CN115115465B - 公共服务系统及其数据处理方法 - Google Patents

Abstract

本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种公共服务系统及其数据处理方法，以智能化地执行精细化监管。方法包括：获取第二理赔申请人的商保理赔请求；判断同一理赔事项是否已存在第一理赔申请人，如果存在，判断第一理赔申请人与被保险人之间的关系所覆盖的商保范围A是否与第二理赔申请人与被保险人之间的关系所覆盖的商保范围B存在重叠，如果存在，从第一理赔申请人对应该同一理赔事项的理赔状态信息中拆分出商保范围重叠部分的内容并共享给第二理赔申请人，然后在商保范围B内、且在商保范围A之外再遍历查找是否存在与被保险人匹配的有效商保；若不存在第一理赔申请人，则直接在商保范围B内遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保。

Description

公共服务系统及其数据处理方法

技术领域

本发明涉及领域新一代信息技术领域，尤其涉及专门适用于行政管理、监督或预测目的的数据处理系统或方法，具体公开一种公共服务系统及其数据处理方法。

背景技术

对于参加了基本医疗保险同时又购买了商业医疗保险的市民而言，在以往，在医院完成了医保结算后，需要向商业保险机构提供一连串的单据、资料等等，且容易存在因为资料的形式问题等需来回反复修改，使得申请商业保险的理赔时间通常都比较长。

与此同时，部分患者出院后还可能因各种原因存在不知道自己被投保了相关商业医疗保险，从而影响了自身权益的获取。

为此，有必要提供一公共服务系统以对接各个医疗机构并打通与各个商保公司之间的数字接口，该公共服务系统还可通过公众号、APP、浏览器等实现用户与后台的交互；进而能使得用户出院后，通过授权该公共服务系统从相关医疗机构调取相关理赔资料即可自动启动商保的线上查询及理赔等事项。

与此同时，由于商保存在部分险种合理且合法的重复投保等情况。且在保险事务的处理过程中，尽管保险投保的人可能有限制，领取保险金的人也可能有限制，但是申请理赔的人一般来说却没啥限制。换言之，申请理赔的人可以是自己，可以是家人，可以是帮你出单的代理人/经纪人、也可以授权其他人代申请理赔。从而使得公共服务系统所需考量的层面非常复杂，因此更需智能化地执行精细化监管以避免重复性地无效工作，进而降低对关联各方的资源消耗。

发明内容

本发明目的在于公开一种公共服务系统及其数据处理方法，以智能化地执行精细化监管以避免重复性地无效工作，进而降低对关联各方的资源消耗。

为达上述目的，本发明公开一种公共服务系统的数据处理方法，包括：

步骤S1、获取源自第二理赔申请人的商保理赔请求，所述商保理赔请求携带被保险人的身份信息、住院医疗机构的名称、出院日期、及所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系；所述关系包括：

关系一、所述被保险人即所述第二理赔申请人；

关系二、所述第二理赔申请人为所述被保险人的法定监护人，或者所述第二理赔申请人为所述被保险人委托的代理人，委托范围包括所述公共服务系统所对接的全部商保；

关系三、所述第二理赔申请人为在指定商保中为所述被保险人的投保人；

关系四、所述第二理赔申请人为所述被保险人委托的代理人，委托范围包括所述公共服务系统所对接的部分指定的商保；

步骤S2、检验所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系，并在检验通过后，判断所述被保险人对应所述医疗机构和出院日期的同一理赔事项是否已存在第一理赔申请人，如果存在，转步骤S3，否则，转步骤S5；

步骤S3、判断所述第一理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围A是否与所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围B存在重叠，如果是，转步骤S4，否则，转步骤S5；

步骤S4、从所述第一理赔申请人对应该同一理赔事项的理赔状态信息中拆分出商保范围重叠部分的内容并共享给所述第二理赔申请人，然后在所述商保范围B内、且在所述商保范围A之外再遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，如果有，根据在响应所述第一理赔申请人所发出第一理赔请求时已从对应医疗机构调取的理赔资料向对应的有效商保方转发并跟进源自所述第二理赔申请人的商保理赔请求；

步骤S5、在所述商保范围B内，遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，如果有，从对应医疗机构调取理赔资料，然后向对应的有效商保方转发并跟进源自所述第二理赔申请人的商保理赔请求。

