RU2494689C1

RU2494689C1 - Method of performing resection of large intestine through transvaginal single laparoscopic access

Info

Publication number: RU2494689C1
Application number: RU2012116429/14A
Authority: RU
Inventors: Юрий Анатольевич Шелыгин; Сергей Алексеевич Фролов; Сергей Иванович Ачкасов; Олег Иванович Сушков; Дмитрий Геннадьевич Шахматов
Priority date: 2012-04-25
Filing date: 2012-04-25
Publication date: 2013-10-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method relates to medicine, namely to laparoscopic surgery. Resection of large intestine is performed through single laparoscopic transvaginal access. Device of single laparoscopic access is installed. Laparoscope, by means of which uterine body is moved forward, is introduced into port of device, which is anterior to the others.

EFFECT: method makes it possible to bring intra-operative trauma to minimum.

1 ex

Description

Изобретение относится к хирургии, точнее к миниинвазивной абдоминальной хирургии.The invention relates to surgery, more specifically to minimally invasive abdominal surgery.

В последние годы миниинвазивные хирургические операции с использованием видеоэндоскопической техники получили широкое распространение. Основной целью применения миниинвазивных технологий является сокращение интраоперационной травмы, что позволяет добиться уменьшения болевого синдрома, ранней реабилитации больных, сокращения сроков пребывания в стационаре. В настоящее время в клинической практике применяется несколько способов выполнения миниинвазивных операций на органах брюшной полости:In recent years, minimally invasive surgeries using video endoscopic techniques have become widespread. The main goal of using minimally invasive technologies is to reduce intraoperative trauma, which allows to reduce pain, early rehabilitation of patients, and reduce the length of hospital stay. Currently, in clinical practice, several methods are used to perform minimally invasive operations on the abdominal organs:

- лапароскопические операции,- laparoscopic surgery,

- лапароскопически-ассистируемые операции,- laparoscopically assisted operations,

- лапароскопические операции с ручной ассистенцией,- laparoscopic surgery with manual assistance,

- роботизированные лапароскопические операции,- robotic laparoscopic surgery,

- операции из единого лапароскопического доступа,- operations from a single laparoscopic access,

- чреспросветные эндоскопические операции через естественные отверстия организма.- translucent endoscopic surgery through the body’s natural openings.

Лапароскопические операции подразумевают выполнение всех этапов вмешательства с помощью эндоскопических инструментов, введенных через проколы диаметром 3-15 мм в передней брюшной стенке. При лапароскопически-ассистируемых вмешательствах отдельные этапы операции производят из минилапаротомного разреза. Операции с ручной ассистенцией (в англоязычной литературе - HALS, hand-assisted laparoscopic surgery) подразумевают выполнение операции с помощью руки хирурга, введенной в брюшную полость через минилапаротомный разрез. Роботизированные операции принципиально являются лапароскопическими, однако манипуляции эндоскопическими инструментами выполняются опосредованно через робота. Вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), в том числе через естественные отверстия организма являются, на наш взгляд, наиболее современными и перспективными. В англоязычной литературе для обозначения этого способа чаще других применяются термины «SILS» - single-incision laparoscopic surgery и «LESS» - laparo-endoscopic single-site surgery. Данная технология подразумевает выполнение единственного разреза, в который устанавливают мультипортовое устройство, через которое вводят эндоскопические инструменты и выполняют все этапы вмешательства. По сравнению с традиционной лапароскопической операцией, метод ЕЛД гипотетически является менее травматичным и, безусловно, косметически более выгодным.Laparoscopic surgery involves performing all stages of the intervention using endoscopic instruments inserted through punctures with a diameter of 3-15 mm in the anterior abdominal wall. In laparoscopically assisted interventions, the individual steps of the operation are performed from a minilaparotomic incision. Operations with manual assistance (in the English literature - HALS, hand-assisted laparoscopic surgery) involve the operation using a surgeon's hand inserted into the abdominal cavity through a minilaparotomy incision. Robotic operations are fundamentally laparoscopic, but the manipulation of endoscopic instruments is performed indirectly through the robot. Interventions from a single laparoscopic access (ELD), including through the natural openings of the body, are, in our opinion, the most modern and promising. In the English language literature, the terms “SILS” - single-incision laparoscopic surgery and “LESS” - laparo-endoscopic single-site surgery are used more often than others to denote this method. This technology involves the implementation of a single incision in which a multi-port device is installed, through which endoscopic instruments are inserted and all stages of the intervention are performed. Compared to traditional laparoscopic surgery, the ELD method is hypothetically less traumatic and, of course, cosmetically more beneficial.

