BRPI0720850A2 - mÉtodo para administraÇço de doxorrubicina lipossomal peguilada - Google Patents

Abstract

MÉTODOS DE PREPARAÇçO DE DOCETAXEL AMORFO E CRISTALINO, ANIDRO E HIDRATADO. Esta invenção é direcionada a um método de preparação de hidratada. De acordo com a invenção, pode ser produzido docetaxel altamente puro amorfo, cristalino anidro ou cristalino hidratado com um elevado rendimento usando um método de precipitação por solvente método de formação de colóides etc.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "MÉTODO PARA ADMINISTRAÇÃO DE DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUI- LADA".

Campo da Invenção

A presente invenção é direcionada para métodos de tratamento de câncer usando doxorrubicina Iipossomal peguilada (PLD). Antecedentes da Invenção

O antibiótico antraciclina doxorrubicina tem um amplo espectro de ação antineoplásica e um grau correspondentemente expandido de uso clínico. Em adição ao seu papel no tratamento de câncer de mama, doxorru- bicina é indicada no tratamento da Doença de Hodgkin e Iinfoma não- Hodgkin, carcinoma hepatocelular e gástrico, câncer de célula pequena do pulmão, sarcomas de tecido mole e osso, assim como câncer de ovário, be- xiga e tireoide. Infelizmente, a toxicidade geralmente limita a atividade tera- pêutica da doxorrubicina e pode impedir dosagem adequada.

Doxorrubicina Iipossomal peguilada (PLD) (comercializada sob as marcas DOXIL® e CAELYX®) é uma formulação de doxorrubicina na qual o fármaco é encapsulado em Iipossomas (Lipossomas STEALTH®). Ela foi projetada para aumentar a eficácia e reduzir as toxicidades Iimitantes de do- se da doxorrubicina alterando a farmacocinética plasmática e distribuição tissular do fármaco. Resultados pré-clínicos mostraram que prolonga a circu- lação sistêmica da doxorrubicina, levando a concentrações mais elevadas do fármaco em tumores e resultando em uma redução na massa tumoral e uma sobrevivência prolongada.

Ao DOXIL®/CAELYX® foi concedida a liberação de comercializa- ção em 1995 pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para o tratamento de AIDS-KS em pacientes com doença que tenha progre- dido sob combinação de quimioterapia prévia e que sejam intolerantes a tal terapia. Em 1996 foi concedida a liberação de comercialização pela comis- são da União Européia para Produtos Medicinais Patenteados para a mes- ma indicação. Em 1999, DOXIL®/CAELYX® foi concedida a liberação de co- mercialização nos Estados Unidos para o uso no tratamento de carcinoma metastásico do ovário em pacientes com doença que seja refratária aos re- gimes de quimioterapia baseados em paclitaxel e platina. Em janeiro de 2003, a Comissão Européia da União Européia concedeu autorização para comercialização centralizada para DOXIL®/CAELYX® como monoterapia pa- ra câncer de mama metastásico em pacientes que estejam em risco cardía- co aumentado.

A vantagem farmacocinética (PK) de PLD é o aumento da expo- sição do tumor à doxorrubicina como um resultado do acúmulo de Iiposso- mas de reserva nos tumores, como demonstrado em modelos animais e em câncer humano. A farmacocinética de PLD é caracterizada por um tempo de circulação longo e escapamento de fármaco mínimo (<5%) a partir de Iipos- somas circulantes (1). A depuração do veículo Iipossomal é o determinante primário da farmacocinética de PLD, dada a taxa desprezível de escapamen- to do fármaco (1).

O impacto da dose no acúmulo do fármaco no tumor foi somente estudado em animais antes do estudo clínico da presente invenção. Esses estudos animais demonstraram que a escalada da dose resulta em uma sa- turação da depuração de PLD e um aumento desproporcional da quantidade de acúmulo do fármaco Iipossomal no tumor. Em modelos pré-clínicos, o tratamento prévio com PLD mostrou causar um atraso na depuração dos Iipossomas livres de fármacos indicando dano ou saturação do sistema retí- culo-endotelial (RES) (2). Esta inibição temporária da depuração de Iiposso- ma mediada por RES é especificamente causada pela PLD, e não é obser- vada com doxorrubicina livre (2), ou com Iipossomas peguilados livres de fármaco para os quais a depuração é independente de dose sobre uma am- pla faixa de dose (3).

