BR112020022145A2

BR112020022145A2 - inibição combinada de pd-1/pd-l1, tgfbeta e dna-pk para o tratamento de câncer

Info

Publication number: BR112020022145A2
Application number: BR112020022145-7A
Authority: BR
Inventors: Yan Lan; Chunxiao Xu
Original assignee: Merck Patent Gmbh
Priority date: 2018-05-04
Filing date: 2019-05-06
Publication date: 2021-01-26
Also published as: JP2021522298A; CA3099079A1; SG11202010423VA; TW202014201A; EP3787683A1; KR20210006405A; AU2019264229A1; CN112512576A; MX2020011684A; WO2019211489A1; US20210246208A1

Abstract

INIBIÇÃO COMBINADA DE PD-1/PD-L1, TGFBETA E DNA-PK PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. A presente invenção refere-se a terapias de combinação úteis para o tratamento de câncer. Em particular, a invenção refere-se a uma combinação terapêutica que compreende um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFß e um inibidor de DNA-PK, opcionalmente em conjunto com um ou mais agentes quimioterápicos adicionais ou radioterapia. A combinação terapêutica é particularmente pretendida para uso no tratamento de um indivíduo tendo um câncer que testa positivo para expressão de PD-L1.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para “INIBIÇÃO COMBINADA DE PD-1/PD-L1, TGFBETA E DNA-PK PARA O TRA- TAMENTO DE CÂNCER”.

CAMPO DA INVENÇÃO

[0001] A presente invenção refere-se a terapias de combinação úteis para o tratamento de câncer. Em particular, a invenção refere-se a uma combinação terapêutica que inibe PD-1/PD-L1, TGFβ e DNA-PK, opcionalmente em conjunto com quimioterapia, radioterapia ou quimio- radioterapia. A combinação terapêutica é particularmente pretendida para uso no tratamento de um indivíduo tendo um câncer que testa po- sitivo para expressão de PD-L1.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

[0002] Embora a terapia de radiação seja o padrão de tratamento para tratar muitos tipos diferentes de câncer, a resistência ao tratamento continua sendo uma grande preocupação. Os mecanismos de resistên- cia à radiação são variados e complexos, e incluem alterações nas vias de resposta ao dano de DNA (DDR), modulação das funções de células imunes e aumento dos níveis de citocinas imunossupressoras como o fator de crescimento transformador beta (TGFβ3). As estratégias para combater a resistência incluem combinar terapia de radiação com trata- mentos direcionados a esses mecanismos.

[0003] Os inibidores de DDR são parceiros de combinação promis- sores para terapia de radiação. A terapia de radiação mata as células do câncer danificando o DNA, levando à ativação de vias de DDR con- forme as células tentam reparar o dano. Embora as vias DDR sejam redundantes em células normais, uma ou mais vias são frequentemente perdidas durante a progressão maligna, resultando em células de cân- cer que dependem mais das vias remanescentes e aumentando o po- tencial para erros genéticos. Isso torna as células cancerosas particu- larmente vulneráveis ao tratamento de inibidores DDR. Uma vez que as quebras de filamento duplo de DNA (DSBs) são consideradas a principal causa de morte celular induzida por radiação, os inibidores de DDR di- recionados a mecanismos de reparo de DSB como junção de extremi- dade não homóloga (NHEJ) podem ser particularmente benéficos quando usados em combinação com terapia de radiação. De fato, os inibidores de DNA-PK, uma serina treonina quinase necessária para NHEJ, demonstraram eficácia na sensibilização de células cancerosas para terapia de radiação em modelos pré-clínicos (ref). Na clínica, o ini- bidor de DNA-PK M3814 está sendo avaliado em combinação com te- rapia de radiação (clinictrials.gov identificador NCT02516813).

[0004] Os tratamentos direcionados às vias imunossupressoras, tais como TGFβ e ligando de morte programada 1 (PD-L1)/morte pro- gramada 1 (PD-1), também estão sendo investigados individualmente ou em combinação com terapia de radiação. TGFβ de citocina tem um papel fisiológico na manutenção da autotolerância imunológica, mas, no câncer, pode promover o crescimento tumoral e evasão imune por meio de efeitos na imunidade inata e adaptativa. O ponto de verificação imune mediado pela sinalização de PD-L1/PD-1 diminui a atividade de células T e é explorado pelo câncer para suprimir as respostas de células T antitumorais. Ambos os ligandos PD-L1 e TGF-β são regulados positi- vamente por terapia de radiação e acredita-se que contribuam para a resistência.

[0005] A Publicação de Pedido de Patente dos EUA número US 20150225483 A1, aqui incorporada por referência, descreve uma prote- ína de fusão bifuncional que combina um anticorpo antiligando de morte programada 1 (PD-L1) com o domínio extracelular solúvel do receptor tipo do II do fator de crescimento transformador beta (TGFβRII) como uma “armadilha” neutralizante de TGFβ, em uma única molécula. Espe- cificamente, a proteína é um heterotetrâmero, consistindo nas duas ca- deias leves de imunoglobulina de anti-PD-L1, e duas cadeias pesadas compreendendo a cadeia pesada de anti-PD-L1 geneticamente fundido por meio de um ligante de glicina-serina flexível ao domínio extracelular do TGFβRII humano (ver Figura 1) Essa molécula de armadilha anti- PD-L1/TGFβ é projetada para atingir dois mecanismos de imunossu- pressão principais no microambiente tumoral. A publicação de pedido de patente dos EUA número US20150225483 A1 descreve a adminis- tração da molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ em doses baseadas no peso do paciente. O pedido internacional PCT/US18/12604 descreve regimes de dosagem independentes do peso corporal da molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ.

[0006] Permanece a necessidade de desenvolver novas opções te- rapêuticas para o tratamento de cânceres. Além disso, há a necessi- dade de terapias que tenham maior eficácia do que as terapias existen- tes. As terapias de combinação preferidas da presente invenção mos- tram maior eficácia do que o tratamento com qualquer agente terapêu- tico isoladamente.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO

[0007] Cada uma das modalidades descritas abaixo pode ser com- binada com qualquer outra modalidade descrita neste documento não inconsistente com a modalidade com a qual é combinada. Além disso, cada uma das modalidades descritas neste documento vislumbra dentro de seu escopo sais farmaceuticamente aceitáveis dos compostos des- critos neste documento. Por conseguinte, a frase “ou um sal farmaceu- ticamente aceitável do mesmo” está implícito na descrição de todos os compostos descritos neste documento. Modalidades dentro de um as- pecto como descrito abaixo podem ser combinadas com quaisquer ou- tras modalidades não inconsistentes dentro do mesmo aspecto ou de um aspecto diferente.

[0008] A presente invenção surge da descoberta de que um indiví-

duo tendo um câncer pode ser tratado com uma combinação de com- postos que inibem PD-1/PD-L1, TGFβ e DNA-PK. O resultado do trata- mento pode ser ainda melhorado quando o tratamento com esses com- postos é combinado com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radiote- rapia. Dessa forma, em um primeiro aspecto, a presente invenção for- nece um método compreendendo administrar ao indivíduo um antago- nista de ligação de eixo PD-1, um antagonista de ligação de eixo TGFβ e um inibidor de DNA-PK para tratar um câncer em um indivíduo em necessidade do mesmo. Preferencialmente, o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos. São também providos mé- todos de inibir o crescimento ou progressão tumoral em um indivíduo que tem tumores malignos. São também providos métodos de inibir a metástase de células malignas em um indivíduo. São também providos métodos de reduzir o risco de desenvolvimento de metástase e/ou cres- cimento de metástase em um indivíduo. São também providos métodos de induzir regressão tumoral em um indivíduo que tem células malignas. O tratamento de combinação resulta em uma resposta objetiva, prefe- rencialmente uma resposta completa ou resposta parcial no indivíduo. Em algumas modalidades, o câncer é identificado como doença cance- rosa positiva para PD-L1.

[0009] Tipos específicos de câncer a serem tratados de acordo com a invenção incluem, mas sem limitação, câncer do pulmão, cabeça e pescoço, cólon, sistema neuroendócrino, mesênquima, mama, ovários, pâncreas, e subtipos histológicos dos mesmos. Em algumas modalida- des, o câncer é selecionado de câncer de pulmão de células pequenas (SCLC), câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), carci- noma de células escamosas da cabeça e pescoço (SCCHN), câncer colorretal (CRC), tumores neuroendócrinos primários e sarcoma.

[0010] O antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK, possivelmente ainda em combinação com quimio- terapia, radioterapia ou quimio-radioterapia, pode ser administrado em tratamento de primeira linha, segunda linha ou superior para o câncer. Em algumas modalidades, doença extensa de SCLC (ED), NSCLC e SCCHN são selecionadas para tratamento de primeira linha. Em algu- mas modalidades, o câncer é resistente ou se tornou resistente à terapia de câncer prévia. A terapia de combinação da invenção pode também ser usada no tratamento de um indivíduo com câncer que foi previa- mente tratado com uma ou mais quimioterapias ou foi submetido à radi- oterapia, mas falhou com o tratamento prévio. O câncer para tratamento de segunda linha ou acima pode ser NSCLC metastático recidivo pré- tratado, NSCLC localmente avançado irressecável, SCLC ED, SCLC ED pré-tratado, SCLC inadequado para tratamento sistêmico, SCCHN metastático ou recidivo pré-tratado, SCCHN recorrente elegível para reirradiação, câncer colorretal metastático (mCRC) com status estável de microssatélites (MSS) ou com estatus de baixa instabilidade de mi- crossatélites (MSI-L) pré-tratado, subconjunto pré-tratado de pacientes com mCRC (isto é, MSI-L ou MSS), e tumores sólidos deficientes em reparo de incompatibilidade ou com alta instabilidade de microssatélites metastáticos ou irressecáveis que progredindo após tratamento prévio e que não têm opções de tratamento alternativas satisfatórias. Em algu- mas modalidades, tumores sólidos deficientes para reparo de incompa- tibilidade ou MSI-H avançados ou metastáticos progredindo após o tra- tamento prévio e que não têm opções de tratamento alternativas satis- fatórias, são tratados com a combinação do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK, possivelmente em combinação ainda com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radiotera- pia.

[0011] Em uma modalidade preferida, o indivíduo a ser tratado é um ser humano.

[0012] Em uma modalidade preferida, o antagonista de ligação de eixo PD-1 é uma molécula biológica. Preferencialmente, é um polipeptí- deo, mais preferencialmente um anticorpo anti-PD-1 ou um anticorpo anti-PD-L1. Em algumas modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é usado no tratamento de um indivíduo humano. Em algumas modalidades, PD- L1 é PD-L1 humano.

[0013] Em algumas modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 compre- ende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determina- ção de complementaridade (CDRs) tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3 correspondentes a CDRH1, CDRH2 e CDRH3, respectivamente, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade (CDRs) tendo sequências de ami- noácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6 correspondentes a CDRL1, CDRL2 e CDRL3, respectivamente. O anticorpo anti-PD-L1 preferencialmente compreende a cadeia pesada tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 7 ou 8 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9. Em algumas modalidades preferidas, o anticorpo anti-PD-L1 é avelumab. Nas modalidades mais preferidas, o anticorpo anti-PD-L1 é um anticorpo anti-PD-L1 fundido ao domínio extracelular de a receptor de TGFβ II (TGFβRII) e compreende a cadeia pesada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9 (também referida como “armadilha anti- PD-L1/TGFβ” na presente divulgação).

[0014] Em algumas modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é adminis- trado intravenosamente (por exemplo, como uma infusão intravenosa) ou subcutaneamente, preferencialmente intravenosamente. Mais prefe- rencialmente, o anticorpo anti-PD-L1 é administrado como uma infusão intravenosa. Mais preferencialmente, o inibidor é administrado por 50- 80 minutos, altamente preferencialmente como uma infusão intravenosa de uma hora. Em algumas modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é admi- nistrado em uma dose de cerca de 10 mg/kg de peso corporal a cada quinze dias (isto é, a cada duas semanas, ou “Q2W”). Em algumas mo- dalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é administrado em um regime de do- sagem fixo de 800 mg como uma infusão IV de 1 hora Q2W.

[0015] O inibidor de TGFβ pode ser uma molécula pequena ou uma molécula biológica, tal como um polipeptídeo. Em algumas modalida- des, o inibidor de TGFβ é um anticorpo anti-TGFβ ou um receptor de TGFβ, tal como o domínio extracelular de TGFβRII humano, ou frag- mento do mesmo capaz de ligar TGFβ, atuando como uma armadilha de TGFβ. Em uma modalidade preferida, o inibidor de TGFβ é fundido ao antagonista de ligação de eixo PD-1. Mais preferencialmente, o ini- bidor de TGFβ é um domínio extracelular de TGFβRII humano, ou frag- mento do mesmo capaz de ligar TGFβ, fundido a um anticorpo anti-PD- 1 ou anticorpo anti-PD-L1, tal como a armadilha anti-PD-L1/TGFβ des- crita acima.

[0016] Em alguns aspectos, o inibidor de DNA-PK é uma molécula pequena. Preferencialmente, é (S)-[2-cloro-4-fluoro-5-(7-morfolin-4-il- quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol (“Composto 1”) ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo. Em algumas modalida- des, o inibidor de DNA-PK é administrado oralmente. Em algumas mo- dalidades, o inibidor de DNA-PK é administrado em uma dose de cerca de 1 a 800 mg uma vez ou duas vezes ao dia (isto é,”QD” ou “BID”). Preferencialmente, o inibidor de DNA-PK é administrado em uma dose de cerca de 100 mg QD, 200 mg QD, 150 mg BID, 200 mg BID, 300 mg BID ou 400 mg BID, mais preferencialmente cerca de 400 mg BID.

[0017] Em uma modalidade preferida, a dose de fase II recomen- dada para o inibidor de DNA-PK é de 400 mg oralmente duas vezes ao dia, e a dose de fase II recomendada para avelumab é de 10 mg/kg IV a cada quinze dias. Em uma modalidade preferida, a dose de fase II recomendada para o inibidor de DNA-PK é de 400 mg duas vezes ao dia como cápsula, e a dose de fase II recomendada para avelumab é de 800 mg Q2W.

[0018] Em uma modalidade preferida, a dose para o inibidor de DNA-PK é de 400 mg oralmente duas vezes ao dia (BID), e a dose para a armadilha anti-PD-L1/TGFβ é de 1200mg IV a cada duas semanas. Em outra modalidade preferida, a dose para o inibidor de DNA-PK é de 400 mg oralmente duas vezes ao dia (BID), e a dose para a armadilha anti-PD-L1/TGFβ é de 1800 mg IV a cada três semanas. Ainda em outra modalidade preferida, a dose para o inibidor de DNA-PK é de 400 mg oralmente duas vezes ao dia (BID), e a dose para a armadilha anti-PD- L1/TGFβ é de 2400 mg IV a cada três semanas.

[0019] De acordo com a invenção, o antagonista de ligação de eixo PD-1, o inibidor de TGFβ e o inibidor de DNA-PK podem ser fundidos em uma ou mais moléculas. Preferencialmente, o antagonista de liga- ção de eixo PD-1 é fundido ao inibidor de TGFβ, por exemplo, para for- mar a molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ descrita acima.

[0020] Em outras modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1, o inibidor de TGFβ e o inibidor de DNA-PK são usados em com- binação com quimioterapia (CT), radioterapia (RT) ou quimio-radiotera- pia (CRT). O agente quimioterápico pode ser etoposídeo, doxorrubicina, topotecano, irinotecano, fluorouracil, gemcitabina, paclitaxel, uma pla- tina, uma antraciclina, e uma combinação dos mesmos. Em uma moda- lidade preferida, o agente quimioterápico pode ser doxorrubicina. Estu- dos pré-clínicos mostraram an anti-tumor synergistic effect com inibidor de DNA-PKs sem adding a major toxicity.

[0021] Em algumas modalidades, o etoposídeo é administrado por meio de infusão intravenosa por cerca de 1 hora. Em algumas modali- dades, o etoposídeo é administrado no dia 1 a 3 a cada três semanas (isto é, “D1-3 Q3W”) em uma quantidade de cerca de 100 mg/m2. Em algumas modalidades, a cisplatina é administrada por meio de infusão intravenosa por cerca de 1 hora. Em algumas modalidades, a cisplatina é administrada uma vez a cada três semanas (isto é, “Q3W”) em uma quantidade de cerca de 75 mg/m2. Em algumas modalidades, ambos etoposídeo e cisplatina são administrados sequencialmente (em mo- mentos separados) em qualquer ordem ou substancialmente simultane- amente (ao mesmo tempo).

[0022] Em algumas modalidades, doxorrubicina é administrada a cada 21-28 dias em uma quantidade de 40 a 60 mg/m2 IV. A dose e cronograma de administração podem variar dependendo do tipo de tu- mor e das doenças existentes e reservas de medula.

[0023] Em algumas modalidades, o topotecano é administrado no dia 1 a 5 a cada três semanas (isto é, “D1-5 Q3W”).

[0024] Em algumas modalidades, a antraciclina é administrada até atingir uma dose cumulativa máxima ao longo da vida.

[0025] A radioterapia pode ser um tratamento administrado com elé- trons, fótons, prótons, alfa-emissores, outros íons, radio-nucleotídeoss, nêutrons de captura de boro e combinações dos mesmos. Em algumas modalidades, a radioterapia compreende cerca de 35-70 Gy/20-35 fra- ções.

[0026] Em um aspecto adicional, a invenção também se refede a um método para publicidade de um antagonista de ligação de eixo PD- 1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK em combinação, pre- ferencialmente ainda em combinação com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia, compreendendo promover, a uma audiência alvo, o uso da combinação para tratar um indivíduo com um câncer, por exemplo, com base em expressão de PD-L1 em amostras, preferenci- almente amostras de tumor, obtidas do indivíduo. A expressão de PD- L1 pode ser determinada por imuno-histoquímica, por exemplo, usando um ou mais anticorpos anti-PD-L1 primários.

[0027] É também fornecida aqui uma composição farmacêutica compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ, um inibidor de DNA-PK e pelo menos um excipiente ou adjuvante farmaceuticamente aceitável, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são preferencialmente fundidos. O antago- nista de ligação de eixo PD-1, o inibidor de TGFβ e o inibidor de DNA- PK são fornecidos em formas de dosagem unitárias separadas ou úni- cas.

[0028] É também fornecido aqui um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para o uso combi- nado em terapia, particularmente para uso no tratamento de câncer, em que a administração desses compostos é preferencialmente acompa- nhada por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia. É também fornecido aqui um antagonista de ligação de eixo PD-1 para uso em te- rapia, particularmente para uso no tratamento de câncer, em que o an- tagonista de ligação de eixo PD-1 é administrado em combinação com um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK e, preferencialmente, acompanhado por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia. É também fornecido aqui um inibidor de TGFβ para uso em terapia, parti- cularmente para uso no tratamento de câncer, em que o inibidor de TGFβ é administrado em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK e, preferencialmente, acompa- nhado por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia. É também fornecido aqui um inibidor de DNA-PK para uso em terapia, particular- mente para uso no tratamento de câncer, em que o inibidor de DNA-PK é administrado em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ e, preferencialmente, acompanhado por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia. É também fornecido aqui um antagonista de ligação de eixo PD-1 fundido a um inibidor de TGFβ para uso em terapia, particularmente para uso no tratamento de câncer, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 fundido ao inibi- dor de TGFβ é administrado em combinação com um inibidor de DNA- PK e, preferencialmente, acompanhado por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia.

[0029] É também fornecido o uso de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e/ou um inibidor de DNA-PK para a fabricação de um medicamento, preferencialmente para o tratamento de câncer e em que a administração desses compostos é preferencial- mente acompanhada por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radiote- rapia. É também fornecido o uso de um composto selecionado do grupo que consiste em antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para a fabricação de um medicamento, preferencialmente para o tratamento de câncer, em que o composto é administrado em combinação com os compostos remanescentes desse grupo de compostos e em que a administração desses compostos é preferencialmente acompanhada por quimioterapia, radioterapia ou qui- mio-radioterapia. É também fornecido o uso de um antagonista de liga- ção de eixo PD-1 fundido a um inibidor de TGFβ para a fabricação de um medicamento, preferencialmente para o tratamento de câncer, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 fundido ao inibidor de TGFβ é administrado em combinação com um inibidor de DNA-PK e em que a administração desses compostos é preferencialmente acompanhada por quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia.

[0030] É também fornecido um método de tratamento, preferencial- mente o tratamento de câncer, compreendendo a administração de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, preferencialmente em combinação com quimioterapia, ra- dioterapia ou quimio-radioterapia.

[0031] Em um aspecto adicional, a invenção refere-se a um kit com-

preendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e uma bula com- preendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD- 1 em combinação com um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, preferencialmente em combinação adicional com quimioterapia, radio- terapia ou quimio-radioterapia, para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

Em um aspecto adicional, a invenção re- fere-se a um kit compreendendo um inibidor de TGFβ e uma bula com- preendendo instruções para usar o inibidor de TGFβ em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK, preferencialmente em combinação adicional com quimioterapia, radio- terapia ou quimio-radioterapia, para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

Em um aspecto adicional, a invenção re- fere-se a um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD- 1 fundido a um inibidor de TGFβ e uma bula compreendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 fundido ao inibidor de TGFβ em combinação com um inibidor de DNA-PK, preferencialmente em combinação adicional com quimioterapia, radioterapia ou quimio-ra- dioterapia, para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

Em um aspecto adicional, a invenção refere-se a um kit com- preendendo um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instru- ções para usar o inibidor de DNA-PK em combinação com um inibidor de TGFβ e um antagonista de ligação de eixo PD-1, preferencialmente em combinação adicional com quimioterapia, radioterapia ou quimio-ra- dioterapia, para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

Em um aspecto adicional, a invenção refere-se a um kit com- preendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de DNA-PK em combinação com um inibidor de TGFβ, preferencialmente em combinação adicional com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia, para tratar ou retar- dar a progressão de um câncer em um indivíduo. Em um aspecto adici- onal, a invenção refere-se a um kit compreendendo um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o inibidor de TGFβ e o inibidor de DNA-PK em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1, preferencialmente em combi- nação adicional com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia, para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo. Em um aspecto adicional, a invenção refere-se a um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o antago- nista de ligação de eixo PD-1, o inibidor de TGFβ e o inibidor de DNA- PK, preferencialmente em combinação adicional com quimioterapia, ra- dioterapia ou quimio-radioterapia, para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo. Os compostos do kit podem estar com- preendidos em um ou mais recipientes. Em uma modalidade, o kit com- preende um primeiro recipiente, um segundo recipiente e uma bula, em que o primeiro recipiente compreende pelo menos uma dose de um me- dicamento compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 fun- dido a um inibidor de TGFβ, o segundo recipiente compreende pelo me- nos uma dose de um medicamento compreendendo um inibidor de DNA-PK, e a bula compreende instruções para tratar um indivíduo para câncer usando os medicamentos, preferencialmente em combinação com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia. As instruções podem afirmar que os medicamentos são pretendidos para uso no tra- tamento de um indivíduo tendo um câncer que testa positivo para ex- pressão de PD-L1 por um ensaio imuno-histoquímico (IHC).

[0032] Em várias modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD- 1 é fundido ao inibidor de TGFβ e compreende as cadeias pesadas e cadeias leves de SEQ ID NO: 3 e SEQ ID NO: 1, respectivamente, do

WO 2015/118175 e/ou o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4-fluoro-5- (7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo.

BREVE DESCRIÇÃO DAS FIGURAS

[0033] A Figura 1 mostra a sequência de cadeia pesada de avelu- mab e armadilha anti-PD-L1/TGFβ. (A) SEQ ID NO: 7 representa a se- quência de cadeia pesada de comprimento total de avelumab. As CDRs tendo as sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3 são mar- cadas por sublinhado. (B) SEQ ID NO: 8 representa a sequência de ca- deia pesada de avelumab sem a lisina C-terminal. As CDRs tendo as sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3 são marcadas por sublinhado. (C) SEQ ID NO: 10 representa a sequência de cadeia pe- sada de armadilha anti-PD-L1/TGFβ. As CDRs tendo as sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3 são marcadas por sublinhado.

[0034] A Figura 2 (SEQ ID NO: 9) mostra a sequência de cadeia leve de avelumab e anti-PD-L1/TGFβ. As CDRs tendo as sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6 são marcadas por sublinhado.

[0035] A Figura 3 mostra que o Composto 1 (aka M3814) em com- binação com avelumab (sem agente de dano ao DNA) aumentou a ini- bição de crescimento tumoral e melhorou a sobrevivência em compara- ção com tratamentos de agente único em um modelo de tumor MC38 singênico. M3814 foi aplicado diariamente a partir do dia 0; Avelumab foi aplicado nos dias 3, 6 e 9.

[0036] A Figura 4 mostra que uma combinação de radioterapia, M3814 e avelumab resultou em um controle de crescimento tumoral su- perior versus radioterapia isoladamente, radioterapia e M3814, ou radi- oterapia e avelumab, no modelo MC38 singênico.

[0037] A Figura 5 mostra o efeito antitumoral de uma combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), terapia de radi- ação, e M3814 no modelo 4T1 com dosagem sumultânea ou sequencial.

Camundongos BALB/c foram inoculados intramuscularmente (i.m.) com 0,5 x 105 células 4T1 (dia -6) e tratados (n = 10 camundongos/grupo) com (A-C) isótipo controle (400 µg i.v.; dia 0, 2, 4) + veículo controle (0,2 ml, oralmente [per os; p.o.], uma vez ao dia [quaque die; q.d.], dia 0-14), M7824 (492 µg i.v.; dia 0, 2, 4), radiação (8 Gy, dia 0-3), M3814 (150 mg/kg, p.o, q.d., dia 0-14), M7824 + RT, M7824 + M3814, RT + M3814, ou M7824 + RT + M3814; ou (D-F) isótipo controle (400 µg i.v.; dia 4, 6, 8) + veículo controle (0,2 ml, (p.o.), (q.d.), dia 0-14), M7824 (492 µg i.v.; dia 4, 6, 8), radiação (8 Gy, dia 0-3), M3814 (150 mg/kg, p.o, q.d., dia 0- 14), M7824 + RT, M7824 + M3814, RT + M3814, ou M7824 + RT + M3814. A-B, D-E, os volumes tumorais foram medidos duas vezes por semana e apresentados como (A, D) média ± SEM ou (B, E) volumes tumorais individuais. Valores P foram calculados por RM ANOVA bidire- cional com pós-teste de Tukey. C, F, Para análise de sobrevivência, os camundongos foram sacrificados quando os volumes tumorais atingi- ram ≈2000 mm3 e tempos médios de sobrevivência foram calculados.

[0038] A Figura 6 mostra o efeito antitumoral de uma combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), terapia de radi- ação, e M3814 no modelo GL261-Luc2. Camundongos C57BL/6 albinos foram inoculados ortotopicamente com 1 x 106 células GL261-Luc2 (dia -7) por meio de injeções intracranianas 1 mm anterior, 2 mm lateral (di- reita), e 2 mm dorsal com em relação ao bregma. Os camundongos fo- ram tratados (n = 8 camundongos/grupo) com isótipo controle (400 µg i.v.; dia 0, 2, 4) + veículo (0,2 ml p.o; dias 0-14, terapia de radiação (RT) (7.5 Gy, dia 0), M7824 (492 µg i.v.; dia 0, 2, 4) + RT, M3814 (150 mg/kg, p.o, q.d., dia 0-14) + RT, ou M7824 + RT + M3814. A sobrevivência percentual de camundongos foi avaliada ao longo do estudo de 91 dias. Os camundongos foram sacrificados quando estavam em estado mori- bundo e os tempos médios de sobrevivência foram calculados.

[0039] A Figura 7 mostra o efeito antitumoral de uma combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), terapia de radi- ação, e M3814 no modelo tumoral MC38 com dosagem simultânea. Ca- mundongos C57BL/6 foram inoculados i.m. com 0,25 x 106 células MC38 (dia -6) e tratados (n = 10 camundongos/grupo) com isótipo con- trole (133 µg i.v.; dia 0) + veículo controle (0,2 ml p.o., q.d., dia 0-14), M7824 (164 µg i.v.; dia 0), radiação (3.6 Gy, dia 0-3), M3814 (50 mg/kg, p.o, q.d., dia 0-14), M7824 + RT, M7824 + M3814, RT + M3814, ou M7824 + RT + M3814. A-B, os volumes tumorais foram medidos duas vezes por semana e apresentados como (A) média ± SEM ou (B) volu- mes tumorais individuais. Valores P foram calculados por RM ANOVA bidirecional com pós-teste de Tukey. C, Para análise de sobrevivência, os camundongos foram sacrificados quando os volumes tumorais atin- giram 2000 mm3 e os tempos médios de sobrevivência foram calcula- « dos.

[0040] A Figura 8 mostra o efeito antitumoral de uma combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), terapia de radi- ação, e M3814 no modelo MC38. Camundongos C57BL/6 foram inocu- lados i.m. com 0,25 x 106 células MC38 na coxa direita (tumor primário) e s.c. com 1 x 106 células MC38 no flanco esquerdo (tumor secundário) (dia -7). Os camundongos (n = 6 camundongos/grupo) foram tratados (dia 0) com isótipo controle (133 µg i.v.; dia 0) + veículo controle (0,2 ml p.o., q.d., dias 0-14), M7824 (164 µg i.v. dia 0) + veículo, RT (3.6 Gy, dia 0-3) + veículo + isótipo controles, M3814 (50 mg/kg p.o., q.d., dia 0-14) + isótipo controle, M7824 + M3814, M7824 + RT, M3814 + RT, ou M7824 + RT + M3814. Os volumes tumorais para os tumores primários (A) e tumores secundários (B) foram medidos duas vezes por semana e apresentados como média ± SEM. Valores P foram calculados por RM ANOVA bidirecional com pós-teste de Tukey.

