KR102144702B1 - 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법 - Google Patents

메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법 Download PDF

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Abstract

본 발명은 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법에 관한 것이다.
본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법은, 병의원으로부터 급여심사가 청구되면, 건강보험 심사기관 서버에 의해 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 중계 서버로 제공하는 단계; 중계 서버에 의해 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 메신저 인증 서버로 전송하여 확인을 요청하는 단계; 메신저 인증 서버에 의해 확인 요청 안내문 도착 메시지를 사용자 단말기에 디스플레이하는 단계; 사용자 단말기에 의해 메시지를 확인하고 전자서명을 수행하는 단계; 메신저 인증 서버에 의해 전자서명을 검증한 후, 1회용 접속 보안토큰 (OTT)을 발급하여 전문접수번호(tx-id)와 함께 사용자 단말기로 전송하는 단계; 사용자 단말기에 의해 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하여 중계 서버에 제출하는 단계; 중계 서버에 의해 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 메신저 인증 서버에 제출하여 OTT 검증을 요청 및 OTT 검증 결과를 수신하는 단계; OTT가 일치할 경우, 중계 서버에 의해 사용자 단말기의 접속을 허용하고 진료 내역을 사용자 단말기에 디스플레이하는 단계; 및 사용자 단말기에 의해 진료 내역을 확인하고, 이상이 있을 경우 신고서를 작성하여 중계 서버에 제출하는 단계를 포함한다.

Description

메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법{System and method for preventing false and unjust claim of medical expenses based on messenger authentication}
본 발명은 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법에 관한 것으로서, 더 상세하게는 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 환자 및 보호자가 쉽게 파악하고, 진료비의 허위·부당 청구 건에 대한 민원제기도 원스톱으로 처리할 수 있는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법에 관한 것이다.
보건복지부에서 시행하고 있는 국민건강보험 제도는 국민건강보험공단에서 1세대 1매 또는 1인 1매에 해당하는 건강보험증을 국민들에게 발급하고, 질병에 걸리거나 부상을 당한 환자가 요양급여기관(예를 들면, 병원 또는 의원)에 방문할 때 상기 건강보험증을 제시하고 요양급여를 받으면, 요양급여기관은 환자에게 본인 일부 부담금을 청구하고 보험자 부담금을 건강보험 심사평가원에 청구한다. 그러면, 건강보험 심사평가원은 이를 심사 및 조정한 후 국민건강보험공단에 통보하고, 국민건강보험공단은 보험자 부담금을 요양급여기관에 지급하고 있다.
이상과 같은 국민건강보험 제도의 시행과 관련하여, 병의원 보험급여비용 허위, 부당청구가 사회적으로 많은 문제를 야기하고 있다. 이러한 허위/부당 청구 유형으로는 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 하여 허위로 청구하는 경우, 내원일수를 조작하여 허위로 청구하는 경우, 비급여 대상을 급여대상으로 허위청구, 산정기준 위반청구, 의약풉(재료대) 대체/초과청구, 본인 부담금 과다징수의 경우 등이 있다. 이러한 허위/부당청구에 의한 보험급여 지급액은 2016년 기준으로 6200여억원 정도로 추산되고 있으며, 이러한 허위/부당 청구에 의한 지급액은 순전히 건강보험가입자인 일반 국민이 부담하게 되는 바, 심각한 사회문제가 되고 있다. 이러한 허위/부당청구가 적발되는 경우 국민건강보험법, 약사법 등에서 부당이득징수, 과징금, 자격정지, 면허취소 등의 제재를 규정하고 있으나, 시간이 지날수록 허위/부당청구 사례는 증가하고 있으며, 그 액수도 증가하고 있는 추세이다. 이와 같은의료기관의 진료비 허위·부당 청구는 언론이나 시민단체는 물론 매년 국정감사에서도 반복적으로 제기되는 문제로서 근원적인 해결책이 필요한 실정이다.
