RU2285467C2 - Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода у больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Иссекают эпителиальный копчиковый ход и его разветвления. Закрывают операционную рану наложением шва, выполняемого путем проведения 2 нитей через рану в поперечном направлении. При этом иглу с первой нитью вкалывают и выкалывают на расстоянии 8 мм от края раны. Вторую нить проводят, делая вкол и выкол на расстоянии 2-3 мм от раны. Нити проводят по дну раны через крестцово-копчиковую связку, располагая нити друг над другом или параллельно со смещением на 3-5 мм. Концы нитей оставляют свободными. За рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода, в которую вводят дренажные трубки вдоль швов. Между вколами и выколами со свободными концами нитей, с обеих сторон от раны укладывают полутрубки. При затягивании нитей шва низводят края раны до дна и завязывают нити над полутрубками. Два конца нитей обрезают. Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над которой провизорно завязывают оставшиеся два конца нитей. Через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны. После чего салфетку и дренажи удаляют. Нити шва над полутрубками разрезают и нить латеральной части шва и полутрубки удаляют. Края раны сводят до соприкосновения, нити шва затягивают. Способ позволяет добиться заживления раны первичным натяжением с образованием функционального рубца, снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения. 4 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности колопроктологии, и может быть использовано при оперативном лечении копчикового хода у больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой.

Современная наука располагает многими методами оперативного лечения копчикового хода. Однако эта проблема далека от решения. По данным литературы (Г.И.Воробьев, Д.К.Камаева Основы колопроктологии. - г.Москва, - 2001 г. - С.173) неудовлетворительные результаты наблюдаются в специализированных стационарах в 3-5% случаев, а в общехирургических отделениях составляют 30-40%. Радикальное оперативное лечение заключается в иссечении эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Этот этап примерно одинаков. Иссечение проводится в пределах здоровых тканей под контролем окрашивающей жидкости.

Нагноительный процесс операционной раны приводит к длительным срокам заживления, формированию грубых рубцов, стойкому болевому синдрому, длительным срокам нетрудоспособности, ухудшает качество жизни.

Следующий этап операции - это закрытие операционной раны. По характеру завершения оперативного вмешательства их можно выделить в три группы.

Оставляют рану открытой. Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, Эпителиальный копчиковый ход, 1988 г., стр.77.

При этом способе рана заживает рубцом и длительное время. Остается грубый рубец. Существует возможность повторного инфицирования.

Известно частичное ушивание раны П-образными швами с целью уменьшения раневой поверхности, но с обеспечением оттока раневого отделяемого. Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин, Эпителиальный копчиковый ход, 1987, с.77.

Однако операционная рана заживается рубцом и длительное время, в связи с диастазом краев раны и отсутствием их адаптации относительно друг друга. У пациентов с высоким стоянием ягодиц, а их 65-70%, послеоперационный рубец становиться широким и приподнятым, межъягодичная складка сглаживается. Такой рубец часто изъязвляется, рана длительно не заживает, дает стойкие боли в положении сидя.

Наиболее близким является способ ушивания раны наглухо возвратными швами Донати. При наложении шва Донати первый вкол проводится в 8-10 мм от края кожи, затем проводится через дно раны в поперечном направлении и выкалывается через край кожи на другой стороне операционной раны также в 8-10 мм. Затем свободным концом нити проводится вкол в 2-3 мм от края раны и выкалывается на противоположной стороне в 2-3 мм от края раны. Швы накладываются через 15-20 мм. Этот способ обеспечивает полное соприкосновение всех слоев раны: клетчатки и кожи без полостей, хороший гемостаз. Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин Эпителиальный копчиковый ход, - 1988 г., - с.46.

Послеоперационный период при наложении швов Донати имеет и негативные стороны: строгий постельный режим в течение 5-6 дней для уменьшения нагрузки на швы, частичное их прорезывание и ослабление фиксирующей функции, снятие швов на 10-12 сутки.

Относительными противопоказаниями для глухого шва являются: глубокая рана при высоком стоянии ягодиц, полнота пациента, обилие подкожной клетчатки, наличие воспалительного процесса в ране, а многие считают его в данной ситуации опасным.

