CN112533551A - 用于获取进入血管外间隙的途径的医疗工具和方法 - Google Patents

Abstract

在一些实例中，描述了一种工具，所述工具用于例如在患者体内产生胸骨下隧道或用于其它用途。所述工具可以包含手柄和隧穿轴，所述隧穿轴联接到所述手柄。所述隧穿轴从近侧端延伸到远侧端，并且所述隧穿轴的至少一部分在第一端与所述远侧端之间以弯曲朝向延伸。所述隧穿轴的所述远侧端包含具有锐性边缘的切削工具。所述切削工具可从凹入定位移动到展开定位，在所述凹入定位中，所述切削工具的所述锐性边缘凹入到所述隧穿轴的所述远侧端中，在所述展开定位中，所述切削工具的所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端，以例如用所述锐性边缘切削心包、瘢痕组织和/或结缔组织。

Description

用于获取进入血管外间隙的途径的医疗工具和方法

技术领域

本公开涉及用于安全地获取进入患者体内的间隙的途径的工具和相关联的方法，并且更具体地涉及适于安全地获取进入胸骨下或其它血管外间隙的途径以用于将医疗装置定位在其中的工具和相关联的方法。

背景技术

一些医疗程序可以包含穿过多个组织层以获得进入患者身体内的位置的途径。此类医疗程序可以包含在所述位置处植入一个或多个医疗装置或其组件，例如，医疗电引线。进入胸内位置的一种方式是胸骨下，并且包含横越一个或多个组织层，例如，将隔膜连接到胸骨的隔膜附件。程序的一个实例为胸骨下植入一根或多根引线的远侧部分，并且可以包含使用植入工具进入患者的胸内的腔。一根或多根引线可以是可植入心脏除颤器(ICD)系统的一部分，所述可植入心脏除颤器系统可以用于将高能量电脉冲递送到患者的心脏，以终止威胁生命的心脏心律不齐，如心室颤动。此类ICD可以包含或者可以是包含可皮下植入壳体的系统的一部分，所述可皮下植入壳体包围ICD的脉冲发生器或其它电子器件。一些ICD的壳体可以连接到一根或多根引线，所述一根或多根引线可以被配置成递送除颤和/或起搏脉冲。

发明内容

本公开提供了用于获得进入患者体内的间隙内的途径以及将医疗装置或其组件植入间隙内(例如，将引线植入血管外间隙内)的工具和利用此类工具的植入技术。在一个实例中，本公开提供了一种用于在患者体内产生胸骨下隧道的工具。所述工具包括：手柄；以及隧穿轴，所述隧穿轴联接到所述手柄，其中所述隧穿轴从近侧端延伸到远侧端，并且所述隧穿轴的至少一部分在第一端与所述远侧端之间以弯曲朝向延伸，其中所述隧穿轴的所述远侧端包含具有锐性边缘的切削工具，所述切削工具能够从凹入定位移动到展开定位，在所述凹入定位中，所述切削工具的所述锐性边缘凹入到所述隧穿轴的所述远侧端中，在所述展开定位中，所述切削工具的所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端。

在另一实例中，本公开涉及一种用于例如利用工具在患者体内产生隧道的方法。所述方法：通过患者体内的切口将工具的远侧部分插入在所述患者体内，其中所述工具包括：手柄；以及隧穿轴，所述隧穿轴联接到所述手柄，其中所述隧穿轴从近侧端延伸到远侧端，并且所述隧穿轴的至少一部分在第一端与所述远侧端之间以弯曲朝向延伸，其中所述隧穿轴的所述远侧端包含具有锐性边缘的切削工具，所述切削工具可从凹入定位移动到展开定位，在所述凹入定位中，所述切削工具的所述锐性边缘凹入到所述隧穿轴的所述远侧端中，在所述展开定位中，所述切削工具的所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端；以及在所述工具的所述远侧部分通过所述切口插入在所述患者体内时，将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位，以利用所述切削工具的所述锐性边缘切削所述患者的组织。

本发明内容旨在提供本公开中所描述的主题的概述。其并不旨在提供对下文的附图和描述内详细描述的系统、装置和方法的排他性或详尽解释。在下文的附图和描述中阐述了一个或多个实例的另外的细节。其它特征、目的和优点将根据下文提供的描述和附图以及陈述变得明显。

附图说明

以下附图是对实例的说明，并且不限制本发明的范围。附图没有按比例绘制(除非如此说明)，并且旨在用于与以下具体实施方式中的解释结合使用。下文中将结合附图描述实例，在附图中，相同的附图标记表示相同的元件。

图1A-B是示出示例性血管外植入物的示意说明。

图2是用于描述胸骨下途径的示意说明。

图3-6是展示根据本公开的实例的示例隧穿工具的示意图。

图7A-7C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的远侧部分的示意图。

图8A和8B是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的远侧部分的示意图。

图9A和9B是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的远侧部分的示意图。

图10A-10C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的远侧部分的示意图。

图11A-11C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。

图12是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。

图13A和13B是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。

图14是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。

图15A-15C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。

图16A-16E是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。

图17是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的远侧部分的示意图。

图18A-18D是描绘图3的，根据一些实例，被向上推进到患者的胸骨下方的工具的示意说明。

图19是可以与例如，图3的隧穿工具结合使用的示例导引器护套的概念图。

在以下附图和说明中阐述了本公开的一个或多个实例的细节。本公开的其它特征、目的和优点将根据说明书和附图以及根据权利要求书而变得显而易见。

具体实施方式

以下具体实施方式在性质上是示例性的，并且不旨在以任何方式限制本公开中描述的工具和技术的范围、适用性或配置。相反，以下实施方式提供了实际实例，并且本领域的技术人员将认识到，实例中的一些实例可以具有合适的替代方案。

图1A-B是示出了示例性系统10的示例性血管外植入物的示意说明，所述示例性系统包含脉冲发生器14和与其耦接的可植入医疗电引线16。脉冲发生器14被示出为在患者12的左中腋窝、患者的胸廓的浅表上皮下植入。可以被配置成提供心脏起搏和/或除颤疗法的脉冲发生器14包含气密密封的壳体，在所述气密密封的壳体中含有合适的电子器件和电源，并且所述气密密封的壳体是由如钛等导电材料或由导电材料和非导电材料的组合形成的。脉冲发生器14进一步包含连接器模块，借助于所述连接器模块，引线16通过例如连接器模块中含有的电触点以及如本领域已知的气密密封的馈通组合件电耦接到其中含有的电子器件上。装置壳体的导电材料可以用作电极，例如，以提供与引线16的一个或多个起搏/感测电极22、26和/或除颤电极24、28结合的前述疗法，所述引线被示出为植入在例如前纵隔的疏松结缔组织和/或胸骨下肌肉组织内的胸骨下间隙3中。

