<Desc/Clms Page number 1>
BESCHRIJVING
Inrichting en werkwijze voor het verwijderen van een bloedvat uit het menselijk lichaam.
Deze uitvinding betreft een inrichting en een werkwijze voor het verwijderen van een bloedvat zoals aders of venen uit het menselijk lichaam en is meer bepaald geschikt voor het verwijderen van een gedeelte van de oppervlakkige ader of vene gekend onder de naam vena saphena magna (VSM).
De bloedsomloop in het menselijk lichaam bestaat uit slagaderen, die het bloed van het hart naar de lichaamsdelen voeren, en aders of venen die het bloed terug naar het hart voeren. Venen zijn voorzien van kleppen om de terugstroming van het bloed te verhinderen. Door het bewegen van de spieren wordt het bloed in de richting van het hart gestuwd.
Deze kleppen zijn vooral van belang om het terugstromen van het bloed naar de benen te voorkomen in rusttoestand. Bij gebrekkige of onvoldoende werking van deze kleppen verhoogt de druk van het bloed in de venen met het gevolg dat deze zich gaan uitzetten en vervormen. Deze afwijking van de venen is meestal gekend onder de naam spataders. Deze komen in het algemeen vóór in de oppervlakkig gelegen venen die zich in het weefsel onder de huid bevinden. De terugstroming van het bloed uit de benen gebeurt eveneens door venen die dieper onder de huid gelegen zijn.
<Desc/Clms Page number 2>
Om verwikkelingen in geval van spataders te voorkomen wordt meestal de oppervlakkig gelegen vene of vena saphena magna (VSM) uit het been verwijderd.
Vroeger werd deze VSM vanaf de lies tot aan de enkel verwijderd maar heden wordt slechts het deel tussen de lies en de knie verwijderd om zenuwletsels te voorkomen van een dichtbijgelegen kleine huidzenuw ter hoogte van de knie.
De techniek die heden toegepast wordt voor het uitvoeren van deze heelkundige ingreep is het zogenaamde "strippen" van de vena saphena magna. In normale omstandigheden loopt het bloed door dit bloedvat van de voeten terug naar het hart onder invloed van de spierpomp. Onderweg krijgt deze vene nog allerlei kleine zijtakken bij tot het zelf uitmondt in het dieper gelegen veneuze systeem in de lies die het bloed verder naar het hart terugvoert.
Bij de ingreep wordt de uitmonding van de VSM in het diepe systeem in de lies opgezocht via een kleine insnede in de lies.
Het diepe systeem blijft onaangetast en de VSM wordt gestript tot op het niveau van de knie.
Voor het uitvoeren van deze ingreep zijn vele varianten in omloop. De uitgevoerde techniek is wel algemeen gebaseerd op het feit dat een plastieken koordje of een metalen staafjein het bloedvat gebracht wordt vanuit de lies tot op het niveau van de knie. Meestal wordt er daar een tweede insnede gemaakt om de ader te kunnen verwijderen. De draad of staaf wordt naar buiten getrokken ter hoogte van de knie en dan wordt een klein voorwerp in de vorm van een olijf aan het plastieken draadje bevestigd.
De draad wordt vervolgens vanaf de lies naar omhoog getrokken en aangezien de "olijf' te dik is om door het bloedvat te gaan, neemt zij het bloedvat mee. Het bloedvat blijft dus tegen de olijf zitten en wordt er zo uitgetrokken of gestript.
Aangezien deze werkwijze veel trauma veroorzaakt bij de passage door het onderhuids weefsel, wordt bij een nieuwe variante geen olijfvormig trekmiddel meer gebruikt.
Het bloedvat wordt nu aan een uiteinde, ofwel ter hoogte van de snede in de lies (aan het proximaal uiteinde van de ader) ofwel ter hoogte van de tweede snede aan de knie (aan het distaal uiteinde
<Desc/Clms Page number 3>
van de ader) met het plastieken draadje of aan de metalen staaf vast gemaakt. Vermits het staafje en het draadje binnenin het bloedvat liggen zal, bij het trekken aan het staafje aan een uiteinde van het te verwijderen bloedvat, de ader binnenste buiten getrokken worden en als dusdanig het strippen verwezenlijken met minder trauma dan de voorgaande techniek. De ader binnenste buiten uittrekken wordt ook invaginatiestripping genoemd.
Deze ingreep schept echter ook nog problemen aangezien het bloedvat eigenlijk op zichzelf wordt uitgetrokken en vermits dergelijk spatadervaten soms heel broos zijn, breekt de ader soms af tijdens het uittrekken of strippen.
