CN101305374A - 具有嵌入式临床指引的决策支持系统 - Google Patents

Abstract

上下文感知决策支持系统自动选择属于患者医疗护理的临床指引，并自动推导出该指引中的当前阶段(S312，S336)。该系统在该指引之中追踪患者的进程，从而保持有关当前阶段的确定(S304，S336)。基于当前阶段和患者特异性信息，连同表示支持该建议的证据水平的一个或多个等级(S344)，在屏幕上呈现主动提供的建议。

Description

具有嵌入式临床指引的决策支持系统

本发明涉及自动决策支持，并且特别涉及由自动上下文感知的系统所进行的决策支持。

上下文感知决策支持系统的最大挑战之一可能是精确识别出向当前医疗护理的患者或医学对象应用何种临床指引以及患者处于该指引的什么阶段。这种能力能够使系统自动检索有关信息并及时将其呈现给医护人员。这种信息包括但不局限于：做出患者的护理中下一步决策所需的数据，例如诊断试验、治疗、拔管、分泌物；诸如那些由医生向实验室发出对标本进行具体诊断检查(workup)的标准医嘱组(order set)；参考材料；对错过步骤的识别；对迄今为止采取的所有步骤的识别；报警；调度信息，包括用于调度资源和人员的用户界面；文件模板；以及针对患者或患者家属的教育材料。

在选择有关试验和程序的最佳下一步方面的协助功能对于尽可能快速、有效且经济地指导患者通过健康保健系统很重要。具有嵌入式临床指引和方案的自动协助功能将同样有助于确保临床医生遵守按照每个机构所定义的这些指引和方案，以便维持高质量的患者护理。作为另外的好处，不论主治医生的实际位置或专业技能如何，所有患者将接受同样的护理。

为了呈现出用于制定临床决策的适当信息而要求用户识别患者护理阶段的系统对于用户来说是繁重且费时的。手动录入识别信息的需要成为对使用系统的障碍。

普遍认为这种系统的另一障碍是不能让临床医生很便捷地追溯可能支持具体建议(例如建议的下一步医疗护理)的证据。临床医生很少花时间使用在实时临床环境中提供与参考条款链接的系统，而是更愿意查看直接提供的这种证据。

访问证据的困难可导致临床医生根据个人喜好或就所涉及技术的方便程度来选择下一个试验或程序。同样，临床医生可拥有能运行具体试验或从诊所接收转诊酬金(remuneration)的设备。这会影响患者接受的护理质量，以及卫生保健系统的成本。

为了克服上述缺点，一种根据本发明的决策支持初始化设备在电子服务记录之中搜索标识符。结果，可自动推导出在预定的多步骤服务指引中的当前服务阶段。这能够使临床医生基于推导出的当前阶段做出决策。

另一方面，上下文感知决策支持装置包括自动推导当前服务阶段的模块。除了用户界面外，该装置具有能自动启动而无需用户干预地检索信息并将信息呈现给用户的建议模块。该信息包括象征证据的置信水平的预定等级，该证据支持基于推导出的当前阶段的建议。该信息连同建议一起呈现在用户界面上。

在又一方面，一种决策支持初始化设备包括多个分离定位的用户界面和处理器，该处理器用于搜寻在预定的多步指引中自动推导当前服务阶段的电子服务记录。推导是基于搜寻和所操作的用户界面位置。因而，可基于推导出的当前阶段做出决策。

下面借助于附图陈述新的决策支持的细节，其中：

图1是根据本发明的举例说明性的上下文感知决策支持系统的方框图；

图2是图1系统的准备过程的流程图；以及

图3是示出了操作图1系统的流程图。

偏离指引和方案可能会降低护理质量。医院管理者希望临床医生遵守指引和方案以确保高质量护理所有患者。嵌入式指引和方案能更好地追踪和评估护理质量指标，这从管理者的角度看是可取的。有关护理质量的报告可将更多的患者吸引到该机构中，并减少作为质量管理计划一部分的文书工作，该文书工作用于将这些措施报告给国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCAHO)以保持鉴定合格。

