线样品的数据被用来建立FeDeriCa的确认切点，该切点被设置为给出大约1％的未处理阳性率并确定为13.5％。使用针对帕妥珠单抗的抗独特型MAb作为阳性对照，FeDeriCa筛选测定和确认测定的相对灵敏度分别确定为3.59ng/mL和0.598ng/mL。
经过验证的参数汇总于表14中。
表14：用于检测针对帕妥珠单抗的ADA的验证测定的总结
Figure BDA0004020366960000921
Figure BDA0004020366960000931
CV＝变异系数；ECD＝胞外结构域；HER2＝人表皮生长因子受体2；IA＝免疫亲和力；LLOQ＝定量下限；LC-MS/MS＝液相色谱串联质谱；MAb＝单克隆抗体；PAb＝多克隆抗体；PK＝药代动力学。
用于检测针对曲妥珠单抗的抗体的ELISA方法
使用经过验证的ELISA检测人血清中针对曲妥珠单抗的ADA，该ELISA基于桥接抗体复合物与标记的曲妥珠单抗分子的形成。该测定使用两种缀合试剂，即生物素缀合的曲妥珠单抗和DIG缀合的曲妥珠单抗，以捕获针对曲妥珠单抗的ADA。然后用与HRP缀合的小鼠抗DIG抗体检测ADA与曲妥珠单抗的结合。过氧化物酶底物(四甲基联苯胺)用于显色。
通过与曲妥珠单抗的竞争性结合证实了针对ADA筛选呈阳性的样品的免疫反应的特异性。ADA确认测定使用与筛选测定相同的桥接ELISA。
对确认的ADA阳性样品进行滴定分析。在滴定测定期间，ADA阳性样品被稀释到所需的最小稀释度，然后在分析之前进行足够的1/2系列稀释，使得稀释系列至少有一个稀释度低于切点。对于FeDeriCa中使用的测定方法，抗体滴度值报告为终点稀释因子的log 10。最小可报告滴度值为1.30个滴度单位。
对于FeDeriCa中使用的测定方法，使用来自FeDeriCa的100个基线样品(即未接受过曲妥珠单抗的个体)的数据来确定筛选切点。为了最小化假阴性结果的可能性，筛选切点被设置为给出大约5％的未处理阳性率，确定为0.995。来自FeDeriCa的同一组基线样品的数据被用来建立确认切点，该切点被设置为给出大约1％的未处理阳性率并确定为31.2％。使用针对曲妥珠单抗的兔多克隆IgG抗体作为阳性对照，FeDeriCa筛选测定和验证测定的相对灵敏度分别确定为14.6ng/mL和8.06ng/mL。经过验证的参数汇总于表15中。
表15：用于检测针对曲妥珠单抗的ADA的验证测定的总结(FeDeriCa)
Figure BDA0004020366960000941
CV＝变异系数；ECD＝胞外结构域；HER2＝人表皮生长因子受体2；IA＝免疫亲和力；LLOQ＝定量下限；LC-MS/MS＝液相色谱串联质谱；MAb＝单克隆抗体；PAb＝多克隆抗体；PK＝药代动力学。
用于检测针对rHuPH20的抗体的ECLA方法
使用ECL免疫测定方法采用Meso Scale Discovery平台技术检测人血浆中针对rHuPH20的ADA。该测定使用两种缀合试剂，即钌化(磺化-标记)rHuPH20和生物素化rHuPH20，来捕获针对rHuPH20的ADA。抗rHuPH20结合抗体的检测基于抗体的二价特性。用三丙胺检测抗rHuPH20抗体与标记的rHuPH20的固定复合物，以产生与样品中存在的抗rHuPH20抗体的量成比例的化学发光信号。
通过与未标记的rHuPH20的竞争性结合证实了针对ADA筛选呈阳性的样品的免疫反应的特异性。ADA确认测定使用与筛选测定相同的ECL免疫测定。
对确认的ADA阳性样品进行滴定分析。确认的抗体反应的大小由连续稀释确定，这导致终点滴度值定义为等于或高于板-特异性切点的稀释因子。最小可报告滴度值为5。
来自一组50个正常个人K3EDTA血浆样品的数据用于建立测定决策阈值或筛选切点。为了最小化假阴性结果的可能性，筛选切点被设置为给出大约5％的未处理阳性率，确定为1.17，并且确认切点(用于通过与rHuPH20的竞争性结合确认阳性筛选反应)被设置为给出大约1％的未处理阳性率，确定为32％。使用针对rHuPH20的兔多克隆IgG抗体作为阳性对照，筛选测定和验证测定的相对灵敏度分别确定为0.697ng/mL和1.21ng/mL。经过验证的参数汇总于表16中。
