CN111227868A - 一种继发性三尖瓣反流的分级标准 - Google Patents
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Abstract
本发明涉及一种继发性三尖瓣反流的分级标准，是通过超声心动图提供一套可以综合评估三尖瓣反流的参数与方法，并以所述参数制定分级标准，结合反流程度及肺动脉收缩压，选择合理的三尖瓣成形手术：大部分I级患者可暂不处理，II级患者更多地给予线性成形技术，III‑IV级则更积极地使用成形环。本发明提供的分级标准通过利用瓣环直径指数和瓣叶闭合高度对继发性三尖瓣反流进行分级，并制定治疗策略，可以获得良好的手术效果，明显改善预后，避免患者术后再出现严重的三尖瓣反流，甚至右心衰竭的情况，有效降低了二次三尖瓣成形手术的可能性；具有重大临床意义，能够有效弥补目前临床判断不足的情况，作为可信的术前综合评估指标。
Description
技术领域
本发明属于心血管病技术领域，具体涉及一种继发性三尖瓣反流的分级标准。
背景技术
70％-80％的三尖瓣反流继发于左心瓣膜病变，包括左心瓣膜风湿病变、二尖瓣或主动脉瓣脱垂病变、退行性病变等。继发性三尖瓣反流的发病机制尚不完全清楚，继往认为左心瓣膜病变引发左房压力及肺循环压力升高，导致右室负荷增加，继而引起三尖瓣环扩张，导致瓣膜相对关闭不全，往往被称为继发性三尖瓣反流。因此，早年有学者认为当成功矫治左心瓣膜病变后，继发性三尖瓣反流可以减轻甚至消失。
但越来越多研究证实：30％-35％的患者不仅不会改善，而且反流程度会不断加重，7.3％的术前仅是微量三尖瓣反流患者会发展为中度及以上程度，20％的少量三尖瓣反流患者也会在术后出现程度进展，从而导致术后心功能恢复不良和增加二次手术死亡率。2011年日本学者报道了372例左心瓣膜手术后的患者，平均随诊8.6年(5-18.8年)，其中13％的病人出现大量三尖瓣反流。
美国心脏学会指南针对合并中量继发性三尖瓣反流的左心瓣膜病变患者，建议同期进行三尖瓣成形手术。但仅根据反流程度判断三尖瓣手术时机是否准确，而且选用何种手术方式(线性缝合或使用成形环，甚至人工瓣膜置换)也无定论，均有待进一步研究。
当前临床工作多用三尖瓣反流程度作为评估三尖瓣功能、判断手术时机、选择手术方式的标准。在临床工作中，评估三尖瓣反流程度多根据反流束长度、反流束面积、反流束面积与右房面积比值进行程度分级。但是彩色多普勒评估反流程度容易受到多项因素干扰：1，反流束形态、方向，尤其是偏心性反流；2，左心房明显扩大，尤其反流束表现纤细时，更易低估；3，右心室功能的影响。因为反流束长度及宽度容易受反流孔的大小、形状，以及右心室功能的影响，所以测量上存在很大的变异性。尤其当三尖瓣反流在二维彩色多普勒显示纤细时，或偏心性反流，或左心房明显增大掩盖了反流束的彩色多普勒图像，均容易造成低估。反流束面积法的最大缺点是评估偏心性反流(尤其沿右心房壁走行)，此外，反流束宽度、长度、面积会受到Nyquist指数(血流流速标尺)的人为调节干扰。所以不能成为指导三尖瓣手术时机和术式选择的唯一指标。
本申请发明人在长期临床工作中发现，即使轻度三尖瓣反流患者仍有53.1％的患者存在三尖瓣环增大，9.2％患者伴有瓣叶闭合高度增加，从而证实轻度的继发性三尖瓣反流并不意味着三尖瓣免除了功能性的病理改变，所以不能单纯依靠反流程度用来指导三尖瓣成形手术时机。
发明内容
为了解决现有技术存在的以上问题，本发明提供了一种继发性三尖瓣反流的分级标准。本发明所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，以所述分级标准为基础，结合患者术前的三尖瓣反流程度及肺动脉收缩压(≥50mmHg)，选择合理的三尖瓣成形手术：大部分I级患者可暂不处理，II级患者更多地给予线性成形技术(线性缝合处理)，III-IV级则更积极地使用成形环(成形环处理)。数据显示，经本发明分级标准定级后，选择合适的三尖瓣成形手术方式，术后近4年中量及以上程度三尖瓣反流的发生率仅为7.9％，远低于国内外已发表的三尖瓣反流复发数据。
一种继发性三尖瓣反流的分级标准，利用术前心脏超声心动图测量三尖瓣瓣环、瓣叶闭合高度进行分级，具体为：
