CN110564848A - 白介素-36在制备结直肠癌预后产品中的应用 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了白介素‑36(即IL‑36)在制备结直肠癌预后产品中的应用。本发明探讨结直肠癌组织与配对的切缘组织(即非癌组织)中IL‑36(包括IL‑36α、IL‑36β和IL‑36γ)蛋白表达量之间的差异,还探究了癌组织中IL‑36α和IL‑36γ蛋白表达量对结直肠癌患者术后生存期预测。结果显示,IL‑36α和IL‑36γ可用于检测结直肠癌患者的预后。
Description
技术领域
本发明涉及生物学研究领域,具体涉及结直肠癌手术预后领域,尤其涉及白介素-36(即IL-36)在制备结直肠癌预后产品中的应用。
背景技术
2018年国际肿瘤研究机构调查结果显示:结直肠癌(Colorectal Cancer,CRC)全球发病率排名第三,死亡率排名第二[1]。在中国,经济较发达地区与东南沿海地区每年的发病率与死亡率均显著增加[2, 3]。有研究显示,宿主免疫在结直肠癌转移中起到了重要作用[4],炎症性肠病中持续存在的肠道炎症会显着增加结直肠癌的患病风险[5]。IL-36为IL-1家族中近年来新发现的细胞因子,并且参与自身免疫性疾病与炎症性肠病的疾病发展[6]。IL-36在结直肠癌的疾病发展中的作用与机制仍有待探索。深入了解CRC发展的潜在机制将十分有助于改善CRC患者的诊断和治疗效果。
IL-1家族包含IL-36亚家族(IL-36Ra、IL-36α、IL-36β和IL-36γ)。它是炎症性自身免疫疾病病理生理学中最重要的关键调节因子之一,包括克罗恩病(Crohn's Disease,CD)类风湿性关节炎和牛皮癣[7]。IL-1家族产生过量IL-36受体拮抗剂(IL-36 receptorantagonist,IL-36Ra)时常导致炎症,并且在自身免疫性疾病的强烈异常免疫反应中,在适当的环境下作为抵抗侵入性病原微生物和损害的第一道防线[8]。IL-36家族成员的强烈升高也成为了炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease,IBD)的特征性变化。并且,IL-36Ra的信号通路在效应免疫细胞的结肠炎症中可能有愈合的活性,IL-36Ra的信号通路也可能是治疗IBD的新方向[6]。
目前研究显示,IL-36α可能参与CRC的发病机制。在小鼠模型中,IL-36γ可以控制三级淋巴结构的形成,并且在肿瘤微环境中的免疫检查点分子表达降低时,促进1型免疫应答[9]。而现已证明IL-36γ在驱动人CRC的促炎表型中,发挥着类似的作用。在结直肠肿瘤微环境中,IL-36γ主要由M1巨噬细胞和脉管系统的细胞表达,并与CD4+中枢记忆T细胞浸润、三级淋巴结构中B细胞密度增加以及纤维化标志物相关[10]。然而该研究组没有确定IL-36γ与CRC的临床病理因素之间的相关性。此外,IL-36β与CRC的临床病理因素之间的关系也仍待探索。
宿主免疫和炎症性肠病在CRC发展过程中至关重要,因此进一步阐明IL-36α,IL-36β和IL-36γ在检测结直肠癌患者的预后中的作用,对未来治疗以及检测临床CRC患者病情意义重大。
参考文献:
1.Bray, F., J. Ferlay, I. Soerjomataram, et al., Global cancer statistics2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancersin 185 countries. CA Cancer J Clin, 2018. 68(6): p. 394-424.
2.Chen, W., R. Zheng, P.D. Baade, et al., Cancer statistics in China,2015. CA Cancer J Clin, 2016. 66(2): p. 115-32.
3.Yang, J., X.L. Du, S.T. Li, et al., Characteristics of DifferentlyLocated Colorectal Cancers Support Proximal and Distal Classification: APopulation-Based Study of 57,847 Patients. PLoS One, 2016. 11(12): p.e0167540.
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5.Castano-Milla, C., M. Chaparro, and J.P. Gisbert, Systematic reviewwith meta-analysis: the declining risk of colorectal cancer in ulcerativecolitis. Aliment Pharmacol Ther, 2014. 39(7): p. 645-59.