Способ лапароскопических операций из ЕЛД, осуществляемый трансвагинально, имеет идеальный косметический эффект - нет видимых разрезов на теле, а также сопровождается минимальным болевым синдромом и минимальным нарушением функции внутренних органов в послеоперационном периоде, то есть, на наш взгляд, наиболее соответствует требованиям современной хирургии. Вместе с тем до настоящего времени не произошло активного внедрения данной методики в клиническую практику, а в научной литературе опыт подобных вмешательств приведен в весьма ограниченном числе работ [1-3].The transvaginal method of laparoscopic operations from ELD has an ideal cosmetic effect - there are no visible incisions on the body, and is also accompanied by minimal pain and minimal dysfunction of the internal organs in the postoperative period, that is, in our opinion, most meets the requirements of modern surgery. However, to date, there has been no active implementation of this technique in clinical practice, and in the scientific literature the experience of such interventions is given in a very limited number of works [1-3].

В специальной литературе описан способ установки устройства единого лапароскопического доступа в кольпотомический разрез, например, Zuberi К.А. с соавт. [3] при выполнении холецистэктомии. Также трансвагинальный лапароскопический доступ применялся для выполнения аппендэктомии и вмешательств на почке. Эти вмешательства по характеру и широте операционного поля значительно отличаются от операций на других органах брюшной полости, таких как толстая кишка. Почка является забрюшинным органом, и хирургический доступ к ней имеет значительные отличия от такового при операциях на органах брюшной полости. При холецистэктомии и аппендэктомии мобилизация удаляемого органа производится в ограниченном пространстве. В доступных литературных источниках нам не удалось найти описания выполнения операции резекции толстой кишки через трансвагинальный ЕЛД. В отличие от вышеперечисленных операций, резекция толстой кишки требует более широкой мобилизации, а область вмешательства, наряду с брюшной полостью, распространяется на полость малого таза. В этом случае тело матки может создавать технические трудности, располагаясь на эндоскопических инструментах, введенных через задний свод влагалища. Также тело матки затрудняет введение инструментов в брюшную полость, прикрывая собой вход в малый таз. Эта проблема приобретает особое значение при мобилизации дистальной части сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки вследствие анатомической близости этих структур и тела матки.Special literature describes a method for installing a single laparoscopic access device into a colpotomy incision, for example, Zuberi K.A. et al. [3] when performing cholecystectomy. Also, transvaginal laparoscopic access was used to perform appendectomy and kidney interventions. These interventions in the nature and breadth of the surgical field are significantly different from operations on other organs of the abdominal cavity, such as the colon. The kidney is a retroperitoneal organ, and surgical access to it has significant differences from that during operations on the abdominal organs. With cholecystectomy and appendectomy, the organ to be removed is mobilized in a limited space. In the available literature, we were unable to find descriptions of the colon resection through transvaginal ELD. In contrast to the above operations, resection of the colon requires wider mobilization, and the intervention area, along with the abdominal cavity, extends to the pelvic cavity. In this case, the body of the uterus can create technical difficulties, settling on endoscopic instruments inserted through the posterior vaginal fornix. Also, the uterine body makes it difficult to introduce instruments into the abdominal cavity, covering the entrance to the small pelvis. This problem is of particular importance when mobilizing the distal part of the sigmoid colon and the upper ampulla of the rectum due to the anatomical proximity of these structures and the uterine body.

Задачей изобретения явилась разработка методики операции на толстой кишке через трансвагинальный ЕЛД с техническим результатом обеспечения адекватной визуализации операционного поля и свободного манипулирования эндоскопическими инструментами.The objective of the invention was to develop a technique for surgery on the colon through transvaginal ELD with the technical result of ensuring adequate visualization of the surgical field and the free manipulation of endoscopic instruments.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Положение больной на операционном столе с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Операцию выполняют под сочетанной эпидуральной анестезией с внутривенным потенцированием в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких.The patient’s position on the operating table with legs divorced and bent at the hip and knee joints. The operation is performed under combined epidural anesthesia with intravenous potentiation under conditions of myoplegia and mechanical ventilation.