引线16可以具有多种配置中的任何配置。例如，引线16可以包含更多或更少的起搏/感测电极。在另一实例中，引线16可以包含多于或少于两个除颤电极24、28和/或具有由多个段形成的一个或多个除颤电极。具有多个除颤电极和/或段的引线的实例描述于共同转让的共同未决美国专利公开第2015/0306375号(Marshall等人)、美国专利公开第2015/0306410号(Marshall等人)和美国专利公开第2016/0158567号(Marshall等人)中。

参照图1B，胸骨下间隙3可以被视为由包围患者的肺部的胸膜39侧向限制，由包围患者的心脏6的心包囊15在后限制，并且由胸骨13在前限制。在一些情况下，前纵隔的前壁也可以由胸横肌和一个或多个肋软骨形成。虽然图1A和1B是在引线16的远侧部分放置在胸骨下间隙3内的上下文中描述的，但是在其它实例中，本文所述的工具和植入技术可以用于将引线16的远侧部分植入在心脏外侧的其它位置处。在一个实例中，所述工具可以用于通过经皮剑突下方法将引线16的远侧部分放置在心包内。在一些实例中，本文所述的工具和植入技术可以用于植入其它医疗装置或其组件和/或用于患者体内的其它间隙，如通过胸骨下途径将无铅起搏器植入在心脏上或靠近心脏的外侧。

图2是示出了进入部位A的示意说明，所述进入部位用于在患者的隔膜19与胸骨13的剑突20之间形成通道，以例如产生用于在其中定位如医疗电引线16等医疗装置的胸骨下隧道。在进行浅表切开之后，使用适当隧穿工具的操作者可以例如通过钝性和/或锐性切剖来打开隔膜附件18与隔膜19之间的通道，其中操作者可以采用隧穿工具，如本文描述的那些示例工具，以产生通道，并且然后形成胸骨下隧道(例如，沿图2的虚线)。由于胸骨的骨结构抑制了外部触诊，因此在切剖(例如钝性和/或锐性)和/或隧穿期间，操作者必须格外小心，以免损伤胸骨下结构或胸腔，这可能会损害肺的胸膜6或心脏。本文所公开的工具和相关联的方法被配置成帮助操作者以减轻伤害身体器官的风险的受控方式获得期望的胸骨下途径，并且产生用于在其中定位如医疗电引线16等医疗装置的间隙。

在一些实例中，引线16的远侧部分可以被植入成定位在后胸骨13与心脏6的前壁之间。植入程序可以通过使用具有柔性端口的钝性套管针执行，以通过进入身体的位于剑突20附近的入口在胸骨13的后部方面附近产生小隧道。然后，将引线16的远侧部分，例如引线16的承载电极22、24、26、28中的一些或全部电极的部分放置在前纵隔中。然后，将引线16的近侧端皮下或肌肉下隧穿到脉冲发生器14的左中腋窝位置处并连接到脉冲发生器上。脉冲发生器14和引线16能够提供例如，除颤、抗心动过速起搏(ATP)、心动过缓起搏、休克后起搏和心搏停止“救生艇起搏”。

可以利用具有钝性套管针的合适的隧穿工具来将导线16植入患者12体内。但是，先前进行过正中胸骨切开术的患者往往具有广泛的瘢痕组织，并且心包通常粘附在胸骨后部。此瘢痕组织使其非常具有挑战性，并且在某些情况下，对于钝性套管针来说，在前纵隔中产生小隧道是相对不期望的。外科医生可能不希望进入此类患者的胸骨下间隙，除非其可以直接查看位置。因此，先前进行过一次或多次正中胸骨切开术的患者可能不太可能接受血管外ICD或包含以上述方式在后胸骨13与心脏6的前壁之间植入引线16的远侧部分的其它医疗装置。

根据本公开的一些实例，描述了一种隧穿工具(或套管针)，所述隧穿工具在隧穿通过隔膜附件、心包粘连和其它软组织的同时允许前向、半球形视图并选择性切剖(例如，可在钝性切剖与锐性切剖之间选择)组织。实例包含隧穿工具，所述隧穿工具例如在工具的远侧端上具有带有锐性边缘的刀叶片或其它切削工具，以用于进入胸骨下间隙、切剖粘连并且在例如胸腔中产生工作室。此类隧穿工具还可以包含光学窗口，所述光学窗口用于使外科医生或其它用户，例如使用插入在隧穿工具内的内窥镜查看隧穿工具的远侧端穿过组织的移动。此查看可以提供在植入程序期间对隧穿工具的更好的引导，并且允许临床医生识别可能期望在其中展开切削工具的位置，以例如使用锐性切剖而非钝性切剖切削隧穿工具的远侧端附近的组织。

本公开的实例可以提供在直接查看的情况下允许钝性切剖/隧穿以及横切粘连的工具。此工具使得即使在以前进行过胸骨切开术的患者中也可以安全地放置血管外ICD。具有集成的刀或其它切削叶片的光学窗口可以允许在隧穿程序期间的切剖之前容易地识别组织。本公开的实例还可以允许更容易地进入先前进行过胸骨切开术的患者的胸，以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)或瓣膜置换。所述示例工具可以允许减少心包粘连，以产生用于放置、调节和移除引线的工作间隙。

图3-6为展示了根据一些实例的示例隧穿工具30的功能示意图，所述示例隧穿工具用于获得进入患者体内的胸骨下途径并且产生胸骨下隧道。图3展示了隧穿工具30，所述隧穿工具包含隧穿轴32和手柄34。图4展示了隧穿轴32绕图3中示出的横截面A-A的横截面视图。图5A和5B展示了隧穿轴32的远侧端38。图6展示了手柄34的横截面视图。

如图3所示，隧穿工具30的隧穿轴32从近侧端36延伸到远侧端38(或“远侧尖端38”)。工具30还包含手柄34，所述手柄被示出为联接到隧穿轴32的近侧端36。与以线性或笔直方式从近侧端36延伸到远侧端38相反，隧穿轴32的至少一部分例如相对于轴线40以弯曲朝向从近侧端36延伸到远侧端38。轴线40可以由手柄34的中心纵向轴线限定，或者可以由轴32的以大致笔直的方式最初从手柄34延伸，之后展示出开始于轴32的近侧端36与远侧端38之间的点的弯曲朝向的一部分限定。隧穿轴32的弯曲朝向导致图3中示出的远侧端38与轴线40之间的偏移32A。偏移32A的范围可以为大约0.35英寸到大约1.25英寸，如大约0.720英寸，但是设想了其它实例。在一些情况下，隧穿轴32的曲率可以维持在隧穿程序期间，远侧尖端的路径靠近胸骨的后侧并且远离诸如肺或心脏等重要器官。

