CN109559236A - 药品报销信息异常的方法和装置 - Google Patents
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Abstract
本发明提供确定药品报销信息异常的方法和装置，其中，方法包括：获取药品保额结算请求，药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和目标药品对应的报销信息；根据预设状态用户的身份信息和报销信息确定预设状态用户在报销周期内的已赔保额和累计报销保额；根据已赔保额、用法用量规则和药品惠民规则确定目标药品对应的报销门限和报销时限，报销门限大于或等于已赔保额，药品惠民规则为购买目标药品的数量达到预设的第一数量后，赠送数量为预设的第二数量的目标药品给用户；如果保额结算请求在报销时限内，并且，累计报销保额大于报销门限，则确定药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。本发明的技术方案可以减少骗保行为。
Description
技术领域
本发明涉及医疗领域，尤其涉及确定药品报销信息异常的方法。
背景技术
随着社会的发展和人民生活水平的不断提升，人们逐渐开始接受各式各样的保险项目，特别是用于保障基本医疗需求的医疗保险，尤为被人们所重视。现有的医疗保险主要有两种，包括由国家和社会建立的社会医疗保险和企业建立的盈利性的商业医疗保险。对于参加了医疗保险的用户来说，当其患病时，用户可以根据医疗保险的理赔规则对疾病产生的医疗费用进行报销，从而在一定程度上缓解了因患病产生的经济压力。
在目前的商业医疗保险理赔政策中，对于某些纳入理赔范围的特殊药品，一般是由医疗结构在核实了患病用户的身份以及医疗资格后，将患病用户所需的这些特殊药品提供给用户，然后再由医疗机构根据提供给患病用户的药品与该患病用户对应的医疗保险机构进行理赔。这样可能出现如下问题：由于某些药品有一定的赠送政策(如买一送一)，赠送的药品实际是不能进行理赔的，医疗机构在向医疗保险机构理赔时可能会将赠送的这些药品也纳入理赔范围，即骗保行为，这样会额外增加医疗保险机构的理赔支出。
发明内容
本发明实施例提供确定药品报销信息异常的方法和装置，解决因为骗保行为而导致的医疗保险机构的理赔支出增加的问题。
第一方面，提供一种确定药品报销信息异常的方法，包括：
获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；
根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；
获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；
获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；
如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
本发明实施例中，通过对目标药品的累计报销保额以及结算时的时间进行判断，可以确定该目标药品的累计赔付保额是否已经超过报销的门限额度，以及确定结算的时间是否处于使用赠送的药品的使用期内，当目标药品的累计赔付保额超过报销的门限额度并且结算的时间处于赠送的药品的使用期内时，说明这部分报销可能报销的是赠送的药品的费用，发出报销异常提醒可以使负责理赔的人员注意到这种异常情况，从而可以对该情况进行核实，防止骗保，在一定程度上可以避免额外增加医疗保险机构的理赔支出。
结合第一方面，在一种可能的实现方式中，所述根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限包括：根据所述药品惠民规则确定所述有偿药品数量；确定第一费用，所述第一费用为数量为所述有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用；根据所述已赔保额和所述第一费用确定所述目标药品对应的报销门限，所述目标药品对应的报销门限为第一费用的N倍，N为大于或等于1的正整数。有偿药品数量为需要花费费用购买的药品的数量，通过确定购买该需要花费费用的药品的数量的药品所需的费用和已赔保额，可以确定已赔保额所对应的报销门限。
结合第一方面，在一种可能的实现方式中，所述根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限包括：根据所述药品惠民规则确定所述有偿药品数量和所述无偿药品数量；根据所述用法用量规则确定第一药品对应的使用时长，所述第一药品为数量为所述有偿药品数量和所述无偿药品数量之和的目标药品；根据所述报销门限和所述使用时长确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限为所述使用时长的M倍，M为大于或等于1的正整数。通过确定惠民规则定义的需要购买的药品的数量和赠送的药品的数量，并根据用法用量规则确定数量为一次惠民规则对应的药品的数量的药品可以使用的时长，结合该时长和已赔保额可确定该目标药品对应的报销时限。