В начале операции через прокол в заднем своде влагалища вводят 5-мм троакар и инсуфлируют углекислый газ. После наложения карбоксиперитонеума с помощью жесткого 5-мм лапароскопа производят ревизию органов брюшной полости и малого таза. При установлении возможности продолжения операции запланированным способом разрез в своде влагалища расширяют до 3-4 см и вместо троакара вводят трехпортовое устройство единого лапароскопического доступа, например, SILS_TM (Covidien, USA). Устройство устанавливают таким образом, чтобы один из портов располагался кпереди от остальных. По отношению к операционному доступу этот порт располагается вверху. В передний порт вводят лапароскоп, отводят им тело матки кпереди и фиксируют в таком положении. Данный прием позволяет хорошо визуализировать область операции и свободно манипулировать другими эндоскопическими инструментами, вводимыми через остальные порты.At the beginning of the operation, a 5-mm trocar is inserted through a puncture in the posterior vaginal fornix and carbon dioxide is insufflated. After applying carboxyperitoneum using a rigid 5-mm laparoscope, the organs of the abdominal cavity and pelvis are revised. When it is possible to continue the operation in the planned way, the incision in the vaginal fornix is expanded to 3-4 cm, and instead of the trocar, a three-port device of a single laparoscopic access is introduced, for example, SILS _TM (Covidien, USA). The device is installed so that one of the ports is located anterior to the others. In relation to operational access, this port is located at the top. A laparoscope is inserted into the anterior port, the anterior body of the uterus is removed and fixed in this position. This technique allows you to visualize the area of operation well and freely manipulate other endoscopic instruments inserted through other ports.

Гармоническим скальпелем рассекают брюшину левого латерального канала по направлению снизу вверх. Мобилизуют левые отделы ободочной кишки на необходимом протяжении. Визуализируют левый мочеточник. С медиальной стороны рассекают брюшину корня брыжейки толстой кишки. Определяют дистальную границу резекции. Брыжейку кишки пересекают при помощи аппаратно-контролируемой коагуляции, например, «Ligasure» (Covidien, США). Кишку мобилизуют на необходимом протяжении с выделением нижних брыжеечных сосудов. Последние пересекают после наложения клипс или обработки аппаратом Ligasure. Эндоскопическим степлером прошивают и пересекают кишку на уровне дистальной границы резекции.A peritoneum of the left lateral canal is dissected with a harmonic scalpel in the direction from the bottom up. They mobilize the left parts of the colon along the necessary length. Visualize the left ureter. On the medial side, the peritoneum of the mesentery root of the colon is dissected. The distal border of the resection is determined. The mesentery of the intestine is crossed using apparatus-controlled coagulation, for example, “Ligasure” (Covidien, USA). The intestine is mobilized to the required extent with the release of the lower mesenteric vessels. The latter cross after overlaying clips or processing apparatus Ligasure. An endoscopic stapler is stitched and cross the intestine at the level of the distal border of the resection.

Извлекают устройство единого лапароскопического доступа. Через ранее выполненный разрез во влагалище проксимальный отдел кишки выводят из брюшной полости и пересекают. Препарат удаляют. В проксимальную культю кишки вводят головку сшивающего аппарата, которую фиксируют кисетным швом. Проксимальную культю погружают в брюшную полость. Вновь устанавливают устройство единого лапароскопического доступа и накладывают карбоксиперитонеум. Трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат, например, CDH-29 (Ethicon Endo-Surgery, США), с помощью которого операцию завершают формированием аппаратного интракорпорального межкишечного анастомоза.A single laparoscopic access device is removed. Through a previously made incision in the vagina, the proximal intestine is removed from the abdominal cavity and is crossed. The drug is removed. The head of the stapler is inserted into the proximal stump of the intestine, which is fixed with a purse string suture. The proximal stump is immersed in the abdominal cavity. Once again, a single laparoscopic access device is installed and carboxyperitoneum is applied. A circular stapler, for example, CDH-29 (Ethicon Endo-Surgery, USA), is transanally inserted, by which the operation is completed by the formation of a hardware intracorporeal intestinal anastomosis.