In de medische literatuur wordt dikwijls vermeld dat deze ingreep onder plaatselijk verdoving gebeurt, in tegenstelling tot de techniek met de olijf, maar het blijft steeds een pijnlijke zaak vermits er telkens dient getrokken te worden en omdat men het bloedvat van het omringend weefsel en van de zijvertakkingen van de ader moet losrukken.
Deze techniek wordt onder andere beschreven in het octrooi US 6,030,396 waarbij het naar binnen uittrekken van de ader vergemakkelijkt wordt door het lokaal, via de katheter, invoeren van een vloeistof onder druk om de wand van het bloedvat ter hoogte van strippen te doen uitzetten en zodoende het strippen enigszins te vergemakkelijken.
Een verdere verbetering van de techniek is beschreven in het document WO 0042918. Dit octrooi beschrijft een inrichting voor het strippen van venen door middel van een katheterorgaan dat zich in axiale richting uitstrekt waarbij het distaal uiteinde voorzien is van snijdmiddelen. Indien men de staaf of katheter nabij de lies in de vene steekt tot wanneer het distaal uiteinde ter hoogte van de knie komt te liggen kan men hier door de inwendige snijdmiddelen de ader doorsnijden en over gaan tot het strippen zonder een tweede snede in de huid van de patiënt ter hoogte van de knie aan te brengen.
Ter verduidelijking van de beschrijving moet worden vermeld dat "distaal" van het hart weg aanduidt en "proximaal" naar het hart toe.
<Desc/Clms Page number 4>
Afgezien van het trauma veroorzaakt door de striptechnieken is er nog een bijkomend probleem dat erin bestaat dat de zijvertakkingen van de VSM ader omzeggens tegen de wand van deze laatste afgerukt worden waarbij bloedingen ontstaan en waardoor het uitgetrokken bloedvat in de meeste gevallen ongeschikt wordt voor hergebruik bij eventuele adertransplantatie of overbruggingen bij hartpatiënten.
Buiten de bovenvermelde mechanische technieken bestaan er nog een aantal andere technieken waarbij het bloedvat vernietigd wordt door bevriezing of verbranding. Deze technieken worden hier buiten beschouwing gelaten omdat ze in de praktijk niet veel toegepast worden en omdat zij evenmin een eventueel hergebruik van de ader toelaten.
Het doel van deze uitvinding is het voorzien van een inrichting en een werkwijze waarbij de te verwijderen ader volledig afgezonderd wordt van de omliggende weefselstructuur vóór men overgaat tot het verwijderen van het bloedvat uit het lichaam zonder te strippen.
Dit doel wordt bereikt doordat de inrichting in hoofdzaak bestaat uit twee delen waarbij het eerste deel een rigide staaf, met een ruw oppervlak aan zijn proximaal uiteinde, is en het tweede gedeelte een buisje, waarbij de staaf aan het distaal uiteinde voorzien is van een verbreding en waarbij het buisje aan het distaal uiteinde voorzien is van scherpe kanten en eventuele uitsnijdingen.
Met behulp van deze inrichting en de werkwijze volgens de uitvinding is het bijgevolg mogelijk om de staaf in het proximaal uiteinde van de te verwijderen ader te steken tot wanneer het distaal uiteinde van de staaf ter hoogte van de knie komt te liggen. Bij deze behandeling wordt de ader, die dikwijls kronkels en bochten vertoont, mooi uitgelijnd (komt in een rechte lijn te liggen). Het proximaal deel van de ader (VSM) wordt vastgeknoopt op de rigide staaf.
Vervolgens wordt het buisje over de ader geschoven om deze volledig af te zonderen van het omliggende weefsel. Hierbij worden ook de vertakkingen van de ader op een bepaalde afstand van de wand van de ader afgesneden in plaats van afgerukt door het
<Desc/Clms Page number 5>
uiteinde van de buis waardoor veel minder bloeding ontstaat en waardoor de ader in de meeste gevallen nog bruikbaar wordt voor transplantaties of overbruggingen.
Wanneer het uiteinde van het buisje ter hoogte komt van de verbreding van de staaf wordt de ader op die plaats doorgesneden door de scherpe kant van de holle buis tegen de olijfvormige verbreding aan te drukken met een draaiende beweging.
Vervolgens kan de ader, tezamen met de staaf en het buisje. via de lies uit het been verwijderd worden zonder het omliggend weefsel nog te beschadigen en zonder noemenswaardig trauma te veroorzaken zoals dit bij het strippen het geval is.