在一些实例中，隧穿轴32绕从近侧端36到远侧端38的整个长度弯曲(例如，如图3所示)，或者可以包含基本笔直的一个或多个区段以及弯曲的一个或多个其它区段。例如，隧穿轴32的从手柄34直接延伸的近侧部分对于隧穿轴32的长度中的一些长度可以是大致笔直的，并且然后转换到隧穿轴32的弯曲的更远侧部分。在一些实例中，隧穿轴的弯曲部分展示出的曲率半径为约15英寸到约40英寸。

隧穿轴32如图4-6中示出的，可以是管状的，例如，具有圆形或椭圆形外部轮廓和/或限定一个或多个内管腔。任何合适的材料可以用于隧穿轴32，例如，可以利用金属(不锈钢、涂覆的钢、钛合金、铝合金等)和塑料(针对强度和刚度，为未填充的以及填充有如玻璃或碳的合适纤维)。合适的塑料材料包含但不限于乙缩醛共聚物、聚四氟乙烯(PTFE)(例如，TEFLON)、聚醚醚酮(PEEK)、聚苯砜(PPSU)(例如，RADEL)和聚碳酸酯。在一些实例中，隧穿轴32可以由允许隧穿轴32的全部或至少一部分沿轴32的长度为透明的材料形成。轴32可以是基本上刚性的，因此，临床医生可以在由荧光透视或其它技术提供的可视化下通过光学窗口44准确控制尖端相对于重要器官的定位。为此，在一些实例中，轴32的尖端优选地具有至少一些金属组件(例如金属叶片)，这将允许使用适当的医学成像技术进行查看。

在一些实例中，轴32的刚度可以在例如植入程序期间可以在轴32上作用的可能力的情况下描述。作为一个实例，可以存在操作者可以施加的力，以使轴32(例如，远侧端38)保持按压抵靠患者12的胸骨13。轴32的刚度可以使得当操作者向上/向前偏压轴32时轴32不会显著挠曲。在一些实例中，当沿图3所示的方向37向远侧端38施加大于约5磅的力时，轴32展示出基本无挠曲。在一些实例中，当沿图3所示的方向37向远侧端38施加大于约5磅的力时，轴32不会“卡住”(例如仍可以使切削工具50展开和/或允许通过光学窗口44查看)。

可以作用于轴32上的另一示例力为当操作者尝试在插入期间保持轴32对齐时对轴32的扭矩。如果操作者沿轴线40来回旋转轴32，则轴32必须具有实质刚度以在胸骨13的后侧来回扫动，清除掉粘连，并且仍以量级为约5英寸*磅的扭矩“激发”而不会卡住(例如，仍使切削工具50展开)。

隧穿轴32可以展示出任何合适的形状和尺寸。尽管图4示出了隧穿轴32具有基本上圆形横截面，但是设想了其它示例横截面形状。例如，如下面进一步描述的，在一些实例中，隧穿轴32可以展示出椭圆形横截面。隧穿轴32的外直径(在圆形横截面的情况下)或最大外尺寸(在非圆形横截面的情况下)的范围可以为约3毫米(mm)到约15mm，但是设想了其它实例。隧穿轴32从直接邻近手柄34的近侧端36到远侧端38的长度的范围可以为约4英寸到约12英寸，但是设想了其它实例。在其中轴32的一部分从位于手柄附近的近侧端36是基本笔直的，并且然后在近侧端36与远侧端38之间的点处转换到弯曲部分的实例中，轴32的近侧端36之外的长度的大约1/3(三分之一)可以是大致笔直的。在一些实例中，轴32的大致笔直的部分的长度可以为约0.5英寸到约1.5英寸(例如，在轴32的总长度为约4英寸的情况下)。在一些实例中，轴32的大致笔直的部分的长度可以为约3英寸到约5英寸(例如，在轴32的总长度为约12英寸的情况下)。在一些实例中，轴32的近侧端36之外的总长度的大约2/3(三分之二)可以是大致笔直的。在一些实例中，轴32的大致笔直的部分的长度可以为约7英寸到约9英寸(例如，在轴32的总长度为约12英寸的情况下)。

隧穿轴32限定从近侧端36延伸到远侧端38的内管腔46。如图6所示，内管腔46从隧穿轴32延展穿过手柄34，终止于手柄的近侧开口48处。隧穿工具32的远侧端38还包含光学窗口44，所述光学窗口被成形为当隧穿穿过患者12的组织时允许钝性切剖，例如使用本文所述的技术中的一种或多种技术。在图3-6的实例中，光学窗口44具有针对前边缘的圆顶形状，以允许钝性切剖。但是，设想了其它形状。光学窗口44可以由透明材料形成，例如玻璃、石英或诸如聚碳酸酯(例如，LEXAN)或丙烯酸等透明塑料。在植入程序期间，可以通过手柄34中的近侧开口48将内窥镜或其它光学工具插入到管腔46中，并且推进穿过管腔46到达隧穿工具32的邻近光学窗口44的远侧端38。以此方式，在将隧道工具32插入到患者12体内期间推进穿过患者12的组织时，外科医生或其它使用者可以查看远侧端38的路径。

另外，如图5A和5B所示，隧穿工具30包含位于远侧端38处的切削工具50。切削工具50可以采取具有锐性边缘51的刀叶片、手术刀叶片或其它工具的形式，所述锐性边缘被配置成在工具30在患者12的胸骨下间隙3隧穿时，切削穿过患者12的组织，如瘢痕组织，到达目标位置。切削工具50可以被配置成由外科医生或其它使用者从凹入定位(如图5A所示)选择性地致动到展开定位(如图5B所示)。当切削工具50处于凹入定位时，切削工具50的引线边缘或切削边缘凹入到轴的远侧端38中，使得光学窗口44的外表面限定工具的前边缘，从而允许在隧穿轴32在组织的胸骨下间隙中推进的同时，钝性切剖组织。相反，当切削工具50处于展开定位时，切削工具50限定隧穿轴32的前边缘，从而允许由工具通过锐性切剖来切削如瘢痕组织等组织，而不是进行钝性切剖。

可以利用任何合适的机构以允许切削工具50在凹入定位(图5A)与展开定位(如图5B所示)之间转换。例如，如图3、4和6所示，隧穿轴32包含与切削工具50的在隧穿轴32内的前边缘51的平面平行的叶片臂54A和54B(统称为“叶片臂54”)，所述叶片臂在远侧端处联接到切削工具50，并且向后延伸到手柄34。叶片臂54可以位于隧穿轴32内，内管腔46内侧并且位于隧穿轴32的内壁附近和/或位于隧穿轴32的外表面附近(例如，凹入到隧穿轴32中的轨道内)。在叶片臂54被定位成邻近于隧穿轴32的外表面(例如，在凹入轨道内)的实例中，隧穿工具30可以包含帮助将叶片臂固定在相对于隧穿轴32的地方中的外护套，例如薄收缩包绕物。

