RU2074645C1

RU2074645C1 - Method for surgical treatment of bronchial asthma

Info

Publication number: RU2074645C1
Application number: RU92009743A
Authority: RU
Inventors: Б.М. Гиллер; Д.Б. Гиллер; Г.В. Гиллер
Original assignee: Гиллер Дмитрий Борисович
Priority date: 1992-12-07
Filing date: 1992-12-07
Publication date: 1997-03-10

Abstract

FIELD: medicine, pulmonary surgery. SUBSTANCE: method deals with selective denervation of root elements of both lungs by their skeletonization from one-sided lateral thoracotomy at right and left mediastinotomy, skeletonization along the whole thoracic tracheal department above its bifurcation followed by making circular tracheal-bronchial anastomosis. EFFECT: higher efficiency at surgical treatment of bronchial asthma. 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии. The invention relates to medicine, namely to pulmonary surgery.

Известен и чаще всего применяется способ скелетирования элементов корня легкого (главного бронха, легочной артерии и легочных вен) в сочетании с удалением грудного симпатического ствола со 2 по 5 симпатического ганглия [1] Операция проводится обычно с одной из сторон из торакотомного доступа и заключается в денервации одного из легких. Known and most often used is the method of skeletonization of elements of the root of the lung (main bronchus, pulmonary artery and pulmonary veins) in combination with removal of the thoracic sympathetic trunk from 2 to 5 sympathetic ganglion [1] The operation is usually performed from one side of the thoracotomy access and consists in denervation one of the lungs.

Для полной денервации легкого Е.Н.Мешалкин и Л.Я.Альперин [1] предлагали последовательно пересекать легочную артерию, вены и бронх с последующим их сшиванием, причем производили эту операцию последовательно с двух сторон. For complete denervation of the lung, E.N. Meshalkin and L.Ya. Alperin [1] proposed to sequentially cross the pulmonary artery, veins and bronchus with their subsequent suturing, and this operation was performed sequentially from two sides.

Первый из вышеупомянутых способов выбран нами за прототип. Он имеет следующие недостатки: 1. удаление грудного симпатического ствола дает нарушение инервации, а следовательно, функций не только легкого, но и других органов; 2. для денервации обоих легких требуются торакотомии с обеих сторон; 3. по данным многих авторов операция является недостаточно эффективной (что мы объясняем оставшимся непересеченным внутриорганным трахеобронхиальным нервным сплетением). The first of the above methods was chosen by us for the prototype. It has the following disadvantages: 1. Removal of the thoracic sympathetic trunk gives a violation of the innervation, and therefore, the functions of not only the lung, but also other organs; 2. thoracotomy on both sides is required for denervation of both lungs; 3. according to many authors, the operation is not effective enough (which we explain by the remaining disjoint intraorgan organ tracheobronchial nerve plexus).

Методика, предложенная Е.Н.Мешалкиным и Л.Я.Альпериным, являлась, напротив, достаточно эффективной, но чрезвычайно травматичной и рискованной из-за множественных сосудистых и бронхиальных анастомозов, что привело в конечном итоге к отказу от ее применения даже авторами. The technique proposed by E.N. Meshalkin and L.Ya. Alperin, on the contrary, was quite effective, but extremely traumatic and risky due to multiple vascular and bronchial anastomoses, which ultimately led to the refusal of its use even by the authors.

В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанные недостатки. Последнее достигается тем, что в предлагаемом способе производят селективное пересечение нервных ветвей, идущих к обоим легким и трахее из односторонней боковой торакотомии с медиастинотомией спереди от блуждающего нерва, скелетизацией всего грудного отдела трахеи и главных бронхов с сосудами легкого на стороне торакотомии, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода и рассечением контрлатеральной медиастинальной плевры с нервными ветвями вокруг корня контрлатерального легкого со скелетизацией его элементов. При проведении операции из правостороннего доступа (что является предпочтительным, если не имеется особых причин для торакотомии слева, как-то необходимость резекции части левого легкого по поводу другого заболевания или наличие спаечного процесса в правом гемитораксе после ранее проводившихся операций) дополнительно пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим циркулярным трахеотрахеальным анастомозом. The basis of the invention is a solution that eliminates the above disadvantages. The latter is achieved by the fact that in the proposed method, selective crossing of the nerve branches leading to both lungs and the trachea from the unilateral lateral thoracotomy with mediastinotomy in front of the vagus nerve, skeletonization of the entire thoracic trachea and main bronchi with lung vessels on the side of the thoracotomy, separation and abduction is performed the walls of the pericardium and inferior vena cava from the esophagus and dissection of the contralateral mediastinal pleura with nerve branches around the root of the contralateral lung with skeletonization e th elements. When performing surgery from right-side access (which is preferable if there are no special reasons for thoracotomy on the left, such as the need to resect a part of the left lung for another disease or the presence of an adhesion process in the right hemitrax after previous operations), the trachea over its bifurcation also intersects followed by a circular tracheotracheal anastomosis.