Het proximaal uiteinde van de rigide staaf is voorzien van een kleine krul (in de vorm van een varkenstaartje of kurkentrekker).
Met deze krul kunnen eventuele kleine zijtakken van de ader (VSM) in de lies verwijderd worden doordat de krul hier wordt ingedrukt en bij het terugtrekken in de wand blijft vasthaken. Op die manier kunnen deze zijtakken volledig worden verwijderd vanuit de lies.
Ten einde de uitvinding nader toe te lichten volgt hierna een beschrijving van een praktische uitvoeringsvorm van de inrichting met enkele varianten, waarbij verwezen wordt naar de bijgevoegde tekeningen waarin: Figuur 1: een bovenaanzicht is van een lichaamsdeel met de te verwijderen ader; Figuur 2 : bovenaanzicht is van een staaf of katheter volgens de uitvinding ; Figuur 2A : doorsnede is volgens de snijlijn A-A in de figuur 2; Figuur 3 : bovenaanzicht is van een buisje volgens de uitvinding; Figuur 3A : doorsnede is volgens de snijlijn A-A in de figuur 3.
Figuur 4 : dwarsdoorsnede is van het uiteinde van een buisje; Figuur 5 : vooraanzicht is van een variante uitvoering van het buisje volgens de uitvinding; Figuur 6 : gedeeltelijke dwarsdoorsnede is van het buisje volgens de snijlijn A-A in de figuur 5.
<Desc/Clms Page number 6>
In de figuur 1 is een gedeelte van het been B van een patiënt afgebeeld waarbij het gedeelte van de ader VSM tussen de lies L en de knie K over een bepaalde afstand A moet verwijderd worden.
Ter hoogte van de lies L wordt een kleine snede S gemaakt om de ader VSM door te snijden en het proximaal uiteinde van de ader vrij te maken voor het inbrengen van een staaf of katheter.
Zoals afgebeeld in de figuur 2, bestaat het eerste deel van de inrichting in een vrij rigide rechte staaf 10. Nabij het distaal uiteinde 12 is de staaf 10 voorzien van een verbreding 14.
Deze verbreding kan bij voorkeur ovaalvormig of volledig rond zijn met een dikte die omzeggens even groot is als de diameter van de staaf.
Het distaal uiteinde 12 van de staaf is bij voorkeur licht gebogen en atraumatisch gevormd om de bestuurbaarheid van de staaf te verzekeren en de binnenzijde van het bloedvat niet te kwetsen.
Indien het uiteinde in een zijvertakking zou terecht komen is het voldoende om de staaf lichtjes terug te trekken en over een bepaalde hoek te draaien om de vertakking te vermijden. Het proximaal uiteinde 16 is voorzien van een haak om het uittrekken van het bloedvat te vergemakkelijken. Aan het proximaal uiteinde 16 is bij voorkeur de oppervlakte van de staaf 10 over een bepaalde afstand ruw 18 afgewerkt om het proximaal uiteinde van de ader optimaal te kunnen bevestigen met een ligatuur.
Om zich een beter idee te vormen aangaande de aard en de afmetingen van de staaf wordt hierna een voorbeeld van uitvoering omschreven.
De staaf kan vervaardig worden uit plastiek, metaal of een ander geschikt materiaal. De staaf 10 heeft een diameter van ongeveer 2 mm en is 75 cm lang. De ovaalvormige verbreding is maximaal 5 mm over een lengte van 1 cm en 2 mm dik.
Het tweede gedeelte van de uitvinding is afgebeeld in de figuur 3.
Dit deel omvat een hol, relatief soepel buisje 20 waarvan het distaal uiteinde 22 voorzien is van een scherpe rand. Het distaal uiteinde 22 kan eveneens voorzien zijn van een of meerdere
<Desc/Clms Page number 7>
spleetvormige uitsnijdingen 24 waarvan de uiteinden eveneens scherp afgewerkt zijn.
Deze uitsnijdingen 24 zullen dienen om de zijvertakkingen van de ader VSM op een bepaalde lengte van de buitenzijde van de ader af te snijden.
Om beschadiging van de verwijderde ader zo veel mogelijk te vermijden kan men aan het uiteinde van het buisje een inwendige mof 26 voorzien, zoals afgebeeld op de figuur 4. Deze inwendige mof 26 wordt bij voorkeur uit een zacht materiaal verwezenlijkt om de buitenzijde van de ader radiaal naar binnen te drukken waarbij eveneens het bloed uit de ader geduwd wordt.
