RU2856716C1 - Способ выполнения фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты при узком зрачке и выраженном подвывихе хрусталика - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии. Выполняют фемтоэтап, факоэмульсификацию (ФЭК) фрагментов и осуществляют имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). До проведения фемтоэтапа после выполнения основного разреза и парацентезов в переднюю камеру устанавливают четырехугольный непрерывный ирис-ретрактор конструкции Б.Э. Малюгина. Накладывают швы на основной разрез и парацентезы и перемещают пациента на лазерную установку, где выполняют передний круговой капсулорексис и разделение ядра хрусталика. После чего пациента переводят на другой стол для выполнения ФЭК, снимают швы и имплантируют в капсульный мешок через дополнительные вертикальные парацентезы четыре иридо-капсулярных ретрактора (ИКР) поверх непрерывного ирис-ретрактора. Выполняют гидродиссекцию и по выполненным лазерным насечкам производят разделение ядра на фрагменты с их ФЭК. Затем имплантируют ИОЛ, поочередно снимают ИКР, непрерывный ирис-ретрактор и завершают операцию гидратацией разрезов роговицы. В частном случае после удаления хрусталиковых масс при необходимости устанавливают капсульное кольцо. Способ позволяет повысить эффективность операции за счет создания оптимальных условий для ФЛАЭК у пациентов с узким зрачком и выраженным подвывихом хрусталика с сохранением диафрагмальной функции радужки и соответствующим снижением интра- и послеоперационных осложнений. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при выполнении фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты (ФЛАЭК) у пациентов с узким зрачком и выраженным подвывихом хрусталика.

В хирургии осложненных катаракт серьезные проблемы для офтальмолога представляют катаракты, ассоциированные с локальными дефектами и слабостью цинновой связки и недостаточным мидриазом (Малюгин, Б. Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии / Б. Э. Малюгин // Вестник офтальмологии. - 2014. - №6. - С.80-88). Состояние связочного аппарата при подвывихах хрусталика характеризуется его ослаблением, большей подвижностью хрусталика и капсульного мешка. При удалении одного или нескольких фрагментов ядра в этой зоне исчезает его каркасная функция, и капсульный мешок становится патологически подвижным за счет ослабления и растяжения связок, п

При узком зрачке захват и выведение фрагментов в область зрачка производится вслепую, что повышает вероятность захвата иглой наконечника капсульного мешка, отрыва ослабленных цинновых связок. В этой ситуации безопасность проведения операции требует визуального контроля работы факонаконечника и широкого зрачка.

При проведении операций с указанными патологиями значительно возрастает риск интраоперационных (разрыв задней капсулы, дислокация хрусталика, выпадение стекловидного тела, невозможность визуального контроля за наконечником факоэмульсификатора, травмирование радужки и получение ее разрыва и др.) и послеоперационных (вторичная глаукома, отслойка сетчатки, иридоциклит и др.) осложнений, снижающих качество лечения и степень удовлетворенности пациентов.

Задача врача при выполнении операции в данных условиях заключается в том, чтобы не повредить уже растянутые волокна цинновой связки, не травмировать интактные, и обеспечить максимальный равномерный мидриаз. ФЭК при подвывихе хрусталика выполняется с учетом дефектов цинновой связки, а для предупреждения осложнений при мануальном проведении ФЭК используют ирис-ретракторы, стабилизацию капсульного мешка посредством использования разных моделей ВКК и др.

Известно использование полимерного зрачкового кольца при ФЭК катаракты на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки (Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А. и др. Сравнительные результаты экспериментально клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки. // Офтальмохирургия. - 2003. - №3. - С.18). Зрачковое кольцо имеет четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю, выполненную в виде шарнира первого рода. Данный способ позволяет расширить зрачок для атравматичного проведения ФЭК, при этом он не предусматривает фиксацию хрусталика, следовательно, вероятность осложнений при выполнении непосредственно ФЭК и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) остается.

Для уменьшения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при наличии его слабости или дефекта связок, используется внутрикапсульное кольцо, которое вводится через капсулорексис в зону экватора капсульного мешка (Иошин И.Э., Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. Внутрикапсульное кольцо - Профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика// Офтальмохирургия. - 2002. - №1. - С.25-28). Недостатком предложенного способа является то, что не устраняется сужение зрачка, что также делает ФЭК травматичной и отсутствует интраоперационная возможность оценки состоятельности связочного аппарата после удаления вещества хрусталика.