I级，三尖瓣瓣环直径指数D<21mm/m2和三尖瓣瓣叶闭合高度H<5mm；
Ⅱ级，三尖瓣瓣环直径指数21≦D<24mm/m2和三尖瓣瓣叶闭合高度H<5mm；
Ⅲ级，三尖瓣瓣环直径指数21≦D<24mm/m2和三尖瓣瓣叶闭合高度5≦H<8mm；
Ⅳ级，三尖瓣瓣环直径指数D≥24mm/m2或三尖瓣瓣叶闭合高度H≥8mm。
所述瓣环直径指数采用如下方法测定：
三尖瓣环直径分别在二维超声心动图的两个切面(右室流入道切面或心尖四腔心切面)，选用收缩中期测量相对的两个瓣叶根部之间的距离。三尖瓣瓣环直径除以体表面积，计算出瓣环直径指数。
所述体表面积测量方法为许文生氏公式通式，S＝0.0061×H+0.0124×W-0.0099，S示体表面积，单位：m2；H示身高，单位：cm；W示体重，单位：kg。
以术中测瓣器测量的瓣环直径为金标准，对比术前不同超声切面下的瓣环直径测值，选择测值最接近实际大小的切面：分别标志为心尖四腔心切面和右室流入道切面。
本申请发明人在研究中发现左房与右房横径对超声切面的选择有重要的影响，只有在最合理的切面上才能测量出可以反映实际情况的瓣环直径。即在心尖四腔心切面，收缩末期分别测量左房及右房中部横径，并计算两者比值(左房与右房横径比)。以左房与右房横径比等于1.35(1.3458)作为临界值，可以较准确地选择测量三尖瓣瓣环的切面。当左房与右房横径比≥1.35，若仍在心尖四腔心切面测量瓣环直径，测值不准确的敏感性95.9％，特异性81.2％；而此时若换在右室流入道切面测量，测值准确的敏感性75.8％，特异性68.4％。
根据以上结果，当左房与右房横径比小于1.35，选在心尖四腔心切面测量瓣环直径；当左房与右房横径比大于等于1.35，则在右室流入道切面测量瓣环直径。
所述三尖瓣瓣叶闭合高度采用如下方法测定：
瓣叶闭合高度分别在二维超声心动图的两个切面(右室流入道切面或心尖四腔心切面)，于收缩中期(与测量三尖瓣环直径使用同一帧图像)测量从瓣叶闭合点到瓣环平面的垂直距离。
当肺动脉收缩压大于等于50mmHg或三尖瓣反流中量及以上程度建议积极三尖瓣成形处理。
术前需要通过三维超声心动图仔细观察三尖瓣的瓣叶结构及交界情况，检查瓣叶是否存在器质性病变(如，合并瓣叶裂、部分瓣叶缺如、瓣叶脱垂或三尖瓣风湿受累等)。只有瓣叶没有明显病理改变时，才能使用本发明所述分级标准。
本发明涉及的心脏超声参数可来自二维超声心动图、三维超声心动图、二维彩色多普勒超声、频谱多普勒超声、连续多普勒超声中的任意一种或几种的组合。
本申请发明人经过大量创造性劳动进一步证明了左心瓣膜疾患合并的继发性三尖瓣反流主要是受如下因素影响：1)三尖瓣装置的局部结构改变-瓣环扩张和瓣叶闭合高度增加；2)肺动脉收缩压增高；3)右室增大。如上理论基础更加支持了根据瓣环直径指数和瓣叶闭合高度制定的继发性三尖瓣反流治疗分级标准，结合反流程度、肺动脉收缩压选择三尖瓣处理方式是正确、可行的。
2004年美国McCarthy教授报道了Cleveland医学中心接受左心瓣膜手术患者的术后情况，术后5年出现中量及以上程度三尖瓣反流的发生率为29％。Navia医生描述了2277名合并继发性三尖瓣反流的左心瓣膜病变患者，同期接受三尖瓣成形手术，术后3个月34％的患者出现中量及以上程度三尖瓣反流，术后5年严重三尖瓣反流的发生率增加到45％。而经本发明分级标准定级后，选择合适的三尖瓣成形手术方式，术后近4年中量及以上程度三尖瓣反流的发生率仅为8％。
本发明所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，是通过超声心动图提供一套可以综合评估三尖瓣反流的参数与方法，并以所述参数制定分级标准，结合反流程度及肺动脉收缩压，选择合理的三尖瓣成形手术：大部分I级患者可暂不处理，II级患者更多地给予线性成形技术(线性缝合处理)，III-IV级则更积极地使用成形环(成形环处理)。本发明提供的分级标准通过利用瓣环直径指数和瓣叶闭合高度对继发性三尖瓣反流进行分级，并制定治疗策略；数据显示，经本发明分级标准定级后，选择合适的三尖瓣成形手术方式，术后近4年中量及以上程度三尖瓣反流的发生率仅为7.9％，远远低于现有发表数据中的29％、45％，从而证明了本发明所述分级标准及治疗策略的合理性和可行性，在该分级标准和治疗策略指导下患者可以获得良好的手术效果，明显改善预后，避免患者术后再出现严重的三尖瓣反流，甚至右心衰竭的情况，有效降低了二次三尖瓣成形手术的可能性；具有重大临床意义，能够有效弥补目前临床判断不足的情况，作为可信的术前综合评估指标。