结合第一方面，在一种可能的实现方式中，所述发出报销异常提示之后还包括：根据所述药品保额结算请求和所述报销时限确定所述报销异常提示的提示持续时长；在经过时间长度为所述提示持续时长的时间段之后，解锁所述报销异常提示。通过在提示持续了一段时长之后解除报销异常提示，可以使得在正常的理赔范围内的药品可以得到报销。
结合第一方面，在一种可能的实现方式中，所述方法还包括：确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大赔付额度；如果所述累计报销保额大于所述最大赔付额度，则冻结或拒绝所述药品保额结算请求。通过确定药品在一个周期内的最大额度，可以避免过度报销，从而防止骗保行为。
结合第一方面，在一种可能的实现方式中，所述确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大赔付额度包括：根据所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量；将数量为所述最大有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用确定为所述目标药品在所述报销周期内的最大赔付额度。通过确定最大有偿药品数量并将该数量的药品所对应的金额确定为最大赔付额度，在避免过度报销的前提下，保证在正常的理赔范围内的药品可以得到报销。
结合第一方面，在一种可能的实现方式中，所述根据所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量包括：根据用法用量规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的药品总数量；根据所述药品总数量和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量。
第二方面，提供一种确定药品报销信息异常的装置，包括：
请求获取模块，用于获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；
保额赔付确定模块，用于根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；
门限额度确定模块，用于获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；
报销时限确定模块，用于获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；
异常确定模块，用于如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
第三方面，提供另一种确定药品报销信息异常的装置，包括处理器、存储器以及通信接口，所述处理器、存储器和通信接口相互连接，其中，所述通信接口用于接收或发送数据，所述存储器用于存储确定药品报销信息异常的装置执行上述方法的应用程序代码，所述处理器被配置用于执行上述第一方面的方法。
第四方面，提供一种计算机存储介质，所述计算机存储介质存储有计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述程序指令当被处理器执行时使所述处理器执行上述第一方面的方法。
本发明实施例中，通过判断当前报销的是否为赠送的药品的费用，在确定是赠送的药品费用时，则发出异常提示，可以使负责理赔的人员注意到这种异常情况，从而可以对该情况进行核实，防止骗保，在一定程度上可以避免额外增加医疗保险机构的理赔支出。
附图说明
为了更清楚地说明本发明实施例中的技术方案，下面将对实施例中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。
图1是发明实施例提供的一种确定药品报销信息异常的方法的流程示意图；
图2是本发明实施例提供的另一种确定药品报销信息异常的方法的流程示意图；
图3是本发明实施例提供的一种确定药品报销信息异常的装置的组成结构示意图；
图4是本发明实施例提供的另一种确定药品报销信息异常的装置的组成结构示意图。
具体实施方式
下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。
本发明实施例的技术方案适用于用法用量规则固定并且与用户个体差异无关的药品的报销信息的异常监测。
在介绍本发明实施例的方案之前，首先对本发明实施例涉及的一些概念进行介绍。
1、报销周期的概念
报销周期是指在其对应的时间段内赔付的保额需要进行累积，并且，在经过其对应的时间段后，需要对该保额清零的时间段。在一些可能的实现方式中，报销周期可以为该药品对应的医疗保险的保险周期。例如，该药品对应的医疗保险的保险周期为1年，则报销周期为1年。
2、药品惠民规则