叶片臂54机械联接到手柄34，使得触发器56的致动使叶片臂54沿弯曲轴32朝工具30的远侧端38平移，以将机械能传递到切削工具50，以将切削工具50从凹入定位致动到展开定位。在展开定位中，切削工具50的锐性/前边缘51可以延伸超出隧穿轴32的远侧端38约0.25mm到约2mm。换句话说，在展开定位中，当切削工具50处于凹入定位中时，切削工具50的锐性/前边缘51可以延伸超出远侧端38的前边缘，例如，光学窗44的外表面约0.25mm到约2mm。

在一些实例中，触发器58的按压(拉动)将切削工具50从凹入定位致动到展开定位，并且切削工具50在触发器58释放之前可以保持处于展开定位中。可替代地，隧穿构件30可以被配置成使得触发器56的致动，例如，触发器56的按压或按压和释放可以引起切削工具50从凹入定位致动到展开定位，并且然后例如，在切削工具50向前推进预设距离之后自动返回到凹入定位。在一些实例中，外科医生或其它使用者在按压触发器56以控制由切削工具50切削的组织的长度时，可以保持工具30的手柄34静止，所述长度大约对应于当按压触发器56以将切削工具50移动到展开定位时，切削工具50的锐性/前边缘51延伸到远侧端38之外的长度。可替代地或另外，外科医生或其它使用者在将切削工具50保持在展开定位时，可以通过手柄34向前推进隧穿轴32，其中通过切削工具50进行的组织切剖的长度通常对应于在外科医生或其它使用者的控制下推进隧穿轴32的长度。

作为一个实例，在图6中示出的配置中，驱动臂54连接到手柄34中的弹簧/锤/衬套机构，所述手柄包含镜保持槽58、锤60、叶片衬套62和衬套挡块64。当拉动触发器56时，锤60抵靠弹簧66缩回。触发器56具有带有钩的悬臂梁56A。钩与锤60接合并驱动其抵靠弹簧66。梁56A还具有与手柄主体的壁(未示出)中的槽相互作用的柱56B。当触发器56B充分推进时，由槽引导的销56B将钩升高并释放锤60。在释放之后，锤60向前弹，撞击叶片衬套60，以将机械能传输到叶片驱动臂54，直到撞击由衬套硬挡块64限定的停止点为止。手柄34中的衬套硬挡块64防止叶片衬套62从切削工具50推进超出隧穿轴32的远侧端38之外的安全距离。

在用于获得进入患者体内的胸骨下途径并产生胸骨下隧道，例如用于植入如引线16等医疗装置的程序期间，可以将隧穿轴32插入到导引器护套的内管腔中，例如其中护套被大小设定成在将隧穿轴32插入患者12体内并在患者体内推进之前，从工具轴32的大致远侧端38延伸到大致近侧端36。导引器护套41的实例在图19中示出。护套41包含主体43和手柄45。护套41的主体43限定内通道。在一个实例中，护套41可以是如美国专利申请14/196,298和美国专利申请14/196,443中展示和描述的开放式护套，所述两个专利通过引用以其整体并入本文。在开放护套的情况下，护套41可以包含沿主体43的长度的开口，并且内通道可在沿主体43的长度的任何地方通过开口进入。在另一实例中，护套41可以是可分裂护套，其中主体43包含用于允许主体43分裂的刻痕或其它弱化部分，如先前并入上文的美国专利申请14/196,443中进一步详细展示和描述的。在又另一实例中，护套41可以是在主体43上没有任何空隙或刻痕的护套，在这种情况下，护套41可以通过使用切刀分切护套来移除，如先前并入上文的美国专利申请14/196,443中展示和描述的。护套41可以具有以上参考美国专利申请14/196,298和美国专利申请14/196,443或任何可商购获得的护套描述的其它性质。

导引器护套41的远侧部分可以具有开放端，以便不会阻碍通过光学窗口44的视图和切削工具50在隧穿轴32的远侧端38处的展开。而且，开放端允许将引线插入到目标区域。一旦将隧穿轴32插入到导引器护套41中，就可以将远侧端38插入到切口部位中，例如进入部位A处，并且然后向上隧穿，以形成通道并且然后形成胸骨下隧道(例如沿图2的虚线)。在隧穿期间，外科医生或其它操作者可以通过抓住定位在患者身体外部的手柄34来控制隧穿轴32的推进和方向。外科医生或其它操作者可以在程序期间，通过使用插入在轴32的内管腔46内的内窥镜或其它查看装置的光学窗口44查看隧穿轴32的远侧端38的路径。外科医生或其它操作者可以在切削工具处于凹入定位的情况下，使用隧穿轴的远侧端38，通过钝性切剖的方式隧穿穿过患者12的组织。外科医生或其它操作者还可选择性地展开切削工具50，例如，以切削瘢痕组织或钝性切剖不允许隧穿工具轴32的其它区域(例如，当切削工具50凹入时通过远侧端38)。然后，例如，将工具30的隧穿轴32从患者的身体内抽出，将导引器护套41留在胸骨下隧道内。操作者可以通过导引器护套的近侧开口传递如以上描述的引线16等医疗装置穿过护套内管腔。外科医生或其它操作者然后可以根据一些实例和方法，将导引器护套41从身体移除，将引线16留在胸骨下隧道内，并且然后例如通过将导引器护套与周围引线切分或分裂开将护套从引线移除。

图18A-18D是概念图，其展示了在根据本公开的示例隧穿技术期间隧穿工具30行进，以将轴32的至少一部分插入到胸骨13下方的胸骨下间隙中。如本文所述，外科医生或其它操作者可以在隧穿程序期间根据需要使切削工具50在隧穿轴32的远侧端38处选择性地展开或凹入，以及在所述程序期间中通过光学窗口44查看组织间隙。

如图18A所示，隧穿轴的远侧部分通过切口部位，例如在图2中示出的进入部位A处插入，其中切削工具50在隧穿轴32的远侧端38处位于凹入定位中，其中操作者通过抓握定位在外部的手柄34控制轴32的移动。手柄34保持处于患者12外部，以允许外科医生或其它操作者沿患者12的胸骨下间隙内的期望路径操纵隧穿轴32。轴32的远侧端38可以向上推进到，例如，图18B所示的定位，以产生通道和胸骨下隧道的一部分。外科医生或其它操作者可以在程序期间，通过使用插入在轴32的内管腔46内的内窥镜或其它查看装置的光学窗口44查看隧穿轴32的远侧端38的路径。外科医生或其它操作者可以在切削工具50处于凹入定位的情况下，使用隧穿轴的远侧端38，通过钝性切剖的方式隧穿穿过患者12的组织。