한편, 한국 공개특허공보 제10-2010-0034494호(특허문헌 1)에는 "병의원 보험급여비용 허위, 부당청구 예방 시스템 및 그 제공방법"이 개시되어 있는 바, 이에 따른 병의원 보험급여비용 허위, 부당청구 예방 시스템은, 건강보험카드의 증번호를 암호화하여 저장하기 위한 SAM(Security Application Module)이 구비되어, 발급자의 조작에 따라 입력되는 보험가입자정보를 이용해 RF 칩이 구비된 건강보험카드를 발급하는 건강보험카드 발급기; 건강보험가입자의 신상정보와 건강보험카드 증번호가 인쇄되어 있으며, 건강보험카드의 증번호가 암호화되어 저장된 RF 칩이 구비된 건강보험카드; 상기 건강보험카드로부터 암호화된 건강보험카드 증번호를 독출하여 복호화하고, 접수자의 조작에 따라 입력된 환자의 건강보험카드의 증번호와 상기 건강보험카드로부터 독출되어 복호화된 건강보험카드의 증번호와 일치하는지 판단하며, 증번호가 일치되는 경우 네트워크를 통해 연결된 인증서버로 인증번호 발급을 요청하고, 상기 인증서버로부터 전송되는 인증번호를 수신하여 환자정보, 진료내역, 진료비 중 적어도 하나 이상을 포함하는 진료정보와 인증번호를 연계하여 저장하고, 진료비 수납 후 네트워크를 통해 연결된 건강보험공단 서버로 환자진료에 따른 진료정보를 전송하여 보험급여지급을 요청하는 접수/수납 단말기; 상기 접수/수납 단말기로부터 전송되는 인증번호 발급요청을 수신하고, 인증번호를 생성한 후 상기 접수/수납 단말기로 전송하는 인증서버; 및 상기 접수/수납 단말기로부터 전송되는 보험급여 지급요청(진료정보)을 수신하고, 수신된 보험급여 지급요청(진료정보)에 포함된 건강보험카드의 증번호, 인증번호, 보험급여비용이 정상이면 보험급여 지급을 승인하는 건강보험공단서버를 포함하는 것을 특징으로 한다.
이상과 같은 특허문헌 1의 경우, 증번호가 암호화되어 저장된 건강보험카드를 이용하여 본인인증을 할 수 있고, 본인인증에 성공한 경우에만 인증번호가 부여되고, 인증번호가 유효하게 존재하는 경우에만 보험급여가 지급됨에 따라 보험급여의 허위, 부당청구를 예방할 수 있고, 환자입장에서는 별도의 절차없이 진료비 수납만으로 현금영수증 처리가 된다는 장점이 있을지는 모르겠으나, 기존의 건강보험증 대신 건강보험가입자의 신상정보와 건강보험카드 증번호가 인쇄되어 있고, 건강보험카드 증번호가 암호화되어 저장된 RF 칩이 구비된 건강보험카드를 별도로 발급해야 하고, 건강보험카드로부터 증번호를 독출하여 복호화하기 위한 건강보험카드 리더기 등이 구비되어야 하기 때문에, 막대한 비용이 수반되고 전체적인 시스템이 복잡한 문제가 있다.
또한, 막대한 비용을 들여 시스템을 구축한 후에 환자 본인이 병의원에 내원했다는 사실을 설사 증명할 수 있을지는 몰라도, 다양한 방법으로 발생시키는 병의원의 부당청구내역까지 확인할 수 있는 방법은 될 수 없다.
한국 공개특허공보 제10-2010-0034494호(2010.04.01. 공개)
본 발명은 상기와 같은 사항을 종합적으로 감안하여 창출된 것으로서, 병의원이 급여심사 청구 시 제출한 진료비 세부 내역을 모든 환자 또는 보호자가 전자서명기술이 탑재된 메신저(예컨대, 카톡)를 통해 직접 확인할 수 있도록 함으로써, 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 환자 및 보호자가 쉽게 파악하고, 진료비의 허위·부당 청구 건에 대한 민원제기도 원스톱으로 처리할 수 있는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법을 제공함에 그 목적이 있다.
상기의 목적을 달성하기 위하여 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템은,
병의원으로부터 급여심사가 청구되면, 진료내역 원장을 보관하고, 해당 급여심사와 관련된 진료내역 확인 대상자를 선정하며, 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 제공하는 건강보험 심사기관 서버;
상기 건강보험 심사기관 서버와 전기적으로 연결되고, 모바일 웹을 구비하며, 건강보험 심사기관 서버로부터 제공된 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 수신하고, 선정된 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 외부의 인증기관에 전송하여 확인을 요청하며, 수진자 또는 보호자 단말기를 통해 1회용 접속 보안토큰(One Time Token; OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하고, 수신한 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 인증기관에 제출하여 OTT 검증을 요청 및 OTT 검증 결과를 수신하며, OTT가 일치할 경우 해당 수진자 또는 보호자의 단말기의 접속을 허용하고 진료 내역을 수진자 또는 보호자의 단말기의 화면에 디스플레이하는 중계 서버;
상기 중계 서버와 유/무선 인터넷에 의해 연결되며, 중계 서버로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보 및 확인 요청을 수신하고, 확인 요청 안내문 도착 메시지를 해당 수진자 또는 보호자의 단말기의 화면에 디스플레이하며, 해당 수진자 또는 보호자의 단말기로부터의 전자서명을 검증한 후, 1회용 접속 보안토큰(OTT)을 발급하여 전문접수번호(tx-id)와 함께 수진자 또는 보호자의 단말기로 전송하고, 상기 중계 서버로부터 전송된 전문접수번호(tx-id) 및 OTT를 수신하며, 중계 서버로부터의 OTT 검증 요청에 따라 OTT를 검증하여 그 결과를 중계 서버로 전송하는 메신저 인증 서버; 및
수진자 또는 보호자에 의해 소지되어 상기 중계 서버 및 메신저 인증 서버와 유/무선 인터넷에 의해 각각 연결되며, 상기 메신저 인증 서버로부터의 확인 요청 안내문 도착 메시지를 확인하고 전자서명을 수행하고, 메신저 인증 서버로부터 전송된 1회용 접속 보안토큰(OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하여 상기 중계 서버의 모바일 웹에 제출하며, 상기 중계 서버로부터 전송되어 화면에 디스플레이된 진료 내역을 확인하고 이상이 있을 경우 신고서를 작성하여 상기 중계 서버의 모바일 웹에 제출하는 사용자 단말기를 포함하는 점에 그 특징이 있다.
