JP3940126B2 - Audit management method and audit management program - Google Patents
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本発明は、複数の数量データを持つ対象物から構成された母集団に対して、その母集団から審査対象を抽出するための審査管理方法及び審査管理プログラムに関する。特に医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトを効率的に審査を行なうための審査管理方法及び審査管理プログラムに関する。 The present invention relates to a screening management method and screening management program for extracting screening targets from a population composed of objects having a plurality of quantity data. In particular, the present invention relates to an examination management method and examination management program for efficiently examining a receipt sent from a medical institution in the medical insurance system.
通常、複数の数量データを持つ対象物から構成された母集団に対して、その母集団から一部を抜き出して審査を実施することがある。例えば、医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトの審査を行なう。ここで、医療保険制度では、患者に対して医療機関が医療行為を提供した場合、実施した医療行為の内容とその請求額に関する診療報酬点数が記載されたレセプトを健康保険組合や国等の医療費負担機関に請求する。これにより患者の自己負担分を除いた医療費の支払いが行われる。この場合、医療機関がレセプトを審査支払機関へ送る。そして、審査機関でレセプトの審査を行なう。すなわち、審査支払機関では医療機関から提出されたレセプトについて、点数算定の誤り等の事務的な審査や、診療内容等の妥当性の審査を行なう。 Usually, for a population composed of objects having a plurality of quantity data, a part of the population may be extracted and examined. For example, a receipt received from a medical institution in the medical insurance system is examined. Here, in the medical insurance system, when a medical institution provides a medical practice to a patient, a receipt that describes the contents of the medical practice carried out and the medical remuneration score related to the amount charged is listed in the health insurance association or the national government. Charge the cost-bearing organization. As a result, the medical fee is paid excluding the patient's self-payment. In this case, the medical institution sends a receipt to the examination and payment institution. Then, the review is conducted at the reviewing agency. In other words, the examination / payment institution conducts an administrative examination such as an error in the score calculation and a validity examination of the medical treatment contents for the receipt submitted from the medical institution.
このように審査支払機関ではレセプトに関する処理を行なうが、取り扱うレセプトの件数は膨大である。また、保険料支払のため審査支払機関では、迅速にレセプト処理を行なわなければならない。一方、審査は容易でないため、審査支払機関で審査を行なう担当者(審査委員)のスキルにより審査内容にばらつきが発生することがある。この場合、保険者から審査支払機関に対して再審査請求が行なわれることもあり、手続が煩雑になることがある。 In this way, the examination and payment institution performs processing related to receipts, but the number of receipts handled is enormous. In addition, in order to pay insurance premiums, the examination and payment institution must promptly process the receipt. On the other hand, since the examination is not easy, the examination contents may vary depending on the skill of the person in charge (inspection committee) conducting the examination at the examination / payment institution. In this case, a re-examination request may be made from the insurer to the examination and payment institution, and the procedure may become complicated.
そこで、レセプトの算定基準などが改訂されても容易に対処することができ、しかも、旧来のレセプト審査と同様の手法でレセプト審査を実施でき、最大限に機械化したレセプト処理装置が提案されている(例えば、特許文献1参照。)。このレセプト処理装置は、データベース関連の処理をソフトウエアで実施する処理システムであり、処理システムに備えるソフトウエアにて実現される基本機能に処理機能追加を可能にするためのデータベース管理システムを備える。さらに、目的の処理を実行させるためのパラメータを保持する保持手段と、処理の一覧から目的の動作を実現する事項を選択することにより前記パラメータを生成するパラメータ生成手段とを備える。これにより、処理内容の変化に柔軟に対応することができる。
しかし、患者の発生状況は季節等によって変動することがある。従って、固定的なパラメータを用いて審査を行なっていたのでは、状況に応じた審査を行なうことができない。
また、審査内容は、その項目の重要性によって異なる。従って、項目に応じて審査内容を変更するロジックを作ることもできる。しかし、複雑なロジックを用いて審査を行なっていたのでは、状況に応じて柔軟に対応することができない。
However, patient occurrence may vary depending on the season. Therefore, if examination is performed using fixed parameters, examination according to the situation cannot be performed.
The contents of the examination vary depending on the importance of the item. Therefore, it is possible to create a logic for changing the examination contents according to the items. However, if examination is performed using complex logic, it is not possible to respond flexibly according to the situation.
本発明は、上記課題を解決するためになされたものであり、その目的は、複数の数量データを持つ対象物から構成された母集団に対して、その母集団から問題を有する可能性がある対象物を抽出することができる審査管理方法及び審査管理プログラムを提供することにある。特に、医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトを効率的に審査
を行なうための審査管理方法及び審査管理プログラムを提供することにある。
The present invention has been made to solve the above-described problems, and the object of the present invention is that there is a possibility that there is a problem from the population with respect to the population composed of objects having a plurality of quantity data. An object of the present invention is to provide an examination management method and an examination management program capable of extracting an object. In particular, it is to provide an examination management method and examination management program for efficiently examining a receipt sent from a medical institution in the medical insurance system.