[0041] A Figura 9 mostra o efeito abscopal potencializado pela com- binação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), terapia de radiação, e M3814 no modelo 4T1. Camundongos BALB/c foram ino- culados na almofada de gordura mamária com 0,5 x 106 células 4T1- Luc2-1A4 (dia -9) e tratados (n = 8 camundongos/grupo) com isótipo controle (400 µg i.v.; dia 0, 2, 4) + veículo controle (0,2 ml p.o., dia 0- 15), M7824 (492 µg i.v.; dia 0, 2, 4), radiação (10 Gy, dia 0), M7824 + RT, RT + M3814 (150 mg/kg, p.o., dia 0-15), ou M7824 + RT + M3814. Imageamento por bioluminescência (BLI) das células tumorais expres- sando luciferase foi realizado após injeção sistêmica de D-luciferina para permitir uma determinação não invasiva de carga tumoral locali- zada no sítio. (A) Imagens BLI in vivo foram adquiridas nos dias 9, 14 e 21 pós-início do tratamento. A média é mostrada como linha. (B) BLI ex vivo (fótons/sec) dos pulmões no dia 23 é representada em gráfico. Va- lores P foram calculados com um teste de Mann-Whitney. *P < 0,05, **P < 0.01, e ***P < 0,001 representam uma diferença significativa em rela- ção à combinação tripla.

[0042] Figura 10 mostra a porcentagem de células CD8+ em tumo- res tratados com armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), terapia de radiação, e M3814 no modelo 4T1. Camundongos BALB/c foram inoculados i.m. com 0,5 x 105 células 4T1 (dia -7) e tratados (n = 10 camundongos/grupo) com isótipo controle (400 µg i.v.; dia 0, 2, 4) + veículo controle (0,2 ml p.o., dia 0-15), M7824 (492 µg i.v.; dia 0, 2, 4), radiação (8 Gy, dias 0-3), M3814 (150 mg/kg, dias 0-10), M7824 + RT, M7824 + M3814, RT + M3814, ou M7824 + RT + M3814. Os tecidos tumorais foram coletados no dia 10 e corados para CD8a murino. (A) Imagens representativas de imuno-histoquímica (IHC) anti-CD8a de tu- mores (n = 10 camundongos/grupo) e (B) porcentagens de células CD8+ são mostradas. Barras de escala, 100 pm.

[0043] Figura 11 mostra mudanças de expressão gênica de tumores tratados com armadilha anti-PD-L1/TGFβ (referida como M7824), tera- pia de radiação, e M3814 no modelo 4T1. Camundongos BALB/c foram inoculados i.m. com 0,5 x 105 células 4T1 (dia -6) e tratados (n = 10 camundongos/grupo) com isótipo controle (400 µg i.v.; dia 0, 2, 4) + ve- ículo controle (0,2 ml p.o., dia 0-6), M7824 (492 µg i.v.; dia 0, 2, 4), radi- ação (8 Gy, dias 0-3), M3814 (150 mg/kg, dias 0-6), M7824 + RT, M7824 + M3814, RT + M3814, ou M7824 + RT + M3814. Os tecidos tumorais foram coletados no dia 6 para análise de RNAseq. assinaturas de ex- pressão gênica associadas com (A) EMT, (B) fibrose, e (C) assinaturas da via de VEGF são apresentadas como box plots. Pontuações de as- sinatura são definidas como a média log2 (mudança de dobra) entre to- dos os genes na assinatura.

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO Definições

[0044] As seguintes definições são fornecidas para auxiliar o leitor. Salvo definição em contrário, todos os termos da técnica, notações e outros termos ou terminologia científicos ou médicos usados neste do- cumento são destinados a ter os significados comumente entendidos por aqueles versados nas técnicas químicas e médicas. Em alguns ca- sos, os termos com significados comumente entendidos são definidos neste documento para fins de clareza e/ou para pronta referência, e a inclusão de tais definições neste documento não deve ser interpretada como representando uma diferença substancial sobre a definição do termo como geralmente entendido na técnica.

[0045] “Um”, “uma”, “o” e “a” incluem referentes plurais, a menos que o contexto dite claramente o contrário. Dessa forma, por exemplo, a referência a um anticorpo refere-se a um ou mais anticorpos ou pelo menos um anticorpo. Assim, os termos “um” (ou “uma”), “um ou mais”, e “pelo menos um” são usados aqui indistintamente.

[0046] “Cerca de”, quando usado para modificar um parâmetro de- finido numericamente (por exemplo, a dose de um antagonista de liga- ção de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ ou inibidor de DNA-PK, ou a extensão do tempo de tratamento com uma terapia de combinação des- crita neste documento), significa que o parâmetro pode variar em até 10% abaixo ou acima do valor numérico declarado para esse parâmetro. Por exemplo, uma dose de cerca de 10 mg/kg pode variar entre 9 mg/kg e 11 mg/kg.

[0047] “Administrar” ou “administração de” uma droga a um paci- ente (e equivalentes gramaticais desta frase) refere-se à administração direta, que pode ser administração a um paciente por um profissional médico ou pode ser autoadministração, e/ou administração indireta, que pode ser o ato de prescrever uma droga. Por exemplo, um médico que instrui um paciente a se autoadministrar uma droga ou fornece ao paci- ente uma prescrição de uma droga está administrando a droga ao paci- ente.

[0048] “Anticorpo” é uma molécula de imunoglobulina capaz de se ligar especificamente a um alvo, tal como um carboidrato, polinucleotí- deo, lipídio, polipeptídeo etc., através de pelo menos um sítio de reco- nhecimento de antígeno, localizado na região variável da molécula de imunoglobulina. Conforme usado neste documento, o termo “anticorpo” abrange não apenas anticorpos policlonais ou monoclonais intactos, mas também, a menos que especificado de outra forma, qualquer frag- mento de ligação a antígeno ou fragmento de anticorpo do mesmo que compete com o anticorpo intacto por ligação específica, proteínas de fusão compreendendo uma porção de ligação a antígeno (por exemplo, conjugados anticorpo-droga, um anticorpo fundo a uma citocina ou um anticorpo fundido a um receptor de citocina), qualquer outra configura- ção modificada da molécula de imunoglobulina que compreende um sí- tio de reconhecimento de antígeno, composições de anticorpo com es- pecificidade poliepitópica, e anticorpos multiespecíficos (por exemplo, anticorpos biespecíficos).

[0049] “Fragmento de ligação a antígeno” de um anticorpo ou “frag- mento de anticorpo” compreende uma porção de um anticorpo intacto, que ainda é capaz de ligação a antígeno e/ou a região variável do anti- corpo intacto.

Os fragmentos de ligação a antígeno incluem, por exem- plo, fragmentos Fab, Fab’, F(ab’)2, Fd e Fv, anticorpos de domínio (dAbs, por exemplo, anticorpos de tubarão e camelídeo), fragmentos in- cluindo regiões de determinação de complementaridade (CDRs), anti- corpos de fragmento variável de cadeia única (scFv), moléculas de an- ticorpo de cadeia única, anticorpos multiespecíficos formados a partir de fragmentos de anticorpo, maxicorpos, minicorpos, intracorpos, diacor- pos, triacorpos, tetracorpos, v-NAR e bis-scFv, anticorpos lineares (ver, por exemplo, Patente dos EUA 5.641.870, Exemplo 2; Zapata et al. (1995) Protein Eng. 8HO: 1057), e polipeptídeos que contêm pelo me- nos uma porção de uma imunoglobulina que é suficiente para conferir ligação específica de antígeno ao polipeptídeo.

A digestão de papaína de anticorpos produz dois fragmentos de ligação a antígeno idênticos, chamados fragmentos “Fab”, e um fragmento “Fc” residual, uma desig- nação que reflete a capacidade de prontamente se cristalizar.

O frag- mento Fab consiste em uma cadeia L inteira junto com o domínio de região variável da cadeia H (VH), e o primeiro domínio constante de uma cadeia pesada (CH1). Cada fragmento Fab é monovalente em relação à ligação a antígeno, isto é, tem um único sítio de ligação a antígeno.

O tratamento com pepsina de um anticorpo rende um único fragmento F(ab’)2 grande, que corresponde aproximadamente a dois fragmentos Fab ligados por dissulfeto tendo atividade de ligação a antígeno dife- rente e é ainda capaz de reticular antígeno.

Os fragmentos Fab’ diferem dos fragmentos Fab por ter alguns resíduos adicionais no terminal car- bóxi do domínio CH1, incluindo uma ou mais cisteínas da região de do- bradiça do anticorpo.

Fab’-SH é a designação aqui para Fab’, em que o(s) resíduo(s) de cisteína dos domínios constantes possuem um grupo tiol livre. Os fragmentos de anticorpo F(ab’)2 foram originalmente produ- zidos como pares de fragmentos Fab’ que possuem cisteínas de dobra- diça entre eles. Outros acoplamentos químicos de fragmentos de anti- corpo também são conhecidos.

[0050] “Citotoxicidade mediada por célula dependente de anticorpo” ou “ADCC” refere-se a uma forma de citotoxicidade em que Ig secretada ligada a receptores Fc (FcRs) presentes em determinadas células cito- tóxicas (por exemplo, células exterminadoras naturais (NK), neutrófilos e macrófagos) permitem que essas células efetoras citotóxicas se li- guem especificamente a uma célula-alvo portadora de antígeno e, sub- sequentemente, exterminem a célula-alvo com citotoxinas. Os anticor- pos armam as células citotóxicas e são necessários para exterminar a célula alvo por esse mecanismo. As células primárias para mediar ADCC, as células NK, expressam apenas FcyRIII, enquanto os monóci- tos expressam FcyRI, FcyRII e FcyRIII. A expressão de Fc em células hematopoiéticas é resumida na Tabela 3 na página 464 de Ravetch e Kinet, Annu. Rev. Immunol. 9: 457-92 (1991).

[0051] “Anticorpo anti-PD-L1” ou “anticorpo anti-PD-1” significa um anticorpo, ou um fragmento de ligação ao antígeno do mesmo, que blo- queia a ligação de PD-L1 expresso em uma célula de câncer a PD-1. Em qualquer um dos métodos de tratamento, os medicamentos e usos da presente invenção em que um indivíduo humano está sendo tratado, o anticorpo anti-PD-L1 se liga especificamente a PD-L1 humano e blo- queia a ligação de PD-L1 humano a PD-1 humano. Em qualquer um dos métodos de tratamento, os medicamentos e usos da presente invenção em que um indivíduo humano está sendo tratado, o anticorpo anti-PD-1 se liga especificamente a PD-1 humano e bloqueia a ligação de PD-L1 humano a PD-1 humano . O anticorpo pode ser um anticorpo monoclo- nal, anticorpo humano, anticorpo humanizado ou anticorpo quimérico, e pode incluir uma região constante humana. Em algumas modalidades,

a região constante humana é selecionada do grupo que consiste em regiões constantes de lgG1, lgG2, lgG3 e lgG4, e em modalidades pre- feridas, a região constante humana é uma região constante de IgG1 ou IgG4. Em algumas modalidades, o fragmento de ligação a antígeno é selecionado do grupo que consiste em fragmentos Fab, Fab’-SH, F(ab’)2, scFv e Fv. Exemplos de anticorpos monoclonais que se ligam a PD-L1 humano, e úteis no método de tratamento, medicamentos e usos da presente invenção, são descritos em WO 2007/005874, WO 2010/036959, WO 2010/077634, WO 2010/089411, WO 2013/019906, WO 2013/079174, WO 2014/100079, WO 2015/061668, e Patentes dos EUA Nºs. 8.552.154, 8.779.108 e 8.383.796. Anticorpos monoclonais PD-L1 anti-humano específicos úteis como o anticorpo PD-L1 no mé- todo de tratamento, medicamentos e usos da presente invenção in- cluem, por exemplo, sem limitação, um anticorpo que compreende as cadeias pesadas e cadeias leves de SEQ ID NO: 3 e SEQ ID NO: 1, respectivamente, de WO 2015/118175, avelumab (MSB0010718C), ni- volumab (BMS-936558), MPDL3280A (um anticorpo anti-PD-L1, proje- tado por IgG1), BMS-936559 (um anticorpo monoclonal de IgG4, anti- PD-L1, totalmente humano), MEDI4736 (um anticorpo monoclonal kappa de lgG1 projetado com mutações triplas no domínio Fc para re- mover atividade citotóxica mediada por células dependente de anti- corpo), e um anticorpo que compreende as regiões variáveis de cadeia pesada e cadeia leve de SEQ ID NO: 24 e SEQ ID NO: 21, respectiva- mente, do WO 2013/019906.

[0052] “Biomarcador” geralmente se refere a moléculas biológicas, e medidas quantitativas e qualitativas das mesmas, que são indicativas de um estado de doença. “Biomarcadores prognósticos” se correlacio- nam com o resultado da doença, independentemente da terapia. Por exemplo, a hipóxia tumoral é um marcador de prognóstico negativo -

quanto maior a hipóxia tumoral, maior a probabilidade de que o resul- tado da doença seja negativo. “Biomarcadores preditivos” indicam se um paciente tem probabilidade de responder positivamente a uma tera- pia particular. Por exemplo, o perfil de HER2 é comumente usado em pacientes com câncer de mama para determinar se esses pacientes têm probabilidade de responder a Herceptina (trastuzumabe, Genentech). “Biomarcadores de resposta” fornecem uma medida da resposta a uma terapia e, portanto, fornecem uma indicação de se uma terapia está fun- cionando. Por exemplo, níveis decrescentes de antígeno específico da próstata geralmente indicam que a terapia anticâncer para um paciente com câncer de próstata está funcionando. Quando um marcador é usado como base para identificar ou selecionar um paciente para um tratamento descrito neste documento, o marcador pode ser medido an- tes e/ou durante o tratamento, e os valores obtidos são usados por um médico na avaliação de qualquer um dos seguintes: (a) provável ou pre- visível adequação de um indivíduo para inicialmente receber trata- mento(s); (b) provável ou previsível inadequação de um indivíduo para inicialmente receber tratamento(s); (c) capacidade de resposta para tra- tamento; (d) provável ou previsível adequação de um indivíduo para continuar a receber tratamento(s); (e) provável ou previsível inadequa- ção de um indivíduo para continuar a receber tratamento(s); (f) ajustar a dosagem; (g) prever a probabilidade de benefícios clínicos; ou (h) to- xicidade. Como seria bem entendido por um versado na técnica, a me- dição de um biomarcador em um ambiente clínico é uma indicação clara de que este parâmetro foi usado como base para iniciar, continuar, ajus- tar e/ou cessar a administração dos tratamentos descritos neste docu- mento.

[0053] “Sangue” se refere a todos os componentes do sangue cir- culante em um indivíduo incluindo, mas sem limitação, glóbulos verme-

lhos, glóbulos brancos, plasma, fatores de coagulação, proteínas pe- quenas, plaquetas e/ou crioprecipitado. Este é tipicamente o tipo de san- gue doado quando um paciente humano doa sangue. O plasma é co- nhecido na técnica como o componente líquido amarelo do sangue, em que as células de sangue em sangue total estão normalmente suspen- sas. Representa cerca de 55% do volume de sangue total. O plasma sanguíneo pode ser preparado girando um tubo de sangue fresco con- tendo um anticoagulante em uma centrífuga até que as células sanguí- neas caírem para o fundo do tubo. O plasma sanguíneo é então derra- mado ou retirado. O plasma sanguíneo tem densidade de aproximada- mente 1025 kg/m3 ou 1,025 kg/l.

[0054] “Câncer”, “canceroso” ou “maligno” refere-se a ou descreve a condição fisiológica em mamíferos que é tipicamente caracterizada por crescimento celular desregulado. Exemplos de câncer incluem, mas sem limitação, carcinoma, linfoma, leucemia, blastoma e sarcoma. Exemplos mais particulares de tais cânceres incluem carcinoma de cé- lulas escamosas, mieloma, câncer de pulmão de células pequenas, cân- cer de pulmão de células não pequenas, glioma, linfoma de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin, leucemia mieloide aguda, mieloma múltiplo, cân- cer gastrointestinal (trato), câncer renal, câncer de ovário, câncer de fí- gado, leucemia linfoblástica, leucemia linfocítica, câncer colorretal, cân- cer endometrial, câncer de rim, câncer de próstata, câncer de tireoide, melanoma, condrossarcoma, neuroblastoma, câncer pancreático, glioblastoma multiforme, câncer cervical, câncer cerebral, câncer de es- tômago, câncer de bexiga, hepatoma, câncer de mama, carcinoma de cólon, câncer de cabeça e pescoço.

[0055] “Quimioterapia” é uma terapia envolvendo um agente quimi- oterápico, que é um composto químico útil no tratamento de câncer. Exemplos de agentes quimioterápicos incluem agentes de alquilação,

tais como tiotepa e ciclofosfamida; alquilsulfonatos, tais como bussul- fano, improssulfano, e pipossulfano; aziridinas, tais como benzodopa, carboquona, meturedopa e uredopa; etileniminas e metilamelaminas in- cluindo altretamina, trietilenomelamina, trietilenofosforamida, trietileno- tiofosforamida e trimetilolomelamina; acetogeninas (especialmente bu- latacina e bulatacinona); delta-9-tetra-hidrocanabinol (dronabinol); beta- lapachona; lapachol; colchicina; ácido betulínico; uma camptotecina (in- cluindo o análogo sintético topotecano (CPT-11 (irinotecano), acetil- camptotecina, escopolectina, e 9-aminocamptotecina); briostatina; pe- metrexedo; calistatina; CC-1065 (incluindo seus análogos sintéticos de adozelesina, carzelesina e bizelezina); podofilotoxina, ácido podofilí- nico; teniposídeo; criptoficinas (particularmente, criptoficina 1 e criptofi- cina 8); dolastatina; duocarmicina (incluindo os análogos sintéticos KW- 2189 e CB1-TM1); eleuterobina; pancratistatina; TLK-286; CDP323, um inibidor de integrina alfa-4 oral; uma sarcodictina; espongistatina; mos- tardas de nitrogênio, tais como clorambucil, clornafazina, colofosfamida, estramustina, ifosfamida, mecloretamina, cloridrato de óxido de meclo- retamina, melfalano, novembicina, fenesterina, prednimustina, trosfos- famida, mostarda de uracil; nitroureias, tais como carmustina, clorozo- tocina, fotemustina, lomustina, nimustima e ranimustina e ranimnustina; antibióticos, tais como os antibióticos enediína (por exemplo, caliquea- micina, especialmente caliqueamicina gammall e caliqueamicina ome- gall (ver, por exemplo, Nicolaou et al. (1994) Angew.

Chem Intl.

Ed.

Engl. 33:183); dinemicina, incluindo dinemicina A; uma esperamicina; bem como cromóforo de neocarzinostatina e cromóforos de antibiótico enediína de cromoproteína relacionados, aclacinomisinas, actinomicina, autramicina, azasserina, bleomicinas, cactinomicina, carabicina, carmi- nomicina, carzinofilina, cromomicinas, dactinomicina, daunorrubicina, detorrubicina, 6-diazo-5-oxo-L-norleucina, doxorrubicina (incluindo mor-

folino-doxorrubicina, cianomorfolino-doxorrubicina, 2-pirrolino-doxorru- bicina, injeção de lipossoma HCI de doxorrubicina, e desoxidoxorrubi- cina), epirrubicina, esorrubicina, idarrubicina, marcelomicina, mitomici- nas, tais como mitomicina C, ácido micofenólico, nogalamicina, olivomi- cinas, peptomicina, potfiromicina, puromicina, quelamicina, rodorrubi- cina, estreptonigrina, estreptozocina, tubercidina, ubenimex, zinosta- tina, e zorrubicina; antimetabólitos, tais como metotrexato, gemcitabina, tegafur, capecitabina, uma epotilona e 5-fluorouracil (5-FU); análogos de ácido fólico, tais como denopterina, metotrexato, pteropterina e tri- metrexato; análogos de purina, tais como fludarabina, 6-mercaptopu- rina, tiamiprina e tioguanina; análogos de pirimidina, tais como ancita- bina, azacitidina, 6-azauridina, carmofur, citarabina, didesoxiuridina, do- xifluridina, enocitabina, floxuridina, e imatinib (um derivado de 2-fenila- minopirimidina), bem como outros inibidores de c-Kit; antiadrenais, tais como aminoglutetimida, mitotano e trilostano; reforçador de ácido fólico, tal como ácido frolínico; aceglatona; aldofosfamida glicosídeo; ácido aminolevulínico; eniluracil; amsacrina; bestrabucil; bisantreno; edatra- xato; defofamina; demecolcina; diaziquona; elfornitina; acetato de eliptí- nio; etoglucida; nitrato de gálio; hidroxiureia; lentinano; lonidainina; mai- tansinoides, tais como maitansina e ansamitocinas; mitoguazona; mito- xantrona; mopidanmol; nitraerina; pentostatina; fenameto; pirarrubicina; losoxantrona; 2-etil-hidrazida; procarbazina; complexo de polissacarí- deo PSK (JHS Natural Products, Eugene, OR); razoxano; rizoxina; sizo- firano; espirogermânio; ácido tenuazônico; triaziquona; 2,2’,2”-triclorotri- etilamina; tricotecenos (especialmente, toxina T-2, verracurina A, rori- dina A, e anguidina); uretano; vindesina; dacarbazina; manomustina; mi- tobronitol; mitolactol; pipobromano; gacitosina; arabinosídeo (“Ara-C”); tiotepa; taxoides, por exemplo, paclitaxel, formulação de nanopartículas projetadas com albumina de paclitaxel, e doxetaxel; cloranbucil; 6-tio- guanina; mercaptopurina; metotrexato; análogos da platina, tais como cisplatina e carboplatina; vinblastina; platina; etoposídeo (VP-16); ifos- famida; mitoxantrona; vincristina; oxaliplatina; leucovovina; vinorrelbina; novantrona; edatrexato; daunomicina; aminopterina; ibandronato; inibi- dor da topoisomerase RFS 2000; difluorometilornitina (DMFO); retinoi- des, tais como ácido retinoico; sais farmaceuticamente aceitáveis, áci- dos ou derivados de qualquer um dos acima; bem como combinações de dois ou mais dos acima, tais como CHOP, uma abreviação de terapia combinada de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona, ou FOLFOX, abreviação de um regime de tratamento com oxaliplatina combinada com 5-FU e leucovovina.

[0056] “Resultado clínico”, “parâmetro clínico”, “resposta clínica” ou “desfecho clínico” refere-se a qualquer observação ou medição clínica relativa à reação de um paciente a uma terapia. Exemplos de resultados clínicos não limitantes incluem resposta tumoral (TR), sobrevida global (OS), sobrevida livre de progressão (PFS), sobrevida livre de doença, tempo de recorrência do tumor (TTR), tempo de progressão do tumor (TTP), risco relativo ( RR), toxicidade ou efeito colateral.

[0057] “Combinação”, como usado aqui, refere-se à provisão de uma primeira modalidade ativa além de uma ou mais outras modalida- des ativas (em que uma ou mais modalidades ativas podem ser fundi- das). Contemplado dentro do escopo das combinações descritas neste documento, são qualquer regime de modalidades de combinação ou parceiros (isto é, compostos, componentes ou agentes ativos), tal como uma combinação de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibi- dor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, englobado em compostos e composições simples ou múltiplos. Compreende-se que quaisquer mo- dalidades dentro de uma única composição, formulação ou forma de dosagem unitária (isto é, uma combinação de dose fixa) devem ter o mesmo regime de dose e via de entrega. Não se pretende implicar que as modalidades devam ser formuladas para entrega conjunta (por exemplo, na mesma composição, formulação ou forma de dosagem uni- tária). As modalidades combinadas podem ser fabricadas e/ou formula- das pelos mesmos ou por fabricantes diferentes. Os parceiros de com- binação podem assim ser, por exemplo, formas de dosagem farmacêu- ticas ou composições farmacêuticas totalmente separadas que também são vendidas independentemente umas das outras. Preferencialmente, o inibidor de TGFβ é fundido ao antagonista de ligação de eixo PD-1 e, portanto, abrangido em uma única composição e tendo um regime de dose e via de entrega idênticos.

[0058] “Terapia de combinação”, “em combinação com” ou “em con- junto com”, como usado neste documento, denota qualquer forma de tratamento concomitante, paralelo, simultâneo, sequencial ou intermi- tente com pelo menos duas modalidades de tratamento distintas (isto é, compostos, componentes , agentes direcionados ou agentes terapêuti- cos). Dessa forma, os termos referem-se à administração de uma mo- dalidade de tratamento antes, durante ou após a administração da outra modalidade de tratamento ao indivíduo. As modalidades em combina- ção podem ser administradas em qualquer ordem. As modalidades te- rapeuticamente ativas são administradas em conjunto (por exemplo, ao mesmo tempo nas mesmas ou em composições, formulações ou formas de dosagem unitária separadas) ou separadamente (por exemplo, no mesmo dia ou em diferentes dias e em qualquer ordem de acordo com um protocolo de dosagem apropriado para as composições, formula- ções ou formas de dosagem unitárias separadas) da forma e regime de dosagem prescritos por um médico ou de acordo com uma agência re- guladora. Em geral, cada modalidade de tratamento será administrada em uma dose e/ou em um cronograma determinado para aquela moda- lidade de tratamento. Opcionalmente, quatro ou mais modalidades po- dem ser usadas em uma combinação de terapia. Além disso, as terapias de combinação fornecidas neste documento podem ser usadas em con- junto com outros tipos de tratamento. Por exemplo, outro tratamento an- ticâncer pode ser selecionado do grupo que consiste em quimioterapia, cirurgia, radioterapia (radiação) e/ou terapia hormonal, entre outros tra- tamentos associados com o padrão atual de cuidados para o indivíduo. Preferencialmente, as terapias de combinação aqui fornecidas são usa- das em conjunto com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radiotera- pia.

[0059] “Resposta completa” ou “remissão completa” se refere ao desaparecimento de todos os sinais de câncer em resposta ao trata- mento. Isso nem sempre significa que o câncer foi curado. “Compreen- dendo”, como usado neste documento, destina-se a significar que as composições e métodos incluem os elementos citados, mas não exclu- indo outros. “Consistindo essencialmente em”, quando usado para defi- nir composições e métodos, significa excluir outros elementos de qual- quer significância essencial para a composição ou método. “Consistindo em” significa excluir mais do que oligoelementos de outros ingredientes para composições reivindicadas e etapas substanciais do método. Mo- dalidades definidas por cada um desses termos de transição estão den- tro do escopo desta invenção. Por conseguinte, é pretendido que os métodos e composições possam incluir etapas e componentes adicio- nais (compreendendo) ou alternativamente incluir etapas e composi- ções sem significância (consistindo essencialmente em) ou alternativa- mente pretendendo apenas as etapas ou composições do método de- claradas (consistindo em).

[0060] “Dose” e “dosagem” referem-se a uma quantidade específica de agentes ativos ou terapêuticos para administração. Tais quantidades são incluídas em uma “forma de dosagem”, que se refere a unidades fisicamente discretas adequadas como dosagens unitárias para seres humanos e outros mamíferos, cada unidade contendo uma quantidade predeterminada de agente ativo calculada para produzir o início, tolera- bilidade e efeitos terapêuticos desejados, em associação com um ou mais excipientes farmaceuticamente adequados, tais como veículos.

[0061] “Diacorpos” referem-se a pequenos fragmentos de anticorpo preparados pela construção de fragmentos sFv com ligantes curtos (cerca de 5-10 resíduos) entre os domínios VH e VL de modo que o em- parelhamento intercadeia, mas não intracadeia, dos domínios V seja al- cançado, resultando assim em um fragmento bivalente, isto é, um frag- mento tendo dois sítios de ligação a antígeno. Diabodies biespecíficos são heterodímeros de dois fragmentos sFv “cruzados”, em que os do- mínios VH e VL dos dois anticorpos estão presentes em diferentes ca- deias de polipeptídeo. Os diacorpos são descritos em maior detalhe, por exemplo, na EP 404097; WO 1993/11161; Hollinger et al. (1993) PNAS USA 90: 6444.

[0062] “Inibidor de DNA-PK”, como usado neste documento, refere- se a uma molécula que inibe a atividade de DNA-PK. Preferencialmente, o inibidor de DNA-PK é (S)- [2-cloro-4-fluoro-5-(7-morfolin-4-il-quinazo- lin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol, ou um sal farmaceutica- mente aceitável do mesmo.

[0063] “Intensificar a função das células T” significa induzir, causar ou estimular uma célula T a ter uma função biológica sustentada ou am- plificada, ou renovar ou reativar células T esgotadas ou inativas. Exem- plos de intensificação da função de células T incluem: aumento da se- creção de interferon y das células T CD8+, aumento da proliferação, aumento da responsividade ao antígeno (por exemplo, viral, patógeno ou depuração tumoral) em relação a tais níveis antes da intervenção. Em uma modalidade, o nível de intensificação é de pelo menos 50%, alternativamente 60%, 70%, 80%, 90%, 100%, 120%, 150%, 200%. A maneira de medir este aumento é conhecida por um versado na técnica.

