RU2851116C1 - Способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза. Выполняют разрез с иссечением послеоперационного рубца и удалением металлоконструкции, торцевые поверхности проксимального и дистального фрагментов диафиза плечевой кости обрабатывают, снимая 1-2 мм склерозированного слоя костной ткани, с внутренней поверхности гипертрофированной чашеобразной костной мозоли. Выполняют пропилы на глубину до 3 мм, со стороны наиболее выступающего края пропил выполняют под углом 45° к плоскости деформации. Просверливают костномозговой канал проксимального и дистального фрагментов плечевой кости. В области головки плечевой кости в проекции большого бугорка вскрывают костномозговой канал. В сформированный канал вводят спицу-направитель, по спице-направителю в проксимальный фрагмент плечевой кости антероградно вводят интрамедуллярный штифт, диаметр которого соответствует диаметру костномозгового канала, и выводят в дистальный фрагмент плечевой кости, и выполняют коррекцию оси диафиза плечевой кости. В проекции головки плечевой кости устанавливают проксимальные винты, проведенные в кости, через отверстия в установленном ранее интрамедуллярном штифте. Удаляют спицу-направитель, отступив от зоны ложного сустава выше на 3-5 см и ниже на 3-5 см плечевой кости, высверливают отверстия перпендикулярно оси плечевой кости и на глубину одного кортикального слоя. В сформированные отверстия вводят инструмент и осуществляют компрессию проксимального и дистального фрагментов плечевой кости в области ложного сустава. Выполняют блокировку интрамедуллярного штифта дистальными винтами. Инструмент удаляют. Оказывают циркулярное давление на выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли в ранее выполненных пропилах таким образом, чтобы выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли подламывались, формируя костный цилиндр. Сформированный костный цилиндр фиксируют и стабилизируют путём проведения проволоки вокруг костного цилиндра в центральной его части. Гемостатическую коллагеновую губку укладывают вокруг сформированного костного цилиндра таким образом, чтобы она закрывала всю поверхность сформированного костного цилиндра. Способ обеспечивает снижение травматизма, рисков инфекционных осложнений и склерозирования участка плечевой кости и, как следствие, риска потери эластичности за счёт использования собственной адаптированной гипертрофической костной ткани в области ложного сустава диафиза плечевой кости и высокого уровня фиксации, с применением фиксирующих устройств. 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии плеча, и может быть использовано для лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза.

Известен способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза (Шулутко и Фемистера), включающий путем освобождения поднадкостнично перелома, в промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и освеженным кортикальным слоем укладывают костную пластинку, взятую из крыла подвздошной кости (Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин «Травматология и ортопедия», учебник, 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990).

Недостатки данного способа заключаются в том, что способ не может применяться при ревизионных операциях, так как в способе представлена декортикация, что имеет ограничения в применении из-за рубцового перерождения надкостницы в результате травмы и предыдущего оперативного вмешательства. Высокий уровень травматизма за счет забора аутокостной ткани из гребня подвздошной кости пациента, что приводит к высокому риску инфекционных осложнений и длительному восстановительному лечению в послеоперационном периоде. Использование аутокостной ткани из гребня подвздошной кости повышает риск нарушения кровообращения, что приводит к лизису костной ткани и, как следствие, увеличивает риск развития рецидива.

Известен способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза (патент РФ №2383309, 24.09.2008 г.), включающий создание доступа путем продольного разреза через все ткани вместе с надкостницей, выделение поднадкостнично ложного сустава или несросшегося перелома, фиксацию трансплантата к своему ложу лигатурами, проведенными вокруг кости, и ушивание мягких тканей вместе с надкостницей, дефектный и/или измененный участок кортикального слоя обрабатывают до кровоточащей кости, на обработанный участок кортикального слоя обоих отломков накладывают губчатый трансплантат и выполняют в них отверстия, достигающие костно-мозговой полости, затем закрепляют отломки кости в чрескостном аппарате и фиксируют трансплантат, после чего ушивают мягкие ткани вместе с надкостницей и не менее чем через 3 недели выполняют компрессию отломков кости.

Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск инфекционных осложнений за счет использования чрескостного аппарата внеочаговой фиксации, требующего ухода за спицами и стержнями. Вследствие того, что чрескостный аппарат установлен на три недели на руке пациента, то высок риск, что степень компрессии будет меняться, тем самым приводя к нестабильности костных элементов и низкой консолидации костных элементов и, как следствие, к повторному ревизионному хирургическому вмешательству. Чрескостный аппарат создает давление на торцевые поверхности и увеличивает риск нарушения внутрикостного локального кровообращения, приводя к склерозированию участка плечевой кости и, как следствие, к потере ее эластичности и рефрактуре плечевой кости. Низкий уровень фиксации за счет использования нити в условиях компрессии в течение трех недель приводит к нестабильности костных элементов и деформации кости и, как следствие, к повторному ревизионному хирургическому вмешательству. Наличие чрескостного аппарата затрудняет для пациента разработку смежных суставов, что увеличивает время послеоперационного восстановительного периода. Использование чрескостного аппарата увеличивает риск изменения пространственного ориентирования диафиза плечевой кости с нарушениями биомеханического взаимодействия основных анатомических структур плеча.

Известен способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза (патент РФ №2172146, 16.06.2000 г.), включающий создание доступа и декортикацию, делают продольный разрез через все ткани вместе с надкостницей, поднадкостнично выделяют ложный сустав или несросшийся перелом, выполняют декортикацию на 2/3 периметра кости, имплантируют КоллапАн в расщеп кортикального слоя, фиксируют КоллапАн в расщепе кортикального слоя прижатием отщепленных пластин кортикального слоя к своему ложу лигатурами, проведенными вокруг кости, мягкие ткани ушивают вместе с надкостницей, в течение трех дней перед операцией больному дают Вобэнзим по 5-6 таблеток три раза в день с последующим уменьшением дозы до 3-5 таблеток в течение 5-6 дней после операции; в случае костного дефекта в зоне ложного сустава дефект перекрывают пластинами КоллапАна, уложенными поднадкостнично.

Недостатки данного способа заключаются в том, что декортикация вне зоны ложного сустава повышает риск инфекционных осложнений. Использование искусственной кости повышает риск нарушения кровообращения, увеличивает риск отторжения искусственной кости, что приводит к лизису костной ткани и, как следствие, увеличивает риск развития рецидива. Длительная иммобилизация затрудняет для пациента разработку смежных суставов, что снижает качество разработки и увеличивает время послеоперационного восстановительного периода. Высок риск развития аллергической реакции на использование трансплантата.

Известен способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза (патент РФ №2429794, 28.05.2010 г.), включающий создание доступа, декортикацию в зоне нарушения репаративного остеогенеза на протяжении 2/3 периметра костной трубки, имплантацию гранул КоллапАна в расщеп кортикального слоя, при декортикации захватывают здоровую костную ткань в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нарушения консолидации до появления кровоточащих участков, по всей длине декортицированного участка создают 3-8 рядов продольных рядов отверстий сверлом диаметром 2,0 мм глубиной до противоположного кортикального слоя, превращают их в продольные каналы с расстоянием между ними 2,0-2,5 мм, которые заполняют гелем КоллапАна.

Недостатки данного способа заключаются в том, что при использовании декортикации уменьшается величина диаметра кости, приводящая к нарушению структуры локальных внутрикостных сосудов, ведущее к лизису костной ткани. Высок риск развития рецидива в связи с отсутствием фиксации и коррекции деформации кости. Высок риск развития аллергической реакции на использование материала КоллапАна.

Известен способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза (патент UZ FAP 02043 от 18.02.2020), принятый за прототип, включающий создание доступа путем продольного разреза через все ткани вместе с надкостницей, выделение поднадкостнично ложного сустава и обнажение его гипертрофированного участка, декортикацию в зоне нарушения репаративного остеогенеза, при которой захватывают здоровую костную ткань в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нарушения консолидации, и множественное просверливание каналов, после обнажения участка гипертрофированного ложного сустава очищают костные отломки от мягкотканных спаянных рубцовых тканей, затем для увеличения размера костной мозоли и активизации процесса консолидации производят декортикацию в виде насечек глубиной 3-4 мм на дистальном конце гипертрофированной чашеобразной костной мозоли, продольной туннелизации на 2-3 см выше концов обоих костных фрагментов и множественных просверливаний сверлом диаметром 2-3 мм снаружи-внутрь, косообразно по кругу в зависимости от деформации кости, у линии разграничения материнской кости и ложного сустава в виде гипертрофированной чашеобразной костной мозоли, после чего костодержателем, мягко надавливая на чашеобразную поверхность гипертрофированной мозоли, формируют костный цилиндр, репонируя края дистальных и проксимальных костных фрагментов, выполняют компрессионный остеосинтез костных отломков.