上記問題点を解決するために、請求項1に記載の発明は、レセプト識別子、グループ化するための属性識別子が付与されたレセプト毎に、各レセプトに含まれるレセプト項目毎に数量データを含むレセプト受付データを記録する審査依頼データ記憶手段と、レセプト項目を特定するための項目識別子に関連づけて加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段と、レセプト識別子、合計ポイントに関するデータを含んで構成されるレセプト評価データが記録されているレセプト評価データ記憶部と、管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理する方法であって、前記管理コンピュータが、前記審査依頼データ記憶手段に記録された各レセプト受付データについて、共通する属性識別子を含むレセプト受付データを抽出し、抽出したレセプト受付データに含まれる複数のレセプト項目に対してレセプト項目毎に数量データの偏差を算出する第1の段階と、前記偏差が所定統計量の範囲から逸脱するレセプト受付データを特定し、所定統計量を超えたレセプト項目の項目識別子を用いて、前記加重関数データ記憶手段から加重関数を抽出し、このレセプト項目の数量を前記加重関数に代入して、前記レセプト項目についてのポイントを算出する第2の段階と、前記ポイントをレセプト受付データ毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントを前記レセプト受付データのレセプト識別子に関連付けて前記レセプト評価データ記憶部に記録し、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する第3の段階とを含むことを要旨とする。 In order to solve the above problems, the invention according to claim 1, receipt identifier, for each receipt of attribute identifiers for grouping is granted, including the quantity data for each receipt item included in the receipt receipt The examination request data storage means for recording the received data, the weight function data storage means for recording the data relating to the weight function in association with the item identifier for specifying the receipt item, the receipt identifier, and the data relating to the total points are configured. A method for managing an examination using an examination management system including a receipt evaluation data storage unit in which receipt evaluation data is recorded and a management computer, wherein the management computer records in the examination request data storage means Receipt reception that includes a common attribute identifier for each received receipt data Extracts over data, a first step of calculating a plurality of the deviation quantity data for each receipt fields for receipt items included in the extracted receipt reception data, receipt of the deviation deviates from the range of the predetermined statistic identifying reception data, by using the item identifier of receipt item exceeds a predetermined statistic, the extracts weighting function from the weighting function data storage means, by substituting the number of receipts item to the weighting function, the receipt a second step of calculating a point for items, the point calculates the total points obtained by summing for each receipt reception data, the total points in the receipt evaluation data storage unit in association with the receipt identifier of the receipt reception data recording, to the subject matter in that it comprises a third step of identifying the following audited predetermined number in the order of the total points .
請求項2に記載の発明は、請求項1に記載の審査管理方法において、前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備え、前記管理コンピュータが、前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック段階を更に含むことを要旨とする。 The invention according to claim 2 is the examination management method according to claim 1 , wherein the examination management system further comprises examination result data storage means for recording examination result data relating to the examination object, and the management computer comprises: The gist further includes a feedback step of changing the weighting function recorded in the weighting function data storage means based on the examination result data.
請求項3に記載の発明は、レセプト識別子、グループ化するための属性識別子が付与されたレセプト毎に、各レセプトに含まれるレセプト項目毎に数量データを含むレセプト受付データを記録する審査依頼データ記憶手段と、レセプト項目を特定するための項目識別子に関連づけて加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段と、レセプト識別子、合計ポイントに関するデータを含んで構成されるレセプト評価データが記録されているレセプト評価データ記憶部と、管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理するプログラムであって、前記管理コンピュータを、前記審査依頼データ記憶手段に記録された各レセプト受付データについて、共通する属性識別子を含むレセプト受付データを抽出し、抽出したレセプト受付データに含まれる複数のレセプト項目に対してレセプト項目毎に数量データの偏差を算出する第1の手段、前記偏差が所定統計量の範囲から逸脱するレセプト受付データを特定し、所定統計量を超えたレセプト項目の項目識別子を用いて、前記加重関数データ記憶手段から加重関数を抽出し、このレセプト項目の数量を前記加重関数に代入して、前記レセプト項目についてのポイントを算出する第2の手段、及び前記ポイントをレセプト受付データ毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントを前記レセプト受付データのレセプト識別子に関連付けて前記レセプト評価データ記憶部に記録し、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する第3の手段として機能させることを要旨とする。 The invention according to claim 3 is an examination request data storage for recording reception acceptance data including quantity data for each reception item included in each reception for each reception provided with a reception identifier and an attribute identifier for grouping. Means , weight function data storage means for recording data relating to a weight function in association with an item identifier for specifying a receipt item, and receipt evaluation data including data relating to a receipt identifier and total points are recorded. A program for managing examination using an examination management system including a receipt evaluation data storage unit and a management computer, wherein the management computer is common to each receipt reception data recorded in the examination request data storage means. Extract receipt reception data including attribute identifiers First means for calculating a plurality of deviation quantity data for each receipt fields for receipt items included in the receipt reception data, wherein the deviation is identifies Rezept reception data deviating from a predetermined range statistic predetermined statistic using item identifier receipts item exceeds said extracting weighting function from the weighting function data storage means, the quantity of the receipts item by substituting the weighting function, the second to calculate the points for the receipt item And a total point obtained by summing the points for each reception reception data , and the total points are recorded in the reception evaluation data storage unit in association with a reception identifier of the reception reception data, in the order of the total points. The gist is to make it function as a third means for specifying examination objects of a predetermined number or less .