Em estudos humanos, uma tendência a uma meia-vida mais longa e uma depuração mais lenta foi observada em pacientes recebendo doses mais altas comparado com aqueles recebendo doses mais baixas. Os dados disponíveis, entretanto, são insuficientes para distinguir entre variabi- Iidade interpaciente ou um fenômeno de saturação de depuração devido a uma farmacocinética dose-dependente. Os resultados de vários estudos de PK com PLD apontam para meias-vidas na faixa de 50-55 horas para níveis de dose de 10-20 mg/m2 em pacientes com sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS (4), e em torno de 60-80 horas para níveis de dose de 35-70 mg/m2 em pacientes com tumores sólidos (1). Em pacientes pediátricos recebendo 40-70 mg/m2, a meia-vida é significantemente mais curta em média de 36 horas (5). Um estudo (4) examinou o PK de PLD quando a dose é escalada na mesma população de pacientes de 10 a 20 mg/m2, e não foi encontrada evidência de PK dependente de dose. Ainda, nenhum estudo foi direcionado para os efeitos no PK de uma mudança na dose e de um tratamento repetido com PLD na faixa de dose de tumores sólidos (30-60 mg/m2) com compara- ções intraindividuais.

PLD tem maiores vantagens sobre doxorrubicina e outras antra- ciclinas com respeito a importantes parâmetros de toxicidade tais como car- diomiopatia (6-10), mielossupressão, e alopecia (revisto em (8)). Entretanto, o tratamento com PLD é associado com uma alta incidência de estomatite e eritema palmar-plantar (PPE, também conhecido como síndrome do pé e mão) (8, 11, 12). De fato, toxicidade de pele, na forma de PPE, e estomatite são as toxicidades Iimitantes de dose de PLD (12). Embora não seja amea- çador da vida, PPE é problemático para controlar e/ou prever uma vez que isto ocorre após dano cumulativo à pele a partir de dois ou mais cursos de PLD. Estomatite é geralmente correlacionada com picos de nível de dose (13, 14). A toxicidade da pele se correlaciona com intervalo de dose, intensi- dade de dose, e VA (meia-vida) de PLD (12, 13, 15). A toxicidade de PLD tende a se manifestar após 2 ou mais ciclos de tratamento (11, 12), dando uma pista de uma relação PK-PD complexa.

Assim, há uma grande necessidade por um protocolo de PLD o qual poderia otimizar os efeitos benéficos do tratamento de PLD enquanto minimiza ou elimina a incidência de estomatite e PPE. Sumário da Invenção

Uma modalidade da presente invenção compreende um método para tratar malignidades em um indivíduo em necessidade de tratamento compreendendo a administração ao indivíduo de uma alta dose de carga de uma doxorrubicina Iipossomal peguilada (PLD) em um ciclo inicial, seguida por uma dose reduzida em um segundo ciclo, onde o segundo ciclo de dose reduzida está na faixa de 20% a 50%, preferivelmente 50%, da dose inicial de carga, e daí por diante uma ou mais doses de manutenção em ciclos adi- cionais. O intervalo entre os ciclos de dose está na faixa de cerca de três a quatro semanas, preferivelmente cerca de quatro semanas. A dose inicial de carga está na faixa de entre a dose máxima tolerada (MTD) e a dose reco- mendada, preferivelmente a MTD (por exemplo, na faixa de 70 mg/m2 a 50 mg/m2, preferivelmente 60 mg/m2). Uma ou mais doses de manutenção es- tão na faixa de cerca de 40 mg/m2 a 50 mg/m2, preferivelmente 45 mg/m2).

Outras características e vantagens da invenção serão aparentes a partir da seguinte descrição detalhada da invenção e a partir das reivindi- cações.

Breve Descrição das Figuras

A figura 1 ilustra o projeto do teste clínico conduzido na presente

invenção.

A figura 2 ilustra os parâmetros de PK de PLD por dose e ciclo (painéis Α-E). A: Cmax; B: T14; C: AUC; D:CL; E: Vss.

A figura 3 ilustra a curva de depuração de PLD no plasma como uma fração da dose injetada comparando o nível de dose de 30 mg/m2 a 60 mg/m2 (painel A), e o 1o ao 3o ciclo (painel B). Comparação de inclinação: A, não significante (n=13); B, p=0,0040 (n=12). Descrição Detalhada da Invenção

Antes dos estudos da presente invenção, foi suposto que as propriedades farmacocinéticas de PLD são independentes da dose. Os da- dos a partir dos sistemas animais in vivo, entretanto, sugerem que esta su- posição pode ser incorreta e que PLD de fato tem cinéticas de saturação com depuração substancialmente prolongada em adição a uma percepção aumentada do tumor em doses mais altas.

