RU2826989C1 - Способ ультразвуковой диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, урологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для ультразвуковой диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей. Выполнение исследования в положении пациента лежа на спине, определяют максимальный диаметр расширенного участка левой почечной вены и проводят измерение его переднезаднего размера, проксимальнее определяют максимально суженный участок и измеряют его переднезадний размер. Вычисляют отношение диаметра максимально расширенного участка к диаметру максимально суженного участка и определяют максимальную скорость потока крови в суженном участке. После чего устанавливают датчик в верхней трети мошонки, во время выполнения пробы Вальсальвы и измеряют в поперечном сечении переднезадний размер максимально расширенной вены гроздевидного сплетения мошонки, определяют направление потока крови и при проведении пробы Вальсальвы в течение 10 секунд оценивают изменение скорости или направления потока крови. При этом если поток усиливается, но направление не меняется, устанавливают антеградный поток, если поток усиливается в противоположном направлении, устанавливают ретроградный поток, в полученной спектрограмме измеряют время усиления или изменения направления потока и присваивают баллы полученным диагностическим показателям. Полученные баллы суммируют, и при сумме баллов от 8 до 10 диагностируют наличие аорто-мезентериальной компрессии левой почечной при левостороннем варикоцеле у детей. Способ позволяет диагностировать аорто-мезентериальную компрессию левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей за счет выбора наиболее значимых показателей кровотока почечной веды в различных положениях и применения пробы Вальсальвы. 3 ил., 3 табл., 2 пр.

Description

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, детской урологии, ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в исследовании левой почечной вены в области аорто-мезентериального соустья и вен гроздевидного сплетения вен мошонки при левостороннем варикоцеле у детей.

Известны следующие критерии и способы диагностики аорто-мезентериальной компрессии по данным ультразвукового исследования (УЗИ):

1. Пациент находится в вертикальном положении. Рассчитывается максимальная скорость потока в зоне сужения левой почечной вены (ЛПВ) и в прикорневом сегменте ЛПВ. Соотношения в диапазоне от 4,0:1 до 5,0:1 значимы в диагностике компрессии ЛПВ (Kim S.H. et al. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology 1996; 198:93-7. Cheon J.E., Kim W.S., Kim I.O., et al. Nutcracker syndrome in children with gross haematuria: doppler sonographic evaluation of the left renal vein. Pediatr Radiol 2006; 36(7):682-6. Shin J.I. et al. Morphologically improved nutcracker syndrome in an 11-year-old girl with hematuria. Pediatr Int 2007; 49: 677-9. Kolber M.K, Cui Z., Chen C.K. et al. Nutcracker syndrome: diagnosis and therapy. Cardiovasc Diagn Ther 2021; 11(5): 1140-1149. http://dx.doi.org/10.21037/cdt-20-160).

2. Пациент находится в вертикальном положении. Рассчитывается отношение переднезаднего диаметра, измеренного в растянутых прикорневых и суженных аорто-мезентериальных частях ЛПВ, пороговые значения более 4,2. Также рассчитывается максимальная скорость потока в зоне сужения левой почечной вены и в прикорневом сегменте ЛПВ. Соотношение более 4,0 является критерием диагностики аорто-мезентериальной компрессии у детей (Park S.J. et al. Nutcracker syndrome in children with orthostatic proteinuria: diagnosis on the basis of Doppler sonography. J Ultrasound Med 2002; 21:39-45; quiz 46).

3. Критерии гемодинамически значимой компрессии ЛПВ при УЗИ: переднезадний размер почечной вены в зоне сужения 1,5-2,5 мм и менее, локальное повышение скорости кровотока более 110 см/с (Страхов С.Н., Прядко С.И., Бондар З.М., Косырева Н.Б. Варианты архитектоники, гемодинамики левой почечной и яичковой вен и выбор патогенетически обоснованного метода хирургического лечения левостороннего варикоцеле // Анналы хир. - 2014. - №3. - С. 32-40).