Большой опыт трахеобронхиальной хирургии, накопленный в нашем учреждении, позволил нам убедиться, что более всего нарушают иннервацию и моторику бронхиального дерева не рассечение перибронхиальной и перивазальной клетчатки с легочными ветвями блуждающего нерва на уровне корней легких, а широкая мобилизация трахеи и ее бифуркации. Пересечение же трахеи влечет по нашему опыту во всех случаях практически полную атонию трахеобронхиального дерева, что мы объясняем пересечением внутриорганного нервного сплетения, переходящего с трахеи на бронхиальное дерево. Пересечением этого внутриорганного сплетения на уровне главных бронхов, а отнюдь не рассечением всех сосудов легкого объясняется высокая эффективность операции Е.Н.Мешалкина и Л.Я.Альперина. В предлагаемом нами решении высокая эффективность сочетается с несравнимо меньшей травматичностью, чем операция Е.Н.Мешалкина. Отсутствуют межсосудистые анастомозы, торакотомия производится только с одной стороны, накладывается только один, а не два анастомоза дыхательных путей, причем в более широком месте с меньшим риском рубцового стеноза. The extensive experience of tracheobronchial surgery in our institution has allowed us to make sure that the innervation and motility of the bronchial tree are most disturbed not by dissection of the peribronchial and perivasal tissue with pulmonary branches of the vagus nerve at the level of the roots of the lungs, but by the wide mobilization of the trachea and its bifurcation. The intersection of the trachea, according to our experience, in all cases entails almost complete atony of the tracheobronchial tree, which we explain by the intersection of the intraorgan nerve plexus, which passes from the trachea to the bronchial tree. The intersection of this intraorgan plexus at the level of the main bronchi, and by no means the dissection of all the vessels of the lung, explains the high efficiency of the operations of E.N. Meshalkin and L.Ya. Alperin. In our proposed solution, high efficiency is combined with incomparably less traumatic than the operation of E.N. Meshalkin. There are no intravascular anastomoses, thoracotomy is performed only on one side, only one and not two anastomoses of the respiratory tract are superimposed, and in a wider place with less risk of cicatricial stenosis.

Анализ заявляемого технического решения и сравнение его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного: доступ для денервации обоих легких и трахеи осуществляется через торакотомию только с одной стороны с последующей медиастинотомией, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода, рассечением контрлатеральной плевры вокруг корня противоположного легкого; производится скелетизация всего грудного отдела трахеи; при проведении операции из правосторонней торакотомии пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим трахеотрахеальным анастомозом. Analysis of the proposed technical solution and its comparison with the prototype revealed the following signs that distinguish the method from the known one: access to denervation of both lungs and trachea is via thoracotomy on only one side, followed by mediastinotomy, separation and abduction of the posterior wall of the pericardium and inferior vena cava from the esophagus, dissection contralateral pleura around the root of the opposite lung; skeletalization of the entire thoracic trachea; during the operation, the trachea crosses over from its right thoracotomy over its bifurcation, followed by tracheotracheal anastomosis.

Наличие отличительных от прототипа признаков обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию "новизна", а их существенность соответствие критерию "изобретательский уровень". The presence of distinctive features from the prototype features ensures the claimed solution meets the criterion of "novelty", and their materiality meets the criterion of "inventive step".