6.Fonseca-Camarillo, G., J. Furuzawa-Carballeda, E. Iturriaga-Goyon, etal., Differential Expression of IL-36 Family Members and IL-38 by Immune andNonimmune Cells in Patients with Active Inflammatory Bowel Disease. BiomedRes Int, 2018. 2018: p. 5140691.
7.Boutet, M.A., G. Bart, M. Penhoat, et al., Distinct expression ofinterleukin (IL)-36alpha, beta and gamma, their antagonist IL-36Ra and IL-38in psoriasis, rheumatoid arthritis and Crohn's disease. Clin Exp Immunol,2016. 184(2): p. 159-73.
8.Milora, K.A., H. Fu, O. Dubaz, et al., Unprocessed Interleukin-36alphaRegulates Psoriasis-Like Skin Inflammation in Cooperation With Interleukin-1.J Invest Dermatol, 2015. 135(12): p. 2992-3000.
9.Weinstein, A.M., L. Chen, E.A. Brzana, et al., Tbet and IL-36gammacooperate in therapeutic DC-mediated promotion of ectopic lymphoidorganogenesis in the tumor microenvironment. Oncoimmunology, 2017. 6(6): p.e1322238.
10.Weinstein, A.M., N.A. Giraldo, F. Petitprez, et al., Association ofIL-36gamma with tertiary lymphoid structures and inflammatory immuneinfiltrates in human colorectal cancer. Cancer Immunol Immunother, 2018.
在本发明之前,还没有出现涉及本发明白介素-36用于结直肠癌诊断的公开报道。特别是目前尚未出现将白介素-36用于结直肠癌患者手术预后中的公开报道。
发明内容
本发明要解决的技术问题是提供白介素-36在制备结直肠癌预后产品中的应用。
为了解决上述技术问题,本发明通过如下技术方案实现:
本发明提供白介素-36(即IL-36)在制备结直肠癌预后产品中的应用。
作为本发明优选的技术方案,所述白介素-36为白介素-36α和/或白介素-36γ。
作为本发明优选的技术方案,所述结直肠癌预后产品包括结肠癌和直肠癌的预后诊断产品。
作为本发明优选的技术方案,所述结直肠癌预后产品包括用RT-PCR、实时定量PCR、免疫检测、原位杂交或基因芯片检测或诊断结直肠癌的产品。
作为本发明优选的技术方案,所述白介素-36α在制备晚期结直肠癌患者预后产品中的应用。
作为本发明优选的技术方案,所述白介素-36γ在制备早期结直肠癌患者预后产品中的应用。
与现有技术相比,本发明的有益效果在于:
癌组织中IL-36α的表达量可能是预测在晚期CRC患者预后的标志物,而癌组织中IL-36γ的表达量可能是预测早期CRC患者预后的标志物。联合应用IL-36α与IL-36γ则可以提高对CRC患者术后生存时间预测敏感性。癌组织中IL-36α蛋白的表达可能是独立预测CRC患者术后生存时间的指标。本发明研究结果显示,IL-36α和IL-36γ可用于结直肠癌患者的临床预后检测。
附图说明
图1为本发明实施例1中IL-36α、IL-36β和IL-36γ在CRC患者非癌组织和癌组织之间的表达差异示意图,其中,图1A代表IL-36α、图1B代表IL-36β以及图1C代表IL-36γ。其中,图1A、图1B和图1C柱状图中的Y轴表示IPP 9.1软件所判定的染色浓度单位,****代表P<0.0001。IL-36α、IL-36β和IL-36γ在非癌组织中(分别对应图1a,1c和1e)与癌组织中(分别对应图1b,1d和1f)表达量的代表性显微镜下图像如图1中所示,图组为60倍镜拍摄,标尺长度为30μm。