Недостатки данного способа заключаются в том, что высок риск нестабильности и низкой консолидации костных элементов в связи с отсутствием фиксации и, как следствие, приводящие к повторному ревизионному хирургическому вмешательству. Высок риск нарушения коррекции оси диафиза плечевой кости, приводящее к изменениям пространственного ориентирования диафиза плечевой кости с нарушениями биомеханического взаимодействия основных анатомических структур плеча. Недостаточная обработка контактирующих торцевых поверхностей плечевой кости способствует развитию рубцовой ткани и формированию псевдокапсулы в области повреждения диафиза кости.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от вышеуказанных недостатков.

Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза, включающий рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, вскрытие капсулы ложного сустава плечевой кости, выделение поверхности проксимального и дистального фрагментов плечевой кости, определение склерозированных участков кости и гипертрофированной чашеобразной костной мозоли, осуществление давления на выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли с формированием костного цилиндра, выполняют разрез с иссечением послеоперационного рубца и удалением металлоконструкции, торцевые поверхности проксимального и дистального фрагментов диафиза плечевой кости обрабатывают, снимая 1-2 мм склерозированного слоя костной ткани, с внутренней поверхности гипертрофированной чашеобразной костной мозоли выполняют пропилы на глубину до 3 мм, со стороны наиболее выступающего края пропил выполняют под углом 45° к плоскости деформации; просверливают костномозговой канал проксимального и дистального фрагментов плечевой кости; в области головки плечевой кости в проекции большого бугорка вскрывают костномозговой канал, в сформированный костномозговой канал вводят спицу-направитель, по спице-направителю, в проксимальный фрагмент плечевой кости антероградно вводят интрамедуллярный штифт, диаметр которого соответствует диаметру костномозгового канала и выводят в дистальный фрагмент плечевой кости и выполняют коррекцию оси диафиза плечевой кости, в проекции головки плечевой кости устанавливают проксимальные винты, проведенные в кости, через отверстия в установленном ранее интрамедуллярном штифте, удаляют спицу-направитель, отступив от зоны ложного сустава выше на 3-5 см и ниже на 3-5 см плечевой кости, высверливают отверстия перпендикулярно оси плечевой кости и на глубину одного кортикального слоя, в сформированные отверстия вводят медицинский инструмент и осуществляют компрессию проксимального и дистального фрагментов плечевой кости в области ложного сустава, выполняют блокировку интрамедуллярного штифта дистальными винтами, медицинский инструмент удаляют, оказывают циркулярное давление на выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли в ранее выполненных пропилах таким образом, чтобы выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли подламывались, формируя костный цилиндр, сформированный костный цилиндр фиксируют и стабилизируют путем проведения медицинской проволоки вокруг костного цилиндра в центральной его части, гемостатическую коллагеновую губку укладывают вокруг сформированного костного цилиндра таким образом, чтобы она закрывала всю поверхность сформированного костного цилиндра.

Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рентгенограмма, прямая проекция, до операции, фиг. 2 - рентгенограмма, прямая проекция, после операции.