下一步的建议对于在其专业技能领域边缘或在急诊科(ED)环境(医生普遍面对各种类型的患者和情况)中工作的临床医生来说是有用的。

图1借助于说明性而非限制性示例描绘出根据本发明的上下文感知决策支持系统100。系统100包括处理器104、用户界面108-1…108-n、电子病历(EMR)112和存储器116，所有这些部件在总线120上相互连接。本发明虽然主要针对医疗护理，但是也可应用于管理法律意见、汽车或计算机网络的故障诊断以及其他领域的决策支持。

处理器104具有准备模块124、匹配模块128和建议模块132。匹配模块128还包括含有标识符导出模块140的记录搜索模块136，以及指引搜索模块144。每种模块都可实现为硬件、软件、固件或其任意组合。

用户界面108-1…108-n可以相同或不同，并且插入的点表示任意数量附加的相同或不同的用户界面。界面108-1…108-n的其中之一通常位于住院患者的病床，而任意其他界面可位于其他床处，或位于中央监视站。界面108-1包括显示屏148、键盘152和鼠标156的主要部件。显示屏148可以是触摸屏，和不同或附加的用户启动输入设备，例如跟踪球、光笔，或任何其他可组成用户界面108-1的已知的、适当的有线或无线器件。例如，屏幕148显示需要拔除气管插管的建议157，以及指示支持该建议下的证据水平的等级158“B”。屏幕148是一种向临床医生呈现信息的器件，尽管该器件可包括听觉方面、全息显示或其他技术。

EMR 112通常将存储患者和该医院或机构的临床数据。医院一般具有一个或多个现成的编码方案以表示其EMR 112中的信息，或从EMR中产生用于文件编制和/或编制账单的报告。一些医院中常用的编码系统包括：CPT、ICD-9、ICD-10、DRG、LOINC、UMLS和SNOMED。医院的EMR112可修改成包括由上下文感知决策支持系统100完成的代表临床指引步骤、用于疾病、医嘱、所执行的医疗程序和做出的医疗诊断的标识符或代码。时间或时间戳160与写入EMR 112中的、关于患者168医疗护理的每个代码164有关。时间戳160可根据医院中现有的EMR 112进行确定，或可对EMR进行修改以包括时间戳。如图1中所见，EMR 112包括所有患者168及应用于他们的代码164的输入项。

存储器116优选包括永久或非易失性存储，以及临时或工作存储。后者通常包括随机存取存储器(RAM)。永久性存储可采用闪存的只读存储器(ROM)形式。可利用上述存储器设备的任何变化。

临床指引或“护理过程”除其他特征外也被称为治疗算法、临床路径、方案、长期医嘱或标准操作程序。临床指引的步骤，至少是其中一些步骤通常包括分支到多个可能下一步中的一个。所采用的分支取决于当前步骤中的决策结果。临床指引常常具有仅在做出不同决策的医学治疗点处退出的循环。

证据分级系统的示例包括那些由美国心脏病协会(ACC)、临床工作促进协会(ICSI)和美国放射协会(ACR)设计的分级系统。这些分级系统将基于最高水平证据(例如随机对照试验)和最低水平证据(医学意见)的建议进行区分。通过指出指引或方案中重要步骤的证据水平，临床医生能够确信地决定他/她的患者是否符合具体决策准则。

由ICSI提供的对于稳定性冠心病的临床指引，例如对流程图的每个方框进行编号，使得能将每个方框看作预定的多步骤服务指引中的一步。对于每个方框而言，ICSI以简明的语言建议形式提供算法注释，接着是一个或多个证据水平的等级。后者可作为部分结尾语句存在，例如“支持这一建议的证据属于级别：R”。“R级”可表示综合或反映出收集的初步报告的报告，该报告可以是叙述性综述而非系统综述。因此，R级证据不是关于新数据收集的初步报告，且还未通过最严厉的同行评审。分类的等级附属于研究报告。ICSI还包括针对具体医疗结论的带指引的结论等级。同样，这些结论等级可作为系统100中的证据水平等级。