請求項4に記載の発明は、請求項3に記載の審査管理プログラムにおいて、前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備え、前記管理コンピュータを、前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック手段として更に機能させることを要旨とする。 According to a fourth aspect of the present invention, in the examination management program according to the third aspect , the examination management system further includes examination result data storage means for recording examination result data relating to the examination object, and the management computer includes: The gist is to further function as a feedback means for changing the weighting function recorded in the weighting function data storage means based on the examination result data.
(作用)
請求項1又は3に記載の発明によれば、複数の項目について数量データを含む審査依頼データを記録する審査依頼データ記憶手段と管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理する。前記管理コンピュータが、各審査依頼データについて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する。次に、前記偏差に基づいて、前記項目についてのポイントを算出する。そして、前記ポイントを審査依頼毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントに基づいて審査対象を特定する。特性は、状況に応じて変動することがある。このため、偏差に基づく合計ポイントを用いて審査対象を特定することができる。
(Function)
According to the invention described in claim 1 or 3 , the examination is managed by using an examination management system including examination request data storage means for recording examination request data including quantity data for a plurality of items and a management computer. The management computer calculates a deviation of the quantity data for each item with respect to a plurality of items for each examination request data. Next, points for the item are calculated based on the deviation. And the total point which totaled the said point for every examination request is calculated, and examination object is specified based on the said total point. The characteristics may vary depending on the situation. For this reason, the examination object can be specified using the total points based on the deviation.
本発明によれば、管理コンピュータが、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する。このため、審査対象件数を絞り込んで審査を行なうことができる。 According to the present invention, the management computer specifies a predetermined number or less of examination objects in the order of the total points. For this reason, it is possible to narrow down the number of cases to be examined.
本発明によれば、審査依頼データには、その審査依頼についての属性に関するデータを更に含む。管理コンピュータが、前記属性で分類し、この分類に基づいて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する。このため、共通した分類の中で特異性を有する審査対象を特定することができる。 According to the present invention, the examination request data further includes data relating to the attribute of the examination request. The management computer classifies by the attribute, and calculates a deviation of the quantity data for each item for a plurality of items based on the classification. For this reason, the examination object which has specificity in the common classification | category can be specified.
本発明によれば、前記審査管理システムは、項目に対応させた加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段を更に備える。そして、管理コンピュータが、前記加重関数データ記憶手段から前記項目についての前記加重関数を用いて、前記項目についてポイントを算出する。項目によって、重要度が異なることがある。このため、加重関数を用いて、項目毎の重み付けを行ない、審査対象を特定することができる。 According to the present invention, the examination management system further includes weight function data storage means for recording data relating to a weight function corresponding to an item. Then, the management computer calculates points for the item using the weighting function for the item from the weighting function data storage means. The importance may vary depending on the item. For this reason, the weighting function is used to weight each item, and the examination target can be specified.
請求項2又は4に記載の発明によれば、前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備える。そして、前記管理コンピュータが、前記審査結果データに基づいて、加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更する。このため、審査結果を反映させて、加重関数を生成することができる。 According to the invention described in claim 2 or 4 , the examination management system further includes examination result data storage means for recording examination result data relating to the examination object. Then, the management computer changes the weighting function recorded in the weighting function data storage means based on the examination result data. For this reason, the weighting function can be generated by reflecting the examination result.
請求項1又は3に記載の発明によれば、審査依頼データは、医療機関から送られてきたレセプトデータである。レセプトの審査は膨大な数を一定期間に審査しなければならない。また、季節によって患者数も発生する病症も変化する。このため、状況に応じて、審査対象を効率的に特定することができる。 According to the first or third aspect of the present invention, the examination request data is receipt data sent from a medical institution. A huge number of receipts must be reviewed over a period of time. In addition, the disease that causes the number of patients changes depending on the season. For this reason, according to a situation, the examination object can be specified efficiently.
本発明によれば、複数の数量データを持つ対象物に対して、効率的にその母集団から審査対象を特定することができる。特に医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトの審査に用いた場合、効率的に審査対象を特定することができる。 According to the present invention, it is possible to efficiently specify a screening object from a population of an object having a plurality of quantity data. In particular, when used for the examination of a receipt sent from a medical institution in the medical insurance system, the examination object can be efficiently identified.
