RU2780285C1 - Способ динамической коррекции паралича мышцы, опускающей нижнюю губу - Google Patents
Способ динамической коррекции паралича мышцы, опускающей нижнюю губу Download PDFInfo
- Publication number
- RU2780285C1 RU2780285C1 RU2022101258A RU2022101258A RU2780285C1 RU 2780285 C1 RU2780285 C1 RU 2780285C1 RU 2022101258 A RU2022101258 A RU 2022101258A RU 2022101258 A RU2022101258 A RU 2022101258A RU 2780285 C1 RU2780285 C1 RU 2780285C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- anterior
- muscle
- digastric
- belly
- nerve
- Prior art date
Links
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 title claims abstract description 146
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 33
- 206010033799 Paralysis Diseases 0.000 title claims abstract description 26
- 238000012937 correction Methods 0.000 title claims description 5
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 claims abstract description 88
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 claims abstract description 53
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 claims abstract description 29
- 210000003823 hyoid bone Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 210000001169 hypoglossal nerve Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 210000002435 tendon Anatomy 0.000 claims abstract description 19
- 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 claims abstract description 12
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims abstract description 6
- 230000002990 hypoglossal effect Effects 0.000 claims abstract description 3
- 206010010356 Congenital anomaly Diseases 0.000 claims description 5
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 claims description 3
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 8
- 230000001055 chewing effect Effects 0.000 abstract description 5
- 208000004929 Facial Paralysis Diseases 0.000 abstract description 4
- 208000036826 VIIth nerve paralysis Diseases 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 4
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 4
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 230000008602 contraction Effects 0.000 description 7
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 7
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 7
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 5
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 4
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 4
- 230000003340 mental effect Effects 0.000 description 4
- 210000000578 peripheral nerve Anatomy 0.000 description 4
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 3
- 230000002638 denervation Effects 0.000 description 3
- 210000001097 facial muscle Anatomy 0.000 description 3
- 210000000256 facial nerve Anatomy 0.000 description 3
- 230000030214 innervation Effects 0.000 description 3
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 3
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 3
- 210000004373 mandible Anatomy 0.000 description 3
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 3
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 2
- 108010057266 Type A Botulinum Toxins Proteins 0.000 description 2
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 2
- 229940094657 botulinum toxin type a Drugs 0.000 description 2
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 2
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 2
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 2
- 231100000862 numbness Toxicity 0.000 description 2
- 230000000737 periodic effect Effects 0.000 description 2
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 2
- 230000007832 reinnervation Effects 0.000 description 2
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 2
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 2
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 2
- 230000017105 transposition Effects 0.000 description 2
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 206010003694 Atrophy Diseases 0.000 description 1
- 206010028289 Muscle atrophy Diseases 0.000 description 1
- 208000007542 Paresis Diseases 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 208000030886 Traumatic Brain injury Diseases 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 1
- 229940127219 anticoagulant drug Drugs 0.000 description 1
- 230000037444 atrophy Effects 0.000 description 1
- 210000003050 axon Anatomy 0.000 description 1
- 230000003376 axonal effect Effects 0.000 description 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000009977 dual effect Effects 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- 230000035784 germination Effects 0.000 description 1
- 238000003306 harvesting Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 1
- 210000002698 mandibular nerve Anatomy 0.000 description 1
- 238000002406 microsurgery Methods 0.000 description 1
- 230000003278 mimic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 230000020763 muscle atrophy Effects 0.000 description 1
- 201000000585 muscular atrophy Diseases 0.000 description 1
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 1
- 230000007971 neurological deficit Effects 0.000 description 1
- 238000012148 non-surgical treatment Methods 0.000 description 1
- 208000021090 palsy Diseases 0.000 description 1