[0064] “Fc” é um fragmento compreendendo as porções carbóxi-ter- minais de ambas as cadeias H mantidas juntas por dissulfetos. As fun- ções efetoras dos anticorpos são determinadas por sequências na re- gião Fc, região que também é reconhecida pelos receptores Fc (FcR) encontrados em certos tipos de células.

[0065] “Fragmentos funcionais” dos anticorpos da invenção com- preendem uma porção de um anticorpo intacto, geralmente incluindo a região variável ou de ligação a antígeno do anticorpo intacto ou a região Fc de um anticorpo que retém ou tem capacidade de ligação a FcR mo- dificada. Os exemplos de fragmentos de anticorpos funcionais incluem anticorpos lineares, moléculas de anticorpos de cadeia única e anticor- pos multiespecíficos formados a partir de fragmentos de anticorpos.

[0066] “Fv” é o fragmento mínimo de anticorpo, que contém um sítio de ligação a antígeno e de reconhecimento de antígeno completo. Este fragmento consiste em um dímero de um domínio de região variável de cadeia leve e um de cadeia pesada em associação não covalente es- treita. A partir do dobramento desses dois domínios, emanam seis loops (circuitos) hipervariáveis (3 loops cada uma da cadeia H e L) que con- tribuem com os resíduos de aminoácido para a ligação ao antígeno e conferem especificidade de ligação ao antígeno ao anticorpo. Porém, mesmo um único domínio variável (ou metade de um Fv compreen- dendo apenas três HVRs específicos para um antígeno) possui a capa- cidade de reconhecer e se ligar ao antígeno, embora com afinidade me- nor do que todo o sítio de ligação.

[0067] “Anticorpo humano” é um anticorpo que possui uma sequên- cia de aminoácido correspondente àquela de um anticorpo produzido por um ser humano e/ou que foi feito usando qualquer uma das técnicas para a produção de anticorpos humanos conforme divulgado neste do- cumento. Esta definição de um anticorpo humano exclui especifica- mente um anticorpo humanizado compreendendo resíduos de ligação a antígeno não humano. Os anticorpos humanos podem ser produzidos usando várias técnicas conhecidas na técnica, incluindo bibliotecas de exibição de fago (ver, por exemplo, Hoogenboom e Winter (1991), JMB 227:381; Marks et al. (1991) JMB 222:581). Também disponíveis para a preparação de anticorpos monoclonais humanos são métodos descritos em Cole et al. (1985) Monoclonal Antibodies and Cancer Therapy, Alan R. Liss, página 77; Boerner et al. (1991), J. Immunol 147(I): 86; van Dijk e van de Winkel (2001) Curr. Opin. Pharmacol 5:368). Os anticorpos humanos podem ser preparados pela administração do antígeno a um animal transgênico que foi modificado para produzir tais anticorpos em resposta ao desafio antigênico, mas cujos loci endógenos foram desati- vados, por exemplo, Xenomice imunizados (ver, por exemplo, Patentes dos EUA 6.075.181; e 6.150.584 em relação à tecnologia XENO- MOUSE). Vee, também, por exemplo, Li et al. (2006) PNAS USA, 103:3557, a respeito de anticorpos humanos gerados por meio de uma tecnologia de hibridoma de células B humanas.

[0068] Formas “humanizadas” de anticorpos não humanos (por exemplo, murinos) são anticorpos quiméricos que contêm sequência mínima derivada de imunoglobulina não humana. Em uma modalidade, um anticorpo humanizado é uma imunoglobulina humana (anticorpo re- ceptor) em que os resíduos de uma HVR do receptor são substituídos por resíduos de uma HVR de uma espécie não humana (anticorpo doa- dor), tal como camundongo, rato, coelho, ou primata não humano tendo a especificidade, afinidade e/ou capacidade desejadas. Em alguns ca- sos, os resíduos de quadro (“FR”) da imunoglobulina humana são subs- tituídos por resíduos não humanos correspondentes. Além disso, os an- ticorpos humanizados podem compreender resíduos que não são en- contrados no anticorpo do receptor ou no anticorpo do doador. Essas modificações podem ser feitas para refinar ainda mais o desempenho do anticorpo, tal como a afinidade de ligação. Em geral, um anticorpo humanizado compreenderá substancialmente todos de pelo menos um, e normalmente dois, domínios variáveis, em que todos ou substancial- mente todos os circuitos hipervariáveis correspondem àqueles de uma sequência de imunoglobulina não humana, e todas ou substancialmente todas as regiões FR são aquelas de uma sequência de imunoglobulina humana, embora as regiões FR possam incluir uma ou mais substitui- ções de resíduos de FR individuais que melhoram o desempenho do anticorpo, tal como afinidade de ligação, isomerização, imunogenici- dade etc. O número dessas substituições de aminoácidos na FR é tipi- camente não mais do que 6 na cadeia H, e não mais do que 3 na cadeia L. O anticorpo humanizado opcionalmente compreenderá também pelo menos uma porção de uma região constante de imunoglobulina (Fc), tipicamente aquela de uma imunoglobulina humana. Para mais deta- lhes, ver, por exemplo, Jones et al. (1986) Nature 321:522; Riechmann et al. (1988), Nature 332:323; Presta (1992) Curr. Op. Struct. Biol. 2: 593; Vaswani e Hamilton (1998), Ann. Allergy, Asthma & Immunol. 1: 105; Harris (1995) Biochem. Soc. Transactions 23: 1035; Hurle e Gross (1994) Curr. Op. Biotech. 5: 428; e Patente dos EUA Nº. 6.982.321 e

7.087.409.

[0069] “Imunoglobulina” (Ig) é usada de forma intercambiável com “anticorpo” neste documento. A unidade básica de anticorpo de 4 ca- deias é uma glicoproteína heterotetramérica composta por duas cadeias leves (L) idênticas e duas cadeias pesadas (H) idênticas. Um anticorpo de IgM consiste em 5 das unidades básicas de heterotetrâmero junta- mente com um polipeptídeo adicional denominado cadeia J, e contém 10 sítios de ligação a antígeno, enquanto os anticorpos de IgA compre- endem de 2-5 das unidades básicas de 4 cadeias que podem polimeri- zar para formar conjuntos polivalentes em combinação com a cadeia J. No caso das IgGs, a unidade de 4 cadeias é geralmente cerca de

150.000 Daltons. Cada cadeia L está ligada a uma cadeia H por uma ligação dissulfeto covalente, enquanto as duas cadeias H estão ligadas uma à outra por uma ou mais ligações dissulfeto dependendo do isótipo de cadeia H. Cada cadeia H e L também tem pontes dissulfeto intraca- deia regularmente espaçadas. Cada cadeia H possui, no terminal N, um domínio variável (VH) seguido por três domínios constantes (CH) para cada uma das cadeias α e ʏ, e quatro domínios CH para os isótipos µ e ε. Cada cadeia L tem, no terminal N, um domínio variável (VL) seguido por um domínio constante em sua outra extremidade. A VL está alinhada com a VH e a CL está alinhada com o primeiro domínio constante da cadeia pesada (CH1). Acredita-se que resíduos de aminoácido particula- res formem uma interface entre os domínios variáveis da cadeia leve e cadeia pesada. O emparelhamento de uma VH e VL juntas forma um único sítio de ligação a antígeno. Para a estrutura e propriedades das diferentes classes de anticorpos, ver, por exemplo, Basic and Clinical Immunology, 8ª Edição, Sties et al. (eds.), Appleton & Lange, Norwalk, CT, 1994, página 71 e Capítulo 6. A cadeia L de qualquer espécie de vertebrado pode ser atribuída a um de dois tipos claramente distintos, chamados kapa e lambda, com base nas sequências de aminoácido de seus domínios constantes. Dependendo da sequência de aminoácido do domínio constante de suas cadeias pesadas (CH), as imunoglobuli- nas podem ser atribuídas a diferentes classes ou isótipos. Existem cinco classes de imunoglobulinas: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM, tendo cadeias pe- sadas designadas α, δ, ε, γ e µ, respectivamente. As classes γ e α são ainda divididas em subclasses com base em diferenças relativamente menores na sequência e função de CH, por exemplo, os seres humanos expressam as seguintes subclasses: lgG1, lgG2A, lgG2B, lgG3, lgG4, lgA1 e lgK1.

[0070] “Infusão” ou “infundir” refere-se à introdução de uma solução contendo droga no corpo através de uma veia para fins terapêuticos. Geralmente, isso é alcançado por meio de uma bolsa intravenosa (IV).

[0071] “Isolado” refere-se a moléculas ou materiais biológicos ou celulares sendo substancialmente livres de outros materiais.

Em um as- pecto, o termo “isolado” se refere a ácido nucleico, tal como DNA ou RNA, ou proteína ou polipeptídeo, ou célula ou organela celular, ou te- cido ou órgão, separado de outros DNAs ou RNAs, ou proteínas ou po- lipeptídeos, ou células ou organelas celulares, ou tecidos ou órgãos, respectivamente, que estão presentes na fonte natural.

O termo “iso- lado” também se refere a um ácido nucleico ou peptídeo que é substan- cialmente livre de material celular, material viral, ou meio de cultura quando produzido por técnicas de DNA recombinante, ou precursores químicos ou outros produtos químicos quando sintetizados quimica- mente.

Além disso, um “ácido nucleico isolado” é destinado a incluir fra- gmentos de ácido nucleico que não ocorrem naturalmente como frag- mentos e não seriam encontrados no estado natural.

O termo “isolado” também é usado aqui para se referir a polipeptídeos que são isolados de outras proteínas celulares e é destinado a abranger tanto polipeptí- deos purificados quanto recombinantes.

O termo “isolado” também é usado neste documento para se referir a células ou tecidos que são iso- lados de outras células ou tecidos e se destina a abranger células ou tecidos cultivados e modificados.

Por exemplo, um “anticorpo isolado” é um que foi identificado, separado e/ou recuperado de um componente do seu ambiente de produção (por exemplo, natural ou recombinante). Preferencialmente, o polipeptídeo isolado é livre de associação com to- dos os demais componentes do seu ambiente de produção.

Componen- tes contaminantes de seu ambiente de produção, tais como os resultan- tes de células recombinantes transfectadas, são materiais que normal- mente interferem na pesquisa, no uso diagnóstico ou terapêutico do an- ticorpo, podendo incluir enzimas, hormônios e outros solutos proteicos ou não proteicos.

Em modalidades preferidas, o polipeptídeo será puri-

ficado: (1) para mais de 95% em peso do anticorpo conforme determi- nado, por exemplo, pelo método de Lowry e, em algumas modalidades, para mais de 99% em peso; (1) até um grau suficiente para obter pelo menos 15 resíduos de sequência de aminoácido interna ou N-terminal pelo uso de um sequenciador de copo giratório, ou (3) até homogenei- dade por SDS-PAGE sob condições não redutoras ou redutoras usando azul de Coomassie ou, preferencialmente, coloração de prata. O “anti- corpo isolado” inclui o anticorpo in situ dentro de células recombinantes, uma vez que pelo menos um componente do ambiente natural do anti- corpo não estará presente. Normalmente, no entanto, um polipeptídeo ou anticorpo isolado será preparado por pelo menos uma etapa de pu- rificação.

[0072] Câncer “metastático” refere-se a um câncer que se espalhou de uma parte do corpo (por exemplo, o pulmão) para outra parte do corpo.

[0073] “Anticorpo monoclonal”, como usado aqui, refere-se a um an- ticorpo obtido de uma população de anticorpos substancialmente homo- gêneos, isto é, os anticorpos individuais compreendendo a população são idênticos exceto por possíveis mutações de ocorrência natural e/ou modificações pós-tradução (por exemplo, isomerizações e amidações) que podem estar presentes em pequenas quantidades. Os anticorpos monoclonais são altamente específicos, sendo direcionados contra um único sítio antigênico. Em contraste com as preparações de anticorpos policlonais, que normalmente incluem diferentes anticorpos direciona- dos contra diferentes determinantes (epítopos), cada anticorpo mono- clonal é direcionado contra um único determinante no antígeno. Além de sua especificidade, os anticorpos monoclonais são vantajosos por serem sintetizados pela cultura de hibridoma e não contaminados por outras imunoglobulinas. O modificador “monoclonal” indica o caráter do anticorpo como sendo obtido de uma população substancialmente ho- mogênea de anticorpos, e não deve ser interpretado como exigindo a produção do anticorpo por qualquer método particular. Por exemplo, os anticorpos monoclonais a serem usados de acordo com a presente in- venção podem ser fabricados por uma variedade de técnicas, incluindo, por exemplo, o método de hibridoma (por exemplo, Kohler e Milstein (1975) Nature 256:495; Hongo et al. (1995) Hybridoma 14 (3):253; Har- low et al. (1988) Antibodies: A Laboratory Manual (Cold Spring Harbor Laboratory Press, 2ª ed.; Hammerling et al. (1981) Em: Monoclonal An- tibodies and T-Cell Hybridomas 563 (Elsevier, N.Y.), métodos de DNA recombinante (ver, por exemplo, Patente dos EUA Nº. 4.816.567), tec- nologias de exibição de fago (ver, por exemplo, Cnão possuion et al. (1991) Nature 352:624; Marks et al. (1992) JMB 222: 581 ; Sidhu et al. (2004) JMB 338(2): 299; Lee et al. (2004) JMB 340(5): 1073; Fellouse (2004) PNAS USA 101 (34): 12467; e Lee et al. (2004) J. Immunol. Me- thods 284(1-2): 119), e tecnologias para produzir anticorpos humanos ou tipo humanos em animais que têm partes ou todos os genes ou loci de imunoglobulina humana codificando sequências de imunoglobulina humana (ver, por exemplo, WO 1998/24893; WO 1996/34096; WO 1996/33735; WO 1991/10741; Jakobovits et al. (1993) PNAS USA 90: 2551; Jakobovits et al. (1993) Nature 362: 255; Bruggemann et al. (1993) Year in Immunol. 7: 33; Patentes dos EUA Nºs. 5.545.807;

5.545.806; 5.569.825; 5.625.126; 5.633.425; e 5.661.016; Marks et al. (1992) Bio/Technology 10: 779; Lonberg et al. (1994) Nature 368: 856; Morrison (1994) Nature 368: 812; Fishwild et al. (1996) Nature Bio- technol. 14: 845; Neuberger (1996), Nature Biotechnol. 14: 826; e Lon- berg e Huszar (1995), Intern. Rev. Immunol. 13: 65-93). Os anticorpos monoclonais aqui incluem especificamente anticorpos quiméricos (imu- noglobulinas) em que uma porção da cadeia pesada e/ou leve é idêntica ou homóloga às sequências correspondentes em anticorpos derivados de uma espécie particular ou pertencente a uma classe ou subclasse particular de anticorpo, enquanto o restante da(s) cadeia(s) é(são) idên- tico ou homólogo às sequências correspondentes em anticorpos deriva- dos de outra espécie ou pertencentes a outra classe ou subclasse de anticorpos, bem como fragmentos de tais anticorpos, desde que exibam a atividade biológica desejada (ver, por exemplo, Patente dos EUA Nº.

4.816.567; Morrison et al. (1984) PNAS USA, 81: 6851).

[0074] “Nanocorpos” referem-se a anticorpos de domínio único, que são fragmentos que consistem em um único domínio de anticorpo vari- ável monomérico. Como um anticorpo inteiro, eles são capazes de se ligar seletivamente a um antígeno específico. Com um peso molecular de apenas 12-15 kDa, os anticorpos de domínio único são muito meno- res do que os anticorpos comuns (150-160 kDa). Os primeiros anticor- pos de domínio único foram projetados a partir de anticorpos de cadeia pesada encontrados em camelídeos (ver, por exemplo, W. Wayt Gibbs, “Nanobodies”, Scientific American Magazine (agosto de 2005)).

[0075] “Resposta objetiva” refere-se a uma resposta mensurável, in- cluindo resposta completa (CR) ou resposta parcial (PR).

[0076] “Resposta parcial” refere-se a uma diminuição no tamanho de um ou mais tumores ou lesões, ou na extensão do câncer no corpo, em resposta ao tratamento.

[0077] “Paciente” e “indivíduo” são usados aqui indistintamente para se referir a um mamífero em necessidade de tratamento para câncer. Geralmente, o paciente é um ser humano diagnosticado ou em risco de apresentar um ou mais sintomas de um câncer. Em certas modalidades, um “paciente” ou “indivíduo” pode se referir a um mamífero não humano, tal como um primata não humano, um cão, gato, coelho, porco, camun- dongo ou rato, ou animais usados na triagem, caracterização e avalia- ção de drogas e terapias.

[0078] “Antagonista de ligação ao eixo PD-1”, como usado neste documento, refere-se a uma molécula que inibe a interação de parceiros de ligação ao eixo PD-1, tal como PD-L1 e PD-1, para interferir com a sinalização de PD-1 de modo a remover a disfunção de células T resul- tante da sinalização no eixo de sinalização de PD-1, com o resultado sendo restaurar ou melhorar a função de células T. Como usado neste documento, um antagonista de ligação de eixo PD-1 inclui um antago- nista de ligação a PD-1, um antagonista de ligação a PD-L1 e um anta- gonista de ligação a PD-L2. Em uma modalidade, o antagonista de liga- ção de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD-1 ou anti-PD-L1, que é prefe- rencialmente fundido ao inibidor de TGFβ. Em uma modalidade, o anta- gonista de ligação a PD-L1 é a molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ.

[0079] “Expressão de PD-L1”, como usado neste documento, signi- fica qualquer nível detectável de expressão da proteína PD-L1 na su- perfície celular ou de mRNA de PD-L1 dentro de uma célula ou tecido. A expressão da proteína PD-L1 pode ser detectada com um anticorpo PD-L1 de diagnóstico em um ensaio de IHC de uma seção de tecido tumoral ou por citometria de fluxo. Alternativamente, a expressão de proteína PD-L1 por células tumorais pode ser detectada por imagea- mento PET, usando um agente de ligação (por exemplo, fragmento de anticorpo, aficorpo e semelhantes) que se liga especificamente a PD- L1. As técnicas para detectar e medir a expressão de mRNA de PD-L1 incluem RT-PCR e RT-PCR quantitativa em tempo real.

[0080] Câncer “PD-L1 positivo”, incluindo uma doença cancerosa “PD-L1 positiva”, é um que compreende células, que têm PD-L1 pre- sente em sua superfície celular. O termo “PD-L1 positivo” também se refere a um câncer que produz níveis suficientes de PD-L1 na superfície das células dos mesmos, de modo que um anticorpo anti-PD-L1 tenha efeito terapêutico, mediado pela ligação do referido anticorpo anti-PD- L1 a PD-L1.

[0081] “Farmaceuticamente aceitável” indica que a substância ou composição deve ser compatível quimicamente e/ou toxicologicamente, com os demais ingredientes compreendendo uma formulação, e/ou o mamífero sendo tratado com ela. “Veículo farmaceuticamente aceitável” inclui quaisquer e todos os solventes, meios de dispersão, revestimen- tos, agentes antibacterianos e antifúngicos, agentes isotônicos e retar- dadores de absorção, e similares que sejam fisiologicamente compatí- veis. Exemplos de veículos farmaceuticamente aceitáveis incluem um ou mais de água, solução salina, solução salina tamponada com fosfato, dextrose, glicerol, etanol e semelhantes, bem como combinações dos mesmos.

[0082] Câncer “recorrente” é aquele que voltou a crescer, seja no sítio inicial ou em um sítio distante, após uma resposta à terapia inicial, tal como cirurgia. Um câncer localmente “recorrente” é câncer que re- torna após tratamento no mesmo local de um câncer previamente tra- tado.

[0083] “Redução” de um sintoma ou sintomas (e equivalentes gra- maticais desta frase) refere-se a uma diminuição da gravidade ou fre- quência do(s) sintoma(s), ou eliminação do(s) sintoma(s).

[0084] “Soro” refere-se ao líquido límpido que pode ser separado do sangue coagulado. O soro difere do plasma, a porção líquida do sangue normal não coagulado contendo os glóbulos vermelhos e brancos e pla- quetas. O soro é o componente que não é nem uma célula do sangue (o soro não contém glóbulos brancos ou vermelhos) nem um fator de coagulação. É o plasma sanguíneo sem os fibrinogênios que auxiliam na formação de coágulos sanguíneos. É o coágulo que faz a diferença entre soro e plasma.

[0085] “Fv de cadeia simples”, também abreviado como “sFv” ou “scFv”, são fragmentos de anticorpo que compreendem os domínios de anticorpo VH e VL conectados em uma única cadeia de polipeptídeo. Preferencialmente, o polipeptídeo sFv ainda compreende um ligante de polipeptídeo entre os domínios VH e VL que possibilita que o sFv forme a estrutura desejada para ligação a antígeno. Para uma revisão do sFv, ver, por exemplo, Pluckthun (1994), Em: The Pharmacology of Mono- clonal Antibodies, vol. 113, Rosenburg e Moore (eds.), Springer-Verlag, Nova Iorque, pp. 269.

[0086] “Substancialmente idêntico” significa um polipeptídeo exi- bindo pelo menos 50%, desejavelmente 60%, 70%, 75% ou 80%, mais desejavelmente 85%, 90% ou 95%, e mais desejavelmente 99% de identidade de sequência de aminoácido a uma sequência de aminoá- cido de referência. O comprimento das sequências de comparação será geralmente pelo menos 10 aminoácidos, desejavelmente pelo menos 15 aminoácidos contíguos, mais desejavelmente pelo menos 20, 25, 50, 75, 90, 100, 150, 200, 250, 300 ou 350 aminoácidos contíguos, e mais desejavelmente, a sequência de aminoácido de comprimento total.

[0087] “Adequado para terapia” ou “adequado para tratamento” deve significar que o paciente é susceptível de apresentar um ou mais resultados clínicos desejáveis em comparação com pacientes tendo o mesmo câncer e recebendo a mesma terapia, mas possuindo uma ca- racterística diferente que está sob consideração para efeitos de compa- ração. Em um aspecto, a característica em questão é um polimorfismo genético ou uma mutação somática (ver, por exemplo, Samsami et al. (2009) J Reproductive Med 54 (1): 25). Em outro aspecto, a caracterís- tica em questão é o nível de expressão de um gene ou um polipeptídeo. Em um aspecto, um resultado clínico mais desejável é a probabilidade relativamente maior de ou resposta tumoral relativamente melhor, tal como redução de carga tumoral. Em outro aspecto, um resultado clínico mais desejável é a sobrevida global relativamente mais longa. Ainda em outro aspecto, um resultado clínico mais desejável é a sobrevida livre de progressão relativamente mais longa ou o tempo para a progressão do tumor. Ainda em outro aspecto, um resultado clínico mais desejável é a sobrevida livre de doença relativamente mais longa. Em outro as- pecto, um resultado clínico mais desejável é a redução relativa ou atraso na recorrência tumoral. Em outro aspecto, um resultado clínico mais de- sejável é metástases relativamente reduzida. Em outro aspecto, um re- sultado clínico mais desejável é risco relativo relativamente menor. Ainda em outro aspecto, um resultado clínico mais desejável é toxici- dade ou efeitos colaterais relativamente reduzidos. Em algumas moda- lidades, mais de um resultado clínico é considerado simultaneamente. Em tal aspecto, um paciente possuindo uma característica, tal como um genótipo de um polimorfismo genético, pode exibir mais de um resultado clínico desejável em comparação com pacientes tendo o mesmo câncer e recebendo a mesma terapia, mas não possuindo a característica. Con- forme aqui definido, o paciente é considerado apto para a terapia. Em outro aspecto, um paciente que possui uma característica pode exibir um ou mais resultados clínicos desejáveis, mas simultaneamente exibir um ou mais resultados clínicos menos desejáveis. Os resultados clíni- cos serão, então, considerados coletivamente, e a decisão de se o pa- ciente é adequado para a terapia será feita por conseguinte, levando em consideração a situação específica do paciente e a relevância dos re- sultados clínicos. Em algumas modalidades, a sobrevida livre de pro- gressão ou sobrevida global é mais importante do que a resposta tumo- ral em uma tomada de decisão coletiva.

[0088] “Resposta sustentada” significa um efeito terapêutico susten- tado após o término do tratamento com um agente terapêutico ou uma terapia de combinação descrita neste documento. Em algumas modali- dades, a resposta sustentada tem uma duração que é pelo menos igual à duração do tratamento, ou pelo menos 1,5, 2,0, 2,5 ou 3 vezes maior do que a duração do tratamento.

[0089] Tratamento “sistêmico” é um tratamento, em que a droga se desloca pela corrente sanguínea, atingindo e afetando as células de todo o corpo.

[0090] “Inibidor TGFβ” como usado neste documento refere-se a uma molécula que interfere com a interação do ligando de TGFβ com seus parceiros de ligação, tal como a interação entre TGFβ e um recep- tor de TGFβ (TGFβR), para inibir a atividade de TGFβ. O inibidor de TGFβ pode ser antagonista de ligação de TGFβ ou um antagonista de ligação de TGFβR. Em uma modalidade, o inibidor de TGFβ é fundido ao antagonista de ligação de eixo PD-1. Em outra modalidade, um anti- corpo anti-PD-1 ou um anticorpo anti-PD-L1 é fundido ao domínio extra- celular de a TGFβRII ou um fragmento de TGFβRII capaz de ligar TGFβ. Em uma modalidade particular, a proteína de fusão compreende as ca- deias pesadas e cadeias leves de SEQ ID NO: 3 e SEQ ID NO: 1, res- pectivamente, de WO 2015/118175. Em outra modalidade, a proteína de fusão é uma das proteínas de fusão divulgadas no WO 2018/205985. Em algumas modalidades, a proteína de fusão é um dos constructos listados na Tabela 2 desta publicação, tal como o constructo 9 ou 15 dos mesmos. Em outras modalidades, o anticorpo tendo a sequência de cadeia pesada de SEQ ID NO: 11 e a sequência de cadeia leve de SEQ ID NO: 12 do WO 2018/205985 é fundido por meio de uma sequência de ligação (G4S)xG, em que x é 4-5, à sequência de domínio extracelu- lar de TGFβRII de SEQ ID NO: 14 ou SEQ ID NO: 15 do WO 2018/205985.

[0091] “TGFβRII” ou “Receptor II de TGFβ” significa um polipeptídeo tendo a sequência de Isofoma A de receptor de TGFβ tipo 2 humano de tipo selvagem (por exemplo, a sequência de aminoácido de Sequência de Referência NCBI (RefSeq) Acesso Nº. NP_001020018 (SEQ ID NO: 11)), ou um polipeptídeo tendo a sequência de Isofoma B de receptor de TGFβ tipo 2 humano de tipo selvagem (por exemplo, a sequência de aminoácido de NCBI RefSeq Acesso Nº. NP_003233 (SEQ ID NO: 12))

ou tendo uma sequência substancialmente idêntica à sequência de ami- noácido de SEQ ID NO: 11 ou de SEQ ID NO: 12. O TGFβRII pode conter pelo menos 0,1%, 0,5%, 1%, 5%, 10%, 25%, 35%, 50%, 75%, 90%, 95%, ou 99% da atividade de ligação de TGFβ da sequência de tipo selvagem. O polipeptídeo do TGFβRII expresso não possui a se- quência sinal.

[0092] Um “fragmento de TGFβRII capaz de ligar TGFβ” significa qualquer porção de NCBI RefSeq Acesso Nº. NP_001020018 (SEQ ID NO: 11) ou de NCBI RefSeq Acesso Nº. NP_003233 (SEQ ID NO: 12), ou uma sequência substancialmente idêntica a SEQ ID NO: 11 ou SEQ ID NO: 12 que tem pelo menos 20 (por exemplo, pelo menos 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140, 150, 160, 175, ou 200) aminoá- cidos de comprimento que mantém pelo menos parte da atividade de ligação de TGFβ (por exemplo, pelo menos 0,1%, 0,5%, 1%, 5%, 10%, 25%, 35%, 50%, 75%, 90%, 95% ou 99%) do receptor de tipo selvagem ou do fragmento de tipo selvagem correspondente. Tipicamente, tal fra- gmento é um fragmento solúvel. Tal fragmento exemplificativo é um do- mínio extracelular de TGFβRII tendo a sequência de SEQ ID NO: 13.

[0093] “Expressão de TGFβ”, como usado neste documento, signi- fica qualquer nível detectável de expressão de proteína TGFβ ou mRNA de TGFβ dentro de uma célula ou tecido. A expressão de proteína TGFβ pode ser detectada com um anticorpo TGFβ de diagnóstico em um en- saio de IHC de um seção de tecido tumoral ou por citometria de fluxo. Alternativamente, a expressão de proteína TGFβ por células tumorais pode ser detectada por imageamento PET, usando um agente de liga- ção (por exemplo, fragmento de anticorpo, aficorpo e semelhantes) que se liga especificamente a TGFβ. As técnicas para detectar e medir a expressão de mRNA de TGFβ incluem RT-PCR e RT-PCR quantitativa em tempo real.

[0094] Câncer “TGFβ positivo”, incluindo uma doença cancerosa

“TGFβ positivo”, é aquele que compreende células, que secretam TGFβ. O termo “TGFβ positivo” também se refere a um câncer que produz ní- veis suficientes de TGFβ nas células do mesmo, de forma que um inibi- dor de TGFβ tenha efeito terapêutico.