Dado que existem relações de resposta à dose para ambos os efeitos antitumorais e adversos, essas considerações farmacocinéticas po- dem ter implicações para dosagem terapêutica ótima. Para os propósitos da presente invenção, foi realizado um estudo clínico teve como objetivo exa- minar a dependência de dose e ciclo do PK de PLD. O estudo avaliou o efei- to da dose de PLD em suas propriedades de PK a fim de determinar se um aumento na dose causa saturação da depuração, isto é, se o PK de PLD é dose dependente. Pacientes e Métodos

Projeto do Estudo: Como visto na figura 1, pacientes com vários tumores sólidos foram randomizados para dois ramos de tratamento (A e B) em um projeto de estudo aberto. O grupo A recebeu PLD a 60 mg/m2 no 1o ciclo, 30 mg/m2 no 2o ciclo, e 45 mg/m2 no 3o ciclo. O grupo B recebeu 30 mg/m2 no 1o ciclo, 60 mg/m2 no 2o ciclo, e 45 mg/m2 no 3o ciclo. Todos os ciclos foram dados em intervalos de 4 semanas. O objetivo era ter pelo menos 6 pacien- tes por ramo completando todos os 3 ciclos. Por que 3 pacientes retiraram- se do estudo antes de completar os 3 ciclos, um total de 15 pacientes foram recrutados para dar 12 pacientes completamente avaliáveis. Este estudo foi projetado para obter informação do efeito de uma mudança de duas vezes no nível da dose assim como do efeito de ciclos repetidos da terapia. Para equilibrar o efeito de uma dose crescente versus decrescente no decorrer do tempo no estudo os pacientes foram randomizados nos grupos refletidos A e B. Para evitar o fator de confusão da variabilidade interpaciente, a aborda- gem foi baseada na comparação intrapaciente dos dados de PK usando o teste t pareado para análise estatística. Os níveis de dose escolhidos foram baseados em experiência clínica prévia com PLD em tumores sólidos para assegurar que a maioria dos pacientes pudesse completar o estudo sem reduções de dose e atrasos. Este projeto específico permitiu maximizar a informação e o valor estatístico obtido a partir de um pequeno grupo de 12 pacientes.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Institutional Review Bo- ard of the Shaare Zedek Medicai Center e exigiu consentimento testemu- nhado assinado. Para a randomização, um total de seis A e seis B votos (ballots) foi usado como um conjunto. No caso de um paciente retirar-se, o voto (ballot) correspondente foi retornado ao conjunto. Dose, Administração e Programação do Tratamento: O fármaco de estudo, DOXIL®/CAELYX®, foi fornecido pela Ortho Biotech L.P. em frascos estéreis, cada um contendo 20 mg de cloridrato de doxorrubicina em uma concentra- ção de 2,0 mg/ml_. O armazenamento e a manipulação foram de acordo com as Instruções de Marcação para Armazenagem do Fármaco e Administração de DOXIL®/CAELYX®. DOXIL®/CAELYX® foi diluído em 500 mL de Injeção de Dextrose a 5%, USP (D5W) de acordo com as Instruções de Marcação para Armazenamento e Administração do fármaco e, uma vez diluído, ele foi mantido refrigerado a 2 a 8°C e administrado dentro de 24 horas da mistura. A administração de DOXIL®/CAELYX® foi feita por infusão através de uma veia periférica ou uma linha central em uma taxa de 8-10 mL/minuto de a- cordo com a marcação. Para evitar reações agudas à infusão de DO- XIL®/CAELYX®, o tratamento foi iniciado a 1/10 da taxa final de infusão. Se o paciente não teve sinais ou sintomas de reação após 10-15 minutos, a taxa de infusão foi gradualmente aumentada para a taxa de infusão-alvo.

Pré-medicação: A pré-medicação foi administrada como se segue: No dia 1 ganisetron 3 mg (ou ondansetron 8 mg) IV será dada dentro de 30 minutos antes do tratamento (de acordo com a sua folha de dados). Pacientes com sintomas agudos de náusea e/ou vômito, também irão receber pré- medicação de dexametasona 8 mg IV. Todas as outras terapias antieméticas serão dadas dependendo de quantos pacientes toleram a infusão e discrição do médico.