- 206010033675 panniculitis Diseases 0.000 description 1
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 230000002123 temporal effect Effects 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 238000012546 transfer Methods 0.000 description 1
- 230000009529 traumatic brain injury Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Выполняют поднижнечелюстной доступ на стороне паралича, отсекают переднее брюшко двубрюшной мышцы от двубрюшной ямки нижней челюсти. Отсекают сухожилие двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы на границе передней и средней третей. Выделяют и сохраняют перфорантный сосудисто-нервный пучок переднего брюшка двубрюшной мышцы. Достигают полной мобилизации мышечного лоскута, включающего в себя переднее брюшко, сухожилие и переднюю треть заднего брюшка двубрюшной мышцы. После чего выполняют разрез по границе красной каймы нижней губы от угла рта до середины нижней губы. Далее формируют подкожный тоннель от выполненного ранее поднижнечелюстного доступа до нижней губы, осуществляют фиксацию переднего конца переднего брюшка двубрюшной мышцы швами к подъязычной кости. Выполняют продольные разрезы передней трети заднего брюшка и разделяют его на 3 равные части, проводят в сформированный подкожный тоннель переднюю треть заднего брюшка, сухожилие и часть переднего брюшка двубрюшной мышцы. После чего фиксируют швами 3 части передней трети заднего брюшка к круговой мышце рта и красной кайме в области угла, середины и боковой трети нижней губы. После чего выделяют подъязычный и большой ушной нервы, пересекают большой ушной нерв проксимально на уровне переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дистально после ветвления большого ушного нерва на переднюю и заднюю ветви. Затем с применением микрохирургической техники выделяют и пересекают 40% фасцикул подъязычного нерва, а также 40% фасцикул перфорантного нерва переднего брюшка двубрюшной мышцы, после чего выполняют микрохиругические анастомозы между 40% фасцикул подъязычного нерва и проксимальной частью большого ушного нерва, между задней ветвью большого ушного нерва и 40% фасцикул перфорантного нерва переднего брюшка двубрюшной мышцы, между передней ветвью большого ушного нерва и передним брюшком двубрюшной мышцы по типу невротизации. Способ позволяет повысить функциональный и эстетический результаты лечения пациентов с лицевым параличом за счет использования близлежащих донорских анатомических образований с учетом анатомических особенностей пациента с минимальным риском повреждения перфорантного сосудисто-нервного пучка переднего брюшка двубрюшной мышцы и минимальным донорским ущербом для функции жевания, а также достигнуть корректного вектора тяги нижней губы, идентичного мышце, опускающей нижнюю губу, в норме. 11 ил., 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для динамической коррекции застарелого или врожденного паралича мышцы, опускающей нижнюю губу.
Причиной паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, является поражение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва врожденного или приобретенного характера. Фиксированной точкой данной мышцы является наружная поверхность тела нижней челюсти медиальнее подбородочного отверстия; подвижной точкой данной мышцы является кожа и красная кайма нижней губы [Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. В 4 т. Т. 1 Учение о костях, соединениях костей и мышцах: учебное пособие / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, А.Я. Синельников. - 8-е, перераб. - М.: Новая волна, 2018. - 488 с.].
Известен способ нехирургического лечения паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, путем инъекций ботулинического токсина типа А в данную мышцу на здоровой стороне [Cam, О.Н., Ozucer, В. Contralateral Depressor Labii Inferioris Chemodenervation for Congenital Unilateral Lower Lip Palsy. J Craniofac Surg. 2020 Sep; 31(6):e544-e546. doi: 10.1097/SCS.0000000000006474. PMID: 32487835]. Недостатками данного метода является нерадикальность лечения, временный эффект и необходимость периодического выполнения инъекций в течение всей жизни.
Известен способ лечения паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, путем резекции мышцы, опускающей нижнюю губу, на здоровой стороне [Hussain, G., Manktelow, R.T., Tomat, L.R. Depressor labii inferioris resection: an effective treatment for marginal mandibular nerve paralysis. Br J Plast Surg. 2004 Sep; 57(6):502-10. doi: 10.1016/j.bjps.2004.04.003. PMID: 15308395]. Недостатком данного способа является необходимость удаления здоровой мышцы лица для достижения симметричности улыбки.
Известна концепция пропеллерных перфорантных кожно-фасциальных лоскутов, используемых для замещения дефектов мягких тканей различных участков тела (конечностей, туловища, головы и шеи). При формировании данного лоскута выделяют кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, а также перфорантный сосудистый пучок возле края формируемого лоскута рядом с областью дефекта, после чего ротируют полностью мобилизованный лоскут вокруг перфорантного сосуда в область дефекта [Тео, Т.С. (2010). The Propeller Flap Concept. Clinics in Plastic Surgery, 37(4), 615-626. doi:10.1016/j.cps.2010.06.003]. Недостатком данного способа является отсутствие мышцы в формируемом лоскуте, что не является способом лечения паралича.