附图说明
为了更清楚地说明本发明实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。
图1所示为经胸二维超声心动图在心尖四腔心切面测量三尖瓣瓣环直径及瓣叶闭合高度；
图2所示为经胸二维超声心动图在右室流入道切面测量三尖瓣瓣环直径及瓣叶闭合高度；
图3所示为实时三维超声心动图。
具体实施方式
为使本发明的目的、技术方案和优点更加清楚，下面将对本发明的技术方案进行详细的描述。显然，所描述的实施病例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动的前提下所得到的所有其它实施方式，都属于本发明所保护的范围。
临床实践中，针对2009年2月至2016年12月对217例左心瓣膜疾病患者，采用本申请所述的分级标准对继发性三尖瓣反流进行了分级，分级标准和治疗策略(三尖瓣成形方法)，具体如表1所示。
表1-术前超声参数分级标准及治疗策略
其中，所述瓣环直径指数采用如下方法测定：
三尖瓣环直径分别在二维超声心动图的两个切面(右室流入道切面或心尖四腔心切面)，选用收缩中期测量相对的两个瓣叶根部之间的距离。三尖瓣瓣环直径除以体表面积，计算出瓣环直径指数。如图1所示为，经胸二维超声心动图在心尖四腔心切面测量三尖瓣瓣环直径及闭合高度，图中标记a为瓣环直径，图中标记b为瓣叶闭合高度(即为闭合高度H)；如图2所示为，经胸二维超声心动图在右室流入道切面测量三尖瓣瓣环直径及瓣叶闭合高度，图中标记a为瓣环直径，图中标记b为瓣叶闭合高度(即为闭合高度H)。
参考左房与右房横径比(即在心尖四腔心切面，收缩末期分别测量左房及右房中部横径，并计算两者比值)，选择可以反映实际瓣环大小的最佳切面进行瓣环直径测量。当左房与右房横径比小于1.35，选在心尖四腔心切面测量瓣环直径；当左房与右房横径比大于等于1.35，选在右室流入道切面测量瓣环直径。
所述三尖瓣瓣叶闭合高度采用如下方法测定：在收缩中期，在右室流入道切面或心尖四腔心切面，测量从瓣叶闭合点到瓣环平面的垂直距离(与测量三尖瓣环直径使用同一帧图像)。
基于患者术前超声参数，利用表1中的分级标准进行分级，具体如表2所示。需要说明的是，术前需要通过三维超声心动图仔细观察三尖瓣的瓣叶结构及交界情况，检查瓣叶是否存在器质性病变(如，合并瓣叶裂、部分瓣叶缺如、瓣叶脱垂或三尖瓣风湿受累等)。只有瓣叶没有明显病理改变时，才能使用本发明所述分级标准，如图3所示为实时三维超声心动图通过多角度旋转、切0割、从心房或心室侧观察瓣叶及其附属结构，清晰显示三尖瓣的三个瓣叶(A：前叶；P：后叶；S；隔叶)。
表2-患者术前超声参数及具体分级
表3显示了评估三尖瓣反流程度的各项超声参数及临界值，具体如下。
表3-评估三尖瓣反流程度的各项超声参数及临界值
根据术前的三尖瓣反流程度进行患者分组，术前各项超声参数比较如表4所示。
表4-根据术前三尖瓣反流程度进行患者分组情况以及术前各项超声参数的比较
基于表1、表2中的分级，结合患者术前的三尖瓣反流程度(表3、表4)及肺动脉收缩压(≥50mmHg)，选择合理的三尖瓣成形方法，具体如表5所示。
表5-不同级别三尖瓣反流患者的治疗策略
针对不同患者采用表5中三尖瓣成形方法进行治疗，术前与术后不同时间各项超声参数比较如表6所示。
表6-患者在术前、术后早期、术后中期各项超声参数比较(平均值±方差)
表7所示为术前以及术后不同时间内，右房增大的病例统计结果。
表7-术前与术后不同时间右房增大的病例统计
表8所示为术前以及术后不同时间内，中量及以上程度三尖瓣反流的统计结果。
表8-术前与术后不同时间中量及以上程度三尖瓣反流的病例统计
需要说明的是，据统计结果，平均随诊4年，最长8年，复发中量及以上程度的三尖瓣反流的患者共9例，占比7.9％(9/113)。