여기서, 상기 건강보험 심사기관 서버는 건강보험 심사평가원 서버를 포함할 수 있다.
또한, 상기 중계 서버에 의해 확인 요청되는 상기 진료내역 확인 대상자에 대한 정보는 성명, 휴대폰 번호, 생년월일, 모바일 웹주소, 안내문을 포함할 수 있다.
또한, 상기 메신저 인증 서버는 카카오 인증 서버를 포함할 수 있다.
또한, 상기 메신저 인증 서버는 상기 중계 서버로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 수신하고, 수신 정보에 대한 API(Application Programming Interface) 규격 부합 여부를 검증할 수 있다.
또한, 상기 사용자 단말기에 의한 전자서명은 지문인증 또는 인증 비밀번호를 입력함으로써 수행될 수 있다.
또한, 상기의 목적을 달성하기 위하여 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법은,
건강보험 심사기관 서버, 중계 서버, 메신저 인증 서버 및 사용자 단말기를 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템에 의한 진료비 허위·부당 청구 예방 방법으로서,
a) 병의원으로부터 급여심사가 청구되면, 상기 건강보험 심사기관 서버에 의해 진료내역 원장을 보관하고, 해당 급여심사와 관련된 진료내역 확인 대상자를 선정하여 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 상기 중계 서버로 제공하는 단계;
b) 상기 중계 서버에 의해 상기 건강보험 심사기관 서버로부터 제공된 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 수신하고, 선정된 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 상기 메신저 인증 서버로 전송하여 확인을 요청하는 단계;
c) 상기 메신저 인증 서버에 의해 상기 중계 서버로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보 및 확인 요청을 수신하고, 확인 요청 안내문 도착 메시지를 해당 수진자 또는 보호자의 상기 사용자 단말기의 화면에 디스플레이하는 단계;
d) 상기 사용자 단말기에 의해 화면에 디스플레이된 확인 요청 안내문 도착 메시지를 확인하고 전자서명을 수행하는 단계;
e) 상기 메신저 인증 서버에 의해 상기 사용자 단말기로부터의 전자서명을 검증한 후, 1회용 접속 보안토큰(OTT)을 발급하여 전문접수번호(tx-id)와 함께 상기 사용자 단말기로 전송하는 단계;
f) 상기 사용자 단말기에 의해 상기 메신저 인증 서버로부터 전송된 1회용 접속 보안토큰(OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하여 상기 중계 서버의 모바일 웹에 제출하는 단계;
g) 상기 중계 서버에 의해 상기 사용자 단말기로부터 수신한 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 상기 메신저 인증 서버에 제출하여 OTT 검증을 요청하고, 메신저 인증 서버로부터 OTT 검증 결과를 수신하는 단계;
h) 상기 OTT 검증 결과에 따른 OTT가 일치할 경우, 상기 중계 서버에 의해 해당 사용자 단말기의 접속을 허용하고 진료 내역을 사용자 단말기의 화면에 디스플레이하는 단계; 및
i) 상기 사용자 단말기에 의해 화면에 디스플레이된 진료 내역을 확인하고, 이상이 있을 경우 신고서를 작성하여 상기 중계 서버의 모바일 웹에 제출하는 단계를 포함하는 점에 그 특징이 있다.
여기서, 상기 건강보험 심사기관 서버는 건강보험 심사평가원 서버를 포함할 수 있다.
또한, 상기 메신저 인증 서버는 카카오 인증 서버를 포함할 수 있다.
또한, 상기 단계 b)에서 상기 중계 서버에 의해 확인 요청되는 상기 진료내역 확인 대상자에 대한 정보는 성명, 휴대폰 번호, 생년월일, 모바일 웹주소, 안내문을 포함할 수 있다.
또한, 상기 단계 c)에서 상기 메신저 인증 서버는 상기 중계 서버로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 수신하고, 수신 정보에 대한 API(Application Programming Interface) 규격 부합 여부를 검증할 수 있다.
또한, 상기 단계 d)에서 상기 사용자 단말기에 의한 전자서명은 지문인증 또는 인증 비밀번호를 입력함으로써 수행될 수 있다.