图2显示了根据本发明的由准备模块124运行的举例说明性的过程200，以便为进一步操作而准备上下文感知决策支持系统100。将由系统100在提供决策支持过程中追踪的每条临床指引作为电子表示存储在存储器116中(步骤S210)。优选地针对临床指引中的每一步，选择特定或唯一的医院代码。如上面所提到的，这可涉及在机构的EMR中已经适当扩编或修改的代码。例如通过在计算机代码中插入文字，使得该代码逻辑上与其在该指引中特定、相关的步骤联系起来，将所选的代码嵌入到该指引的电子表示中(步骤S220)。对每条指引逐步地执行上述程序(步骤S230、S240)。

在准备过程200之前或之后，在由医院提供的医疗护理期间在EMR112中累计用于患者168的代码164和时间戳160。

图3示出了用于操作根据本发明的系统100的可能实施例。首先，用户可录入患者或对象168的名称或其他识别信息以便在显示器148上调出屏幕。根据下面将参照图3描述的操作过程300，无需用户另外进行任何输入或干预可调出呈现建议157和等级158的屏幕。然而，最终，如果过程300已经运行并为患者168提供决策支持，则向EMR 112进行任意添加或进行特定类型的添加都可自动更新该屏幕以反映新近增加的信息。

不论在这一点上是否针对患者及时初始化或更新决策支持(步骤S304)，标识符导出模块140为预先存在或新近增加的、与患者168链接或关联的医院代码而搜索EMR 112(步骤S08)。将找到的代码整体与步骤S220中存储的临床指引表示进行匹配(步骤S312)。

在最简单的情况下，找到的代码与步骤S220中按照关于或者应该关于患者168的指引链接到单次存储的指引的代码相匹配。然而，即使在这种情况下，找到的代码的时间戳160也不能匹配候选指引中对应步骤的时间顺序。因而，优选地考虑时间以避免误匹配的可能性。另外，如果该指引重复指引中再往下的特定步骤，则可从指引中发现的各步骤的逻辑时间顺序确定出具有复制代码的两个步骤中的哪一个与EMR 112中找到的代码相匹配。因此，匹配模块128能推导出当前医疗护理的步骤或阶段。

然而，一般地说，若干条存储的指引可能每条都具有一个或多个其代码与EMR 112中找到的代码相匹配的步骤。在这种情况下，指引搜索模块144试图解决关于当前指引的模糊点。根据优先级，在这点上一些代码比其他代码的权重大。因而，找到的代表特定诊断的代码可主要与一个或多个指引相链接，从而缩小了模糊范围或解决了模糊点。基于与找到的代码164相关的时间戳160，可替代或附加地采用时间考虑。例如，针对特定患者168找到的时间顺序代码164能够或不能与候选指引中各步骤对应的时间顺序一致。事实上，针对患者168找到的两种代码可能会相同，即，基本上对应于指引中一个循环的两个副本。因而，它们的时间戳160将它们区分开，以及存在还是不存在其他插入时间的代码(代表循环中的插入步骤)可确定出候选指引是否匹配。

任选地，匹配模块128可使用用户界面108-1的位置作为确定当前指引和/和当前医疗护理阶段的因素。设备148、152、156例如可通过借助于存储器116中的查找表与工作站的实际位置相匹配的唯一工作站连接器共同与处理器进行交互。因而，如果将关于识别出的患者而操作的用户界面108-1放置在重症监护病房(ICU)中，则在确定患者当前处于指引中那个位置中可推断出暗含的病情严重度。作为另一示例，如果将操作的用户界面108-1放置在特定心脏病专家的办公室中，则这会暗示有关心脏病的指引，并且有可能该指引中当前护理阶段超出了专家所提到的阶段。