Известен способ использования пропеллерного перфорантного мышечного лоскута трапециевидной мышцы путем ее полного перемещения на перфорантной сосудистой ножке для профилактики и лечения дефектов мягких тканей в области спины. Недостатком данного способа является использование мышцы для замещения дефекта мягких тканей без учета сократительной способности мышцы, что не является способом лечения паралича [Meyerson, J., O'Brien, A., Calvin, N., Chandawarkar, R.A new propeller trapezius muscle flap for reconstruction of posterior trunk defects: An anatomic study and report of three cases. Microsurgery. 2019 Jul; 39(5):428-433. doi: 10.1002/micr.30395. Epub 2018 Dec 3. PMID: 30508296.], [Ellabban MA, Wyckman A, Abdelrahman I, Steinvall I, Elmasry M. Dual Reconstruction of Lumbar and Gluteal Defects with Freestyle Propeller Flap and Muscle Flap. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021 Jan 26;9(l):e3376. doi: 10.1097/GOX.0000000000003376. PMID: 33564594; PMCID: PMC7861883].
Известен способ хирургического лечения паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, путем аутотрансплантации короткого разгибателя пальцев в область нижней губы [Tulley, P., Webb, A., Chana, J.S., Tan, S.T., Hudson, D., Grobbelaar, A.O., Harrison, D.H. Paralysis of the marginal mandibular branch of the facial nerve: treatment options. Br J Plast Surg. 2000 Jul; 53(5):378-85. doi: 10.1054/bjps.2000.3318. PMID: 10876273]. Недостатками данного способа являются необходимость выполнения разреза в области стопы с последующим формированием послеоперационного рубца, а также риск тромбоза лоскута после наложения сосудистых анастомозов между сосудами лица и сосудами лоскута.
Наиболее близким к предложенному способу является способ лечения паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, с помощью двубрюшной мышцы путем отсечения сухожилия двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересечения заднего брюшка двубрюшной мышцы, ротации двубрюшной мышцы, фиксированной к двубрюшной ямке нижней челюсти, и фиксации ее сухожилия к красной кайме нижней губы с сохранением перфорантного сосудисто-нервного пучка, отвечающего за кровоснабжение и иннервацию переднего брюшка двубрюшной мышцы [Conley, J., Baker, D.С, & Selfe, R.W. (1982). Paralysis of the Mandibular Branch of the Facial Nerve. Plastic and Reconstructive Surgery, 70(5), 569. doi: 10.1097/00006534-198211000-00007]. Основной функцией переднего брюшка двубрюшной мышцы является опускание нижней челюсти - участие в акте жевания. Данный способ может быть использован только при расположении перфорантного сосудисто-нервного пучка переднего брюшка двубрюшной мышцы близко к двубрюшной ямке нижней челюсти, вокруг которой осуществляется ротация двубрюшной мышцы. Недостатком данного способа является невозможность перемещения переднего брюшка двубрюшной мышцы, сохранив точку прикрепления в области двубрюшной ямки нижней челюсти, при расположении перфорантного сосудисто-нервного пучка близко к подъязычной кости, поскольку это вызовет повреждение сосудисто-нервного пучка и некроз данного мышечного лоскута. Также недостатком данного способа является вектор сокращения данного ротированного лоскута (от нижней губы вниз и медиально к двубрюшной ямки нижней челюсти), не соответствующий вектору сокращения мышцы, опускающей нижнюю губу, в норме вниз и латерально, поскольку мышца, опускающая нижнюю губу, в норме должна осуществлять тягу вниз и латерально в сторону подбородочного отверстия нижней челюсти, а мышца, ротированная по данной методике, осуществляет тягу вниз и медиально.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение функционального и эстетического результатов лечения пациентов с лицевым параличом за счет использования близлежащих донорских анатомических образований с учетом анатомических особенностей пациента с минимальным риском повреждения перфорантного сосудисто-нервного пучка переднего брюшка двубрюшной мышцы и минимальным донорским ущербом для функции жевания, а также достижение корректного вектора тяги нижней губы, идентичного мышце, опускающей нижнюю губу, в норме.
