CN102129519A - 一种电子病历档案的记载传输方法 - Google Patents

Abstract

一种电子病历档案的记载传输方法,包括；首先设置一个以上的记载单元，记载单元包括计算机主机、键盘或手写板、网络接口；再设置至少一个主服务器；主服务器和各个记载单元之间由网络传输电缆连接；然后在记载单元中的计算机主机中再设置一标准化记载模块，所述标准化记载模块包括病历模型，所述病历模型的病历格式包括病历表格编辑器；所述病历模型包括100种医学医院分科住院病历的模型，涵盖了大型、特大型医院所能设立的分科。本发明的电子病历档案的记载传输方法，可以适用于大中小型医院的病历电子化录入、传输以及最后的管理。

Description

一种电子病历档案的记载传输方法

技术领域

本发明涉及利用计算机硬件记载、传输病历信息的技术，尤其是涉及用多台计算机组成数字化控制系统，用数字化控制系统来记载病历信息、传输病历信息和管理病历信息的方法。

背景技术

现有技术中，已经有各种各样的档案管理系统。

然而，现有技术中鲜见对病历档案信息进行记载、传输、处理的数字化控制系统，用数字化控制系统建立的病历称为电子病历；电子病历有自己的特殊性。

电子病历的特殊性：

1.  电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则；

2.  电子病历录入要求使用中文和医学术语，要求表达准确，语句通顺，标点正确；

3.  电子病历包括门诊、急诊电子病历、住院电子病历和其他电子医疗记录；电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改；

4.  电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责；

5.  医务人员采用身份标识登陆电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名；

6.  电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认；医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息；

7.  电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别……），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应；

8.  电子病历系统应当具有严格的复制管理功能；同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制；

9.  电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准；严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历；

10.    电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生信息服务以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询……等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

档案归档是将一个或多个文件组合成一个档案文件或一系列档案文件；许多档案归档用数据压缩来减小档案文件的大小。

电子病历档案的记载、传输数据管理系统需要为每个患者关联一个病历档案，当用户数量越来越多时，如果以标准的病历档案数据格式来为每个患者保存业务档案，所需的存储空间也是巨大的，且存储空间的浪费是严重的，同时给业务档案的数据处理和传输也会造成一定的难度；而且，随着时间的推移，此类问题就会越来越严重，会在很大程度上影响系统的使用。

不同的归档软件可以使用不同的压缩和解压缩算法，还可以使用不同的加密和解密机制来限制访问存储在档案内的文件或目录；此外，不同的归档软件可以提供不同的接口来将文件添加到档案和从档案提取并访问文件。

如果应用需要访问已存储在一个档案内的文件或目录，在这个应用可以访问这些文件或目录前可能必需通过归档软件对档案解压缩和／或解档；应用或处理文件或目录的命令之类的操作系统命令（如复制文件、将文件列入目录等命令）不能直接使用档案文件。

电子病历现有技术的主要缺陷：

1. 法律效力不强：实施电子病历后，取消了手工书写，病人所有的资料都要通过机器打印，在当前还不能实现续打功能，不能保证随时打印随时签字的情况下，没满页尚没打印的病历和已打印好的病历都可以不留痕迹的进行修改、删除、补充，这样的病历很难保持病历书写当时病人实际情况，缺乏真实性、实时性和法律权威性，这是一个非常值得重视的问题；随着人们法律意识增强和自我保护意识提高，病历在医疗事故、医疗纠纷取证、公检法立案、交通事故、社会医疗保险、伤残鉴定、遗产继承等案件诉讼中的法律作用日趋重要；如果不对电子病历的操作规程做出硬性规定并提供强大的技术保证，医生不重视病历的法律作用，一旦发生医疗纠纷或司法取证等涉法事件，病历就会成为病人要挟医院的口实，成为医疗纠纷的焦点，就会使医生和医院处于非常被动的位置，甚至要承担法律责任；