Известна фиксация капсульного мешка при подвывихе хрусталика с помощью иридо-капсулярных ретракторов (ИКР) до выполнения переднего капсулорексиса (Патент RU №2704197), установленных с упором в экватор капсульного мешка. Способ позволяет малотравматично расширить зрачок, уменьшить нагрузки на волокна цинновой связки и стабилизировать капсульный мешок в сагиттальной плоскости во время механического воздействия на него инструментами, что предотвращает разворот хрусталика и разрыв капсулы.

Известно применение четырехугольного непрерывного ирисретрактора конструкции Б.Э. Малютина при узком и схлопывающемся зрачке (http://etpmicro.ru/etp/polim/12-04ads.html). Ретрактор представляет собой четырехугольной формы квадрат, с четырьмя фиксирующими элементами в виде шарниров первого порядка, расположенных на равном расстоянии друг от друга и выполненных из полипропиленовой нити. Непрерывные (замкнутые) ирисретракторы наиболее оптимальны при дилатации зрачка. Ирисретрактор конструкции Б.Э. Малюгина расширяв механического т зрачок до определенных, заданных своими размерами, величин, и в результате получается зрачок диаметром 5,5 мм, восьмигранной формы с равномерным растяжением сфинктера. Эта величина зрачка позволяет комфортно провести ФЭК при любом сочетаний осложняющих факторов.

Однако в процессе ФЛАЭК для выполнения капсулотомии и фрагментации ядра необходима сохранность целостности роговицы и герметичность Передней камеры, что исключает применение вспомогательных инструментов на этой стадии операции.

В последние годы у пациентов с подвывихом хрусталика различной степени, узким зрачком и другими ситуациями, ранее являвшимися противопоказанием к выполнению подобных операций, проводят ФЛАЭК.

Известен способ ФЭК при узком ригидном зрачке и иридо-хрусталиковых синехиях (патент RU№2553503), включающий фрагментацию ядра хрусталика с помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 7000-8500 нДж, клапанный разрез роговицы, механическое расширение зрачка, разделение синехий, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса и эмульсификацию фрагментированного хрусталикового вещества, а также использование ирис-ретракторов для расширения зрачка после проведения фемтоэтапа, прототип. Способ обеспечивает создание оптимальных условий для выполнения ФЭК при наличии узкого ригидного зрачка и иридо-хрусталиковых синехий, однако наиболее критичные моменты операции, такие, как проведение переднего кругового капсулорексиса и фрагментация ядра хрусталика, выполняют без дополнительной стабилизации капсульного мешка, что сохраняет риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Ирис-ретракторы при наличии выраженного подвывиха хрусталика создают дополнительную нагрузку на связочный аппарат, приводящую к отрыву цинновой связки и другим осложнениям, а также не обеспечивают равномерное расширение зрачка, что при наличии ригидности стромы радужки может приводить к надрывам сфинктера зрачка и потере диафрагмальной функции зрачка в послеоперационном периоде.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового атравматичного способа ФЛАЭК у пациентов с узким зрачком и выраженным подвывихом хрусталика.

Сущность изобретения заключается в том, что при проведении ФЛАЭК при узком зрачке и выраженном подвывихе хрусталика до выполнения фемтоэтапа выполняют основной разрез и парацентезы, после чего в переднюю камеру имплантируют ирисретрактор Малюгина. На основной разрез и парацентезы накладывают узловые швы, и пациента перемещают для выполнения фемтоэтапа на лазерную установку, где выполняют непрерывный круговой капсулорексис и разделение ядра хрусталика. После выполнения фемтоэтапа пациента переводят на другой стол для выполнения ФЭК, снимают узловые швы, и имплантируют в капсульный мешок через дополнительные вертикальные парацентезы четыре ИКР поверх квадратного ирисретрактора Малюгина для удержания сводов капсульного мешка. Выполняют гидродиссекцию, и по выполненным лазерным насечкам производят разделение ядра на фрагменты с их факоэмульсификацией. После удаления хрусталиковых масс при необходимости имплантируют капсульное кольцо и затем ИОЛ. Поочередно снимают ИКР и затем удаляют ирисретрактор Малюгина. Операцию заканчивают гидратацией разрезов роговицы.