[0095] “Quantidade terapeuticamente eficaz” de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ ou um inibidor de DNA-PK, em cada caso da invenção, se refere a uma quantidade eficaz, nas do- sagens e por períodos de tempo necessários, que, quando administrado a um paciente com um câncer, terá o efeito terapêutico pretendido, por exemplo, alívio, melhora, paliação ou eliminação de uma ou mais mani- festações do câncer no paciente, ou qualquer outro resultado clínico no curso do tratamento de um paciente com câncer. Um efeito terapêutico não ocorre necessariamente pela administração de uma dose, e pode ocorrer apenas após a administração de uma série de doses. Dessa forma, uma quantidade terapeuticamente eficaz pode ser administrada em uma ou mais administrações. Essa quantidade terapeuticamente efi- caz pode variar de acordo com fatores como o estado da doença, idade, sexo e peso do indivíduo, e a capacidade de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ ou um inibidor de DNA-PK de pro- vocar uma resposta desejada no indivíduo. Uma quantidade terapeuti- camente eficaz é também uma em que qualquer efeito tóxico ou preju- dicial de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ ou um inibidor de DNA-PK é superado pelos efeitos terapeuticamente benéficos.

[0096] “Tratar” ou “tratamento” de uma condição ou paciente refere- se à tomada de medidas para obter resultados benéficos ou desejados, incluindo resultados clínicos. Para os fins desta invenção, os resultados clínicos benéficos ou desejados incluem, mas sem limitação, alívio, me- lhoria de um ou mais sintomas de um câncer; diminuição da extensão da doença; retardo ou atraso da progressão da doença; melhora, palia- ção ou estabilização do estado da doença; ou outros resultados benéfi- cos. Deve ser apreciado que referências a “tratar” ou “tratamento” in- cluem profilaxia, bem como alívio de sintomas estabelecidos de uma condição. “Tratar” ou “tratamento” de um estado, distúrbio ou condição, portanto, inclui: (1) prevenir ou retardar o aparecimento de sintomas clí- nicos do estado, distúrbio ou condição se desenvolvendo em um indiví- duo que pode estar afetado por ou ser predisposto ao estado, distúrbio ou condição, mas ainda não apresenta ou exibe sintomas clínicos ou subclínicos do estado, distúrbio ou condição, (2) inibir o estado, distúrbio ou condição, isto é, deter, reduzir ou retardar o desenvolvimento da do- ença ou uma recaída dos mesmos (no caso de tratamento de manuten- ção) ou pelo menos um sintoma clínico ou subclínico dos mesmos, ou (3) aliviar ou atenuar a doença, isto é, causar a regressão do estado, distúrbio ou condição ou pelo menos um de seus sintomas clínicos ou subclínicos.

[0097] “Tumor” no que se refere a um indivíduo com diagnóstico de, ou com suspeita de ter, um câncer refere-se a uma ou massa tecidual ou neoplasia maligna ou potencialmente maligna de qualquer tamanho, e inclui tumores primários e neoplasias secundárias. Um tumor sólido é uma massa de tecido ou crescimento anormal que geralmente não con- tém cistos ou áreas líquidas. Diferentes tipos de tumores sólidos são nomeados em função do tipo de células que os formam. Exemplos de tumores sólidos são sarcomas, carcinomas e linfomas. Leucemias (cân- ceres do sangue) geralmente não formam tumores sólidos.

[0098] “Forma de dosagem unitária”, como usado neste documento, refere-se a uma unidade fisicamente discreta de formulação terapêutica apropriada para o indivíduo um ser tratado. Será entendido, entretanto, que o uso diário total das composições da presente invenção será deci- dido pelo médico assistente dentro do escopo do julgamento médico adequado. O nível de dose eficaz específico para qualquer indivíduo ou organismo em particular dependerá de uma variedade de fatores, inclu- indo o distúrbio a ser tratado e a gravidade do distúrbio; atividade do agente ativo específico empregado; composição específica empregada; idade, peso corporal, estado geral de saúde, sexo e dieta do indivíduo; tempo de administração e taxa de excreção do agente ativo específico empregado; duração do tratamento; drogas e/ou terapias adicionais usadas em combinação ou coincidentes com o(s) composto(s) especí- fico(s) empregado(s), bem como fatores bem conhecidos nas artes mé- dicas.

[0099] “Variável” refere-se ao fato de que certos segmentos dos do- mínios variáveis diferem extensivamente em sequência entre os anticor- pos. O domínio V medeia a ligação ao antígeno e define a especificidade de um determinado anticorpo para seu antígeno particular. No entanto, a variabilidade não é uniformemente distribuída por toda a extensão dos domínios variáveis. Em vez disso, está concentrada em três segmentos denominados regiões hipervariáveis (HVRs) ambos nos domínios vari- áveis de cadeia leve e de cadeia pesada. As porções mais altamente conservadas de domínios variáveis são chamadas de regiões de quadro (FR). Os domínios variáveis de cadeias pesadas e leves nativas com- preendem quatro regiões FR, em grande parte adotando uma configu- ração de folha beta, conectada por três HVRs, que formam circuitos co- nectando, e em alguns casos fazendo parte de, a estrutura de folha beta. As HVRs em cada cadeia são mantidas juntas em estreita proxi- midade pelas regiões FR e, com as HVRs da outra cadeia, contribuem para a formação do sítio de ligação a antígeno de anticorpos (ver Kabat et al. (1991) Sequences of Immunological Interest, 5ª edição, National Institute of Health, Bethesda, MD). Os domínios constantes não estão envolvidos diretamente na ligação do anticorpo a um antígeno, mas exi- bem várias funções efetoras, tais como a participação do anticorpo na toxicidade celular dependente de anticorpo.

[0100] “Região variável” ou “domínio variável” de um anticorpo se refere aos domínios amino-terminais da cadeia pesada ou leve do anti- corpo. Os domínios variáveis da cadeia pesada e cadeia leve podem ser referidos como “VH” e “VL”, respectivamente. Esses domínios são geralmente as partes mais variáveis do anticorpo (em relação a outros anticorpos da mesma classe) e contêm os sítios de ligação a antígeno.

[0101] Como usado neste documento, uma pluralidade de itens, elementos estruturais, elementos de composição e/ou materiais podem ser apresentados em uma lista comum por conveniência. No entanto, essas listas devem ser interpretadas como se cada membro da lista fosse individualmente identificado como um membro separado e único. Dessa forma, nenhum membro individual de tal lista deve ser interpre- tado como um equivalente de fato de qualquer outro membro da mesma lista unicamente com base em sua apresentação em um grupo comum sem indicações em contrário.

[0102] Concentrações, quantidades e outros dados numéricos po- dem ser expressos ou apresentados neste documento em um formato de intervalo. Deve-se compreender que tal formato de intervalo é usado meramente por conveniência e brevidade e, portanto, deve ser interpre- tado de forma flexível para incluir não apenas os valores numéricos ex- plicitamente citados como os limites do intervalo, mas também para in- cluir todos os valores numéricos individuais ou subintervalos abrangidos dentro de tal intervalo como se cada valor numérico e subintervalo fosse explicitamente citado. A título de ilustração, um intervalo numérico de “cerca de 1 a cerca de 5” deve ser interpretado para incluir não apenas os valores explicitamente citados de cerca de 1 a cerca de 5, mas tam- bém para incluir valores individuais e subintervalos dentro do intervalo indicado. Dessa forma, são incluídos nesse intervalo numérico valores individuais, tais como 2, 3 e 4, e subintervalos, tais como 1-3, 2-4 e 3-5 etc., bem como 1, 2, 3, 4 e 5, individualmente. Esse mesmo princípio se aplica a intervalos citando apenas um valor numérico como mínimo ou máximo. Além disso, tal interpretação deve ser aplicada independente- mente da amplitude do intervalo ou das características descritas.

ABREVIAÇÕES

[0103] Algumas abreviações usadas na descrição incluem: 1L: Primeira linha 2L: Segunda linha ADCC: Citotoxicidade mediada por célula dependente de anti- corpo BID: Duas vezes ao dia CDR: Região de determinação de complementaridade CR: Resposta completa CRC: Câncer colorretal CRT: Quimio-radioterapia CT: Quimioterapia DNA: Ácido desoxirribonucleico DNA-PK: Proteína quinase dependente de DNA DNA-PKi: Inibidor de proteína quinase dependente de DNA DSB: Quebra de filamento duplo ED: Doença extensa Eto: Etoposídeo Ig: Imunoglobulina IHC: Imuno-histoquímica IV: Intravenoso mCRC: Câncer colorretal metastático MSI-H: Alta instabilidade de estado de microssatélite MSI-L: baixa instabilidade de estado de microssatélite MSS: Status de microssatélite estável NK: Exterminadores naturais

NSCLC: Câncer de pulmão de células não pequenas OS: Sobrevivência geral PD: Doença progressiva PD-1: Morte programada 1 PD-L1: Ligando de morte programada 1 PES: Poliéster sulfona PFS: Sobrevida livre de progressão PR: Resposta parcial QD: Uma vez ao dia QID: Quatro vezes ao dia Q2W: A cada duas semanas Q3W: A cada três semanas RNA: Ácido ribonucleico RP2D: Dose de fase II recomendada RR: Risco Relativo RT: Radioterapia SCCHN: Carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço SCLC: Câncer de pulmão de pequenas células SoC: Padrão de tratamento SR: Resposta sustentada TID: Três vezes ao dia TGFβ: Fator de crescimento transformador β Topo: Topotecano TR: Resposta tumoral TTP: Tempo para a progressão do tumor TTR: Tempo para a recorrência do tumor

MODALIDADES DESCRITIVAS Combinação terapêutica e método de uso da mesma

[0104] Algumas quimioterapias e radioterapia podem promover morte imunogênica de células tumorais e moldar o microambiente tumo- ral para promover imunidade antitumoral.

A inibição de DNA-PK por meio de inibidores de reparo de DNA pode desencadear e aumentar a morte celular imunogênica induzida por radioterapia ou quimioterapia e ainda pode, portanto, aumentar as respostas de células T.

A ativação do estimulador de via de genes de interferon (STING) e subsequente indução de interferons tipo I e expressão de PD-L1 é parte da resposta a quebras de filamento duplo no DNA.

Além disso, os tumores com alta carga de mutação somática são particularmente responsivos a inibido- res de ponto de verificação, potencialmente devido à formação aumen- tada de neoantígenos.

Particularmente, há uma forte resposta anti-PD1 no CRC deficiente em reparo de incompatibilidade.

Os inibidores de re- paro de DNA podem ainda aumentar a taxa de mutação de tumores e, portanto, o repertório de neoantígenos.

Sem ser limitado por qualquer teoria, os inventores assumem que reunir quebras de filamento duplo (DSBs), por exemplo, inibindo o reparo de DSB, particularmente em combinação com intervenções de dano ao DNA, tais como radioterapia ou quimioterapia, ou em tumores geneticamente instáveis, sensibiliza os tumores ao tratamento com um antagonista de ligação de eixo PD-1, tal como um anticorpo anti-PD-L1 compreendendo uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementari- dade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6, que é preferencialmente fundido a um inibidor de TGFβ.

A inibição da intera- ção entre PD-1 e PD-L1 aumenta as respostas de células T e medeia a atividade antitumoral clínica.

PD-1 é um receptor de ponto de verificação imune chave expresso por células T ativadas, que medeia a imunossu- pressão e funciona principalmente em tecidos periféricos, onde as célu- las T podem encontrar os ligandos de PD-1 imunossupressores PD-L1

(B7-H1) e PD-L2 (B7 -DC), que são expressos por células tumorais, cé- lulas do estroma, ou ambas. Além de regular positivamente a expressão de PD-L1, a terapia de radiação também causa aumento dos níveis de citocinas imunossupressoras como o TGFβ, que atrai células imunos- supressoras para o microambiente tumoral.

[0105] A presente invenção surgiu, em parte, da surpreendente des- coberta de um benefício de combinação para um inibidor de DNA-PK, um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ, bem como para um inibidor de DNA-PK, um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ em combinação com radioterapia, quimio- terapia ou quimio-radioterapia, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três re- giões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6. Esperava-se que a adição de um inibidor de DNA-PK ao referido antagonista de ligação de eixo PD-1 fosse contraindicada, uma vez que DNA-PK é uma enzima principal na recombinação de VDJ e, assim, potencialmente imunossupressora em tal extensão que a exclusão de DNA-PK leva ao fenótipo SCID (imuno- deficiência combinada grave) em camundongos. Em contraste, a com- binação da presente invenção retardou o crescimento tumoral em com- paração com o tratamento com agente único. Também não era previsí- vel que outra adição de um inibidor de TGFβ inibe ainda mais o cresci- mento tumoral. Cronograma de tratamento e doses foram projetados para revelar as potenciais sinergias. Dados pré-clínicos demonstraram uma sinergia do inibidor de DNA-PK, particularmente Composto 1, em combinação com o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ, particularmente fundido como a molécula de armadilha anti-PD-

L1/TGFβ, opcionalmente em conjunto com radioterapia, versus o inibi- dor de DNA-PK ou armadilha anti-PD-L1/TGFβ (ver, por exemplo, Fi- gura 3 ou 4).

[0106] Dessa forma, em um aspecto, a presente invenção fornece um método para tratar um câncer em um indivíduo em necessidade do mesmo, compreendendo administrar ao indivíduo um antagonista de li- gação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, preferencialmente em combinação com quimioterapia, radioterapia ou quimio-radioterapia. Deve-se compreender que uma quantidade tera- peuticamente eficaz do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK é aplicada no método da invenção, que é suficiente para tratar um ou mais sintomas de uma doença ou distúrbio associado com PD-L1, TGFβ e DNA-PK, respectivamente.

[0107] Particularmente, a presente invenção fornece um método para tratar um câncer em um indivíduo em necessidade do mesmo, compreendendo administrar ao indivíduo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD-L1 e com- preende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determi- nação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6, e é fundido ao inibidor de TGFβ.

[0108] Em uma modalidade, o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD-L1, que é preferencialmente um anticorpo mo- noclonal. Em uma modalidade, o anticorpo anti-PD-L1 exerce citotoxici- dade mediada por célula dependente de anticorpo (ADCC). Em uma modalidade, o anticorpo anti-PD-L1 é um anticorpo humano ou humani- zado. Em uma modalidade, o anticorpo anti-PD-L1 é um anticorpo iso- lado. Em uma modalidade preferida, o anticorpo anti-PD-L1 é fundido ao inibidor de TGFβ. Em várias modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é caracterizado por uma combinação de uma ou mais das características precedentes, como definido acima.

[0109] Em algumas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti PD-L1 selecionado de avelumab, durvalumab e atezolizumab. Avelumab é divulgado na Publicação de Patente Inter- nacional Nº. WO 2013/079174, a divulgação da qual é aqui incorporada por referência em sua totalidade. Durvalumab é divulgado na Publica- ção de Patente Internacional Nº. WO 2011/066389, a divulgação da qual é aqui incorporada por referência em sua totalidade. Atezolizumab é di- vulgado na Publicação de Patente Internacional Nº. WO 2010/077634, a divulgação da qual é aqui incorporada por referência em sua totali- dade.

[0110] Em algumas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD-1 selecionado de nivolumab, pembrolizu- mab e cemiplimab. Nivolumab é divulgado na Publicação de Patente Internacional Nº. WO 2006/121168, a divulgação da qual é aqui incor- porada por referência em sua totalidade. Pembrolizumab é divulgado na Publicação de Patente Internacional Nº. WO 2008/156712, a divulgação da qual é aqui incorporada por referência em sua totalidade. Cemiplimab é divulgado na Publicação de Patente Internacional Nº. WO 2015/112800, a divulgação da qual é aqui incorporada por referência em sua totalidade.

[0111] Em algumas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1 é a molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ.

[0112] Outros antagonistas de ligação de eixo PD-1 exemplificativos para uso no tratamento método, medicamentos e usos da presente in- venção são mAb7 (aka RN888), mAb15, AMP224 e YW243.55.S70. mAb7 (aka RN888) e mAb15 são divulgados na Publicação de Patente

Internacional Nº. WO 2016/092419, a divulgação da qual é aqui incor- porada por referência em sua totalidade. AMP224 é divulgado na Publi- cação de Patente Internacional Nº. WO 2010/027827 e WO 2011/066342, a divulgação da qual é aqui incorporada por referência em sua totalidade. YW243.55.S70 é divulgado na Publicação de Patente Internacional Nº. WO 2010/077634, a divulgação da qual é aqui incor- porada por referência em sua totalidade.

[0113] Outros anticorpos ou agentes quem têm como alvo PD-1 ou PD-L1 são, por exemplo, CT-011 (Curetech), BMS-936559 (Bristol- Myers Squibb), MGA-271 (Macrogenics), dacarbazina e Lambrolizumab (MK-3475).

[0114] Em várias modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 medeia a ci- totoxicidade mediada por célula dependente de anticorpo (ADCC). Em várias modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é avelumab. Avelumab (an- teriormente designado MSB0010718C) é um anticorpo monoclonal to- talmente humano do isótipo de imunoglobulina (Ig) G1 (ver, por exem- plo, WO 2013/079174). Avelumabe se liga seletivamente a PD-L1 e blo- queia competitivamente sua interação com PD-1. Os mecanismos de ação dependem da inibição da interação de PD-1/PD-L1 e de ADCC à base de exterminador natural (NK) (ver, por exemplo, Boyerinas et al. (2015) Cancer Immunol Res 3: 1148). Em comparação com os anticor- pos anti-PD-1 que têm como alvo as células T, o avelumab tem como alvo células tumorais e, portanto, espera-se que tenha menos efeitos colaterais, incluindo um menor risco de problemas de segurança autoi- munes relacionados, uma vez que o bloqueio de PD-L1 à via de PD- L2/PD-1 intacta para promover a autotolerância periférica (ver, por exemplo, Latchman et al. (2001) Nat Immunol 2(3): 261).

[0115] Avelumab, sua sequência e muitas de suas propriedades fo- ram descritos no WO 2013/079174, onde é designado A09-246-2 tendo as sequências de cadeia pesada e leve de acordo com SEQ ID NOs: 32 e 33, como mostrado na Figura 1 (SEQ ID NO: 7) e Figura 2 (SEQ ID NO: 9), deste pedido de patente. É frequentemente observado, porém, que, no decurso da produção de anticorpos, a lisina C-terminal (K) da cadeia pesada é clivada. Essa modificação não tem influência na liga- ção anticorpo-antígeno. Portanto, em algumas modalidades, a lisina C- terminal (K) da sequência de cadeia pesada de avelumab está ausente. A sequência de cadeia pesada de avelumab sem a lisina C-terminal é mostrada na Figura 1B (SEC ID NO: 8), enquanto a Figura 1A (SEQ ID NO: 7) mostra a sequência de cadeia pesada de comprimento total de avelumab. Além disso, como mostrado no documento WO 2013/079174, uma das propriedades de avelumab é sua capacidade de exercer citotoxicidade mediada por célula dependente de anticorpo (ADCC), agindo assim diretamente em células tumorais contendo PD- L1 por indução de sua lise sem apresentar qualquer toxicidade signifi- cativa. Em uma modalidade preferida, o anticorpo anti-PD-L1 é avelu- mab, tendo as sequências de cadeia pesada e leve mostradas na Figura 1A ou 1 B (SEQ ID NOs: 7 ou 8), e na Figura 2 (SEQ ID NO: 9), ou um fragmento de ligação a antígeno do mesmo.

[0116] Em algumas modalidades, o inibidor de TGFβ é selecionado do grupo que consiste em um receptor de TGFβ, um anticorpo de blo- queio de receptor ou ligando de TGFβ, uma molécula pequena inibindo a interação entre parceiros de ligação de TGFβ e um ligando de TGFβ mutante inativo que se liga ao receptor de TGFβ e compete para ligação com TGFβ endógeno. Preferencialmente, o inibidor de TGFβ é um re- ceptor de TGFβ ou um fragmento do mesmo capaz de ligar TGFβ.

[0117] Anticorpos de bloqueio de ligando de TGFβ exemplificativos incluem lerdelimumab, metelimumab, fresolimumab, XPA681, XPA089 e LY2382770. Anticorpos de bloqueio de receptor de TGFβ exemplifica- tivos incluem 1D11, 2G7, GC1008 e LY3022859.

[0118] Em alguns aspectos, o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4-

fluoro-5-(7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)- metanol, tendo a estrutura de Composto 1: ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo.

[0119] O Composto 1 é descrito em detalhes no pedido de patente dos Estados Unidos US 2016/0083401, publicado em 24 de março de 2016 (aqui referido como “a publicação ‘401”), a totalidade do qual é aqui incorporado por referência. O Composto 1 é designado como com- posto 136 na Tabela 4 da publicação ‘401. O Composto 1 é ativo em uma variedade de ensaios e modelos terapêuticos que demonstram a inibição de DNA-PK (ver, por exemplo, Tabela 4 da publicação ‘401). Por conseguinte, o Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é útil para tratar um ou mais distúrbios associados à ativi- dade de DNA-PK, conforme descrito em detalhes neste documento.

[0120] O Composto 1 é um inibidor de DNA-PK competitivo em ATP potente e seletivo, conforme demonstrado por estudos cristalográficos e cinéticos enzimáticos. DNA-PK, em conjunto com cinco fatores de pro- teína adicionais (Ku70, Ku80, XRCC4, Ligase IV e Artemis) desempe- nha um papel crítico no reparo de DSB por meio de NHEJ. A atividade de quinase de DNA-PK é essencial para o reparo adequado e oportuno de DNA e para a sobrevivência de longo prazo de células de câncer. Sem desejar estar vinculado por qualquer teoria em particular, acredita- se que os efeitos primários do Composto 1 sejam a supressão da ativi- dade de DNA-PK e o reparo de quebra de filamento duplo de DNA (DSB), levando a um reparo alterado do DNA e potenciação da atividade antitumoral de agentes de dano ao DNA.

[0121] Entende-se que, embora os métodos descritos neste docu- mento possam se referir a formulações, doses e regimes/cronogramas de dosagem do Composto 1, tais formulações, doses e/ou regimes/cro- nogramas de dosagem são igualmente aplicáveis a qualquer sal farma- ceuticamente aceitável do Composto 1. Por conseguinte, em algumas modalidades, uma dose ou regime de dosagem para um sal farmaceu- ticamente aceitável do Composto 1, ou um sal farmaceuticamente acei- tável do mesmo, é selecionada de qualquer uma das doses ou regimes de dosagem para o Composto 1, conforme descrito neste documento.

[0122] Um sal farmaceuticamente aceitável pode envolver a inclu- são de outra molécula, tal como um íon de acetato, um íon de succinato ou outro contraíon. O contraíon pode ser qualquer porção orgânica ou inorgânica que estabiliza a carga no composto de origem. Além disso, um sal farmaceuticamente aceitável pode ter mais de um átomo carre- gado em sua estrutura. Casos em que vários átomos carregados são parte do sal farmaceuticamente aceitável podem ter vários contraíons. Portanto, um sal farmaceuticamente aceitável pode ter um ou mais áto- mos carregados e/ou um ou mais contraíons. Se o composto da inven- ção for uma base, o sal farmaceuticamente aceitável desejado pode ser preparado por qualquer método adequado disponível na técnica, por exemplo, tratamento da base livre com um ácido inorgânico, tal como ácido clorídrico, ácido bromídrico, ácido sulfúrico, ácido nítrico, ácido metanossulfônico, ácido fosfórico e semelhantes, ou com um ácido or- gânico, tal como ácido acético, ácido maleico, ácido succínico, ácido mandélico, ácido fumárico, ácido malônico, ácido pirúvico, ácido oxálico, ácido glicólico, ácido salicílico, um ácido piranosidil, tal como ácido glu- curônico ou ácido galacturônico, um ácido alfa hidróxi, tal como ácido cítrico ou ácido tartárico, um aminoácido, tal como ácido aspártico ou ácido glutâmico, um ácido aromático, tal como ácido benzoico ou ácido cinâmico, um ácido sulfônico, tal como ácido p-toluenossulfônico ou ácido etanossulfônico, ou semelhantes. Se o composto da invenção for um ácido, o sal farmaceuticamente aceitável desejado pode ser prepa- rado por qualquer método adequado, por exemplo, tratamento do ácido livre com uma base inorgânica ou orgânica, tal como uma amina (primá- ria, secundária ou terciária), um hidróxido de metal alcalino ou hidróxido de metal alcalino-terroso, ou semelhantes. Exemplos ilustrativos de sais adequados incluem, mas sem limitação, sais orgânicos derivados de aminoácidos, tais como glicina e arginina, amônia, aminas primárias, secundárias e terciárias, e aminas cíclicas, tais como piperidina, morfo- lina e piperazina, e sais inorgânicos derivados de sódio, cálcio, potássio, magnésio, manganês, ferro, cobre, zinco, alumínio e lítio.

[0123] Em uma modalidade, a combinação terapêutica da invenção é usada no tratamento de um indivíduo humano. Em uma modalidade, o anticorpo anti-PD-L1 tem como alvo PD-L1 que é PD-L1 humano. O principal benefício esperado no tratamento com a combinação terapêu- tica é um ganho na relação risco/benefício com o referido anticorpo, par- ticularmente avelumab ou armadilha anti-PD-L1/TGFβ, para esses pa- cientes humanos.

[0124] Em uma modalidade, o câncer é identificado como uma do- ença cancerosa positiva para PD-L1. Análises farmacodinâmicas mos- tram que a expressão tumoral de PD-L1 pode ser preditiva da eficácia do tratamento. De acordo com a invenção, o câncer é preferencialmente considerado PD-L1 positivo se entre pelo menos 0,1% e pelo menos 10% das células do câncer tiverem PD-L1 presente em sua superfície celular, mais preferencialmente entre pelo menos 0,5% e 5%, mais pre- ferencialmente pelo menos 1%. Em uma modalidade, a expressão de PD-L1 é determinada por imuno-histoquímica (IHC).

[0125] Em certas modalidades, a invenção fornece o tratamento de doenças, distúrbios e condições caracterizadas por proliferação celular excessiva ou anormal. Essas doenças incluem uma doença proliferativa ou hiperproliferativa. Exemplos de doenças proliferativas e hiperprolife- rativas incluem câncer e doenças mieloproliferativas.

[0126] Em outra modalidade, o câncer é selecionado de câncer do pulmão, cabeça e pescoço, cólon, sistema neuroendócrino, mesên- quima, mama, ovariano, pancreático, gástrico, esofágico, glioblastoma e subtipos histológicos dos mesmos (por exemplo, adeno, escamosos, células grandes). Em uma modalidade preferida, o câncer é selecionado de câncer de pulmão de células pequenas (SCLC), câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço (SCCHN), câncer colorretal (CRC), tumores neu- roendócrinos primários e sarcoma.

[0127] Em várias modalidades, o método da invenção é empregado como uma primeira, segunda, terceira linha de tratamento ou posterior. Uma linha de tratamento refere-se a um local na ordem de tratamento com diferentes medicamentos ou outras terapias recebidas por um pa- ciente. Os regimes de terapia de primeira linha são os tratamentos ad- ministrados em primeiro lugar, enquanto a terapia de segunda ou ter- ceira linha é administrada após a terapia de primeira linha ou após a terapia de segunda linha, respectivamente. Portanto, a terapia de pri- meira linha é o primeiro tratamento para uma doença ou condição. Em pacientes com câncer, terapia de primeira linha, às vezes referida como terapia primária ou tratamento primário, pode ser cirurgia, quimioterapia, terapia de radiação ou uma combinação dessas terapias. Tipicamente, um paciente recebe um regime de quimioterapia subsequente (terapia de segunda ou terceira linha), seja porque o paciente não apresentou um resultado clínico positivo ou apenas apresentou uma resposta sub- clínica a uma terapia de primeira ou segunda linha, ou mostrou uma resposta clínica positiva, mas depois experimentou uma recaída, às ve- zes com doença agora resistente à terapia anterior que provocou a res- posta positiva anterior.

[0128] Se a segurança e o benefício clínico oferecido pela combina- ção terapêutica da invenção forem confirmados, esta combinação de um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um ini- bidor de DNA-PK garante um cenário de primeira linha em pacientes com câncer. Particularmente, a combinação pode se tornar um novo tra- tamento padrão para pacientes que sofrem de um câncer que é seleci- onado do grupo de doença extensa (ED) de SCLC, NSCLC e SCCHN.

[0129] É preferível que a combinação terapêutica de invenção seja aplicada em uma linha de tratamento posterior, particularmente um tra- tamento de segunda linha ou superior do câncer. Não há limitação ao número anterior de terapias, desde que o indivíduo tenha se submetido a pelo menos um ciclo da terapia de câncer prévia. O ciclo de terapia de câncer prévia refere-se a um cronograma/fase definido para tratar um indivíduo com, por exemplo, um ou mais agentes quimioterápicos, radi- oterapia ou quimio-radioterapia, e o indivíduo falhou com tal tratamento anterior, que foi concluído ou encerrado antes do cronograma. Um mo- tivo poderia ser o câncer ser resistente ou ter se tornado resistente à terapia prévia. O atual padrão de tratamento (SoC) para tratar pacientes com câncer frequentemente envolve a administração de regimes de qui- mioterapia tóxicos e antigos. O SoC é associado com alto risco de efei- tos colaterais fortes que podem interferir na qualidade de vida (tais como cânceres secundários). O perfil de toxicidade de uma combinação de anticorpo anti-PD-L1/inibidor de DNA-PK, preferencialmente avelumab e (S)-[2-cloro-4-fluoro-5-(7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxi- piridazin-3-il)-metanol, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, parece ser um ser muito melhor do que o SoC quimioterapia. Em uma modalidade, uma combinação de anticorpo anti-PD-L1/inibidor de DNA-PK, preferencialmente avelumab e (S)-[2-cloro-4-fluoro-5-(7- morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, pode ser tão eficaz e melhor tolerado que SoC quimioterapia em pacientes com câncer resis- tente a mono- e/ou poliquimioterapia, radioterapia ou quimio-radiotera- pia.