Технический результат достигается тем, что в способе динамической коррекции паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, путем отсечения сухожилия двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересечения заднего брюшка двубрюшной мышцы, отсечения переднего брюшка двубрюшной мышцы от двубрюшной ямки нижней челюсти с сохранением перфорантного сосудисто-нервного пучка и транспозиции переднего брюшка в позицию мышцы, опускающей нижнюю губу, с фиксацией швами переднего брюшка к боковым рогам подъязычной кости, а заднего брюшка к углу рта, с частичной денервацией переднего брюшка и одномоментной невропластикой подъязычным нервом через аутовставку большого ушного нерва, отличительной особенностью является то, что после выполнения поднижнечелюстного доступа на стороне паралича выделяют переднюю треть заднего брюшка двубрюшной мышцы, сухожилие двубрюшной мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы и ее перфорантный сосудисто-нервный пучок, двубрюшную ямку нижней челюсти, а также подъязычный и большой ушной нервы, после чего переднее брюшко отсекают от двубрюшной ямки нижней челюсти, сухожилие двубрюшной мышцы отсекают от подъязычной кости, заднее брюшко отсекают на границе передней и средней третей, сохраняя целостность перфорантного сосудисто-нервного пучка переднего брюшка, достигая полной мобильности мышечно-сухожильного лоскута, после чего ротируют мышечно-сухожильный лоскут и фиксируют переднее брюшко, отсеченное от двубрюшной ямки, к боковым рогам подъязычной кости, а заднее брюшко фиксируют к мягким тканям угла рта и нижней губы на стороне паралича, затем выделяют подъязычный и большой ушной нервы, затем с применением микрохирургической техники выполняют частичную денервацию переднего брюшка с одномоментной реиннервацией подъязычным нервом с помощью аутовставки большого ушного нерва.
Частичная денервация с одномоментной реиннервацией подъязычным нервом выполняется для достижения контролируемых движений ротированной двубрюшной мышцы за счет движений языком, при этом не происходит полная парализация и атрофия мышечного лоскута. В качестве вставки используется большой ушной нерв, чей диаметр (2 мм) совпадает с диаметром перфорантного сосудисто-нервного пучка двубрюшной мышцы, длина (3-5 см) соответствует расстоянию от подъязычного нерва до двубрюшной мышцы. Забор большого ушного нерва не требует выполнения дополнительных разрезов, а донорский ущерб минимален. После прорастания аксонов от подъязычного нерва через аутовставку большого ушного нерва к перфорантному нерву переднего брюшка двубрюшной мышцы происходит усиление иннервации и появление мимических движений за счет движений языком.
При выполнении мионевропластики по поводу врожденного или застарелого лицевого паралича без аутотрансплантации реваскуляризированного мышечного лоскута используются мышцы, участвующие в движении нижней челюсти (височная, жевательная, двубрюшная). При выполнении данных операций мышца отсекается от одной из точек фиксации, перемещается в позицию, похожую на парализованную мышцу лица, после чего фиксируется швами. При стандартной методике ротации двубрюшной мышцы по Conley осью вращения является двубрюшная ямка нижней челюсти. В предлагаемом способе мышца отсекается от всех точек крепления, оставаясь прикрепленной только за счет перфорантного сосудисто-нервного пучка, затем фиксируется к другому ближайшему костному ориентиру (подъязычная кость). Осью вращения служит перфорантный сосудисто-нервный пучок. Вектор сокращения ротированного пропеллерного перфорантного лоскута от латеральной трети нижней губы до боковых рогов подъязычной кости соответствует вектору сокращения здоровой мышцы, опускающей нижнюю губу, от латеральной трети нижней губы до подбородочного отверстия нижней челюсти.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4).
Неподвижная точка фиксации мышцы, опускающей нижнюю губу, расположена кпереди от подбородочного отверстия нижней челюсти на здоровой (3) и на пораженной (4) сторонах. Вследствие паралича мышцы, опускающей нижнюю губу (1), отмечается симптом ракетки (2).