Клинический примерClinical example

Больная М., 54 лет обратилась в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития РФ для плановой колоноскопии. В ходе исследования была выявлена малигнизированная тубулярно-ворсинчатая опухоль дистальной трети сигмовидной кишки 2,5 см в диаметре. При комплексном обследовании у пациентки каких-либо клинически значимых сопутствующих заболеваний не обнаружено. У больной не было операций на органах брюшной полости в анамнезе, не отмечено избытка массы тела (индекс массы тела - 23,5 кг/м²). Учитывая отсутствие потенциальных технических сложностей, принято решение о выполнении операции через трансвагинальный ЕЛД. Операция начата, как описано выше, с прокола в заднем своде влагалища, в который установлен 5 мм троакар. При ревизии обнаружено, что опухоль локализуется в дистальной части сигмовидной кишки, ограничена пределами кишечной стенки. Других патологических изменений в брюшной полости не выявлено. Троакар удален, в месте прокола произведен кольпотомический разрез длиной 3,5 см, в который установлено трехпортовое устройство ЕЛД (SILS port, Covidien, США), таким образом, что один из портов устройства располагается кпереди от остальных. Через этот порт введен лапароскоп, которым приподнято кпереди и фиксировано тело матки. Таким образом, были созданы условия для свободного манипулирования эндоскопическими инструментами в брюшной полости.Patient M., 54 years old, turned to the Federal State Budgetary Institution “State Scientific Center of Coloproctology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation for planned colonoscopy. The study revealed a malignant tubular-villous tumor of the distal third of the sigmoid colon 2.5 cm in diameter. A comprehensive examination of the patient did not reveal any clinically significant concomitant diseases. The patient had no history of abdominal organs, there was no excess body weight (body mass index - 23.5 kg / m ² ). Given the lack of potential technical difficulties, it was decided to perform the operation through transvaginal ELD. The operation was started, as described above, with a puncture in the posterior vaginal fornix, in which a 5 mm trocar is installed. During the audit, it was found that the tumor is localized in the distal part of the sigmoid colon, limited to the intestinal wall. Other pathological changes in the abdominal cavity were not detected. The trocar was removed, a 3.5 cm long colpotomy incision was made at the puncture site, in which a three-port ELD device (SILS port, Covidien, USA) was installed, so that one of the device ports is located anterior to the others. A laparoscope was inserted through this port, which raised the uterus body anteriorly and fixedly. Thus, conditions were created for the free manipulation of endoscopic instruments in the abdominal cavity.

Далее операция протекала в соответствии с заявленным способом. Сигмовидная кишка была мобилизована в направлении снизу вверх при помощи гармонического скальпеля и аппаратно-контролируемой электрокоагуляции. Нижнебрыжеечная артерия была выделена из окружающих тканей, клипирована и пересечена. При помощи эндоскопического степлера («Echelon 60 Endopath Stapler»; Ethicon Endo-Surgery, США) кишка пересечена на границе сигмовидной и прямой кишки. Затем устройство единого лапароскопического доступа удалено из кольпотомического разреза с одновременным выведением через влагалище проксимальной части кишки. Экстракорпорально сигмовидная кишка пересечена на уровне намеченной проксимальной границы резекции, операционный препарат удален и отправлен на плановое патоморфологическое исследование. В проксимальную культю кишки введена головка циркулярного сшивающего аппарата и фиксирована кисетным швом, после чего кишка погружена в брюшную полость. В кольпотомический разрез вновь установлено устройство единого лапароскопического доступа, восстановлен карбоксиперитонеум. Трансанально в прямую кишку введен циркулярный сшивающий аппарат CDH-29, сформирован интракорпоральный сигморектальный анастомоз. При проведении водно-воздушной пробы подтверждена герметичность анастомоза. В полость таза установлена тонкая дренажная трубка через кольпотомический разрез, который затем ушит непрерывным швом.Next, the operation proceeded in accordance with the claimed method. The sigmoid colon was mobilized from the bottom up using a harmonic scalpel and apparatus-controlled electrocoagulation. The inferior mesenteric artery was isolated from the surrounding tissues, clipped and crossed. Using an endoscopic stapler (Echelon 60 Endopath Stapler; Ethicon Endo-Surgery, USA), the intestine was crossed at the border of the sigmoid and rectum. Then, a single laparoscopic access device was removed from the colpotomy incision with the simultaneous excretion of the proximal part of the intestine through the vagina. The extracorporeal sigmoid colon was crossed at the level of the designated proximal border of the resection, the surgical preparation was removed and sent for routine pathological examination. The head of the circular stapler was inserted into the proximal stump of the intestine and fixed with a purse string suture, after which the intestine was immersed in the abdominal cavity. A single laparoscopic access device was reinstalled into the colpotomy incision; carboxyperitoneum was restored. CDH-29 circular stapler was inserted transanally into the rectum and an intracorporeal sigmorectal anastomosis was formed. When conducting a water-air test confirmed the integrity of the anastomosis. A thin drainage tube is installed in the pelvic cavity through a colpotomy incision, which is then sutured with a continuous suture.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка не испытывала болей в животе. Отмечено раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта - перистальтика активно выслушивалась на 2-е сутки, самостоятельный стул отмечен на 3-й день после операции. На 5-е сутки после вмешательства пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.The postoperative period was uneventful. The patient did not experience abdominal pain. An early restoration of the function of the gastrointestinal tract was noted - peristalsis was actively heard on the 2nd day, independent stool was noted on the 3rd day after the operation. On the 5th day after the intervention, the patient was discharged home in satisfactory condition.