[0130] Como os modos de ação do inibidor de DNA-PK, do antago- nista de ligação de eixo PD-1 e do inibidor de TGFβ são diferentes, pensa-se que a probabilidade de a administração do tratamento tera- pêutico da invenção poder levar a um aumento de eventos adversos relacionados à imunidade (irAE) seja pequena, embora todos os três agentes sejam direcionados ao sistema imune.

[0131] Em uma modalidade preferida, o inibidor de DNA-PK, o an- tagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são administra- dos em um tratamento de segunda linha ou superior, mais preferencial- mente, um tratamento de segunda linha, do câncer selecionado do grupo de NSCLC metastático recidivo pré-tratado, NSCLC localmente avançado irressecável, SCLC ED pré-tratado, SCLC inadequado para tratamento sistêmico, SCCHN metastático ou recidivo (recorrente) pré- tratado, SCCHN recorrente elegível para reirradiação, e câncer colorre- tal metastático (mCRC) com status estável de microssatélites (MSS) ou com estatus de baixa instabilidade de microssatélites (MSI-L) pré-tra- tado. SCLC e SCCHN são particularmente sistematicamente pré-trata- dos. MSI-L/MSS mCRC ocorre em 85% de todos os mCRC. Uma vez que o perfil de segurança/tolerabilidade e eficácia da combinação do inibidor de DNA-PK, do antagonista de ligação de eixo PD-1 e do inibidor de TGFβ é estabelecido em pacientes, utilizando, por exemplo, a dose padrão da molécula de armadilha anti -PD-L1/TGFβ e a dose de fase II recomendada (RP2D) do inibidor de DNA-PK, em cada caso conforme descrito neste documento, coortes de expansão adicionais incluindo quimioterapia (por exemplo, etoposídeo ou topotecano), radioterapia ou quimio-radioterapia para introduzir quebras de filamento duplo são dire- cionadas.

[0132] Em algumas modalidades que empregam um anticorpo anti- PD-L1 na terapia de combinação, o regime de dosagem compreenderá administrar o anticorpo anti-PD-L1 em uma dose de cerca de 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 ou 20 mg/kg em inter- valos de cerca de 14 dias (± 2 dias) ou cerca de 21 dias (± 2 dias) ou cerca de 30 dias (± 2 dias) ao longo do curso do tratamento.

Em outras modalidades que empregam um anticorpo anti-PD-L1 na terapia de combinação, o regime de dosagem compreenderá administrar o anti- corpo anti-PD-L1 em uma dose de cerca de 0,005 mg/kg a cerca de 10 mg/kg, com escalonamento de dose intrapaciente.

Em outras modalida- des de escalonamento de dose, o intervalo entre doses será progressi- vamente encurtado, por exemplo, cerca de 30 dias (± 2 dias) entre a primeiro e segunda doses, cerca de 14 dias (± 2 dias) entre a segunda e terceira doses.

Em certas modalidades, o intervalo de dosagem será cerca de 14 dias (± 2 dias), para doses subsequentes à segunda dose.

Em certas modalidades, a um indivíduo será administrada uma infusão intravenosa (IV) de um medicamento compreendendo qualquer um do anticorpo anti-PD-L1 descrito neste documento.

Em algumas modalida- des, o anticorpo anti-PD-L1 na terapia de combinação é avelumab, que é administrado intravenosamente em uma dose selecionada do grupo que consiste em: cerca de 1 mg/kg Q2W (Q2W = uma dose a cada duas semanas), cerca de 2 mg/kg Q2W, cerca de 3 mg/kg Q2W, cerca de 5 mg/kg Q2W, cerca de 10 mg/kg Q2W, cerca de 1 mg/kg Q3W (Q3W = uma dose a cada três semanas), cerca de 2 mg/kg Q3W, cerca de 3 mg/kg Q3W, cerca de 5 mg/kg Q3W, e cerca de 10 mg Q3W.

Em algu- mas modalidades da invenção, o anticorpo anti-PD-L1 na terapia de combinação é avelumab, que é administrado em um medicamento lí- quido em uma dose selecionada do grupo que consiste em cerca de 1 mg/kg Q2W, cerca de 2 mg/kg Q2W, cerca de 3 mg/kg Q2W, cerca de 5 mg/kg Q2W, cerca de 10 mg/kg Q2W, cerca de 1 mg/kg Q3W, cerca de 2 mg/kg Q3W, cerca de 3 mg/kg Q3W, cerca de 5 mg/kg Q3W, e cerca de 10 mg/kg Q3W. Em algumas modalidades, um ciclo de trata- mento começa com o primeiro dia de tratamento de combinação e dura 2 semanas. Nessas modalidades, a terapia de combinação é preferen- cialmente administrada por pelo menos 12 semanas (6 ciclos de trata- mento), mais preferencialmente pelo menos 24 semanas, e ainda mais preferencialmente pelo menos 2 semanas após o paciente alcançar uma CR.

[0133] Em algumas modalidades que empregam um anticorpo anti- PD-L1 na terapia de combinação, o regime de dosagem compreenderá administrar o anticorpo anti-PD-L1 em uma dose de cerca de 400-800 mg de dose plana Q2W. Preferencialmente, o regime de dose plana é de 400 mg, 450 mg, 500 mg, 550 mg, 600 mg, 650 mg, 700 mg 750 mg ou 800 mg de dose plana Q2W. Mais preferencialmente, o regime de dose plana é de 800 mg de dose plana Q2W. Em algumas mais moda- lidades preferidas que empregam um anticorpo anti-PD-L1 na terapia de combinação, o regime de dosagem será uma dose fixa de 800 mg administrada intravenosamente em intervalos de cerca de 14 dias (± 2 dias).

[0134] Em outra modalidade, o anticorpo anti-PD-L1, preferencial- mente avelumab, será dado IV a cada duas semanas (Q2W). Em certas modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é administrado intravenosamente por 50-80 minutos em uma dose de cerca de 10 mg/kg de peso corporal a cada duas semanas (Q2W). Em uma modalidade mais preferida, a dose de avelumab será de 10 mg/kg de peso corporal administrado como infusões intravenosas de 1 hora a cada duas semanas (Q2W). Em certas modalidades, o anticorpo anti-PD-L1 é administrado intravenosa- mente por 50-80 minutos em uma dose fixa de cerca de 800 mg a cada duas semanas (Q2W). Em uma modalidade mais preferida, a dose de avelumab será de 800 mg administrada como infusões intravenosas de

1 hora a cada 2 semanas (Q2W). Dada a variabilidade das bombas de infusão de sítio para sítio, uma janela de tempo de menos 10 minutos e mais 20 minutos é permitida.

[0135] Estudos farmacocinéticos demonstraram que a dose de 10 mg/kg de avelumab atinge excelente ocupação de receptor com um per- fil farmacocinético previsível (ver, por exemplo, Heery et al. (2015) Proc 2015 ASCO Annual Meeting, resumo 3055). Essa dose é bem tolerada, e sinais de atividade antitumoral, incluindo respostas duráveis, foram observados. Avelumab pode ser administrado até 3 dias antes ou após o dia de administração programado de cada ciclo por motivos adminis- trativos. Simulações farmacocinéticas também sugeriram que as expo- sições a avelumab em toda o intervalo disponível de pesos corporais são menos variáveis com 800 mg Q2W em comparação com 10 mg/kg Q2W. As exposições foram semelhantes perto do peso médio da popu- lação. Indivíduos de baixo peso tenderam a exposições marginalmente mais baixas em relação ao resto da população quando a dosagem ba- seada no peso foi usada, e exposições marginalmente mais altas quando a dosagem fixa foi aplicada. Não se espera que as implicações dessas diferenças de exposição sejam clinicamente significativas em qualquer peso em toda a população. Além disso, espera-se que o re- gime de dosagem de 800 mg Q2W resulte em Ctrough > 1 mg/ml neces- sário para manter as concentrações séricas de avelumab > 95% TO du- rante todo o intervalo de dosagem Q2W em todas as categorias de peso. Em uma modalidade preferida, um regime de dosagem fixa de 800 mg administrado como uma infusão IV de 1 hora Q2W será utilizado para avelumab em ensaios clínicos.

[0136] Em certas modalidades que empregam uma armadilha anti- PD-L1/TGFβ na terapia de combinação, o regime de dosagem compre- ende administrar a armadilha anti-PD-L1/TGFβ em uma dose de cerca de 1200 mg a cerca de 3000 mg (por exemplo, cerca de 1200 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2900 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2800 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2700 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2600 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2500 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2400 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2300 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2200 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2100 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 2000 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1900 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1800 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1700 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1600 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1500 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1400 mg, cerca de 1200 mg a cerca de 1300 mg, cerca de 1300 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1400 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1500 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1600 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1700 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1800 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1900 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2000 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2100 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2200 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2300 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2400 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2500 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2600 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2700 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2800 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 2900 mg a cerca de 3000 mg, cerca de 1200, cerca de 1300, cerca de 1400, cerca de 1500, cerca de 1600, cerca de 1700, cerca de 1800, cerca de 1900, cerca de 2000, cerca de 2100, cerca de 2200, cerca de 2300, cerca de 2400, cerca de 2500 mg, cerca de 2600 mg, cerca de 2700 mg, cerca de 2800 mg, cerca de 2900 mg, ou cerca de 3000 mg). Em certas modalidades, cerca de 1200 mg de molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ são administrados a um indivíduo uma vez a cada duas semanas.

Em certas modalidades, cerca de 1800 mg de molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ são administrados a um in- divíduo uma vez a cada três semanas.

Em certas modalidades, cerca de 2400 mg de molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ são adminis- trados a um indivíduo uma vez a cada três semanas. Em certas moda- lidades, cerca de 1200 mg de um produto de proteína com um primeiro polipeptídeo que inclui a sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e o segundo polipeptídeo que inclui a sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9 são administrados a um indivíduo uma vez a cada duas sema- nas. Em certas modalidades, cerca de 1800 mg de um produto de pro- teína com um primeiro polipeptídeo que inclui a sequência de aminoá- cido de SEQ ID NO: 10 e o segundo polipeptídeo que inclui a sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9 são administrados a um indivíduo uma vez a cada três semanas. Em certas modalidades, cerca de 2400 mg de um produto de proteína com um primeiro polipeptídeo que inclui a se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e o segundo polipeptídeo que inclui a sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9 são administrados a um indivíduo uma vez a cada três semanas.

[0137] Em algumas modalidades, os métodos providos compreen- dem administrar uma composição farmaceuticamente aceitável compre- endendo o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, uma, duas, três ou quatro vezes por dia. Em algumas modalidades, uma composição farmaceuti- camente aceitável compreendendo o inibidor de DNA-PK, preferencial- mente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrada uma vez ao dia (“QD”), particularmente continuamente. Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitá- vel compreendendo o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrada duas vezes ao dia, particularmente continuamente. Em algumas moda- lidades, duas administração vezes ao dia refere-se a um composto ou composição que é administrado “BID”, ou duas doses equivalentes ad-

ministradas em dois momentos diferentes em um dia.

Em algumas mo- dalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreen- dendo o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrada três vezes ao dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreendendo Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrada “TID”, ou três doses equivalentes administradas em três momentos diferentes em um dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreen- dendo o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrada quatro vezes ao dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreendendo Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrada “QID”, ou quatro doses equivalen- tes administradas em quatro momentos diferentes em um dia.

Em algu- mas modalidades, o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, são administrados a um paciente sob condições de jejum e a dose diária total é qualquer uma das contempadas acima e neste documento.

Em algumas modali- dades, o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, são administrados a um paci- ente sob condições de alimentação e a dose diária total é qualquer uma das contempadas acima e neste documento.

Em algumas modalidades, o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farma- ceuticamente aceitável do mesmo, é administrado oralmente.

Em algu- mas modalidades, o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, será dado oral- mente uma vez ou duas vezes ao dia continuamente.

Em modalidades preferidas, o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrado uma vez ao dia (QD) ou duas vezes ao dia (BID), em uma dose de cerca de 1 a cerca de 800 mg. Em modalidades preferidas, o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, é administrado duas vezes ao dia (BID), em uma dose de cerca de 400 mg.

[0138] Tratamento simultâneo considerado necessário para o bem- estar do paciente pode ser dado a critério do médico assistente. Em algumas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados em combinação com quimioterapia (CT), radioterapia (RT), ou quimioterapia e radioterapia (CRT). Conforme descrito neste documento, em algumas modalidades, a presente invenção fornece métodos de tratar, solubilizar ou reduzir a gravidade ou progressão de uma ou mais doenças ou distúrbios asso- ciados com PD-L1, TGFβ e DNA-PK compreendendo administrar a um paciente em necessidade do mesmo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK em combinação com um agente quimioterápico adicional. Em certas modalidades, o agente quimioterápico é selecionado do grupo de etoposídeo, doxorru- bicina, topotecano, irinotecano, fluorouracil, uma platina, uma antraci- clina, e uma combinação dos mesmos.

[0139] Em certas modalidades, o agente quimioterápico adicional é etoposídeo. Etoposídeo forma um complexo ternário com DNA e a en- zima topoisomerase II que auxilia no desenrolamento de DNA durante a replicação. Isso evita a religação dos filamentos de DNA e faz com que os filamentos de DNA se quebrem. As células de câncer dependem mais dessa enzima do que as células saudáveis porque se dividem mais rapidamente. Portanto, o tratamento com etoposídeo causa erros na síntese de DNA e promove a apoptose das células de câncer. Sem de- sejar estar ligado a qualquer teoria em particular, acredita-se que um inibidor de DNA-PK bloqueia uma das principais vias de reparo de DSBs no DNA, retardando assim o processo de reparo e levando a um au- mento da atividade antitumoral de etoposídeo. Dados in vitro demons- traram uma sinergia do Composto 1 em combinação com etoposídeo versus etoposídeo sozinho. Dessa forma, em algumas modalidades, uma combinação fornecida de Composto 1, ou um sal farmaceutica- mente aceitável do mesmo, com etoposídeo é sinérgica.

[0140] Em certas modalidades, o agente quimioterápico adicional é tratamento com topotecano, etoposídeo e/ou antraciclina, seja como agente citostático único ou como parte de um regimento de dupleto ou tripleto. Com tal quimioterapia, o inibidor de DNA-PK pode ser preferen- cialmente dado uma vez ou duas vezes ao dia com o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ, preferencialmente fundido como armadilha anti-PD-L1/TGFβ, que é dado uma vez a cada duas semanas ou uma vez a cada três semanas. Nos casos em que antraci- clinas são utilizadas, o tratamento com antraciclina é interrompido uma vez que uma dose cumulativa máxima ao longo da vida tenha sido atin- gida (devido à cardiotoxicidade).

[0141] Em certas modalidades, o agente quimioterápico adicional é uma platina. Platinas são agentes quimioterápicos à base de platina. Conforme usado neste documento, o termo “platina” é usado alternada- mente com o termo “agente de platinação”. Os agentes de platinação são bem conhecidos na técnica. Em algumas modalidades, a platina (ou agente de platinação) é selecionado de cisplatina, carboplatina, oxali- platina, nedaplatina e satraplatina. Em algumas modalidades, o quimio- terápico adicional é uma combinação de ambos o etoposídeo e uma platina. Em certas modalidades, a platina é cisplatina. Em certas moda- lidades, o método ainda compreende a administração de terapia de ra- diação ao paciente. Em algumas modalidades, o quimioterápico adicio- nal é uma combinação de ambos o etoposídeo e cisplatina.

[0142] Em certas modalidades, o agente terapêutico adicional é se- lecionado de daunomicina, doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina, val- rubicina, mitoxantrona, paclitaxel, docetaxel e ciclofosfamida.

[0143] Em outras modalidades, o agente terapêutico adicional é se- lecionado de um agente CTLA4 (por exemplo, ipilimumab (BMS)); agente GITR (por exemplo, MK-4166 (MSD)); vacinas (por exemplo, si- puleucel-t (Dendron); ou um agente SoC (por exemplo, radiação, doce- taxel, temozolomida (MSD), gemcitibina ou paclitaxel). Em outras mo- dalidades, o agente terapêutico adicional é um potenciador imune, tal como uma vacina, anticorpo imunoestimulante, imunoglobulina, agente ou adjuvante incluindo, mas sem limitação, sipuleucel-t, BMS-663513 (BMS), CP-870893 (Pfizer/VLST), anti-OX40 (AgonOX), ou CDX-1127 (CellDex).

[0144] Outras terapias de câncer ou agentes anticâncer que podem ser usados em combinação com os agentes inventivos da presente in- venção incluem cirurgia, radioterapia (por exemplo, radiação gama, ra- dioterapia por feixe de nêutrons, radioterapia por feixe de elétrons, tera- pia de prótons, braquiterapia, radioterapia de baixa dosagem, e isótopos radioativos sistêmicos), modificadores de resposta imune, tais como an- tagonistas de receptores de quimiocina, quimiocinas e citocinas (por exemplo, interferons, interleucinas, fator de necrose tumoral (TNF), e GM-CSF)), hipertermia e crioterapia, agentes para atenuar quaisquer efeitos adversos (por exemplo, agentes antiméticos, esteroides, anti-in- flamatórios) e outras drogas quimioterápicas aprovadas.

[0145] Em certas modalidades, o agente terapêutico adicional é se- lecionado de um antibiótico, um vasopressor, um esteroide, um inotró- pico, um agente antitrombótico, um sedativo, um opioides ou um anes- tésico.

[0146] Em certas modalidades, o agente terapêutico adicional é se- lecionado de cefalosporinas, macrolídeos, penamas, inibidores de beta-

lactamase, antibióticos de aminoglicosídeo, antibióticos de fluoroquino- lona, antibióticos de glicopeptídeo, penemas, monobactamas, carbape- nemas, antibióticos de nitroimidazol, antibióticos de lincosamida, vaso- pressores, agentes inotrópicos positivos, esteroides, benzodiazepinas, fenol, agonistas do receptor alfa2-adrenérgico, moduladores do receptor GABA-A, agentes antitrombóticos, anestésicos ou opioides.

[0147] O inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e composições dos mesmos em combinação com o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e quimioterápicos adicionais de acordo com métodos da presente invenção, são administrados usando qualquer quantidade e qualquer via de administração eficaz para tratar ou diminuir a gravi- dade de um distúrbio fornecido acima. A quantidade exata necessária irá variar de indivíduo para indivíduo, dependendo da espécie, idade, condição geral do indivíduo, gravidade da infecção, agente em particu- lar, seu modo de administração, e semelhantes.

[0148] Em algumas modalidades, a presente invenção fornece um método de tratar um câncer selecionado de pulmão, cabeça e pescoço, cólon, sistema neuroendócrino, mesênquima, mama, ovariano, pan- creático, e subtipos histológicos dos mesmos (por exemplo, adeno, es- camoso, célula grande) em um paciente em necessidade do mesmo compreendendo administrar ao referido paciente o inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, em uma quantidade de cerca de 1 a cerca de 800 mg, pre- ferencialmente em uma quantidade de cerca de 10 a cerca de 800 mg, mais preferencialmente em uma quantidade de cerca de 100 a cerca de 400 mg, em cada caso em combinação com o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e pelo menos um agente terapêutico adicional selecionado de uma platina e etoposídeo, em quantidades de acordo com o padrão clínico local de diretrizes de cuidados.

[0149] Em algumas modalidades, os métodos providos compreen- dem administrar uma composição farmaceuticamente aceitável compre- endendo um agente quimioterápico uma, duas, três ou quatro vezes por dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreendendo um agente quimioterápico é administrada uma vez ao dia (“QD”). Em algumas modalidades, uma composição far- maceuticamente aceitável compreendendo um agente quimioterápico é administrada duas vezes ao dia.

Em algumas modalidades, administra- ção duas vezes ao dia refere-se a um composto ou composição que é administrado “BID”, ou duas doses equivalentes administradas em dois momentos diferentes em um dia.

Em algumas modalidades, uma com- posição farmaceuticamente aceitável compreendendo um agente quimi- oterápico é administrada três vezes ao dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreendendo um agente quimioterápico é administrada “TID”, ou três doses equivalentes administradas em três momentos diferentes em um dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitável compreen- dendo um agente quimioterápico é administrada quatro vezes ao dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuticamente aceitá- vel compreendendo um agente quimioterápico é administrada “QID”, ou quatro doses equivalentes administradas em quatro momentos diferen- tes em um dia.

Em algumas modalidades, uma composição farmaceuti- camente aceitável compreendendo um agente quimioterápico é admi- nistrada por vários números de dias (por exemplo, 14, 21, 28) com vá- rios números de dias entre o tratamento (0, 14, 21, 28). Em algumas modalidades, um agente quimioterápico é administrado a um paciente sob condições de jejum e a dose diária total é qualquer uma das con- tempadas acima e neste documento.

Em algumas modalidades, um agente quimioterápico é administrado a um paciente sob condições de alimentação e a dose diária total é qualquer uma das contempadas acima e neste documento. Em algumas modalidades, um agente quimi- oterápico é administrado oralmente por razões de conveniência. Em al- gumas modalidades, quando administrado oralmente, um agente quimi- oterápico é administrado com uma refeição e água. Em outra modali- dade, o agente quimioterápico é disperso em água ou suco (por exem- plo, suco de maçã ou laranja) e administrado oralmente como suspen- são. Em algumas modalidades, quando administrado oralmente, um agente quimioterápico é administrado em estado de jejum. Um agente quimioterápico pode também ser administrado por via intradérmica, in- tramuscular, intraperitoneal, percutânea, intravenosa, subcutânea, intra- nasal, epidural, sublingual, intracerebral, intravaginal, transdérmica, re- tal, mucosa, por inalação, ou topicamente nas orelhas, nariz, olhos ou pele. O modo de administração é deixado a critério do médico, e pode depender em parte do sítio da condição médica.

[0150] Em certas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK, preferencialmente Com- posto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, são admi- nistrados em combinação com radioterapia. Em certas modalidades, os métodos providos compreendem a administração do antagonista de li- gação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK, preferen- cialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, em combinação com um ou ambos de etoposídeo e cisplatina, em que o referido método ainda compreende administrar radioterapia ao paciente. Em certas modalidades, a radioterapia compreende cerca de 35-70 Gy/20-35 frações. Em algumas modalidades, a radioterapia é administrada com fracionamento padrão (1,8 a 2 Gy por dia por 5 dias por semana) até uma dose total de 50-70 Gy. Outros esquemas de fra- cionamento também poderiam ser previstos, por exemplo, uma dose mais baixa por fração, mas administrada duas vezes ao dia com o inibi- dor de DNA-PK administrado também duas vezes ao dia. Doses mais altas ao dia em um período de tempo mais curto também podem ser administradas. Em uma modalidade, radioterapia estereotáxica, bem como faca gama são utilizadas. Na configuração paliativa, outros es- quemas de fracionamento também são amplamente usados, por exem- plo, 25 Gy em 5 frações ou 30 Gy em 10 frações. Em todos os casos, armadilha anti-PD-L1/TGFβ é preferencialmente administrada uma vez a cada duas semanas ou uma vez a cada três semanas. Para a radio- terapia, a duração do tratamento será o período em que a radioterapia é administrada. Essas intervenções se aplicam aa tratamento adminis- trado com elétrons, fótons e prótons, alfa-emissores ou outros íons, tra- tamento com radionucleotídeos, por exemplo, tratamento com 1311 dado a pacientes com câncer de tireoide, bem como em pacientes tratados com terapia de captura de nêutrons por boro.

[0151] Em algumas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados simul- taneamente, separadamente ou sequencialmente e em qualquer ordem. O antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados ao paciente em qualquer ordem (isto é, si- multaneamente ou sequencialmente) em composições separadas, for- mulações ou formas de dosagem unitária, ou em conjunto em uma única composição, formulação ou forma de dosagem unitária. Em uma moda- lidade, um método de tratar uma doença proliferativa pode compreender a administração de uma combinação de um inibidor de DNA-PK, um inibidor de TGFβ e um antagonista de ligação de eixo PD-1, em que os parceiros de combinação individuais são administrados simultanea- mente ou sequencialmente em qualquer ordem, em quantidades con- juntamente terapeuticamente eficazes (por exemplo, em quantidades si- nergicamente eficazes), por exemplo, em dosagens diárias ou intermi- tentes correspondentes às quantidades descritas neste documento. Os parceiros de combinação individuais de uma terapia de combinação da invenção podem ser administrados separadamente em momentos dife- rentes durante o curso de terapia ou simultaneamente em formas de combinação únicas ou divididas.

Normalmente, em tais terapias de com- binação, o primeiro componente ativo que é pelo menos um inibidor de DNA-PK, e o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são formulados em composições farmacêuticas ou medicamentos se- parados.

Quando formulado separadamente, os pelo menos três com- ponentes ativos podem ser administrados simultaneamente ou sequen- cialmente, opcionalmente por meio de diferentes rotas.

Opcionalmente, os regimes de tratamento para cada um dos componentes ativos na combinação têm regimes de entrega diferentes, mas sobrepostos, por exemplo, uma vez ao dia, duas vezes ao dia, vs. uma administração única, ou semanalmente.

O segundo e terceiro componente ativo (anta- gonista de ligação ao eixo PD-1 e inibidor de TGFβ) podem, indepen- dentemente um do outro, ser administrados antes de, simultaneamente com, ou após o pelo menos um inibidor de DNA-PK.

Em certas modali- dades, o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibi- dor de DNA-PK são administrados simultaneamente na mesma compo- sição compreendendo o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK.

Em certas modalidades, o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados simultaneamente em composições separadas, isto é, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados simultaneamente, cada um em uma forma de dosagem unitária separada.

Será apreciado que o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados no mesmo dia em dias diferentes em qualquer ordem de acordo com um protocolo de dosagem apropriado.

A presente invenção deve, portanto, ser entendida como englobando todos esses regimes de tratamento simultâneo ou alternado e o termo “administrar” deve ser in- terpretado por conseguinte.

[0152] Em algumas modalidades, uma armadilha anti-PD-L1/TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados simultaneamente, separada- mente ou sequencialmente e em qualquer ordem. A armadilha anti-PD- L1/TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados ao paciente em qual- quer ordem (isto é, simultaneamente ou sequencialmente) em composi- ções separadas, formulações ou formas de dosagem unitária, ou em conjunto em uma única composição, formulação ou forma de dosagem unitária. Em uma modalidade, um método de tratar uma doença prolife- rativa pode compreender a administração de uma combinação de um inibidor de DNA-PK e uma armadilha anti-PD-L1/TGFβ, em que os par- ceiros de combinação individuais são administrados simultaneamente ou sequencialmente em qualquer ordem, em quantidades conjunta- mente terapeuticamente eficazes, (por exemplo em quantidades siner- gicamente eficazes), por exemplo, em dosagens diárias ou intermitentes correspondentes às quantidades descritas neste documento. Os parcei- ros de combinação individuais de uma terapia de combinação da inven- ção podem ser administrados separadamente em momentos diferentes durante o curso de terapia ou simultaneamente em formas de combina- ção únicas ou divididas. Normalmente, em tais terapias de combinação, o primeiro componente ativo, que é pelo menos um inibidor de DNA-PK, e a armadilha anti-PD-L1/TGFβ são formulados em composições farma- cêuticas ou medicamentos separados. Quando formulados separada- mente, os pelo menos dois componentes ativos podem ser administra- dos simultaneamente ou sequencialmente, opcionalmente por meio de rotas diferentes. Opcionalmente, os regimes de tratamento para cada um dos componentes ativos na combinação têm regimes de entrega di- ferentes, mas sobrepostos, por exemplo, uma vez ao dia, duas vezes ao dia, vs. uma administração única, ou semanalmente. O segundo componente ativo (armadilha anti-PD-L1/TGFβ) pode ser entregue an- tes de, simultaneamente com, ou após o pelo menos um inibidor de DNA-PK. Em certas modalidades, a armadilha anti-PD-L1/TGFβ é ad- ministrada simultaneamente na mesma composição compreendendo a armadilha anti-PD-L1/TGFβ e inibidor de DNA-PK. Em certas modalida- des, a armadilha anti-PD-L1/TGFβ e inibidor de DNA-PK são adminis- trados simultaneamente em composições separadas, isto é, em que a armadilha anti-PD-L1/TGFβ e o inibidor de DNA-PK são administrados simultaneamente, cada um em uma forma de dosagem unitária sepa- rada. Será apreciado que a armadilha anti-PD-L1/TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados no mesmo dia ou em dias diferentes em qualquer ordem de acordo com um protocolo de dosagem apropriado. A presente invenção deve, portanto, ser entendida como englobando todos esses regimes de tratamento simultâneo ou alternado e o termo “administrar” deve ser assim interpretado.