Amostragem do Plasma: Sangue (3-5 mL) foi retirado em tubos contendo K- EDTA selados a vácuo nos seguintes pontos de tempo: Pré-infusão, 1h, 24h, entre 72-96h, 7±1 dias, 14±1 dias, 21 ±1 dias, e 28±1 dias após a infusão. O plasma foi separado por centrifugação e estocado a -20°C até o teste. Análise da Concentração de PLD: os níveis plasmáticos de doxorrubicina foram analisados por HPLC-fluorimetria seguindo o método de Chin et al. (16) com pequenas modificações. Para a extração de doxorrubicina, 1 pg de daunorrubicina foi adicionado como padrão interno para 200 μΙ_ de plasma e a mistura foi agitada em vortex. Foram então adicionados 20 μΙ_ de Triton X- 100 a 3% (v/v), seguido por 20 μΙ_ de ácido 5-sulfossalicílico a 65% (p/v). Após cada adição, a amostra foi agitada em vortex por 10 seg. A próxima etapa foi a centrifugação das amostras por 5 minutos a 20.000 g. Os sobre- nadantes foram coletados, e 35 pL de acetato de sódio a 3 M foram adicio- nados para cada amostra, seguido pela filtração através de membranas de poros de 0,22 pm. As amostras filtradas foram injetadas (100 pL/injeção) com um injetor automático dentro de um sistema de HPLC isocrático com uma fase móvel consistindo em acetonitrila a 35%/DDW a 65% contendo 10 mg/L de desipramina em pH 2,5, usando uma coluna Econosphere C8-5pm (comprimento 150 mm, diâmetro interno de 4,6 mm), e uma taxa de fluxo de 2 mL/min, por um tempo total de corrida de 10 min por amostra. Doxorrubici- na (tempo de retenção: 2,60 min) e daunorrubicina (tempo de retenção: 3,60 min) foram detectados com um detector de fluorescência em um comprimen- to de onda de ex:470/em:590nm. A concentração de doxorrubicina foi calcu- lada com base nas áreas de pico relativas de doxorrubicina e daunorrubici- na, o padrão interno. Este sistema e método foram capazes de detectar do- xorrubicina dentro de uma faixa de 10 ng a 5 pg. Uma vez que o método de extração destrói os lipossomas, o fármaco medido aqui representa a quanti- dade total do fármaco no plasma, incluindo a fração lipossomal, a fração li- gada à proteína, e a fração livre. Entretanto, uma vez que os dados de vários estudos (4, 17, 18) indicam que >95% da doxorrubicina medida no plasma é ligada ao lipossoma, os resultados apresentados aqui podem ser considera- dos representativos do PK de PLD por si só.

A análise de PK foi feita por um método de não compartimento usando o software PK Solutions® (Summit Research Services, Montrose, CO). Os seguintes parâmetros foram obtidos: Cmax (pico de concentração plasmática, Y-interceptação), meia-vida terminal (TVfc)1 área sob a curva de zero ao infinito (AUC°°), depuração (CL, dose/AUC), e volume de distribuição em um estado estável (Vss, dose*AUMC/AUC2). A análise estatística (teste t pareado) foi feita usando o software Prism (Graphpad, San Diego, CA). Resultados

Características do Paciente, Toxicidade e Resultado do Tratamento: Quinze pacientes sofrendo de vários tumores sólidos malignos foram acumulados para esse estudo (Tabela 1). Tabela 1: Características do Paciente

Número total de pacientes 15 Sexo: Masculino/Feminino 3/12 Idade: mediana (faixa) 61 (33-78) Tipo de Câncer: N Pacientes Sarcoma de tecido mole 4 Carcinoma de mama 3 Careinoma de ovário 3 Careinoma de estômago 2 Careinoma peritoneal (1ary) 1 Careinoma de próstata 1 Timoma (epitelial) 1 Quimioterapia prévia, Sim/Não 14/1 Para Doença Metastásica 11 Somente como Adjuvante 3 Antraeielinas prévias Sim/Não 6/9 ECOG P.S. Mediano 1 (0-2) ECOG-O/1/2 6/5/4 No Mediano de ciclos, (faixa) 9(1-22+)

As fêmeas foram sobrerrepresentadas, mas isso continua com o

uso clínico de PLD o qual é principalmente em cânceres de ovário e mama.