在某些情况下，上述用于解决模糊点的措施可能不够用(步骤S316)。例如，患者168当前可能在医院接受住院或门诊治疗，这是因为两种各不相同的指引致力于解决两种不同的疾病。在这种情况下，处理器104将向临床医生发送屏幕上的询问。该询问会问所列可能的指引中的哪一个属于当前的决策支持。临床医生可借助于用户界面108-1通过选择当前的指引来回答询问(步骤S320)。另一种可能性是在指引中出现若干插入错过步骤。系统100优选地设计成只要系统不能确定解决关于所遵守的当前指引的模糊点就提出询问。

另一方面，将找到的医院代码164与候选指引的步骤进行匹配可选出特定的指引，并且根据识别出在匹配的步骤之间仅错过单个步骤，选出当前阶段(步骤S324)。通知临床医生(步骤S28)。如果临床医生采取校正措施(步骤S332)，则通过在步骤S304中进行添加来更新EMR 112；否则，该临床医生可能忽略错过的步骤(步骤S332)。

基于匹配的各步骤，匹配模块144自动推导出当前阶段(步骤S336)。

任选的，临床医生能征求有关治疗护理中下一步的建议(步骤S340)；然而，基于步骤S304中的添加或输入，优选地在没有用户干预的情况下自动执行建议的显示。建议157一般并不仅是指引中下一步的复述。替代地，建议模块132将通常从EMR 112中获得的针对患者或对象168的特异性信息用在形成它的建议157中。该信息可以是患者168目前的病情，或其来自或源自患者对于指引所针对的疾病属高风险的评估。在逐步地遍历指引中，建议模块104可以相应地跳过或补充步骤。建议可以包括短语、句子和段落，从而共同构成简明语言陈述的建议的下一治疗步骤。同样显示证据水平等级158(步骤S344)。所显示的项目157、158优选地增加超链接以易于访问到更详细的信息。显示可包括一列临床医生完成的医嘱组，如果当前医疗护理状态的断定允许这样的话。系统100一经请求，如果有可能，可通过联系适当的科室运行医嘱，或者为了易于分发而可打印所需的医嘱。显示可呈现在一个、任一个或所有用户界面108-1...108-n上。

如上面已经证实的，根据本发明的上下文感知决策支持系统，其动态地选择当前指引并动态地从头到尾追踪过程，高效且经济地增强诊断和治疗的速度。该系统能快速给医疗服务者拿出最新的信息，并在诸如命令试验和使用试验结果来选择下一步的临床决策之间桥接延时。此外，该系统有助于临床医生即时评估针对患者特异性信息编制的建议。

Claims (24)

1、一种决策支持初始化设备，配置成在电子服务记录(112)之中搜索标识符(140)，以便能够自动推导出在预定的多步骤服务指引中的当前服务阶段(S312)，从而能够基于所述推导出的当前阶段做出决策(S336)。

2、如权利要求1所述的设备，其中，所述标识符是预先分配给各个疾病、医嘱、医疗程序和医疗诊断的代码(S220)。

3、如权利要求1所述的设备，还配置成在所述搜索步骤之前，将所述标识符链接到其中之一是所述指引的各个候选预定多步骤服务指引的电子表示中的步骤(S220)。

4、如权利要求1所述的设备，其中，在所述记录中针对特定服务受体执行所述搜索和推导步骤(S304)。

5、如权利要求4所述的设备，其中，所述搜索步骤是由针对所述受体、对所述记录进行添加的事件而驱动的。

6、如权利要求1所述的设备，其中，所述记录是电子病历而所述服务是医疗护理(S304)。

7、一种上下文感知决策支持设备，其包括权利要求1所述的设备，并配置有用户界面，所述用户界面根据所述推导出的当前阶段和所述受体的特异性信息建议在对所述受体进行服务中的下一步骤(S344)。

8、如权利要求1所述的设备，配置成在执行所述推导步骤中，自动而无需用户干预地为给定服务受体从多个候选的预定多步骤服务指引中选择所述指引(S312)。

9、一种上下文感知决策支持设备，其包括权利要求1所述的设备和用户界面(108-1)，并配置成从所述记录中检测已经错过的所述指引中的步骤，并借助于所述界面报告对所述错过的步骤的检测(S324)。