以下、本発明を具体化した一実施形態を、図1〜図5に従って説明する。本実施形態では、レセプトの判定を行なう場合に用いる審査管理方法及び審査管理プログラムとして説明する。ここでは、レセプト審査支払機関が医療機関から受け取ったレセプトの中から、不適正の可能性があるレセプトを抽出する。そして、レセプト審査支払機関は、抽出したレセプトを審査委員に提供し、レセプトの内容の審査を依頼する。このため、本実施形態では、レセプト審査支払機関が、審査管理システムとしてのレセプト評価システム20を用いる。
Hereinafter, an embodiment embodying the present invention will be described with reference to FIGS. The present embodiment will be described as an examination management method and an examination management program used when a receipt is determined. In this case, the receipt examination / payment institution extracts from the receipt received from the medical institution, a possibly improper receipt. Then, the receipt examination / payment institution provides the extracted receipt to the examination committee and requests examination of the contents of the receipt. For this reason, in this embodiment, the receipt examination and payment institution uses the
本実施形態では、図1に示すように、医療機関は、医療機関端末10を用いてレセプト審査支払機関にレセプトを提供する。この医療機関端末10には、ネットワークとしてのインターネットIを介してレセプト評価システム20に接続可能なコンピュータ端末である。各医療機関は、この医療機関端末10を用いて、レセプトデータを入力し、レセプト評価システム20に送信する。
In the present embodiment, as shown in FIG. 1, the medical institution provides a receipt to the receipt examination and payment institution using the
一方、審査委員は審査機関端末30を用いてレセプトの審査を行なう。この審査機関端末30は、インターネットIを介してレセプト評価システム20に接続可能なコンピュータ端末である。審査委員は、審査機関端末30を用いて、レセプト評価システム20から審査対象のレセプトに関する通知を受ける。そして、審査委員は、審査機関端末30を用いて審査結果データをレセプト評価システム20に送信する。
On the other hand, the examiner examines the receipt using the
レセプト評価システム20は、図1に示すように管理コンピュータ21を備えている。管理コンピュータ21は、医療機関端末10から受信したレセプトデータを評価し、審査委員に審査を依頼するレセプトを抽出する。このため、レセプト評価システム20の管理コンピュータ21は、インターネットIを介して医療機関端末10や審査機関端末30に接続され、これらの端末との間でデータの送受信を行なう。
The
管理コンピュータ21は、図示しないCPU、RAM及びROM等を有し、後述する処理(第1の段階、第2の段階、第3の段階、フィードバック段階等を含む処理)を行なう。このための審査管理プログラムを実行することにより、管理コンピュータ21は、第1の手段、第2の手段、第3の手段、及びフィードバック手段等として機能する。
The
また、管理コンピュータ21は、図1に示すように、審査依頼データ記憶手段としてのレセプト受付データ記憶部22、加重関数データ記憶手段としての加重関数データ記憶部23及び審査結果データ記憶手段としてのレセプト評価データ記憶部24に接続されている。
Further, as shown in FIG. 1, the
図2に示すように、レセプト受付データ記憶部22には、医療機関端末10から受信したレセプトに関するレセプト受付データ220が記録されている。このレセプト受付データ220は、レセプト評価システム20が医療機関端末10からレセプトデータを受信した場合に記録される。レセプト受付データ220は、レセプト毎に、レセプト識別子、患者識別子、医療機関識別子、属性識別子(1)〜(m)、数量(1)〜(n)に関するデ
ータを含んで構成されている。
As shown in FIG. 2, the
レセプト識別子データ領域には、受け付けたレセプトを特定するための識別子に関するデータが記録される。
患者識別子データ領域には、このレセプトに関する患者を特定するための識別子に関するデータが記録される。この患者識別子を用いることにより、患者情報記憶部(図示せず)から、患者の氏名等の患者に関するデータを取得することができる。
In the receipt identifier data area, data relating to an identifier for specifying the received receipt is recorded.
In the patient identifier data area, data relating to an identifier for identifying a patient relating to this receipt is recorded. By using this patient identifier, data related to the patient such as the patient's name can be acquired from a patient information storage unit (not shown).
医療機関識別子データ領域には、この患者に対して治療を行ない、レセプトを作成した医療機関を特定するための識別子に関するデータが記録される。この医療機関識別子を用いることにより、医療機関情報記憶部(図示せず)から、医療機関の名称等の医療機関に関するデータを取得することができる。 In the medical institution identifier data area, data relating to an identifier for identifying the medical institution that has treated this patient and created a receipt is recorded. By using this medical institution identifier, data on the medical institution such as the name of the medical institution can be acquired from a medical institution information storage unit (not shown).
属性識別子データ領域には、このレセプトに関する属性に関するデータ(定性的データ)が記録される。この属性は、後述するようにレセプトを共通する属性でグループ化する場合に用いられる。本実施形態では、一つのレセプトに対してm個の属性識別子(1)〜(m)を設定可能な場合を想定する。例えば、属性識別子(1)〜(m)には、入院に関する属性(入院フラグ、入院外フラグ)、性別に関する識別子(男性フラグ、女性フラグ)、老人に関する識別子(一般老人フラグ)、年齢階級に関する識別子等が用いられる。 In the attribute identifier data area, data (qualitative data) related to the attribute relating to the receipt is recorded. This attribute is used when groups of receipts with common attributes as described later. In the present embodiment, it is assumed that m attribute identifiers (1) to (m) can be set for one receipt. For example, attribute identifiers (1) to (m) include hospitalization attributes (hospital flag, non-hospital flag), gender identifiers (male flag, female flag), elderly identifiers (general elderly flag), and age group identifiers. Etc. are used.
数量データ領域には、このレセプトに含まれる項目(レセプト項目)に関する数量に関するデータ(定量的データ)が記録される。この数量は、後述するようにレセプトの統計的評価を行なう場合に用いられる。本実施形態では、一つのレセプトに対してn個の数量(1)〜(n)を設定可能な場合を想定する。例えば、数量(1)〜(n)には、それぞれ点数計、日数計、傷病名件数、投薬点数、投薬回数数量、投薬割合、検査点数、検査回数、検査割合、画像診断点数、画像診断回数、画像診断割合、手術点数、手術回数、手術割合等に関する数量が用いられる。 In the quantity data area, data (quantitative data) relating to quantities relating to items (receipt items) included in the receipt is recorded. This quantity is used for statistical evaluation of the receipt as will be described later. In the present embodiment, it is assumed that n quantities (1) to (n) can be set for one receipt. For example, the quantity (1) to (n) includes a score meter, a day meter, a number of wounds, a medication score, a medication count, a medication rate, a test score, a test count, a test rate, a diagnostic imaging score, and a diagnostic imaging count, respectively. Quantities related to diagnostic imaging ratio, surgical score, number of operations, surgical ratio, etc. are used.