A agregação de pacientes começou em Outubro de 2004 e foi completada dentro de 12 meses. Três pacientes não completaram os 3 ciclos do estudo (veja figura 1), um após o primeiro ciclo devido à franca progressão da do- ença, e dois após 2 ciclos devido à progressão da doença e toxicidade (veja abaixo para detalhes). Eventos Adversos: Todos os eventos adversos que ocorrem em qualquer tempo durante o período de estudo como definido foram relatados. Cada paciente foi avaliado em cada visita ao paciente durante o estudo para quaisquer sintomas novos ou contínuos. Quaisquer sintomas mudando de característica ou de intensidade foram notados. Qualquer evento adverso clinicamente relevante relatado pelo paciente ou prestador de cuidados, ou notado pelo investigador ou coordenador do estudo foi anotado. A intensida- de do evento adverso foi avaliada, a relação do evento adverso com o estu- do do fármaco PLD foi determinada. A intensidade do evento adverso será avaliada usando o seguinte critério: Brando (Graduação 1)\ o paciente está ciente do sinal ou sintoma mas o tolera facilmente. O evento é de pouca preocupação para o paciente e de pouco significado clínico. Não é esperado que o evento tenha qualquer evento na saúde geral ou bem-estar do pacien- te. Moderado (Graduação 2): O paciente tem desconforto suficiente para causar interferência em ou mudanças nas atividades usuais. O evento é de alguma preocupação para a saúde geral ou para o bem-estar do paciente e pode requerer intervenção médica e/ou acompanhamento de perto. Severo (Graduação 3): O evento adverso interfere consideravelmente com as ativi- dades usuais do paciente. O evento é de preocupação definida para o paci- ente e/ou propõe risco substancial para a saúde ou bem-estar do paciente. O evento provavelmente requer intervenção médica e/ou acompanhamento de perto e pode ser incapacitante ou pode ameaçar a vida. Hospitalização ou tratamento podem ser exigidos. Ameaça da vida (Graduação 4): O paci- ente é incapacitado. O evento propõe risco substancial à saúde ou bem- estar imediato do paciente.

O tratamento foi geralmente bem-tolerado à excessão de 3 paci- entes pesadamente pré-tratados com doença avançada nos quais todas as toxicidades severas vistas neste estudo foram agrupadas. Um paciente com carcinoma de esôfago recorrente após quimioterapia desenvolveu mucosite (esofagite) de graduação 3 após um primeiro curso de PLD a 60 mg/m2 e foi tratado ambulatorialmente com fluidos intravenosos. Um segundo paciente com câncer de mama metastásico pesadamente pré-tratado desenvolveu febre neutropênica e estomatite de graduação 3 exigindo hospitalização a- pós 2 cursos de PLD1 (30 mg/m2, seguido por 60 mg/m2). Embora ela tenha se recuperado da toxicidade dentro de 7-10 dias, ela não foi adicionalmente tratada com PLD dada a aparência de icterícia obstrutiva e evidência de do- ença progressiva. Um terceiro paciente com câncer gástrico metastásico pré-tratado e ascites severas desenvolveu neutropenia de graduação 4 e estomatite de graduação 4 após 2 cursos de PLD (30 mg/m2, seguido por 60 mg/m2). O PLD foi descontinuado à medida que ela recuperou somente par- cialmente, permanecendo de cama e requerendo hospitalização prolongada ainda complicada pela evidência de doença progressiva. Ambos esses ca- sos também sofreram de PPE de graduação 3. Outros casos de PPE foram de menor severidade e não afetaram o curso do tratamento.

Não houve nenhuma evidência de toxicidade cardíaca, nem clí-

nica ou radio-angiocardiografia (rastreamento MUGA) com a dose máxima cumulativa alcançada em um dos pacientes a 925 mg/m2 em Outubro de 2006. Queda de cabelo de moderada a severa (graduação 2) foi observada em somente um paciente. Todos os outros pacientes tiveram nenhuma ou mínima perda de cabelo.

Com um acompanhamento mínimo de 1 ano em Outubro de 2006, o tempo mediano para a progressão da doença é de 8 meses (faixa: 1-24+). A sobrevivência mediana não foi ainda alcançada (8 vivos, 7 mortos) e ficou em 16+ meses (faixa: 1-24+). O número mediano de ciclos dados por paciente é 9 (faixa: 1-22+). Várias estabilizações duráveis (> 1 ano de dura- ção) com ou sem respostas antitumorais objetivas foram observadas em pa- cientes com sarcoma (2), carcinoma de ovário (1), de mama (1), e de prósta- ta (1).

Resultados de PK: A Tabela 2 apresenta um resumo de compa- rações de dose e ciclo com os valores numéricos dos parâmetros de PK.

Tabela 2: Resumo de Comparações de Dose e Ciclo: Meio

(SEM)

Parâmetro de PK 30mg/m2 60mg/m2 I0CicIo 2o Ciclo 3o Ciclo Cmax/mg dose (M9/L) 413(24) 413 (32) 406(26) 420 (31) 475(29) TYz (hr) 76 (4,9) 83 (7,0) 73 (5,3) 86 (6,4)* 87 (6,5)* AUC°°/mg dose (mg*hr/L) 49 (4,1) 53 (5,5) 46 (3,8) 56 (5,4)* 66 (6,1)* CL (mL/hr) 22(1,8) 21 (2,5) 24 (2,2) 20(1,9)* 16(1,5)* Vss(L) 2,5(0,2) 2,5 (0,2) 2,5(0,2) 2,3(0,2) 2,0(0,1)*

* Significantemente diferente do 1° ciclo. Nenhuma das comparações de do- se foi significante. Análise estatística do 1o vs. 3° ciclo: Cmax, não significan- te; VA, p=0,0127; AUC1 p=0,0005; CL, p=0,0003; Vss, p=0,0191.