4. Исследование выполняется в положениях пациента «лежа на спине», «лежа на левом боку» и «стоя перед исследователем». Критерием аорто-мезентериальной компрессии является диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальной области менее 3,5 мм и линейная скорость кровотока в этом участке более 100 см/с (Берлизева О.Ю., Абоян И.А., Усенко Е.Е. и др. Способ дифференциальной диагностики первичной и вторичной варикозной болезни вен малого таза у мужчин. Патент RU 2713800 С1., 2020. Берлизева О.Ю., Абоян И.А., Амосов А.В. и др. Методология комплексного ультразвукового исследования в диагностике варикозной болезни малого таза у мужчин // Современные проблемы науки и образования. - 2021. - №2. - С. 118-127).

5. Положение пациента на боку. При поверхностном дыхании осуществляется визуализация сосудистой ножки почки. Проводится запись кривых потока на магистральном (дистальном) участке почечной вены. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в магистральном отделе почечной вены определяется разница (ΔVven) между максимальной скоростью кровотока (Vven-max) и минимальной скоростью кровотока (Vven-min) в течение одного сердечного цикла. Увеличение разницы между максимальной и минимальной скоростью в почечной вене не менее 22 см/сек отражало наличие флебостаза в магистральных венозных сосудах почек (Алексеенко С.Н. Способ ранней диагностики нарушения венозного оттока из «бассейна» почечных вен, 2020. Тонян А.Г., Хан В.В. Роль аорто-мезентериального «пинцета» в развитии нарушений магистрального венозного кровотока левой почки. // Госпитальная медицина: наука и практика. - 2021. - Том 4, №1. - С. 17-25).

6. Диаметр ЛПВ (между аортой и верхней брыжеечной артерией (ВБА) 1,7-2,3 мм. Диаметр ЛПВ (дистальный сегмент) 5,8-10,3 мм. Максимальная скорость потока в ЛПВ между аортой и ВБА 80,9-158,6 см/с. (Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В., Тухбатуллин М.Г. Ультразвуковая диагностика вен малого таза у женщин репродуктивного возраста. Амбулаторная хирургия. 2022; 19(1): 113-123. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-1-113-123).

7. Наиболее близким к предлагаемому способу по совокупности существенных признаков является следующий способ. Исследование выполняется в положениях пациента «лежа на спине» и «стоя перед исследователем». Рассчитывается отношение диаметра ЛПВ в растянутой, максимально расширенной прикорневой зоне к диаметру ЛПВ в месте сужения (аорто-мезентериальная часть ЛПВ). Пороговое значение этого показателя составляет в положении лежа 3,8, в положении стоя 5,58. Рассчитывается отношение максимальной скорости потока в месте сужения ЛПВ (аорто-мезентериальная часть) к максимальной скорости потока в месте ее расширения (прикорневая часть). Пороговое значение этого показателя составляет в положении лежа 4,23, в положении стоя 5,14 (Fitoz S., Ekim М., Ozcakar Z.B., Elhan А.Н., Yalcinkaya F. Nutcracker syndrome in children: the role of upright position examination and superior mesenteric artery angle measurement in the diagnosis. J Ultrasound Med. 2007; 26(5): 573-580. Kurklinsky A.K., Rooke T.W. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010 Jun; 85(6):552-9. doi: 10.4065/mcp.2009.0586).

В перечисленных способах диагностики аорто-мезентериальной компрессии ЛИВ имеются существенные расхождения по изучаемым параметрам. Одни и те же критерии могут соответствовать и не соответствовать аорто-мезентериальной компрессии. При оценке нескольких параметров также возникают разногласия. Если один критерий определен как положительный, а другой — как отрицательный, то нельзя достоверно диагностировать компрессию ЛПВ. Таким образом, перечисленные способы неоднозначны и влекут за собой диагностические ошибки.