优选地，本发明方法还包括：

针对同一理赔事项，将所述第一理赔申请人和第二理赔申请人取并集合并成虚拟的第一理赔申请人，同时取所述商保范围A与所述商保范围B的并集更新为该虚拟的第一理赔申请人所对应的商保范围C；当获取基于该同一理赔事项的第三理赔申请人的商保理赔请求后，将所述第三理赔申请人与该虚拟的第一理赔申请人进行比较，将所述第三理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围D与所述商保范围C进行比较，以根据步骤S2-步骤S4的相同逻辑执行相应处理。

为达上述目的，本发明还公开一种公共服务系统，包括存储器、处理器以及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述计算机程序时实现上述方法的步骤。

本发明具有以下有益效果：

1、在商保请求中直接携带住院医疗机构的名称，使得在被保险人的资料调取过程中，目标更明确，极大地避免了通过遍历方式对不相关医疗机构所造成的资源消耗；与此同时，还在商保请求中指定出院日期，则使得在目标医疗机构内的查询范围进一步缩减。从而通过两层约束极大提高了公共服务系统的处理时效性，也有利于降低用户恶意操作的比例。

2、根据理赔申请人与被保险人之间的关系确定合理的商保遍历范围，合理确保了被保险人的隐私安全。

3、在处理第二理赔申请人的理赔请求时，公共服务系统基于本地数据即可判断同一理赔事项是否已存在第一理赔申请人，若存在，则能避免对商保范围A的重复遍历，有效缩减了对商保公司的资源消耗。与此同时，从第一理赔申请人对应该同一理赔事项的理赔状态信息中拆分出商保范围重叠部分的内容并共享给第二理赔申请人，满足了第二理赔申请人的所能获取信息的完整性。藉此，实现了一举两得的技术效果。

4、四种关系中，关系一和关系二所对应的商保范围通常一致，但优先级存在细微差异；将两种关系进行拆分便于公共服务系统的其他功能模块中依据优先级进行差异化处理，同时满足了公共服务系统内的信息一致性及可扩展性。

5、在各种复杂情况中，对目标医疗机构的资料调取都只需要执行一次，提高了资源的复用率并减少了对目标医疗机构的资源消耗。

6、理赔申请人与被保险人的关系，本质即等同被保险人对理赔申请人的授权范围；本发明中，授权的理赔状态能被多个理赔申请人共享，便于普及推广，并为满足部分特殊情况下的变通处理提供了条件。

下面将参照附图，对本发明作进一步详细的说明。

附图说明

构成本申请的一部分的附图用来提供对本发明的进一步理解，本发明的示意性实施例及其说明用于解释本发明，并不构成对本发明的不当限定。在附图中：

图1是本发明实施例公开的公共服务系统的数据处理方法流程示意图。

具体实施方式

以下结合附图对本发明的实施例进行详细说明，但是本发明可以由权利要求限定和覆盖的多种不同方式实施。

实施例1

本实施例公开一种公共服务系统的数据处理方法，如图1所示，包括以下步骤：

步骤S1、获取源自第二理赔申请人的商保理赔请求，所述商保理赔请求携带被保险人的身份信息、住院医疗机构的名称、出院日期、及所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系。

在该步骤中，所述关系包括：

关系一、所述被保险人即所述第二理赔申请人。

关系二、所述第二理赔申请人为所述被保险人的法定监护人，或者所述第二理赔申请人为所述被保险人委托的代理人，委托范围包括所述公共服务系统所对接的全部商保。

关系三、所述第二理赔申请人为在指定商保中为所述被保险人的投保人。

关系四、所述第二理赔申请人为所述被保险人委托的代理人，委托范围包括所述公共服务系统所对接的部分指定的商保。

本实施例中，投保人是申请保险的，也是负有缴纳保险费义务的人。被保险人是保险的承保对象。被保险人可以是成人，也可以是儿童，但如果是儿童，通常需由其父母或监护人投保。

步骤S2、检验所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系，并在检验通过后，判断所述被保险人对应所述医疗机构和出院日期的同一理赔事项是否已存在第一理赔申请人。如果存在，转步骤S3，否则，转步骤S5。

在该步骤中，检验第二理赔申请人与被保险人之间的关系可以通过申请人上传的资料（如户口本、委托书等）进行检验，必要时，还可通过第三方机构（如全国户籍管理的大数据平台等）进行二次校验、或通过线上方式将该第二理赔申请转发被保险人以进行二次确认。

步骤S3、判断所述第一理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围A是否与所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围B存在重叠。如果是，转步骤S4，否则，转步骤S5。