2. 雷同化现象比较突出：计算机对病历文本具有强大粘贴、复制功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确有方便、快捷，节省时间，减少手工劳动，提高工作效率的优点；但少数医生对自已要求不严，对病人不认真询问病史和体格检查，大量使用现成模板，对同一病种甚至不同病种都进行简单大量的复制粘贴，以至于出现了电子病历中特有的"模板"现象；这种"偷工减料"的病历，不能全面真实反映病人病史，其病例特点、症状和体征出现惊人的相似，病程记录也是内容不详细，缺乏分析、讨论的"流水帐"；这不仅是电子病历技术操作和应用问题，而是病历内涵质量滑坡的表现，必将对医疗质量引起很大的负面影响；如果我们的病历都成为简单复制品，就没有医疗质量而言，就失去了病历在科研、教学、法律、管理等方面的重要价值；

3. 保密性能不强：病历是患者住院期间全部原始纪录，是一种医疗秘密，具有严格的保密性；根据有关规定只有涉及患者诊疗和质量控制人员才有权查阅病历；目前军字一号工程医生工作站尽管为每一名医生设立了用户名和口令，并具备了随时修改的功能，但仍在保密性上存在较大漏洞；因为一份病历的全部内容通常不一定全部是经治医生完成；例如病人病情发生变化需记录时，经治医生不在位，只有值班医生书写病程记录，经治医生用户名和口令无法对值班医生保密；科主任或上级医生有修改下级医生病历的职责和权力，需要修改时必须公开用户名和密码；实习医生书写病历时也只能使用带教医生的用户名和口令，以上这些情况必然导致本科室医生用户名和密码实际上的公开化，处于无密可保的境地；如果科室医生保密意识不强，用户名和口令管理不严格，久而久之很可能出现修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生；也会带来医疗纠纷隐患；

4. 病案管理有难度：目前电子病历管理还很不完善，根据有关规定，电子病历完成后必须要转换成纸张病历，这种"电子型"和"纸张型"同步运行的模式，给病案管理带了许多弊病，不少医生过分依赖于病历的电子化，而忽视了传统纸张病历管理中的各项要求；例如打印不及时，许多病人入院记录、病程记录本来早已完成，但不能及时提供打印，至使上级医师查房，病例讨论、会诊时、各项质量检查监控无法有效进行；个别医生工作责任心不强，标准不高，或者因录入水平低不能及时完成各种记录，也直接影响了各项医疗工作顺利开展；签名制度不落实的现象比较普遍，难以保证病历的法律效力，甚至引发医疗纠纷；各种协议书完成不及时，格式不统一，内容过于简化；遗漏重要诊疗结果分析和重大抢救记录现象也比较严重。另外，电子病历使用过程中不注意节约，消耗材料浪费现象严重。

发明内容

为了解决现有技术中存在的技术问题，本发明提出了一种电子病历档案的记载、传输方法，可以做到的方法包括：

1.  起用电子签名：由具有相关资质的公司颁发了数字证书，医生通过自己的KEY登录系统，对自己所写的病历进行电子签名认证；

2.  严格手工签名制度，提高法律效力：为了保险起见，医院采用双保险—推行电子签名，但医院同时也会把电子病历打印出来，手写签名；

3.  严格口令管理，提高保密意识 ：为保证电子病历的客观性、公正性、严肃性，必须要求全体医生提高保密意识，严格使用好工作口令，凡医生本人的密码不得向他人透露，其它医生也应自觉不问、不看、不传；医生本人可根据实际情况不定期对密码进行修改；严禁盗用他人的密码进行操作；更不得使用盗用密码对病历进行修改和删除；上级医生和机关病历检查可通过系统提供的有关查询功能进行操作；实习医生可同带教医生使用一个口令，但应加强管理，实习医生离开本科时应及时修改口令；