药品惠民规则为制造药品的厂商或相关医疗管理机构(如社保局、卫生管理部门等)针对该药品制定的一些优惠的赠药规则。例如买一赠一、买三赠一、买五赠三，等等。其中，药品惠民规则可以以药品数量为赠送单位其中，药品惠民规则可以以药品数量为赠送单位，以药品数量为赠送单位是指赠送的药品以药品出售时的计量单位为单位。例如，药品出售时以瓶为计量单位，则药品惠民规则为买三瓶赠一瓶，买五瓶赠一瓶；又如，药品出售时以盒为计量单位，则药品惠民规则可以为买五盒赠三盒，买五盒赠一盒，等等。药品惠民规则也可以以药品周期为赠送单位，以药品赠送单位是指以药品的用药周期是指赠送的药品以该药品所对应的药品周期为单位，药品周期为可以反映使用药品之后能达到的治疗程度的一段时间。例如，使用药品能达到的治疗程度用周期来表示，则药品惠民规则为买三周期赠一周期，买五周期赠一周期；又如，使用药品能达到的治疗程度用疗程来表示，则药品惠民规则为买五疗程赠三疗程，买一疗程赠一疗程，等等。
3、报销门限和报销时限的概念
报销门限为根据药品的用法用量规则和药品的赠送规则确定的用于衡量累计赔付保额是否合理的费用门限。报销时限与报销门限对应，报销时限为根据药品的用法用量规则和药品的赠送规则确定的用于衡量结算的时间是否处于赠送的药品的使用期内的时间段。报销时限对应的时间段的时间长度小于或等于报销周期对应的时间段的时间长度。报销时限对应的时间为报销周期的起始时间开始经过该报销时限对应的时长之后到达的时间。报销门限和报销时限与药品的赠送规则密切相关。
举例来对报销门限和报销时限进行说明。假设药品的赠送规则为买三盒送一盒，根据用法用量规则确定一盒药品使用的时长为1个月，一盒药品的单价为500元。则报销门限为用户达到赠送药品的标准时需要用户自费的药品的费用的整数倍，即为500*3*1，500*3*2，500*3*3，等等。报销时限与报销门限对应，报销门限为达到赠送的药品时需要用户自费的药品与该增送的药品总和能够使用的时长的整数倍，即为1*(3+1)，2*(3+1)，等等。
参见图1，图1是发明实施例提供的一种确定药品报销信息异常的方法的流程示意图，如图所示，该方法包括：
S101，获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息。
这里，药品保额结算请求为医疗结构发起的结算请求，可以通过接收医疗机构的结算装置发出的药品保额结算请求从而获取到该药品保额结算请求，其中，医疗机构可以为医保定点医院、医保定点药店等具备向患病用户售卖药品的资格并且与医疗保险机构有合作关系的机构。
目标药品为医疗保险条款中定义的在理赔范围内的药品，即需要医疗保险机构将其对应的费用划拨到医疗机构的账户的药品。
预设状态用户指患病需要购买该目标药品的用户。预设状态用户的身份信息为与该预设状态用户唯一匹配的用于表明该预设状态用户的个人身份的相关信息。该预设状态用户的身份信息可以为该预设状态用户的身份证号码、该预设状态用户的指纹特征信息、该预设状态用户的面部特征信息，等等。
S102，根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额。
这里，目标药品的报销周期为在其对应的时间段内赔付的保额需要进行累积，并且，在经过其对应的时间段后，需要对该保额清零的周期。该报销周期可以为该目标药品对应的医疗保险的保险周期。例如，该目标药品对应的医疗保险的保险周期为1年，则目标药品的报销周期为1年。
已赔保额为从该报销周期的起始时间开始针对该目标药品已经赔付的费用，在正常情况(不存在骗保行为)下，该已赔保额等于其该预设状态用户在该报销周期内购买该目标药品已经花费的费用。
具体实现中，可以根据该预设状态用户的身份信息确定在该报销周期内的已赔保额，然后确定该报销信息对应的报销金额，将该报销信息对应的报销金额与该已赔保额之和确定为在该报销周期内的累计报销保额。
在一种可能的实现方式中，可以按照每个预设状态用户的身份信息为每个预设状态用户单独创建一个用于存储已经赔付给该预设状态用户的各种药品的药品赔付信息的用户赔付信息数据表。根据该预设状态用户的身份信息可确定与该预设状态用户的身份信息对应的用户赔付信息数据表，然后从该用户赔付信息数据表中获取该目标药品对应的已赔保额，将其确定为在该目标药品的报销周期内所述预设状态用户对应的已赔保额。
例如，目前一共有10000个用户赔付信息数据表，分别为用户赔付信息数据表1～10000，用户赔付信息数据表1～10000分别对应身份信息1～10000，该预设状态用户的身份信息为身份信息100，则将与身份信息100对应的用户赔付信息数据表100确定为该预设状态用户对应的用户赔付信息数据表。用户赔付信息数据表100如表1所示：
| 理赔药品 | 已赔保额 |
| 药品1 | 已赔保额1 |
| 药品2 | 已赔保额2 |
| … | … |
表1
假设目标药品为药品2，则确定药品2对应的已赔保额2为在该目标药品的报销周期内所述预设状态用户对应的已赔保额。
在另一种可能的实现方式中，可以按照每种药品的药品信息为每种药品创建一个用于存储已经赔付给各个预设状态用户的赔付信息的药品赔付信息数据表。根据该目标药品可确定该目标药品对应的药品赔付信息数据表，然后从该药品赔付信息数据表中获取与该预设状态用户的身份信息对应的已赔保额，将其确定该目标药品内在该目标药品的报销周期内所述预设状态用户对应的已赔保额。