As figuras de 2A até 2E ilustram os parâmetros farmacocinéticos determinados por dose e ciclo. A: Cmax; B: VA\ C: AUC; D: CL; E: Vss.

Quando os níveis de dose de 30 e 60 mg/m2 são comparados, não há mudança significativa em nenhum dos parâmetros de PK analisados - Cmax e AUC ambos normalizados por mg de dose, 1ΛΑ, CL, e Vss (veja Tabela 2 e figura 2). Em contraste, existe um aumento significativo dos valo- res de AUC dose-normalizados e uma diminuição correspondentemente sig- nificativa nos valores de CL quando comparando o 1o ciclo de tratamento com o 2o ciclo e mais ainda com o 3o ciclo (veja Tabela 2 e figuras 2C-2D). Note que um aumento de 44% e AUC ocorre quando o 1o e o 3o ciclos de tratamento são comparados, apontando para um aumento potencial principal na exposição do paciente ao fármaco por meramente retratar o paciente sem aumentar a dose. VA terminal foi também significativamente prolongada quando o 1o e o 3o ciclos são comparados (veja Tabela 2 e figura 2B), en- quanto outros parâmetros (Cmax, Vss) foram afetados em uma extensão muito menor - aumento não significativo (+17%) de Cmax (veja Tabela 2 e figura 2A, e uma diminuição significativa (-20%) de Vss. (veja tabela 2 e figu- ra 2E).

Para comparar as curvas de depuração do plasma para todos os pacientes examinados de acordo com o nível da dose (30 ou 60 mg/m2) ou número do ciclo (1o vs. 3o ciclo), foram transformados os valores de concen- tração plasmática de pg/mL para % de dose injetada por litro de plasma e foi realizada análise de regressão usando a equação, Concentração=A*e BtTempo^ onc|e ^ (Y-intercepção) é a média de Cmax, e B (inclinação) é a mé- dia da constante da taxa de eliminação de cada grupo de dose/grupo testa- do. A figura 3 ilustra a curva de depuração de PLD no plasma como uma fração da dose injetada comparando o nível de dose de 30 mg/m2 a 60 mg/m2 (painel A), e o 1o ao 3o ciclos (painel B). Comparação de inclinação: A, não significante (n=13); B1 p=0,0040 (n=12).

Como visto na figura 3, as curvas resultantes claramente ressal- tam que, enquanto a depuração não é afetada dentro da faixa de dose de 30-60 mg/m2, uma diminuição substancial da velocidade de depuração é ob- servada com o retratamento quando o 1o e o 3o ciclos de PLD são compara- dos. Isto é ressaltado pela diferença estatisticamente significante quando comparando as inclinações das curvas da figura 3B (p=0,0040).

Discussão

Enquanto fármacos livres são principalmente tratados pela depu- ração hepática e/ou renal, as nanopartículas tais como os Iipossomas são principalmente depurados pelo RES. O revestimento de polietilenoglicol (PEG) dos Iipossomas protege os Iipossomas de opsonização e atrasa a sua depuração a partir da circulação, prevenindo a percepção rápida e massiva vista após a injeção de Iipossomas não-peguilados (19). A permanência pro- longada na circulação permite os Iipossomas a alcançar os tecidos em me- lhores quantidades, com aumento transitório ou inerente na permeabilidade vascular tal como em áreas específicas da pele e em tumores (20, 21), mas no fim das contas as células Kupffer, baço, e macrófagos da medula óssea são os principais destinos dos Iipossomas (22). Portanto, a depuração medi- ada por RES desempenha um papel principal na determinação do PK de formulações tal como de PLD, e fatores afetando a função de RES irão ter um impacto na depuração do fármaco lipossomal. Infelizmente, não há tes- tes clínicos da função de RES que poderiam prever a depuração de carrea- dores particulados. Entretanto, descobertas pré-clínicas indicando depressão temporária da atividade de RES após a administração de PLD como medida por bacteriana (23) ou pela depuração de uma dose adicional de Iipossomas radiomarcados (2).

A faixa de dose testada, 30 a 60 mg/m2, é a mais relevante uma

vez que ela cobre o espectro de dose usada no tratamento de pacientes com tumores sólidos (8). Dividindo os pacientes em 2 grupos com ordem reversa de tratamento (30^60 mg/m2 e 60—>30 mg/m2), é desejado neutralizar qual- quer variabilidade devido ao número de ciclo em preferência a uma mudança de dose. Além disso, adicionando um 3o ciclo de tratamento em uma mesma dose (45 mg/m2) para todos os pacientes, pode-se obter informações confiá- veis sobre o PK de PLD durante os 3 ciclos de tratamento com uma dose balanceada de distribuição e maximizar o valor do estudo. A análise estatís- tica usando o teste t pareado assegura um método simples e poderoso para detectar importância para ambos os efeitos de dose e ciclo em tal pequena população de pacientes.