4.  严格工作标准：杜绝病历雷同化 当前要把防止病历雷同化的问题做为电子病历管理中的难点和重点问题来抓；临床医生要以对病人极端负责的精神和科学的工作态度，认真询问病史，认真进行物理查体，认真进行病例分析、讨论，突出病历的个案特色，提高病历的医疗价值和科研价值，体现病历的客观性和严肃性，严禁对同一病种病历内容进行简单复制；要避免出现前后矛盾、张冠李戴等与病人实际情况不相符合的现象发生；查体内容、项目、顺序应实事求是进行记载，不得多记、漏记；要强调病人管理和病历书写中的个性化原则，不提倡医生制作更多入院记录、病程记录、医嘱等模板，尤其现病史和病程记录部分杜绝使用模板；要加强病历的质量监控，定期进行病历质量讲评和通报，对内容雷同化的病历要按其严重程度，及时实行质量扣分；

5.  严格时间观念，保证病历书写的及时性：电子病历的书写完成时间要求应当同纸质病历相同；新入院伤病员应在24小时内完成入院记录，首次病程记录在伤病员入院后6小时内完成；一般病员的病程记录每 2～ 3天写一次，慢性伤病员 5 ～7天书写一次，每月书写阶段小结；重危、大手术后伤病员的病情应当及时记录，每天至少 1次；遇有抢救病人，来不及书写抢救记录的，应在抢救结束后 6小时内补写完毕；院机关对电子病历书写的及时性应实行网上监控，凡书写不及时的科室和个人，实行网上通报和质量扣分；

6.  严格校对制度：提高书写质量 对电子病历实行严格校对是提高电子病历质量的关键环节，应把电子病历校对工作制度化、常规化、流程化；校对主要内容是：(1)校对医嘱；确保所下达的各项医嘱准确无误，保证医疗安全；(2)校对页面；确保页眉、页脚、标题、字体、字号、纸型、边距符合要求，达到全院整齐统一的标准；(3)校对标点与符号；检查各种标点与符号使用是否正确、规范，不得自行使用无关的标点与符号；(4)校对文字质量；详细检查文字描述中的语句、错别字以及在复制、粘贴、修改、删除过程中容易出现的重复或遗露等问题；(5)校对时钟；要定期对本机时钟进行校正，并在下达各项医嘱和书写各种记录后进行时间的校正，确保电子病历上所记载的各项医疗活动时间前后相符，不出现矛盾；校对内涵质量；详细检查病历描述的系统性、科学性、规范性，诊断治疗的合理性，医学术语使用正确性及服务工作的全面性，不断促进医疗质量的提高。

本发明是通过采用以下技术方案来实现的：

实施一种电子病历档案的记载、传输方法，所述方法包括如下步骤：

① ，首先，设置一个以上的记载单元，记载单元包括计算机主机、键盘或手写板、网络接口；再设置至少一个主服务器；主服务器和各个记载单元之间由网络传输电缆连接；

② ，然后在记载单元中的计算机主机中再设置一标准化记载模块，所述标准化记载模块包括病历模型，所述病历模型的病历格式包括病历表格编辑器；

③ ，然后在标准化记载模块中，自动为上述记载信息生成一数据包，并为其编配记录标签，所述记录标签包括以下字节，部门段40 字节、本地存储时间段20 字节、医生段 20  字节、序号 10 字节；所述数据包的大小是固定的，为 40 KB；记录标签的大小也是固定的，由序号开头；

④ ，然后记载单元通过网络接口向主服务器发出传输请求，主服务器在自己缓存区有空闲时，发出同意接受信号，记载单元将一数据包传输到主服务器，主服务器将其存储。

所述数据包在标准化记载模块中，保存时间到 24 个月时，自动生成一简化数据包，并将原数据包删除；

所述简化数据包在收到打开命令时，根据索引向主服务器发出检索指令，和在本计算机主机中寻找同一患者的不同标  准化记载模块。

所述病历表格编辑器包括姓名子模块、年龄子模块、性别子模块、时间子模块、病情子模块、病史子模块、初诊结论子模块、医生信息子模块，上述各子模块都由键盘或手写板将信息录入。