Для достижения симметрии относительно здоровой мышцы, опускающей нижнюю губу (5), выполняют разметку кожи и гидропрепаровку мягких тканей в поднижнечелюстной области (6) физиологическим раствором на стороне паралича. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностный листок глубокой фасции шеи. Выделяют двубрюшную ямку нижней челюсти (7), переднее брюшко двубрюшной мышцы (8), перфорантный сосудисто-нервный пучок (9), кровоснабжающий и иннервирующий переднее брюшко (8), расположенный близко к подъязычной кости (11). Выделяют сухожилие двубрюшной мышцы (12), тело и рога подъязычной кости (11), заднее брюшко двубрюшной мышцы (13). Отсекают передний конец (14) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8) от двубрюшной ямки нижней челюсти (7), отсекают сухожилие (12) двубрюшной мышцы от подъязычной кости (11), пересекают заднее брюшко (13) двубрюшной мышцы на границе (15) передней и средней третей. Таким образом, достигается полная мобильность лоскута, включающего в себя переднее брюшко (8), сухожилие (12) и переднюю треть заднего брюшка двубрюшной мышцы (13), с сохранением перфорантного сосудисто-нервного пучка (9).
Выполняют ротацию мобилизованного пропеллерного перфорантного мышечного лоскута вокруг перфорантного сосудисто-нервного пучка (9).
Производят линейный разрез (16) по красной кайме нижней губы от угла рта на стороне паралича до середины нижней губы. Формируют подкожный тоннель (17) от выполненного ранее поднижнечелюстного доступа (6) до области разреза нижней губы (16). Осуществляют фиксацию переднего конца (14) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8) швами к подъязычной кости (11). Выполняют продольные разрезы (18) передней трети заднего брюшка и разделяют его на 3 равные части. Проводят в сформированный подкожный тоннель (17) переднюю треть заднего брюшка (13), сухожилие (12) и часть переднего брюшка двубрюшной мышцы (8), после чего фиксируют швами 3 части (18) передней трети заднего брюшка (13) к круговой мышце рта и красной кайме в области угла, середины и боковой трети нижней губы.
Выполняют невролиз большого ушного нерва (19). Пересекают концевые ветви большого ушного нерва дистальнее ветвления на переднюю (20) и заднюю (21) ветви, а также проксимально пересекают ствол большого ушного нерва в области заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (22).
Выполняют невролиз подъязычного нерва (23) максимально близко к перфорантному сосудисто-нервному пучку (9) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8). С применением микрохирургической техники рассекают эпиневрий и периневрий подъязычного нерва (23), а также пересекают 40% фасцикул (24) подъязычного нерва (23), мобилизуют проксимальную часть фасцикул относительно места пересечения. Использование 40% фасцикул подъязычного нерва обусловлено высоким эффектом от данной манипуляции, а также отсутствием донорского ущерба в виде неврологического дефицита (пареза языка) со стороны подъязычного нерва [Terzis, J.K., Tzafetta, K. Outcomes of mini-hypoglossal nerve transfer and direct muscle neurotization for restoration of lower lip function in facial palsy. Plast Reconstr Surg. 2009 Dec; 124(6): 1891-1904. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181bf81f6. PMID: 19952645].
С применением микрохирургической техники выполняют выделение нерва (10) в перфорантном сосудисто-нервном пучке (9) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8). Выполняют пересечение 40% фасцикул перфорантного нерва (25).
Выполняют три микрохирургических анастомоза: нейрорафия (26) между проксимальной частью 40% фасцикул (24) подъязычного нерва (23) и проксимальной частью большого ушного нерва (19); нейрорафия (27) между дистальной частью задней ветви (21) большого ушного нерва (19) и 40% фасцикул дистальной части перфорантного нерва (10) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8); между дистальной частью передней ветви (20) большого ушного нерва (19) и передним брюшком двубрюшной мышцей (8) - по типу невротизации (28).
Ввиду малого диаметра 40% фасцикул (25) концевых ветвей перфорантного нерва (10) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8) только одна (21) из двух концевых ветвей большого ушного нерва (19) является подходящей по размеру для нейрорафии. Вторая концевая ветвь (20) большого ушного нерва (19) используется для дополнительной невротизации (28) переднего брюшка двубрюшной мышцы (8).
Рану в области нижней губы (16) ушивают, рану в поднижнечелюстной области (6) дренируют и послойно ушивают.
Пример. На базе КЦ ЧЛПХиС ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ проходила обследование и хирургическое лечение пациентка 38 лет с диагнозом: паралич мышцы, опускающей нижнюю губу слева (Фиг. 5-11). В анамнезе черепно-мозговая травма давностью 3 года. При госпитализации клинически и по данным ЭНМГ отмечалась нормальная амплитуда сокращения всех мышц лица за исключением мышцы, опускающей нижнюю губу слева (Фиг. 5). В рамках предоперационной подготовки выполнена мультиспиральная компьютерная томография в мягкотканом режиме: визуализированы передние брюшки двубрюшных мышц (Фиг. 6).