本发明所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，是通过超声心动图提供一套可以综合评估三尖瓣反流的参数与方法，并以所述参数制定分级标准，结合术前反流程度及肺动脉收缩压(≥50mmHg)，选择合理的三尖瓣成形手术：大部分I级患者可暂不处理，II级患者更多地给予线性成形技术(线性缝合处理)，III-IV级则更积极地使用成形环(成形环处理)。本发明提供的分级标准通过利用瓣环直径指数和瓣叶闭合高度对继发性三尖瓣反流进行分级，并制定治疗策略；数据显示，经本发明分级标准定级后，选择适合的三尖瓣成形手术方式，术后近4年中量及以上程度三尖瓣反流的发生率仅为7.9％，远远低于现有技术中的29％、45％，从而证明了本发明所述分级标准及治疗策略的合理性和可行性，在该分级标准和治疗策略指导下患者可以获得良好的手术效果，明显改善预后，避免患者术后再出现严重的三尖瓣反流，甚至右心衰竭的情况，有效降低了二次三尖瓣成形手术的可能性；具有重大临床意义，能够有效弥补目前临床判断不足的情况，作为可信的术前综合评估指标。
以上所述，仅为本发明的具体实施方式，但本发明的保护范围并不局限于此，任何熟悉本技术领域的技术人员在本发明揭露的技术范围内，可轻易想到变化或替换，都应涵盖在本发明的保护范围之内。因此，本发明的保护范围应以所述权利要求的保护范围为准。
Claims (7)
1.一种继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，利用术前超声心动图测量三尖瓣瓣环和瓣叶闭合高度，根据数值进行分级，具体为：
I级，三尖瓣瓣环直径指数D<21mm/m2和三尖瓣瓣叶闭合高度H<5mm；
Ⅱ级，三尖瓣瓣环直径指数21≦D<24mm/m2和三尖瓣瓣叶闭合高度H<5mm；
Ⅲ级，三尖瓣瓣环直径指数21≦D<24mm/m2和三尖瓣瓣叶闭合高度5≦H<8mm；
Ⅳ级，三尖瓣瓣环直径指数D≥24mm/m2或三尖瓣瓣叶闭合高度H≥8mm。
2.根据权利要求1所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，所述瓣环直径指数采用如下方法测定：
分别在二维超声心动图的右室流入道切面或心尖四腔心切面，选用收缩中期测量相对的两个瓣叶根部之间的距离作为三尖瓣环直径；之后利用三尖瓣瓣环直径除以体表面积，计算出瓣环直径指数。
3.根据权利要求2所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，当左房与右房横径比小于1.35，选用在心尖四腔心切面测量的瓣环直径数值。
4.根据权利要求2所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，当左房与右房横径比大于等于1.35，选用在右室流入道切面测量的瓣环直径数值。
5.根据权利要求3或4所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，在心尖四腔心切面，收缩末期分别测量左房及右房中部横径，并计算两者比值，即为左房与右房横径比。
6.根据权利要求1所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，所述三尖瓣瓣叶闭合高度采用如下方法测定：
分别在二维超声心动图的右室流入道切面或心尖四腔心切面，于收缩中期测量从瓣叶闭合点到瓣环平面的垂直距离，即为瓣叶闭合高度。
7.根据权利要求1所述的继发性三尖瓣反流的分级标准，其特征在于，所述体表面积测量方法为许文生氏公式通式，S＝0.0061×H+0.0124×W-0.0099，S示体表面积，单位：m2；H示身高，单位：cm；W示体重，单位：kg。
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-
2020
- 2020-02-03 CN CN202010078601.XA patent/CN111227868A/zh active Pending
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