Задачей настоящего изобретения является разработка безопасного и неинвазивного способа диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей.

Технический результат применения заявляемого способа состоит в повышении точности определения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей.

Поставленная задача решается следующим образом. Для точной ультразвуковой диагностики аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ при левостороннем варикоцеле у детей предлагается способ ультразвуковой диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей и присваивание полученным диагностическим критериям и показателям балльной оценки с помощью шкалы (таблица 1).

где D1/D2 - отношение диаметра левой почечной вены (ЛИВ) дистальнее аорто-мезентериального соустья (максимально расширенный диаметр ЛПВ, в миллиметрах, D1) к диаметру ЛПВ проксимальнее аортомезентериального соустья (максимально суженный диаметр ЛПВ, в миллиметрах, D2);

Vmax ЛПВ - максимальная скорость потока крови в суженном участке ЛПВ (Vmax, см/сек);

Dmax ВМ - максимальный диаметр вен гроздевидного сплетения мошонки при проведении пробы Вальсальвы (в миллиметрах);

V потока ВМ - изменение скорости или направления потока в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы;

Т - время изменения скорости или направления потока в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы (в секундах).

Полученные баллы суммируют. При этом считают, что если полученная при подсчете сумма баллов равна:

- 8-10 баллов - имеется аорто-мезентериальная компрессия ЛПВ. Выявлена реносперматическая форма варикоцеле. Чувствительность 96,2%, специфичность 94,7%.

- 6-7 баллов - аорто-мезентериальная компрессия ЛПВ точно не установлена. Выявлена реносперматическая форма варикоцеле. Чувствительность 50%, специфичность 82,4%.

- 5 баллов и менее - аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ нет. Выявлена илеосперматическая форма варикоцеле.

Используя данную шкалу, проведено исследование 45 пациентов с левосторонним варикоцеле. В исследование включены пациенты с первичным обращением, ранее не оперированные. Возраст составил (Me) 14,5 лет (Q1 14,0; Q3 15,0). В 91,1% случаев у пациентов отмечалась 2 степень варикоцеле. У 26 пациентов во время лапароскопии выявлена дилатированная более 3 мм левая яичковая вена, что служило критерием компрессии левой почечной вены как причины варикоцеле. Оценена чувствительность и специфичность шкальной оценки в диагностике аортомезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей:

1. 8-10 баллов - 96,2% чувствительность, 94,7% специфичность (таблица 2).

2. 6-7 баллов - 50% чувствительность, 82,4% специфичность (таблица 3)

3. 5 баллов и меньше - чувствительность 0% и специфичность 0%, аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ нет.

Способ иллюстрируется следующими чертежами:

На фиг. 1 показано поперечное сканирование левой почечной вены, где 1 - верхняя брыжеечная артерия (ВБА); 2 - левая почечная вена, максимально расширенный участок (ЛИВ, D1); 3 - аорта; 4 -нижняя полая вена (НИВ); 5 - левая почечная вена, максимально суженый участок (ЛПВ, D2).

На фиг. 2 показано визуальное отображение режима определения максимальной скорости потока крови в суженном участке ЛПВ (Vmax, см/сек).

На фиг. 3 показано визуальное отображение режима определения времени изменения скорости или направления потока в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы (Т, сек).

Способ осуществляют следующим образом.

Первый этап исследования выполняют у пациента в положении лежа на спине. Используют конвексные ультразвуковые датчики с частотой от 3,5 МГц до 7,5 МГц. Глубина сканирования 10-12 см. Датчик устанавливают под мечевидным отростком в эпигастрии. Сканирование проводят в поперечном сечении. Визуализируют аорту, нижнюю полую вену. Затем датчик смещают вниз, до визуализации в поперечном сечении верхней брыжеечной артерии (ВБА), смещая направление луча сканирования, визуализируют левую почечную вену (ЛПВ). Дистальнее аорто-мезентериального соустья определяют самый максимальный диаметр ЛПВ, проводят измерение его переднезаднего размера в миллиметрах (показатель D1). Проксимальнее аорто-мезентериального соустья ЛПВ визуализируют до впадения в нижнюю полую вену (НПВ), измеряют переднезадний размер максимально суженого участка ЛПВ в миллиметрах (показатель D2) (фиг. 1).