또한, 상기 단계 h)에서 상기 중계 서버에 의해 진료 내역을 사용자 단말기의 화면에 디스플레이함에 있어서, 상기 건강보험 심사기관 서버에 보관되어 있는 진료내역 원장을 조회하여, 비급여 해당 항목을 포함하는 진료 상세내역을 디스플레이할 수 있다.
또한, 상기 단계 i) 이후에 상기 중계 서버에 의해 상기 사용자 단말기에 의해 제출된 신고서에 대한 처리 결과를 상기 건강보험 심사기관 서버로 전송하는 단계를 더 포함할 수 있다.
또한, 타임아웃 경과 시 상기 중계 서버에 의해 상기 메신저 인증 서버로부터 마감시간 내 미처리자 관련 정보를 수신하여 상기 건강보험 심사기관 서버로 전송할 수 있다.
이와 같은 본 발명에 의하면, 병의원이 급여심사 청구 시 제출한 진료비 세부 내역을 모든 환자 또는 보호자가 전자서명기술이 탑재된 메신저(예컨대, 카톡)를 통해 직접 확인할 수 있도록 함으로써, 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 환자 및 보호자가 쉽게 파악할 수 있고, 진료비의 허위·부당 청구 건에 대한 민원제기도 원스톱으로 처리할 수 있는 장점이 있다.
또한, 이상에 따라 매년 반복되는 건강보험 재정 누수를 획기적으로 방지할 수 있고, 그 결과 국민의 보험료 및 의료비 부담을 경감할 수 있다.
또한, 모든 진료 건에 대해 실시간 수준의 심사를 실시함으로써, 병의원의 허위·부당 청구 의지를 원천적으로 차단할 수 있다.
또한, 건강보험 심사기관(건강보험 심사평가원)의 중계 서버의 모바일 웹과 사용자 단말기(모바일 단말기)를 직접 연결함으로써, 정신질환, 산부인과 및 비뇨기과 질환 등 특수 질병에 대한 진료내역도 중간 노출 없이 수진자 본인만 직접 확인할 수 있으며, 이에 따라 개인정보 보호를 강화할 수 있다.
또한, 실손보험회사와 연계 시 실손보험 청구도 원스톱 자동처리가 가능하며, 이에 따라 실손보험 청구와 관련된 사회적 비용도 대폭 경감할 수 있다.
도 1은 본 발명의 실시예에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템의 구성을 개략적으로 나타낸 도면이다.
도 2는 본 발명의 실시예에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법의 실행 과정을 나타낸 흐름도이다.
도 3은 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템의 동작 시퀀스를 나타낸 도면이다.
도 4는 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법에 따라 사용자 단말기를 통한 진료내역 확인요청 메시지 디스플레이, 전자서명, 진료내역 확인 상태를 나타낸 도면이다.
도 5는 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법에 따라 사용자 단말기를 통한 청구내역과 영수증 비교, 신고서 작성의 예를 나타낸 도면이다.
본 명세서 및 청구범위에 사용된 용어나 단어는 통상적이거나 사전적인 의미로 한정되어 해석되지 말아야 하며, 발명자는 그 자신의 발명을 가장 최선의 방법으로 설명하기 위해 용어의 개념을 적절하게 정의할 수 있다는 원칙에 입각하여 본 발명의 기술적 사상에 부합하는 의미와 개념으로 해석되어야 한다.
명세서 전체에서, 어떤 부분이 어떤 구성요소를 "포함"한다고 할 때, 이는 특별히 반대되는 기재가 없는 한 다른 구성요소를 제외하는 것이 아니라 다른 구성요소를 더 포함할 수 있다는 것을 의미한다. 또한, 명세서에 기재된 "…부", "…기", "모듈", "장치" 등의 용어는 적어도 하나의 기능이나 동작을 처리하는 단위를 의미하며, 이는 하드웨어나 소프트웨어 또는 하드웨어 및 소프트웨어의 결합으로 구현될 수 있다.
이하 첨부된 도면을 참조하여 본 발명의 실시예를 상세히 설명한다.
도 1은 본 발명의 실시예에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템의 구성을 개략적으로 나타낸 도면이다.
도 1을 참조하면, 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템(100)은 건강보험 심사기관 서버(110), 중계 서버(120), 메신저 인증 서버(130) 및 사용자 단말기(140)를 포함하여 구성된다.
건강보험 심사기관 서버(110)는 병의원으로부터 급여심사가 청구되면, 진료내역 원장을 데이터베이스(DB)에 보관하고, 해당 급여심사와 관련된 진료내역 확인 대상자를 선정하며, 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 상기 중계 서버 (120)에 제공한다. 여기서, 이와 같은 건강보험 심사기관 서버(110)는 건강보험 심사평가원 서버를 포함할 수 있다.