Volgens een variante uitvoering, kan het distaal uiteinde van het buisje 20 ook uitgevoerd worden zoals afgebeeld op de figuren 5 en 6. De kop van het buisje 20 heeft hier de vorm van een kroon met een aantal schuine zijden 28 waarbij de aldus gevormde punten voorzien zijn van een aantal bolvormige kogeltjes 30. Deze kogeltjes 30 hebben bij voorkeur een diameter die lichtjes groter is dan de dikte van de wand van het buisje 20. Zodoende duwen zij enerzijds aan de buitenzijde het omringend weefsel van de ader weg en duwen zij anderzijds de buitenoppervlakte van de ader naar de binnenzijde van het buisje waar ze verder geleid wordt door de beschermde laag van de zachte mof 26. Deze kop biedt dus een verhoogde garantie dat de ader niet gekwetst wordt tijdens het inbrengen van het buisje 20.
De schuine zijden 28 kunnen bijvoorbeeld aan de achterzijde voorzien worden van een mechanisme 32 om de zijtakken van de ader af te snijden of te coaguleren. Dit mechanisme kan door een clipsysteem in de achterzijde van de schuine zijden aangebracht worden en kan eventueel voorzien worden van een geleidingsdraad om de zijtakken door te branden.
De inrichting volgens de uitvinding laat toe als volgt te werk te gaan:
Na het vrijmaken in de liesstreek L van het proximaal uiteinde van de ader VSM, wordt het eerste onderdeel van de uitvinding, de staaf 10 in het proximaal deel van de ader VSM ingebracht en opgeschoven tot op de hoogte van de knie K. Het gebogen uiteinde 12 van de staaf 10 zorgt ervoor dat de kleppen
<Desc/Clms Page number 8>
kunnen gepasseerd worden en eventuele zijtakken kunnen vermeden worden.
In de lies L wordt de ader VSM dan vastgeknoopt op het ruwe deel van de staaf 10 zodat het geheel, ader VSM en staaf 10, goed op elkaar gefixeerd blijven en geen van beiden nog kan verschuiven ten opzichte van elkaar.
Het buisje 20 wordt dan over de ader VSM, met de staaf aan de binnenzijde, ingebracht met de scherpe kant vooraan.
Doordat de ader VSM stevig bevestigd is op de staaf 10 ligt ze in een mooie rechte lijn die goed te volgen is door het buisje 20.
Met een lichte druk en een draaiende beweging wordt het buisje 20 over de ader VSM in de richting van de knie K geduwd. Het omliggende weefsel wordt zodoende losgemaakt en eventuele zijtakjes van de ader worden doorgesneden door de spleetjes 24 aan het distaal uiteinde 22 van het buisje 20. Deze zijtakjes worden niet onmiddellijk tegen de zijwand van de ader VSM afgesneden en worden ook niet afgescheurd vermits ze pas doorgesneden worden nadat ze, over een afstand van enkele centimeters, de druk van de rand van het buisje 20 ondergaan hebben en ze tijdelijk door hun elasticiteit uitgetrokken zijn geweest.
Op het ogenblik dat het distaal uiteinde 22 van het buisje 20 ter hoogte van de ovaalvormige verbreding 14 van de staaf 10 komt te liggen wordt het indrukken van het buisje 20 gestopt.
Deze afstand, die ongeveer overeenkomt met de lengte A van de te verwijderen ader VSM, kan vooraf met een merkteken aangebracht worden op beide onderdelen 10,20 van de inrichting.
Door het holle buisje 20 krachtig met de scherpe distale kant 22 tegen de ovaalvormige verbreding 14 te duwen wordt de ader VSM aan de onderzijde (distale zijde) doorgesneden ter hoogte van de knie K. De ader VSM komt bijgevolg los in het buisje 20 te liggen.
Onmiddellijk na het verwijderen van de beide onderdelen 10,20 van de inrichting, tezamen met de ader VSM, wordt er een drukverband over het overgebleven deel van de ader VSM en over de lege tunnel aangelegd om de bloeding zodoende nog te minimaliseren.
<Desc/Clms Page number 9>
Volgens deze werkwijze kan, met behulp van de inrichting volgens de uitvinding, het proximaal gedeelte van de vena saphena magna (VSM) in geval van spataders of varices verwijderd worden zonder een incisie te maken ter hoogte van de knie K.
De ader VSM kan niet afscheuren vermits er niet op getrokken wordt zoals dit het geval is bij de invaginatiestripping. Om dezelfde reden kan de techniek volgens de uitvinding desgewenst onder plaatselijke verdoving plaatsvinden.