В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) визуально оценивают кровоток в ЛПВ во всех участках. В режиме импульсно-волновой допплерографии оценивают поток. Контрольный объем устанавливают на 2/3 от диаметра сосуда. Характеристику потока определяют под углом -60° для расширенного участка ЛПВ и под углом +60° для суженного участка ЛПВ. В полученной спектрограмме измеряют максимальную скорость потока (Vmax ЛПВ) по интенсивно окрашенному спектру (фиг. 2).

Второй этап исследования выполняют у пациента в положении стоя. Используют линейные датчики с частотой от И МГц до 14 МГц. Глубина сканирования 2-3 см. Датчик устанавливают в верхней трети мошонки. Во время выполнения пробы Вальсальвы измеряют в поперечном сечении переднезадний размер (в миллиметрах) максимально расширенной вены гроздевидного сплетения вен мошонки (показатель Dmax ВМ). В режиме ЦДК визуально оценивают кровоток в расширенных венах мошонки. В режиме импульсно-волновой допплерографии без угла коррекции определяют направление потока и при проведении пробы Вальсальвы в течение 10 секунд оценивают изменение скорости или направления потока (антеградно - поток усиливается, но направление не меняется; ретроградно - усиление потока в противоположном направлении). В полученной спектрограмме измеряют время изменения скорости или направления потока в секундах (показатель Т) (фиг. 3).

Далее полученным показателям присваивают баллы согласно предлагаемой шкале для определения аорто-мезентериальной компрессии.

Вычисляют показатель D1/D2 - отношение диаметра левой почечной вены (ЛПВ) дистальнее аорто-мезентериального соустья (максимально расширенный диаметр ЛИВ, в миллиметрах, D1) к диаметру ЛПВ проксимальнее аорто-мезентериального соустья (максимально суженный диаметр ЛПВ, в миллиметрах, D2). При значении D1/D2 менее 3,5 показателю присваивают 0 баллов, при значении D1/D2 в диапазоне 3,5-4,0 присваивают 1 балл, и при значении более 4,0 присваивают 2 балла.

Присваивают баллы определенному ранее показателю максимальной скорости потока крови в суженном участке ЛПВ (Vmax, см/сек). При значении Vmax менее 100 см/сек присваивают 0 баллов, при значении в диапазоне 100-130 см/сек присваивают 1 балл, и при значении более 130 см/сек присваивают 2 балла.

Присваивают баллы определенному ранее показателю Dmax ВМ - максимальному диаметру вен гроздевидного сплетения мошонки при проведении пробы Вальсальвы (в миллиметрах). При значении Dmax ВМ менее 3,0 мм присваивают 0 баллов, при значении в диапазоне 3-4 мм - 1 балл, при значении более 4,0 мм - 2 балла.

Присваивают баллы ранее определенному показателю изменения скорости или направления потока в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы (V потока ВМ). При этом, если изменение скорости или направления потока крови отсутствует - присваивают 0 баллов, при антеградном потоке (поток усиливается, но направление не меняется) присваивают 1 балл, при ретроградном потоке (усиление потока в противоположном направлении) присваивают 2 балла.

Присваивают баллы ранее определенному показателю Т - время изменения скорости или направления потока в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы, в секундах. При значении показателя Т менее 1,0 секунды присваивают 0 баллов, при значении 1-2 секунды - 1 балл, при значении более 2,0 секунд - 2 балла.