Под наркозом выполнена разметка кожи и гидропрепаровка физиологическим раствором в объеме 20,0 мл мягких тканей в поднижнечелюстной области слева. Рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка, подкожная мышца шеи, а также поверхностный листок глубокой фасции шеи. Выделена двубрюшная ямка нижней челюсти слева, переднее брюшко двубрюшной мышцы слева, перфорантный сосудисто-нервный пучок диаметром 5 мм, кровоснабжающий и иннервирующий переднее брюшко, расположенный на расстоянии 1 см от подъязычной кости. На перфорантный сосудисто-нервный пучок наложен сосудистый турникет (Фиг. 7). Выделено сухожилие двубрюшной мышцы, тело и рога подъязычной кости, заднее брюшко двубрюшной мышцы. Отсечен передний конец переднего брюшка левой двубрюшной мышцы от двубрюшной ямки нижней челюсти, отсечено сухожилие двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересечено заднее брюшко двубрюшной мышцы на границе передней и средней третей. Достигнута полная мобильность лоскута, включающего в себя переднее брюшко, сухожилие и переднюю треть заднего брюшка левой двубрюшной мышцы, с сохранением перфорантного сосудисто-нервного пучка.
Выполнена ротация мобилизованного пропеллерного перфорантного мышечного лоскута вокруг перфорантного сосудисто-нервного пучка (Фиг. 8).
Произведен линейный разрез длиной 15 мм по красной кайме нижней губы от угла рта слева до середины нижней губы. Сформирован подкожный тоннель от выполненного ранее поднижнечелюстного доступа слева до области разреза нижней губы слева. Осуществлена фиксация переднего конца переднего брюшка левой двубрюшной мышцы швами к подъязычной кости слева. Выполнены продольные разрезы передней трети заднего брюшка с разделением его на 3 равные части. В сформированный подкожный тоннель проведены передняя треть заднего брюшка, сухожилие и часть переднего брюшка левой двубрюшной мышцы, после чего швами фиксированы 3 части передней трети заднего брюшка к круговой мышце рта и красной кайме в области угла слева, середины и левой боковой трети нижней губы.
Выполнен невролиз левого большого ушного нерва диаметром 2 мм. Пересечены концевые ветви левого большого ушного нерва дистальнее ветвления на переднюю и заднюю ветви, а также ствол большого ушного нерва проксимально в области заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Выполнен невролиз левого подъязычного нерва диаметром 4 мм на расстоянии 1,5 см от перфорантного сосудисто-нервного пучка переднего брюшка левой двубрюшной мышцы. С применением микрохирургической техники рассечены эпиневрий и периневрий левого подъязычного нерва, а также пересечены 40% фасцикул подъязычного нерва, мобилизовав проксимальную часть фасцикул относительно места пересечения.
С применением микрохирургической техники выполнено выделение нерва диаметром 1 мм в перфорантном сосудисто-нервном пучке переднего брюшка левой двубрюшной мышцы. Выполнено пересечение 40% фасцикул перфорантного нерва.
Выполнены три микрохирургических анастомоза: между проксимальной частью 40% фасцикул левого подъязычного нерва и проксимальной частью левого большого ушного нерва (Фиг. 9); между дистальной частью задней ветви левого большого ушного нерва и 40% фасцикул дистальной части перфорантного нерва переднего брюшка двубрюшной мышцы; между дистальной частью передней ветви левого большого ушного нерва и левой двубрюшной мышцей - по типу невротизации.
Ввиду малого диаметра 40% фасцикул (1 мм) концевых ветвей перфорантного нерва переднего брюшка левой двубрюшной мышцы только задняя ветвь левого большого ушного нерва диаметром 1 мм является подходящей по размеру. Передняя ветвь левого большого ушного нерва диаметром менее 1 мм использована для дополнительной невротизации переднего брюшка левой двубрюшной мышцы.
Рана в области нижней губы ушита, рана в поднижнечелюстной области дренирована и послойно ушита.