例如，在理赔范围内的药品有1000种，则药品赔付信息数据表一共有1000个，分别为药品赔付信息数据表1～1000，其分别对应药品1～1000。假设该目标药品为药品125，则与药品125对应的药品赔付信息数据表125确定为该目标药品对应的药品赔付信息数据表，药品赔付信息数据表125如表2所示：
| 用户 | 已赔保额 |
| 用户1 | 已赔保额1 |
| 用户2 | 已赔保额2 |
| … | … |
表2
假设预设状态用户为用户1，则确定用户1对应的已赔保额1为在该目标药品的报销周期内所述预设状态用户对应的已赔保额。
S103，获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户。
本发明实施例中，药品惠民规则以药品数量为赠送单位，以药品数量为赠送单位的药品惠民规则可参见前述描述。有偿药品数量为达到该药品惠民规则对应的赠送标准时需要用户自费购买的药品的数量。例如，药品惠民规则为买三盒送一盒，则有偿药品数量为三盒。无偿药品数量为达到该药品惠民规则对应的赠送标准时赠送给用户的药品的数量。例如，药品惠民规则为买三盒送一盒，则无偿药品数量为一盒。
在一种可能的实现方式中，根据已赔保额和药品惠民规则确定目标药品对应的报销门限可以为：根据药品惠民规则确定有偿药品数量，确定第一费用，第一费用为数量为有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用；根据已赔保额和第一费用确定目标药品对应的报销门限，该报销门限为第一费用的N倍，N为大于或等于1的正整数。
具体实现中，可以确定该目标药品的单价，将该目标药品的单价与该有偿药品数量的乘积确定为第一费用，然后从N＝1开始确定N倍第一费用，将N倍第一费用与已赔保额进行比较，直到找到大于或等于已赔保额的N倍第一费用，将该大于或等于1已赔保额的N倍第一费用确定为目标药品对应的报销门限。例如，已赔保额为2000，目标药品的惠民规则为买三瓶送一瓶，一瓶的单价为500，则确定有偿药品数量为3，第一费用为500*3＝1500。N＝1时，N倍第一费用为1500，由于1500小于2000，将N＝2，N＝2时N倍第一费用为3000，则将3000确定为目标药品对应的报销门限。
在另一种可能的实现方式中，也可以事先根据该药品惠民规则以及该目标药品的单价确定第一费用，预先保存已赔保额和报销门限的对应关系，已赔保额与报销门限的对应关系可以如表3所示，其中，F为第一费用。
| 已赔保额 | 报销门限 |
| [0，F] | F |
| (F，2F] | 2F |
| (2F，3F] | 3F |
| … | … |
表3
在确定目标药品对应的报销门限时，可根据已赔保额以及已赔保额和报销门限的对应关系，确定目标药品对应的报销门限。
具体实现中，可以确定该已赔保额所属的保额区间，将该已赔保额所属的保额区间对应的报销门限确定为所述目标药品对应的报销门限。例如，第一费用为1500，则已赔保额与报销门限的对应关系如表4所示：
| 已赔保额 | 报销门限 |
| [0，1500] | 1500 |
| (1500，3000] | 3000 |
| (3000，4500] | 4500 |
| … | … |
表4
已赔保额为2000，则确定已赔保额所属的保额区间为(1500，3000]，进而确定保额区间(1500，3000]对应的报销门限为3000，将3000确定为目标药品对应的报销门限。
S104，获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期。
这里，目标药品的用法用量规则指的是该目标药品的使用间隔以及单次使用剂量。其中，目标药品的使用间隔指的是使用两次该药品的时间之间的时间间隔，目标药品的使用剂量指的是单次使用该药品的剂量。例如，目标药品为阿达木单抗注射液，阿达木单抗注射液的使用间隔是两周一次，阿达木单抗注射液的使用剂量是一次40毫克，则确定目标药品的用法用量规则为两周一次，一次使用40毫克。
在一种可能的实现方式中，根据报销门限、用法用量规则和药品惠民规则确定目标药品对应的报销时限可以为：根据药品惠民规则确定有偿药品数量和无偿药品数量；根据该用法用量规则确定第一药品对应的使用时长，第一药品为数量为该有偿药品数量和该无偿药品数量之和的目标药品；根据报销门限和使用时长确定目标药品对应的报销时限，该报销时限为使用时长的M倍，M为大于或等于1的正整数。
本发明实施例中，根据用法用量规则确定使用时长的方式可以为：确定数量为该有偿药品数量和该无偿药品数量之和的目标药品对应的总剂量，根据该总剂量以及目标药品的单次使用剂量确定数量为该有偿药品数量和该无偿药品数量之和的目标药品的使用次数，根据该使用次数以及该目标药品的使用间隔确定使用时长。例如，目标药品为阿达木单抗注射液，阿达木单抗注射液的有偿药品数量和无偿药品数量均为5，阿达木单抗注射液的规格为40毫克，单次使用剂量为40毫克，则确定总剂量为(5+5)*40＝400毫克，其可以使用的次数为400/40＝10次，由于阿达木单抗注射液的使用间隔是两周一次，则使用时长为20周，也即140天。