图2为本发明实施例1中IL-36α,IL-36β和IL-36γ在CRC癌组织和非癌组织中表达量的ROC曲线。IL-36α、IL-36β和IL-36γ的曲线下面积(AUC)分别为0.68、0.73以及0.65。
图3为本发明实施例1中CRC患者癌组织中IL-36α(图3A)、IL-36β(图3B)、IL-36γ(图3C)的表达量与患者生存时间的生存曲线,以及联合应用CRC患者癌组织中IL-36α和IL-36γ表达量(图3D)的生存曲线分析。以中位数作为CRC癌组织中IL-36α、IL-36β、IL-36γ高表达组与低表达组的分组标准。
图4为本发明实施例1中癌组织中IL-36α高表达组和低表达组分别在侵袭深度为T4(图4A)、有淋巴结转移(图4C)、TNM III-IV期(图4E)和右半结肠(图4G)中CRC患者生存曲线的分析。以及癌组织中IL-36γ高表达组和低表达组分别在侵袭深度为T1-3(图4B)、无淋巴结转移(图4D)、TNM I-II期(图4F)和左半结肠(图4H)中CRC患者生存曲线的差异。以中位数作为CRC癌组织中IL-36α和IL-36γ高表达组与低表达组的分组标准。
具体实施方式
以下实施例仅用于说明本发明而不用于限制本发明的范围。实施例中未注明具体条件的实验方法,通常按照常规条件,或按照制造厂商所建议的条件。
实施例1
一、CRC患者样本
结直肠癌(CRC)患者均为2013—2017年,于上海交通大学医学院同仁医院确诊,并于临床进行了结直肠造口术。我们收集了原发CRC为腺癌患者(n=185),共185例。并将其与非癌组织相匹配(n=165),这些非癌组织来自肿瘤相邻的组织病理学的正常组织。结直肠腺癌是选择性散发的结肠癌,其通过APC/WNT(信号通路)途径发挥作用。粘液腺癌在CRC中的比例相当小,并且粘液腺癌是由于错配修复基因突变引起的,与我们实验研究目的不符,因此我们将粘液性腺癌排除在外。
在这185名CRC患者中,79名患者我们在他们去世或最近接触之前进行了随访。最新信息(截至2018年5月)如下:52名CRC患者生存,27名患者死亡。这些CRC患者的最长存活期为53个月。在同仁医院病理科,我们制作了不同分化,侵袭和转移的组织芯片,其中包括与之匹配的非癌组织。本研究经上海交通大学医学院附属上海同仁医院人类伦理委员会批准(ZH2018ZDA33)。
二、实验方法
本发明由两位高年资病理医生复习所有患者的病理切片,确定结直肠癌组织的代表性区域,并在相应蜡块上标记,以切缘组织作为与之匹配的形态学正常的对照(以下称为非癌组织)。由病理技师将标记好的结直肠癌组织与对照组制成组织芯片。将组织组织芯片切片后,用免疫组化染色二步法将切片分别与IL-36α、IL-36β和IL-36γ的抗体进行染色,其浓度分别为1:800、1:9600和1:1000。染色后的组织切片置于Olympus BX63光学显微镜下拍照,每张芯片中的每个组织拍30-40张代表性区域的照片。并使用相较肉眼更加客观的Image-Pro Plus 9.1软件(简称IPP 9.1软件)对免疫组化染色图像进行色彩分割,提取信息,对阳性部分进行量化分析,以每组所拍照片的平均值作为免疫组化染色量化后的数值,从而定量CRC患者选定区域组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ的蛋白表达量。
本发明使用Wilcoxon符号秩检验对癌组织与非癌组织两个配对组之间的比较;使用Cox比例风险模型,对影响患者预后状况的因素进行单因素与多因素生存分析;使用GraphPad Prism 7软件绘制ROC曲线使用Kaplan-Meier方法、GraphPad Prism 7软件绘制生存曲线,并通过log-rank检验法进行检验,对结果进行进一步分析。
三、实验结果及分析
(一)、IL-36在CRC患者癌组织和非癌组织中表达量的差异分析
图1为本发明实施例1中IL-36α、IL-36β和IL-36γ在CRC患者非癌组织和癌组织之间的表达差异示意图,其中,图1A代表IL-36α、图1B代表IL-36β以及图1C代表IL-36γ。其中,图1A、图1B和图1C柱状图中的Y轴表示IPP 9.1软件所判定的染色浓度单位,****代表P<0.0001。IL-36α、IL-36β和IL-36γ在非癌组织中(分别对应图1a,1c和1e)与癌组织中(分别对应图1b,1d和1f)表达量的代表性显微镜下图像如图1中所示,图组为60倍镜拍摄,标尺长度为30μm。使用Wilcoxon符号秩检验对癌组织与非癌组织两个配对组之间的比较。