在本实施例中，第一理赔申请人的商保理赔请求也携带被保险人的身份信息、住院医疗机构的名称、出院日期、及所述第一理赔申请人与所述被保险人之间的关系，且第一理赔申请人与被保险人之间的关系的分类与上述步骤S1中的四种分类一致；然后在该关系所覆盖的商保范围A内遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，并在查找到后，从对应医疗机构调取理赔资料，然后向对应的有效商保方转发并跟进商保理赔请求；然后在跟进过程中，形成包括但不限于商保反馈的各流程节点的进度信息。若没有查找到与所述被保险人匹配的有效商保，但其查询范围和结果仍被记录以避免后续再基于第二理赔申请人的商保理赔请求进行无效的重复遍历工作。

在上述关系三中，通常，第二理赔申请人所对应的商保范围B限于为被保险人所投的指定商保。同理，在关系四中，第二理赔申请人所对应的商保范围B限于为被保险人所委托范围内的指定商保。基于部分被保险人可能因各种原因存在不知道自己被投保了具体哪些商业医疗保险，所以在上述步骤S1所示四种关系中，关系一和关系二所对应的商保范围B默认为是公共服务系统所能对接到的所有商保。值得说明的是：关系一和关系二所对应的商保范围通常一致，但优先级存在细微差异；将两种关系进行拆分便于公共服务系统的其他功能模块中依据优先级进行差异化处理，同时满足了公共服务系统内的信息一致性及可扩展性。

步骤S4、从所述第一理赔申请人对应该同一理赔事项的理赔状态信息中拆分出商保范围重叠部分的内容并共享给所述第二理赔申请人，然后在所述商保范围B内、且在所述商保范围A之外再遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，如果有，根据在响应所述第一理赔申请人所发出第一理赔请求时已从对应医疗机构调取的理赔资料向对应的有效商保方转发并跟进源自所述第二理赔申请人的商保理赔请求。其中，与该第一理赔请求相区分，上述步骤S1中的商保理赔请求可以视为第二理赔请求。

在该步骤中，理赔资料通常包括：疾病诊断书、住院费用总发票、住院费用总清单、医保结算单、出院记录等。其中，当商保范围A与商保范围B一致时，第一理赔申请人所得的各商保公司反馈的结果和流程进度等内容即等于能共享给第二理赔申请人的内容；当商保范围A与商保范围B不一致仅存在部分重叠商保范围F时，则公共服务系统仅能从第一理赔申请人所得的各商保公司反馈的结果和流程进度等内容中拆分出商保范围F中的部分，然后再将拆分出的内容共享给第二理赔申请人。

步骤S5、在所述商保范围B内，遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，如果有，从对应医疗机构调取理赔资料，然后向对应的有效商保方转发并跟进源自所述第二理赔申请人的商保理赔请求。

在该步骤中，在所述商保范围B内，若未查找到与所述被保险人匹配的有效商保，则向所述第二理赔申请人返回无匹配商保的反馈信息。

优选地，本实施例方法还进一步包括：

步骤S6、针对同一理赔事项，将所述第一理赔申请人和第二理赔申请人取并集合并成虚拟的第一理赔申请人，同时取所述商保范围A与所述商保范围B的并集更新为该虚拟的第一理赔申请人所对应的商保范围C。

步骤S7、当获取基于该同一理赔事项的第三理赔申请人的商保理赔请求后，将所述第三理赔申请人与该虚拟的第一理赔申请人进行比较，将所述第三理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围D与所述商保范围C进行比较，以根据步骤S2-步骤S4的相同逻辑执行相应处理。

优选地，本实施例方法还包括：

在商保审核过程中，以最先向商保公司发起商保理赔请求的理赔申请人作为维护人直至理赔结束；且在该商保公司对应所述被保险人的状态信息被共享给至少两个理赔申请人后，共享该维护人的联系方式，以在状态更新时，方便其他理赔申请人通知该维护人予以跟进。藉此，商保公司在审核过程中，可以无视公共服务系统所增加理赔申请人而仍按各自规范化的流程执行审核处理。且公共服务系统能在其他理赔申请人及时通知维护人的情况下，如及时通知维护人对理赔金额进行签字确认等，从而进一步加速理赔的进程。

实施例2

与上述方法相对应的，本实施例公开一种公共服务系统，包括存储器、处理器以及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，其中，所述处理器执行所述计算机程序时实现上述方法实施例所对应的步骤。

综上，本发明上述实施例所分别公开的系统及方法，至少具有以下有益效果：

1、在商保请求中直接携带住院医疗机构的名称，使得在被保险人的资料调取过程中，目标更明确，极大地避免了通过遍历方式对不相关医疗机构所造成的资源消耗；与此同时，还在商保请求中指定出院日期，则使得在目标医疗机构内的查询范围进一步缩减。从而通过两层约束极大提高了公共服务系统的处理时效性，也有利于降低用户恶意操作的比例。