중계 서버(120)는 상기 건강보험 심사기관 서버(110)와 전기적으로 연결되고, 모바일 웹을 구비하며, 건강보험 심사기관 서버(110)로부터 제공된 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 수신하고, 선정된 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 외부의 인증기관(여기서는 메신저 인증 서버(130))에 전송하여 확인을 요청한다. 또한, 중계 서버(120)는 수진자 또는 보호자 단말기(여기서는 사용자 단말기(140))를 통해 1회용 접속 보안토큰(One Time Token; OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하고, 수신한 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 인증기관(메신저 인증 서버(130))에 제출하여 OTT 검증을 요청하고 OTT 검증 결과를 수신한다. 또한, OTT 검증 결과에 따른 OTT가 일치할 경우, 중계 서버(120)는 해당 수진자 또는 보호자의 단말기(사용자 단말기(140))의 접속을 허용하고 진료 내역을 수진자 또는 보호자의 단말기(사용자 단말기(140))의 화면에 디스플레이한다. 여기서, 이와 같은 중계 서버(120)에 의해 확인 요청되는 상기 진료내역 확인 대상자에 대한 정보는 성명, 휴대폰 번호, 생년월일, 모바일 웹주소, 안내문을 포함할 수 있다. 여기서, 또한 이상과 같은 건강보험 심사기관 서버(110)와 중계 서버(120)는 건강보험 심사기관의 영역 내에 하나의 통합된 컴퓨터 시스템으로 단일 서버로 구축될 수도 있고, 건강보험 심사기관의 영역 내에 존재하지만 서로 조금은 거리를 두고 위치되어 LAN 등에 의해 상호 연결되는 형태로 구축될 수도 있으며(도 3 참조), 서로 멀리 떨어진 곳에 각각 위치되어 유/무선 인터넷에 의해 연결되는 형태로 구축될 수도 있다.
메신저 인증 서버(130)는 상기 중계 서버(120)와 유/무선 인터넷에 의해 연결되며, 중계 서버(120)로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보 및 확인 요청을 수신하고, 확인 요청 안내문 도착 메시지를 해당 수진자 또는 보호자의 단말기(사용자 단말기(140))의 화면에 디스플레이하며, 해당 수진자 또는 보호자의 단말기(사용자 단말기(140))로부터의 전자서명을 검증한 후, 1회용 접속 보안토큰(OTT)을 발급하여 전문접수번호(tx-id)와 함께 수진자 또는 보호자의 단말기(사용자 단말기(140))로 전송한다. 또한, 메신저 인증 서버(130)는 상기 중계 서버(120)로부터 전송된 전문접수번호(tx-id) 및 OTT를 수신하고, 중계 서버(120)로부터의 OTT 검증 요청에 따라 OTT를 검증하여 그 결과를 중계 서버(120)로 전송한다. 여기서,이상과 같은 메신저 인증 서버(130)는 카카오 인증 서버를 포함할 수 있다. 또한, 상기 메신저 인증 서버(130)는 상기 중계 서버(120)로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 수신하고, 수신 정보에 대한 API(Application Programming Interface) 규격 부합 여부를 검증할 수 있다. 이때, 수신 정보가 API 규격에 부합하지 않을 경우 접수 에러로 처리될 수 있다.
사용자 단말기(140)는 수진자 또는 보호자에 의해 소지되어 상기 중계 서버(120) 및 메신저 인증 서버(130)와 유/무선 인터넷에 의해 각각 연결되며, 상기 메신저 인증 서버(130)로부터의 확인 요청 안내문 도착 메시지를 확인하고 전자서명을 수행하고, 메신저 인증 서버(130)로부터 전송된 1회용 접속 보안토큰(OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하여 상기 중계 서버(120)의 모바일 웹에 제출한다. 또한, 사용자 단말기(140)는 상기 중계 서버(120)로부터 전송되어 화면에 디스플레이된 진료 내역을 확인하고, 이상이 있을 경우 신고서를 작성하여 상기 중계 서버 (120)의 모바일 웹에 제출한다. 여기서, 이상과 같은 사용자 단말기(140)에 의한 전자서명은 지문인증 또는 인증 비밀번호를 입력함으로써 수행될 수 있다. 또한, 이상과 같은 사용자 단말기(140)로는 스마트폰이 사용될 수 있다. 그러나, 스마트폰에 한정되는 것은 아니며, 태블릿 PC, 노트북 PC 등도 사용될 수 있다.
그러면, 이하에서는 이상과 같은 구성을 가지는 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템을 바탕으로 한 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법에 대하여 설명해 보기로 한다.
도 2는 본 발명의 실시예에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법의 실행 과정을 나타낸 흐름도이고, 도 3은 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템의 동작 시퀀스를 나타낸 도면이다.