Задача изобретения заживление раны первичным натяжением с образованием функционального рубца при сокращении сроков, снижение ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков временной нетрудоспособности и улучшение качества жизни пациентов.

Поставленная задача достигается тем, что при лечении нагноившегося эпителиального копчикового хода у больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой, проводят иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Закрытие операционной раны осуществляют наложением шва, выполняемого путем вкола иглы по одному из краев раны, проведением нити через дно раны в поперечном направлении и выкалывание на противоположном краю раны. Затем отступают по поверхности кожи по направлению к ране и вкалывают иглу второй раз в край кожи операционной раны проводят нить так же как и первую нить. При первом и втором проведении нити по дну раны их проводят через крестцово-копчиковую связку, располагая нити друг над другом или параллельно со смещением на 3-5 мм. Концы нитей оставляют свободными. За рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости сформировавшейся при иссечении копчикового хода, в которую вводят дренажные трубки вдоль швов. Между вколами и выколами со свободными концами нитей, с обеих сторон от раны укладывают полутрубки. При затягивании нитей шва низводят края раны до дна и завязывают нити над полутрубками. Два конца нитей обрезают. Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку над которой провизорно завязывают оставшиеся два конца нитей. Через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку и дренажи удаляют. Нити шва над полутрубками разрезают и нить латеральной части шва и полутрубки удаляют. Края раны сводят до соприкосновения, нити шва завязывают окончательно.

Новизна предлагаемого способа состоит в том, что:

- при проведении первой и второй нити, их проводят по дну раны через крестцово-копчиковую связку, располагая нити друг над другом или параллельно со смещением на 3-5 мм, концы нитей оставляют свободными,

- за рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода, в которую вводят дренажные трубки вдоль швов,

- между вколами и выколами со свободными концами нитей, с обеих сторон от раны укладывают полутрубки,

- при затягивании нитей шва низводят края раны до дна,

- нити завязывают над полутрубками, два конца нитей образают,

- между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над которой провизорно завязывают оставшиеся два конца нитей,

- через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку и дренажи удаляют,

- нити шва над полутрубками разрезают и нить латеральной части шва удаляют,

- края раны сводят до соприкосновения и нити шва завязывают окончательно.

Удаление подкожной клетчатки производят в таком количестве, чтобы обеспечить свободное прилегание краев раны ко дну раны и создать полости для укладывания дренажей. С нашей точки зрения хороший результат возможен только при адаптации краев раны (кожа-кожа - крестцово-копчиковая связка), с надежной их фиксацией ко дну раны. Такая надежная фиксация осуществляется за счет двойного проведения нити через связку. Под накожную часть шва между свободными концами нитей укладываем полутрубки с обеих сторон от раны. Над ними завязываются свободные концы нити. Это позволяет перенести давление тонкой нити на трубки, имеющие значительно большую плащадь и за счет этого уменьшить давление на кожу в районе шва, что предотвращает прорезывание кожи нитями. Кроме того, при перерезании нити, бранши ножниц удобно подводить под нить через полутрубку, не травмируя кожу, и легко перерезать нить для удаления латеральной части шва. Сохранение дренирующей полоски по средней линии операционной раны, в которую до дна раны укладывается марлевая салфетка, позволяет контролировать течение процесса в ране. Через дренажи осуществляется активное дренирование и санация полости. Разрезание нити и удаление нити латеральной части шва позволяет уменьшить давление шва на ткани, что дополнительно предупреждает их прорезывание. Края раны сводят до соприкосновения, нити завязывают окончательно и шов становится глухим. Швы снимают на 7-8 сутки.

Предложенный нами способ обладает новизной, совокупностью существенных признаков, которые нами не найдены в опубликованных источниках и дает при использовании новый технический результат, предупреждается прорезывание тканей нитями шва, проводится лучшая санация раны, операционная рана заживляется первичным натяжением с образованием функционального рубца, рана заживает в два раза быстрее.

Способ поясняется чертежами, представленными на фиг.1-4, на которых представлен общий вид шва и схема выполнения способа.