在图18B示出的定位处，操作者可以使用例如光学窗口44确定组织(例如，隔膜附件、心包、瘢痕组织或结缔组织)直接位于轴32的远侧端38附近。在所述定位处，操作者可以将切削工具50展开到展开定位(例如，如图18C所示)，以例如通过利用切削工具50的前边缘51的锐性切剖来切削轴32的远侧端38附近的组织。操作者可以通过按压触发器56将切削工具50展开到展开定位。在一些实例中，在按压触发器56期间，操作者可以将手柄以及因此轴32固定在大致位置中，同时将切削工具51推进到远侧端38之外到达展开定位，以切削附近组织。一旦已经通过展开切削工具50切削了组织，则切削工具50可以向后缩回到凹入定位(例如，自动或利用对触发器56的释放)，并且然后由操作者推进经过切削的组织到达图18D示出的定位，以例如，提供用于在前纵隔中放置引线16的路径。

如图18A-18D所展示的，操作者可以隧穿轴32的远侧部分或另外将远侧部分从切口部位推进到期望位置，使得切削工具50从凹入定位选择性地展开到展开定位，例如，根据需要在隧穿程序期间切削穿过远侧端38附近的组织，如隔膜附件、心包、瘢痕组织或结缔组织。取决于患者的解剖结构，在前纵隔或其它解剖位置中沿轴32的路径可以存在组织。在初始插入期间，轴32可以穿透未随初始切开切剖的隔膜附件。如果患者先前未进行过胸骨切开术或其它手术，则纵隔组织(心包、肺部)可能会自由移动。在产生切口并引入空气之后，可能会存在开放间隙，但呼吸期间肺部的扩张可能会填满此间隙。工具30对于以前进行过胸骨切开术或其它开胸手术的患者可能特别有用。这些患者因此可能具有与后胸骨的严重粘连。在此类情况下，组织可以是心包、瘢痕组织或结缔组织的混合物，所述混合物是响应于由第一外科手术引起的损伤形成的。在将轴32的远侧部分引入到这些患者体内时，轴32可以隧穿并切削(例如，通过选择性展开切削工具50)穿过组织的此混合物，以如所期望的使用本文所述的示例技术将引线，如引线16安全地放置在患者12体内。

如图18A-18D所示，隧穿轴18的曲率为使得隧穿轴的远侧部分朝胸骨13的内表面偏置。另外，切削工具50的前边缘51(例如，图5B中所展示的)沿与胸骨13的平面和隧穿轴32附近的心包囊的外表面不正交(例如，大体平行)的平面延伸。例如，与其中切削工具50的前边缘51从图3中示出的旋转了90度的配置相比，此配置可以允许更容易地从手柄34内的机构驱动叶片臂54。

当由隧穿工具30采用时，切削工具50可以具有任何合适的朝向。在图3-6的实例中，切削工具50的前边缘/锐性边缘51的平面被朝向成与手柄34的中央纵向轴线和触发器56被按压以展开切削工具50的方向大致平行。另外，切削工具50沿平面延伸，使得在正常使用隧穿穿过如本文所描述的胸骨下间隙3中的组织期间，切削工具50被朝向成与患者12的胸骨内表面、心包和/或心脏不正交(例如，大致平行)。

除了切削工具50之外或作为切削工具的替代物，工具30可以包含电外科手术实施件。在此实例中，驱动臂54可以被配置成传导电流并且当处于凹入定位时与隧穿轴32内的组织触点绝缘。在手柄34中可以定位，例如包含电连接器。在此实例中，按压触发器56可以将电外科手术工具暂时推进到远侧端38之外，以烧灼或切剖组织。

图7A-7C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具70的远侧部分的示意图。图7A和7B展示了沿图7C的横截面C-C截取的隧穿工具70的横截面视图。图7C展示了沿图7A的横截面B-B截取的隧穿工具70的横截面视图。隧穿工具70可以与关于图3-6描述的隧穿工具30基本相同，并且类似特征被类似地编号。然而，与隧穿工具30不同，工具70包含平移以将机械能从手柄34传输到切削工具50的单个叶片臂54，而不是如针对隧穿工具30所示的两个叶片臂54A、54B。单个叶片臂54可以从手柄34沿弯曲隧穿轴延伸到定位在隧穿工具70的远侧端38处的切削工具50。如前所述，叶片臂54可以平移(例如，通过按压触发器56)以将切削工具50从凹入定位(如图7A所示)移动到展开位置(如图7B所示)。如所展示的，单个驱动臂54将机械能从手柄34传输到切削工具50的邻近侧，同时切削工具50的另一侧(例如，通过销)锚固到隧穿轴32的一部分，如光学窗口44。传输的能量使切削工具50绕锚定点旋转，以使切削工具50的锐性前边缘暴露于光学窗口44附近的组织。在一些实例中，使用单个叶片臂54而不是两个或更多个叶片臂，如隧穿工具30的叶片臂54A和54B，允许减小隧穿轴32的直径。

图8A和8B是展示根据本公开的另一实例的另一示例隧穿工具80的远侧部分的示意图。图8A是从与图7A和7B的实例中示出的视角类似的视角看切削工具70的横截面视图，并且图8B是隧穿工具80的远侧部分的侧视图。隧穿工具70可以与关于图3-6描述的隧穿工具30基本相同，并且类似特征被类似地编号。然而，与在内管腔内包含单个弯曲管的隧穿轴32相反，隧穿工具80包含隧穿轴32，所述隧穿轴包含大致匹配曲率的第一弯曲管82和第二弯曲管84。第一管82的直径大于第二管84的直径，使得第二管84例如同轴嵌套在第一管82内。第一管82和第二管84可以被大小设定并被配置成可相对于彼此移动。在一些实例中，第二管84可以是基本上刚性的，并且由例如金属或金属合金制成，而第一管82可以被构造成柔性的，例如使用柔性塑料材料。

在一些实例中，第一管82相对于第二管84的移动可以通过以下制动：按压触发器56，以使切削工具50在凹入配置与展开配置之间选择性地转换，这例如，与以上关于图3-6的隧穿工具30所描述的类似。然而，与采用叶片驱动臂54从手柄34传递力，以将切削工具50从凹入定位转换到展开定位相反，在图8A和8B的实例中，触发器56的致动可以使第一管82向远侧移动，而第二管84保持静止。光学窗口44可以连接到固定的第二管84。如图8A所示，切削工具50可以在第一管82的远侧端处的位置81处焊接或另外连接到金属基座86，使得第一管82的远侧移动对切削工具50制动，以从凹入配置延伸到光学窗口44中的孔之外(如图8B所示)，到达展开配置，例如以切剖光学窗口44直接附近的组织。在其它实例中，第二管84可随触发器56的致动移动，而第一管82是固定的，其中切削工具50连接到第二管84，并且光学窗口44连接到第一管82。在此类实例中，第二管84的移动可以使用触发器56将切削工具50从凹入配置转换到展开配置。