具体实现中，可以确定该报销门限与数量为有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用(即第一费用)的比值，将M确定为该比值，将M倍使用时长确定为报销时限。
例如，报销门限为3000，数量为有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用为1500，则确定比值为2，则将2倍使用时长确定为报销时限。
在另一种可能的实现方式中，可以事先根据药品惠民规则和用法用量规则确定使用时长，可以预先保存报销门限和报销时限的对应关系，报销门限和报销时限的对应关系可以如表5所示，其中，F为数量为有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用，T为使用时长。
| 报销门限 | 报销时限 |
| F | T |
| 2F | 2T |
| 3F | 3T |
| … | … |
表5
在确定目标药品对应的报销时限时，可根据目标药品对应的报销门限以及报销门限和报销时限的对应关系，确定目标药品对应的报销时限。
S105，如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
这里，保额结算请求在报销时限对应的时间内是指从该报销周期的起始时间开始至获取到该药品保额结算请求时的时间之间的时间长度小于该报销时限。例如，报销周期的起始时间为2018年1月1日00:00:00，报销时限为140天，则报销时限对应的时间为2018年5月22日00:00:00，如果药品保额结算请求为2018年5月22日00:00:00前获取到，则该药品保额结算请求满足报销时限，否则，则不满足报销时限。
具体实现中，可以通过声音提示、页面弹窗提示、区别标记提示等提示方式发出报销异常提示。
在进一步实现中，在确定该药品保额结算请求存在异常时，还可以延长，或者，暂停，或者，冻结该药品保额结算请求对应的理赔操作。其中，理赔操作为将该报销信息对应的报销金额划拨到发起该药品保额结算请求的医疗机构的账户中。
可选地，如果该药品保额结算请求不在该报销时限对应的时间内，或者，该累计报销保额小于该报销门限，则按照正常的流程进行理赔操作，将该报销信息对应的报销业务数据划拨至药品保额结算请求对应的医疗机构的业务数据账户中，即将该报销信息对应的报销金额划拨到发起该药品保额结算请求的医疗机构的账户中。
在进一步实现中，在将该报销信息对应的报销金额划拨到发起该药品保额结算请求的医疗机构的账户中后，可以将该已赔保额修改为该累计报销保额。
本发明实施例中，通过对目标药品的累计报销保额以及结算时的时间进行判断，可以确定该目标药品的累计赔付保额是否已经超过报销的门限额度，以及确定结算的时间是否处于使用赠送的药品的使用期内，当目标药品的累计赔付保额超过报销的门限额度并且结算的时间处于赠送的药品的使用期内时，说明这部分报销可能报销的是赠送的药品的费用，发出报销异常提示可以使负责理赔的人员注意到这种异常情况，从而可以对该情况进行核实，防止骗保，在一定程度上可以避免额外增加医疗保险机构的理赔支出。
在一些可能的场景中，在目标药品的报销周期较长的情况下，当预设状态用户使用完赠送的药品时，需要继续购买药品，继续购买的药品是可以进行报销的，因此，在发出报销异常提示后，在一定的时间之后可以解除该报销异常提示，以方便预设状态用户可以继续购买并正常报销。参见图2，图2是本发明实施例提供的另一种确定药品报销信息异常的方法的流程示意图，如图所示，所述方法包括：
S201，获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息。
S202，根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额。
S203，获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户。
S204，获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期。
S205，如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
这里，步骤S201～S205的具体实现方式可参考步骤S101～S105的描述，此处不再赘述。
S206，根据所述药品保额结算请求和所述报销时限确定所述报销异常提示的提示持续时长。
本发明实施例中，根据药品保额结算请求和报销时限确定报销异常提示的提示持续时长的方式为：根据获取到该药品保额结算请求时的时间与该报销周期的起始时间之间的时长，将该报销时限与该时长之间的差值确定该提示持续时长。
例如，报销周期的起始时间为2018年1月1日00:00:00，报销时限为140天，获取到该药品保额结算请求的时间为2018年2月1日00:00:00，则确定获取到该药品保额结算请求时的时间与该报销周期的起始时间之间的时长为31天，则确定提示持续时长为140-31＝109天。
S207，在经过时间长度为所述提示持续时长的时间段之后，解锁所述报销异常提示。
具体实现中，可以通过去除异常标记、声音提示等方式解除该报销异常提醒。