Полученные баллы суммируют. При этом считают, что если получена сумма 8-10 баллов, то диагностирована аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены (ЛПВ). Выявлена реносперматическая форма варикоцеле.

При этом при 6-7 баллах - аорто-мезентериальная компрессия ЛПВ точно не установлена. Выявлена реносперматическая форма варикоцеле. При 5 баллах и менее - аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ нет. Выявлена илеосперматическая форма варикоцеле.

Предложенный способ поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример № 1.

Больной К., 17 лет, находился на лечении в ГИМДКБ г. Иркутска с диагнозом: Варикоцеле слева (I 86,1)

Из анамнеза: у ребенка в течение 6 месяцев отмечались периодические боли в левой половине мошонки после физических нагрузок. Обратился к хирургу по месту жительства, направлен для планового оперативного лечения.

При осмотре у верхнего полюса левого яичка определяются при пальпации гроздевидно расширенные вены мошонки.

В О АМ протеинурии и гематурии не выявлено.

Ребенку проведено ультразвуковое исследование по предложенному способу. Выявлены следующие показатели. Левая почечная вена дистальнее аорто-мезентериального соустья диаметром (D1) 9,5 мм, максимальная скорость потока 26,5 см/сек. Левая почечная вена проксимальнее аортомезентериального соустья диаметром (D2) 1,6 мм, максимальная скорость потока (Vmax ЛПВ) 132 см/сек. Вены гроздевидного сплетения мошонки в покое 4,8 мм. При проведении пробы Вальсальвы диаметр вен гроздевидного сплетения мошонки увеличивается до (Dmax ВМ, мм) 5,5 мм, отмечается ретроградный поток в течение 3,2 секунд. Выявленным показателям присвоены следующие баллы в соответствии с предлагаемым способом:

D1ZD2 = 5,9 (более 4,0) - 2 балла;

Vmax ЛПВ = 132 см/сек (более 130 см/сек) - 2 балла;

Dmax ВМ = 5,5 мм (более 4,0 мм) - 2 балла;

Поток ретроградный (V потока ВМ - ретроградно) - 2 балла;

Время изменения направления потока (показатель Т) = 3,2 сек. (более 2 сек) - 2 балла.

По результатам обследования у пациента получено суммарно 10 баллов, что свидетельствовало об аорто-мезентериальной компрессии как причине варикоцеле. Ребенку выполнено оперативное лечение: лапароскопическое лигирование левой яичковой вены. Во время операции левая яичковая вена расширена более 3 мм, после лигирования яичковая вена в дистальных отделах спалась.

Послеоперационный период протекал гладко. Боли купировались. Ребенок выписан с выздоровлением.

Клинический пример № 2.

Больной III., 16 лет, находился на лечении в ГИМДКБ г. Иркутска с диагнозом: Варикоцеле слева (I 86,1)

Из анамнеза: диагноз выставлен на плановом профилактическом медицинском осмотре по месту жительства. Направлен на плановое оперативное лечение.

При осмотре у верхнего полюса левого яичка определяются при пальпации гроздевидно расширенные вены мошонки.

В О АМ протеинурии и гематурии не выявлено.

Ребенку проведено ультразвуковое исследование по предложенному способу. Выявлены следующие показатели. Левая почечная вена дистальнее аорто-мезентериального соустья диаметром (D1) 6,2 мм, максимальная скорость потока 44 см/сек. Левая почечная вена проксимальнее аортомезентериального соустья диаметром (D2) 3,7 мм, максимальная скорость потока (Vmax ЛПВ) 50,5 см/сек. Вены гроздевидного сплетения мошонки в покое 2,5 мм. При проведении пробы Вальсальвы диаметр вен гроздевидного сплетения мошонки увеличивается до (Dmax ВМ, мм) 3,0 мм, отмечается усиление скорости потока в течение 0,356 секунд.