На фиг.1 показана схема наложения шва, где 1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - полость после удаления подкожной клетчатки, 5 - нить, 6 - крестцово-копчиковая связка. А, С - точки вкола, С, Д - точки выкола со свободными концами нитей.

На фиг.2 показано положение краев раны и шва после затягивания нитей и низведения краев раны до дна, установки дренажей 4 в полости 3 и размещение полутрубок 7.

На фиг.3 показана марлевая салфетка 8 между краями раны, над которой провизорно завязаны концы нитей.

На фиг.4 показан вид раны после удаления салфетки 8, дренажей 4, разрезания нитей на участках АС и БД над полутрубками 7, удаления нитей латеральной части шва АБ и окончательного сведения краев раны и завязывания концов нитей ДС.

Способ осуществляется следующим образом.

На предоперационном этапе данной категории больных проводим тщательную подготовку и санацию будущей зоны операции (выбривание волос, ликвидацию очагов воспаления на коже, посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам), изучение расположения первичных отверстий и свищевых ходов. Операция выполняется под спинномозговой анестезией. Положение пациента на животе по Депажу. После обработки операционного поля ходы и свищи прокрашиваются раствором метиленового синего с добавлением на 10 мл раствора 1 мл 3% раствора перекиси водорода. Намечаем линии разрезов на коже 1. Очень бережное отношение к неповрежденной коже. Свищи и инфильтраты иссекаются через отдельные разрезы также с минимальным иссечением кожи. Пораженные ткани иссекаются с подкожной клетчаткой 2 до крестцово-копчиковой фасции 6, не повреждая последнюю в пределах здоровых тканей. Подкожной клетчатки 2 удаляется столько, чтобы кожные лоскуты с краями операционной раны 1 легли без натяжения на дно раны, а кожный край раны не был лишен питания. Затем проводится тщательный гемостаз электрокоагуляцией сосудов. Швы накладываются в поперечном направлении к оси операционной раны. Первый вкол нити 5 в точке А на расстоянии 8 мм от края раны, затем нить проводится через крестцово-копчиковую связку 6 на протяжении 16 мм. Затем выкол на противоположной стороне раны в точке Б через кожу также на расстоянии 8 мм от раны. Далее отступают по поверхности кожи по направлению к ране и на расстоянии 2-3 мм от края раны вновь вкалывают иглу нитью 5 в точке С (ширина стежка 6 мм). Затем нить 5 также проводится под крестцово-копчиковой. При этом вторую нить располагают выше первой нити или параллельно ей, со смещением на 3-5 мм. Выкалывание производят в точке Д в 2-3 мм от края раны. Концы нитей 5 берутся на зажим. Далее швы накладываются через 10-15 мм на всю операционную рану. Между концами нитей укладывают полутрубки, например из силикона или подобного материала.. Через отдельные разрезы-проколы 7, выполняемые с отступом 2-3 см от шва в верхней и нижней части раны в полости 3 с обеих сторон за нити 5 укладываются силиконовые дренажные трубки 4 с отверстиями по бокам. Дренажные трубки 4 фиксируют и оставляют открытыми под повязку. Вновь проводят контроль гемостаза, туалет операционной раны и швы затягивают до низведения краев раны ко дну, концы нитей завязывают над полутрубками 7 и два конца нитей обрезают. Между краями раны, до дна раны прокладывают марлевую полоску 8, над которой провизорно завязывают концы нитей. Сверху накладывают асептическую повязку, которую фиксируют полосками лейкопластыря. В палате пациента укладывают на спину, а под ягодицы подкладывают свернутую пеленку. Это дает дополнительный гемостаз и хороший отток раневого экссудата. Ходить разрешается через 12 часов с момента операции. С первых суток и каждую перевязку проводим активное отмывание раневого экссудата растворами антисептиков. Через пару дренажей 4, введенных в проколы - разрезы 7 в верхней части раны вводим раствор, который оттекает через другие дренажи 4, выходящие в нижней части раны. Антибиотики назначаются только пациентам с сахарным диабетом, либо с сопутствующей патологией. Дренажи 4 удаляем после прекращения отделения раневого экссудата, отсутствии воспаления в ране. Срединную рану прекращаем дренировать после прекращения экссудации из раны, убираем салфетку со 2-4 дня. Нить 5 в районе полутрубок разрезаем между точками АС и точками БД. При разрезании удобно заводить браншу ножниц под нить через полутрубку, при этом исключается травмирование кожи, так как не возникает дополнительного натяжения нити при заведении под нить режущего инструмента. Латеральную часть нити шва между точками АБ удаляют. Края раны сводят до соприкосновения, свободные концы нитей, ранее завязанные над салфеткой провизорно, после удаления салфетки завязывают окончательно и шов становится глухим. Для выполнения швов применяем нити из синтетической мононити, что исключает "фитильные" свойства для распространения инфекции по шву. Швы снимаем на 7-8 сутки.