在进一步实现中，可以解除对该药品保额结算请求对应的理赔操作的冻结，执行该药品保额结算请求以及对该目标药品对应的报销信息进行结算，即将该报销信息对应的报销金额划拨到发起该药品保额结算请求的医疗机构的账户中。
本发明实施例中，在确定了药品保额结算请求存在异常并发出了报销异常提示之后，确定报销异常提示需要持续的时长，在持续提示了该时长之后接触该异常提示，可视使得处于正常理赔范围内的药品可以得到正常的报销。
在一些可能的实施方式中，在上述图1或图2所示的方法实施例中，还可以确定在该报销周期内该目标药品对应的最大赔付额度；如果该累计报销保额大于该最大赔付额度，则冻结或拒绝该药品保额结算请求。
在一种可能的实现方式中，确定目标药品在报销周期内的最大赔付额度可以为：根据用法用量规则和药品惠民规则确定在该报销周期内该目标药品的最大有偿药品数量；将数量为该最大有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用确定为该目标药品在该报销周期内的最大赔付额度。
具体地，根据用法用量规则和药品惠民规则确定该目标药品在该报销周期内的最大有偿药品数量的具体方式为：根据用法用量规则确定在该报销周期内该目标药品对应的药品总数量；根据该药品总数量和该药品惠民规则确定在该报销周期内该目标药品对应的最大有偿药品数量。
具体实现中，可以根据该用法用量规则确定在该报销周期内该目标药品的使用次数；根据该使用次数以及该目标药品的单次使用剂量确定该目标药品的周期总剂量；根据该周期总剂量以及该目标药品的规格确定该药品总数量。
例如，报销周期为一年，目标药品为阿达木单抗注射液，阿达木单抗注射液的使用间隔是两周一次，阿达木单抗注射液的单次使用剂量是40毫克，阿达木单抗注射液的规格为40毫克/支，阿达木单抗注射液的药品惠民规则为买5支送5支，则确定阿达木单抗注射液一年内的使用次数为27次，阿达木单抗注射液的年度最大用量为27*40＝1080毫克，阿达木单抗注射液的总数量为1080/40＝27支，阿达木单抗注射液的最大有偿药品数量为
通过确定最大有偿药品数量并将该数量的药品所对应的金额确定为最大赔付额度，在避免过度报销的前提下，保证在正常的理赔范围内的药品可以得到报销。
上面介绍了发明实施例的方法，下面介绍发明实施例的装置。
参见图3，图3是本发明实施例提供的一种确定药品报销信息异常的装置的组成结构示意图，该装置30包括：
请求获取模块301，用于获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；
保额赔付确定模块302，用于根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；
门限额度确定模块303，用于获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；
报销时限确定模块304，用于获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；
异常确定模块305，用于如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
在一种可能的设计中，所述门限额度确定模块303具体用于：
根据所述药品惠民规则确定所述有偿药品数量；
确定第一费用，所述第一费用为数量为所述有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用；
根据所述已赔保额和所述第一费用确定所述目标药品对应的报销门限，所述目标药品对应的报销门限为第一费用的N倍，N为大于或等于1的正整数。
在一种可能的设计中，所述报销时限确定模块304具体用于：
根据所述药品惠民规则确定所述有偿药品数量和所述无偿药品数量；
根据所述用法用量规则确定第一药品对应的使用时长，所述第一药品为数量为所述有偿药品数量和所述无偿药品数量之和的目标药品；
根据所述报销门限和所述使用时长确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限为所述使用时长的M倍，M为大于或等于1的正整数。
在一种可能的设计中，所述装置30还包括：
持续时长确定模块306，用于根据所述药品保额结算请求和所述报销时限确定所述报销异常提示的提示持续时长；
异常提示解除模块307，用于在经过时间长度为所述提示持续时长的时间段之后，解锁所述报销异常提示。
在一种可能的设计中，所述装置30还包括：
最大额度确定模块308，用于确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大赔付额度；
请求拒绝模块309，用于如果所述累计报销保额大于所述最大赔付额度，则冻结或拒绝所述药品保额结算请求。
在一种可能的设计中，所述最大额度确定模块308具体用于：
根据所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量；
将数量为所述最大有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用确定为所述目标药品在所述报销周期内的最大赔付额度。