从图1中可观察到:与非癌组织相比,CRC癌组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ的表达量分别减少了60%,80%和70%,如图1A、1B以及1C中所示。在非癌组织中,IL-36α,IL-36β和IL-36γ的表达主要定位于肠黏膜上皮细胞的细胞质中,如图1a,1c和1e所示。在CRC癌组织中的IL-36α,IL-36β和IL-36γ则表达相对较弱,并在分化较差癌细胞的细胞质与细胞核中呈扩散式分布,如图1b,1d和1f中所示。
(二)、IL-36α,IL-36β和IL-36γ分别在CRC癌组织和非癌组织中表达量的ROC曲线分析
图2为本发明实施例1中IL-36α,IL-36β和IL-36γ在CRC癌组织和非癌组织中表达量的ROC曲线。IL-36α、IL-36β和IL-36γ的曲线下面积(AUC)分别为0.68、0.73以及0.65。使用GraphPad Prism 7软件绘制ROC曲线。
从图2中可观察到:用CRC癌组织和非癌组织中IL-36α,IL-36β和IL-36γ的表达量绘制得到的ROC曲线中,IL-36α AUC=0.68、IL-36β AUC=0.73、IL-36γ AUC=0.65,其中IL-36β的曲线下面积值最大,判别CRC癌组织与非癌组织的敏感性与特异性的能力在三者之中最强。
(三)、CRC癌组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ的表达量与患者生存时间的生存曲线分析
图3为本发明实施例1中CRC患者癌组织中IL-36α(图3A)、IL-36β(图3B)、IL-36γ(图3C)的表达量与患者生存时间的生存曲线,以及联合应用CRC患者癌组织中IL-36α和IL-36γ表达量(图3D)的生存曲线分析。以中位数作为CRC癌组织中IL-36α、IL-36β、IL-36γ高表达组与低表达组的分组标准。使用Kaplan-Meier方法、GraphPad Prism 7软件绘制生存曲线,并通过log-rank检验法进行检验。
图3A、3B和3C为CRC患者癌组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ的表达量与患者生存时间的生存曲线。癌组织中IL-36α高表达组与低表达组在CRC患者的生存率中有显著差异,IL-36α高表达组的CRC患者的生存时间更长(P=0.003,图3A)。CRC患者癌组织中IL-36β高表达组和低表达组与患者的总生存率之间没有显着差异(P>0.05,图3B)。癌组织中IL-36γ高表达组与低表达组在CRC患者的生存率中有显著差异,IL-36γ低表达组的CRC患者的生存时间更长(P=0.03,图3C)。
图3D为联合检测CRC患者癌组织中IL-36α与IL-36γ表达量的生存曲线。从联合检测癌组织中IL-36β和IL-36γ的表达量中可观察到:癌组织中IL-36α表达水平高并且IL-36γ表达水平低的CRC患者生存时间最长;相反,癌组织中IL-36α表达水平低并且IL-36γ表达水平高的CRC患者生存时间最短(P=0.002,图3D)。
图4为本发明实施例1中癌组织中IL-36α高表达组和低表达组分别在侵袭深度为T4(图4A)、有淋巴结转移(图4C)、TNM III-IV期(图4E)和右半结肠(图4G)中CRC患者生存曲线的分析。以及癌组织中IL-36γ高表达组和低表达组分别在侵袭深度为T1-3(图4B)、无淋巴结转移(图4D)、TNM I-II期(图4F)和左半结肠(图4H)中CRC患者生存曲线的差异。以中位数作为CRC癌组织中IL-36α和IL-36γ高表达组与低表达组的分组标准。使用Kaplan-Meier方法、GraphPad Prism 7软件绘制生存曲线,并通过log-rank检验法进行检验。