[0153] Em algumas modalidades, o regime de combinação compre- ende as etapas de: (a) sob a orientação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ antes da primeira recepção do inibidor de DNA-PK; e (b) sob a orientação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o inibidor de DNA-PK. Em algumas modalidades, o regime de combinação compre- ende as etapas de: (a) sob a orientação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o inibidor de DNA-PK antes da primeira recepção do antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de TGFβ; e (b) sob orien- tação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende as etapas de: (a) prescrever para o indivíduo se autoadministrar, e verificar se o indivíduo se autoadminis- trou, o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ antes da primeira administração do inibidor de DNA-PK; e (b) administrar o inibidor de DNA-PK ao indivíduo. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende as etapas de: (a) prescrever para o indiví- duo se autoadministrar, e verificar se o indivíduo se autoadministrou, o inibidor de DNA-PK antes da primeira administração do antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ; e (b) administrar o antago- nista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ ao indivíduo. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende, após o indivíduo ter recebido o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ antes da primeira administração do inibidor de DNA-PK, admi- nistrar o inibidor de DNA-PK ao indivíduo. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende as etapas de: (a) após o indivíduo ter recebido o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ antes da primeira administração do inibidor de DNA-PK, determinar que um nível de DNA-PK em uma amostra de câncer isolada do indivíduo excede um nível de DNA-PK predeterminado antes da primeira recep- ção do antagonista de ligação de eixo PD-1 e do inibidor de TGFβ, e (b) administrar o inibidor de DNA-PK ao indivíduo. Em algumas modalida- des, o regime de combinação compreende, após o indivíduo ter rece- bido o inibidor de DNA-PK antes da primeira administração do antago- nista de ligação de eixo PD-1 e do inibidor de TGFβ, administrar o anta- gonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ ao indivíduo.

[0154] Em algumas modalidades, o regime de combinação compre- ende as etapas de: (a) sob a orientação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK antes da primeira recepção do inibidor de TGFβ; e (b) sob ori- entação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o inibidor de TGFβ. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende as etapas de: (a) sob a orientação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o inibidor de TGFβ antes da primeira recepção do antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK ; e (b) sob orientação ou controle de um médico, o indivíduo recebe o antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende as etapas de: (a) prescrever para o indivíduo se autoadministrar, e verificar se o indivíduo se autoadministrou, o an- tagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de DNA-PK antes de pri- meira administração do inibidor de TGFβ; e (b) administrar o inibidor de TGFβ ao indivíduo. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende as etapas de: (a) prescrever para o indivíduo se autoadmi- nistrar, e verificar se o indivíduo se autoadministrou, o inibidor de TGFβ antes da primeira administração do antagonista de ligação de eixo PD- 1 e inibidor de DNA-PK; e (b) administrar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK ao indivíduo. Em algumas modalidades, o regime de combinação compreende, após o indivíduo ter recebido o antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK antes da pri- meira administração do inibidor de TGFβ, administrar o inibidor de TGFβ ao indivíduo. Em algumas modalidades, o regime de combinação com- preende, após o indivíduo ter recebido o inibidor de TGFβ antes da pri- meira administração do antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK, administrar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA-PK ao indivíduo.

[0155] Também fornecido aqui é um antagonista de ligação de eixo PD-1 para uso como um medicamento em combinação com um inibidor de DNA-PK e um inibidor de TGFβ. SImilarmente fornecido é um inibidor de DNA-PK para uso como medicamento em combinação com um an- tagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ. Similarmente fornecido é um inibidor de TGFβ para uso como medicamento em com- binação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK. Similarmente fornecida é uma armadilha anti-PD-L1/TGFβ para uso como medicamento em combinação com um inibidor de DNA- PK. Similarmente fornecida é uma combinação de um inibidor de TGFβ,

um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK para uso como medicamento. É também fornecido um antagonista de ligação de eixo PD-1 para uso no tratamento de câncer em combinação com um inibidor de DNA-PK e inibidor de TGFβ. Similarmente fornecido é um inibidor de DNA-PK para uso no tratamento de câncer em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ. Similarmente fornecido é um inibidor de TGFβ para uso no tratamento de câncer em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD- 1 e um inibidor de DNA-PK. Similarmente fornecida é uma armadilha anti-PD-L1/TGFβ para uso no tratamento de câncer em combinação com um inibidor de DNA-PK. Similarmente fornecida é uma combinação de um inibidor de TGFβ, um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK para uso no tratamento de câncer.

[0156] É também fornecida uma combinação compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK. É também fornecida uma combinação compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para uso como medicamento. É também fornecida uma combinação compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para o uso no tratamento de câncer.

[0157] Deve-se compreender que, nas várias modalidades descri- tas acima, o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são preferencialmente fundidos e, mais preferencialmente, correspon- dem à armadilha anti-PD-L1/TGFβ.

[0158] É também fornecido o uso de uma combinação para a fabri- cação de um medicamento para o tratamento de câncer, compreen- dendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, em que o anticorpo anti-PD-L1 preferencial- mente compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoá- cido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

[0159] O ensinamento anterior da presente especificação sobre a combinação terapêutica, incluindo os métodos de usá-la, e todos os as- pectos e modalidades dos mesmos, desta Seção intitulada “Combina- ção terapêutica e método de uso da mesma”, é válido e aplicável sem restrições ao medicamento, o antagonista de ligação de eixo PD-1, ini- bidor de TGFβ e/ou inibidor de DNA-PK para uso no tratamento de cân- cer, bem como a combinação, e aspectos e modalidades das mesmas, desta Seção, se apropriado. Kits e Formulações Farmacêuticas

[0160] Em algumas modalidades, a presente invenção fornece uma composição farmaceuticamente aceitável compreendendo um antago- nista de ligação de eixo PD-1. Em algumas modalidades, a presente invenção fornece uma composição farmaceuticamente aceitável com- preendendo um inibidor de TGFβ. Em algumas modalidades, a presente invenção fornece uma composição farmaceuticamente aceitável com- preendendo armadilha anti-PD-L1/TGFβ. Em algumas modalidades, a presente invenção fornece uma composição farmaceuticamente aceitá- vel compreendendo um inibidor de DNA-PK, preferencialmente Com- posto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo. Em algumas modalidades, a presente invenção fornece uma composição farmaceu- ticamente aceitável de um agente quimioterápico. Em algumas modali- dades, a presente invenção fornece uma composição farmacêutica compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e pelo menos um excipiente ou adjuvante farmaceuticamente aceitável. Em algumas modalidades, a presente invenção fornece uma composição farmacêutica compreendendo um inibidor de TGFβ, um ini- bidor de DNA-PK e pelo menos um excipiente ou adjuvante farmaceuti- camente aceitável. Em algumas modalidades, a presente invenção for- nece uma composição farmacêutica compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de DNA-PK e pelo menos um adju- vante ou excipiente farmaceuticamente aceitável. Em algumas modali- dades, a presente invenção fornece uma composição farmacêutica compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ, um inibidor de DNA-PK e pelo menos um excipiente ou adjuvante farmaceuticamente aceitável. Nas várias modalidades descritas acima e abaixo, o anticorpo anti-PD-L1 preferencialmente compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de com- plementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6 e, mais preferencialmente, é fundido ao inibidor de TGFβ. Em algumas modalidades, uma composição compreendendo um inibi- dor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuti- camente aceitável do mesmo, é separada de uma composição compre- endendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e/ou um agente quimioterápico. Em algumas modalidades, um inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceutica- mente aceitável do mesmo, e um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e/ou um agente quimioterápico estão presentes na mesma composição.

[0161] Em algumas modalidades, uma composição compreen- dendo o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ fun- didos é separada de uma composição compreendendo um inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico. Em algumas mo- dalidades, um antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de TGFβ são fundidos e presentes com um inibidor de DNA-PK, preferencial- mente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico na mesma composição.

[0162] Em certas modalidades, a presente invenção fornece uma composição compreendendo um inibidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e pelo menos um de etoposídeo e cisplatina, opcionalmente em conjunto com o antagonista de ligação de eixo PD-1 e/ou inibidor de TGFβ. Em algu- mas modalidades, uma composição provida compreendendo um inibi- dor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuti- camente aceitável do mesmo, e pelo menos um de etoposídeo e cispla- tina é formulada para administração oral.

[0163] Exemplos de tais composições farmaceuticamente aceitá- veis são ainda descritas abaixo neste documento.

[0164] Portadores, adjuvantes ou veículos farmaceuticamente acei- táveis que são usados na composição desta invenção incluem, mas sem limitação, trocadores de íons, alumina, estearato de alumínio, lecitina, proteínas séricas, tais como albumina de soro humano, substâncias tampão, tais como fosfatos, glicina, ácido sórbico, sorbato de potássio, misturas parciais de glicerídeos de ácidos graxos vegetais saturados, água, sais ou eletrólitos, tais como sulfato de protamina, hidrogenofos- fato dissódico, hidrogenofosfato de potássio, cloreto de sódio, sais de zinco, sílica coloidal, trissilicato de magnésio, polivinilpirrolidona, subs- tâncias à base de celulose, polietilenoglicol, carboximetilcelulose de só- dio, poliacrilatos, ceras, polímeros em bloco de polietileno-polioxipropi- leno, polietilenoglicol e gordura de lã.

[0165] As composições da presente invenção são administradas oralmente, parenteralmente, por spray de inalação, topicamente, retal- mente, nasalmente, bucal, vaginal ou por meio de um reservatório im- plantado. O termo “parenteral”, como usado neste documento, inclui téc- nicas de infusão ou injeção subcutânea, intravenosa, intramuscular, in- tra-articular, intrassinovial, intraesternal, intratecal, intra-hepática, intra- lesional e intracraniana. Preferencialmente, as composições são admi- nistradas oralmente, intraperitonealmente ou intravenosamente.

[0166] As formas de dosagem líquidas para administração oral in- cluem, mas sem limitação, emulsões, microemulsões, soluções, sus- pensões, xaropes e elixires farmaceuticamente aceitáveis. Além do Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico, as formas de dosagem líquidas podem con- ter diluentes inertes comumente usados na técnica, tais como, por exemplo, água ou outros solventes, agentes solubilizantes e emulsifi- cantes, tais como álcool etílico, álcool isopropílico, carbonato de etil, acetato de etil, álcool benzílico, benzoato de benzil, propilenoglicol, 1,3- butilenoglicol, dimetilformamida, óleos (em particular, óleos de semente de algodão, amendoim, milho, gérmen, oliva, mamona e gergelim), gli- cerol, álcool tetrahidrofurfurílico, polietilenoglicóis e ésteres de ácido graxo de sorbitano, e misturas dos mesmos. Além de diluentes inertes, as composições orais também podem incluir adjuvantes, tais como agentes umectantes, agentes emulsificantes e de suspensão, adoçan- tes, aromatizantes e perfumantes.

[0167] As preparações injetáveis, por exemplo, suspensões aquo- sas ou oleaginosas injetáveis estéreis, podem ser formuladas de acordo com a técnica conhecida utilizando agentes dispersantes ou umectantes e agentes de suspensão adequados. A preparação injetável estéril tam- bém pode ser uma solução injetável estéril, suspensão ou emulsão em um diluente ou solvente não tóxico parentericamente aceitável, por exemplo, como uma solução em 1,3-butanodiol. Dentre os veículos e solventes aceitáveis que podem ser empregados estão água, solução de Ringer, U.S.P. e solução isotônica de cloreto de sódio. Além disso, óleos fixos estéreis são convencionalmente empregados como solvente ou meio de suspensão. Para este propósito, qualquer óleo fixo suave pode ser empregado, incluindo mono- ou diglicerídeos sintéticos. Além disso, ácidos graxos como o ácido oleico são usados na preparação de injetáveis.

[0168] As formulações injetáveis podem ser esterilizadas, por exemplo, por filtração através de um filtro retentor de bactérias, ou por incorporação de agentes esterilizantes na forma de composições sóli- das estéreis que podem ser dissolvidas ou dispersas em água estéril ou outro meio injetável estéril antes do uso .

[0169] A fim de prolongar o efeito do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA-PK, preferencialmente Com- posto 1, e/ou um agente quimioterápico adicional, é geralmente desejá- vel retardar a absorção da injeção subcutânea ou intramuscular. Isso pode ser realizado pelo uso de uma suspensão líquida de material cris- talino ou amorfo com baixa solubilidade em água. A taxa de absorção depende então de sua taxa de dissolução que, por sua vez, pode de- pender do tamanho do cristal e da forma cristalina. Alternativamente, a absorção retardada de antagonista de ligação de eixo PD-1 adminis- trado parenteralmente, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA-PK, preferen- cialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico, é realizada por dissolução ou suspensão do composto em um veículo oleoso. As formas de depósito injetáveis são feitas pela formação de matrizes microencapsuladas de antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA- PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuticamente acei- tável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico, em polímeros biode-

gradáveis, tais como polilactídeo-poliglicolídeo. Dependendo da propor- ção do composto para o polímero e da natureza do polímero particular empregado, a taxa de liberação de composto pode ser controlada. Exemplos de outros polímeros biodegradáveis incluem poli(ortoésteres) e poli(anidridos). As formulações injetáveis de depósito também são preparadas aprisionando o composto em lipossomas ou microemulsões que são compatíveis com tecidos corporais.

[0170] Composições para administração retal ou vaginal são prefe- rencialmente supositórios, que podem ser preparados pela mistura dos compostos desta invenção com excipientes ou veículos não irritantes adequados, tais como manteiga de cacau, polietilenoglicol ou uma cera de supositório, que são sólidos à temperatura ambiente, mas líquidos à temperatura corporal e, portanto, derretem no reto ou na cavidade vagi- nal e liberam o composto ativo.

[0171] As formas de dosagem para administração oral incluem cáp- sulas, comprimidos, pílulas, pós, grânulos e suspensões ou soluções aquosas. Em formas de dosagem sólidas, o composto ativo é misturado com pelo menos um excipiente ou veículo farmaceuticamente aceitável inerte, tal como citrato de sódio ou fosfato dicálcico e/ou a) enchimentos ou extensores, tais como amidos, lactose, sacarose, glicose, manitol e ácido silícico, b) aglutinantes, tais como, por exemplo, carboximetilcelu- lose, alginatos, gelatina, polivinilpirrolidinona, sacarose e acácia, c) umectantes, tais como glicerol, d) agentes desintegrantes, tais como ágar-ágar, carbonato de cálcio, amido de batata ou tapioca, ácido algí- nico, certos silicatos e carbonato de sódio, e ) agentes retardadores de solução, tais como parafina, f) aceleradores de absorção, tais como compostos de amônio quaternário, g) agentes umectantes, tais como, por exemplo, álcool cetílico e monoestearato de glicerol, h) absorventes, tais como argila de caulim e bentonita, e i) lubrificantes, tais como talco, estearato de cálcio, estearato de magnésio, polietilenoglicóis sólidos,

lauril sulfato de sódio, e misturas dos mesmos. No caso de cápsulas, comprimidos e pílulas, a forma de dosagem também pode compreender agentes tamponantes.

[0172] Composições sólidas de tipo semelhante também podem ser empregadas como enchimentos em cápsulas de gelatina mole e dura usando excipientes como lactose ou açúcar do leite, bem como polieti- lenoglicóis de alto peso molecular e semelhantes. As formas de dosa- gem sólidas de comprimidos, drageias, cápsulas, pílulas e grânulos po- dem ser preparadas com revestimentos e cascas, tais como revestimen- tos entéricos e outros revestimentos bem conhecidos na técnica de for- mulação farmacêutica. Podem opcionalmente conter opacificantes e pode também ser de uma composição que libere o(s) princípio(s) ativo(s) apenas, ou preferencialmente, em determinada parte do trato intestinal, opcionalmente, de forma retardada. Exemplos de composi- ções de incorporação que podem ser usadas incluem ceras e substân- cias poliméricas.

[0173] O antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, ini- bidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceu- ticamente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico, pode também ser na forma microencapsulada com um ou mais excipientes conforme mencionado acima. As formas de dosagem sólidas de com- primidos, drageias, cápsulas, pílulas e grânulos podem ser preparadas com revestimentos e cascas, tais como revestimentos entéricos, reves- timentos de controle de liberação e outros revestimentos bem conheci- dos na técnica de formulação farmacêutica. Nessas formas de dosagem sólidas, o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibi- dor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceuti- camente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico, pode ser misturado com pelo menos um diluente inerte, tal como sacarose, lac-

tose ou amido. Essas formas de dosagem também podem compreen- der, como é prática normal, substâncias adicionais diferentes dos dilu- entes inertes, por exemplo, lubrificantes para comprimidos e outros au- xiliares para comprimidos, tais como estearato de magnésio e celulose microcristalina. No caso de cápsulas, comprimidos e pílulas, as formas de dosagem também podem compreender agentes tamponantes. Elas podem opcionalmente conter agentes opacificantes e pode também ser de uma composição que libere o(s) princípio(s) ativo(s) apenas, ou pre- ferencialmente, em determinada parte do trato intestinal, opcional- mente, de forma retardada. Exemplos de composições de incorporação que podem ser usadas incluem ceras e substâncias poliméricas.

[0174] As formas de dosagem para administração tópica ou trans- dérmica do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, ini- bidor de DNA-PK, preferencialmente Composto 1, ou um sal farmaceu- ticamente aceitável do mesmo, e/ou um agente quimioterápico, incluem unguentos, pastas, cremes, loções, géis, pós, soluções, sprays, inalan- tes ou adesivos. O componente ativo é misturado sob condições esté- reis com um veículo farmaceuticamente aceitável e quaisquer conser- vantes ou tampões necessários conforme pode ser necessário. Veícu- los exemplificativos para administração tópica de compostos são óleo mineral, petrolato líquido, petrolato branco, propilenoglicol, polioxieti- leno, composto de polioxipropileno, cera emulsificante e água. Alterna- tivamente, as composições farmaceuticamente aceitáveis fornecidas podem ser formuladas em uma loção ou creme adequado contendo os componentes ativos suspensos ou dissolvidos em um ou mais veículos farmaceuticamente aceitáveis. Os veículos adequados incluem, mas sem limitação, óleo mineral, monoestearato de sorbitano, polissorbato 60, cera de ésteres cetílicos, álcool cetearílico, 2 octildodecanol, álcool benzílico e água. Formulação oftálmica, gotas para os ouvidos e colírios também são contemplados como estando dentro do escopo desta in- venção.

[0175] Adicionalmente, a presente invenção contempla o uso de adesivos transdérmicos, que têm a vantagem adicional de prover en- trega controlada de um composto ao corpo. Tais formas de dosagem podem ser feitas dissolvendo ou dispensando o composto no meio ade- quado. Os intensificadores de absorção também podem ser usados para aumentar o fluxo do composto pela pele. A taxa pode ser contro- lada fornecendo uma membrana de controle de taxa ou dispersando o composto em uma matriz de polímero ou gel.

[0176] As composições farmaceuticamente aceitáveis desta inven- ção são opcionalmente administradas por aerossol nasal ou inalação. Tais composições são preparadas de acordo com técnicas bem conhe- cidas na técnica de formulação farmacêutica e são preparadas como soluções em solução salina, empregando álcool benzílico ou outros con- servantes adequados, promotores de absorção para aumentar a biodis- ponibilidade, fluorocarbonos e/ou outros agentes solubilizantes ou dis- persantes convencionais.

[0177] Tipicamente, o antagonista de ligação de eixo PD-1 ou inibi- dor de TGFβ é incorporado em composições farmacêuticas adequadas para administração a um indivíduo, em que a composição farmacêutica compreende o antagonista de ligação de eixo PD-1 ou inibidor de TGFβ ea veículo farmaceuticamente aceitável. Em muitos casos, é preferível incluir agentes isotônicos, por exemplo, açúcares, poliálcoois, tais como manitol, sorbitol ou cloreto de sódio na composição. Veículos farmaceu- ticamente aceitáveis podem ainda compreender pequenas quantidades de substâncias auxiliares, tais como agentes umectantes ou emulsifi- cantes, conservantes ou tampões, que aumentam a vida útil ou a eficá- cia do antagonista de ligação de eixo PD-1 ou inibidor de TGFβ.

[0178] As composições da presente invenção podem estar em uma variedade de formas. Estas incluem, por exemplo, formas de dosagem líquidas, semissólidas e sólidas, tais como soluções líquidas (por exem- plo, soluções injetáveis e infusíveis), dispersões ou suspensões, com- primidos, pílulas, pós, lipossomas e supositórios. A forma preferida de- pende do modo de administração e aplicação terapêutica pretendidos. As composições preferidas típicas são na forma de soluções injetáveis ou infusíveis, tais como composições semelhantes às usadas para imu- nização passiva de seres humanos. O modo de administração preferido é parenteral (por exemplo, intravenoso, subcutâneo, intraperitoneal ou intramuscular). Em uma modalidade preferida, o antagonista de ligação de eixo PD-1 ou inibidor de TGFβ é administrado por infusão ou injeção intravenosa. Em outra modalidade preferida, o antagonista de ligação de eixo PD-1 ou inibidor de TGFβ é administrado por injeção intramus- cular ou subcutânea.

[0179] As composições terapêuticas tipicamente devem ser estéreis e estáveis nas condições de fabricação e armazenamento. A composi- ção pode ser formulada como solução, microemulsão, dispersão, lipos- soma ou outra estrutura ordenada adequada para alta concentração de droga. As soluções injetáveis estéreis podem ser preparadas pela incor- poração do antagonista de ligação de eixo PD-1 ou inibidor de TGFβ na quantidade necessária em um solvente apropriado com um ou uma combinação de ingredientes enumerados acima, conforme necessário, seguido por esterilização filtrada. Geralmente, as dispersões são prepa- radas pela incorporação do ingrediente ativo em um veículo estéril que contém um meio de dispersão básico e os outros ingredientes necessá- rios daqueles enumerados acima. No caso de pós estéreis para a pre- paração de soluções injetáveis estéreis, os métodos de preparação pre- feridos são secagem a vácuo e liofilização, que produzem um pó do in- grediente ativo mais qualquer ingrediente desejado adicional de uma solução previamente esterilizada por filtração dos mesmos. A fluidez adequada de uma solução pode ser mantida, por exemplo, pelo uso de um revestimento, tal como a lecitina, pela manutenção do tamanho de partícula necessário no caso de dispersão, e pelo uso de tensoativos. A absorção prolongada de composições injetáveis pode ser obtida inclu- indo na composição um agente que retarda a absorção, por exemplo, sais de monoestearato e gelatina.

[0180] Em uma modalidade, avelumab é uma solução estéril, lím- pida e incolor para administração IV. O conteúdo dos frascos de avelu- mab é apirogênico e não contém conservantes bacteriostáticos. O Ave- lumab é formulado como 20 mg/ml de solução e é fornecido em frascos de vidro descartáveis, tampados com septo de borracha e selados com selo flip-off de alumínio e polipropileno. Para fins de administração, o avelumab deve ser diluído com cloreto de sódio a 0,9% (solução salina normal). Tubo com filtro de 0,2 mícron em linha de baixa ligação de pro- teína feito de poliéter sulfona (PES) é usado durante a administração.

[0181] Em um aspecto adicional, a invenção refere-se a um kit com- preendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e uma bula com- preendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD- 1 em combinação com um inibidor de DNA-PK e um inibidor de TGFβ para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo. É também fornecido um kit compreendendo um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o inibidor de DNA-PK em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um in- divíduo. É também fornecido um kit compreendendo um inibidor de TGFβ e uma bula compreendendo instruções para usar o inibidor de TGFβ em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um cân- cer em um indivíduo. É também fornecido um kit compreendendo arma- dilha anti-PD-L1/TGFβ e uma bula compreendendo instruções para usar a armadilha anti-PD-L1/TGFβ em combinação com um inibidor de DNA- PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

É também fornecido um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK, e uma bula compreendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de DNA-PK em combinação com um inibidor de TGFβ para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

É também forne- cido um kit compreendendo um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA- PK, e uma bula compreendendo instruções para usar o inibidor de TGFβ e o inibidor de DNA-PK em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

É também fornecido um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ, e uma bula compreen- dendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ em combinação com um inibidor de DNA-PK para tra- tar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

É também fornecido um kit compreendendo armadilha anti-PD-L1/TGFβ e um ini- bidor de DNA-PK, e uma bula compreendendo instruções para usar ar- madilha anti-PD-L1/TGFβ e o inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

O kit pode compreender um primeiro recipiente, um segundo recipiente, um terceiro recipiente e uma bula, em que o primeiro recipiente compreende pelo menos uma dose de um medicamento compreendendo o antagonista de ligação de eixo PD-1, o segundo recipiente compreende pelo menos uma dose de um medicamento compreendendo o inibidor de DNA-PK, o terceiro re- cipiente compreende pelo menos uma dose de um medicamento com- preendendo o inibidor de TGFβ e a bula compreende instruções para tratar um indivíduo para câncer usando os medicamentos.

O primeiro, segundo e terceiro recipientes podem compreender o mesmo formato ou formato diferente (por exemplo, frascos, seringas e garrafas) e/ou material (por exemplo, plástico ou vidro). O kit pode ainda compreender outros materiais que podem ser úteis na administração de medicamen- tos, tais como diluentes, filtros, sacos e linhas IV, agulhas e seringas. As instruções podem afirmar que os medicamentos são pretendidos para uso no tratamento de um indivíduo tendo um câncer que testa po- sitivo para PD-L1, por exemplo, por meio de um ensaio imuno-histoquí- mico (IHC), FACS ou LC/MS/MS.

[0182] O ensinamento prévio da presente especificação sobre a combinação terapêutica, incluindo os métodos de uso, e todos os as- pectos e modalidades dos mesmos, da Seção anterior intitulada “Com- binação terapêutica e método de uso da mesma” é válido e aplicável sem restrições às formulações e kits farmacêuticos, e aspectos e mo- dalidades dos mesmos, desta Seção intitulada “Formulações e kits far- macêuticos”, se apropriado. Métodos Diagnósticos, Preditivos, Prognósticos e/ou Terapêuticos Adi- cionais

[0183] A divulgação ainda oferece métodos diagnósticos, preditivos, prognósticos e/ou terapêuticos, que se baseiam, pelo menos em parte, na determinação da identidade do nível de expressão de um marcador de interesse. Em particular, a quantidade de PD-L1 humano em uma amostra de paciente com câncer pode ser usada para prever se o paci- ente tem probabilidade de responder favoravelmente à terapia de cân- cer utilizando a combinação terapêutica da invenção. Em algumas mo- dalidades, a quantidade de TGFβ humano em uma amostra de paciente com câncer, preferencialmente uma amostra de soro, pode ser usada para prever se o paciente tem probabilidade de responder favoravel- mente à terapia de câncer utilizando a combinação terapêutica da in- venção.

[0184] Qualquer amostra adequada pode ser usada para o método. Exemplos não limitantes incluem uma ou mais de uma amostra de soro,

amostra de plasma, sangue total, amostra de suco pancreático, amostra de tecido, lisado de tumor ou uma amostra de tumor, que pode ser um isolado de uma biópsia por agulha, biópsia central e aspirado de agulha. Por exemplo, as amostras de tecido, plasma ou soro são retiradas do paciente antes do tratamento e opcionalmente no tratamento com a combinação terapêutica da invenção. Os níveis de expressão obtidos no tratamento são comparados com os valores obtidos antes do início do tratamento do paciente. A informação obtida pode ser prognóstica na medida em que pode indicar se um paciente respondeu favoravelmente ou desfavoravelmente à terapia de câncer.

[0185] Entende-se que as informações obtidas utilizando os ensaios diagnósticos descritos neste documento podem ser usadas isolada- mente ou em combinação com outras informações, tais como, mas sem limitação, níveis de expressão de outros genes, parâmetros químicos clínicos, parâmetros histopatológicos, ou idade, sexo e peso do indiví- duo. Quando usadas isoladamente, as informações obtidas usando os ensaios diagnósticos descritos neste documento são úteis para deter- minar ou identificar o resultado clínico de um tratamento, selecionar um paciente para um tratamento, ou tratar um paciente etc. Quando usadas em combinação com outras informações, em por outro lado, as informa- ções obtidas usando os ensaios diagnósticos descritos neste docu- mento são úteis para auxiliar na determinação ou identificação do resul- tado clínico de um tratamento, auxiliando na seleção de um paciente para um tratamento, ou auxiliando no tratamento de um paciente, e se- melhantes. Em um aspecto particular, o nível de expressão pode ser usado em um painel de diagnóstico, cada um dos quais contribui para o diagnóstico final, prognóstico ou tratamento selecionado para um paci- ente.

[0186] Qualquer método adequado pode ser usado para medir a proteína PD-L1 ou TGFβ, DNA, RNA, ou outras leituras adequadas para níveis de PD-L1 ou TGFβ, exemplos dos quais são descritos neste do- cumento e/ou são bem conhecidos para o versado na técnica.

[0187] Em algumas modalidades, a determinação do nível de PD- L1 ou TGFβ compreende a determinação da expressão de PD-L1 ou TGFβ. Em algumas modalidades preferidas, o nível de PD-L1 ou TGFβ é determinado pela concentração de proteína PD-L1 ou TGFβ em uma amostra do paciente, por exemplo, com ligandos específicos de PD-L1 ou TGFβ, tais como anticorpos ou parceiros de ligação específicos. O evento de ligação pode, por exemplo, ser detectado por métodos com- petitivos ou não competitivos, incluindo o uso de um ligando marcado ou porções específicas de PD-L1 ou TGFβ, por exemplo, anticorpos, ou porções competitivas marcadas, incluindo um padrão de PD-L1 ou TGFβ marcado, que compete com proteínas marcadoras para o evento de ligação. Se o ligando específico de marcador for capaz de formar um complexo com PD-L1 ou TGFβ, a formação do complexo pode indicar a expressão de PD-L1 ou TGFβ na amostra. Em várias modalidades, o nível de proteína de biomarcador é determinado por um método com- preendendo western blot quantitativo, vários formatos de imunoensaio, ELISA, imuno-histoquímica, histoquímica, ou uso de análise FACS de lisados de tumor, coloração por imunofluorescência, um imunoensaio em suspensão baseado em esferas, tecnologia Luminex, ou um ensaio de ligação de proximidade. Em uma modalidade preferida, a expressão de PD-L1 ou TGFβ é determinada por imuno-histoquímica usando um ou mais anticorpos anti-PD-L1 ou anti-TGF3 primários.