在一种可能的设计中，所述最大额度确定模块308具体用于：
根据用法用量规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的药品总数量；
根据所述药品总数量和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量。
需要说明的是，图3对应的实施例中未提及的内容可参见方法实施例的描述，这里不再赘述。
本发明实施例中，确定药品报销信息异常的装置通过对目标药品的累计报销保额以及结算时的报销时限进行判断，可以确定该目标药品的累计赔付保额是否已经超过报销的门限额度，以及确定结算的时间是否处于使用赠送的药品的使用期内，当目标药品的累计赔付保额超过报销的门限额度并且结算的时间处于赠送的药品的使用期内时，说明这部分报销可能报销的是赠送的药品的费用，发出报销异常提示可以使负责理赔的人员注意到这种异常情况，从而可以对该情况进行核实，防止骗保，在一定程度上可以避免额外增加医疗保险机构的理赔支出。
参见图4，图4是本发明实施例提供的另一种确定药品报销信息异常的装置的组成结构示意图，该装置40包括处理器401、存储器402以及通信接口403。处理器401连接到存储器402和通信接口403，例如处理器401可以通过总线连接到存储器402和通信接口403。
处理器401被配置为支持所述确定药品报销信息异常的装置执行图1或图2所述的确定药品报销信息异常的方法中相应的功能。该处理器401可以是中央处理器(centralprocessing unit，CPU)，网络处理器(network processor，NP)，硬件芯片或者其任意组合。上述硬件芯片可以是专用集成电路(application specific integrated circuit，ASIC)，可编程逻辑器件(programmable logic device，PLD)或其组合。上述PLD可以是复杂可编程逻辑器件(complex programmable logic device，CPLD)，现场可编程逻辑门阵列(field-programmable gate array，FPGA)，通用阵列逻辑(generic array logic，GAL)或其任意组合。
存储器402存储器用于存储程序代码等。存储器402可以包括易失性存储器(volatile memory，VM)，例如随机存取存储器(random access memory，RAM)；存储器402也可以包括非易失性存储器(non-volatile memory，NVM)，例如只读存储器(read-onlymemory，ROM)，快闪存储器(flash memory)，硬盘(hard disk drive，HDD)或固态硬盘(solid-state drive，SSD)；存储器402还可以包括上述种类的存储器的组合。本发明实施例中，存储器402用于存储目标药品的用法用量规则，目标药品对应的药品惠民规则，已赔保额等。
所述通信接口403用于发送或接收数据。
处理器401可以调用所述程序代码以执行以下操作：
通过通信接口403获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；
根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；
获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；
获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；
如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
需要说明的是，各个操作的实现还可以对应参照图1或图2所示的方法实施例的相应描述；所述处理器401还可以与通信接口403配合执行上述方法实施例中的其他操作。
本发明实施例还提供一种计算机存储介质，所述计算机存储介质存储有计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述程序指令当被计算机执行时使所述计算机执行如前述实施例所述的方法，所述计算机可以为上述提到的确定药品报销信息异常的装置的一部分。例如为上述的处理器401。
本领域普通技术人员可以理解实现上述实施例方法中的全部或部分流程，是可以通过计算机程序来指令相关的硬件来完成，所述的程序可存储于一计算机可读取存储介质中，该程序在执行时，可包括如上述各方法的实施例的流程。其中，所述的存储介质可为磁碟、光盘、只读存储记忆体(Read-Only Memory，ROM)或随机存储记忆体(Random AccessMemory，RAM)等。
以上所揭露的仅为本发明较佳实施例而已，当然不能以此来限定本发明之权利范围，因此依本发明权利要求所作的等同变化，仍属本发明所涵盖的范围。
Claims (10)
1.一种确定药品报销信息异常的方法，其特征在于，包括：