図3に示すように、加重関数データ記憶部23には、レセプト項目毎にポイントを計算するための加重関数データ230が記録されている。この加重関数データ230は、レセプト項目に対する加重関数が決定された場合に記録される。加重関数データ230は、項目識別子に関連づけて加重関数に関するデータを含んで構成される。
As shown in FIG. 3, the weighting function
項目識別子データ領域には、レセプト項目を特定するための識別子に関するデータが記録される。このレセプト項目には、数量データに対応して、点数計、日数計、傷病名件数、投薬点数、投薬回数数量、投薬割合、検査点数、検査回数、検査割合、画像診断点数、画像診断回数、画像診断割合、手術点数、手術回数、手術割合等がある。 In the item identifier data area, data relating to an identifier for specifying a receipt item is recorded. In this receipt item, in correspondence with the quantity data, a score meter, a day meter, the number of wounds, the number of medications, the number of medications, the dosage rate, the number of examinations, the number of examinations, the examination rate, the number of diagnostic imaging, the number of diagnostic imaging, There are image diagnosis rate, number of surgery, number of surgery, rate of surgery, etc.
加重関数データ領域には、各レセプト項目の数量についての統計量に対してポイントを算出するための加重関数に関するデータが記録される。例えば、特定のレセプトに関して、所定のレセプト項目の数量が「平均値+標準偏差*3」以上になった場合、例えば「10ポイント」を算出する関数等が用いられる。 In the weighting function data area, data relating to a weighting function for calculating points with respect to a statistic regarding the quantity of each receipt item is recorded. For example, when the quantity of a predetermined receipt item is equal to or greater than “average value + standard deviation * 3” for a specific receipt, for example, a function for calculating “10 points” is used.
図4に示すように、レセプト評価データ記憶部24には、レセプト毎に評価した結果に関するレセプト評価データ240が記録されている。このレセプト評価データ240は、レセプトの判定処理を行なった場合に生成される。そして、審査委員による審査終了後等に更新される。レセプト評価データ240は、レセプト識別子、合計ポイント、注意フラグ及び審査結果に関するデータを含んで構成される。
As shown in FIG. 4, in the receipt evaluation
レセプト識別子データ領域には、審査の要否について評価を行なったレセプトを識別す
るための識別子に関するデータが記録される。
合計ポイントデータ領域には、このレセプトに関して計算した合計ポイントに関するデータが記録される。
In the receipt identifier data area, data relating to an identifier for identifying a receipt that has been evaluated for the necessity of examination is recorded.
In the total point data area, data related to the total points calculated for this receipt is recorded.
注意フラグデータ領域には、審査委員に審査を実施させる対象を特定するレセプトを特定するためのフラグに関するデータが記録される。この注意フラグデータ領域には、審査委員に審査を実施させるレセプトについては注意フラグが記録される。 In the caution flag data area, data relating to a flag for identifying a receipt for identifying a target to be examined by the judging committee is recorded. In the caution flag data area, a caution flag is recorded for a receipt that causes the review committee to perform the review.
審査結果データ領域には、審査委員が実施した審査の結果に関するデータが記録される。この審査結果データ領域には、審査が実施される前にはNullデータが記録され、審査の実施後に評価結果に関するデータが記録される。 In the examination result data area, data relating to the result of examination conducted by the examination committee is recorded. In the examination result data area, null data is recorded before the examination is performed, and data regarding the evaluation result is recorded after the examination is performed.
上記のように構成されたシステムにおいて、レセプト審査処理を行なう場合の処理手順を説明する。この処理を、図5に従って説明する。
まず、診療等を行なった医療機関は医療機関端末10にその内容を入力し、レセプトデータを生成する。そして、医療機関端末10は、入力されたレセプトデータを、インターネットIを介してレセプト評価システム20に送信する。このレセプトデータには、患者識別子、医療機関識別子、属性識別子(1)〜(m)、数量(1)〜(n)に関するデータを含んで構成されている。
In the system configured as described above, a processing procedure for performing a receipt screening process will be described. This process will be described with reference to FIG.