Nenhuma mudança significativa na taxa de depuração de PLD

será capaz de ser detectada quando as doses de 30 mg/m2 e 60 mg/m2 fo- ram comparadas, levando à conclusão de que o PK de PLD é independente de dose. Isto é consistente com os resultados de um estudo prévio em paci- entes com câncer de mama metastásico (13) no qual uma mudança mínima e não significativa na depuração foi observada quando doses de 35 e 70 mg/m2 foram comparadas, apesar de atravessar diferentes coortes de paci- entes. Isto poderia sugerir, a princípio, uma falta de saturação de RES após o tratamento com PLD. Entretanto, a descoberta de uma inibição da depura- ção sobre o retratamento com PLD indica que o PK é ciclo-dependente e que a exposição prévia à PLD é provavelmente seguida pela inibição da de- puração de Iipossoma mediada por RES.

Essas descobertas aparentemente conflitantes podem ser re- conciliadas por uma simples explicação: o processamento de lipossomas, e a liberação intracelular de doxorrubicina são processos relativamente lentos resultando em uma fase Iag entre a exposição à PLD e a toxicidade manifes- tada pela inibição da percepção de RES para os lipossomas. Assim, a esca- lada de dose de PLD dentro da faixa de dose terapêutica não causa satura- ção significativa de RES, mas, apesar disso, ela resulta em um dano atrasa- do no RES o qual se manifesta como uma depuração de Iipossoma mais lenta sobre os tratamentos subsequentes. Este efeito pode contar para uma toxicidade da pele atrasada de PLD.

Uma vez que os valores de AUC são bem correlacionados com a dose de PLD (13), isso poderia atingir -40-50% de aumento na exposição do paciente ao fármaco quando indo a partir do 1o ciclo ao 3o ciclo sem mu- dar a dose, de acordo com os resultados do estudo atual.

Para evitar toxicidade aumentada, os clínicos freqüentemente privam-se de usar a dose máxima tolerada (MTD) (atualmente 60- mg/m2 q4w para DOXIL®/CAELYX®) (12) e a dose recomendada (atualmente 50 mg/m2 q4w para DOXIL®/CAELYX®) (24) de PLD. De fato, uma dose de 40 mg/m2 q4w foi proposta como uma dose de início conveniente para o trata- mento de câncer ovariano recorrente enquanto evita a toxicidade da pele (25). Esta é uma evidência tão maliciosa em sarcoma de Kaposi (4) e mode- los pré-clínicos (2, 26) para uma correlação de média de Cmax e/ou pico de nível de dose com eficácia terapêutica.

A presente invenção apresenta um novo método para minimizar o risco de toxicidade atrasada e evitar a redução desnecessária da dose ini- ciai de PLD1 pelo uso de uma alta dose de carga no ciclo inicial, seguido por uma dose reduzida no segundo ciclo e assim por diante por uma ou mais doses de manutenção em ciclos adicionais.

Uma modalidade da presente invenção compreende um método para tratar malignidades em um indivíduo em necessidade de tratamento compreendendo a administração ao indivíduo de uma alta dose de carga de uma doxorrubicina Iipossomal peguilada (PLD) em um ciclo inicial, seguida por uma dose reduzida em um segundo ciclo, onde a dose reduzida do se- gundo ciclo está na faixa de 20% a 50%, preferencialmente 50%, da dose inicial de carga, e a partir daí uma ou mais doses de manutenção em ciclos adicionais. O intervalo entre os ciclos de dose está na faixa de cerca de três a quatro semanas, preferencialmente cerca de quatro semanas. A dose ini- cial de carga está na faixa de entre a dose máxima tolerada (MTD) e a dose recomendada, preferencialmente a MTD (por exemplo, na faixa de 70 mg/m2 a 50 mg/m2, preferencialmente 60 mg/m2). A uma ou mais doses de manu- tenção são na faixa de 40 mg/m2 a 50 mg/m2, preferencialmente 45 mg/m2.