表16：用于检测针对rHuPH20的ADA的验证测定的总结
Figure BDA0004020366960000951
Figure BDA0004020366960000961
ADA＝抗药物抗体；CV＝变异系数；ECLA＝电化学发光测定；K3EDTA＝乙二胺四乙酸三钾；rHuPH20＝重组人透明质酸酶；
中和抗体(NAb)测定
ELISA被验证用于检测抗-帕妥珠单抗和抗曲妥珠单抗Nab，并且透明质酸酶活性测定被验证用于检测抗rHuPH20 NAb。
帕妥珠单抗NAb测定
帕妥珠单抗NAb测定是设计为在ELISA之前使用磁珠提取和酸解离处理检测人血清中针对帕妥珠单抗的Nab的定性测定。来自超免疫BALB/c小鼠的针对帕妥珠单抗的亲和纯化小鼠mAb用作阳性对照的来源。在2M乙酸中孵育NAb对照(标准化对照[NC]、低-阳性对照[LPC]和高-阳性对照[HPC])和研究样品以将抗帕妥珠单抗抗体与帕妥珠单抗解离。解离的样品用含有生物素化帕妥珠单抗的2M Tris-HCl溶液中和并进行室温孵育。抗帕妥珠单抗抗体通过与生物素化帕妥珠单抗结合而被捕获，并固定在链霉亲和素包被的磁珠上。然后用磁铁分离该珠复合物并洗涤。接下来，使用含有100mM甘氨酸盐酸盐/150mM NaCl的酸性溶液将抗体从珠复合物中释放出来。然后用100mM Trizma碱中和酸性样品和NAb对照溶液，并与20.0ng/mL帕妥珠单抗一起孵育过夜(样品中的最终药物浓度为10.0ng/mL)。过夜孵育后，将中和的NAb对照和研究样品转移到预包被和预封闭的ELISA板上并孵育。在孵育期间，使样品中的帕妥珠单抗与仅对帕妥珠单抗结合具有特异性的固定化突变体HER2 ECD结合。样品中NAb的存在会阻断帕妥珠单抗与突变体HER2 ECD的结合，这会导致吸光度读数降低。通过洗涤步骤去除未结合的材料。然后将与抗人IgG可结晶片段(Fc；泛Fcγ：10061[R10Z8E9])缀合的辣根过氧化物酶(HRP)添加到板中并孵育。最后，添加四甲基联苯胺过氧化物酶(TMB)底物以显色。通过添加1M磷酸停止底物显色。板在读板器上在450nm处读取检测吸光度，在630nm处读取参考吸光度。参见图19。
该测定的最小所需稀释度(MRD)确定为1/2，并且所有研究样品均在测定MRD下进行分析。原始光密度(OD)响应等于或低于切点(平均NC×建立的切点系数0.903)的样品被视为NAb阳性，而原始OD响应高于切点的样品被视为阴性。样品中帕妥珠单抗的存在可能会干扰测定中NAb的检测，其中确定该测定可以在存在高达50μg/mL的帕妥珠单抗的情况下检测出500ng/mL的阳性源替代材料。
曲妥珠单抗NAb测定
曲妥珠单抗NAb测定是设计为在ELISA之前使用磁珠提取和酸解离处理检测人血清中针对曲妥珠单抗的Nab的定性测定。来自超免疫新西兰白兔的针对曲妥珠单抗的亲和纯化兔多克隆抗体用作阳性对照的来源。在2M乙酸中孵育NAb对照(NC、LPC和HPC)和研究样品，以将抗曲妥珠单抗抗体与曲妥珠单抗解离。解离的样品用含有生物素化曲妥珠单抗的2M Tris-HCl溶液中和并进行室温孵育。抗曲妥珠单抗抗体通过与生物素化曲妥珠单抗结合而被捕获，并固定在链霉亲和素包被的磁珠上。然后用磁铁分离该珠复合物并洗涤。接下来，使用含有100mM甘氨酸盐酸盐/150mM NaCl的酸性溶液将抗体从珠复合物中释放出来。然后用100mM Trizma碱中和酸性样品和NAb对照溶液，并与24.0ng/mL曲妥珠单抗一起孵育过夜(样品中的最终药物浓度为12.0ng/mL)。过夜孵育后，将中和的NAb对照和研究样品转移到预包被和预封闭的ELISA板上并孵育。在孵育期间，使样品中的曲妥珠单抗与仅对曲妥珠单抗结合具有特异性的固定化突变体HER2 ECD结合。样品中NAb的存在会阻断曲妥珠单抗与突变体HER2 ECD的结合，这会导致吸光度读数降低。通过洗涤步骤去除未结合的材料。然后将与抗人IgG Fc(泛Fcγ：10061[R10Z8E9])缀合的HRP添加到板中并孵育。最后，添加TMB底物以显色。通过添加1M磷酸停止底物显色。板在读板器上在450nm处读取检测吸光度，在630nm处读取参考吸光度。