First, a medical institution that has performed medical care or the like inputs the contents to the
レセプト評価システム20の管理コンピュータ21は、医療機関端末10から受信したレセプトデータを蓄積する。この場合、管理コンピュータ21は、受信したレセプトデータにレセプト識別子を付与し、このレセプト識別子と共にレセプトデータをレセプト受付データ記憶部22に記録する。
The
そして、管理コンピュータ21は審査対象のレセプトを決定するための判定処理を実行する。この処理は、所定期間(本実施形態では1ヶ月)毎に実行する。
ここでは、まず管理コンピュータ21は、複数の項目に対して項目毎に数量データ分布の算出する(ステップS1−1)。具体的には、まず、管理コンピュータ21は判定処理を行なうレセプト受付データ220を特定し、さらにその中から共通する属性識別子(i)(i=1〜m)を含むレセプト受付データ220を抽出する。そして、項目毎に数量をパラメータとする分布を算出する。例えば、数量(i)を横軸として数量データの分布を生成する。
Then, the
Here, first, the
次に、管理コンピュータ21は所定統計量以上の項目を抽出する(ステップS1−2)。ここでは、管理コンピュータ21は、抽出したレセプト受付データ220に含まれる数量毎に統計指数を算出する。例えば、抽出したレセプト受付データ220の数量(i)の平均値と標準偏差を算出する。本実施形態では、数量(i)の基準値を「平均値」とし、この基準値と各レセプト受付データ220の数量(i)とを比較し、差を算出する。そして、その差が所定統計量(例えば、標準偏差*3)を超えるものを抽出する。すなわち、数量(i)が「平均値−標準偏差*3」〜「平均値+標準偏差*3」の範囲から逸脱するレセプト受付データ220が特定される。
Next, the
次に、管理コンピュータ21は、加重関数を用いてポイントを付与する(ステップS1−3)。具体的には、管理コンピュータ21は、ステップS1−2で特定されたレセプト受付データ220に関して、所定統計量を超えた項目の項目識別子を用いて、加重関数データ記憶部23から加重関数を抽出する。そして、管理コンピュータ21は、この項目の数量(i)を加重関数に代入してポイントを算出する。
Next, the
次に、管理コンピュータ21はレセプト毎に合計ポイントを算出する(ステップS1−
4)。具体的には、管理コンピュータ21は、ステップS1−3で算出したポイントを、レセプト毎にレセプト評価データ240の合計ポイントに加算する。
Next, the
4). Specifically, the
以上のように、管理コンピュータ21は、ステップS1−1〜ステップS1−4を、すべての属性識別子(i)、数量(i)に対して行ない、レセプト毎に合計ポイントを算出する。そして、管理コンピュータ21は、算出した合計ポイントをレセプト評価データ記憶部24に記録する。
As described above, the
次に、管理コンピュータ21は、合計ポイントの降順にレセプトの累積件数を算出する(ステップS1−5)。具体的には、まず、管理コンピュータ21は、レセプト評価データ240の中で最高の合計ポイントを特定し、これを基準ポイント(初期値)に設定する。そして、その基準ポイント以上のレセプト評価データ240の件数を算出する。この初期状態では、最高の合計ポイントが付与されたレセプトの件数が算出される。
Next, the
そして、管理コンピュータ21は、算出した累積件数と、予め定められた所定件数とを比較する(ステップS1−6)。累積件数が所定件数より少ない場合(ステップS1−6において「No」の場合)、管理コンピュータ21は、基準ポイントを順次下げて、基準ポイント以上の合計ポイントが記録されたレセプト評価データ240の累積件数を算出する(ステップS1−5)。
Then, the
レセプトの累積件数が所定件数より多くなった場合(ステップS1−6において「Yes」の場合)、管理コンピュータ21は、合計ポイントが高いレセプト評価データ240を抽出する(ステップS1−7)。具体的には、管理コンピュータ21は、このときの基準ポイントより合計ポイントが付与されたレセプト評価データ240を抽出する。
When the cumulative number of receipts exceeds the predetermined number (in the case of “Yes” in step S1-6), the
次に、管理コンピュータ21は、抽出した全レセプトに対して注意フラグを付与する(ステップS1−8)。ここでは、ステップS1−7において抽出したレセプト評価データ240に注意フラグデータを記録する。
Next, the
以上により、管理コンピュータ21は判定処理を終わる。そして、管理コンピュータ21は、審査機関端末30に対して注意フラグを記録したことを通知する。この通知を受けた審査委員は、注意フラグが記録されたレセプト評価データ240のレセプト識別子を用いて、レセプト受付データ記憶部22からレセプト受付データ220を抽出する。そして、審査委員は、審査機関端末30を用いてレセプト受付データ220の内容を確認し、その審査結果をレセプト評価システム20に通知する。審査結果通知を受信したレセプト評価システム20の管理コンピュータ21は、レセプト評価データ記憶部24に審査結果に関するデータを記録する。
Thus, the
さらに、管理コンピュータ21は、レセプト評価データ記憶部24に記録された審査委員による審査結果に基づいて、加重関数データ記憶部23に記録された加重関数を変更する。具体的には、定期的(本実施形態では、毎月)、審査結果と合計ポイントとの相関を計算する。そして、相関に応じて加重関数を変更する。例えば審査の結果が不正請求のレセプトのポイントに関する加重関数の加重度を大きくする。このように、加重関数データ記憶部23に記録された加重関数を変更する。
Further, the
本実施形態によれば、以下のような効果を得ることができる。
・ 本実施形態においては、管理コンピュータ21は複数の項目に対して項目毎に数量データ分布の算出する(ステップS1−1)。次に、管理コンピュータ21は所定統計量以上の項目を抽出する(ステップS1−2)。患者の分布は季節や流行性によって変動するものである。例えば、冬季にはインフルエンザが流行することが多い。これによって、
レセプトの特異性の範囲も変化する。管理コンピュータ21は、複数の項目に対して項目毎に数量データ分布によってレセプト抽出するので、時期的な変動に応じて、統計的に特異性を有するレセプトを抽出することができる。これによって、レセプトの適正性を効率的かつ客観的に判定することができる。
According to this embodiment, the following effects can be obtained.