Em uma modalidade da presente invenção, as malignidades são malignidades de tumores sólidos, por exemplo, carcinoma adrenocortical, carcinoma de bexiga, carcinoma de mama, carcinoma colorretal, tumores desmoides, tumor desmoplásico de célula pequena redonda, tumores endó- crinos, carcinoma endometrial, carcinomas epiteliais, tumores da família do sarcoma de Ewing, tumores de células germinativas (tumor sólido), carcino- ma de cabeça e pescoço, hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular, carci- noma de pulmão, melanoma, carcinoma nasofaringeal, neuroblastoma, sar- coma de tecido mole não-rabdomiossarcoma (NRSTS), osteossarcoma, car- cinoma de ovário, carcinoma pancreático, tumor neuroectodérmico primitivo periférico (PPNET)1 carcinoma peritoneal, carcinoma de próstata, retinoblas- toma, rabdomiossarcoma, sarcomas, sarcoma de tecido mole, carcinoma de estômago, timoma (epitelial), carcinoma uterino, e tumor de Wilms.

Em uma modalidade da presente invenção, as malignidades são malignidades hematológicas, tal como leucemias, Iinfomas (linfoma não- Hodgkin), doença de Hodgkin (também chamada de linfoma de Hodgkin), e mieloma, por exemplo, leucemia linfocítica aguda (ALL), leucemia mieloide aguda (AML), leucemia promielocítica aguda (APL), leucemia linfocítica crô- nica (CLL), leucemia mieloide crônica (CML), leucemia neutrofílica crônica (CNL), leucemia indiferenciada aguda (AVL), linfoma anaplásico de célula grande (ALCL), leucemia prolinfocítica (PML), leucemia mielomonocítica ju- venil (JMML), ALL de célula T adulta, AML com mielodisplasia de três linha- gens (AML/TMDS), leucemia de linhagem misturada (MLL), síndromes mie- lodisplásicas (MDS), desordens mieloproliferativas (MPD), mieloma múltiplo (MM), e sarcoma mieloide.

O método da presente invenção equilibra a real exposição ao fármaco dos pacientes ao PLD quando vai do primeiro para os ciclos subse- quentes. Isto poderia permitir administrar uma dose ótima para uma resposta antitumor, e evitar a ocorrência de toxicidade para ditar a redução da dose. Referências:

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Enquanto o relatório descritivo precedente ensina os princípios da presente invenção, com exemplos fornecidos para propósitos de ilustra- ção, será entendido que a prática da invenção engloba todas as variações, adaptações e/ou modificações usuais como vem dentro do escopo das rei- vindicações a seguir e seus equivalentes.

Claims (16)

1. Método para tratar malignidades em um indivíduo em neces- sidade do tratamento compreendendo a administração ao indivíduo de uma alta dose de carga de uma doxorrubicina Iipossomal peguilada (PLD) em um ciclo inicial, seguida por uma dose reduzida em um segundo ciclo, em que a dose reduzida do segundo ciclo está na faixa de 20% a 50% da dose de car- ga inicial, e daí por diante uma ou mais doses de manutenção em ciclos adi- cionais.

2. Método de acordo com a reivindicação 1, em que a dose re- duzida do segundo ciclo é 50% da dose de carga inicial.

3. Método de acordo com a reivindicação 2, em que a dose de carga inicial está na faixa entre a dose máxima tolerada (MTD) e a dose re- comendada.

4. Método de acordo com a reivindicação 3, em que a dose de carga inicial é a DTM.

5. Método de acordo com a reivindicação 3, em que a dose de carga inicial está na faixa de 70 mg/m2 a 50 mg/m2.

6. Método de acordo com a reivindicação 5, em que a dose de carga inicial é de 60 mg/m2.

7. Método de acordo com a reivindicação 1, em que a uma ou mais doses de manutenção estão na faixa de cerca de 40 mg/m2 a 50 mg/m2.

8. Método de acordo com a reivindicação 2, em que a uma ou mais doses de manutenção estão na faixa de cerca de 40 mg/m2 a 50 mg/m2.

9. Método de acordo com a reivindicação 8, em que a uma ou mais doses de manutenção são de 45 mg/m2.

10. Método de acordo com a reivindicação 9, em de que ao indi- víduo são administradas duas doses de manutenção de 45 mg/m2.

11. Método de acordo com a reivindicação 10, em que o interva- lo entre os ciclos de dose está na faixa de cerca de três a quatro semanas.

12. Método de acordo com a reivindicação 11, em que o interva- Io entre os ciclos de dose está na faixa de aproximadamente quatro sema- nas.

13. Método de acordo com as reivindicações 1-12, em que as malignidades são malignidades de tumor sólido.

14. Método de acordo com as reivindicações 1-12, em que as malignidades são carcinoma de mama.

15. Método de acordo com as reivindicações 1-12, em que as malignidades são malignidades hematológicas.

16. Método de acordo com as reivindicações 1-12, em que as malignidades são mielomas múltiplos.