获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；
根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；
获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；
获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；
如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限包括：
根据所述药品惠民规则确定所述有偿药品数量；
确定第一费用，所述第一费用为数量为所述有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用；
根据所述已赔保额和所述第一费用确定所述目标药品对应的报销门限，所述目标药品对应的报销门限为第一费用的N倍，N为大于或等于1的正整数。
3.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限包括：
根据所述药品惠民规则确定所述有偿药品数量和所述无偿药品数量；
根据所述用法用量规则确定第一药品对应的使用时长，所述第一药品为数量为所述有偿药品数量和所述无偿药品数量之和的目标药品；
根据所述报销门限和所述使用时长确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限为所述使用时长的M倍，M为大于或等于1的正整数。
4.根据权利要求1-3任一项所述的方法，其特征在于，所述发出报销异常提示之后还包括：
根据所述药品保额结算请求和所述报销时限确定所述报销异常提示的提示持续时长；
在经过时间长度为所述提示持续时长的时间段之后，解锁所述报销异常提示。
5.根据权利要求1-3任一项所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：
确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大赔付额度；
如果所述累计报销保额大于所述最大赔付额度，则冻结或拒绝所述药品保额结算请求。
6.根据权利要求5所述的方法，其特征在于，所述确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大赔付额度包括：
根据所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量；
将数量为所述最大有偿药品数量的目标药品对应的药品总费用确定为所述目标药品在所述报销周期内的最大赔付额度。
7.根据权利要求6所述的方法，其特征在于，所述根据所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量包括：
根据用法用量规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的药品总数量；
根据所述药品总数量和所述药品惠民规则确定在所述报销周期内所述目标药品对应的最大有偿药品数量。
8.一种确定药品报销信息异常的装置，其特征在于，包括：
请求获取模块，用于获取针对目标药品的药品保额结算请求，所述药品保额结算请求包括预设状态用户的身份信息和所述目标药品对应的报销信息；
保额赔付确定模块，用于根据所述预设状态用户的身份信息和所述报销信息确定所述预设状态用户在所述目标药品的报销周期内的已赔保额和累计报销保额，所述已赔保额和所述累计报销保额均为所述目标药品对应的保额，所述报销周期对应的时间段内所述目标药品的累计报销保额不清零；
门限额度确定模块，用于获取所述目标药品对应的药品惠民规则，并根据所述已赔保额以及所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销门限，所述报销门限大于或等于所述已赔保额，所述药品惠民规则为购买所述目标药品的数量达到预设的有偿药品数量后，赠送数量为预设的无偿药品数量的目标药品给用户；
报销时限确定模块，用于获取所述目标药品的用法用量规则，并根据所述报销门限、所述用法用量规则和所述药品惠民规则确定所述目标药品对应的报销时限，所述报销时限小于或等于所述报销周期；
异常确定模块，用于如果所述药品保额结算请求在所述报销时限对应的时间内，并且，所述累计报销保额大于所述报销门限，则确定所述药品保额结算请求存在异常，发出报销异常提示。
9.一种确定药品报销信息异常的装置，包括处理器、存储器以及通信接口，所述处理器、存储器和通信接口相互连接，其中，所述通信接口用于传输数据，所述存储器用于存储程序代码，所述处理器用于调用所述程序代码，执行如权利要求1-7任一项所述的方法。
10.一种计算机存储介质，其特征在于，所述计算机存储介质存储有计算机程序，所述计算机程序包括程序指令，所述程序指令当被处理器执行时使所述处理器执行如权利要求1-7任一项所述的方法。
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