도 2 및 도 3을 참조하면, 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법은, 전술한 바와 같은 건강보험 심사기관 서버(110), 중계 서버(120), 메신저 인증 서버(130) 및 사용자 단말기(140)를 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템(100)에 의한 진료비 허위·부당 청구 예방 방법이다. 여기서, 상기 건강보험 심사기관 서버(110)는 건강보험 심사평가원 서버를 포함할 수 있다. 또한, 상기 메신저 인증 서버(130)는 카카오 인증 서버를 포함할 수 있다.
먼저, 병의원으로부터 급여심사가 청구되면, 상기 건강보험 심사기관 서버 (110)는 진료내역 원장을 보관하고, 해당 급여심사와 관련된 진료내역 확인 대상자를 선정하여 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 상기 중계 서버(120)로 제공한다(단계 S201). 여기서, 진료내역 확인 대상자 선정 작업은 업무 담당자에 의해 이루어지며, 업무 담당자에 의해 선정된 진료내역 확인 대상자(수신자) 정보가 내부 망을 통해 건강보험 심사기관 서버(110)로 제공된다(도 3의 ①).
이상에 의해, 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호가 중계 서버(120)로 제공되면, 중계 서버(120)는 상기 건강보험 심사기관 서버(110)로부터 제공된 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 수신하고, 선정된 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 메신저 인증 서버(130)로 전송하여 확인을 요청한다(단계 S202, 도 3의 ②). 여기서, 상기 중계 서버(120)에 의해 확인 요청되는 상기 진료내역 확인 대상자에 대한 정보는 성명, 휴대폰 번호, 생년월일, 모바일 웹주소, 안내문을 포함할 수 있다.
메신저 인증 서버(130)는 상기 중계 서버(120)로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보 및 확인 요청을 수신하고, 도 4의 (A)와 같이 확인 요청 안내문 도착 메시지를 해당 수진자 또는 보호자의 사용자 단말기(140)의 화면에 디스플레이한다(단계 S206, 도 3의 ③). 이때, 또한 상기 메신저 인증 서버(130)는 상기 중계 서버(120)로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 수신하고, 수신 정보에 대한 API(Application Programming Interface) 규격 부합 여부를 검증할 수 있다. 이때, 수신 정보가 API 규격에 부합하지 않을 경우 접수 에러로 처리될 수 있다. 또한, 수신 정보가 API 규격에 부합하는 건에 대해서는 메신저 인증 서버(130)는 전문접수번호(tx-id)를 발급하여 중계 서버(120)로 전송하고, 이에 따라 중계 서버(120)는 전문접수번호(tx-id)를 수령한다(단계 S203∼S205).
한편, 사용자 단말기(140)가 화면에 디스플레이된 확인 요청 안내문 도착 메시지를 확인하고 확인 버튼을 누르면, 메신저 인증 서버(130)는 해당 수진자 또는 보호자(사용자)가 인증회원인지를 확인하기 위한 메시지를 사용자 단말기(140) 화면에 디스플레이한다(단계 S207). 이 확인 과정에서 해당 수진자 또는 보호자(사용자)가 인증회원이 아니면, 메신저 인증 서버(130)는 인증회원 등록 프로세스를 진행한다(단계 S208). 그리고, 상기 확인 과정에서 해당 수진자 또는 보호자(사용자)가 인증회원이면, 메신저 인증 서버(130)는 전자서명을 요청하고, 이에 따라 사용자(사용자 단말기(140))는 전자서명을 수행한다(단계 S209, 도 3의 ④). 여기서, 상기 사용자 단말기(140)에 의한 전자서명은 도 4의 (B)와 같이, 지문인증 또는 인증 비밀번호를 입력함으로써 수행될 수 있다.
이렇게 하여 사용자 단말기(140)에 의해 전자서명이 수행되면, 메신저 인증 서버(130)에 의해 상기 사용자 단말기(140)로부터의 전자서명을 검증한 후(즉, 전자서명에 이상이 있는지 판별하여)(단계 S210), 전자서명에 이상이 있으면 메신저(카톡) 수신 불능 처리를 하고(단계 S211), 전자서명에 이상이 없으면 1회용 접속 보안토큰(OTT)을 발급하여 전문접수번호(tx-id)와 함께 상기 사용자 단말기(140)로 전송한다(단계 S212, 도 3의 ⑤).
그러면, 사용자 단말기(140)는 상기 메신저 인증 서버(130)로부터 전송된 1회용 접속 보안토큰(OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하고, 상기 중계 서버 (120)의 모바일 웹에 접속 후, OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 제출한다(단계 S213, 도 3의 5-2).
이상에 의해 사용자 단말기(140)로부터 중계 서버(120)로 OTT 및 전문접수번호(tx-id)가 제출되면, 중계 서버(120)는 사용자 단말기(140)로부터 수신한 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 상기 메신저 인증 서버(130)에 제출하여 OTT 검증을 요청하고, 메신저 인증 서버(130)로부터 OTT 검증 결과를 수신한다(단계 S214, S215, 도 3의 ⑥, ⑦).