该测定的MRD被确定为1/2，并且所有研究样品均在测定MRD下进行分析。原始OD响应等于或低于切点(平均NC×建立的切点系数0.905)的样品被视为NAb阳性，而原始OD响应高于切点的样品被视为阴性。样品中曲妥珠单抗的存在可能会干扰测定中NAb的检测，其中确定该测定可以在存在高达100μg/mL的曲妥珠单抗的情况下检测出500ng/mL的阳性源替代材料。
rHuPH20 NAb测定
用于检测人K3EDTA血浆中存在的能够在体外中和rHuPH20活性的抗体的方法是终点测定。该测定通过测量与塑料多孔微量滴定板非共价结合的大分子量(约1.2MDa)生物素化透明质酸底物的水解的减少来测量人血浆样品中存在的抗体中和rHuPH20体外透明质酸酶功能的能力。中和多克隆兔抗rHuPH20 IgG用作三个质量控制水平下的测定阳性对照；合并的人血浆用作阴性对照。将测试血浆以及阳性和阴性对照稀释至测定MRD(1/100)，然后与规定浓度的rHuPH20一起预孵育以允许结合抗rHuPH20NAb。预孵育期后，将样品转移到包被有生物素化透明质酸的微量滴定板中的各个孔中。在固定的酶促反应期后，所有未结合的复合物都被洗掉，并且剩余结合的生物素化透明质酸通过添加与链霉抗生物素缀合的HRP以及随后的TMB底物进行检测。每个孔中的显色与rHuPH20的活性成反比，使用微孔板分光光度计进行测量，并报告为450nm处的光密度。
假阳性错误率(FPER)为0.1％的NAb切点系数确定为4.275。随后，利用低浓度阳性对照样品确定1.0％的FPER。SC给药后，循环中未检测到rHuPH20，因此不存在药物干扰的可能性。
ADA/NAB结果
在P+H IV和PH FDC SC治疗组之间，随治疗出现的ADA的发生率相当。关键的ADA收集时间点如图20所示，第一个时间点是第6周期给药前，并且第二个时间点是第9周期给药前。分析的其他ADA收集时间点是第13周期给药前(在辅助阶段期间)和3个月随访(无特定阶段)(对于抗帕妥珠单抗、抗曲妥珠单抗和抗rHuPH20，分别利用231、232和225名患者，在第13周期给药前时间点进行1次ADA测试和在3个月随访时间点进行4次ADA测试)。在P+H IV组中，随治疗出现的针对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的ADA发生率分别为3.0％(7/237名患者)和0.4％(1/237名患者)。在PH FDC SC组中，随治疗出现的针对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的ADA以及抗rHuPH20抗体的发生率分别为4.8％(11/231名患者)、0.9％(2/232名患者)和0.9％(2/225患者)。可评价患者数量的差异是由于样品收集问题，包含未收集或收集不正确的样品和/或其他样品操作物流。在针对帕妥珠单抗的ADA的测试呈阳性的患者中，在P+H IV组的一名患者和PH FDC SC组的一名患者中检测到中和抗帕妥珠单抗抗体。在针对曲妥珠单抗的ADA的测试呈阳性的患者中，在于PH FDC SC组中治疗的一名患者中检测到中和抗曲妥珠单抗抗体。
探索性分析表明，随治疗出现的针对帕妥珠单抗和曲妥珠单抗和/或抗rHuPH20抗体的ADA(包含中和抗体)的出现似乎没有对PK、功效(即tpCR)或安全性(即IRR或ARR)产生任何临床后果。然而，由于ADA阳性患者数量少，所以数据不足以进行稳健评估。

Claims (37)