从图4中可观察到:结直肠癌组织中IL-36α高表达组和低表达组在侵袭深度T4(P<0.0001,图4A),有淋巴结转移(P=0.04,图4C),TNM III-IV期(P=0.03,图4E)以及右半结肠(P=0.02,图4G)中CRC患者的生存率有差异,且差异具有统计学意义,IL-36α高表达组CRC患者的生存率要显著高于IL-36α低表达组。此外,结直肠癌组织中IL-36γ高表达组和低表达组在无淋巴结转移(P=0.008,图4D),TNM I-II期(P=0.002,图4F)以及左半结肠(P=0.05,图4H)中CRC患者的生存率有统计学差异,IL-36γ低表达组CRC患者的生存率要显著高于IL-36γ高表达组。结直肠癌组织中IL-36γ高表达组和低表达组在侵袭深度T1-3中CRC患者的生存率有差异,但差异没有统计学意义(P=0.07,图4B)。
(四)、CRC患者癌组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ表达量与其他临床病理特征的单因素和多因素生存分析
表1为CRC患者癌组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ表达量的单因素与多因素生存分析。其中HR为风险比;CI为置信区间;P值为Cox比例风险回归分析的P值;NS代表无显著差异。使用Cox比例风险模型,对影响患者预后状况的因素进行单因素与多因素生存分析。
单因素生存分析中显示:IL-36α(HR,0.31;95%CI,0.13-0.69;P=0.004)、IL-36γ(HR,2.33;95%CI,1.05-5.16;P=0.04)、淋巴结转移(HR,2.87;95%CI,1.31-6.28;P=0.008)、肿瘤侵袭深度(HR,3.30;95%CI,1.38-7.87;P=0.007)以及TNM分期(HR,2.47;95%CI,1.46-4.18;P=0.001)均为可以作为CRC患者术后生存的预测指标。
在多因素生存分析中显示,IL-36α(HR,0.37;95%CI,0.16-0.87;P=0.02)、年龄(HR,2.46;95%CI,1.04-5.83;P=0.04)以及肿瘤侵袭深度(HR,3.47;95%CI,1.34-8.99;P=0.01)是CRC患者术后生存的独立预测指标。其他因素,如:IL-36γ、患者性别、肿瘤位置、肿瘤大小、淋巴结转移、肿瘤分化以及TNM分期在CRC的多因素分析中无显著影响。
表1 CRC患者癌组织中IL-36α、IL-36β和IL-36γ表达量的单因素和多因素生存分析表
四、讨论
从本次实验研究中,我们发现在CRC患者中,与配对的非癌组织相比,癌组织中IL-36α,IL-36β和IL-36γ的表达水平显著降低,其中IL-36β的表达量降低最为明显,约减少80%,这也就说明了IL-36α,IL-36β和IL-36γ的蛋白表达量可能对CRC患者有影响。Nishida等人的观察结果表明,IL-36α和IL-36γ在IBD的分子与细胞水平上的表达量均上调,IL-36β则无明显变化[11],因此IL36α和IL-36γ很可能参与IBD的发展中,而IL-36β可能在IBD的发病机中没有作用。此结果与我们在CRC患者中的发现的结果不同,原因很可能是由于IBD与CRC的严重程度不同,或者部分发病机制的不同所导致。基于Nishida等人的结论以及我们的观察,我们可以推测IL36β的产生可能需要特异性的非IBD途径的调节,因此在IL36β的表达量IBD中变化不显著,而在CRC中改变显著。因此,我们将在今后进一步研究IL-36α、IL-36γ与IL-36β在肿瘤发生中的确切机制,特别是在CRC的发展中的信号传导途径部分。
研究结果显示,在CRC患者的癌组织中,IL-36α高表达组的患者生存率要高于IL-36α低表达组。此外,多因素生存分析结果显示IL-36α是影响CRC患者术后生存的独立因素。这些结果说明了IL-36α可能在CRC的发展中表现为抗肿瘤的作用,其机制可能是通过激活适应性T细胞免疫应答,募集CD3+和CD8+的肿瘤浸润淋巴细胞,从而实现抗肿瘤的作用。
此外,癌组织中IL-36γ低表达的CRC患者在术后的生存率要高于IL-36γ高表达的患者。现已有研究显示,IL-36γ主要由CRC肿瘤微环境中的M1巨噬细胞产生[10],而M1巨噬细胞具有肿瘤杀伤的作用[12]。因此IL-36γ可能也同样具有肿瘤杀伤的作用。对此我们认为,CRC的发生或发展中可能涉及到干扰巨噬细胞的分化,关于这一点我们也将在未来的研究中继续求证。另外,癌组织中IL-36β的低表达或高表达对CRC患者的术后生存时间没有影响,这也就意味着IL-36β不是预测CRC患者术后生存状况的标志物。