D1/D2 = 1,68 (менее 3,5) - 0 баллов;

Vmax ЛПВ = 50,5 см/сек (менее 100 см/сек) - 0 баллов;

Dmax ВМ = 3,0 мм (3,0-4,0 мм) - 1 балл;

Поток антеградный (V потока ВМ - антеградно) - 1 балл;

Время изменения скорости потока (показатель Т) = 0,356 сек. (менее 1 сек) - 0 баллов

По результатам обследования у пациента получено суммарно 2 балла, что свидетельствовало об отсутствии аорто-мезентериальной компрессии. Ребенку выставлена илеосперматическая форма варикоцеле, в связи с чем проведено оперативное лечение: надмошоночным способом осуществлен доступ к семенному канатику (Кравцов Ю.А., Сичинава З.А. Хирургический надмошоночный доступ для оперативного лечения патологии мошонки.

Патент RU 2541336 С2., 2013), выделены расширенные более 2 мм патологические вены гроздевидного сплетения. Вены перевязаны, отсечены. Рана послойно ушита.

Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок выписан с выздоровлением.

Claims (7)

1. Способ ультразвуковой диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при левостороннем варикоцеле у детей, включающий выполнение исследования в положении пациента лежа на спине, при этом дистальнее аорто-мезентериального соустья определяют максимальный диаметр расширенного участка левой почечной вены (ЛПВ), проводят измерение его переднезаднего размера в положении пациента лежа на спине (D1), проксимальнее аорто-мезентериального соустья ЛПВ определяют максимально суженный участок ЛПВ, измеряют его переднезадний размер в положении пациента лежа на спине (D2), вычисляют отношение диаметра максимально расширенного участка ЛПВ дистальнее аорто-мезентериального соустья к диаметру максимально суженного участка ЛПВ проксимальнее аорто-мезентериального соустья (DI/ D2), определяют максимальную скорость потока крови в суженном участке ЛПВ в положении пациента лежа на спине (Vmax ЛПВ), отличающийся тем, что исследование включает второй этап, выполняемый в положении пациента стоя, при котором датчик устанавливают в верхней трети мошонки, во время выполнения пробы Вальсальвы измеряют в поперечном сечении переднезадний размер максимально расширенной вены гроздевидного сплетения мошонки (Dmax ВМ), в режиме импульсно-волновой допплерографии без угла коррекции определяют направление потока крови и при проведении пробы Вальсальвы в течение 10 секунд оценивают изменение скорости или направления потока крови, при этом если поток усиливается, но направление не меняется, устанавливают антеградный поток, если поток усиливается в противоположном направлении, устанавливают ретроградный поток, в полученной спектрограмме измеряют время усиления или изменения направления потока и присваивают баллы полученным диагностическим показателям:
2. при значении отношения D1/D2 менее 3,5 показателю присваивают 0 баллов, при значении отношения в диапазоне 3,5-4,0 присваивают 1 балл, и при значении более 4,0 присваивают 2 балла;
3. при значении показателя Vmax ЛПВ менее 100 см/сек присваивают 0 баллов, при значении в диапазоне 100-130 см/сек присваивают 1 балл, и при значении более 130 см/сек присваивают 2 балла;
4. при значении Dmax ВМ менее 3,0 мм присваивают 0 баллов, при значении в диапазоне 3-4 мм - 1 балл, при значении более 4,0 мм - 2 балла;
5. при отсутствии изменения скорости или направления потока крови в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы присваивают 0 баллов, при выявлении усиления скорости потока антеградно присваивают 1 балл, при выявлении ретроградного потока присваивают 2 балла;
6. при значении показателя времени изменения скорости или направления потока в гроздевидно расширенных венах мошонки при проведении пробы Вальсальвы менее 1,0 секунды присваивают 0 баллов, при значении 1-2 секунды - 1 балл, при значении более 2,0 секунд - 2 балла;
7. полученные баллы суммируют, и при сумме баллов 8-10 диагностируют наличие аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ при левостороннем варикоцеле у детей.