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным эндотрахеальным наркозом производится боковая торакотомия с одной из сторон. При наличии плевральных сращений легкое выделяется до корня. Производится медиастинотомия от купола до диафрагмы по переднему краю блуждающего нерва соответствующей стороны (фиг. 1). Справа выделяется, перевязывается и пересекается дуга непарной вены. Слева медиастинотомический разрез идет от дуги аорты до диафрагмы и отдельный разрез выше дуги аорты над трахеей. Рассекается нижняя легочная связка. Скелетизируются главный бронх и сосуды легкого на стороне операции, затем при потягивании за держалку, проведенную вокруг главного бронха на стороне операции, отделяют и отводят заднюю стенку перикарда и нижней полой вены от пищевода на всем протяжении. При этом в глубине медиастинальной раны натягивается контрлатеральная медиастинальная плевра с легочными нервными ветвями и бронхиальными сосудами задней поверхности корня противоположного легкого. Они порционно пересекаются с легированием по переднему краю контрлатерального блуждающего нерва (фиг.2) от дуги аорты до диафрагмы слева и от дуги азигас до диафрагмы справа. После вхождения таким образом в контрлатеральный гемиторакс полностью скелетизируется бронх и сосуды противоположного легкого. Пpи левостороннем доступе скелетизируется грудной отдел трахеи и ее бифуркация из медиастинотомических доступов ниже и выше дуги аорты. При правостороннем доступе после полной скелетизация грудного отдела трахеи она пересекается по межхрящевому промежутку выше бифуркации и на катетере высокочастотной вентиляции легких накладывается циркулярный трахеотрахеальный анастомоз отдельными узловыми швами (фиг.3). Контрлатеральный гемиторакс дренируется одним хлорвиниловым трубчатым дренажем, выведенным через заднее средостение в плевральную полость на сторону торакотомии и из нее наружу через отдельный прокол в 7 межреберье по заднеподмышечной линии. Контрлатеральная медиастинальная плевра вокруг дренажа ушивается. Ушивается разрез медиастинальной плевры на стороне торакотомии. Одним дренажем дренируется плевральная полость на стороне торакотомии и рана грудной стенки ушивается. The method is as follows. Under endotracheal endotracheal anesthesia, lateral thoracotomy is performed on one side. In the presence of pleural adhesions, the lung is secreted to the root. A mediastinotomy is made from the dome to the diaphragm along the front edge of the vagus nerve of the corresponding side (Fig. 1). On the right, the arc of an unpaired vein stands out, bandages and intersects. On the left, the mediastinotomy incision extends from the aortic arch to the diaphragm and a separate incision above the aortic arch above the trachea. The lower pulmonary ligament is dissected. The main bronchus and lung vessels are skeletonized on the side of the operation, then, while pulling on a holder held around the main bronchus on the side of the operation, the posterior wall of the pericardium and inferior vena cava are separated and removed from the esophagus throughout. At the same time, a contralateral mediastinal pleura with pulmonary nerve branches and bronchial vessels of the posterior surface of the root of the opposite lung is pulled in the depth of the mediastinal wound. They portionally intersect with doping along the front edge of the contralateral vagus nerve (Fig. 2) from the aortic arch to the diaphragm on the left and from the azigas arc to the diaphragm on the right. After entering this way into the contralateral hemithorax, the bronchus and vessels of the opposite lung are completely skeletonized. With left-side access, the thoracic trachea is skeletonized and its bifurcation is from mediastinotomy approaches below and above the aortic arch. With right-hand access after complete skeletonization of the thoracic trachea, it intersects the inter-cartilaginous gap above the bifurcation and a circular tracheotracheal anastomosis with separate nodal sutures is placed on the catheter of high-frequency ventilation of the lung (Fig. 3). The contralateral hemithorax is drained by one chlorvinyl tubular drainage, brought out through the posterior mediastinum into the pleural cavity to the side of the thoracotomy and out of it through a separate puncture in the 7 intercostal space along the posterior axillary line. The contralateral mediastinal pleura around the drainage is sutured. The mediastinal pleura incision is sutured on the thoracotomy side. The pleural cavity on the side of the thoracotomy is drained with one drainage and the wound of the chest wall is sutured.

Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 30 трупах с различным анатомическим типом грудной клетки. Технических затруднений в выполнении операции не встречено. The proposed method was tested in an experiment on 30 corpses with various anatomical type of chest. No technical difficulties were encountered in the operation.

Способ применен в клинике у двух больных, страдающих тяжелой гормонозависимой астмой (у одного слева, у одного справа) без осложнений и с полным непосредственным клиническим эффектом. The method was used in a clinic in two patients suffering from severe hormone-dependent asthma (one on the left, one on the right) without complications and with a complete direct clinical effect.