Технический результат от реализации способа заключается в повышении эффективности операции за счет создания оптимальных условий для ФЛАЭК у пациентов с узким зрачком и выраженным подвывихом хрусталика с сохранением диафрагмальной функции радужки и соответствующим снижением интра- и послеоперационных осложнений.

Установка непрерывного ирисретрактора конструкции Б.Э.Малюгина до выполнения фемтоэтапа позволяет получить зрачок диаметром 5,5 мм, восьмигранной формы с равномерным растяжением сфинктера, а также придать жесткость и устойчивость капсульному мешку для комфортного и безопасного проведения фемтоэтапа при ослабленных связках, а наложение узловых швов на разрезы обеспечивает герметичность передней камеры при выполнении докинга и последующего фемтоэтапа.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Е., 1953 г. р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова с диагнозом: Осложненная незрелая катаракта OD, осложненная начальная катаракта OS, подвывих хрусталика I степени, псевдоэксфолиативный синдром OU.

Данные биомикроскопии: OD- роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка, задние синехий на 2 и 5 часах, зрачок на свет не реагирует, помутнение в коре и ядре хрусталика, иридофакодонез. Глазное дно за флером.

OS - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка, зрачок на свет реагирует вяло, помутнение в коре и ядре хрусталика, иридофакодонез. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, макула без очаговой патологии.

При использований мидриатиков зрачок правого глаза практически не расширяется, зрачок левого Глаза расширяется до 5,5 мм.

Учитывая наличие Подвывиха хрусталика I степени, пациенту рекомендована ФЛАЭК осложненной катаракты на OD. Для выполнения фемтосекундного сопровождения было необходимо наличие широкого зрачка. Поэтому первым этапом, после выполнения парацентезов и введения вискоэластика шпателем были разделены задние синехий, выполнен основной разрез 2,2 мм, через который бил имплантирован ирисретрактор Малюгина. На основной разрез и парацентезы был наложен узловой шов 10,0, и пациент перемещен на лазер LensX, на котором пациенту был выполнен непрерывный круговой капсулорексис 5,2 мм с глубиной воздействия 600 мкм и энергией 10 мкДж с последующим разделением ядра на 4 фрагмента с использованием той же энергии. Увеличение энергии при проведении капсулорексиса было вызвано наличием в передней камере более вязкого по сравнению с переднекамерной влагой вискоэластика. После выполнения фемтоэтапа пациент был переведен на другой стол для выполнения ФЭК. Узловые швы были сняты. Передняя капсула, адгезированная к передней поверхности хрусталика, была удалена цанговым пинцетом. Через дополнительные вертикальные парацентезы в капсульный мешок были имплантированы четыре ИКР поверх квадратного ирисретрактора Малюгина. Выполнена гидродиссекция, и по технологии «chop» по выполненным лазерным насечкам произведено разделение ядрана фрагменты с их факоэмульсификацией. После удаления хрусталиковых масс имплантировано капсульное кольцо и ИОЛ «Окулентис комфорт» 22,0 D. Поочередно сняты иридокапсулярные ретракторы и затем удален ирисретрактор Малюгина. Операция закончена гидратацией разрезов роговицы.

OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, диаметром 3 ММ, слегка фестончатой формы, ИОЛ занимает правильное положение. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, макула без очаговой патологии.

Claims (2)

1. Способ выполнения фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты при узком зрачке и выраженном подвывихе хрусталика, включающий выполнение фемтоэтапа, факоэмульсификацию (ФЭК) фрагментов и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), отличающийся тем, что до проведения фемтоэтапа после выполнения основного разреза и парацентезов в переднюю камеру устанавливают четырехугольный непрерывный ирис-ретрактор конструкции Б.Э. Малюгина, накладывают швы на основной разрез и парацентезы и перемещают пациента на лазерную установку, где выполняют передний круговой капсулорексис и разделение ядра хрусталика, после чего пациента переводят на другой стол для выполнения ФЭК, снимают швы и имплантируют в капсульный мешок через дополнительные вертикальные парацентезы четыре иридо-капсулярных ретрактора (ИКР) поверх непрерывного ирис-ретрактора, выполняют гидродиссекцию и по выполненным лазерным насечкам производят разделение ядра на фрагменты с их ФЭК, затем имплантируют ИОЛ, поочередно снимают ИКР, непрерывный ирис-ретрактор и завершают операцию гидратацией разрезов роговицы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после удаления хрусталиковых масс при необходимости устанавливают капсульное кольцо.