我们发现癌组织中IL-36α与IL-36γ的表达力量均为判断CRC患者术后生存情况的良好指标,并且IL-36γ更针对于CRC早期的患者,而IL-36α对于CRC晚期的患者针对性更强。肿瘤的侵袭深度以及淋巴结转移是构成CRC患者TNM分期的两个主要因素,TNM分期也是临床中评估CRC患者病情的重要评估指标。虽然在癌组织中,IL-36γ的表达水平高和低在CRC患者侵袭深度为T1-3的生存曲线中没有显着差异,但仍可以观察到有一种趋势。可能是随访患者数量相对较少,T1-3的CRC患者术后生存状况良好,并且发生死亡的数量极少的原因。
Venook等人研究显示,肿瘤原发于右半结肠的CRC患者的预后要比原发于左半结肠的患者预后更差,其原因可能是由于右半结肠癌的患者就医并且治疗的时间普遍要晚于左半结肠癌,因此CRC的进展也更为严重[13]。而我们的研究结果中,癌组织中IL-36α表达量的高和低仅在右半结肠癌的患者的生存时间中有差异,癌组织中IL-36γ表达量的高和低仅在左半结肠癌的患者的生存时间中有差异,而这一点也更加证实了癌组织中IL-36γ的表达量作为判断CRC患者预后的指标,更针对于CRC早期的患者,而癌组织中IL-36α的表达量更针对于CRC晚期的患者。
从我们的研究结果中可以得到:IL-36α是可以影响CRC患者预后生存时间的独立因素。我们在研究中运用了IPP 9.1软件,将Olympus BX63光学显微镜下的图像进行更加客观的量化分析。该软件除了应用在本次实验结果分析中,也同样应用于其他科研团队中[14]。
五、结论
癌组织中IL-36α的表达量可能是预测在晚期CRC患者术后预后的标志物,而癌组织中IL-36γ的表达量可能是预测早期CRC患者术后预后的标志物。联合应用IL-36α与IL-36γ则可以提高对CRC患者术后生存时间的预测。癌组织中IL-36α蛋白的表达可能是独立预测CRC患者术后生存时间的指标。
综上所述,本发明研究结果显示,IL-36α和IL-36γ可用于结直肠癌患者的临床预后检测。
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11.Nishida, A., K. Hidaka, T. Kanda, et al., Increased Expression ofInterleukin-36, a Member of the Interleukin-1 Cytokine Family, inInflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis, 2016. 22(2): p. 303-14.
12.Barros, M.H., F. Hauck, J.H. Dreyer, et al., Macrophage polarisation:an immunohistochemical approach for identifying M1 and M2 macrophages. PLoSOne, 2013. 8(11): p. e80908.
13.Venook, A.P., Right-sided vs left-sided colorectal cancer. Clin AdvHematol Oncol, 2017. 15(1): p. 22-24.
14.Zhou, T., Y. Sun, M. Li, et al., Enhancer of zeste homolog 2-catalysedH3K27 trimethylation plays a key role in acute-on-chronic liver failure viaTNF-mediated pathway. Cell Death Dis, 2018. 9(6): p. 590.
Claims (6)
1.白介素-36在制备结直肠癌预后产品中的应用。
2.如权利要求1所述的应用,其特征在于,所述白介素-36为白介素-36α和/或白介素-36γ。
3.如权利要求1所述的应用,其特征在于,所述结直肠癌预后产品包括结肠癌和直肠癌的预后诊断产品。
4.如权利要求1或3所述的应用,其特征在于,所述结直肠癌预后产品包括用RT-PCR、实时定量PCR、免疫检测、原位杂交或基因芯片检测或诊断结直肠癌的产品。
5.如权利要求2所述的应用,其特征在于,所述白介素-36α在制备晚期结直肠癌患者预后产品中的应用。
6.如权利要求2所述的应用,其特征在于,所述白介素-36γ在制备早期结直肠癌患者预后产品中的应用。
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