In the present embodiment, the
The range of specificity of the receptor also changes. Since the
・ 本実施形態においては、管理コンピュータ21は、共通する属性識別子(i)を含むレセプト受付データ220から抽出する。そして、複数の項目に対して項目毎に、数量をパラメータとする分布を算出する。このため、属性として共通した条件下で、特異性を有するレセプトを抽出することができる。
In the present embodiment, the
・ 本実施形態においては、管理コンピュータ21は、共通する属性識別子(i)を含むレセプト受付データ220から抽出する。そして、複数の項目に対して項目毎に、数量をパラメータとする分布を算出する。例えば、数量(i)を横軸として分布を生成する。通常、レセプトに含まれる属性識別子や項目数は多く、複数の要因が関係して数量(例えば点数)が決まる。このため、複数の要因を加味して、その分布を用いて特異性を有するレセプトを抽出することができる。
In the present embodiment, the
・ 本実施形態においては、管理コンピュータ21は、加重関数を用いてポイントを付与する(ステップS1−3)。そして、管理コンピュータ21はレセプト毎に合計ポイントを算出する(ステップS1−4)。通常、レセプトのように複数の要因が複雑に関係する事象から特異性を判定することは煩雑で困難なことが多い。このため、複数の要因を合計ポイントで表現することにより、特異性を有するレセプトを特定することができる。
また、要因には影響力の大きいものや小さいものがある。加重関数を用いることにより、項目(要因)の重み付けを行なうことができる。
In the present embodiment, the
In addition, there are factors that have a large influence and small factors. By using a weighting function, items (factors) can be weighted.
・ 本実施形態においては、管理コンピュータ21は、算出した累積件数と、予め定められた所定件数とを比較する(ステップS1−6)。レセプトの累積件数が所定件数より多くなった場合、管理コンピュータ21は、合計ポイントが基準ポイントより高いレセプトを抽出する(ステップS1−7)。そして、管理コンピュータ21は抽出したレセプトに注意フラグ付与する(ステップS1−8)。これにより、審査委員は、レセプト評価データ240に注意フラグが記録されたレセプト識別子を用いて、レセプト受付データ記憶部22からレセプト受付データ220を抽出し、特異性を有するレセプトを特定することができる。レセプト受付データ220の内容を審査する審査委員の審査能力には限界があるため、特異性を有するレセプトを抽出し、審査することができる。すなわち、審査委員の審査能力を有効に活用することができる。
In the present embodiment, the
・ 本実施形態においては、さらに、管理コンピュータ21は、レセプト評価データ記憶部24に記録された審査委員による審査結果に基づいて、加重関数データ記憶部23に記録された加重関数を変更する。これにより、審査結果を反映させて、より適切な加重関数を設定することができる。
In the present embodiment, the
なお、上記各実施形態は以下のように変更してもよい。
○ 上記実施形態では、レセプトの判定を行なう場合に、審査管理システムとしてのレセプト評価システム20を用いる。審査管理方法及び審査管理プログラムは、レセプトの判定の場合に限られるのではない。
In addition, you may change each said embodiment as follows.
In the above embodiment, the
○ 上記実施形態では、レセプト審査支払機関が、審査管理システムとしてのレセプト評価システム20を用いる。これに代えて、保険者がレセプト評価システム20を用いてもよい。
In the above embodiment, the receipt examination / payment institution uses the
○ 上記実施形態では、管理コンピュータ21は所定統計量以上の項目を抽出する(ステップS1−2)。そして、抽出したレセプト受付データ220に対して、管理コンピュータ21は、加重関数を用いてポイントを付与する(ステップS1−3)。これに代えて、すべてのレセプト受付データ220に対して、数量(i)の偏差に基づいて合計ポイントを算出してもよい。具体的には、偏差を所定の関数に代入してポイントを算出する。そして、算出したポイントを合計し、合計ポイントの高いレセプトを審査する。これによっても、特異性を有するレセプトを抽出することができる。
In the above embodiment, the
○ 上記実施形態では、加重関数データ記憶部23には、レセプト項目毎にポイントを計算するための加重関数データ230が記録されている。そして、管理コンピュータ21は、加重関数データ記憶部23に記録された加重関数を用いてポイントを付与する(ステップS1−3)。この場合、さらに、ポイントは属性識別子に基づいて決定してもよい。すなわち、ポイントを算出する場合、さらに属性識別子によって加重を変える。このため、属性識別子をパラメータとする加重関数を加重関数データ記憶部23に記録しておく。これにより、審査結果を用いた加重関数の変更に有用である。
In the above embodiment, the weighting function
○ 上記実施形態では、医療機関端末10は、入力されたレセプトデータを、インターネットIを介してレセプト評価システム20に送信する。そして、レセプト評価システム20の管理コンピュータ21は、医療機関端末10から受信したレセプトデータを蓄積する。医療機関から介してレセプト評価システム20へのレセプトデータの提供は、インターネットIを介して行なわれる提供に限定されるものではない。例えば、各種記録媒体に記録して提供したり、LAN等を用いて提供したりしてもよい。
In the above embodiment, the
10…医療機関端末、20…審査管理システムとしてのレセプト評価システム、21…管理コンピュータ、22…審査依頼データ記憶手段としてのレセプト受付データ記憶部、220…審査依頼データとしてのレセプトデータ、23…加重関数データ記憶手段としての加重関数データ記憶部、24…審査結果データ記憶手段としてのレセプト評価データ記憶部、30…審査機関端末。
DESCRIPTION OF
Claims (4)
レセプト項目を特定するための項目識別子に関連づけて加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段と、
レセプト識別子、合計ポイントに関するデータを含んで構成されるレセプト評価データが記録されているレセプト評価データ記憶部と、
管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理する方法であって、
前記管理コンピュータが、
前記審査依頼データ記憶手段に記録された各レセプト受付データについて、共通する属性識別子を含むレセプト受付データを抽出し、抽出したレセプト受付データに含まれる複数のレセプト項目に対してレセプト項目毎に数量データの偏差を算出する第1の段階と、
前記偏差が所定統計量の範囲から逸脱するレセプト受付データを特定し、所定統計量を超えたレセプト項目の項目識別子を用いて、前記加重関数データ記憶手段から加重関数を抽出し、このレセプト項目の数量を前記加重関数に代入して、前記レセプト項目についてのポイントを算出する第2の段階と、
前記ポイントをレセプト受付データ毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントを前記レセプト受付データのレセプト識別子に関連付けて前記レセプト評価データ記憶部に記録し、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する第3の段階と
を含むことを特徴とする審査管理方法。 Receipt request data storage means for recording receipt acceptance data including quantity data for each receipt item included in each receipt, for each receipt provided with an attribute identifier for grouping a receipt identifier ,
Weighting function data storage means for recording data relating to a weighting function in association with an item identifier for specifying a receipt item;
A receipt identifier, a receipt evaluation data storage unit in which receipt evaluation data including data relating to the total points is recorded;
A method for managing examinations using an examination management system equipped with a management computer,
The management computer is