Фиксация швами мышечного лоскута выполнена с незначительной гиперкоррекцией (Фиг 10). В раннем послеоперационном периоде, протекавшем без осложнений, отмечалось появление первых движений пропеллерного перфорантного мышечного лоскута, соответствующих по функции мышце, опускающей нижнюю губу слева (Фиг. 11). Данные движения обусловлены сохранением 60% фасцикул перфорантного нерва переднего брюшка левой двубрюшной мышцы. В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось усиление функции ротированного пропеллерного перфорантного мышечного лоскута, что проявлялось в виде появления дополнительных движений нижней губы при движении языком за счет аксонального спрутинга от левого подъязычного нерва через аутовставку большого ушного нерва по ее задней ветви к перфорантному нерву переднего брюшка левой двубрюшной мышцы и по ее передней ветви к самой мышце. Отмечается незначительное онемение левой ушной раковины, что объясняется поднятием большого ушного нерва. Также отмечается отсутствие нарушения функции жевания - не нарушены движения нижней челюсти, не отмечается девиация и дефлексия, пациентка не отмечает дискомфорта при движении нижней челюсти, движения в полном объеме. Тем самым, получен технический результат, демонстрирующий эффективность данного способа лечения.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для динамической коррекции паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, при расположении перфорантного сосудисто-нервного пучка, кровоснабжающего и иннервирующего переднее брюшко двубрюшной мышцы, близко к подъязычной кости, когда не представляется возможным ротация мышцы вокруг двубрюшной ямки нижней челюсти в позицию мышцы, опускающей нижнюю губу, с сохранением перфорантного сосудисто-нервного пучка.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- возможность выполнения операции при нетипичном расположении перфорантного сосудисто-нервного пучка близко к подъязычной кости, что не учитывается стандартной методикой транспозиции двубрюшной мышцы с осью вращения вокруг двубрюшной ямки нижней челюсти;
- вектор сокращения ротированного пропеллерного перфорантного мышечного лоскута двубрюшной мышцы соответствует вектору сокращения мышцы, опускающей нижнюю губу в норме;
- достижение постоянного эффекта лечения и отсутствие необходимости выполнения периодических корректирующих процедур в виде инъекций ботулинического токсина типа А;
- минимальный донорский ущерб в виде онемения ушной раковины и отсутствие нарушения функции жевании;
- отсутствие дополнительных разрезов на лице и в отдаленных участках тела;
- двойная иннервация ротированной мышцы за счет перфорантного нерва, что не вызывает атрофии мышцы, и подъязычного нерва, что позволяет осуществлять контролируемые движения мышцы за счет движений языком.
- отсутствие необходимости наложения сосудистых анастомозов и назначения антикоагулянтной терапии, как при аутотрансплантации реваскуляризированного лоскута.
Claims (1)
- Способ динамической коррекции застарелого или врожденного паралича мышцы, опускающей нижнюю губу, при расположении перфорантного сосудисто-нервного пучка переднего брюшка двубрюшной мышцы рядом с подъязычной костью, заключающийся в том, что выполняют поднижнечелюстной доступ на стороне паралича, отсекают переднее брюшко двубрюшной мышцы от двубрюшной ямки нижней челюсти, отсекают сухожилие двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы на границе передней и средней третей, выделяют и сохраняют перфорантный сосудисто-нервный пучок переднего брюшка двубрюшной мышцы, достигают полной мобилизации мышечного лоскута, включающего в себя переднее брюшко, сухожилие и переднюю треть заднего брюшка двубрюшной мышцы, после чего выполняют разрез по границе красной каймы нижней губы от угла рта до середины нижней губы, после чего формируют подкожный тоннель от выполненного ранее поднижнечелюстного доступа до нижней губы, осуществляют фиксацию переднего конца переднего брюшка двубрюшной мышцы швами к подъязычной кости, выполняют продольные разрезы передней трети заднего брюшка и разделяют его на 3 равные части, проводят в сформированный подкожный тоннель переднюю треть заднего брюшка, сухожилие и часть переднего брюшка двубрюшной мышцы, после чего фиксируют швами 3 части передней трети заднего брюшка к круговой мышце рта и красной кайме в области угла, середины и боковой трети нижней губы, после чего выделяют подъязычный и большой ушной нервы, пересекают большой ушной нерв проксимально на уровне переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дистально после ветвления большого ушного нерва на переднюю и заднюю ветви, после чего с применением микрохирургической техники выделяют и пересекают 40% фасцикул подъязычного нерва, а также 40% фасцикул перфорантного нерва переднего брюшка двубрюшной мышцы, после чего выполняют микрохиругические анастомозы между 40% фасцикул подъязычного нерва и проксимальной частью большого ушного нерва, между задней ветвью большого ушного нерва и 40% фасцикул перфорантного нерва переднего брюшка двубрюшной мышцы, между передней ветвью большого ушного нерва и передним брюшком двубрюшной мышцы по типу невротизации.