10、一种上下文感知决策支持装置，包括：

用于自动推导出当前服务阶段的模块(128)；

用户界面(108-1)；以及

能自动而无需用户干预启动的建议模块(132)：

a)检索象征证据的置信水平的预定等级，所述证据支持基于所述推导出的当前阶段的建议；以及

b)在所述用户界面上呈现所述建议和所述检索到的等级(S344)。

11、如权利要求10所述的装置，其中，所述建议模块响应于所述推导步骤自动启动(S344)。

12、如权利要求10所述的装置，其中，所述用于推导步骤的模块配置成将预定的多步骤服务指引与电子服务记录进行匹配，从而根据所述记录中有关服务受体的所述记录自动推导出所述指引中的所述当前阶段(S312)。

13、如权利要求12所述的装置，其中，所述记录是电子病历，所述服务是医疗护理，并且所述服务受体是患者或医疗对象(S304，S308)。

14、如权利要求12所述的装置，其中，所述匹配模块包括指引搜索模块，用于在所述指引的表示之中进行搜索，以检测所述指引中指示所述当前服务阶段的步骤(144)。

15、如权利要求12所述的装置，其中，所述匹配模块包括：

记录搜索模块(136)，其由对所述记录进行添加的事件而驱动；以及

指引搜索模块(144)，用于在所述指引与所述记录搜索模块的输出之间进行比较以检测所述匹配步骤中的匹配。

16、如权利要求12所述的装置，还包括准备模块，配置成：

做出预定多步骤服务指引的表示，所述指引是所述多个指引之一(S210)；以及

在所述表示中的对应表示中，将标识符链接到所述指引中的各个步骤(S220)。

17、如权利要求16所述的装置，其中，所述匹配模块包括：

标识符导出模块(140)，配置成从所述记录中导出特定标识符中与所述服务受体关联的特定标识符；以及

指引搜索模块(144)，配置成搜索所述链接的表示，所述链接的表示用于所述标识符中所述导出的标识符到所述多个表示中的一个表示的集体匹配。

18、如权利要求17所述的装置，其中，所述记录将各个时间(160)链接到有关所述服务受体的所述标识符，所述匹配模块进一步配置成检测来自所述标识符中所述导出的标识符之中的副本和来自与所述各个步骤链接的标识符之中的副本中的至少一个，用于提取针对所述检测到副本的所述各个时间，以及基于所提取的时间执行所述匹配(S312)。

19、一种计算机实现的决策支持方法，包括：

自动推导出当前服务阶段(S336)；以及

自动地或响应于用户请求进行(S340)：

a)自动而无需用户干预地检索象征证据的置信水平的预定等级，所述证据支持基于所述推导出的当前阶段的建议；以及

b)自动而无需用户干预地呈现所述建议和所述检索到的等级(S344)。

20、如权利要求19的方法，其中，所述推导步骤包括将预定的多步骤服务指引与电子服务记录进行匹配，从而根据所述记录中有关服务受体的所述记录，自动推导出所述指引中的当前服务阶段(S312，S336)。

21、如权利要求19的方法，在所述推导步骤之前还包括：

在所述记录中将所述服务受体与一个或多个医院代码相关联(S312)；以及

录入所述服务受体的标识符，其中，所述匹配步骤基于所述录入的标识符，并且可无需进一步录入信息而被执行(S304)。

22、如权利要求19的方法，其中，响应于所述推导步骤自动操作所述检索步骤和所述呈现步骤(S340，S344)。

23、一种计算机程序产品，包括其中内嵌有程序的计算机可读介质，所述程序包括可由能执行权利要求19所述的方法的处理器(116)运行的指令。

24、一种决策支持初始化设备，包括：

多个分离放置的用户界面(108-1，108-0)；以及

处理器(104)，配置成在电子服务记录之中进行搜索，以便能够根据所述搜索步骤和所述各界面中被操作的界面位置，自动推导出预定多步指引中的当前服务阶段，从而能够基于所述推导出的当前阶段做出决策(S312，S336)。

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