Bloedingen in de overgebleven tunnel worden grotendeels vermeden door het aanleggen van een drukverband en door het feit dat de zijtakken pas worden afgesneden op enkele centimeters van hun verbinding met de ader VSM en niet worden afgescheurd zoals dit het geval is bij de klassieke stripping methode.
Een ander groot voordeel van de inrichting volgens de uitvinding is dat zij het mogelijk maakt te aders die als dusdanig uit het lichaam verwijderd worden in grote mate te kunnen hergebruiken bij transplantaties voor overbruggingen of bypasschirurgie cardiaal en perifeer.
De inrichting volgens de uitvinding kan uiteraard op verschillende manieren uitgevoerd worden en is niet beperkt tot de werkwijze die hierboven beschreven werd. De inrichting kan aldus eveneens perfect gebruikt worden voor het inzamelen of zogenoemde "harvesting" van veneus materiaal in geval van cardiale of vasculaire overbrugging.
Zo is het eveneens mogelijk dat men eerst de ader VSM in de lies vrijmaakt en ter hoogte van de knie door een kleine snede het distaal uiteinde van bloedvat blootlegt.
Er wordt nu een staaf, gelijkaardig met de staaf 10, in de ader gebracht ter hoogte van de knie en verplaatst deze naar het proximaal uiteinde van de ader VSM.
Op deze wijze wordt er geen schade toegebracht aan de binnenwand van de ader door eventueel afscheuren van een terugslagklep.
<Desc/Clms Page number 10>
In deze uitvoering bevat de staaf geen ovaalvormige verbreding aan het uiteinde maar wel een ruw gedeelte aan de oppervlakte van de staaf om de ader aan de bovenzijde te kunnen vasthechten.
In de opening van de lies L wordt de staaf opgevangen en vastgemaakt met het proximaal uiteinde van de ader VSM.
Het buisje 20 wordt nu vanaf de lies voorzichtig naar beneden gebracht met een lichte druk en draaiende beweging zodat het omgevend weefsel wordt vrijgemaakt en de zijtakken worden afgesneden.
Deze procedure kan in principe voor elk deel van de ader VSM gebruikt worden vermits er twee incisies worden gemaakt.
Door middel van de inrichting volgens de uitvinding kan bijgevolg elk stuk veneus materiaal uit het onderhuids weefsel verwijderd worden zonder er schade aan toe te brengen zodat het als veneus bypass materiaal kan gebruikt worden zowel in de cardiale chirurgie als de perifere vaatchirurgie.
Verdere variaties en uitbreidingen die kunnen toegepast worden aan de inrichting zijn: - De staaf 10 kan aan het distaal uiteinde 12 tussen het gebogen gedeelte en de ovaalvormige verbreding voorzien worden van een hemostatische prop ; prop wordt door manuele druk op de huid achtergelaten ter hoogte van het distaal deel van de ader VSM om het bloeden te verhinderen.
- Als alternatief voor deze hemostatische prop kan het buisje 20 aan het distaal uiteinde 22 voorzien worden van een elastische ring (silicone) die bij het afduwen over het bloedvat voor hemostase zorgt.
- De inrichting kan tevens voorzien worden van coagulatie middelen ter hoogte van het distaal uiteinde van het buisje 20. De zijtakken van de ader die in de spleetvormige uitsparing 24 worden geduwd worden dan niet afgesneden maar gecoaguleerd door bijvoorbeeld een elektrisch staafje die de zijtakken doorbrandt en coaguleert.
<Desc/Clms Page number 11>
- Om de ader nog meer te beschermen voor eventueel hergebruik, wordt een zachte mof aan de binnenzijde van het distaal uiteinde van het buisje 20 aangebracht zodat de wand van de ader VSM eerst lichtjes verwijderd wordt van de snijdende delen van het buisje en dit zowel in de uitsparing 24 als aan het distaal uiteinde 22.
- In plaats van het buisje 20 met de hand over de ader VSM te duwen kan hierop een vibrerend toestel worden aangesloten om nog minder schade aan te richten aan de ader en aan het omgevend weefsel.
- De spleetvormige uitsnijding 24 van het buisje 20 kan bijvoorbeeld ook helico daal uitgewerkt zijn om zodoende de zijvertakkingen nog op een grotere afstand af te snijden ten opzichte van de zijwand van de ader VSM.
Zoals kan vastgesteld worden biedt de inrichting volgens de uitvinding een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van de huidige stand der techniek.
De inrichting is echter niet beperkt tot wat in de hierboven aangegeven beschrijving vermeld is en kan wijzigingen ondergaan zonder hierbij buiten het kader van de huidige uitvinding te vallen.