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2780285C1 true RU2780285C1 (ru) | 2022-09-21 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2679112C1 (ru) * | 2018-06-13 | 2019-02-05 | федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры |
| RU2743846C1 (ru) * | 2020-06-19 | 2021-02-26 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) | Способ динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2679112C1 (ru) * | 2018-06-13 | 2019-02-05 | федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры |
| RU2743846C1 (ru) * | 2020-06-19 | 2021-02-26 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) | Способ динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| ЗОТОВ А.В. и др. Оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с лицевым параличом методом тригеминальной невротизации. Журнал "Вопросы нейрохирургии" имени Н.Н. Бурденко. 2016, N80(4), P.31‑39;. TZAFETTA KALLIRROI et al. Lower Lip Reanimation: Experience Using the Anterior Belly of Digastric Muscle in 2-stage Procedure. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open, March 2021, V. 9(3), P. e3461. MEYERSON J.et al.A new propeller trapezius muscle flap for reconstruction of posterior trunk defects: An anatomic study and report of three cases. Microsurgery. 2019, N 39(5), P.428-433. AKIKAZU UDAGAWA et al. A Simple Reconstruction for Congenital Unilateral Lower Lip Palsy. Plastic and Reconstructive Surgery.2007, N 120(1), P. 238-244. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Gart et al. | Targeted muscle reinnervation in the upper extremity amputee: a technical roadmap | |
| Holevich | A new method of restoring sensibility to the thumb | |
| Toledo-Pereyra | Galen's contribution to surgery | |
| Christie et al. | The ulnar artery free flap: the first 7 years | |
| Mankin | Axial pattern flaps | |
| Guyot et al. | Submandibular gland endoscopic resection: acadaveric study | |
| Krishnan et al. | Endoscopic exploration of the brachial plexus: technique and topographic anatomy—a study in fresh human cadavers | |
| RU2546097C1 (ru) | Способ реконструкции языка и дна полости рта | |
| RU2780285C1 (ru) | Способ динамической коррекции паралича мышцы, опускающей нижнюю губу | |
| de la Torre et al. | Harvesting iliac bone graft: decreasing the morbidity | |
| Sleilati et al. | Treating facial nerve palsy by true termino-lateral hypoglossal–facial nerve anastomosis | |
| RU2743846C1 (ru) | Способ динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва | |
| FISHER | Microvascular reconstruction in the head and neck | |
| Spiegel et al. | Endoscopic harvest of the gracilis muscle flap | |
| RU2715615C1 (ru) | Способ устранения обширного дефекта твердого нёба | |
| Baghaki et al. | Propeller and pre-expanded propeller use of a transversely oriented upper trapezius perforator flap in head and neck reconstruction: clinical experience and review of vascular anatomy of the supraspinal trapezius muscle | |
| Prasad | An all-anterior approach for quadruple nerve transfer for upper trunk brachial plexus injuries | |
| RU2850602C1 (ru) | Способ устранения послеоперационных дефектов лица или шеи кожно-фасциальным лоскутом шейно-затылочной области | |
| RU2826853C1 (ru) | Способ реконструкции языка и дна полости рта после выполнения глоссэктомии | |
| Panattoni | Fasciocutaneous flaps for open fractures of the tibia | |
| RU2804341C1 (ru) | Способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода | |
| Reddy et al. | Lateral calcaneal artery island flap | |
| RU2177733C1 (ru) | Способ хирургического лечения дефектов мягких тканей предплечья, локтевого сустава и плеча | |
| RU2791392C1 (ru) | Способ эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства | |
| RU2212850C2 (ru) | Способ васкуляризированной аутонервной пластики дефекта лучевого нерва |