Вариант осуществления изобретения

Пациента располагают на операционном столе в положении тела на спине. Оперируемую руку укладывают на приставной стол при полном разгибании локтевого сустава. Операционное поле обрабатывают медицинским антисептическим раствором, например (раствор «СаниМед этил гель») от кончиков пальцев до плечевого сустава. Далее под контролем электронно-оптического преобразователя, при помощи медицинского инструмента, например скальпеля, рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, выполняют разрез с иссечением присутствующего послеоперационного рубца, разведением мягких тканей и удалением имеющегося накостного остеосинтеза. Далее вскрывают капсулу ложного сустава плечевой кости, выделяют поверхность проксимального и дистального фрагментов плечевой кости, определяют склерозированные торцевые участки кости и гипертрофированную чашеобразную костную мозоль. Затем при помощи хирургического инструмента, например шаровидного бора, торцевые поверхности проксимального и дистального фрагментов диафиза плечевой кости обрабатывают, снимая 1-2 мм склерозированного слоя костной ткани. Далее при помощи медицинского инструмента, например осцилляторной пилы с внутренней поверхности гипертрофированной чашеобразной костной мозоли выполняют пропилы на глубину до 3 мм, со стороны наиболее выступающего края пропил выполняют под углом 45° к плоскости деформации. Затем при помощи медицинского инструмента, например сверла, диаметр которого соответствует диаметру костномозгового канала, просверливают костномозговой канал проксимального и дистального фрагментов плечевой кости. В области головки плечевой кости в проекции большого бугорка при помощи медицинского инструмента, например шила, вскрывают костномозговой канал. Затем в сформированный костномозговой канал вводят спицу-направитель, например спицу Киршнера. Далее по спице-направителю, например спице Киршнера, в проксимальный фрагмент плечевой кости антероградно вводят фиксирующее устройство, например интрамедуллярный штифт, диаметр которого соответствует диаметру костномозгового канала, и выводят в дистальный фрагмент плечевой кости, и выполняют коррекцию оси диафиза плечевой кости. Затем в проекции головки плечевой кости устанавливают при помощи медицинского инструмента, например сверла, фиксирующие устройства, например проксимальные винты, проведенные в кости, через отверстия в фиксирующем устройстве, например интрамедуллярном штифте, установленном ранее. Далее удаляют спицу-направитель, например спицу Киршнера. Затем, отступив от зоны ложного сустава выше на 3-5 см и ниже на 3-5 см плечевой кости, при помощи медицинского инструмента, например сверла диаметром 2 мм, высверливают отверстия перпендикулярно оси плечевой кости и на глубину одного кортикального слоя. Далее в сформированные отверстия вводят медицинский инструмент, например остроконечный костодержатель «Олье», и осуществляют компрессию проксимального и дистального фрагментов плечевой кости в области ложного сустава. Затем выполняют блокировку фиксирующего устройства, например интрамедуллярного штифта, фиксирующим устройством, например дистальными винтами. Далее медицинский инструмент, например остроконечный костодержатель «Олье», удаляют. Затем при помощи медицинского инструмента, например костодержателя «К-426», оказывают циркулярное давление на выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли в ранее выполненных пропилах таким образом, чтобы выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли подламывались, формируя костный цилиндр. Далее сформированный костный цилиндр фиксируют и стабилизируют с помощью медицинского инструмента, например медицинской проволоки, путем проведения вокруг костного цилиндра в центральной его части. Затем берут медицинское изделие, например гемостатическую коллагеновую губку, состоящую из коллагена, субстанции раствора 2% - 49 г, (0,98 г сухого коллагена), нитрофурала (фурацилина) - 0, 0075 г, борной кислоты - 0,0125 г (из расчета на 1 г препарата), производитель ФНПЦ «Белкозин», и приводят ее размеры в соответствии с диаметром и высотой костного цилиндра. Далее медицинское изделие, например гемостатическую коллагеновую губку, укладывают вокруг сформированного костного цилиндра таким образом, чтобы она закрывала всю поверхность сформированного костного цилиндра. Далее послойно ушивают рану, накладывают асептическую повязку, руку фиксируют косыночной повязкой.

Пример клинического применения

Пациент Б., 1958 года рождения, поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИТО им Я.Л. Цивьяна Минздрава РФ» 23.01.2025 г. Из анамнеза заболевания: ранее был прооперирован по месту жительства в больнице на предмет перелома левой плечевой кости. В послеоперационном периоде развилась боль и деформация в области плеча. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Выполнена рентгенограмма (фиг. 1), на которой виден гипертрофический ложный сустав диафиза левой плечевой кости в условиях накостного остеосинтеза. Накостная пластина фиксирована к кости винтами. В диафизе плечевой кости определяется гипертрофический ложный сустав. По результатам обследования установлен клинический диагноз: Гипертрофический ложный сустав диафиза левой плечевой кости после накостного остеосинтеза. Было произведено лечение по предложенному нами способу. После операции выполнена контрольная рентгенограмма (фиг. 2), на которой видно левую плечевую кость, ось которой соответствует анатомической. Плечевая кость синтезирована интрамедуллярным штифтом. Зона ложного сустава сформирована в виде костного цилиндра и зафиксирована проволокой. Отсутствуют признаки нестабильности металлоконструкции. Корректное положение костных элементов диафиза плечевой кости. Жалоб пациент не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление биомеханики плечевого сустава и, как следствие, увеличивается объем движений в суставе. Пациент удовлетворен полученными результатами.

Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключается в том, что способ применяется при ревизионных операциях за счет использования собственной адаптированной гипертрофической костной ткани в области ложного сустава диафиза плечевой кости. У способа низкий уровень травматизма из-за отсутствия выполнения операции по забору трансплантата. Низкий риск инфекционных осложнений, низкий риск склерозирования участка плечевой кости и, как следствие, низкий риск потери эластичности и рефрактуре плечевой кости, короткое восстановительное лечение в послеоперационном периоде, так как не используется чрескостный аппарат. Низкий риск лизиса костной ткани и, как следствие, уменьшается риск развития рецидива в связи с тем, что не нарушено внутрикостное локальное кровообращение в связи с применением гемостатической коллагеновой губки, которая формирует сгустки кровяных клеток в зоне ложного сустава. Снижается риск повторного ревизионного хирургического вмешательства, так как в способе высокая степень компрессии, высокая степень стабильности костных элементов и высокая консолидация костных элементов за счет высокого уровня фиксации, с применением фиксирующих устройств. Уменьшается время послеоперационного восстановительного периода, так как разработку смежных суставов пациент начинает сразу после проведения операции на 4 сутки. Минимален риск изменения пространственного ориентирования диафиза плечевой кости с нарушениями биомеханического взаимодействия основных анатомических структур плеча, так как ось диафиза плечевой кости восстановлена и зафиксирована с помощью интрамедуллярного штифта. Уменьшается риск развития рецидива за счет того, что у способа высокий уровень остеогенеза происходит в связи с применением гемостатической коллагеновой губки, заполняющей пространства между костными фрагментами для воздействия на остеогенез сгустком кровяных клеток. Минимален риск развития аллергической реакции. Низкий риск развития лизиса костной ткани в связи с тем, что сохраняется структура локальных внутрикостных сосудов. Низкий риск развития рубцовой ткани и формирования псевдокапсулы в области повреждения диафиза кости в связи с тем, что выполняют обработку контактирующих торцевых поверхностей плечевой кости.

Способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.

Claims (1)

1. Способ лечения гипертрофического ложного сустава диафиза плечевой кости после накостного остеосинтеза, включающий рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, вскрытие капсулы ложного сустава плечевой кости, выделение поверхности проксимального и дистального фрагментов плечевой кости, определение склерозированных участков кости и гипертрофированной чашеобразной костной мозоли, осуществление давления на выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли с формированием костного цилиндра, отличающийся тем, что выполняют разрез с иссечением послеоперационного рубца и удалением металлоконструкции, торцевые поверхности проксимального и дистального фрагментов диафиза плечевой кости обрабатывают, снимая 1-2 мм склерозированного слоя костной ткани, с внутренней поверхности гипертрофированной чашеобразной костной мозоли выполняют пропилы на глубину до 3 мм, со стороны наиболее выступающего края пропил выполняют под углом 45° к плоскости деформации; просверливают костномозговой канал проксимального и дистального фрагментов плечевой кости; в области головки плечевой кости в проекции большого бугорка вскрывают костномозговой канал, в сформированный костномозговой канал вводят спицу-направитель, по спице-направителю в проксимальный фрагмент плечевой кости антероградно вводят интрамедуллярный штифт, диаметр которого соответствует диаметру костномозгового канала, и выводят в дистальный фрагмент плечевой кости, и выполняют коррекцию оси диафиза плечевой кости, в проекции головки плечевой кости устанавливают проксимальные винты, проведенные в кости, через отверстия в установленном ранее интрамедуллярном штифте, удаляют спицу-направитель, отступив от зоны ложного сустава выше на 3-5 см и ниже на 3-5 см плечевой кости, высверливают отверстия перпендикулярно оси плечевой кости и на глубину одного кортикального слоя, в сформированные отверстия вводят медицинский инструмент и осуществляют компрессию проксимального и дистального фрагментов плечевой кости в области ложного сустава, выполняют блокировку интрамедуллярного штифта дистальными винтами, медицинский инструмент удаляют, оказывают циркулярное давление на выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли в ранее выполненных пропилах таким образом, чтобы выступающие элементы чашеобразной гипертрофической костной мозоли подламывались, формируя костный цилиндр, сформированный костный цилиндр фиксируют и стабилизируют путем проведения медицинской проволоки вокруг костного цилиндра в центральной его части, гемостатическую коллагеновую губку укладывают вокруг сформированного костного цилиндра таким образом, чтобы она закрывала всю поверхность сформированного костного цилиндра.