Клинический пример 1.

Больной М., 30 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на уплотнение и боли в области копчика, недомогание. Периодически отмечал гнойные выделения. Описанные жалобы в течение года.

Объективно: В межъягодичной складке определяется инфильтрат 4,5 см в диаметре, со свищевым отверстием 5 мм в диаметре, последнее открыто. Кожа над инфильтратом отечная, гиперемирована. Пальпация болезненная, ниже определяются два первичных отверстия. Глубина межъягодичной складки 4,5 см.

Диагноз: Нагноившийся эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма, обострение.

Проведено пальцевое исследование прямой кишки и свищевого хода зондом. При зондировании свища эвакуировано до 5 мл гнойного экссудата. Свищевой ход санирован раствором диоксидина и дренирован резиновым выпускником. Назначены гигиенические марганцевые ванночки и УВЧ-терапия. Воспалительный процесс купирован на 3 сутки. После предоперационной подготовки выполнена радикальная операция. Под спинномозговой анестезией в положении на операционном столе по Депажу. После прокрашивания свищевого хода двумя овальными разрезами с экономным иссечением кожи удалены пораженные ткани и прилежащая подкожная клетчатка в пределах здоровых тканей до получения свободного прилегания краев кожи ко дну раны. Туалет операционной раны 3% раствором перекиси водорода и тщательный гемостаз электрокоагуляцией сосудов. На рану длиной около 8 см наложено 6 швов поперечного направления с проведением нитей шва под крестцово-копчиковой связкой. Нити проведены параллельно с расстоянием между ними при прохождении связки 5 мм. Концы нитей оставляли свободными и брали на зажим. За швы через отдельные разрезы проколы в образовавшуюся полость в верхней части раны заводили силиконовые трубки дренажи диаметром 3 мм для введения антисептического раствора. Аналогично в нижней части раны заводили дренажи диаметром 5 мм для оттока раневого секрета. Дренажи фиксировали. С обеих сторон от раны между вколами и выколами и свободными концами нитей укладывали полутрубки диаметром 5 мм. Нити швов затягивали низводя края раны до дна и завязывали нити над полутрубками. Два конца нитей обрезали. Между краями раны до дна укладывали марлевую салфетку. Концы нитей завязывали над салфеткой провизорно. Накладывали асептическую повязку. В палате пациент лежал на спине. Свободный режим через 12 часов. Ежедневно проводили промывание дренажей до чистого раствора со сменой марлевой салфетки. На 3 сутки рана без признаков воспаления. Удаляем марлевую салфетку и дренажи. Нити шва над полутрубками разрезаем ножницами. Латеральную часть нити шва удаляем. Края раны сводим до соприкосновения и окончательно завязываем. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 8 сутки. Прорезывания швов не было. Рана зажила первичным натяжением. Разрезы - проколы после дренажей закрылись самостоятельно. Через двое суток после снятия швов пациент выписан на амбулаторное лечение.

Клинический пример 2

Больной М., 37 лет, история болезни №730, поступил с диагнозом нагноившийся эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма. Длительность заболевания 6 мес. Жалобы на боли в области копчика, недомогание. Периодически гнойные выделения из свища.

Объективно: Справа от межъягодичной складки инфильтрат около 3 см в диаметре, со свищевым отверстием до 4 мм в диаметре. Пальпация инфильтрата умеренно болезненная. В межъягодичной складке одно первичное отверстие, а вторичное отверстие - в 4,5 см влево от складки. Глубина межъягодичной складки 5 см.