Пример. Больной Щ. 61 год. Страдал гормонозависимой астмой с ежедневными приступами удушья до потери создания в течение 8 лет. Поступил в легочнохирургическое отделение с подозреванием на периферическую опухоль нижней доли левого легкого. После курса противовоспалительной терапии рентгенологической динамики процесса в нижней доле слева не получено, продолжала определяться округлая тень до 3 см с нечеткими тяжистыми контурами. Учитывая невозможность исключить периферический рак, предпринята диагностическая торакотомия. Доступ боковой в 5 межреберье слева. Пальпаторно и визуально опухолевый процесс был исключен, цитологическое исследование материала из предполагавшегося патологического процесса атипичных клеток не выявило. Имелся участок пневмофиброза 4 х 3 см без четких границ в 8 сегменте. От резекции легкого воздержались. Произведена медиастинотомия спереди от блуждающего нерва от дуги аорты до диафрагмы. Второй разрез медиастинальной плевры от купола плевральной полости до дуги аорты. Корень левого легкого скелетизирован. Задняя стенка перикарда отпрепарирована и отведена от пищевода на всем протяжении при потягивании за держалку, проведенную вокруг левого главного бронха. По заднему скату диафрагмы в проекции нижней легочной связи правого легкого вскрыта контрлатеральная медиастинальная плевра. Она вместе с ветвями правого блуждающего нерва порционно легирована и пересечена от диафрагмы до дуги азигас. Корень правого легкого скелетизирован. Через медиастинотомический доступ выше и ниже дуги аорты скелетизирован остро и тупо пальцем грудной отдел трахеи и ее бифуркация. Плевральные полости дренированы, каждая одним дренажем. Медиастинальная плевра каждого гемиторакса ушита раздельно. Ушита торакотомная рана. Послеоперационное течение гладкое. За 2 недели после операции постоянно снижены дозы и наконец полностью отменены гормоны и бронхолитики. В последующие 9 месяцев, несмотря на отсутствие гормоно- и бронхолитической терапии, приступов астмы не было. Example. Patient S. 61 years. Suffered from hormone-dependent asthma with daily attacks of suffocation until the creation was lost for 8 years. He entered the pulmonary surgery department with suspected peripheral tumor of the lower lobe of the left lung. After a course of anti-inflammatory therapy, X-ray dynamics of the process in the lower left lobe were not obtained, a rounded shadow of up to 3 cm with fuzzy heavy contours continued to be determined. Given the inability to exclude peripheral cancer, a diagnostic thoracotomy has been undertaken. Lateral access in the 5th intercostal space on the left. Palpation and visual tumor process was excluded, cytological examination of the material from the proposed pathological process of atypical cells did not reveal. There was a section of pneumofibrosis 4 x 3 cm without clear boundaries in the 8th segment. From lung resection abstained. A mediastinotomy was performed in front of the vagus nerve from the aortic arch to the diaphragm. The second section of the mediastinal pleura from the dome of the pleural cavity to the aortic arch. The root of the left lung is skeletonized. The posterior wall of the pericardium is dissected and withdrawn from the esophagus along its entire length while pulling on a holder held around the left main bronchus. A contralateral mediastinal pleura was opened along the posterior slope of the diaphragm in the projection of the lower pulmonary connection of the right lung. It, together with the branches of the right vagus nerve, is portion-doped and crossed from the diaphragm to the azigas arc. The root of the right lung is skeletonized. Through the mediastinotomy access above and below the aortic arch, the chest section of the trachea and its bifurcation are acutely and bluntly finger-skeletized. The pleural cavities are drained, each with one drainage. The mediastinal pleura of each hemithorax is sutured separately. A thoracotomy wound was sutured. The postoperative course is smooth. 2 weeks after the operation, the doses are constantly reduced and finally hormones and bronchodilators are completely canceled. In the next 9 months, despite the absence of hormone and bronchodilator therapy, there were no asthma attacks.

Таким образом, областью применения способа являются случаи тяжелой бронхиальной астмы. Способ может применяться в комбинации с другими внутригрудными вмешательствами по поводу сочетанных с бронхиальной астмой заболеваний. Он может быть применен в любом легочнохирургическом отделении. Thus, the scope of the method is cases of severe bronchial asthma. The method can be used in combination with other intrathoracic interventions for diseases associated with bronchial asthma. It can be used in any pulmonary surgery unit.

Claims

A method for the surgical treatment of bronchial asthma, including selective denervation by skeletonization of lung root elements, characterized in that from unilateral lateral thoracomy with bilateral mediastinotomy in the posterior mediastinum, root elements of both lungs are skeletonized, the thoracic trachea and main bronchi are skeletoned throughout, while crossing trachea over its bifurcation, followed by the application of a circular tracheobronchial anastamosis.