[0188] Em outra modalidade, o nível de RNA biomarcador é deter- minado por um método compreendendo chips de micromatriz, RT-PCR, qRT-PCR, qPCR multiplex ou hibridização in-situ. Em uma modalidade da invenção, uma matriz de DNA ou RNA compreende um arranjo de polinucleotídeos apresentado por ou hibridização com o gene de PD-L1 ou TGFβ imobilizado em uma superfície sólida. Por exemplo, na medida em que determina o mRNA de PD-L1 ou TGFβ, o mRNA da amostra pode ser isolado, se necessário, após as etapas adequadas de prepa- ração de amostra, por exemplo, homogeneização de tecido, e hibridi- zado com sondas específicas de marcador, em particular, em uma pla- taforma de micromatriz com ou sem amplificação, ou iniciadores para métodos de detecção com base em PCR, por exemplo, rotulagem por extensão de PCR com sondas específicas para uma porção do mRNA marcador.

[0189] Várias abordagens foram descritas para quantificar a expres- são de proteína PD-L1 em ensaios de IHC de seções de tecido tumoral (Thompson et al. (2004) PNAS 101(49):17174; Thompson et al. (2006) Cancer Res. 66:3381; Gadiot et al. (2012) Cancer 117:2192; Taube et al. (2012) Sci Transl Med 4, 127ra37; e Toplian et al. (2012) New Eng. J Med. 366 (26):2443). Uma abordagem emprega um ponto final binário simples de positivo ou negativo para expressão de PD-L1, com um re- sultado positivo definido em termos da porcentagem de células tumorais que exibem evidências histológicas de coloração da membrana de su- perfície celular. Uma seção de tecido tumoral contada como positiva para expressão de PD-L1 é pelo menos 1%, e preferencialmente 5% do total de células tumorais.

[0190] O nível de expressão de mRNA de PD-L1 ou TGFβ pode ser comparado aos níveis de expressão de mRNA de um ou mais genes de referência que são frequentemente usados em RT-PCR quantitativo, tais como ubiquitina C. Em algumas modalidades, um nível de expres- são de PD-L1 ou TGFβ (proteína e/ou mRNA) por células malignas e/ou células imunes infiltrantes dentro de um tumor é determinado como “su- perexpresso” ou “elevado” com base na comparação com o nível de ex- pressão de PD-L1 ou TGFβ (proteína e/ou mRNA) por um controle apro- priado. Por exemplo, um nível de expressão de mRNA ou proteína PD- L1 ou TGFβ de controle pode ser o nível quantificado em células não malignas do mesmo tipo ou em uma seção de um tecido normal com- patível.

[0191] Em uma modalidade preferida, a eficácia da combinação te- rapêutica da invenção é prevista por meio da expressão de PD-L1 ou TGFβ em amostras de tumor. Imuno-histoquímica com anticorpos pri- mários anti-PD-L1 ou anti-TGFβ pode ser realizada em cortes em série de espécimes embebidos em parafina e fixos em formalina de pacientes tratados com um anticorpo anti-PD-L1, tal como avelumab, ou um anti- corpo anti-TGFβ.

[0192] Esta divulgação também fornece um kit para determinar se a combinação da invenção é adequada para tratamento terapêutico de um paciente com câncer, compreendendo meios para determinar um nível de proteína de PD-L1 ou TGFβ, ou o nível de expressão de seu RNA, em uma amostra isolada do paciente e instruções para uso. Em outro aspecto, o kit ainda compreende avelumab para imunoterapia. Em um aspecto da invenção, a determinação de um alto nível de PD-L1 ou TGFβ indica aumento de PFS ou OS quando o paciente é tratado com a combinação terapêutica da invenção. Em uma modalidade do kit, os meios para determinar o nível de proteína PD-L1 ou TGFβ são anticor- pos com ligação específica a PD-L1 ou TGFβ, respectivamente.

[0193] Ainda em outro aspecto, a invenção fornece um método para publicidade de um antagonista de ligação de eixo PD-1 em combinação com um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, compreendendo promover, a uma audiência alvo, o uso da combinação para tratar um indivíduo com um câncer com base em expressão de PD-L1 e/ou TGFβ em amostras extraídas do indivíduo. Ainda em outro aspecto, a inven- ção fornece um método para publicidade de um inibidor de DNA-PK em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ, que são preferencialmente fundidos, compreendendo promo- ver, a uma audiência alvo, o uso da combinação para tratar um indivíduo com um câncer com base em expressão de PD-L1 e/ou TGFβ em amos- tras extraídas do indivíduo.

Ainda em outro aspecto, a invenção fornece um método para publicidade de um inibidor de TGFβ em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK, compreendendo promover, a uma audiência alvo, o uso da combinação para tratar um indivíduo com um câncer com base em expressão de PD- L1 e/ou TGFβ em amostras extraídas do indivíduo.

Ainda em outro as- pecto, a invenção fornece um método para publicidade de uma combi- nação compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um ini- bidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK, compreendendo promover, a uma audiência alvo, o uso da combinação para tratar um indivíduo com um câncer com base em expressão de PD-L1 e/ou TGFβ em amostras extraídas do indivíduo.

A promoção pode ser realizada por qualquer meio disponível.

Em algumas modalidades, a promoção é por meio de uma bula que acompanha uma formulação comercial da combinação terapêutica da invenção.

A promoção também pode ser por meio de uma bula que acompanha uma formulação comercial do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA-PK ou outro medicamento (quando o tratamento é uma terapia com a combinação terapêutica da invenção e um medicamento adicional). A promoção pode ser por meio de comunicação escrita ou verbal a um médico ou profissional de saúde.

Em algumas modalidades, a promoção é por meio de uma bula onde a bula fornece instruções para receber terapia com a combinação terapêutica da invenção após medir níveis de ex- pressão de PD-L1 e/ou de TGFβ, e em algumas modalidades, em com- binação com outro medicamento.

Em algumas modalidades, a promo- ção é seguida pelo tratamento do paciente com a combinação terapêu- tica da invenção com ou sem outro medicamento.

Em algumas modali- dades, a bula indica que a combinação terapêutica da invenção deve ser usada para tratar o paciente se a amostra de câncer do paciente for caracterizada por níveis elevados de biomarcadores de PD-L1 e/ou TGFβ. Em algumas modalidades, a bula indica que a combinação tera- pêutica da invenção não deve ser usada para tratar o paciente se a amostra de câncer do paciente expressar baixos níveis de biomarcado- res de PD-L1 e/ou TGFβ. Em algumas modalidades, um alto nível de biomarcadores de PD-L1 e/ou TGFβ significa um nível medido de PD- L1 e/ou TGFβ que se correlaciona com uma probabilidade de aumento de PFS e/ou OS quando o paciente é tratado com a combinação tera- pêutica da invenção, e vice-versa. Em algumas modalidades, o PFS e/ou OS é reduzido em relação a um paciente não tratado com a com- binação terapêutica da invenção. Em algumas modalidades, a promo- ção é por uma bula em que a bula fornece instruções para receber tera- pia com armadilha anti-PD-L1/TGFβ em combinação com um inibidor de DNA-PK após a primeira medição de PD-L1 e/ou TGFβ. Em algumas modalidades, a promoção é seguida pelo tratamento do paciente com armadilha anti-PD-L1/TGFβ em combinação com um inibidor de DNA- PK com ou sem outro medicamento. Outros métodos de publicidade e instrução, ou métodos de negócios aplicáveis de acordo com a invenção são descritos (para outras drogas e biomarcadores) na US 2012/0089541, por exemplo.

[0194] O ensinamento prévio da presente especificação sobre a combinação terapêutica, incluindo os métodos de uso, e todos os as- pectos e modalidades dos mesmos, da seção anterior intitulada “Com- binação terapêutica e método de uso da mesma” é válido e aplicável sem restrições aos métodos e kits, e aspectos e modalidades dos mes- mos, desta Seção intitulada “Métodos diagnósticos, preditivos, prognós- ticos e/ou terapêuticos adicionais”, se apropriado.

[0195] Todas as referências citadas neste documento são incorpo- radas por referência na divulgação da invenção por meio deste.

[0196] Deve-se compreender que esta invenção não se limita às moléculas particulares, composições farmacêuticas, usos e métodos descritos neste documento, na medida em que tal matéria pode, natu- ralmente, variar. Deve-se também compreender que a terminologia usada neste documento tem o propósito de descrever modalidades par- ticulares apenas e não se destina a limitar o escopo da presente inven- ção, que é apenas definido pelas reivindicações anexas. As técnicas que são essenciais de acordo com a invenção são descritas em deta- lhes no relatório descritivo. Outras técnicas que não são descritas deta- lhadamente correspondem a métodos padrão conhecidos que são bem conhecidos por um versado na técnica, ou as técnicas são descritas mais detalhadamente nas referências, pedidos de patentes ou literatura padrão citada. Desde que não sejam fornecidas outras sugestões no pedido, são usados apenas como exemplos, e não são considerados essenciais de acordo com a invenção, mas podem ser substituídos por outras ferramentas adequadas e materiais biológicos.

[0197] Embora métodos e materiais semelhantes ou equivalentes àqueles obtidos neste documento possam ser usados na prática ou teste da presente invenção, exemplos adequados são descritos abaixo. Dentro dos exemplos, são utilizados reagentes padrão e tampões isen- tos de atividades contaminantes (sempre que possível). Os exemplos devem particularmente ser interpretados de forma a não se limitarem às combinações de características explicitamente demonstradas, mas as características exemplificadas podem ser irrestritamente combinadas novamente, desde que o problema técnico de uma invenção seja resol- vido. Da mesma forma, as características de qualquer reivindicação po- dem ser combinadas com as características de uma ou mais outras rei- vindicações. A presente invenção tendo sido descrita em resumo e em detalhes é ilustrada e não limitada pelos exemplos a seguir.

EXEMPLOS Exemplo 1: Inibidor de DNA-PK em combinação com avelumab

[0198] O potencial de combinação de M3814 (Composto 1) e Ave- lumab foi elaborado em camundongos usando o modelo de tumor de cólon murino MC38. Esse modelo permite o uso de camundongos imu- nocompetentes, um requisito necessário para estudar o efeito antitumo- ral mediado por células T de Avelumab. A configuração experimental incluiu a indução de tumores MC38 em camundongos C57BL6/N por injeção de 1x106 células tumorais no flanco direito dos animais. O cres- cimento tumoral foi acompanhado ao longo do tempo medindo compri- mento e largura usando um paquímetro. Quando os tumores foram es- tabelecidos em um tamanho médio de 50-100 mm3, os camundongos foram subdivididos em 4 grupos de tratamento com 10 animais cada, e o tratamento foi iniciado. Esse dia foi definido como dia 0. O Grupo 1 recebeu tratamento com veículo. O Grupo 2 recebeu M3814 oralmente uma vez ao dia a 150 mg/kg em um volume de 10 ml/kg. O Grupo 3 recebeu avelumab intravenosamente uma vez ao dia a 400 µg/camun- dongo em um volume de 5 ml/kg nos dias 3, 6 e 9. O Grupo 4 recebeu M3814 oralmente uma vez ao dia a 150 mg/kg em um volume de 10 ml/kg e avelumab intravenosamente uma vez ao dia a 400 µg/camun- dongo em um volume de 5 ml/kg nos dias 3, 6 e 9.

[0199] Como resultado do estudo, o tratamento combinado de M3814 e avelumab foi significativamente superior a quaisquer dos tra- tamentos de monoterapia (Figura 3). Uma avaliação Kaplan-Meyer dos dados revelou que o tempo médio que os tumores dos respectivos gru- pos de tratamento precisaram para dobrar de tamanho em comparação com seu volume inicial no dia 0 fois de 6 dias para o Grupo 1, 10 dias para o Grupo 2, 13 dias para o Grupo 3, e 20 dias para o Grupo 4. Os respectivos valores de T/C calculados no dia 13 foram 47% para o Grupo 2, 60% para o Grupo 3, e 21% para o Grupo 4. O tratamento foi bem tolerado no geral.

Exemplo 2: Inibidor de DNA-PK em combinação com avelumab e radio- terapia

[0200] O potencial de combinação de M3814 (Composto 1), avelu- mab e radioterapia foi elaborado em camundongos usando o modelo de tumor de cólon murino MC38. Esse modelo permite o uso de camun- dongos imunocompetentes, um requisito necessário para estudar o efeito antitumoral mediado por células T de avelumab. A configuração experimental incluiu a indução de tumores MC38 em camundongos C57BL6/N por injeção de 1x106 células tumorais no flanco direito dos animais. O crescimento tumoral foi acompanhado ao longo do tempo medindo comprimento e largura usando um paquímetro. Quando os tu- mores foram estabelecidos em um tamanho médio de 50-100 mm3, os camundongos foram subdivididos em 4 grupos de tratamento com 10 animais cada, e o tratamento foi iniciado. Esse dia foi definido como dia

0. O Grupo 1 recebeu radiação ionizante (IR) em uma dose diária de 2 Gy por 5 dias consecutivos e tratamento com veículo. O Grupo 2 rece- beu IR em uma dose diária de 2 Gy por 5 dias consecutivos e M3814 oralmente uma vez ao dia a 100 mg/kg em um volume de 10 ml/kg por 5 dias consecutivos, 30 min antes de cada fração IR. O Grupo 3 recebeu IR em uma dose diária de 2 Gy por 5 dias consecutivos e avelumab intravenosamente uma vez ao dia a 400 µg/camundongo em um volume de 5 ml/kg nos dias 8,11 e 14. O Grupo 4 recebeu IR em uma dose diária de 2 Gy por 5 dias consecutivos e M3814 oralmente uma vez ao dia a 100 mg/kg em um volume de 10 ml/kg por 5 dias consecutivos, 30 min antes de cada fração IR e avelumab intravenosamente uma vez ao dia a 400 µg/camundongo em um volume de 5 ml/kg nos dias 8,11 e 14.

[0201] Como resultado do estudo, o tratamento combinado de M3814, avelumab e IR foi significativamente superior a M3814 e IR, bem como avelumab e IR (Figura 4). Uma avaliação Kaplan-Meyer dos da- dos revelou que o tempo médio que os tumores dos respectivos grupos de tratamento precisaram para dobrar de tamanho em comparação com seu volume inicial no dia 0 foi de 10 dias para o Grupo 1, 21 dias para o Grupo 2, 10 dias para o Grupo 3, e não alcançado para o Grupo 4 ao final do estudo no dia 28 porque 60% dos animais não atingiram o res- pectivo volume tumoral. O tratamento foi bem tolerado no geral. Exemplo 3: Inibidor de DNA-PK em combinação com armadilha anti-PD- L1/TGFβ e radioterapia

[0202] Exemplo 3A: Combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 aumentou a atividade antitumo- ral em modelo de tumor mamário de camundongo.

[0203] A eficácia antitumoral da terapia de combinação tripla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ (também referida como M7824 nas Figu- ras), M3814 (Composto 1) e terapia de radiação foi avaliada em camun- dongos Balb/C portadores de tumores mamários 4T1 quando armadilha anti-PD-L1/TGFβ (492 µg; dias 0, 2, 4) e terapia de radiação (8 Gy, dias 0-3) foram administrados simultaneamente. Monoterapia com armadilha anti-PD-L1/TGFβ ou terapia de radiação reduziu significativamente o vo- lume tumoral em relação a isótipo controle (P <0,0001 e P <0,0001, res- pectivamente, dia 10). Em contraste, a monoterapia com M3814 não afetou significativamente o crescimento tumoral (P = 0,1603, dia 10). A combinação de M3814 com terapia de radiação, no entanto, reduziu sig- nificativamente o volume tumoral em relação a M3814 ou radiação iso- ladamente (P <0,0001 e P <0,0001, respectivamente, dia 10), e a com- binação de M3814 com armadilha anti-PD-L1/TGFβ reduziu significati- vamente o volume tumoral em relação a M3814 ou radiação isolada- mente (P <0,0001 e P <0,0001, respectivamente, dia 10) (Figura 5, AB), sugerindo que M3814 sinergiza com terapia de radiação ou armadilha anti-PD-L1/TGFβ para suscitar eficácia antitumoral. A combinação de radiação com armadilha anti-PD-L1/TGFβ resultou similarmente em ini- bição de crescimento tumoral em relação à radiação ou armadilha anti-

PD-L1/TGFβ isoladamente (P <0,0001 e P <0,0001, respectivamente, dia 10) (Figura 5, AB). Com terapia de combinação tripla, o volume tu- moral ainda foi reduzido em relação a qualquer uma das combinações de terapia duplas (P <0,0001 para todos, dia 10) (Figura 5, A-B). Além disso, a sobrevida foi estendida com terapia de combinação tripla em um grau maior do que qualquer outra terapia; a sobrevida média foi de 27,5 dias em comparação com 22,5 dias para combinação dupla com radiação e M3814 (P = 0,0002), 18 dias para combinação dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e radiação (P <0,0001), e 13 dias para com- binação dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 (P <0,0001) (Figura 5C).

[0204] A eficácia antitumoral da terapia de combinação tripla tam- bém foi avaliada em camundongos Balb/C portadores de tumores ma- mários 4T1 quando armadilha anti-PD-L1/TGFβ (492 µg; dias 4, 6, 8) e terapia de radiação (8 Gy, dias 0-3) foram administradas sequencial- mente. Semelhante aos resultados para dosagem simultânea, quando armadilha anti-PD-L1/TGFβ foi dosada após a terapia de radiação, as monoterapias diminuíram o volume tumoral em relação ao isótipo con- trole (P <0,0001 e P <0,0001, respectivamente, dia 11) e terapia de com- binação tripla ainda reduziu o volume tumoral em relação à terapia dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e radiação (P = 0,0040, dia 11), arma- dilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 (P <0,0001, dia 11), ou M3814 e (P <0,0001, dia 11) (Figura 5, D-E). A sobrevida também foi estendida com terapia de combinação tripla em um grau maior do que qualquer outra terapia; a sobrevida média foi de 29 dias em comparação com combi- nação dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e radiação (19 dias, P = 0,0005), armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 (15 dias, P <0,0001), ou M3814 e radiação (21,5 dias, P = 0,0019) (Figura 5F). Tomadas em con- junto, essas descobertas demonstram que o tratamento de combinação tripla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ, M3814, e atividade antitumoral aumentada por radiação em relação a combinações duplas ou monote- rapias no modelo 4T1, independentemente de o cronograma de dosa- gem ser simultâneo ou sequencial.

[0205] Exemplo 3B: Combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 aumentou na tividade antitumo- ral em modelo tumoral de camundongo de glioblastoma de camundongo (GBM).

[0206] O modelo de camundongo de glioblastoma GL261 (GBM) foi amplamente usado para testes pré-clínicos de imunoterápicos para GBM, mas é moderadamente imunogênico e conhecido por evitar o re- conhecimento imune do hospedeiro. Portanto, o modelo de tumor GL261 foi usado para avaliar se a adição de tratamento com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e/ou M3814 poderia melhorar os efeitos da terapia de radiação, parte do tratamento padrão para pacientes com GBM. A tera- pia de combinação tripla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ, radiação e M3814 estendeu a sobrevida em um grau maior do que a terapia de radiação isoladamente (P = 0,0248), enquanto a combinação dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e radiação (P = 0,1136) ou armadilha anti- PD-L1/TGFβ e radiação (P = 0,1992) não apresentou sobrevida signifi- cativamente estendida em relação à radiação isoladamente (Figura 6).

[0207] Exemplo 3C: Combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 aumentou a atividade antitumo- ral em um modelo de carcinoma colorretal MC38.

[0208] No modelo de carcinoma colorretal MC38, as terapias duplas inibiram parcialmente o crescimento tumoral. No entanto, a terapia de combinação tripla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 resultou em regressão tumoral superior em relação à combi- nação dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 (P >0,0001, dia 10) e M3814 e terapia de radiação (P >0,0001, dia 10) (Figura 7A-B).

De fato, todos os camundongos (100%, 10 de 10 camundongos) trata- dos com terapia de combinação tripla tiveram regressão tumoral com- pleta ao longo do experimento. Em comparação, a regressão tumoral completa foi somente observada em outro grupo de tratamento, combi- nação dupla de armadilha anti-PD-L1/TGFβ e radiação (56%, 5 de 9 camundongos), enquanto os outros grupos de tratamento não tiveram regressões completas (0%, 0 de 10 camundongos) (Figura 7B). A tera- pia de combinação tripla também estendeu a sobrevida em um grau maior do que qualquer outra terapia. Ao final do período experimental (100 dias), 90% dos camundongos ainda estavam vivos no grupo de combinação tripla, que ultrapassou a sobrevida média de combinação dupla com radiação e M3814 (27 dias, P <0,0001), armadilha anti-PD- L1/TGFβ e radiação (77 dias, P = 0,0406), e armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 (17,5 dias, P <0,0001) (Figura 7C).

[0209] Exemplo 3D: Combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 induziu um efeito abscopal no modelo MC38.

[0210] Um estudo foi conduzido para testar o potencial efeito abs- copal da terapia de combinação tripla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 em camundongos C57BL/6 portadores de um tumor MC38 i.m.primário e um tumor MC38 subcutâneo distal (s.c.). A radiação fracionada localizada foi aplicada apenas ao tumor primário. Semelhante aos modelos 4T1 e GL261-Luc2, a terapia de combinação tripla reduziu significativamente o crescimento tumoral no tumor primá- rio, mesmo em relação à armadilha anti-PD-L1/TGFβ e terapia de radi- ação (P = 0,0006, dia 20) (Figura 8A) . A terapia de combinação tripla também foi capaz de induzir um efeito abscopal e reduzir significativa- mente o crescimento do tumor secundário em relação à combinação dupla de armadilha anti-PD-L1/TGFβ e terapia de radiação (P = 0,0072, dia 20) (Figura 8B).

[0211] Exemplo 3E: Combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 induziu um efeito abscopal no modelo 4T1.

[0212] Para testar o potencial efeito abscopal da terapia de combi- nação tripla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 no modelo 4T1, uma linhagem de células tumorais 4T1 expres- sando luciferase (4T1-Luc2-1A4) foi injetada ortotopicamente em ca- mundongos BALB/c e as metástases pulmonares espontâneas foram avaliadas. A radiação localizada foi aplicada ao tumor ortotópico primá- rio apenas por meio da Plataforma de Pesquisa de Radiação de Peque- nos Animais (SARRP) e metástases pulmonares in vivo e ex vivo foram visualizadas por imagem com bioluminescência (BLI) em um espectro IVIS. Imagens in vivo nos dias 9, 14, e 21 após o início do tratamento mostraram que ambas a terapia de combinação dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e terapia de radiação e a terapia de combinação tripla com anti-PD-L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 reduziram a BLI média (uma medida de metástases pulmonares) abaixo do nível inferior de detecção (LLoD), enquanto outros grupos de tratamento não o fize- ram (Figura 9A). No dia 23, a terapia de combinação tripla reduziu sig- nificativamente os níveis de BLI em pulmões ex vivo em relação a isótipo controle (P = 0,0006), armadilha anti-PD-L1/TGFβ (P = 0,0104), terapia de radiação (P = 0,0070) e terapia de radiação + M3814 (P = 0,0207), mas não em relação à terapia dupla de armadilha anti-PD-L1/TGFβ + radiação (P = 0,1605) (Figura 9B). Esses resultados sugerem que ar- madilha anti-PD-L1/TGFβ e terapia de radiação têm sinergia para indu- zir um efeito abscopal no modelo 4T1.

[0213] Exemplo 3F: Combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 aumentou de linfócitos infiltran- tes tumorais CD8+ (TILs) no modelo 4T1.

[0214] A análise imuno-histoquímica (IHC) de camundongos

BALB/c portadores de tumor 4T1 revelou que a combinação de armadi- lha anti-PD-L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 resultou em um in- fluxo de células CD8+ no tumor 10 dias após o início do tratamento (Fi- gura 10A). A quantificação de imagens de IHC mostrou que a terapia de combinação tripla aumentou significativamente a porcentagem de linfó- citos infiltrantes tumorais CD8+ (TILs) em relação a tratamentos com ar- madilha anti-PD-L1/TGFβ + terapia de radiação (P = 0,0045), armadilha anti-PD-L1/TGFβ + M3814 (P <0,0001), e radiação + M3814 (P <0,0001) (Figura 10B). Esses resultados sugerem que a combinação de todos os três tratamentos, armadilha anti-PD-L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814, é necessária para induzir o maior percentual de TILs CD8+.

[0215] Exemplo 3G: combinação tripla com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 induziu mudanças na expressão gênica em EMT, fibrose, e assinaturas da via VEGF.

[0216] Para avaliar os efeitos do tratamento com armadilha anti-PD- L1/TGFβ, terapia de radiação e M3814 no microambiente tumoral, o te- cido tumoral 4T1 foi analisado por sequenciamento de RNA (RNAseq) e assinaturas gênicas associadas a EMT, fibrose e a via VEGF foram avaliadas. A armadilha anti-PD-L1/TGFβ reduziu significativamente a pontuação de assinatura de EMT em relação ao isótipo controle (P <0,0001), enquanto a terapia de radiação isoladamente não teve efeito significativo (Figura 11A). Embora a monoterapia com M3814 também não tenha tido efeito na assinatura de EMT, a combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 reduziu significativamente a pontuação da assinatura em relação à monoterapia com armadilha anti-PD-L1/TGFβ (P = 0,0077), sugerindo possível sinergia nessa combinação dupla (Fi- gura 11A). O tratamento de combinação tripla não reduziu significativa- mente a assinatura de EMT em relação à combinação de armadilha anti- PD-L1/TGFβ e M3814 ou combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ e

RT, mas reduziu a assinatura de EMT em relação à combinação de te- rapia de radiação e M3814 (Figura 11A), sugerindo que o efeito foi im- pulsionado principalmente pela armadilha anti-PD-L1/TGFβ, com poten- cial sinergia entre a armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814.

[0217] A terapia de radiação aumentou ligeiramente, embora não significativamente, a pontuação de assinatura de fibrose em tumores 4T1 (P = 0,0550), enquanto M3814 reduziu significativamente a pontu- ação (P = 0,0002) e armadilha anti-PD-L1/TGFβ tendeu, mas não teve uma redução significativa na assinatura de fibrose (Figura 11B). A com- binação com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 ainda reduziu a as- sinatura de fibrose em relação à monoterapia de armadilha anti-PD- L1/TGFβ (P = 0,0007), mas a adição de terapia de radiação na combi- nação tripla aumentou significativamente a assinatura de fibrose em re- lação à terapia dupla com armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814 (P <0,0001). No entanto, a pontuação de assinatura da combinação tripla não foi significativamente diferente do isótipo controle (Figura 11B), su- gerindo que a terapia de radiação nega a redução na expressão de ge- nes associados à fibrose observada com o tratamento de combinação de M3814 e armadilha anti-PD-L1/TGFβ.

[0218] Finalmente, as pontuações de assinatura da via VEGF não foram afetadas por qualquer um dos tratamentos de monoterapia (Fi- gura 11C). No entanto, a combinação dupla de armadilha anti-PD- L1/TGFβ e M3814 reduziu significativamente essa assinatura em rela- ção ao isótipo controle (P <0,0001), monoterapia com armadilha anti- PD-L1/TGFβ (P = 0,0037) e monoterapia com M3814 (P = 0,0004). A terapia de combinação tripla não afetou a assinatura da via de VEGF em relação à combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814, mas reduziu a pontuação em relação à combinação de M3814 e radiação (P = 0,0287) e combinação de armadilha anti-PD-L1/TGFβ e radiação (P = 0,0217) (Figura 11C). Esses resultados sugerem que uma redução na expressão do gene da via de VEGF observada com a combinação tripla foi impulsionada principalmente por uma possível sinergia entre arma- dilha anti-PD-L1/TGFβ e M3814. Materiais e Métodos dos Exemplos 3A-G: Linhagens Celulares

[0219] As células de câncer de mama murino 4T1 foram obtidas da American Type Culture Collection (ATCC). As células da luciferase 4T1- Luc2-1A4 foram obtidas de Caliper/Xenogen. A linhagem celular de gli- oma murino GL261-Luc2 foi de PE (Xenogen) (Caliper). A linhagem ce- lular de carcinoma de cólon murino MC38 foi um presente do Scripps Research Institute.