Диагноз: Нагноившийся эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма, обострение.

Проведено пальцевое исследование прямой кишки, свищевого хода зондом. Связи свища с прямой кишкой нет. Свищевой ход санирован раствором диоксидина. На 3 сутки выполнена радикальная операция иссечения свищевых ходов под спинномозговой анестезией с наложением швов на рану предложенным нами способом. Способ осуществлялся следующим образом. После прокрашивания свищевого хода двумя овальными разрезами с экономным иссечением кожи удалены эпителиальный ход, пораженные ткани и прилежащая подкожная клетчатка в пределах здоровых тканей до свободного прилегания краев кожи ко дну раны. Свищевой ход со вторичным отверстием удалены через отдельный разрез. Рана после него ушита отдельными редкими швами. Туалет операционной раны 3% раствором перекиси водорода и тщательный гемостаз электрокоагуляцией сосудов. На рану около 7 см длиной наложено 5 швов поперечного направления, выполненных предложенным способом. За швы через отдельные разрезы проколы в образовавшуюся слева от складки полость введены силиконовые трубки дренажа диаметром 3 мм для введения антисептического раствора и аналогично в нижней части раны диаметром 5 мм для оттока раневого секрета. Дренажи фиксированы. Перед затягиванием шва с обеих сторон от раны укладываем полутрубки, выполненные из полихлорвинила или силикона. Диаметр полутрубок 5 мм. Швы затягиваем над ними с обеих сторон одновременно до соприкосновения кожных краев и до перемещения их ко дну раны. Завязываем нити над полутрубками. Из 4 концов нитей два обрезаем. Между ними по средней линии дна раны заводим марлевую салфетку до дна раны на всем ее протяжении, над которой завязываются провизорно концы оставшихся двух нитей. Наложение асептической повязки. В палате пациент лежит на спине на 1-1,5 часа. Свободный режим через 12 часов. Ежедневно проводим промывание дренажей до чистого раствора и смену салфетки с антисептиком. На вторые сутки рана без признаков воспаления. После удаления марлевой салфетки ножницами разрезаем нити шва над полутрубками и удаляем наружную латеральную часть шва и полутрубки. Завязываем свободные концы нитей окончательно сводя концы раны до соприкосновения. Дренажи из полости удаляем на 5 сутки. Послеоперационный период без осложнений. Прорезывания швов не было. Швы сняты на 8 сутки, следов от нити шва на коже не наблюдается. Рана зажила первичным натяжением. Разрезы - проколы после дренажей закрылись самостоятельно. Рана после иссечения вторичного отверстия свища зажила первичным натяжением. Через 3 суток после снятия швов пациент выписан на амбулаторное лечение.

Данным методом оперировано 26 пациентов. Осложнений не наблюдалось. Среднее пребывание в стационаре 10,6 дней и 13,8 дней на амбулаторном этапе, тогда как обычное лечение продолжается до 38 дней.

Claims (1)

1. Способ лечения нагноившегося копчикового хода у больных с высоким стоянием ягодиц и глубокой межъягодичной складкой, включающий иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений, закрытие операционной раны наложением шва, выполняемого путем проведения двух нитей через рану в поперечном направлении, отличающийся тем, что иглу с первой нитью вкалывают и выкалывают на расстоянии 8 мм от края раны, вторую нить проводят, делая вкол и выкол на расстоянии 2-3 мм от раны, нити проводят по дну раны через крестцово-копчиковую связку, располагая нити друг над другом или параллельно со смещением на 3-5 мм, концы нитей оставляют свободными, за рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже, отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода, в которую вводят дренажные трубки вдоль швов, между вколами и выколами со свободными концами нитей, с обеих сторон от раны укладывают полутрубки, при затягивании нитей шва низводят края раны до дна и завязывают нити над полутрубками, два конца обрезают, между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, над которой провизорно завязывают оставшиеся два конца нитей, через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку и дренажи удаляют, нити шва над полутрубками разрезают и нить латеральной части шва и полутрубки удаляют, края раны сводят до соприкосновения, нити шва затягивают.

Images