2、根据理赔申请人与被保险人之间的关系确定合理的商保遍历范围，合理确保了被保险人的隐私安全。

3、在处理第二理赔申请人的理赔请求时，公共服务系统基于本地数据即可判断同一理赔事项是否已存在第一理赔申请人，若存在，则能避免对商保范围A的重复遍历，有效缩减了对商保公司的资源消耗。与此同时，从第一理赔申请人对应该同一理赔事项的理赔状态信息中拆分出商保范围重叠部分的内容并共享给第二理赔申请人，满足了第二理赔申请人的所能获取信息的完整性。藉此，实现了一举两得的技术效果。

4、在各种复杂情况中，对目标医疗机构的资料调取都只需要执行一次，提高了资源的复用率并减少了对目标医疗机构的资源消耗。

5、理赔申请人与被保险人的关系，本质即等同被保险人对理赔申请人的授权范围；本发明中，授权的理赔状态能被多个理赔申请人共享，便于普及推广，并为满足部分特殊情况下的变通处理提供了条件。

以上所述仅为本发明的优选实施例而已，并不用于限制本发明，对于本领域的技术人员来说，本发明可以有各种更改和变化。凡在本发明的精神和原则之内，所作的任何修改、等同替换、改进等，均应包含在本发明的保护范围之内。

Claims (5)

1.一种公共服务系统的数据处理方法，其特征在于，包括：

步骤S1、获取源自第二理赔申请人的商保理赔请求，所述商保理赔请求携带被保险人的身份信息、住院医疗机构的名称、出院日期、及所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系；所述关系包括：

关系一、所述被保险人即所述第二理赔申请人；

关系二、所述第二理赔申请人为所述被保险人的法定监护人，或者所述第二理赔申请人为所述被保险人委托的代理人，委托范围包括所述公共服务系统所对接的全部商保；

关系三、所述第二理赔申请人为在指定商保中为所述被保险人的投保人；

关系四、所述第二理赔申请人为所述被保险人委托的代理人，委托范围包括所述公共服务系统所对接的部分指定的商保；

步骤S2、检验所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系，并在检验通过后，判断所述被保险人对应所述医疗机构和出院日期的同一理赔事项是否已存在第一理赔申请人，如果存在，转步骤S3，否则，转步骤S5；

步骤S3、判断所述第一理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围A是否与所述第二理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围B存在重叠，如果是，转步骤S4，否则，转步骤S5；

步骤S4、从所述第一理赔申请人对应该同一理赔事项的理赔状态信息中拆分出商保范围重叠部分的内容并共享给所述第二理赔申请人，然后在所述商保范围B内、且在所述商保范围A之外再遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，如果有，根据在响应所述第一理赔申请人所发出第一理赔请求时已从对应医疗机构调取的理赔资料向对应的有效商保方转发并跟进源自所述第二理赔申请人的商保理赔请求；

步骤S5、在所述商保范围B内，遍历查找是否存在与所述被保险人匹配的有效商保，如果有，从对应医疗机构调取理赔资料，然后向对应的有效商保方转发并跟进源自所述第二理赔申请人的商保理赔请求。

2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，还包括：

在所述商保范围B内，若未查找到与所述被保险人匹配的有效商保，则向所述第二理赔申请人返回无匹配商保的反馈信息。

3.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，还包括：

针对同一理赔事项，将所述第一理赔申请人和第二理赔申请人取并集合并成虚拟的第一理赔申请人，同时取所述商保范围A与所述商保范围B的并集更新为该虚拟的第一理赔申请人所对应的商保范围C；

当获取基于该同一理赔事项的第三理赔申请人的商保理赔请求后，将所述第三理赔申请人与该虚拟的第一理赔申请人进行比较，将所述第三理赔申请人与所述被保险人之间的关系所覆盖的商保范围D与所述商保范围C进行比较，以根据步骤S2-步骤S4的相同逻辑执行相应处理。

4.根据权利要求1至3任一所述的方法，其特征在于，还包括：

在商保审核过程中，以最先向商保公司发起商保理赔请求的理赔申请人作为维护人直至理赔结束；且在该商保公司对应所述被保险人的状态信息被共享给至少两个理赔申请人后，共享该维护人的联系方式，以在状态更新时，方便其他理赔申请人通知该维护人予以跟进。

5.一种公共服务系统，包括存储器、处理器以及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述计算机程序时实现上述权利要求1至4任一所述方法的步骤。

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