1.一种治疗患者的HER2阳性癌症的方法，所述方法包括采用皮下施用装置在所述患者的大腿中以约2mL/min的速率通过皮下注射来施用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)的负荷剂量持续约8分钟。
2.根据权利要求1所述的方法，其中所述负荷剂量FDC包括1200mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和30,000个单位的rHuPH20。
3.根据权利要求1或权利要求2所述的方法，其中所述负荷剂量FDC的体积为15mL。
4.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述负荷剂量FDC包括浓度为80mg/mL的1200mg帕妥珠单抗、浓度为40mg/mL的600mg曲妥珠单抗、2000U/mL rHuPH20、20mM His-HCl pH 5.5、70mM海藻糖、133mM蔗糖、0.04％聚山梨醇酯20和10mM蛋氨酸。
5.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述负荷剂量FDC的施用之后进行约30分钟的观察期。
6.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其进一步包括在所述患者的大腿中以约2mL/min的速率施用FDC的维持剂量持续约5分钟。
7.根据权利要求6所述的方法，其中所述维持剂量FDC包括600mg帕妥珠单抗、600mg曲妥珠单抗和20,000个单位的rHuPH20。
8.根据权利要求6或权利要求7所述的方法，其中所述维持剂量FDC的体积为10mL。
9.根据权利要求6至8中任一项所述的方法，其中所述维持剂量FDC包括浓度为60mg/mL的600mg帕妥珠单抗、浓度为60mg/mL的600mg曲妥珠单抗、2000U/mL rHuPH20、20mM His-HCl pH 5.5、105mM海藻糖、100mM蔗糖、0.04％聚山梨醇酯20和10mM蛋氨酸。
10.根据权利要求6至9中任一项所述的方法，其中每个维持剂量之后进行约15分钟的观察期，并且其中所述负荷剂量是良好耐受的。
11.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述皮下施用装置为手持式注射器。
12.根据权利要求11所述的方法，其中所述注射器包括25G-27G皮下注射针。
13.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述HER2阳性癌症为乳腺癌。
14.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其中所述乳腺癌为早期乳腺癌(EBC)。
15.根据权利要求14所述的方法，其中所述FDC被用于所述EBC的新辅助疗法或辅助疗法。
16.根据权利要求13所述的方法，其中所述乳腺癌为转移性乳腺癌(MBC)。
17.根据权利要求1至13中任一项所述的方法，其中所述FDC被用于：
a.作为针对早期乳腺癌的完整治疗方案的一部分的对患有HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)的成年患者的新辅助治疗；
b.对患有存在高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌的成年患者的辅助治疗；或
c.与多西他赛联合以治疗患有HER2阳性转移性乳腺癌的未曾针对转移性疾病接受先前抗HER2疗法或化疗的成年患者。
18.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其包括：
a.向所述患者施用所述FDC；
b.监测所述患者的超敏症状或注射相关反应；和
c.减慢或暂停所述注射，其中所述患者具有明显的注射相关反应；或如果所述患者经历过敏反应或具有严重的注射相关反应，则永久地中止所述FDC。