For each Rezept reception data stored in the examination request data storage means, common to extract Rezept reception data including attribute identifiers, extracted quantity data for each receipt item for a plurality of receipts items included in the receipt reception data A first stage of calculating the deviation of
The receipt acceptance data in which the deviation deviates from the range of the predetermined statistic is specified, the weight function is extracted from the weight function data storage means using the item identifier of the receipt item that exceeds the predetermined statistic, and the receipt item A second stage of substituting a quantity into the weighting function to calculate points for the receipt item;
A total point obtained by summing up the points for each receipt reception data is calculated, and the total points are recorded in the reception evaluation data storage unit in association with a reception identifier of the reception reception data, and a predetermined number or less in order of the total points. And a third stage for specifying a screening object.
前記管理コンピュータが、 The management computer is
前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック段階を更に含むことを特徴とする請求項1に記載の審査管理方法。 The screening management method according to claim 1, further comprising a feedback step of changing a weighting function recorded in the weighting function data storage unit based on the screening result data.
プトに含まれるレセプト項目毎に数量データを含むレセプト受付データを記録する審査依頼データ記憶手段と、Examination request data storage means for recording receipt acceptance data including quantity data for each receipt item included in the client message;
レセプト項目を特定するための項目識別子に関連づけて加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段と、 Weighting function data storage means for recording data relating to a weighting function in association with an item identifier for specifying a receipt item;
レセプト識別子、合計ポイントに関するデータを含んで構成されるレセプト評価データが記録されているレセプト評価データ記憶部と、 A receipt identifier, a receipt evaluation data storage unit in which receipt evaluation data including data relating to the total points is recorded;
管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理するプログラムであって、 A program for managing examinations using an examination management system equipped with a management computer,
前記管理コンピュータを、 The management computer,
前記審査依頼データ記憶手段に記録された各レセプト受付データについて、共通する属性識別子を含むレセプト受付データを抽出し、抽出したレセプト受付データに含まれる複数のレセプト項目に対してレセプト項目毎に数量データの偏差を算出する第1の手段、 For each receipt acceptance data recorded in the examination request data storage means, the receipt acceptance data including a common attribute identifier is extracted, and the quantity data for each receipt item with respect to a plurality of receipt items included in the extracted receipt acceptance data A first means for calculating the deviation of
前記偏差が所定統計量の範囲から逸脱するレセプト受付データを特定し、所定統計量を超えたレセプト項目の項目識別子を用いて、前記加重関数データ記憶手段から加重関数を抽出し、このレセプト項目の数量を前記加重関数に代入して、前記レセプト項目についてのポイントを算出する第2の手段、及び The receipt acceptance data in which the deviation deviates from the range of the predetermined statistic is specified, the weight function is extracted from the weight function data storage means using the item identifier of the receipt item that exceeds the predetermined statistic, and the receipt item A second means for substituting a quantity into the weighting function to calculate a point for the receipt item; and
前記ポイントをレセプト受付データ毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントを前記レセプト受付データのレセプト識別子に関連付けて前記レセプト評価データ記憶部に記録し、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する第3の手段として機能させることを特徴とする審査管理プログラム。 A total point obtained by summing up the points for each receipt reception data is calculated, and the total points are recorded in the reception evaluation data storage unit in association with a reception identifier of the reception reception data, and a predetermined number or less in order of the total points. An examination management program that functions as a third means for specifying an examination object.
前記管理コンピュータを、 The management computer,
前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック手段として更に機能させることを特徴とする請求項3に記載の審査管理プログラム。 4. The examination management program according to claim 3, wherein the examination management program further functions as feedback means for changing the weighting function recorded in the weighting function data storage means based on the examination result data.
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