所述标准化记载模块中，通过对数据包和简化数据包进行统一编码，建立数据包和简化数据包之间的映射关系。

步骤③所述，记录标签为可扩展标记语言XML标签。

所述记录标签定义的数据包和简化数据包的映射关系表，由数据包生成后生成，并传输到主服务器，主服务器将其存储。

在所述标准化记载模块中，打开简化数据包时，主服务器将对应数据包传回到标准化记载模块）中，进行显示。

与现有技术相比较，本专利档案存储量大，档案规范标准，对治疗指导意义大。

本专利的方法，在任何一个分站调用方便，历史记录丰富。

附图说明

图1是本发明一种电子病历档案的记载传输方法的系统方块图；

图2是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中的标准化记载模块布置示意图；

图3是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中记录标签方框示意图；

图4是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历表格编辑器方框图；

图5是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历组件配置界面示意图；

图6是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历编辑器中导航器界面示意图；

图7是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历模板界面示意图；

图8是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历浏览界面示意图；

图9是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历编辑器界面示意图；

图10是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历格式界面示意图；

图11是本发明一种电子病历档案的记载传输方法中病历内容界面示意图。

具体实施方式

为了进一步说明本发明的方法，现结合本发明的一个优选实施例进行详细说明，然而所述实施例仅为提供说明与解释之用，不能用来限制本发明的专利保护范围。

实施如图1～图11所示一种电子病历档案的记载传输方法，所述方法包括以下步骤：

①，首先，设置一个以上的记载单元20，记载单元20包括计算机主机201、键盘202或手写板、网络接口204；再设置至少一个主服务器1；主服务器1和各个记载单元20之间由网络传输电缆5连接；

②, 然后在记载单元20中的计算机主机201中再设置一标准化记载模块30，所述标准化记载模块30包括病历模型31，所述病历模型31的病历格式32包括病历表格编辑器33；

③，然后在标准化记载模块30中，自动为上述记载信息生成一数据包40，并为其编配记录标签42，所述记录标签42包括以下字节，部门段43 为40 字节、本地存储时间段44 为 20  字节、医生段45 为  20 字节、序号41 为  10 字节；所述数据包的大小是固定的，为   40   KB；记录标签的大小也是固定的，由序号41开头；

④，然后记载单元20通过网络接口204向主服务器1发出传输请求，主服务器1在自己缓存区有空闲时，发出同意接受信号，记载单元20将一数据包40传输到主服务器1，主服务器1将其存储。

所述数据包40在标准化记载模块21中，保存时间到 24 个月时，自动生成一简化数据包50，并将原数据包40删除；

所述简化数据包50在收到打开命令时，根据索引向主服务器1发出检索指令，和在本计算机主机201中寻找同一患者的不同标  准化记载模块30。

如图4所示，所述病历表格编辑器33包括姓名子模块3301、年龄子模块3302、性别子模块3303、时间子模块3304、病情子模块3305、病史子模块3306、初诊结论子模块3307、医生信息子模块3308，上述各子模块都由键盘202或手写板203将信息录入。