그런 후, 상기 OTT 검증 결과에 따른 OTT가 일치할 경우, 중계 서버(120)는 해당 사용자 단말기(140)의 접속을 허용하고, 도 4의 (C)와 같이, 진료 내역을 사용자 단말기(140)의 화면에 디스플레이한다(단계 S216, 도 3의 ⑧). 여기서, 중계 서버(120)에 의해 진료 내역을 사용자 단말기(140)의 화면에 디스플레이함에 있어서, 상기 건강보험 심사기관 서버(110)에 보관되어 있는 진료내역 원장을 조회하여, 비급여 해당 항목을 포함하는 진료 상세내역을 디스플레이할 수 있다.
이렇게 하여 중계 서버(120)가 진료 내역을 사용자 단말기(140)의 화면에 디스플레이하면, 수진자 또는 보호자(사용자 단말기(140))는 화면에 디스플레이된 진료 내역을 확인한다(단계 S217). 이때, 수진자 또는 보호자(사용자 단말기(140))는 도 5의 (D)와 같이, 화면에 디스플레이된 진료내역과 병의원 영수증 내용의 일치 여부를 체크할 수 있다.
수진자 또는 보호자(사용자 단말기(140))가 진료 내역을 확인하여(즉, 진료 내역과 영수증 내용의 일치 여부를 체크하여)(단계 S218), 이상이 없으면 중계 서버(120)는 건강보험 심사기관 서버(110)에 결과를 전송하고 처리를 종료한다(단계 S219). 그리고 상기 단계 S218의 확인(체크)에서 이상이 있을 경우, 수진자 또는 보호자(사용자 단말기(140))는 도 5의 (E)와 같이, 신고서를 작성하여 상기 중계 서버(120)의 모바일 웹에 제출한다(단계 S220, 도 3의 ⑨).
이후에, 상기 중계 서버(120)가 상기 사용자 단말기(140)에 의해 제출된 신고서에 대한 처리 결과를 상기 건강보험 심사기관 서버(110)로 전송하고, 처리를 종료하는 단계(S221)를 더 포함할 수 있다.
또한, 이상과 같은 일련의 과정에서 타임아웃 경과 시 상기 메신저 인증 서버(130)는 마감시간 내 미처리자 관련 정보를 타임 아웃 전송하고(단계 S222), 상기 중계 서버(120)에 의해 상기 메신저 인증 서버(130)로부터 마감시간 내 미처리자 관련 정보를 수신하여 상기 건강보험 심사기관 서버(110)로 전송할 수 있다(단계 S223). 또한, 건강보험 심사기관 서버(110)는 메신저(카톡) 미수신자에 대해서는 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호 등을 우편발송 대상자로 분류하고, 예외처리를 할 수 있다(단계 S224).
이상의 설명과 같이, 본 발명에 따른 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템 및 방법은 병의원이 급여심사 청구 시 제출한 진료비 세부 내역을 모든 환자 또는 보호자가 전자서명기술이 탑재된 메신저(예컨대, 카톡)를 통해 직접 확인할 수 있도록 함으로써, 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 환자 및 보호자가 쉽게 파악할 수 있고, 진료비의 허위·부당 청구 건에 대한 민원제기도 원스톱으로 처리할 수 있는 장점이 있다.
또한, 이상에 따라 매년 반복되는 건강보험 재정 누수를 획기적으로 방지할 수 있고, 그 결과 국민의 보험료 및 의료비 부담을 경감할 수 있다.
또한, 모든 진료 건에 대해 실시간 수준의 심사를 실시함으로써, 병의원의 허위·부당 청구 의지를 원천적으로 차단할 수 있다.
또한, 건강보험 심사기관(건강보험 심사평가원)의 중계 서버의 모바일 웹과 사용자 단말기(모바일 단말기)를 직접 연결함으로써, 정신질환, 산부인과 및 비뇨기과 질환 등 특수 질병에 대한 진료내역도 중간 노출 없이 수진자 본인만 직접 확인할 수 있으며, 이에 따라 개인정보 보호를 강화할 수 있다.
또한, 실손보험회사와 연계 시 실손보험 청구도 원스톱 자동처리가 가능하며, 이에 따라 실손보험 청구와 관련된 사회적 비용도 대폭 경감할 수 있다.
이상, 바람직한 실시예를 통하여 본 발명에 관하여 상세히 설명하였으나, 본 발명은 이에 한정되는 것은 아니며, 본 발명의 기술적 사상을 벗어나지 않는 범위 내에서 다양하게 변경, 응용될 수 있음은 당해 기술분야의 통상의 기술자에게 자명하다. 따라서, 본 발명의 진정한 보호 범위는 다음의 청구범위에 의하여 해석되어야 하며, 그와 동등한 범위 내에 있는 모든 기술적 사상은 본 발명의 권리 범위에 포함되는 것으로 해석되어야 할 것이다.