在一些实例中，隧穿工具80可以包含定位在第二管84的外表面与第一管82的内表面之间，以促进管82和84相对于彼此的移动的润滑层。例如，第二弯曲管84的待用润滑层81硬涂覆的，例如，呈烘烤的特氟隆(Teflon)或其它润滑剂形式的外表面。另外或可替代地，润滑层81可以形成于第一弯曲管82的内部部分上。

在一些实例中，第一管82和第二管84两者都可以为柔性的。在此类实例中，第一管82和第二管84中的一个或两个(例如，仅第二管84)可以包含沿纵向长度的可延展以允许隧穿轴在被使用者弯曲时保持一定曲率的一个或多个可弯曲导线(未示出)。例如，一个或多个可弯曲导线可以嵌入在第一管82和/或第二管84的壁中，或者另外联接到第一管82和/或第二管84(例如，使用可热收缩外部护套)。以此方式，轴32的曲率或其它形状可以由操作者根据需要修改，以针对特定患者的解剖结构优化轴32的几何形状。在一些实例中，第一管82和/或第二管84可以利用此可弯曲导线在例如，管的侧壁内挤出。在一些实例中，一根或多根可弯曲导线可以是21号(约0.0318英寸直径)301不锈钢、1/4硬导线，但是设想了其它实例。

与隧穿工具30类似，隧穿工具80包含光学窗口44，通过所述光学窗口，可以采用内窥镜或其它光学装置，以允许外科医生或其它使用者在植入程序期间，查看工具80的远侧端38外侧的间隙。同样，如上所述，隧穿工具80包含半圆形切削工具50(例如，半圆形叶片)，所述半圆形切削工具可以在凹入定位与展开定位之间选择性地致动，例如以允许在植入胸骨下间隙3期间基于通过光学窗口44可查看的组织根据需要，将隧穿工具80分别用于对组织的钝性切剖和锐性切剖。在一些实例中，半圆形叶片50以相对于圆形金属基座86的垂直布置焊接或另外附接。

图9A和9B是示意图，其展示了根据本公开的另一实例的从侧视和顶视横截面视图看另一示例隧穿工具90的远侧部分。图9B是图9A中的工具90的横截面D-D的图示。隧穿工具90可以与关于图3-6描述的隧穿工具30基本相同，并且类似特征被类似地编号。

在图9A和9B的实例中，隧穿轴32在正交于工具90的纵向轴线的平面中具有基本上椭圆形(例如，细长椭圆形)的横截面。椭圆形横截面形状允许当根据本文描述的隧穿技术利用时，隧穿轴32的基本上平坦表面(处于图9A中示出的朝向中“顶”表面和“底”表面)位于胸骨内表面和心包囊外表面附近(与图3-6中示出的工具30的圆顶表面和底表面相反)。在一些实例中，轴32的“平坦上”表面可以在隧穿程序期间，被引导或另外与胸骨内表面接触，这可以提供增加工具90在外科医生或其它操作者的一个或多个手中的稳定性。隧穿轴32包含内管腔46、叶片臂54以及从隧穿轴32的近侧端36延伸到远侧端38的一个或多个另外的管腔92(在图9中仅对单个管腔进行编号)。

在一些实例中，隧穿轴32可以是挤压管，所述挤压管包含具有期望大小，例如直径的期望数量的内管腔。隧穿轴32的一个或多个内管腔用于插入一个或多个镜(例如，柔性内窥镜)，以用于在光学窗口44之外查看引线插入/放置(例如，代替使用导引器护套)、一个或多个叶片驱动臂54、用于定位和限定隧穿轴32的曲率的一根或多根可弯曲导线、加强棒、用于另外的仪器的工作通道(用于对比染料、电烙术的工具)等。与本文所述的其它实例类似，隧穿轴32包含光学窗口44以及切削叶片50，所述光学窗口位于远侧端38处，用于允许外科医生在隧穿程序期间查看远侧端38附近的间隙，所述切削叶片可以在隧穿程序期间选择性地展开并且根据需要缩回，以切削组织。在图9A和9B的实例中，切削工具50的前边缘与隧穿轴32的椭圆形横截面的长轴线在一条直线上延伸。

图10A-10C是示意图，其展示了根据本公开的另一实例的从侧视(图10A和10B)和顶视横截面视图(图10C)看另一示例隧穿工具100的远侧部分。图10C是图10A中的工具100的横截面E-E的图示。隧穿工具100可以与关于图3-6描述的隧穿工具30基本相同，并且类似特征被类似地编号。

与图9A和9B的工具90类似，工具100包含具有基本上椭圆形横截面形状的隧穿轴32。椭圆形横截面形状允许当根据本文描述的隧穿技术利用时，隧穿轴32的基本上平坦表面(处于图10A中示出的朝向中顶表面和底表面)位于胸骨内表面和心包囊外表面附近(与图3-6中示出的工具30的圆形顶表面和底表面相反)。如图10A和10C所示，切削工具50的前边缘可以沿基本上垂直于隧穿轴32的椭圆形横截面的长轴线的方向延伸，并且定位在另外的(或“工作”)管腔92之间。图10B展示了实例，在所述实例中切削工具50的前边缘可以延伸相对于隧穿轴32的椭圆形横截面的长轴线成角度的非垂直方向。切削工具50的成角度的朝向允许切削工具50的长度比例如切削工具50的被朝向成垂直于椭圆形横截面的长轴线的长度长，从而产生更大的切削轮廓。

图11A-11C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具110的示意图。隧穿工具110可以与关于图3-6描述的隧穿工具30基本相同，并且类似特征被类似地编号。图11B展示了隧穿轴32的远侧端38，所述远侧端包含光学窗口44和切削工具50(被示出为处于凹入定位中)。图11C展示了与图11A的隧穿工具类似但其中移除了手柄34的外部部分以进行显示的隧穿工具110的视图，其中所述机构用于允许触发器致动，使得将机械能平移到切削工具50，以例如，选择性地展开切削工具50以用于组织的锐性切剖。与隧穿工具30不同，工具110包含从手柄34延伸到隧穿轴32附近并与隧穿轴共面的引导构件88。隧穿轴32朝引导构件88弯曲。手柄34具有被配置成容纳外科医生或其它操作者的手的手指的形状，但是可以具有用于抓握的任何其它合适的配置。当被外科医生或其它操作者抓握时，如食指等手指可以以允许手指容易地按压并释放触发器56的方式定位。