[0220] Células 4T1 foram cultivadas em meio RPMI1640 suplemen- tado com 10% de soro bovino fetal inativado por calor (FBS) (Life Technologies) e células 4T1-Luc2-1A4 também foram cultivadas em meio RPMI1640 e implantadas em meio sem soro e 50% de matrigel. As células GL261-Luc2 foram cultivadas em Meio Eagle Modificado por Dulbecco (DMEM) contendo 10% de FBS e 1X de penicilina/estreptomi- cina/L-glutamina. As células MC38 foram cultivadas em DMEM con- tendo 10% de FBS (Life Technologies). Todas as células foram cultiva- das em condições assépticas e incubadas a 37ºC com 5% de CO2. As células foram passadas antes da implantação in vivo e as células ade- rentes foram colhidas com TrypLE Express (Gibco) ou 0,25% de trip- sina. Camundongos

[0221] Camundongos BALB/c, C57BL/6 e albino C57BL/6 foram ob- tidos de Charles River Laboratories, Jackson Laboratories, ou Envigo, respectivamente. Para experimentos abscopais com células 4T1-Luc2- 1A4, todos os estudos foram realizados por Mi Bioresearch e camun- dongos BALB/c foram obtidos da Envigo. Todos os camundongos usa-

dos para experimentos eram fêmeas de 6 a 12 semanas de idade. To- dos os camundongos foram alocados com acesso ad libitum a comida e água em instalações livres de patógenos. Modelos Tumorais de Murino Modelo Tumoral 4T1

[0222] Para estudos de eficácia e sobrevivência, células 4T1, 0,5x105, foram inoculadas por via intramuscular (i.m.) na coxa de ca- mundongos BALB/c no dia 6. O tratamento foi iniciado 6 dias depois no dia 0, e os camundongos foram sacrificados quando os volumes de tu- mor atingiram ~2000 mm3.

[0223] Para experimentos abscopais, 0,5x106 células 4T1-Luc2- 1A4 foram inoculadas ortotopicamente na almofada de gordura mamá- ria em camundongos BALB/c no dia -9. O tratamento foi iniciado 9 dias depois no dia 0, e os camundongos foram sacrificados no dia 23 para imagiologia pulmonar ex vivo.

[0224] Para estudos de IHC, células 4T1, 0,5x105, foram inoculadas por via intramuscular (i.m.) na coxa de camundongos BALB/c no dia -7. O tratamento foi iniciado 7 dias depois no dia 0, e os camundongos fo- ram sacrificados no dia 10.

[0225] Para estudo de RNAseq, células 4T1, 0,5x105, foram inocu- ladas por via intramuscular (i.m.) na coxa de camundongos BALB/c no dia -6. O tratamento foi iniciado 6 dias depois no dia 0, e os camundon- gos foram sacrificados no dia 6. Modelo Tumoral GL261

[0226] Para estudos de eficácia, células GL261-Luc2, 1 x 106 em 10 µI, foram implantadas ortotopicamente por meio de injeção intracraniana no dia -7 em fêmeas de C57BL/6 albino. Todos os procedimentos cirúr- gicos foram realizados em conformidade com todas as leis, regulamen- tos e diretrizes do National Institute of Health (NIH) e com a aprovação do Animal Care and Use Committee (IACUC) da Ml Bioresearch. Resu- midamente, os camundongos foram dosados s.c. com 5 mg/kg de Car- profeno 30 minutos antes da cirurgia e anestesiados com 2% de isoflu- rano no ar durante implante cirúrgico. Células tumorais foram injetadas usando dispositivo estereotáxico com as coordenadas, Bregma: 1 mm anterior, 2 mm lateral direito e 2 mm ventral no cérebro. Uma segunda dose de Carprofeno foi administrada 24 horas após a cirurgia. O trata- mento foi iniciado no dia 0, e, para análise de sobrevivência, os camun- dongos foram sacrificados quando atingiram um estado moribundo. Modelo Tumoral MC38

[0227] Para estudos de eficácia e sobrevivência, células MC38, 0,25x106, foram inoculadas i.m. na coxa de camundongos BALB/c no dia -7. O tratamento foi iniciado 7 dias depois do dia 0, e os camundon- gos foram sacrificados quando os volumes do tumor atingiram ~2000 mm3.

[0228] Para estudos de efeito abscopal de MC38, 0,25x106 células MC38 foram inoculadas i.m. na coxa direita com uma segunda inocula- ção s.c. distal de 1x106 células MC38 no flanco esquerdo sem dia -7. O tratamento foi iniciado 7 dias depois no dia 0. Tratamento

[0229] Para todos os estudos, os camundongos foram randomiza- dos em grupos de tratamento no dia de início do tratamento (dia 0). Armadilha anti-PD-L1/TGFβ e Isótipo controle

[0230] Armadilha anti-PD-L1/TGFβ é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina 1 humana total (IgG1) contra PD-L1 humano fundido ao domínio extracelular do receptor II de TGF-β humano. O isótipo controle é uma versão mutada de anti-PD-L1, que carece completamente de li- gação de PD-L1. Em camundongos com tumor, armadilha anti-PD- L1/TGFβ (164, 492 µg) ou isótipo controle (133, 400 µg) foi administrado com uma injeção intravenosa (i.v.) em 0,2 ml de PBS. A dose exata e os cronogramas de tratamento para cada experimento estão listados nas legendas das figuras. Camundongos portadores de tumor foram tra- tados com 1-3 doses com intervalo de 2 dias por 1-4 dias. M3814 e Veículo Controle

[0231] M3814 é um inibidor seletivo de DNA-PK, e o veículo é 0,25% de Methocel® K4M Premium + 0,25% de Tween® 20 em tampão de citrato de sódio (Na) 300mM, pH 2,5. Em camundongos com tumor, M3814 (50, 150 mg/kg) ou veículo controle (0,2 ml) foram administrados por meio de gavagem oral (p.o.). A dose exata e os cronogramas de tratamento para cada experimento estão listados nas legendas das fi- guras. Os camundongos portadores de tumor foram tratados com 1 dose por dia durante 14 dias. Radiação

[0232] Para avaliar a combinação de radiação com armadilha anti- PD-L1/TGFβ e/ou M3814, os camundongos foram randomizados nos seguintes grupos de tratamento: isótipo controle (133, 400 µg) + veículo controle (0,2ml), radiação (3,6 , 7,5, 8, 10 Gy/dia), armadilha anti-PD- L1/TGFβ (164, 492 µg), M3814 (50, 150mg/kg), armadilha anti-PD- L1/TGFβ + M3814, armadilha anti-PD-L1/TGFβ + radiação, M3814 + ra- diação ou armadilha anti-PD-L1/TGFβ + M3814. Todos os grupos de armadilha não anti-PD-L1/TGFβ receberam isótipo controle e todos os grupos não-M3814 receberam veículo controle. Para administrar o tra- tamento de radiação para tumores i.m., um dispositivo colimador com proteção de chumbo foi usado para localizar a entrega à coxa de ca- mundongos com tumor. Essa região foi irradiada por exposição crono- metrada a um irradiador gama Césio-137 (GammaCell® 40 Exactor, MDS Nordion, Ottawa, ON, Canadá). O tratamento com radiação foi ad- ministrado uma vez por dia durante quatro dias. Para entregar radiação a tumores de almofada de gordura mamária ortotópica, para estudo abs- copal 4T1, tratamento por radiação de feixe focal foi administrado por meio da Plataforma de Pesquisa de Radiação de Pequenos Animais (SAARP) do Xstrahl Life Sciences. Este sistema permite irradiação alta- mente direcionada que simula a aplicada em pacientes humanos. A ir- radiação de SAARP é fornecida usando o direcionamento orientado por CT. O tratamento com radiação foi administrado uma vez no dia 0.

[0233] Para estudos de GL261, o tratamento por radiação foi admi- nistrado por meio da Plataforma de Pesquisa de Radiação de Pequenos Animais do Xstrahl Life Sciences. O tratamento (220 kV, 13,0 mA) foi aplicado utilizando um colimador de 10 mm e administrado a uma dose total de 7,5 Gy em 2 feixes de igual peso. O tratamento de radiação foi dado uma vez no dia 0. Crescimento Tumoral e Sobrevivência

[0234] Tamanhos tumorais para os modelos 4T1 e MC38 foram me- didos duas vezes por semana com paquímetros digitais e registrados automaticamente usando o software WinWedge. Os volumes tumorais foram calculados com a seguinte fórmula: volume tumoral (mm3) = com- primento do tumor x largura x altura x 0,5236. Para comparar a porcen- tagem de sobrevida entre diferentes grupos de tratamento, foram gera- das curvas de sobrevida de Kaplan-Meier; os camundongos foram sa- crificados quando seu volume tumoral excedeu ≈2.000 mm3. Para o mo- delo tumoral GL261, os camundongos foram monitorados quanto à sa- úde e sacrificados quando atingiram um estado moribundo. Imagem de Bioluminescência In vivo e Ex vivo (BLI)

[0235] Para adquirir imagens BLI in vivo nos dias 9, 14 e 21 após o início do tratamento, D-Luciferina (Promega) foi preparada a 15 mg/ml e cada camundongo foi injetado i.p. com 150 mg/kg 10 minutos antes do imageamento e sob anestesia com gás isoflurano a 1-2%. BLI foi realizada usando um espectro IVIS (PerkinElmer, MA). O tumor primário foi protegido antes da imagem para que o sinal metastático na região torácica pudesse ser quantificado. Foi utilizada uma grande binagem

(binning) do chip CCD, e o tempo de exposição foi ajustado (10 segun- dos a 2 minutos) para obter pelo menos várias centenas de contagens por imagem e para evitar a saturação do chip CCD. As imagens foram analisadas usando o software Living Image 4.3.1 (PerkinElmer, MA).

[0236] BLI ex vivo foi realizada em todos os animais no dia 23. D- luciferina (150 mg/kg) foi injetada em camundongos 10 minutos antes de serem sacrificados. Os pulmões foram então colhidos, pesados e co- locados em D-luciferina (300µg/ml em solução salina) em cavidades in- dividuais de placas pretas de 24 cavidades. Todos os tecidos coletados foram então imageados por 2-3 minutos usando grande binagem (alta sensibilidade). Sempre que necessário, o tecido emitindo sinais muito brilhantes foi removido ou protegido a fim de reimagear a placa para potencialmente detectar tecidos com sinais mais fracos. Imuno-histoquímica Anti-CD8 e Quantificação

[0237] Seções de tumor 4T1 FFPE (5 µm) montadas em lâminas SuperFrost® Plus foram coradas em Autostainer Leica Bond usando protocolos estabelecidos. Resumidamente, as lâminas foram cozidas, desparafinadas, reidratadas e submetidas à recuperação de antígeno por 20 min com ER2 a 100ºC. Após o bloqueio com soro de cabra nor- mal a 10%, as seções foram incubadas com anticorpo mCD8a primário (clone 4SM15, eBioscience, 2,5 µg/ml) por 60 min. A detecção foi reali- zada com anticorpo secundário antirrato conjugado com HRP (GBI, D35-18) e visualizada usando substrato DAB.

[0238] A coloração de CD8a foi quantificada usando o software De- finiens Tissue Studio. ROIs foram selecionados em regiões de tecido viável; bordas de seção e regiões necróticas foram excluídas. O número total de células foi determinado por contagem de núcleos corados com hematoxilina. O sinal positivo foi detectado definindo o limite para o cro- mógeno DAB acima do fundo. As células com coloração positiva das regiões citoplasmática/membranar foram contadas para obter o número total de células CD8a+ e dividido pelo número total de células para obter a porcentagem de células CD8a+. Análise de RNA-seq

[0239] RNAseq foi realizado com painéis de RNAseq direcionados da Qiagen que consistem em 1.278 genes no total. As assinaturas de genes EMT e fibrose foram com base em listas de genes Qiagen e a assinatura da via de VEGF foi com base na via de VEGF Biocarta nas vias canônicas de Broad. Para esses conjuntos de genes, as pontua- ções de assinatura são definidas como o log2 médio (mudança de do- bra) entre todos os genes em cada assinatura de gene. Essas foram calculadas adicionando uma pseudocontagem de 0,5 TPM a todos os genes e amostras, determinando o log2 (TPM) e subtraindo a mediana log2-TPM de cada gene em todas as amostras do log2-TPM para cada gene. Pontuações de assinatura para conjuntos de genes são mostra- das como boxplots. Análises Estatísticas

[0240] Análises estatísticas foram realizadas usando o Software GraphPad Prism, versão 7.0. Para estudos de eficácia, os dados de vo- lume tumoral são apresentados graficamente como média ± SEM por símbolos ou como camundongos individuais por linhas. Para avaliar as diferenças nos volumes tumorais entre os grupos de tratamento, a aná- lise de variância de duas vias (ANOVA) foi realizada em seguida pelo teste de comparação múltipla de Tukey. Um gráfico de Kaplan-Meier foi gerado para mostrar a sobrevivência por grupo de tratamento e a signi- ficância foi avaliada pelo teste de log-rank (Mantel-Cox). Para análise de imagem pulmonar ex vivo, um teste de Mann Whitney foi usado para comparar a bioluminescência (fótons/s) entre os grupos de tratamento. Para quantificação da porcentagem de células CD8a+ em imagens IHC, ANOVA unilateral foi realizada seguida por pós-teste de Dunnett para comparar grupos de tratamento ao grupo de terapia de combinação tri- pla. Para comparar pontuações de assinatura entre grupos de trata- mento, ANOVA unilateral foi realizada seguida por um pós-teste de com- paração múltipla de Sidak.

[0241] As seguintes modalidades são preferidas:

1. Um método para tratar um câncer em um indivíduo em necessidade do mesmo, compreendendo administrar ao indivíduo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK.

2. O método, de acordo com o item 1, ainda compreendendo radioterapia.

3. O método, de acordo com o item 1 ou 2, em que o anta- gonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

4. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 3, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pe- sada, que compreende três regiões de determinação de complementa- ridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de comple- mentaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

5. O método, de acordo com o item 4, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos e a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

6. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 4, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD-L1 e compreende a cadeia pesada tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 7 ou 8 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

7. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 4, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é avelumab.

8. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 7, em que o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4-fluoro-5-(7-morfolin-4-il-qui- nazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol ou um sal farmaceuti- camente aceitável do mesmo.

9. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 8, em que o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4-fluoro-5-(7-morfolin-4-il-qui- nazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol ou um sal farmaceuti- camente aceitável do mesmo, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos, e em que a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

10. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 9, em que o indivíduo é um ser humano.

11. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 10, em que o câncer é selecionado de câncer do pulmão, cabeça e pescoço, cólon, sistema neuroendócrino, mesênquima, mama, ovários, pâncreas, e subtipos histológicos dos mesmos.

12. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 11, em que o câncer é selecionado de câncer de pulmão de células peque- nas (SCLC), câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC), car- cinoma de células escamosas da cabeça e pescoço (SCCHN), câncer colorretal (CRC), tumores neuroendócrinos primários e sarcoma.

13. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 12, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibi- dor de DNA-PK são administrados em um tratamento de primeira linha do câncer.

14. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 13, em que o câncer é selecionado do grupo de doença extensa de SCLC

(ED), NSCLC e SCCHN.

15. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 14, em que o indivíduo passou por pelo menos uma rodada de terapia de câncer prévia.

16. O método, de acordo com o item 15, em que o câncer era resistente ou se tornou resistente à terapia prévia.

17. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 12, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibi- dor de DNA-PK são administrados em um tratamento de segunda linha ou superior do câncer.

18. O método, de acordo com o item 17, em que o câncer é selecionado do grupo de NSCLC metastático recidivo pré-tratado, NSCLC localmente avançado irressecável, SCLC ED pré-tratado, SCLC inadequado para tratamento sistêmico, SCCHN metastático ou recidivo pré-tratado, SCCHN recorrente elegível para reirradiação, e câncer co- lorretal metastático (mCRC) com status estável de microssatélites (MSS) ou com estatus de baixa instabilidade de microssatélites (MSI-L) pré-tratado.

19. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 18, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD- L1, e em que o anticorpo anti-PD-L1 é administrado por meio de infusão intravenosa por 50 a 80 minutos.

20. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 19, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD- L1, e em que o anticorpo anti-PD-L1 é administrado uma vez a cada duas semanas (Q2W), em uma dose de cerca de 10 mg/kg de peso corporal ou cerca de 800 mg.

21. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 20, em que o inibidor de TGFβ é administrado por meio de infusão intrave- nosa.

22. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 21, em que o inibidor de DNA-PK é administrado oralmente.

23. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 22, em que o inibidor de DNA-PK é administrado uma vez ao dia (QD) ou duas vezes ao dia (BID), em uma dose de cerca de 1 a cerca de 800 mg.

24. O método, de acordo com o item 23, em que o inibidor de DNA-PK é administrado duas vezes ao dia (BID), em uma dose de cerca de 400 mg.

25. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 24, ainda compreendendo administrar uma quimioterapia (CT), radioterapia (RT), ou quimioterapia e radioterapia (CRT) ao indivíduo.

26. O método, de acordo com o item 25, em que a quimiote- rapia é um ou mais selecionado do grupo de etoposídeo, doxorrubicina, topotecano, irinotecano, fluorouracil, uma platina, uma antraciclina, e uma combinação dos mesmos.

27. O método, de acordo com o item 26, em que a quimiote- rapia é etoposídeo.

28. O método, de acordo com o item 27, em que etoposídeo é administrado por meio de infusão intravenosa por cerca de 1 hora.

29. O método, de acordo com o item 27 ou 28, em que eto- posídeo é administrado no dia 1 a 3 a cada três semanas (D1-3 Q3W), em uma quantidade de cerca de 100 mg/m2.

30. O método, de acordo com o item 26, em que a quimiote- rapia é topotecano.

31. O método, de acordo com o item 30, em que topotecano é administrado no dia 1 a 5 a cada três semanas (D1-5 Q3W).

32. O método, de acordo com o item 26, em que a quimiote- rapia é cisplatina.

33. O método, de acordo com o item 32, em que cisplatina é administrada por meio de infusão intravenosa por cerca de 1 hora.

34. O método, de acordo com o item 32 ou 33, em que cis- platina é administrada uma vez a cada três semanas (Q3W), em uma quantidade de cerca de 75 mg/m2.

35. O método, de acordo com o item 26, em que a quimiote- rapia é etoposídeo e cisplatina, e em que ambos o etoposídeo e cispla- tina são administrados sequencialmente em qualquer ordem ou subs- tancialmente simultaneamente.

36. O método, de acordo com o item 26, em que a quimiote- rapia é antraciclina, e em que a antraciclina é administrada até atingir uma dose cumulativa máxima ao longo da vida.

37. O método, de acordo com o item 25, ainda compreen- dendo radioterapia, em que a radioterapia compreende cerca de 35-70 Gy/20-35 frações.

38. O método, de acordo com o item 25 ou 37, em que a radioterapia é selecionada de um tratamento administrado com elétrons, fótons, prótons, alfa-emissores, outros íons, radionucleotídeos, nêu- trons de captura de boro e combinações dos mesmos.

39. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 38, que compreende uma fase principal, opcionalmente seguida por uma fase de manutenção após conclusão da fase principal.

40. O método, de acordo com o item 39, em que o antago- nista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados simultaneamente na fase principal ou de manutenção e opcionalmente não simultaneamente na outra fase, ou o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK são administrados não simultaneamente na fase principal e de manutenção.

41. O método, de acordo com o item 40, em que a adminis- tração simultânea compreende a administração do antagonista de liga-

ção de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK sequencial- mente em qualquer ordem ou substancialmente simultaneamente.

42. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 41, em que a fase principal compreende administração do inibidor de DNA- PK isoladamente ou simultaneamente com uma ou mais terapias sele- cionadas do grupo do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, quimioterapia e radioterapia.

43. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 42, em que a fase de manutenção compreende administração do antago- nista de ligação de eixo PD-1 isoladamente ou simultaneamente com o inibidor de DNA-PK ou inibidor de TGFβ, ou nenhum deles.

44. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 43, em que a fase principal compreende a administração simultânea do an- tagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA- PK.

45. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 43, em que a fase principal compreende a administração do inibidor de DNA-PK, e em que a fase de manutenção compreende a administração do antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ após con- clusão da fase principal.

46. O método, de acordo com o item 39, em que a fase prin- cipal compreende a administração simultânea do inibidor de DNA-PK e etoposídeo, opcionalmente em conjunto com cisplatina, em que a fase de manutenção compreende a administração do antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ, opcionalmente em conjunto com o inibidor de DNA-PK, após conclusão da fase principal, e em que o cân- cer é SCLC ED.

47. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 46, em que a fase principal compreende a combinação do inibidor de DNA- PK, etoposídeo e cisplatina.

48. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 47, em que a fase principal compreende a administração simultânea do an- tagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA- PK e etoposídeo, opcionalmente em conjunto com a cisplatina, e opcio- nalmente ainda compreendendo a fase de manutenção após conclusão da fase principal, em que a fase de manutenção compreende a admi- nistração do antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ, e em que o câncer é SCLC ED.

49. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 48, em que a fase principal compreende administração da combinação do antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA- PK, etoposídeo e cisplatina.

50. O método, de acordo com o item 26, em que a quimiote- rapia é etoposídeo e o câncer é SCLC ED, e em que etoposídeo é ad- ministrado, opcionalmente em conjunto com cisplatina, até 6 ciclos ou até a progressão de SCLC ED.

51. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 45, em que a fase principal compreende a administração simultânea do an- tagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA- PK, irinotecano e fluorouracil, e em que o câncer é mCRC MSI-L.

52. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 45, em que a fase principal compreende a administração simultânea do an- tagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA- PK e radioterapia ou quimio-radioterapia, em que a fase de manutenção compreende a administração do antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ após conclusão da fase principal, e em que o câncer é NSCLC ou SCCHN.

53. O método, de acordo com qualquer um dos itens 39 a 45, em que a fase principal compreende a administração simultânea do an- tagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ, inibidor de DNA-

PK e radioterapia, e em que o câncer é NSCLC ou SCCHN.

54. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 53, em que o câncer é selecionado com base em expressão de PD-L1 em amostras extraídas do indivíduo.

55. Uma composição farmacêutica compreendendo um an- tagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ, um inibidor de DNA-PK e pelo menos um excipiente ou adjuvante farmaceuticamente aceitável.

56. A composição farmacêutica, de acordo com o item 55, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

57. A composição farmacêutica, de acordo com o item 55 ou 56, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de com- plementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

58. A composição farmacêutica, de acordo com o item 57, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos e a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

59. A composição farmacêutica, de acordo com qualquer um dos itens 55 a 57, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é um anticorpo anti-PD-L1 e compreende a cadeia pesada tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 7 ou 8 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

60. A composição farmacêutica, de acordo com qualquer um dos itens 55 a 57, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 é ave- lumab.

61. A composição farmacêutica, de acordo com qualquer um dos itens 55 a 60, em que o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4-fluoro- 5-(7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo.

62. A composição farmacêutica, de acordo com qualquer um dos itens 55 a 61, em que o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4-fluoro- 5-(7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)-metanol ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, em que o antago- nista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos, e em que a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

63. A composição farmacêutica, de acordo com qualquer um dos itens 55 a 62 para uso em terapia, preferencialmente para uso no tratamento de câncer.

64. A composição farmacêutica para uso, de acordo com o item 63, em que a composição é usada para tratar câncer e o câncer é selecionado com base em expressão de PD-L1 em amostras extraídas do indivíduo.

65. Uma combinação compreendendo um antagonista de li- gação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para uso em terapia, preferencialmente para uso no tratamento de câncer.

66. A combinação para uso, de acordo com o item 65, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

67. A combinação para uso, de acordo com o item 65 ou 66, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de complemen- taridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

68. A combinação para uso, de acordo com qualquer um dos itens 65 a 67, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos e a molécula de fusão compreende a cadeia pe- sada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

69. A combinação para uso, de acordo com qualquer um dos itens 65 a 68, em que a combinação é usada para tratar câncer e o câncer é selecionado com base em expressão de PD-L1 em amostras extraídas do indivíduo a ser tratado.

70. Uma combinação compreendendo um antagonista de li- gação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK.

71. A combinação, de acordo com o item 70, em que o anta- gonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

72. A combinação, de acordo com o item 70 ou 71, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementari- dade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

73. A combinação, de acordo com qualquer um dos itens 70 a 72, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos e a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

74. O uso de combinação para a fabricação de um medica- mento, preferencialmente para o tratamento de câncer, a combinação compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK.

75. O uso, de acordo com o item 74, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

76. O uso, de acordo com o item 74 ou 75, em que o antago- nista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

77. O uso, de acordo com qualquer um dos itens 74 a 76, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos e a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

78. O uso, de acordo com qualquer um dos itens 74 a 77, em que a combinação é usada para a fabricação de um medicamento para o tratamento de câncer, e em que o câncer é selecionado com base em expressão de PD-L1 em amostras extraídas do indivíduo.

79. Um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e uma bula compreendendo instruções para usar o antago- nista de ligação de eixo PD-1 em combinação com um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

80. Um kit compreendendo um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o inibidor de DNA-PK em combinação com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um in- divíduo.

81. Um kit compreendendo um inibidor de TGFβ e uma bula compreendendo instruções para usar o inibidor de TGFβ em combina- ção com um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA- PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

82. Um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de TGFβ e uma bula compreendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ em combinação com um inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

83. O kit, de acordo com o item 82, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

84. Um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1 e um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instru- ções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 e inibidor de DNA- PK em combinação com um inibidor de TGFβ para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

85. Um kit compreendendo um inibidor de TGFβ e um inibi- dor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o ini- bidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK em combinação com um antago- nista de ligação de eixo PD-1 para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

86. Um kit compreendendo um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK e uma bula compreendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1, inibidor de TGFβ e inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

87. O kit, de acordo com qualquer um dos itens 79 a 86, em que as instruções afirmam que os medicamentos são pretendidos para uso no tratamento de um indivíduo tendo um câncer que testa positivo para expressão de PD-L1 por um ensaio imuno-histoquímico.

88. Um método para publicidade de um antagonista de liga- ção de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK com- preendendo promover, a uma audiência alvo, o uso da combinação para tratar um indivíduo com um câncer, preferencialmente um câncer sele- cionado com base em expressão de PD-L1 em amostras extraídas do indivíduo.

89. O método, de acordo com o item 88, em que a expressão de PD-L1 é determinada por imuno-histoquímica usando um ou mais anticorpos anti-PD-L1 primários.

90. O método, de acordo com qualquer um dos itens 1 a 18, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos como a molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ; e em que a molécula de armadilha anti-PD-L1/TGFβ é administrada em uma dose de 1200mg IV a cada duas semanas, uma dose de 1800 mg IV a cada três semanas ou uma dose de 2400 mg IV a cada três semanas.

Claims

REIVINDICAÇÕES

1. Uso de antagonista de ligação de eixo PD-1, de um inibi- dor de TGFβ e de um inibidor de DNA-PK, caracterizado pelo fato de que é para fabricação de um medicamento para tratamento de um cân- cer em um indivíduo em necessidade do mesmo.

2. Uso, de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo fato de que o tratamento compreende ainda qualquer um de quimiote- rapia, radioterapia ou quimio-radioterapia.

3. Uso, de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo fato de que o tratamento compreende ainda radioterapia.

4. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 3, caracterizado pelo fato de que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos.

5. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4, caracterizado pelo fato de que o antagonista de ligação de eixo PD-1 compreende uma cadeia pesada, que compreende três regiões de de- terminação de complementaridade tendo sequências de aminoácido de SEQ ID NOs: 1, 2 e 3, e uma cadeia leve, que compreende três regiões de determinação de complementaridade tendo sequências de aminoá- cido de SEQ ID NOs: 4, 5 e 6.

6. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, caracterizado pelo fato de que o inibidor de TGFβ é um polipeptídeo compreendendo um TGFβRII humano, ou um fragmento capaz de ligar TGFβ.

7. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 6, caracterizado pelo fato de que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos e a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo sequência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

8. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a

7, caracterizado pelo fato de que os compostos são usados para tratar câncer e o câncer é selecionado com base em expressão de PD-L1 em amostras extraídas do indivíduo a ser tratado.

9. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 8, caracterizado pelo fato de que o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro-4- fluoro-5-(7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)- metanol ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo.

10. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 9, caracterizado pelo fato de que o inibidor de DNA-PK é (S)-[2-cloro- 4-fluoro-5-(7-morfolin-4-il-quinazolin-4-il)-fenil]-(6-metoxipiridazin-3-il)- metanol ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, em que o antagonista de ligação de eixo PD-1 e o inibidor de TGFβ são fundidos, e em que a molécula de fusão compreende a cadeia pesada tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 10 e a cadeia leve tendo se- quência de aminoácido de SEQ ID NO: 9.

11. Uso, de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 10, caracterizado pelo fato de que o câncer é selecionado de câncer do pulmão, cabeça e pescoço, cólon, sistema neuroendócrino, mesên- quima, mama, ovários, pâncreas, e subtipos histológicos dos mesmos.

12. Composição farmacêutica, caracterizada pelo fato de que compreende um antagonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ, um inibidor de DNA-PK e pelo menos um excipiente ou adju- vante farmaceuticamente aceitável.

13. Kit, caracterizado pelo fato de que compreende um anta- gonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK.

14. Kit, caracterizado pelo fato de que compreende um anta- gonista de ligação de eixo PD-1 e uma bula compreendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD-1 em combinação com um inibidor de TGFβ e um inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.

15. Kit, caracterizado pelo fato de que compreende um anta- gonista de ligação de eixo PD-1, um inibidor de TGFβ e uma bula com- preendendo instruções para usar o antagonista de ligação de eixo PD- 1 e o inibidor de TGFβ em combinação com um inibidor de DNA-PK para tratar ou retardar a progressão de um câncer em um indivíduo.