100: (본 발명)메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템
110: 건강보험 심사기관 서버 120: 중계 서버
130: 메신저 인증 서버 140: 사용자 단말기

Claims (15)

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  7. 건강보험 심사기관 서버, 중계 서버, 메신저 인증 서버 및 사용자 단말기를 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 시스템에 의한 진료비 허위·부당 청구 예방 방법으로서,
    a) 병의원으로부터 급여심사가 청구되면, 상기 건강보험 심사기관 서버에 의해 진료내역 원장을 보관하고, 해당 급여심사와 관련된 진료내역 확인 대상자를 선정하여 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 상기 중계 서버로 제공하는 단계;
    b) 상기 중계 서버에 의해 상기 건강보험 심사기관 서버로부터 제공된 수신자 정보 및 수신자 진료내역 관리번호를 수신하고, 선정된 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 상기 메신저 인증 서버로 전송하여 확인을 요청하는 단계;
    c) 상기 메신저 인증 서버에 의해 상기 중계 서버로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보 및 확인 요청을 수신하고, 확인 요청 안내문 도착 메시지를 해당 수진자 또는 보호자의 상기 사용자 단말기의 화면에 디스플레이하는 단계;
    d) 상기 사용자 단말기에 의해 화면에 디스플레이된 확인 요청 안내문 도착 메시지를 확인하고 전자서명을 수행하는 단계;
    e) 상기 메신저 인증 서버에 의해 상기 사용자 단말기로부터의 전자서명을 검증한 후, 1회용 접속 보안토큰(OTT)을 발급하여 전문접수번호(tx-id)와 함께 상기 사용자 단말기로 전송하는 단계;
    f) 상기 사용자 단말기에 의해 상기 메신저 인증 서버로부터 전송된 1회용 접속 보안토큰(OTT) 및 전문접수번호(tx-id)를 수신하여 상기 중계 서버의 모바일 웹에 제출하는 단계;
    g) 상기 중계 서버에 의해 상기 사용자 단말기로부터 수신한 OTT 및 전문접수번호(tx-id)를 상기 메신저 인증 서버에 제출하여 OTT 검증을 요청하고, 메신저 인증 서버로부터 OTT 검증 결과를 수신하는 단계;
    h) 상기 OTT 검증 결과에 따른 OTT가 일치할 경우, 상기 중계 서버에 의해 해당 사용자 단말기의 접속을 허용하고 진료 내역을 사용자 단말기의 화면에 디스플레이하는 단계; 및
    i) 상기 사용자 단말기에 의해 화면에 디스플레이된 진료 내역을 확인하고, 이상이 있을 경우 신고서를 작성하여 상기 중계 서버의 모바일 웹에 제출하는 단계를 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  8. 제7항에 있어서,
    상기 건강보험 심사기관 서버는 건강보험 심사평가원 서버를 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  9. 제7항에 있어서,
    상기 메신저 인증 서버는 카카오 인증 서버를 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  10. 제7항에 있어서,
    상기 단계 b)에서 상기 중계 서버에 의해 확인 요청되는 상기 진료내역 확인 대상자에 대한 정보는 성명, 휴대폰 번호, 생년월일, 모바일 웹주소, 안내문을 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  11. 제7항에 있어서,
    상기 단계 c)에서 상기 메신저 인증 서버는 상기 중계 서버로부터의 진료내역 확인 대상자에 대한 정보를 수신하고, 수신 정보에 대한 API(Application Programming Interface) 규격 부합 여부를 검증하는 것을 특징으로 하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  12. 제7항에 있어서,
    상기 단계 d)에서 상기 사용자 단말기에 의한 전자서명은 지문인증 또는 인증 비밀번호를 입력함으로써 수행되는 것을 특징으로 하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  13. 제7항에 있어서,
    상기 단계 h)에서 상기 중계 서버에 의해 진료 내역을 사용자 단말기의 화면에 디스플레이함에 있어서, 상기 건강보험 심사기관 서버에 보관되어 있는 진료내역 원장을 조회하여, 비급여 해당 항목을 포함하는 진료 상세내역을 디스플레이하는 것을 특징으로 하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  14. 제7항에 있어서,
    상기 단계 i) 이후에 상기 중계 서버에 의해 상기 사용자 단말기에 의해 제출된 신고서에 대한 처리 결과를 상기 건강보험 심사기관 서버로 전송하는 단계를 더 포함하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
  15. 제7항에 있어서,
    타임아웃 경과 시 상기 중계 서버에 의해 상기 메신저 인증 서버로부터 마감시간 내 미처리자 관련 정보를 수신하여 상기 건강보험 심사기관 서버로 전송하는 것을 특징으로 하는 메신저 인증 기반의 진료비 허위·부당 청구 예방 방법.
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