在用于获得进入患者体内的胸骨下途径并产生胸骨下隧道的程序期间，一旦将远侧端38插入到患者12体内，引导构件88就可以帮助外科医生或其它操作者推进隧穿轴32。在一些实例中，引导构件88的弯曲远侧部分90可以被配置成在此程序期间“骑”在胸骨13之上的皮肤上，而不是结合在皮肤上。以此方式，引导构件88可以限制胸骨13以下的隧穿轴32可以在隧穿程序期间推进的深度。进一步，隧穿轴32朝引导构件88的弯曲可以使远侧端38在其向上推进作为对操作者的另外的帮助期间，“骑”在胸骨13的内侧表面附近。在一些实例中，引导构件88与隧穿轴32之间的距离93可以由外科医生或其它操作者根据需要，例如基于患者的身体特征来调节。隧穿工具中采用的引导构件88的实例可以包含由Malewicz等人在美国专利申请第15/204,579中描述的引导构件，所述美国专利申请的整个内容通过引用并入本文。

如图11C所示，手柄34包含联接到触发器56的弹性构件，如电缆、链或带95。当拉动触发器时，弹性构件驱动滑动器57，所述滑块进而激活锤机构，所述锤机构使切削工具50暂时展开，以切削粘连。切削工具50如在以上描述的机构中自动缩回。

图12是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具120的示意图。隧穿工具120可以与关于图11A-11E描述的隧穿工具110基本相同，并且类似特征被类似地编号。可以将内窥镜或其它工具插入到手柄34的近侧开口48中，并且推进例如穿过内管腔46，到达隧穿轴32的远侧端38处或附近。工具120的手柄34的形状与工具110的手柄34的形状不同。例如，手柄34被形状设定成使得当外科医生或其它操作者的手抓握时，触发器56可以由所述手的拇指而不是如食指等如在工具110的情况下的手指按压或另外致动。

图13A和13B是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具130的示意图。隧穿工具130可以与关于图12描述的隧穿工具120基本相同，并且类似特征被类似地编号。图13B示出了手柄34中的近侧开口48，并且图13A示出了插入在开口48近侧内的内窥镜或另一工具94。如前所述，内窥镜或其它工具94可以通过手柄34中的开口48插入到隧穿轴32的内管腔46中，以例如，允许外科医生或其它操作者在隧穿期间通过位于轴32的近侧端38处的光学窗口44查看。如图13A和13B所示，触发器56可以通过使触发器56以一定程度凹入到手柄的表面中而被手柄34的邻近壁屏蔽，以例如，防止在隧穿程序期间触发器56的不期望的按压。

图14是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具140的示意图。隧穿工具140可以与关于图11A-11E描述的隧穿工具110基本相同，并且类似特征被类似地编号。与隧穿工具110不同，隧穿工具140的手柄34包含用于防止在隧穿程序期间，外科医生或其它操作者意外按压触发器56的触发器防护件96。

图15A-15C是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具的示意图。隧穿工具150可以与关于图11A-11E描述的隧穿工具110基本相同，并且类似特征被类似地编号。与隧穿工具110不同，隧穿工具140的手柄34的垂直部分进一步朝隧穿轴38的远侧端38成角度。

图16A-16E是展示根据本公开的实例的另一示例隧穿工具160的示意图。图16A和16B展示了工具160的两个不同透视图。图16C和16D展示了隧穿轴32的远侧端38，其中光学窗口44以及切削工具50分别位于凹入定位和展开定位中。图16E展示了手柄34的横截面视图。

尽管工具120的隧穿轴32从近侧端26到远侧端38为基本上笔直的，但是在一些实例中，隧穿轴32可以是弯曲的，例如，与图3-6中示出的工具30的隧穿轴32类似。隧穿轴32包含内管腔46，所述内管腔为打开的并且可以通过手柄34中的近侧开口48接受刚性或挠性镜。隧穿轴32的远侧端38可以由清晰或另外透明的材料制成，以便能够直接查看轴32穿过其推进的组织。手柄34收纳机构并且包含触发器56，所述触发器可以使切削工具50从凹入定位(图16C)延伸到展开定位(图16D)。当切削工具50处于凹入定位时，远侧端38通常是钝性的，以例如，防止在隧穿程序期间对如乳腺动脉或肺部等重要器官的伤害。图16C和16D示出了倾斜尖端形式的具有光学窗口44的远侧端38。但是，设想了其它远侧端几何形状。例如，图17展示了另一实例，其中远侧端38包含可以由清晰或另外透明材料制成的圆顶或球形形状的尖端。

如图16C所示，切削工具50在处于凹入定位时在远侧端38处凹入在通道98中。隧穿轴32还包含另外的管腔102A和102B，所述另外的管腔可以用于例如吹入、关注、添加对比度、冲洗镜片、移除气穴等。

参照图16E，切削工具的近侧端104(其可以类似于一个或多个叶片臂54的近侧端)接合到弹簧加载的滑块106。滑块106的倾斜表面108充当凸轮。杆112绕第一柱114枢转，并且其行程受到在手柄34的槽内侧行进的第二柱116的限制。杆112的尖端118接合滑块斜面108，以在必要时通过按压触发器56的杆112将切削工具50向前驱动到展开定位。在此实例中，切削工具50可以保持处于展开定位中，直到不再按压触发器56为止，这与例如当按压触发器56时自动缩回到凹入定位相反。

已经描述了各个实例。这些和其它实例处于以下权利要求和实例的范围内。

实例15.一种方法，其包括：通过患者体内的切口将工具的远侧部分插入在所述患者体内，其中所述工具包括：手柄；以及隧穿轴，所述隧穿轴联接到所述手柄，其中所述隧穿轴从近侧端延伸到远侧端，并且所述隧穿轴的至少一部分在第一端与所述远侧端之间以弯曲朝向延伸，其中所述隧穿轴的所述远侧端包含具有锐性边缘的切削工具，所述切削工具可从凹入定位移动到展开定位，在所述凹入定位中，所述切削工具的所述锐性边缘凹入到所述隧穿轴的所述远侧端中，在所述展开定位中，所述切削工具的所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端；以及在所述工具的所述远侧部分通过所述切口插入在所述患者体内时，将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位，以利用所述切削工具的所述锐性边缘切削所述患者的组织。

实例16.实例15的方法，其中所述切口靠近所述患者的剑突，所述方法进一步包括在切削所述组织之后，推进所述工具的所述远侧部分、所述患者的前纵膈，以在所述患者的胸骨与所述患者的心脏之间产生胸骨下隧道。

实例17.实例15或16中任一项的方法，其中所述工具的所述隧穿轴在通过所述切口插入在所述患者体内时，定位在导引器护套的管腔内，所述方法进一步包括：在插入到所述患者体内后，从所述导引器护套的所述管腔抽出所述隧穿轴，以将所述导引器护套的远侧部分留在所述患者体内；在处于所述患者体内时，将医疗引线插入在所述导引器护套的所述管腔内；并且随后，在处于所述患者体内时移除所述导引器护套，以将所述医疗引线留在所述患者体内。

实例18.实例15到17中任一项的方法，其中所述手柄包含触发器，所述触发器联接到所述切削工具，其中将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位包括按压所述触发器，以将机械能传递到所述切削工具，以将所述切削工具从所述凹入定位移动到所述展开定位。