所述标准化记载模块21中，通过对数据包40和简化数据包50进行统一编码，建立数据包40和简化数据包50之间的映射关系。

如步骤③所述，记录标签42为可扩展标记语言XML标签。

所述记录标签42定义的数据包40和简化数据包50的映射关系表，由数据包40生成后生成，并传输到主服务器1，主服务器1将其存储。

在所述标准化记载模块21中，打开简化数据包50时，主服务器1将对应数据包40传回到标准化记载模块21中，进行显示。

如图5所示的病历组件配置界面示意图；在此界面中，用户可以根据自己的需要选择使用哪些项目进行录入、传输和管理。

例如：用户可以将“临床管理”点击全部选中，也可以只选中其中的“病历编辑”、“病历模板”、“病历浏览”、“医嘱录入”。

在此界面的中央，是选项卡的组件信息。

如图6所示的病历编辑器中导航器界面示意图；在此界面中，用户可以根据自己的需要选择使用哪些项目进行录入、传输和管理。

例如：对眼结膜诊断观测结果可以用导航器快速录入，导航器对结膜有四种状态共用户单选：正常、充血、水肿、出血。

如图7所示的病历模板界面示意图；在此界面中，用户可以根据自己的需要选择使用哪些项目进行录入、传输和管理。

例如：对患者个人进行病历模板录入，则在进入“病历模板”之后，选择“内科入院记录”，首先调出“内科入院记录系统回顾”，将该患者历史记录进行预览。

如图8所示的是病历浏览界面示意图；该界面显示的是标准化病历格式。

如图9所示的是病历编辑器界面示意图；用以现在录入一笔新的记录，为了方便用户录入，本发明中设置了导航器和选项卡，简化录入。

例如：平素健康状况，有上等、中等、下等选择。

如图10所示是病历格式定义界面示意图；人机交互界面上的项目的含义，所应填写内容在此进行了规范标准化定义，以便以后的人阅读病历时，准确读出每个项目所承载正确信息。

如图11所示是病历模型定义界面示意图；该界面定义了100种（希望有明细）医学医院分科住院病历的模型，涵盖了大型、特大型医院所能设立的分科。

每种模型都针对本科疾病的特征制定不同的录入内容，即细化又标准化。

本发明的电子病历档案的记载传输方法，可以适用于大中小型医院的病历电子化录入、传输以及最后的管理。

以上内容是结合具体的优选实施方式对本发明所作的进一步详细说明，不能认定本发明的具体实施只局限于这些说明。对于本发明所属技术领域的普通技术人员来说，在不脱离本发明构思的前提下，还可以做出若干简单推演或替换，都应当视为属于本发明的保护范围。

Claims (8)

1.一种电子病历档案的记载传输方法，其特征在于，所述方法包括如下步骤：

①，首先，设置一个以上的记载单元（20），记载单元（20）包括计算机主机（201）、键盘（202）或手写板、网络接口（204）；再设置至少一个主服务器（1）；主服务器（1）和各个记载单元（20）之间由网络传输电缆（5）连接；

②, 然后在记载单元（20）中的计算机主机（201）中再设置一标准化记载模块（30），所述标准化记载模块（30）包括病历模型（31），所述病历模型（31）的病历格式（32）包括病历表格编辑器（33）；

③，然后在标准化记载模块（30）中，自动为上述记载信息生成一数据包（40），并为其编配记录标签（42），所述记录标签（42）包括以下字节，部门段（43）40 字节、本地存储时间段（44）20 字节、医生段（45）20 字节、序号（41） 10 字节；所述数据包的大小是固定的，为40 KB；记录标签的大小也是固定的，由序号（41）开头；

④，然后记载单元（20）通过网络接口（204）向主服务器（1）发出传输请求，主服务器（1）在自己缓存区有空闲时，发出同意接受信号，记载单元（20）将一数据包（40）传输到主服务器（1），主服务器（1）将其存储。

2.根据权利要求1所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

所述数据包（40）在标准化记载模块（21）中，保存时间到24 个月时，自动生成一简化数据包（50），并将原数据包（40）删除。

3.根据权利要求2所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

所述简化数据包（50）在收到打开命令时，根据索引向主服务器（1）发出检索指令，和在本计算机主机（201）中寻找同一患者的不同标  准化记载模块（30）。

4.根据权利要求1所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

所述病历表格编辑器（33）包括姓名子模块（3301）、年龄子模块

（3302）、性别子模块（3303）、时间子模块（3304）、病情子模块（3305）、病史子模块（3306）、初诊结论子模块（3307）、医生信息子模块（3308），上述各子模块都由键盘（202）或手写板（203）将信息录入。

5.根据权利要求1或2所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

所述标准化记载模块（21）中，通过对数据包（40）和简化数据包（50）进行统一编码，建立数据包（40）和简化数据包（50）之间的映射关系。

6.根据权利要求1所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

步骤③所述，记录标签（42）为可扩展标记语言XML标签。

7.根据权利要求5或6所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

所述记录标签（42）定义的数据包（40）和简化数据包（50）的映射关系表，由数据包（40）生成后生成，并传输到主服务器（1），主服务器（1）将其存储。

8.根据权利要求2或5所述的电子病历档案的记载传输方法，其特征在于：

在所述标准化记载模块（21）中，打开简化数据包（50）时，主服务器（1）将对应数据包（40）传回到标准化记载模块（21）中，进行显示。

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