Литература.Literature.

1. Park J.S, Choi G.S, Lim K.H, Jang Y.S, Kim H.J, Park S.Y, Jun S.H. Clinical outcome of laparoscopic right hemicolectomy with transvaginal resection, anastomosis, and retrieval of specimen. Dis Colon Rectum. 2010 Nov; 53(11): 1473-9.1. Park J.S., Choi G.S., Lim K.H., Jang Y.S., Kim H.J., Park S.Y., Jun S.H. Clinical outcome of laparoscopic right hemicolectomy with transvaginal resection, anastomosis, and retrieval of specimen. Dis Colon Rectum. 2010 Nov; 53 (11): 1473-9.

2. Sotelo R., de Andrade R., Femandez G., Ramirez D., Di Grazia E., Carmona O., Moreira O., Berger A., Aron M., Desai M.M., Gill I.S. NOTES Hybrid Transvaginal Radical Nephrectomy for Tumor: Stepwise Progression Toward a First Successful Clinical Case. Eur Urol (European urology) 2010 Jan; 57(1): 138-44.2. Sotelo R., de Andrade R., Femandez G., Ramirez D., Di Grazia E., Carmona O., Moreira O., Berger A., Aron M., Desai M.M., Gill I.S. NOTES Hybrid Transvaginal Radical Nephrectomy for Tumor: Stepwise Progression Toward a First Successful Clinical Case. Eur Urol (European urology) 2010 Jan; 57 (1): 138-44.

3. Zuberi K.A., Hazey J.W., Renton D.B., Rohl J.T., Narula V.K. Transvaginal cholecystectomy: a hybrid approach using our experience with notes and sils. Poster Presentations. Program Number: P517 (http://thesagesmeeting.org/posters/39577.ipg).3. Zuberi K.A., Hazey J.W., Renton D.B., Rohl J.T., Narula V.K. Transvaginal cholecystectomy: a hybrid approach using our experience with notes and sils. Poster Presentations. Program Number: P517 (http://thesagesmeeting.org/posters/39577.ipg).

Claims

A method for performing colon resection through a single laparoscopic transvaginal access, which consists in installing a single laparoscopic access device into the incision in the posterior vaginal fornix so that one of the ports is located anterior to the others, a laparoscope is inserted through the front port, the anterior uterus is removed and fixed in this position, then with the help of endoscopic instruments introduced into the remaining ports mobilize the intestine in the direction from bottom to top for the required length, ligating feed its vessels are stitched and cut off the intestine at the level of the distal border of the resection, then the single laparoscopic access device is removed, while the proximal part of the intestine is brought out through a previously made incision in the wall of the vaginal fornix, the intestine is resected with fixation in the proximal stump of the head of the stapler and returned to the abdominal cavity, re-install the single access device, carboxyoperitoneum is restored, the operation is completed by the formation of a hardware intracorporeal anastomosis.