19.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其包括在施用所述FDC之前，以镇痛剂、退热剂或抗组胺剂对所述患者进行预先用药，其中在先前施用所述FDC时已经出现1级或2级超敏反应。
20.根据前述权利要求中任一项所述的方法，其包括针对所述FDC的每次施用，在所述患者的左大腿与右大腿之间交替皮下注射部位。
21.一种对HER2阳性早期乳腺癌患者的新辅助疗法的方法，所述方法包括：
a.通过皮下注射向所述患者施用帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和重组人透明质酸酶(rHuPH20)的固定剂量组合(FDC)；和
b.测量所述患者中随治疗出现的抗帕妥珠单抗抗体、抗曲妥珠单抗抗体和抗重组人透明质酸酶PH20抗体，其中随治疗出现的抗体发生在≤约10％的患者中。
22.根据权利要求21所述的方法，其中随治疗出现的抗帕妥珠单抗抗体、抗曲妥珠单抗抗体和抗重组rHuPH20抗体分别发生在约4.8％、0.9％和0.9％的所述患者中。
23.根据权利要求21或权利要求22所述的方法，其进一步包括测量任何随治疗出现的抗体是否中和帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和/或rHuPH20的活性。
24.一种对HER2阳性早期乳腺癌的新辅助疗法的方法，所述方法包括向患者施用帕妥珠单抗加曲妥珠单抗的固定剂量组合(FDC)和化疗。
25.根据权利要求24所述的方法，其实现约60％的病理完全缓解(pCR)。
26.根据权利要求24或权利要求25所述的方法，其中所述化疗包括蒽环类药物和紫杉烷。
27.根据权利要求26所述的方法，其中在所述蒽环类药物完成之后施用所述FDC，并且在施用所述FDC之后施用所述紫杉烷。
28.根据权利要求24至27中任一项所述的方法，其中所述化疗包括剂量密集型蒽环类药物(ddAC)和紫杉醇。
29.根据权利要求28所述的方法，其包括每2周施用ddAC持续4个周期(q2w x 4)，之后每3周施用FDC持续4个周期(q3w x 4)联合每周施用紫杉醇持续12周(qw x 12)。
30.根据权利要求24至27中任一项所述的方法，其中所述化疗包括蒽环类药物和环磷酰胺(AC)以及多西他赛。
31.根据权利要求30所述的方法，其包括每3周施用AC持续4个周期(q3w x 4)，之后每3周施用FDC持续4个周期(q3w x 4)联合每3周施用多西他赛(75mg/m2，如果初始剂量是良好耐受的，则提升至100mg/m2)持续4个周期(q3w x 4)。
32.根据权利要求24至31中任一项所述的方法，其包括在手术之后以q3w向所述患者施用FDC持续约1年(至多18个周期)。
33.根据权利要求24至32中任一项所述的方法，其中所述患者患有激素受体阴性癌症。
34.根据权利要求24至33中任一项所述的方法，其中所述患者患有II-IIIA期癌症。
35.根据权利要求24至34中任一项所述的方法，其中所述患者患有结节阳性癌症。
36.根据权利要求24至35中任一项所述的方法，其中所述癌症为HER2阳性、局部晚期、炎症性或早期乳腺癌(直径大于2cm或结节阳性)。
37.一种治疗先前已经被静脉内施用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2阳性癌症患者的方法，所述方法包括：
a.施用包括600mg帕妥珠单抗和600mg曲妥珠单抗的固定剂量组合(FDC)，其中所述患者在<6周之前已接受先前的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗；或者
b.施用包括1200mg帕妥珠单抗和600mg曲妥珠单抗的固定剂量组合(FDC)，其中所述患者在≥6周之前已接受先前的静脉内帕妥珠单抗和曲妥珠单抗。
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