实例19.实例18的方法，其中所述工具包括从所述切削工具延伸到所述手柄的至少一个叶片臂，其中按压所述触发器以将所述机械能传递到所述切削工具，以将所述切削工具从所述凹入定位移动到所述展开定位包括通过所述至少一个叶片臂将所述机械能从所述手柄传递到所述切削工具。

实例20.实例19的方法，其中所述至少一个叶片臂包含单个叶片臂，所述单个叶片臂联接到所述切削工具的第一端，并且所述切削工具的相对端锚定到所述隧穿轴。

实例21.实例18到20中任一项的方法，其中按压所述触发器，以将机械能传递到所述切削工具，以将所述切削工具从所述凹入定位移动到所述展开定位包括将所述切削工具从所述展开定位自动移动回所述凹入定位。

实例22.实例15到21中任一项的方法，其中将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位包括当处于所述展开定位时，使所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端约0.25毫米(mm)到约2mm。

实例23.实例15到22中任一项的方法，其中所述隧穿轴包含第一轴和第二轴，所述第二轴嵌套在所述第一轴内，其中将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位包括使所述第一轴和所述第二轴绕所述隧穿轴的纵向轴线相对于彼此移动。

实例24.实例23的方法，其中所述隧穿轴的所述远侧端包含光学窗口，并且其中所述第一轴和所述第二轴中的一个轴联接到所述切削工具，并且所述第一轴和所述第二轴中的另一个轴联接到所述光学窗口。

实例25.实例15到24中任一项的方法，其中所述隧穿轴包含从所述近侧端延伸到所述光学窗口的内管腔。

实例26.实例15到25中任一项的方法，其中所述隧穿轴包含内管腔和光学窗口，所述内管腔从所述隧穿轴的所述近侧端延伸到所述远侧端，所述光学窗口位于所述隧穿轴的所述远侧端处。

实例27.实例15到26中任一项的方法，其进一步包括在所述切削工具处于所述凹入定位中时推进所述隧穿轴的所述远侧端，以钝性切剖患者的另一组织。

实例28.实例15到27中任一项的方法，其中所述工具包括引导构件，所述引导构件从所述引导构件的远侧端延伸到所述引导构件的近侧端，其中所述引导构件的所述近侧端联接到所述手柄，并且其中所述隧穿轴沿所述引导构件并与所述引导构件共面延伸。

实例29.实例15到28中任一项的方法，其中隧穿轴从所述近侧端到所述远侧端的长度为约4英寸到约12英寸。

实例30.实例15到29中任一项的方法，其中所述隧穿轴在所述隧穿轴的长度的至少一部分上展示出约15英寸到约40英寸的曲率半径。

实例31.实例15到30中任一项的方法，其中在所述工具的所述远侧部分通过所述切口插入在所述患者体内时，将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位，以利用所述切削工具的所述锐性边缘切削所述患者的组织包括在所述工具的所述远侧部分通过所述切口插入在所述患者体内时，将所述切削工具从所述凹入定位展开到所述展开定位，以利用所述切削工具的所述锐性边缘切削所述患者的隔膜附件、心包、瘢痕组织或结缔组织中的至少一种。

Claims (14)

1.一种工具，其包括：

手柄；以及

隧穿轴，所述隧穿轴联接到所述手柄，其中所述隧穿轴从近侧端延伸到远侧端，并且所述隧穿轴的至少一部分在第一端与所述远侧端之间以弯曲朝向延伸，其中所述隧穿轴的所述远侧端包含具有锐性边缘的切削工具，所述切削工具能够从凹入定位移动到展开定位，在所述凹入定位中，所述切削工具的所述锐性边缘凹入到所述隧穿轴的所述远侧端中，在所述展开定位中，所述切削工具的所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端。

2.根据权利要求1所述的工具，其中所述手柄包含触发器，所述触发器联接到所述切削工具，其中按压所述触发器将机械能传递到所述切削工具，以将所述切削工具从所述凹入定位移动到所述展开定位。

3.根据权利要求2所述的工具，其进一步包括至少一个叶片臂，所述至少一个叶片臂从所述切削工具延伸到所述手柄，其中所述至少一个叶片臂被配置成当按压所述触发器时，将所述机械能从所述手柄传递到所述切削工具。

4.根据权利要求3所述的工具，其中所述至少一个叶片臂包含单个叶片臂，所述单个叶片臂联接到所述切削工具的一端，并且所述切削工具的相对端锚定到所述隧穿轴。

5.根据权利要求2至4中任一项所述的工具，其中所述触发器和所述切削工具被配置成使得按压所述触发器引起所述切削工具从所述凹入定位移动到所述展开定位，并且将所述切削工具自动移动回所述凹入定位。

6.根据权利要求1至5中任一项所述的工具，其中当处于所述展开定位中时，所述切削工具的所述锐性边缘延伸超出所述隧穿轴的所述远侧端约0.25毫米(mm)到约2mm。

7.根据权利要求1至6中任一项所述的工具，其中所述隧穿轴包含第一轴和第二轴，所述第二轴嵌套在所述第一轴内，并且其中所述第一轴和所述第二轴能够绕所述隧穿轴的纵向轴线相对于彼此移动。

8.根据权利要求7所述的工具，其中所述隧穿轴的所述远侧端包含光学窗口，并且其中所述第一轴和所述第二轴中的一个轴联接到所述切削工具，并且所述第一轴和所述第二轴中的另一个轴联接到所述光学窗口。

9.根据权利要求1至8中任一项所述的工具，其中所述隧穿轴包含内管腔和光学窗口，所述内管腔从所述隧穿轴的所述近侧端延伸到所述远侧端，所述光学窗口位于所述隧穿轴的所述远侧端处。

10.根据权利要求1至9中任一项所述的工具，其中所述隧穿轴包含挤压管，所述挤压管限定多个从所述近侧端延展到所述远侧端的内管腔。

11.根据权利要求1至10中任一项所述的工具，其中所述隧穿轴的所述远侧端被配置成当所述切削工具处于所述凹入定位时，对患者的组织进行钝性切剖，并且被配置成当所述切削工具处于所述展开定位时，对组织进行锐性切剖。

12.根据权利要求1至11中任一项所述的工具，其进一步包括引导构件，所述引导构件从所述引导构件的远侧端延伸到所述引导构件的近侧端，其中所述引导构件的所述近侧端联接到所述手柄，并且其中所述隧穿轴沿所述引导构件并与所述引导构件共面延伸。

13.根据权利要求1至12中任一项所述的工具，其中隧穿轴从所述近侧端到所述远侧端的长度为约4英寸到约12英寸。

14.根据权利要求1至13中任一项所述的工具，其中所述隧穿轴在所述隧穿轴的长度的至少一部分上展示出约15英寸到约40英寸的曲率半径。

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